JIVXXX10.1177/0886260516636068Journal of Interpersonal ViolenceAllard et al.

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artigo-pesquisa 2016

Artigo

Jornal de Violência Interpessoal

1–20
Tratamento intermediário © O(s) Autor(es) 2016
Reimpressões e permissões:
Redução de Traumas sagepub.com/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/0886260516636068
Previsões de culpa relacionadas jiv.sagepub.com

PTSD e Funcionamento
Seguindo Cognitivo
Terapia do Trauma para
Sobreviventes do íntimo
Violência do parceiro

Carolyn B. Allard, PhD,1,2,6

Sonya B. Norman,
PhD,1,2,6,7 Steven R. Thorp,
PhD,2,3,6 Kendall C.
Browne, PhD,4,5,8 e Murray B. Stein, MD, MPH1,2

Abstrato
A violência por parceiro íntimo (VPI) resulta em sintomas psicológicos pós-traumáticos
graves e crônicos, culpa mal-adaptativa relacionada ao trauma (TRG) e prejuízo funcional
para muitas mulheres. A Terapia Cognitiva do Trauma (CTT) foi desenvolvida para abordar
especificamente os contribuintes empiricamente identificados de

1VA San Diego Healthcare System, CA, EUA

2Universidade da Califórnia, San Diego, CA, EUA
3Alliant International University, San Diego, CA, EUA
4VA Puget Sound Healthcare System, Seattle, WA, EUA
5Universidade de Washington, Seattle, WA, EUA
6Centro de Excelência para Estresse e Saúde Mental, VA, EUA
7Centro Nacional de PTSD, VA, EUA
8Centro de Excelência em Tratamento e Educação para Abuso de Substâncias, VA, EUA

Autor correspondente:
Carolyn B. Allard, VA San Diego Healthcare System (116A4Z), 3350 La Jolla Village Dr., San Diego, CA
92093, EUA.
E-mail: carolyn.allard2@va.gov

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angústia e dificuldades de funcionamento específicas da VPI e demonstrou ser eficaz no

tratamento do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e na redução do TRG. O
objetivo principal deste estudo foi investigar até que ponto as reduções no TRG contribuem
para melhorias no TEPT e no funcionamento, dada a evidência do importante papel que
o TRG desempenha no sofrimento pós-traumático em sobreviventes de VPI e a ênfase
colocada no TRG no CTT. Vinte mulheres com sofrimento pós-traumático crônico e
funcionalmente prejudicado relacionado à VPI foram recrutadas da comunidade e
completaram o CTT como parte de um estudo neurobiológico maior de TEPT. As mulheres
experimentaram melhorias estatisticamente e clinicamente significativas no funcionamento,
bem como reduções esperadas no TEPT e TRG com grandes tamanhos de efeito no pós-
tratamento, e as melhorias foram mantidas em 3 meses de acompanhamento, sem que
nenhum participante atendesse aos critérios completos de TEPT. Reduções pré e
intermediárias no TRG predisseram TEPT pós-tratamento e resultados funcionais. Esses
achados apoiam a eficácia do CTT e fornecem evidências preliminares para a importância
de abordar o TRG. A pesquisa de desmontagem é indicada para identificar o(s)
ingrediente(s) ativo(s) deste tratamento multi-módulo.

Palavras-chave
mulheres agredidas, violência doméstica, intervenção/tratamento, violência por parceiro
íntimo, tratamento, TEPT

As taxas de prevalência de violência por parceiro íntimo (VPI) nos Estados Unidos chegam
a 25% (Thompson et al., 2006). Uma ampla gama de consequências negativas para a
saúde mental e funcionamento também foi associada à VPI, incluindo transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT) e transtornos de ansiedade, humor, personalidade,
psicose, uso de substâncias e sono; aumento das taxas de somatização, dissociação e
suicídio; e diminuição da assertividade, autodefesa, busca de ajuda e uso efetivo dos
recursos disponíveis (Foa, Cascardi, Zoellner, & Feeny, 2000; Iverson, McLaughlin, et al.,
2013; Kubany, Hill, & Owens, 2003, 2004; Laffaye, Kennedy, & Stein, 2003; R.

Norman et al., 2010; SB Norman, Stein, & Davidson, 2007; Stein, Walker, Hazen e Forde,
1997). A VPI geralmente inclui abuso crônico e repetido por um ente querido em quem a
vítima confiou e envolvimento de outros membros da família, como crianças que podem
ser testemunhas ou vítimas de abuso e/ou ser parte da razão pela qual as mulheres se
sentem compelidas a permanecer no relacionamento (Kubany & Watson, 2002). Além
disso, a revitimização é comum entre as mulheres que vivenciam a VPI (Iverson, Litwack,
et al., 2013).
Não surpreendentemente, a culpa relacionada ao trauma patológico (TRG) foi identificada
como um componente primário do sofrimento pós-traumático em vítimas de VPI (Kubany,

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Allard et ai. 3

Abueg, et ai., 1995; Kubany, Bauer, Muraoka, Richard e Read, 1995; Kubany et al., 2004;
Kubany & Watson, 2002; Rua et al., 2006).
O TRG tem sido associado ao TEPT e outras formas de sofrimento pós-traumático (por
exemplo, depressão e transtornos por uso de substâncias; Andrews, Brewin, Rose e Kirk,
2000; Browne, Trim, Myers e Norman, 2015; Kim, Thibodeau e Jorgensen, 2011; Kubany,
Abueg, et al., 1995; Leskela, Dieperink, & Thuras, 2002), e foi encontrado para prever o
suicídio acima e além dos sintomas de saúde mental em sobreviventes de trauma (por
exemplo, Bryan, Morrow, Etienne e Ray- Sannerud, 2013). Além disso, o TRG pode não se
resolver espontaneamente e há algumas evidências de que é resistente ao tratamento usando
as terapias padrão-ouro atuais para TEPT (Farnsworth, Drescher, Nieuwsma, Walser e
Currier, 2014; Monson et al., 2006; Nash, Silva , & Litz, 2009; Nishith, Nixon, & Resick, 2005;
Owens, Chard, & Cox, 2008).

