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COMUNICAÇÃO ESPECIAL

“Aprenda os Sinais. Aja cedo.”: Atualizações e Implicações para Fisioterapeutas

Kari S. Kretch, PT, DPT, PhD; Sandra L. Willett, PT, PhD; Lin-Ya Hsu, PT, PhD; Barbara A. Sargent, PT, PhD; Regina T. Harborne, PT,
PhD; Stacey C. Dusing, PT, PhD

Divisão de Biocinesiologia e Fisioterapia (Drs Kretch, Sargent e Dusing), University of Southern California, Los Angeles, Califórnia; Departamento de Fisioterapia (Dr. Willett),
Instituto Munroe-Meyer, Centro Médico da Universidade de Nebraska, Omaha, Nebraska; Departamento de Medicina de Reabilitação (Dr. Hsu), Universidade de Washington,
Seattle, Washington; Departamento de Fisioterapia (Dr. Harbourne), Duquesne University, Pittsburgh, Pensilvânia.

Objetivo: No início de 2022, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) atualizaram suas listas de verificação de marcos de
vigilância do desenvolvimento. O objetivo deste artigo é esclarecer e interpretar as atualizações na perspectiva do fisioterapeuta e discutir as
implicações dos novos marcos para os fisioterapeutas.
Resumo dos pontos-chave: As listas de verificação atualizadas do CDC fornecem marcos de desenvolvimento claros, consistentes,
fáceis de usar e baseados em evidências para estimular a discussão com as famílias. As novas listas de verificação não representam uma
redução dos padrões e provavelmente aumentarão, não diminuirão, os encaminhamentos para triagem, avaliação e serviços. O rastreamento foi
removido das listas de verificação de marcos, pois as evidências atuais sugerem que o rastreamento é altamente variável e não essencial para o desenvolv
Conclusões e Recomendações para a Prática Clínica: As listas de verificação atualizadas dos marcos facilitarão a entrega de serviços vitais
às crianças que precisam deles. Os fisioterapeutas devem apoiar nossos colegas de cuidados primários na implementação deste programa
útil. (Pediatr Phys Ther 2022;00:1–9)
Palavras-chave: atraso no desenvolvimento, vigilância do desenvolvimento, marcos motores

No início de 2022, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças
(CDC) atualizaram os materiais de seu programa de vigilância do
desenvolvimento, “Aprenda os Sinais. Aja cedo.” As atualizações das listas
de verificação de marcos motores públicos provocaram intensa discussão
na comunidade de fisioterapia pediátrica. Como especialistas em
desenvolvimento infantil, diagnóstico precoce e intervenção precoce, nosso
objetivo é esclarecer o conteúdo das listas de verificação atualizadas do
marco do desenvolvimento, fornecer uma interpretação baseada em
evidências dos novos marcos e discutir as implicações dos novos marcos
para os fisioterapeutas.
PROGRAMA DE VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO DO CDC:
“APRENDA OS SINAIS. AGIR CEDO.”
Em 1986, o governo dos EUA reconheceu a necessidade de detecção
precoce e intervenção para crianças com distúrbios do desenvolvimento.
0898-5669/110/0000-0001
Fisioterapia Pediátrica
Copyright © 2022 Academy of Pediatric Physical Therapy of the American
Associação de Fisioterapia
Correspondência: Kari S. Kretch, PT, DPT, PhD, Divisão de
Biocinesiologia e Fisioterapia, University of Southern California, 1540
Alcazar St, Los Angeles, CA 90033 (kretch@usc.edu).
Apoio da concessão: Este trabalho foi apoiado por NICHD K12 HD055929.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
DOI: 10.1097/PEP.0000000000000937
habilidades com o desenvolvimento do Programa de Intervenção Precoce
para Bebês e Crianças com Deficiência sob a Lei de Educação de
Indivíduos com Deficiência (IDEA; 20; USC, Seção 1431).
A implementação deste programa ressalta o compromisso do país em agir
desde cedo para melhorar a vida de indivíduos com deficiências de
desenvolvimento. Essencial para a implementação de programas de
intervenção precoce é a identificação de crianças com atrasos ou
deficiências o mais cedo possível.1,2 A vigilância do desenvolvimento é
um processo que visa identificar crianças na população geral que
podem estar em risco de atrasos no desenvolvimento.3, 4 A vigilância é a
primeira etapa de um método sistemático de 3 etapas que inclui triagem;
o uso de medidas padronizadas e validadas para determinar risco e
avaliação (ou avaliação); e o processo de quantificar atrasos específicos e
informar um diagnóstico clínico.4 A triagem e a avaliação são comumente
realizadas por provedores de intervenção precoce, incluindo fisioterapeutas.
Ferramentas comuns de triagem incluem o Questionário de Idades e
Estágios5 e a Pesquisa de Bem-Estar em Crianças Pequenas6; as
ferramentas de avaliação incluem as Escalas Bayley de Desenvolvimento
Infantil e Infantil (Bayley),7 as Escalas Motoras de Desenvolvimento
Peabody (PDMS)8 e a Avaliação do Desenvolvimento de Crianças
Pequenas (DAYC).9 A vigilância, em contraste, é uma tarefa para
cuidadores e profissionais de atenção primária.
O foco da vigilância é ajudar a iniciar conversas entre as famílias e seus
provedores sobre o desenvolvimento da criança. Idealmente, a vigilância
identifica as crianças que são apropriadas para triagem, a triagem identifica
as crianças que requerem avaliação e a avaliação determina quais crianças
são adequadas para intervenção.

