ROTEIRO DE ANAMNESE

PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

DATA: 04\11\2022

1- IDENTIFICAÇÃO

NOME COMPLETO DO PACIENTE:

SEXO: (X ) MASCULINO ( ) FEMININO

IDADE:

DATA DE NASCIMENTO

ENDEREÇO -

RUA

BAIRRO: CIDADE:

CELULAR: ( )

MORA COM QUEM

NOME DO PAI

PROFISSÃO: ESCOLARIDADE

NOME DA MÃE: PROFISSÃO:

ESCOLARIDADE:

FAZ OU FEZ ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO OU NEUROLOGICO?

FAZ USO FREQUENTE DE ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, QUAL(IS)?

DOSAGEM

FREQUÊNCIA/QUANTAS VEZES AO DIA

HÁ QUANTO TEMPO FAZ USO?

2-MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

3-HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO:

CONCEPÇÃO:

A CRIANÇA FOI DESEJADA?

QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU?

EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS?

QUAL O GRAU DE PARENTESCO:

HISTÓRIA DO CASAL;

4-GESTAÇÃO

TEVE ALGUMA DOENÇA NA GESTAÇÃO?

5-PARTO:

QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA ATÉ O

NASCIMENTO)?

QUANTO TEMPO DUROU A GESTAÇÃO

OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO?

6- MARCOS DO DESENVOLVIMENTO:

COM QUE IDADE?

FIRMOU A CABEÇA?

SENTOU-SE SOZINHO?

COMEÇOU A ENGATINHAR?

ANDOU?

COMEÇOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?

TEM ALGUMA RESTRIÇÃO ALIMENTAR ? TEM SELETIVIDADE?

QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?

QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?

A CRIANÇA TEM ALGUM HÁBITO PECULIAR, ALGUM TIQUE?

SONO:

A CRIANÇA/ADOLESCENTE DORME BEM?DORME EXAGERADAMENTE OU DORME

MUITO POUCO?

COMO É O SONO DA CRIANÇA?

TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?

FEZ XIXI NA CAMA? FEZ ATÉ QUANDO?

SEXUALIDADE:

A CRIANÇA RECEBEU ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE?

QUEM PROMOVEU A ORIENTAÇÃO?

SE ADOLESCENTE, JÁ MENSTRUOU? ( ) SIM ( ) NÃO. TEM ALGUM SINTOMA COMO

7-HISTÓRIA MÉDICA, JÁ TEVE ALGUMA COMPLICAÇÃO MÉDICA? FEZ CIRURGIA?

EXISTE ALGUM CASO DE DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS, DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM, OU

PROBLEMAS COM ÁLCOOL OU DROGAS NA FAMÍLIA ?

9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:

DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE

COM O PAI:

COM A MÃE:

COM OS IRMÃOS:

COM OUTROS FAMILIARES (AVÓS, TIOS, ETC)

OS PAIS VIVEM JUNTOS?

COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?

QUAL É A RELIGIÃO DOS PAIS?

O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA?

O PACIENTE JÁ PRESENCIOU ALGUMA AGRESSÃO VERBAL OU FÍSICA ENTRE OS PAIS OU ENTRE

PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA?

COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?

EVITA CONTATO SOCIAL?

POSSUI UMA BOA INTERAÇÃO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?

EVITA GRUPOS DE PESSOAS?

ATUA DE FORMA AGRESSIVA COM OS DEMAIS?

POSSUI ALGUM COMPORTAMENTO REPETITIVO?

QUAIS AS OCUPAÇÕES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA DO

PACIENTE:

COMO REAGE A MUDANÇAS NA ROTINA?

A QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENÇÃO

10-ESCOLARIDADE:

ESCOLARIDADE ATUAL:

ENTROU COM QUANTOS ANOS NA ESCOLA\ CRECHE?

FREQUENTA A MESMA ESCOLA DESDE O INÍCIO? SE NÃO COMO FOI A MUDANÇA PARA A
CRIANÇA\ ADOLESCENTE

A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR À ESCOLA?

QUE MATÉRIA GOSTA MAIS, JÁ FOI SUSPENSO OU EXPULSO ?

COMO É O COMPORTAMENTO NA ESCOLA ?

OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?

APRESENTA PROBLEMAS NA ESCOLA ?

ALGUMA MUDANÇA OU ACONTECIMENTO IMPORTANTE NA VIDA ( MORTES, DOENÇAS

GRAVES, ACIDENTES, MUDANÇA DE CIDADE OU MORADIA, NASCIMENTO DE IRMÃO)

BRINCADEIRAS, JOGOS SOCIABILIDADE ( BRINCADEIRAS PREFERIDAS, LOCAL, HORÁRIOS,

COMPANHEIROS, FÉRIAS E LAZER ) QUANTO TEMPO DURA AS AMIZADES ?

MEDOS, MENTIRAS E FANTASIAS

COMO CORRIGEM ELE ?

QUAIS AS PRÁTICAS DISCIPLINARES

O QUE É PASSÍVEL DE PUNIÇÃO E QUE PUNIÇÃO SÃO APLICADAS ?