Embora ainda não esteja claro por que o TRG tem um papel tão proeminente no
sofrimento pós-traumático em sobreviventes de VPI, propomos o seguinte modelo conceitual
(ver SB Norman, Wilkins, Myers, & Allard, 2014). Propomos que a culpa pode ser uma
emoção adaptativa na medida em que obriga a pessoa a avaliar suas ações e, se um valor
foi violado, a reparar um erro ou mudar seu comportamento para se comprometer a viver de
acordo com esse valor. Se, no entanto, a avaliação da situação leva à conclusão de que não
foi cometido nenhum erro ou violação de valores, os sentimentos de culpa se dissipam
naturalmente.
Alguns contextos de trauma podem impedir esse processo de avaliação adaptativa. Quando
um trauma é perpetrado por alguém próximo ou de quem a vítima depende de alguma forma,
a vítima pode se culpar pelo trauma para manter o apego importante (por exemplo, Ullman,
2007). Isso pode resultar em muito sofrimento, o que pode levar a evitar as memórias do
trauma, inibindo o potencial de avaliar e processar efetivamente a experiência traumática e o
TRG associado. A evitação de tais memórias traumáticas também demonstrou ser um fator
de risco para o desenvolvimento e manutenção de psicopatologias como o TEPT (por
exemplo, Valentiner, Riggs, Foa e Gershuny, 1996).

Um relatório do Institute of Medicine (IOM & Committee on Treatment of Posttraumatic

Stress Disorder, 2008) concluiu que as terapias cognitivo-comportamentais devem ser o
tratamento de linha de frente para o TEPT, pois essas abordagens provavelmente levarão à
recuperação sustentada do transtorno. O relatório também observou altas taxas de atrito e
não remessa e recomendou mais pesquisas elucidando diferenças de grupo e individuais nos
resultados do tratamento e esforços de desenvolvimento de tratamento para lidar com as
disparidades. A Terapia Cognitiva do Trauma (CTT; Kubany & Ralston, 2008; Kubany &
Watson, 2002) é uma terapia cognitivo-comportamental que foi projetada para atingir o TRG
e áreas de sofrimento e comprometimento funcional específicos da VPI e foi encontrado para

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reduzir o TEPT em comparação com as listas de espera. O CTT inclui psicoeducação,

treinamento de habilidades, exposição a lembretes de trauma e reestruturação cognitiva,
cada um visando questões específicas de VPI. Por exemplo, o componente de
reestruturação cognitiva visa específica e sistematicamente o TRG e outros erros
cognitivos comumente associados à VPI. O treinamento de habilidades concentra-se no
gerenciamento do estresse, relaxamento, uso da raiva de forma construtiva, autodefesa e
empoderamento, resolução de problemas, assertividade, gerenciamento de contato
indesejado com o agressor e aprendizado sobre características de homens potencialmente
abusivos e controladores para evitar revitimização.
Em um teste inicial de CTT em 37 mulheres com TEPT relacionado à VPI, Kubany e
colegas (2003) compararam o tratamento imediato com os participantes da lista de espera
com diversidade étnica e cultural e encontraram melhorias estatisticamente e clinicamente
significativas em todas as medidas de sofrimento (TEPT, depressão, culpa, autoestima).
Os tamanhos de efeito g de Hedge indicaram que as pontuações médias para os casos
tratados foram de 1,4 a 3,1 desvios padrão abaixo do grupo não tratado na lista de espera,
controlando as pontuações de pré-tratamento. Oitenta por cento ou mais dos participantes
alcançaram “bom estado final”, conforme definido pela remissão do diagnóstico de TEPT
de acordo com a Escala TEPT administrada pelo clínico (CAPS; Blake et al., 1990) e
baixos escores de depressão no Inventário de Depressão de Beck (BDI; Beck , Steer, &
Garbin, 1988). O CTT foi igualmente eficaz em todas as etnias/
grupos raciais. Um segundo ensaio clínico de CTT com uma amostra igualmente
diversificada de 125 mulheres com TEPT relacionado à VPI obteve achados semelhantes
com tamanhos de efeito g de Hedge médios altos (CTT vs. lista de espera) para a amostra
com intenção de tratar (variando de 1,2 a 2,0) e uma taxa de remissão de 70% em 6
meses de seguimento (Kubany et al., 2004). Melhorias também foram encontradas no
TRG e na autoestima e foram mantidas no seguimento de 3 meses, e não diferiram entre etnia/
grupos raciais. As mulheres relataram alta satisfação com este tratamento (Kubany et al.,
2004).
Esses resultados promissores, particularmente no que diz respeito à redução de TEPT
e TRG, justificam mais estudos empíricos. Mais especificamente, ainda não foi estabelecido
empiricamente que a redução do TRG é essencial para melhorar o TEPT e os resultados
funcionais, conforme proposto pelos desenvolvedores do CTT (Kubany et al., 2003, 2004;
Kubany & Ralston, 2008; Kubany & Watson, 2002). O estudo atual avaliou o papel do TRG
nas reduções pré e pós-tratamento CTT no sofrimento pós-traumático e no funcionamento
em uma amostra de mulheres com TEPT relacionado à VPI que participaram de um estudo
neurobiológico maior (ver Aupperle et al., 2012; Twamley et al., 2009). O objetivo principal
do estudo atual foi investigar até que ponto as reduções no TRG contribuem para melhorias
no TEPT e no funcionamento. Nós hipotetizamos que as reduções no TRG no meio do
tratamento prediziam significativamente reduções subsequentes nos sintomas de TEPT e
no funcionamento no pós-tratamento.

