São Paulo, 28 de fevereiro de 2022

Informe de Rendimentos Financeiros

Ano de calendário 2021 - Imposto de Renda na Fonte - Pessoa Física

GRASIELE MELERE,

Os dados abaixo são referentes ao seu Plano de Aposentadoria Brasilprev e devem ser
utilizados para preencher sua Declaração de Ajuste Anual de Imposto de Renda.
Fonte pagadora - Pessoa Jurídica CNPJ
Brasilprev Seguros e Previdência S.A. 27.665.207/0001-31

Pessoa Física Beneficiária dos Rendimentos

CPF Nome Completo
049.171.159-06 GRASIELE MELERE

Rendimentos Tributáveis na Declaração de Ajuste Anual - em R$

Valores a serem informados no item “Rendimentos Tributáveis Recebidos de PJ”.
Rendimentos de Resgates e Benefícios Plano Tradicional Plano PGBL Plano VGBL Total
0,00 0,00 0,00 0,00
Imposto de Renda Retido na Fonte Plano Tradicional Plano PGBL Plano VGBL Total
0,00 0,00 0,00 0,00

Rendimentos Isentos e não tributáveis - em R$

Valores a serem informados no item “Rendimentos Isentos e não Tributáveis”.
Rendimentos de reserva formada por contribuições até Plano Tradicional Plano PGBL Plano VGBL Total
dezembro de 1995 0,00 0,00 0,00 0,00
Benefícios isentos (participantes com 65 anos ou Plano Tradicional Plano PGBL Plano VGBL Total
mais) 0,00 0,00 0,00 0,00
Pensão, pecúlio e proventos de aposentadoria ou Plano Tradicional Plano PGBL Plano VGBL Total
reforma recebidos por moléstia grave 0,00 0,00 0,00 0,00
Rendimentos isentos de resgates e benefícios de Plano VGBL
VGBL 0,00
Dedução de R$ 100,00 (art. 1º, Lei nº 10.996/04) Plano Tradicional Plano PGBL Plano VGBL Total
0,00 0,00 0,00 0,00

Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva - em R$

Valores a serem informados no item “Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva”. Esses valores referem-
se a modalidade de tributação pela “Tabela Regressiva” e são apresentados líquidos do imposto de renda retido na
fonte
Rendimentos de resgates e benefícios de planos de Plano Tradicional Plano PGBL Plano VGBL Total
previdência privada tributados da forma do art. 1º da
Lei n. 11.053/04 0,00 0,00 0,00 0,00

Saldos em VGBL - Em R$
Saldo de prêmios pagos a planos VGBL Saldo em 31/12/2020 Saldo em 31/12/2021
8.626,46 9.713,24

Informações Complementares - em R$
Total de contribuição à previdência privada são os valores debitados em sua conta corrente ou pagos no ano base.
Se de titularidade do contribuinte ou seu dependente, informar na Declaração de Ajuste Anual, no item “Relação de
Pagamentos e Doações Efetuados” (não inclui valores de contribuição ao Beneficio de Pecúlio e valores transferidos
entre planos Brasilprev e de outras entidades de previdência). As contribuições podem ser deduzidas na base de
cálculo do Imposto de Renda até o limite de 12% da renda bruta anual tributável.
Total de contribuição à previdência privada em 2021 Plano Tradicional Plano PGBL Plano VGBL Total
0,00 0,00 17,31 17,31
As contribuições de Pecúlio não são dedutíveis na declaração de Ajuste Anual.
Total de contribuição de pecúlio em 2021 Plano Tradicional Plano PGBL Plano VGBL Total
0,00 0,00 0,00 0,00

Caso você tenha alguma dúvida, ligue para a Central de Atendimento ao Cliente pelo telefone 0800 729 7170 e, para
deficiente auditivo ou de fala, 0800 729 0150. Ouvidoria 0800 727 7109 e para deficiente auditivo ou fala 0800 727 7120.
Aprovado pela IN/SRF NR. 698 de 20/12/2006 Brasilprev Seguros e Previdência S.A.
www.brasilprev.com.br

Informe de Rendimento - 2a. via emitida em 28/05/2022