Fisioterapia Pediátrica Aprenda os Sinais. Agir cedo 1

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O “Aprenda os Sinais. Aja cedo.” O programa foi lançado pelo CDC
em 2004 como uma ferramenta abrangente de vigilância do desenvolvimento.
Os objetivos do programa estavam centrados nos cuidadores: promover a
compreensão dos cuidadores sobre os marcos mentais do desenvolvimento,
estimular conversas entre cuidadores e profissionais de saúde e melhorar
a capacidade dos cuidadores de agir sobre as preocupações sobre o
desenvolvimento de seus filhos.10,11 Um foco do “Aprenda os Sinais. Aja
cedo.” programa são as listas de verificação de marcos. Os formulários
para uma série de idades entre 2 meses e 5 anos (projetados para coincidir
com o momento das visitas recomendadas ao puericultura) listam
habilidades-chave em 4 domínios de desenvolvimento: Social/Emocional,
Linguagem/Comunicação, Cognitivo e Movimento/Desenvolvimento Físico.
As listas de verificação fornecem informações para ajudar os cuidadores a
monitorar a realização de habilidades de desenvolvimento de seus filhos e
conversas rápidas com pediatras quando as crianças não estão alcançando
marcos em um cronograma típico. Observe que, enquanto as ferramentas
de triagem e avaliação são validadas, as ferramentas de vigilância não são
validadas.3,4 As listas de verificação de marcos do CDC foram inicialmente
desenvolvidas com base na opinião de especialistas, sem fontes claras de
evidências ou critérios objetivos para a inclusão de habilidades ou a
associação de habilidades com idades específicas.3,12
A divulgação das informações sobre os marcos do CDC foi
bem sucedida em aumentar a conscientização dos pais sobre os marcos
do desenvolvimento11 e conversas sobre o desenvolvimento em consultas
médicas de puericultura.10 A vigilância, em última análise, leva à
intervenção: As crianças que participaram tanto da vigilância do
desenvolvimento quanto da triagem eram mais propensas a receber
serviços de intervenção precoce do que aquelas que receberam apenas a
triagem .13 Infelizmente, em 2016-2017, apenas 37% dos pais nos Estados
Unidos relataram ter recebido vigilância do desenvolvimento (ou seja, um
provedor que levanta as preocupações dos pais sobre o desenvolvimento de seus filhos).14
publicados (24 artigos), informações de ferramentas de triagem e avaliação
ATUALIZAÇÕES DE 2022 DO CDC “APRENDA OS SINAIS. AGIR CEDO.”
Em 2019, o CDC pediu melhorias no “Aprenda os Sinais. Aja cedo.”
materiais por meio do desenvolvimento de critérios concretos para inclusão
de itens, bem como a adição de listas de verificação por 15 e 30 meses
para corresponder a consultas adicionais de puericultura.3 Um grupo de
especialistas no assunto (comportamentais de desenvolvimento,
neurodesenvolvimento e pediatras gerais; psicólogos ; e um especialista
em educação especial/intervenção precoce) convocado pela Academia
Americana de Pediatria foi encarregado de desenvolver os critérios e
revisar as listas de verificação de marcos. Seu procedimento é detalhado
em um artigo de acesso aberto na revista Pediatrics.
3
Os 11 critérios identificados para avaliar os marcos incluíram a
a seguir: “Os marcos são incluídos na idade que a maioria (75%) das
crianças deveria demonstrar o marco”, “São fáceis para as famílias de
diferentes origens sociais, culturais e étnicas observarem e usarem” e
“Usar linguagem, evitando termos vagos como pode, pode e começa”. itens
nas listas de verificação de marcos.
Além das revisões dos itens de marcos individuais, a segunda grande
mudança foi a simplificação de 2
2 Kretch et al
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listas de verificação para cada idade em 1. As versões antigas continham
uma lista de marcos apropriados à idade (“O que a maioria dos bebês faz
nesta idade”), bem como uma segunda lista contendo o que pode ser
chamado de itens de “bandeira vermelha”. O texto incentivava os cuidadores
a “agir cedo” se seu filho encontrasse algum item da lista de bandeira vermelha.
Por exemplo, a lista de verificação de 18 meses encorajava conversar com
o médico da criança se a criança “não conseguir andar”. Os novos
formulários são simplificados para conter apenas a lista primária de marcos
e agora instruem os cuidadores a conversar com o médico se a criança
“não estiver atingindo 1 ou mais marcos”. Isso removeu a redundância,
esclareceu a função das listas de marcos e simplificou as recomendações
para os cuidadores.
Os marcos em todas as 4 áreas foram atualizados na revisão recente.
Neste comentário, nos concentramos nas mudanças feitas nos marcos do
Movimento/Desenvolvimento Físico para refletir nossa área de
especialização como fisioterapeutas. A Tabela fornece uma comparação
lado a lado das listas de marcos motores originais e atualizadas para cada
idade.
BASE DE EVIDÊNCIAS INFORMANDO MARCOS DO MOTOR
O desenvolvimento de uma ferramenta abrangente de vigilância do
desenvolvimento baseada em evidências empíricas é um grande avanço.
As listas de verificação disponíveis anteriormente, incluindo a versão
original da ferramenta CDC, não foram citadas e se basearam na opinião
clínica. A disponibilidade de citações associadas a cada marco de
desenvolvimento aumenta a transparência e minimiza o viés na construção
das listas de verificação.
Zubler e cols.3 fornecem informações detalhadas sobre as evidências
que informam os marcos motores (ver Tabela 5 no artigo de Zubler e
cols.3). Foram utilizados três tipos de evidências: dados normativos
do desenvolvimento (3 ferramentas) e opinião clínica publicada (9 artigos,
sendo 1 também citado como publicação de dados normativos). A força
dessa abordagem é que a evidência está disponível publicamente,
permitindo que pais, profissionais médicos e educacionais e pesquisadores
avaliem a qualidade da evidência para cada marco. Além disso, as
evidências foram extraídas de diversas populações de crianças de vários
países das Américas, Ásia, África e Europa; 7 estudos (29%) usaram uma
amostra dos EUA. Isso aumenta a generalização entre culturas, incluindo
famílias de imigrantes nos Estados Unidos.
Uma limitação pode ser que as informações de apenas 3 ferramentas de
triagem e avaliação do desenvolvimento mental foram usadas para os
marcos motores: Ages and Stages Questionnaire (ASQ-3), PEDS:
Developmental Milestones (PEDS-DM) e Mullen Scales of Early Learning
(MSEL) ) para 2 marcos motores finos, pois foram as únicas ferramentas
que forneceram dados relacionados à idade em nível de item. As
ferramentas de triagem e avaliação mais utilizadas na intervenção precoce,
por exemplo, Bayley, PDMS e DAYC, não fornecem dados normativos
publicados para itens individuais e, portanto, não informam os marcos
motores.
PREOCUPAÇÕES COMUNS LEVANTADAS POR FISIOTERAPEUTAS
Várias preocupações foram levantadas pela comunidade de fisioterapia
pediátrica em relação às listas de verificação de marcos atualizadas.
Discussões sérias têm abundado em ambientes clínicos,
Fisioterapia Pediátrica
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TABELA 1