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Método

Participantes

Os participantes eram mulheres que participaram de um estudo neurobiológico maior de

sobreviventes de VPI que foi aprovado pela universidade local e pelos conselhos de revisão
institucional da Veterans Affairs. As mulheres foram recrutadas por meio de anúncios
publicados em circulares impressas e na Internet locais, e panfletos distribuídos para agências
de IPV comunitárias. Mulheres autorreferidas que preencheram os critérios completos ou
parciais1 para TEPT na entrevista de admissão foram convidadas a receber psicoterapia sem
custo. Dos 41 participantes que receberam psicoterapia, 29 (70,7%) iniciaram o tratamento e
20 destes (69,0%) concluíram o tratamento. Não houve diferenças entre os que concluíram o
tratamento e os que abandonaram o tratamento em nenhum sintoma demográfico ou pré-
tratamento ou medidas funcionais, exceto que os que concluíram o tratamento experimentaram
mais sintomas de reviver/revivência de angústia na linha de base, e os desistentes do
tratamento experimentaram mais sintomas de evitação e entorpecimento prejudiciais na linha
de base, F(3, 33) = 3,77, Pilais = 0,26, p < 0,05.
A amostra para o presente estudo é composta pelos 20 pacientes que completaram o
tratamento. Na linha de base, os participantes tinham TEPT completo (n = 14) ou parcial (n =
6) relacionado à VPI que haviam experimentado nos últimos 5 anos, mas não nos últimos 30 dias.
A idade média dos participantes foi de 38,70 anos (DP = 6,78, intervalo = 28-56), e eles
tinham uma média de 14,20 anos de escolaridade (DP = 2,09, intervalo = 11-18).
A maioria estava empregada (n = 15, 75,0%), separada ou divorciada (n = 14, 70,0%; cinco
solteiros e um casado) e não tinha filhos (n = 14, 75,0%; M número de filhos = 1,89, DP =
1,89, intervalo = 0-8).
Sessenta por cento (n = 12) se identificaram como caucasianos, dois (10,0%) afro-americanos,
um (5,0%) hispânico, um (5,0%) mexicano e o restante (n = 3, 15,0%) “outro”. O número
médio de relacionamentos abusivos por participante foi de 2 (DP = 0,92, intervalo = 1-4), com
o abuso no último relacionamento com duração média de 5,30 anos (DP = 1,89, intervalo =
1-7). Muitos (n = 8, 40,0%) ainda estavam em contato com seu parceiro abusivo mais recente
(normalmente para custódia de filhos/
para fins de cuidado), mas nenhum estava atualmente em um relacionamento abusivo (por
critérios de exclusão). Todas as mulheres deste estudo, exceto duas, sofreram abuso infantil
além da VPI. Todos os que completaram o tratamento foram retidos até a avaliação de
acompanhamento de 3 meses, exceto uma mulher que se mudou para fora do país após
concluir a avaliação pós-tratamento.

Medidas

Os participantes preencheram um questionário demográfico e a seguinte entrevista

diagnóstica e auto-relato de sintomas e medidas de funcionamento. O CAPS (Blake et al.,
1990, 1995) é uma entrevista semiestruturada padrão usada para avaliar

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Status e gravidade do TEPT. O CAPS avalia cada um dos 17 itens do Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (4ª ed.; DSM-IV; American Psychiatric
Association, 1994) critérios B, C e D, e tem demonstrado altos níveis de consistência
interna , boa confiabilidade interexaminadores e excelente validade convergente. Os
participantes foram solicitados a discutir seus sintomas durante o mês passado,
relacionados ao(s) evento(s) de VPI mais traumático(s) de seu relacionamento abusivo
mais recente, e os entrevistadores classificaram a frequência e a intensidade em
escalas de 0 a 4. Os escores de gravidade foram calculados pela soma de todas as
classificações de frequência e intensidade e usados interpretativamente da seguinte
forma: 0-19 = assintomático ou com poucos sintomas, 20-39 = leve ou subliminar,
40-59 moderado ou acima do limiar, 60-79 = grave, e >80 = extremo (Schnurr et al.,
2007; Weathers, Keane, & Davidson, 2001). Os pontos de corte de resposta ao
tratamento clinicamente significativos variam de 10 a 15 pontos de redução no escore
de gravidade do CAPS (Schnurr et al., 2007; Weathers et al., 2001).
Os participantes foram identificados como tendo TEPT parcial se não atendessem
ao Critério C ou D usando o método de pontuação 1/2 (Weathers et al., 2001), e sua
pontuação de gravidade fosse 30 ou superior. As entrevistas do CAPS foram gravadas
em áudio e 10% foram selecionados aleatoriamente e a confiabilidade verificada por
um dos avaliadores do estudo que não aquele que conduziu a avaliação ao longo do
estudo para monitorar a confiabilidade do processo de entrevista usando avaliações
de confiabilidade entre avaliadores (correlação intraclasse para CAPS gravidade =
0,92). O coeficiente alfa para a medida total (escore de gravidade) foi 0,73 e 0,63,
0,59 e 0,49 para as subescalas dos Critérios B, C e D, respectivamente.
O Inventário TRG (TRGI; Kubany et al., 1996) é um questionário de autorrelato de
32 itens desenvolvido para medir experiências de culpa associadas à experiência de
um evento traumático. Inclui três escalas: (a) Culpa Global
(quatro itens) que reflete a frequência e a intensidade da culpa vivenciada, (b)
Angústia (seis itens) que indica a quantidade de aflição experimentada ao pensar
sobre o evento indutor de culpa, e (c) Cognições de Culpa (22 itens) que capta a
extensão em que os entrevistados endossam várias conclusões sobre sua culpa em
relação ao trauma (por exemplo, “Eu deveria ter sabido melhor”, “Eu poderia ter
evitado o que aconteceu”). Uma série de estudos psicométricos usando amostras
diversas revelou boa consistência interna, confiabilidade teste-reteste e validade de
construto, critério, convergente e discriminante (Myers, Wilkins, Allard, & Norman,
2012). No presente estudo, o coeficiente alfa para o estoque total2 foi de 0,97.

