DIRETORIA ________________

Anexo 2 - Rev. 00 02/09/2016

ANEXO 2 - PTP-000812- Diretrizes para Permissão de Trabalho N. PT _________________
Classificação: uso interno

Área do Emitente Área do executante Local do Trabalho Tipo de Serviço

( ) Abertura de Linha / Equipamentos
( ) Atividades de alto risco simultâneas
( ) Escavação
( ) Espaço Confinado
TAG do Equipamento Condição do Equipamento Descrição do Serviço ( ) Movimentação De Carga Crítica
( ) Serviços Elétricos
( ) Operando ( ) Testes Radiográficos Gamagrafia
( ) Parado ( ) Trabalhos a Quente
( ) Bloqueado ( ) Trabalho em Altura >= 1,8m
( ) Não se aplica
IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS/RISCOS DA ÁREA (INSTALAÇÃO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO) - PREENCHIDO PELO DONO DA ÁREA
( ) ABALROAMENTO POR TRENS OU EQUIPAMENTOS SOBRE TRILHOS ( ) EXPOSIÇÃO A PARTES MÓVEIS / ROTATIVOS ( ) QUEDA DE PESSOA COM DIFERENÇA DE NÍVEL
( ) APRISIONAMENTO EM, SOB OU ENTRE ( ) EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO IONIZANTE - CONSULTAR ESPECIALISTA ( ) QUEDA DE PESSOA EM MESMO NÍVEL
( ) ATIVIDADES COM ABERTURA DE PISOS/ALÇAPÕES ( ) EXPOSIÇÃO ANIMAIS/INSETOS ( ) QUEDA NA ÁGUA / MAR
( ) COLISÃO, ATROPELAMENTO, POR VEÍCULO / EQUIPAMENTO ( ) EXPOSIÇÃO AO RUÍDO ( ) TOMBAMENTO DE EQUIPAMENTOS
( ) CONTATO A OBJETOS OU SUBSTÂNCIAS À TEMPERATURA ALTA ( ) FLUIDOS SOB PRESSÃO (REDES DE AR, AGUA/ASPERSÃO E OLEO) ( ) OUTROS RISCOS:
_________________________________________________
( ) PROXIMIDADE/CONTATO COM SISTEMAS ELÉTRICOS- CONSULTAR ESPECIALISTA( ) GERAÇÃO DE POEIRAS / VAPORES / NÉVOAS
______
( ) DESABAMENTO, ENGOLFAMENTO OU DESMORONAMENTO PILHAS ( ) INCÊNDIO
_________________________________________________
( ) DESLIZAMENTO DE MATERIAIS EMPILHADOS ( ) INTEMPÉRIES (VENTO, TEMPESTADES, QUEDAS DE RAIOS, NEVOEIROS ETC
______
( ) DESLIZAMENTO DE TALUDE / SOTERRAMENTO ( ) MANOBRAS DE EMBARCAÇÕES (ATIVIDADE DE MERGULHO)
_________________________________________________
( ) EXPLOSÃO / ATMOSFERA EXPLOSIVA - CONSULTAR ESPECIALISTA ( ) MANOBRAS DE EQUIPAMENTOS DE PÁTIOS/PÍERES
______
( ) EXPOSIÇÃO A AGENTE BIOLÓGICOS ( ) PRESENÇA DE LÍQUIDOS E GASES COMBUSTÍVEIS E INFLAMÁVEIS
_________________________________________________
( ) EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS ( FUMIGAÇÃO) ( ) PRESENÇA DE RESÍDUOS PERIGOSOS
______
( ) EXPOSIÇÃO A AMBIENTE COM ALTA TEMPERATURA ( ) PROJEÇÃO/ QUEDA DE MATERIAIS/OBJETOS / CARGA SUSPENSA
Ações Preventivas - preencha com S, N ou NA (vide legenda)
( ) Avisar Área ( ) Bloquear equipamento/sistema ( ) Limpar/ lavar ( ) Ponto de Encontro: ______________________________________________
( ) Isolar Área/ local ( ) Bloqueio de Linha Férrea (LDL) ( ) Iluminar Área ( ) Telefone de Emergência: _______________________
( ) Sinalizada Área/ local ( ) Despressurizar/ Desconectar ( ) Manter contato com Operador/Mantenedor ( ) Outras: ______________________________________
( ) Evadir Área/ local ( ) Raquetear ( ) Manter Distância de Segurança
( ) Manter área molhada ( ) Instalar Anteparo

( ) Treinamentos/Capacitações estão válidos ? ( ) Avaliado projetos/ "as built" ? ( ) Consultado Especialistas ?

( ) Exames Médicos estão válidos ? ( ) Todos EPI necessários estão disponíveis ? ( ) Realizado a ART ?
( ) Autorizações estão válidas ? ( ) Ferramentas em perfeitas condições ?

EXECUTANTES (TRABALHADORES AUTORIZADOS)

Nome Matricula Assinatura Nome Matricula Assinatura
 Assinale os itens relacionados ao tipo de permissão

ABERTURA DE EQUIPAMENTOS/ LINHA ATIVIDADES DE ALTO RISCO SIMULTÂNEAS

( ) O equipamento/ linha esta liberado pela operação ? ( ) Atividade simultânea, coordenada por 02 ou mais indivíduos, com possibilidade de interferência que
( ) Todos os envolvidos estão com seus cadeados e cartões de identificação ? representem risco para segurança ?

