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Evento de STMA Data 21/04/2017
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Unidade Cacuso
BIO-STMA-ST-PR-003

Tipo de Evento Acidente Pessoal

Classificação Acidente Com Afastamento
Unidade Cacuso Data do evento 26/09/2018
Gerência Jouberth Cesar da Silva Hora do evento 08h00min
Coordenador Juliano Batista Mianti Supervisor Paulo Miguel
Líder imediato Paulo Miguel Local do evento Caldeiraria /Oficina Interna
Nome do Integrante Luyekikio Pedro Manuel
Função soldador Jr. de equipamentos Matrícula Integrante 3475
Parceiro envolvido Não aplicável Empresa Parceira Não aplicável
Pessoas envolvidas no evento: Não Aplicável

DESCRIÇÃO DO EVENTO DE STMA

No dia 26/09/2018 por volta das 08:00 o integrante de nome Luyekikio Pedro Manuel, soldador Jr. de
equipamentos, encontrava-se na calderaria da oficina interna a realizar a sua actividade de solda no seu local
habitual de trabalho junto a sua bancada de serviço.

O trabalho concistia em soldar o corpo do motor hidráulico de uma colhedora fazendo uso do eletrodo de ferro
fundido.Durante a realização da actividade começou a registrar-se uma certa ocorrência de vento que
dificultava a realição de tal tipo de actividade. Diante de tal situação o integrante abandonou a bancada de
serviço e dirigiu-se a sala de torno para dar continuidade da actividade. Para dar continuidade da actividade,
este arranjou uma cadeira plastica e um palete de amdeira (estrado) que serviam como recursos de apoio.

Criadas todas as condições que o integrante julgou serem as necessárias e suficientes, o integrante retornou a
actividade. Durante a realização da actividade o eletrodo colou na peça e diante do ocorrido o Sr. Luyekikio
resolveu solta-lo fazendo uso da força combinando com movimentos oscilatórios.

Ao realizar os movimentos o integrante empregou força excessiva fazendo com que o electrodo se soltace
bruscamente vindo a atingir o corpo, precisamente na região interna da perna esquerda junto ao joelho
rompendo a calça (uniforme normal) e causando-lhe ferimento (queimadura perfurada). O integrante não fazia
uso dos EPI´s de raspa com excessão para as luvas e o avental de raspa.

Após o ocorrido, o integrante foi encaminhado pelo seu líder para o ambulatório onde foi atendido pela equipa
médica da unidade. Já no ambulatório, o Integrante recebeu atendimento médico, onde foi realizada a
assepcia da queimadura. A equipe médica ao avaliar a condição da lesão determinou o afastamento do
Integrante por um período de 05 dias, a fim de garantir a sua recuperação plena.

Após os 05 dias de afastamento, o Soldador Jr. Luyekikio Pedro Manuel retornou a sua rotina laboral
recuperado.

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RELATO DE TESTEMUNHA E OUTROS DOCUMENTOS

Os itens analisados pela Comissão de Análise e Investigação estão em documentos anexo a este relatório.

CAUSAS IMEDIATAS
Código Descrição específica
1-5 Posição ou postura imprópria para a realização da tarefa.
2-6 Posicionamento inadequado do equipamento (motor hidráulico sobre estrado de madeira).

3-2 Equipamento de Proteção Individual não utilizado (calça de raspa, perneira de raspa, mongote de
raspa, blusão de raspa).
1-1 Uso de movimentos bruscos para soltar o eletrodo.
4-9 Exposição do corpo na linha de fogo.

CAUSAS RAÍZES
Código Descrição específica
15-3 c Treinamento sbre instrução de trabalho não realizado.
13.12 Complacência - Complacência com o desvio por parte da liderança (não observancia da falta de
EPI´s)
19-4 Falha ao realizar a Análise de Segurança antes de iniciar o trabalho – Falta de percepção de risco.
22-5 Comunicação deficiente do procedimento operacional / Instrução de Trabalho para os integrantes
(treinamento sobre a IT inexistente).
21-12 Falha na entrega dos EPI´s durante a integranção.
18-9 Ausência de Biombos (cortina corta vento) no local de trabalho
16.2 c Liderança inadequada. Inadequada promoção da segurança - Complacência com o desvio por
parte da liderança

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

ATENUANTES
Condição não existente

AGRAVANTES
Condição não existente

METODOLOGIA DE ANÁLISE

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Árvore de Causa – CAF – 26/09/2018

FERIMENTOPERFURADO

CONTACTODOCORPO
COMCORPO
PONTIAGUDO
AQUECIDO
(ELECTRODO)

NÃOUSODE EPI POSICIONAMENTO

INADEQUADO MOVIMENTOBRUSCO

E lOCALDETRABALHO
INADEQUADO(AUSÊNCIA
OU DEBIOMBO- CORTINA FALHA
OPRRACIONAL
CORTAVENTO)

FALHANA NÃO
INDISPONIBILID OPERAÇÃO CUMPRIMENTODE
ADEDESTOCK
NAADMISSÃO DEENTREGA
DEEPI
PROCEDIMENTODE
SEGURANÇA
E

FALTADE FALHANA
PERCEPÇÃODE FORMAÇÃODO NÃOEXISTÊNCIA
RISCO INTEGRANTE DAIT
SOBREAIT

LEGENDA
EFEITO
CAUSAS IMEDIATA
CAUSAS RAIZES
HIPÓTESEDESCARTADA
HIPÓTESEEMANÁLISE

E
ELEMENTODELIGAÇÃO
OU

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CLASSIFICAÇÃO DO POTENCIAL DE RISCO REAL E POTENCIAL

1. Classificação Risco Real

2. Classificação Risco Potencial

CONCLUSÃO

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Baseada nas análises realizadas das evidências levantadas no processo de análise e investigação do evento,
a comissão de análise conclui que as seguintes causas contribuíram para a ocorrência do acidente, estas
apresentadas a seguir:
 Falha operacional na entrega dos EPI´s após a integração do integrante;
 Falha no treinamento do integrante sobre a instrução de trabalho;
 Local de trabalho inadequado por falta de biombo para isolar a área contra a acção dos ventos;
 Complacência da liderança com desvios relactivos ao não uso de EPI´s.