A Sheehan Disability Scale (SDS; Sheehan, 1983; Sheehan, Harnett Sheehan, &
Raj, 1996) avalia a qualidade de vida em três domínios (trabalho, social e família),
usando âncoras descritivas verbais e escalas viso-espaciais para avaliar o que
extensão dos sintomas interrompem o funcionamento variando de 0 (nada) a 10
(extremamente). Os três itens são somados em um funcional global

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Allard et ai. 7

medida de comprometimento que varia de 0 a 30, com pontuações mais altas refletindo
maior comprometimento. Tem boa confiabilidade e validade de construto, e é sensível a
mudanças (Leon, Olfson, Portera, Farber, & Sheehan, 1997). No estudo atual, o
coeficiente alfa foi 0,89 (e 0,95, 0,77 e 0,96 para as subescalas Culpa Global, Sofrimento
e Cognições, respectivamente).

Intervenção

O CTT (Kubany & Ralston, 2008) é uma intervenção manual, modular, destinada a tratar
o TEPT e o comprometimento funcional em vítimas de VPI, atendendo às necessidades
específicas dessa população. Cada um dos 11 módulos inclui psicoeducação substancial,
práticas em sessão e tarefas de casa, e se concentra nas seguintes áreas temáticas: (a)
visão geral e introdução ao auto-capacitação, (b) estresse e relaxamento, (c) PTSD e
reaprender (exposição a lembretes), (d) desamparo aprendido e estratégias de
enfrentamento, (e) pegar e desafiar a fala interna negativa, (f) avaliação TRG (geralmente
administrada em duas ou mais sessões), (g) controlar a raiva, (h) treinamento de
assertividade, (i) identificar e desafiar os “deverias”, (j) identificar homens potencialmente
abusivos, (k) autodefesa e revisão final. O módulo de avaliação TRG consiste na
reestruturação cognitiva de conclusões incorretas sobre quão previsíveis e, portanto,
evitáveis foram os eventos de VPI; a identificação de todos os fatores contribuintes e a
reavaliação do grau de responsabilidade da mulher pela VPI; relembrando as opções
disponíveis no âmbito do IPV e porque a opção escolhida foi a melhor no momento;
definir culpa versus responsabilidade; e distinguir entre irregularidades e um resultado
indesejado.

Os participantes receberam uma média de 12 sessões individuais semanais de 90

minutos (DP = 1,61, intervalo = 10-15). De acordo com o protocolo manual, o número de
sessões variou de acordo com a velocidade com que os participantes concluíram cada
módulo. Normalmente, quando sessões adicionais eram consideradas necessárias, era
para abordar fontes adicionais de TRG. O CTT foi administrado ou supervisionado (ao
vivo ou por meio de gravações) pelos autores do estudo (CA, SN).
Outros terapeutas do estudo foram dois pós-doutorandos e um terapeuta de nível de
mestrado, cada um totalmente treinado para adesão conforme julgado por observação
direta de pelo menos um conjunto completo de sessões de terapia com resultado bem-
sucedido (remissão de TEPT). O treinamento envolveu a leitura do manual de terapia, a
observação das gravações de dois conjuntos completos de sessões de terapia
administrados pelo Dr. Kubany (desenvolvedor do CTT) e a observação de um conjunto
completo de sessões de terapia administrados pelos autores do estudo (CA, SN), que
foram previamente igualmente totalmente treinados. Todos os terapeutas do estudo
receberam supervisão de seu treinador durante todo o tratamento com cada participante do estudo.

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Procedimentos

As mulheres que responderam aos folhetos de recrutamento foram selecionadas para

elegibilidade por telefone após dar consentimento informado verbal. Os chamadores
elegíveis foram agendados para uma série de reuniões presenciais nas quais foi obtido
o consentimento informado completo, e uma entrevista de diagnóstico e medidas de
autorrelato foram concluídas. Os participantes foram excluídos se estivessem
atualmente em um relacionamento abusivo ou considerando iminentemente
restabelecer o relacionamento, e por fatores conhecidos por afetar o funcionamento
neurocognitivo ou interferir na ressonância magnética funcional (fMRI), pois esses
eram componentes do estudo maior dos pais3 (ou seja, história atual ou substancial,
>5 anos, de abuso de substâncias; medicação psicotrópica recente ou uso de
esteróides; história de transtorno bipolar, esquizofrenia, transtorno de déficit de
atenção, dificuldade de aprendizagem, >10 min ou perda de consciência hospitalizada,
ou qualquer doença neurológica ; e <habilidade de leitura em inglês da oitava série).

As mulheres que eram elegíveis e preenchiam os critérios totais ou parciais para

TEPT na avaliação diagnóstica inicial foram convidadas a continuar na fase de
tratamento do estudo e completar avaliações de sintomas pré, médio, pós e 3 meses
de acompanhamento, e um sessão de varredura de fMRI pós-tratamento. Participantes
de TEPT parcial foram incluídos no braço de tratamento do estudo e agrupados com
participantes de TEPT completos para análises para formar o grupo positivo de TEPT
porque estudos anteriores mostraram que indivíduos com TEPT parcial sofrem
sofrimento e prejuízo comparável àqueles com TEPT completo (S.
B. Norman et al., 2007; Stein, Walker, Hazen, & Forde, 1997; Zlotnick, Frankling e
Zimmerman, 2002). Os indivíduos foram remunerados por participar de cada
componente de avaliação em que participaram, até um total de US$ 400.