( ) Foi feita a liberação da(s) energia(s) armazenada(s) no equipamento ? ESCAVAÇÃO CIVIL SUPERIOR A 1 m
( ) Foram identificadas todas as formas de energia a serem bloqueadas neste equipamento ? ( ) Escoramento instalado (para profundidade superior a 1m)/ chanfros ?
( ) Foi feita a verificação do estado "zero" de energia em cada ponto de controle ? ( ) Distância dos entulhos para a borda da vala maior que a metade da profundidade ?
( ) Verificação do fechamento, do travamento e tagueamento das válvulas ? ( ) Proteção contra queda de pessoas na vala, para vala com profundidade superior a 1,8 m ?
( ) Despressurização do sistema ? ( ) Foi checada a existência de fios, cabos elétricos, tubulações incluindo os enterrados ?
( ) Descontaminação do sistema ? ( ) Os fios e cabos elétricos foram desenergizados antes de iniciar o serviço ?
( ) Instalados meios de saída adequada ?

ESPAÇO CONFINADO TESTES RADIOGRÁFICOS GAMAGRAFIA

( ) Foi preenchido a PET? ( ) Realizado cálculo para determinar área restrita ?
( ) Supervisor de Entrada foi comunicado e consultado ? ( ) Monitor de radiação está no local e aferido ?
( ) Foi realizada a AES (Avaliação do Estado de Saúde) ? ( ) Supervisor de Radioproteção foi comunicado e consultado ?

MOVIMENTAÇÃO DE CARGA CRÍTICA SERVIÇOS ELÉTRICOS

( ) Necessita de Rigger ? ( ) O Seccionamento foi realizado ?
( ) Plano de rigging emitido por profissional capacitado e certificado ? ( ) Está garantido que o sistema não será reenergizado durante o trabalho ?
( ) Foi realizada a inspeção pré-uso dos acessórios de içamento a serem utilizados ? ( ) A tensão do sistema foi medida e é igual a zero ?
( ) Foi verificada a Tabela de carga ? ( ) Aterramento temporário com equipotencialização dos condutores dos circuitos foi realizado ?
( ) Trajeto por onde a carga passará está desobstruído ? ( ) Proteção dos elementos energizados existentes na zona controlada foi realizada ?
( ) Proximidade com rede elétrica ? ( ) Ausência de adornos (objetos metalicos) ?
( ) Condições climáticas adequadas a atividade ? ( ) Outros Especificar: ___________________________________________
TRABALHO EM ALTURA SERVIÇOS A QUENTE
( ) Preencheu as Listas de Verificação do procedimento de Segurança em Trabalhos em Altura (Trabalho sobre
( ) O sistema está drenado e livre de gases e líquidos inflamáveis ?
Telhados;Plataforma Elevatória;Escadas;Cadeiras Suspensa;Plataforma Suspensa, Andaimes) ?

( ) Foi realizada a AES (Avaliação do Estado de Saúde) ? ( ) O sistema está despressurizado ?

( ) Existem extintores de incêndio adequados a atividade nas proximidades ?
( ) As mangueiras tem mecanismos contra retrocesso (chamas) na saída do cilindro e entrada do maçarico?
( ) Os equipamentos de soldagem elétrica estão aterrados ?

ASSINATURA DO DONO DA ÁREA ASSINATURA DO EXECUTANTE CREDENCIADO

Atesto que apresentei ao emitente a análise de riscos da tarefa à qual se refere este documento, as comprovações de
Estou ciente que existirá uma equipe executando as atividades descritas acima na minha área e garanto que os riscos existentes em treinamento exigidas pelos procedimentos das tarefas, preenchi o checklist aplicável à atividade crítica e executarei a tarefa em
minha área, bem como as medidas de prevenção, foram informadas ao executante credenciado. acordo com os procedimentos da Vale e esta permissão de trabalho.

EMITENTE EXECUTANTE CREDENCIADO

LIBERAÇÃO
Nome: Nome:
Data: ____/____/20____
Inicial: _____ :_____ Mat: Ass.: Telefone Contato: Mat: Ass.: Telefone Contato:
Nome: Nome:
Especialista(s)
consultado(s)
Mat: Ass: Mat: Ass:
EMITENTE EXECUTANTE CREDENCIADO
REVALIDAÇÃO
Inicial: h Nome: Nome:

Final: h Mat: Ass.: Telefone Contato: Mat: Ass.: Telefone Contato:

EMITENTE EXECUTANTE CREDENCIADO
ENCERRAMENTO
Nome: Nome:
Data: ____/____/20____
Inicial: _____ :_____
Mat: Ass.: Telefone Contato: Mat: Ass.: Telefone Contato:
LEGENDA S= Sim; N= Não; NA= não se aplica
Obs.: Os perigos/riscos e ações preventivas definidas pelo dono da área devem constar na ART - Análise de Risco da Tarefa do Executante Credenciado/Executantes