PLANO DE AÇÃO DO EVENTO

AÇÕES IMEDIATAS RESP. ÁREA APOIO PRAZO SITUAÇÃO

Encaminhar acidentado ao ambulatório médico Pablo Candido Paulo Miguel Imediato Concluído
Atendimento ambulatorial João Manuel - Imediato Concluído
Simão
Realização de DDSTMA para divulgação do evento Pablo Cândido Herbert Filho 27/09/2018 Concluído

AÇÕES CORRETIVAS RESP. ÁREA APOIO PRAZO SITUAÇÃO

Distribuição dos uniformes de raspa Herbert Filho João Chipilica 10/10/201 Concluído
8
Realização de treinamento sobre a IT Pablo Cristiano 10/10/201 Não Concluído
Pereira 8
Aplicação de biombos no local de serviço junto as Pablo Cândido Paulo Miguel 31/10/201 Não Concluído
bancadas. 8

AÇÕES PREVENTIVAS RESP. ÁREA APOIO PRAZO SITUAÇÃO

Expandir programa de auditoria comportamental Herbert Filho Joubert da 10/10/201 Concluído
para líderes Silva 8
Realização de Verificação de Conformidade de Pablo Candido Herbert Filho 31/10/201 Não concluído
Procedimento nas actividades de trabalho a quente. 8

COMISSÃO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO

Nome Matrícula Empresa Assinatura
Luyekikio Pedro Manuel 3475 Biocom
Pablo Ferreira Candido 340 Biocom
Paulo Miguel 2987 Biocom
Mateus Malonga Fernandes 429 Biocom
Walter Daniel Chingala 3415 Biocom
João Chipilica Mulunda Sachipia 3302 Biocom

DADOS DE EMISSÃO DO RELATÓRIO

Data da ocorrência 26/09/2018 Data final de elaboração 01/10/2018 Período 4 dias úteis
Responsável pela elaboração Herbert Guimarães Carneiro Filho
Responsável revisão final Herbert Guimarães Carneiro Filho
Gerente da área Joubert Cesar da Silva Assinatura

ANEXOS A INVESTIGAÇÃO

1. Depoimentos dos envolvidos no evento

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1.1. Luyekikio Pedro Manuel – Acidentado

1.2. João Chipilica Sachipia Mulunda – Profissional de STMA

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2. Comunicado inicial 24 horas

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3. Lista de Presença Comitê de Análise e Investigação

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EVIDÊNCIAS E DOCUMENTOS ANALISADOS NA INVESTIGAÇÃO

1. Registro Fotográfico

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Fig. 01 – Local do evento Fig. 02 – Posicionamento do Integrante

Fig. 03 – Integrante soldando o motor hidráulico Fig. 04 – Simulação da ocorrência do evento

2. Instrução de Trabalho - IT-EQUI-013– Trabalho a quente – Solda E.R

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3. Ficha de controle e entrega de EPI – Albertino Mateus Numes

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4. Ficha de Registro – Luyekikio Pedro Manuel

ANÁLISE FINAL DAS EVIDÊNCIAS E DOCUMENTOS

1. Registo fotográfico
Com base nos registos fotográficos e nas informações coletadas durante a coleta de evidências
observou-se que o Soldador Jr. descumpriu todo o procedimento de segurança da actividades ao realizá-
la sem fazer uso dos equipamentos de proteção individual (calça e perneira de raspa), como também,
precipitou-se em realizar a actividade fora da bancada de serviço.
O Integrante não havia recebido anteriormente os equipamentos de proteção para usar na actividade. No
entanto, não comunicou ao Líder a condição inadequada e continuou a realizar as actividades de forma
insegura.

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O Líder também não cumpriu o seu papel de responsável da área e não verificou junto aos seus
liderados as situações de risco.
Logo, nota-se que todos os pontos levantados influenciaram diretamente na ocorrência do acidente.

2. Instrução de Trabalho - IT-AGR-001– Operação de Colheita

Após verificar a instrução de trabalho nota-se que a mesma contempla em seu conteúdo todas as regras
de segurança para a execução da tarefa, a tratar sobre o uso obrigatório dos EPI e EPC por parte dos
executantes.
O documento escrito é claro e objectivo nos esclarecimentos e sua condição inadequada não deve ser
considerada um fator a ser usado como propiciador do evento. No entanto salienta-se que o integrante
não recebeu treinamento sobre a instrução de trabalho.

3. Ficha de Controle e entrega de EPI – Albertino Mateus Manuel

Ao analisar a ficha de EPI do Integrante, observa-se que o mesmo não havia recebido os equipamentos
de proteção para a função a que havia sido contratado mas também não informou ao líder sobre o facto.
No entanto, o Integrante é ciente de que não pode trabalhar de tal forma, sendo sua conduta
considerada inadequada e propiciadora da ocorrência do acidente.

4. Ficha de Registro – Luyekikio Pedro Manuel

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