Análises

Um par de ANOVAs de medidas repetidas testou mudanças nos sintomas de TEPT

(pontuação total CAPS) e funcionamento (pontuação total SDS) do pré-tratamento ao
pós-tratamento. Os tamanhos de efeito para estes foram calculados usando o d de Cohen
ajustado para medidas repetidas, o que remove a correlação entre as medidas
completadas nos dois momentos (Wolf, 1986). Um par de análises de regressão foi
usado para prever TEPT e resultados funcionais, respectivamente, no pós-tratamento
do TRG no meio do tratamento, controlando todos os escores anteriores. Mais
especificamente, para TEPT, primeiro previmos as pontuações totais do CAPS pós-
tratamento a partir das pontuações totais do TRGI no meio do tratamento, depois de
inserir as pontuações do CAPS e TRGI pré-tratamento (para controlar a variação da linha de base) e

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Allard et ai. 9

CAPS no meio do tratamento (para descartar a possibilidade de que o TRGI no meio do

tratamento esteja associado ao CAPS pós-tratamento porque está associado ao CAPS
no meio do tratamento). Em seguida, executamos a análise de regressão inversa prevendo
pontuações TRGI pós-tratamento a partir de pontuações CAPS no meio do tratamento,
após inserir pontuações CAPS e TRGI anteriores. Usamos expressamente pontuações
obtidas em diferentes pontos de tempo (por exemplo, TRG relatado no meio do tratamento
prevendo TEPT relatado no pós-tratamento) e testamos o modelo inverso para descartar
a direção oposta do efeito (ou seja, mudança no TEPT no meio do tratamento explicar
mudança pré para pós-tratamento no TRG). Executamos um par semelhante de análises
de regressão para avaliar o papel da mudança no TRG nos resultados de funcionamento
(SDS). Um mínimo de dois participantes por variável foi considerado adequado e que as
estimativas de R2 ajustadas se comportam especialmente bem em sua estimativa de
coeficientes de regressão, erros padrão e intervalos de confiança (Austin & Steyerberg,
2015).

Resultados

Descritivos e Resultados Diretos

A única diferença nos escores de medidas de linha de base entre os que completaram e
não concluíram o tratamento, como mencionado acima, foi nos sintomas de TEPT. Estes
foram controlados em análises subsequentes. Os escores das medidas basais não
diferiram pelos critérios diagnósticos de TEPT. A Tabela 1 apresenta as pontuações
médias para cada uma das medidas de resultado nos tempos de avaliação pré, médio,
pós-tratamento e acompanhamento. A redução pré e pós-tratamento na gravidade do
TEPT foi significativa, com um grande tamanho de efeito, e refletiu uma mudança clinicamente significa
A diminuição média no escore de gravidade do CAPS do pré para o pós-tratamento foi de
49,95 (DP = 19,65, intervalo = 4-77), com todos, exceto um dos participantes, diminuindo
a gravidade em 15 pontos ou mais. Desde o pré-tratamento, os escores de gravidade do
CAPS diminuíram em média 51% no meio do tratamento, 70% no pós-tratamento e 74%
no acompanhamento. No meio do tratamento, o escore médio de gravidade do CAPS foi
de 33,55, com 25% dos participantes atingindo remissão total (escores inferiores a 20) e
50% caindo na faixa leve ou subliminar (20-39). Esses resultados foram mantidos ou
melhorados no seguimento. No pós-tratamento, o escore médio de gravidade do CAPS
foi de 19, com 65% da amostra atingindo remissão total, 15% caindo na faixa leve ou
subliminar e o restante (20%) na faixa moderada (40-59 ). No seguimento, os participantes
tiveram um escore médio de gravidade do CAPS de 17,84, com 63% ainda em remissão,
32% caindo na faixa leve e um (5%) com escore grave. Melhorias pré e pós-tratamento
no TRG e funcionamento com grandes tamanhos de efeito também foram observadas.

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10 Jornal de Violência Interpessoal

Tabela 1. TEPT, Culpa Relacionada ao Trauma e Escores de Funcionamento e Resultados da

ANOVA pré e pós-tratamento (n = 20).

M (SD)

Resultado Acompanhamento Pré Pós

A medida Pré Médio Publicar (n = 19) D de Cohen

CÁPSULAS
68,95 (19,22) 32,55 (20,50) 19,00*** (17,84) 17,84 (18,05) 1,99 (0,85) 3,60
MERCADOS
0,98 (0,59) 0,75 (0,47) 0,93 (0,73) 15,75
5,41
(7,06)
(6,80)
9,00 (7,36) 5,20*** 2.18
FDS 1,73

Observação. TEPT = transtorno de estresse pós-traumático; CAPS = Escala de PTSD administrada pelo clínico;
TRGI = Inventário de Culpa Relacionada ao Trauma; SDS = Escala de Incapacidade Sheehan.
*p < 0,05. **p < 0,01. ***p < 0,001.

Papel do TRG nos Resultados

As pontuações totais do CAPS pós-tratamento foram positivamente correlacionadas com os

totais do TRGI em cada um dos pontos de tempo, e o TRGI no meio do tratamento foi
positivamente correlacionado com o CAPS no meio do tratamento (ver Tabela 2). A única
correlação que foi de 0,70 ou superior foi entre as variáveis preditoras hipotéticas (TRGI no
meio do tratamento) e preditas (gravidade do TEPT pós-tratamento [CAPS]). Portanto, foi
apropriado incluir (controle para) cada uma dessas variáveis nas análises de regressão de
teste de hipóteses relacionadas ao TEPT. A Tabela 3 resume os resultados do par de
análises de regressão usadas para avaliar o papel das reduções de TRG pré-meio-tratamento
nos desfechos de TEPT no pós-teste. Uma análise de regressão múltipla significativa revelou
que de todas as variáveis inseridas simultaneamente (TRGI e CAPS pré-tratamento e TRGI
no meio do tratamento), apenas as pontuações totais TRGI no meio do tratamento previram
as pontuações totais CAPS pós-tratamento. A análise de regressão inversa, predizendo
TRG pós-tratamento de PTSD, medido no meio do tratamento (controlando para TRGI e
CAPS em todos os outros pontos de tempo anteriores e simultâneos) não foi significativa.
As pontuações totais de SDS pós-tratamento foram positivamente correlacionadas com
os totais de TRGI em cada um dos pontos de tempo, e TRGI de meio de tratamento foi
positivamente correlacionado com CAPS de meio de tratamento (ver Tabela 4). A única
correlação que se aproximou de 0,70 foi entre as variáveis preditoras hipotéticas (TRGI no
meio do tratamento) e preditas (funcionamento pós-tratamento [SDS]). Portanto, foi
apropriado incluir (controle para) cada uma dessas variáveis nas análises de regressão de
teste de hipóteses relacionadas ao SDS. A Tabela 5 resume o par de análises de regressão
testando o papel da mudança pré-para meados do tratamento no TRG no resultado funcional.
Surgiu um modelo significativo em que as pontuações totais de TRGI no meio do tratamento
previam exclusivamente as pontuações totais de SDS pós-tratamento quando inseridas
simultaneamente com todas as outras variáveis. As pontuações SDS pré e intermediárias do tratamento tam

