FICHA DE AVALIAÇÃO – PEDIATRIA

Nome:_____________________________________________________________________

Mãe:__________________________________ Pai:_________________________________

Idade:_____________ Sexo: ( )F ( )M Telefone: _________________________________

Data da avaliação: _____/_____/_____

HISTÓRIA CLÍNICA

Idade Gestacional:________ semanas

Idade Corrigida:___________________

N° de gestações:___________________

Abortos:__________________________

Dados da gestação (pré natal, intercorrências clínicas, tratamentos realizados, movimentação da

criança..):

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Dados do parto (trabalho de parto, tipo de parto, intercorrências clínicas, Apgar..)

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Diagnóstico Clínico:___________________________________________________________

Patologias Associadas:_________________________________________________________

Histórico Familiar: ____________________________________________________________

Medicações em uso:__________________________________________________________
Cirurgias Prévias:_____________________________________________________________

Realização de bloqueios químicos:_______________________________________________

Q.P.:_________________________________________________________________________________
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Padrões Motores (avaliação do DNPM):

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Locomoção/Marcha (tipo de locomoção, dispositivos auxiliares, padrão de marcha..)

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Inspeção/Palpação:__________________________________________________________

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Funcionalidade:

Alimentação ( ) Sim ( ) Não Vestuário ( ) Sim ( ) Não Higiene ( ) Sim ( ) Não

Observações:________________________________________________________________

Comprometimento: ( ) Visão ( ) Audição ( ) Cognição ( ) Respiratório

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Objetivos e
Observacões:__________________________________________________________________________
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