DECLARAÇÃO DE USO DE PRODUTO

Eu Dr. (a) _________________________________________ Nº de

Registro Profissional_____________, vinculado ao Conselho Regional de
_________________ declaro que sou conhecedor (a) das técnicas de aplicação
de produtos injetáveis à base de substâncias como: Ácido Hialurônico, Ácido-
poli-L-lático, Hidroxiapatita de Cálcio e Toxina Botulínica Tipo A, autorizando
assim a abertura do meu cadastro na INNOVAPHARMA BRASIL
FARMACÊUTICA LTDA para efetuar compras de produtos.
Declaro estar ciente de que o uso dos produtos e técnico-dependente,
deve estar de acordo com as condições estabelecidas nas Instruções de Uso e
também em conformidade com a Resolução Vigente do meu Conselho de
Classe.

________________, ______ de __________________ de 20_____.

____________________________________
Assinatura do Profissional Habilitado

CARIMBO