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Allard et ai. 11

Tabela 2. Correlações bivariadas dos escores totais de TRGI e CAPS em todos os momentos (n = 20).

Mid CAPS Pós CAPS Pré-MARKETS Mid MARKETS Pós-MARKETS

Pré CAPS .263 .440 .477* .315 0,039

Mid CAPS .509 * 0,150 .562* .435
Pós CAPS .488 * .743*** .524*
Antes dos MERCADOS .442 .259
MERCADOS médios .636**

Observação. TRGI = Inventário de Culpa Relacionada ao Trauma; CAPS = Escala TEPT administrada pelo clínico.
*p < 0,05. **p < 0,01. ***p < 0,001.

Tabela 3. Resumo das Análises de Regressão Múltipla Examinando Culpa Relacionada ao Trauma e TEPT
(n = 19).

Critério Previsor Ajustado Semi-parcial

Variável Variável R2 b t r

Pós CAPS Pré CAPS 0,56** ÿ.15 -0,74 ÿ.12

Mid CAPS .43 1.19 0,30

Antes dos MERCADOS .22 1,16 .18

MERCADOS médios 0,45 2,18* .34
Postar MERCADOS Antes dos MERCADOS 0,25 0,08 0,30 0,06

MERCADOS médios 0,56 2.04 0,42

Pré CAPS ÿ.09 -0,33 ÿ.07

Mid CAPS .13 0,44 0,09

Observação. TEPT = transtorno de estresse pós-traumático; CAPS = Escala de PTSD administrada pelo clínico;
TRGI = Inventário de Culpa Relacionada ao Trauma.
*p < 0,05. **p < 0,01. ***p < 0,001.

foram encontrados para prever exclusivamente a pontuação SDS pós-tratamento neste modelo.
O modelo inverso, predizendo TRGI pós-tratamento a partir de SDS no meio do tratamento,
não foi significativo.

Discussão
Como esperado de estudos randomizados anteriores de CTT, as melhorias no TEPT e no
funcionamento do pré ao pós-tratamento foram robustas nesta amostra e foram mantidas no
seguimento de 3 meses, e os resultados foram comparáveis aos relatados em estudos dos
mais tratamentos eficazes do TEPT. Uma meta-análise de ensaios clínicos de TEPT (Bradley,
Greene, Russ, Dutra e Westen,

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12 Jornal de Violência Interpessoal

Tabela 4. Correlações bivariadas dos escores totais de TRGI e SDS em todos os momentos (n = 20).

SDS médio Postar SDS MERCADOS Pré MERCADOS Pós MERCADOS

Pré SDS .592** .177 .452* .422 .119

SDS médio .750*** .553* .629** .377
Postar SDS .462* .697** .525*
Antes dos MERCADOS .442 .259
MERCADOS médios .636**

Observação. TRGI = Inventário de Culpa Relacionada ao Trauma; SDS = Escala de Incapacidade Sheehan.
*p < 0,05. **p < 0,01. ***p < 0,001.

Tabela 5. Resumo das Análises de Regressão Múltipla Examinando Culpa Relacionada ao Trauma e
Funcionamento (n = 19).

Critério Previsor Ajustado Semi-parcial

Variável Variável R2 b t r

Postar SDS Pré SDS .76*** ÿ.51 ÿ3,43** ÿ.40

SDS médio 0,70 3,99** .46
Antes dos MERCADOS .21 1,41 .16
MERCADOS médios .38 2,54* 0,30

Postar MERCADOS Antes dos MERCADOS 0,30 .13 0,51 .10

MERCADOS médios 0,66 2,57* 0,51

Pré SDS ÿ.28 ÿ1,08 ÿ.21

SDS médio 0,05 0,18 0,04

Observação. SDS = Escala de Incapacidade de Sheehan; TRGI = Inventário de Culpa Relacionada ao Trauma.
*p < 0,05. **p < 0,01. ***p < 0,001.

2005) revelou uma taxa média de remissão de TEPT de 67% para os que concluíram
o tratamento no pós-tratamento, que foi quase obtida no presente estudo (65%). A
meta-análise de Bradley também revelou um tamanho médio do efeito de redução dos
sintomas de TEPT pré e pós-tratamento de 1,43 (DP = 0,67) em todos os estudos,
enquanto os participantes do estudo atual obtiveram um tamanho do efeito pré e pós-
tratamento de 3,60. O tamanho do efeito para a mudança pré-para pós-tratamento no
TRGI obtido no estudo atual (2,18) se aproximou do tamanho do efeito médio das
reduções pré-para pós-tratamento nos escores TRGI obtidos nos dois ensaios clínicos
anteriores de CTT (Hedge's g convertido para d de Cohen = 2,54, SD = 0,46; Kubany
et al., 2003, 2004). Comparativamente, o CPT obteve um tamanho de efeito de 0,87
para a redução significativa associada à escala Distress do TRGI em comparação com
uma condição de lista de espera (Monson et al., 2006). Apenas um punhado de estudos tem

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Allard et ai. 13

incluiu o funcionamento como resultado do tratamento de TEPT. Um estudo relatou uma

tamanho do efeito de 0,18 para melhoria pré-pós-tratamento na qualidade de vida (usando o
Índice de Qualidade de Vida; Frisch, Cornell, Villanueva, & Retzlaff, 1992) e 0,47 no
funcionamento da saúde mental (usando o Short Form-36; Ware & Sherbourne, 1992) entre
mulheres submetidas à Exposição Prolongada (PE; Schnurr et al., 2007). Em comparação, a
melhora pré e pós-tratamento no funcionamento usando o SDS em nosso estudo obteve um
tamanho de efeito de 1,74.
Juntos, esses achados fornecem suporte adicional para a eficácia do CTT na redução de
PTSD e TRG relacionados à VPI e evidências preliminares para melhorar o funcionamento.
Os grandes efeitos de resultados pré e pós-tratamento na amostra atual são notáveis, uma
vez que quase todos os participantes relataram histórias de outros traumas interpessoais
além da VPI que foi o alvo do tratamento.

O estudo atual também fornece evidências preliminares de que as reduções no TRG

predizem melhorias no TEPT e no funcionamento. Um par de análises de regressão múltipla
apoiou nossas hipóteses de que reduções no TRG no meio do tratamento prediziam reduções
no TEPT no pós-tratamento. Que a variável independente (TRGI no meio do tratamento)
precedeu no tempo a variável dependente (CAPS pós-tratamento) fornece suporte para a
ligação direcional hipotética da variável independente para a variável dependente.

Além disso, o TRG pós-tratamento não previu a gravidade do TEPT no meio do tratamento,
de modo que nenhum suporte foi encontrado para um potencial efeito reverso. Análises de
regressão semelhantes apoiaram nossas hipóteses de que reduções no TRG no meio do
tratamento prediziam melhorias no funcionamento no pós-tratamento.
Esse conjunto de resultados sugere que a ligação entre TRG e TEPT e funcionamento está
na direção hipotética (ou seja, que a redução bem-sucedida do TRG contribui para a redução
da gravidade do TEPT e melhora no funcionamento, e não o contrário). A causalidade, é
claro, não pode ser determinada por esses achados. Juntamente com descobertas anteriores,
este estudo sugere que as intervenções de TEPT que visam características únicas de grupos
de trauma específicos, como CTT, e o potencial papel mecanicista do TRG na recuperação
de algum trauma, merecem mais estudos.

Esses achados apoiam a importância de direcionar o TRG no tratamento do TEPT

relacionado à VPI e fornecem mais evidências de que o CTT é um modelo de tratamento que
pode fazê-lo de forma eficaz. Uma comparação de CTT com outros tratamentos de TEPT é
necessária para determinar a eficácia relativa em mulheres que sofreram VPI, devido aos
tamanhos de efeito acima da média obtidos para CTT neste e em estudos anteriores. Além
disso, um estudo de desmantelamento de CTT é necessário para avaliar a necessidade do
módulo TRG, que é supostamente o mecanismo chave do tratamento (Kubany et al., 2003,
2004; Kubany & Ralston, 2008; Kubany & Watson, 2002). Porque o TRG está associado ao
TEPT

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14 Jornal de Violência Interpessoal

causados por outros tipos de trauma também (por exemplo, Browne et al., 2015),
direcionar o TRG de forma mais explícita e sistemática pode aumentar a eficácia dos
tratamentos em outras populações. Embora os tratamentos padrão-ouro atuais para
TEPT sejam muito eficazes, ainda há espaço para melhorias, pois até 50% das pessoas
que iniciam um dos tratamentos baseados em evidências não experimentam remissão
(Bradley et al., 2005; IOM & Committee on Treatment de Transtorno de Estresse Pós-
Traumático, 2008). Portanto, identificar pontos de alavancagem promissores para
mudança, como TRG, e desenvolver e testar intervenções direcionadas a eles, são
essenciais para melhorar os resultados. De fato, a culpa e a vergonha são características
de outras psicopatologias (por exemplo, Browne et al., 2015), de modo que direcioná-
las pode ser uma intervenção transdiagnóstica viável.
O estudo atual é o primeiro a avaliar o papel das mudanças no TRG nos resultados
do tratamento e contribui com informações importantes que podem informar os esforços
para melhorar os tratamentos para o sofrimento pós-traumático. Mais pesquisas são
necessárias nesta área, no entanto, para replicar e expandir essas descobertas. As
limitações do estudo atual incluem a falta de uma condição de controle, o que significa
que potenciais variáveis de confusão não podem ser controladas, uma análise de
mediação tradicional não pode ser conduzida e melhorias de sintomas e funcionamento
não podem ser atribuídas ao tratamento. O tamanho da amostra relativamente pequeno
limitou nossa capacidade de controlar outros preditores de resultados potencialmente
importantes e o poder de detectar significância. Finalmente, os resultados só podem
ser generalizáveis para mulheres que têm TEPT relacionado à VPI e que não têm
comorbidades graves (ou seja, transtornos bipolares, psicóticos ou por uso de
substância ativa). E, claro, os achados podem não ser generalizáveis para todos os
sobreviventes de VPI, dadas as fontes potenciais de heterogeneidade que não puderam
ser controladas devido ao pequeno tamanho da amostra.
Um ponto forte deste estudo, no entanto, é a diversidade da amostra em idade,
etnia e outros fatores demográficos, permitindo alguma generalização dentro desse
grupo de trauma. Além disso, os resultados não foram confundidos pelo uso de
medicamentos psicotrópicos ou outro tratamento concomitante, pois este foi um critério
de exclusão para entrada no estudo. Outros pontos fortes incluem a avaliação do
funcionamento além do TEPT.
Em resumo, os resultados da investigação atual fornecem suporte para direcionar o
TRG no tratamento do TEPT em sobreviventes de VPI e sugerem a necessidade de
mais pesquisas sobre o papel do TRG no desenvolvimento do TEPT e outras
psicopatologias e seus tratamentos em outras populações . Esses resultados precisam
ser replicados em amostras maiores e os resultados do tratamento precisam ser
comparados entre diferentes terapias e entre diferentes amostras de trauma. Pode
haver diferentes razões pelas quais o TRG se desenvolve após diferentes tipos de
trauma e, portanto, as intervenções direcionadas ao TRG podem precisar ser diferentes.
Para isso, mais pesquisas são necessárias para desenvolver e testar modelos de

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Allard et ai. 15

o papel do TRG no desenvolvimento de sofrimento pós-traumático em diferentes

populações de trauma.

Agradecimentos
Os autores reconhecem as contribuições inestimáveis das mulheres que participaram deste
estudo.

Declaração de interesses conflitantes

O(s) autor(es) não declarou(m) potenciais conflitos de interesse com relação à pesquisa,
autoria e/ou publicação deste artigo.

Financiamento

O(s) autor(es) divulgaram o recebimento do seguinte apoio financeiro para a pesquisa, autoria
e/ou publicação deste artigo: Este material é baseado em trabalho financiado pelo Department
of Veterans Affairs Merit Review Award (Investigador Principal: Stein), um Prêmio NIAAA K23
(Investigador Principal: Norman) e um Prêmio de Desenvolvimento de Carreira (Investigador
Principal: Thorp), e é apoiado com recursos e o uso de instalações no Sistema de Saúde VA
San Diego e na Escola de Medicina da Universidade da Califórnia em San Diego.

Notas

1. Critérios parciais para transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) são definidos no

seção “Medidas”.
2. O escore total do Inventário de Culpa Relacionada ao Trauma (TRGI) não é normalmente
usado, mas optamos por fazê-lo em vez de usar as três subescalas no estudo atual
devido às limitações do tamanho da amostra e ao fato de a escala total ser confiável em
nossa amostra. As análises exploratórias realizadas com as três subescalas revelaram
padrões semelhantes de resultados para cada uma delas.
3. Testes neuropsicológicos também foram administrados na linha de base, e a varredura de
fMRI foi concluída na linha de base e pós-tratamento. Achados relacionados aos testes
neuropsicológicos e componentes de varredura de fMRI do estudo maior são relatados
em outros lugares (Aupperle et al., 2013; Aupperle et al., 2012; Twamley et al., 2009).

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Biografias do autor
Carolyn B. Allard, PhD, é diretora de programa da Clínica Militar de Trauma Sexual e Trauma
Interpessoal (MST e IPT) e da Bolsa Avançada em Saúde da Mulher no VA San Diego
Healthcare System e professora associada de psiquiatria na UC San Diego. Ela obteve seu
doutorado em psicologia clínica na Universidade de Oregon. Seus interesses clínicos e de
pesquisa incluem os efeitos do trauma interpessoal, culpa relacionada ao trauma e preditores
de sofrimento pós-traumático, revitimização e resultados do tratamento.

Sonya B. Norman, PhD, é professora associada de psiquiatria na UC San Diego e diretora

do Programa de Consulta de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) para o Centro
Nacional de TEPT. Ela obteve seu doutorado em psicologia de aconselhamento na
Universidade de Stanford. Anteriormente, ela dirigiu o programa de tratamento de TEPT da
VA San Diego para veteranos que serviram no Iraque e no Afeganistão. Suas principais áreas
de pesquisa são em psicoterapias que tratam TEPT e problemas comumente co-ocorrentes,
como transtornos por uso de substâncias e culpa pós-traumática, e no tratamento de TEPT
em veteranos recentemente destacados.

Steven R. Thorp, PhD, ABPP, é professor associado do Programa PsyD Clínico da Escola
de Psicologia Profissional da Califórnia, Alliant International University.
Ele obteve seu doutorado em psicologia clínica na Universidade de Nevada, Reno, e completou
bolsas de pesquisa de pós-doutorado em psiquiatria geriátrica no Duke University Medical
Center e na UC San Diego. Anteriormente, atuou como diretor do VA San Diego PTSD Clinical
Team e diretor de divisão do South County Mental Health Program. Seu principal interesse de
pesquisa é testar tratamentos empiricamente apoiados (como terapia de exposição prolongada,
terapia de processamento cognitivo e busca de segurança/força) para TEPT.

Kendall C. Browne, PhD, é psicóloga do VA Puget Sound Health Care System e investigadora
do VA Center of Excellence in Substance Abuse Treatment and Education. Ela também é
membro sênior/instrutora de atuação no Departamento de Psiquiatria e Ciências
Comportamentais da Universidade de Washington.
Ela obteve seu doutorado na San Diego State University/University of California, San Diego
Joint Doctoral Program em psicologia clínica. Seus interesses clínicos e de pesquisa incluem
o desenvolvimento e avaliação de intervenções para TEPT e transtornos por uso concomitante
de substâncias em todo o espectro de ambientes de saúde mental VA.

Transferido de jiv.sagepub.com na LAURENTIAN UNIV LIBRARY em 4 de junho de 2016

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20 Jornal de Violência Interpessoal

Murray B. Stein, MD, MPH, FRCPC, é distinto professor de psiquiatria e

medicina familiar e preventiva e vice-presidente de pesquisa clínica em psiquiatria
na UC San Diego, onde dirige o Programa de Ansiedade e Estresse Traumático.
Ele se formou na Universidade de Manitoba, completou sua residência e pós-
residência na Universidade de Toronto e no Instituto Nacional de Saúde Mental
em Bethesda, MD, e completou um mestrado em saúde pública na Johns Hopkins
University Bloomberg School of Public Health. Seus interesses de pesquisa
incluem a epidemiologia, neurobiologia e tratamento de ansiedade e trauma e
transtornos relacionados ao estresse.

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