Marcos de Movimento/Desenvolvimento Físico originais vs. atualizados

Marcos de 2004 Marcos de 2022

2 meses MESMO OU SIMILAR

• Pode manter a cabeça erguida e começa a empurrar para cima quando deitado • Mantém a cabeça erguida quando está de bruços

barriga
• Faz movimentos mais suaves com braços e pernas • Move os dois braços e as duas pernas

MUDADO OU DIFERENTE

• Abre as mãos brevemente

4 meses MESMO OU SIMILAR

• Mantém a cabeça firme, sem suporte • Mantém a cabeça firme sem apoio quando você está segurando
sua

• Pode segurar um brinquedo e agitá-lo e balançar em brinquedos pendurados • Segura um brinquedo quando você o coloca na mão
• Usa o braço para balançar os brinquedos • Leva as
• Leva as mãos à boca • Ao mãos à boca • Empurra os cotovelos/antebraços
deitar de bruços, empurra até os cotovelos quando está de bruços

MUDADO OU DIFERENTE

• Pode rolar da barriga para as costas • Empurra as pernas

para baixo quando os pés estão em uma superfície dura

6 meses MESMO OU SIMILAR

• Rola em ambas as direções (de frente para trás, de trás para frente) • • Rola de barriga para trás • Apóia-
Começa a sentar sem apoio se nas mãos para se apoiar quando está sentado

MUDADO OU DIFERENTE

• Quando em pé, suporta o peso nas pernas e pode saltar • Balança • Empurra com os braços retos quando de bruços
para frente e para trás, às vezes rastejando para trás antes de avançar

9 meses MESMO OU SIMILAR

• Pode ficar sentado • Senta-se sem • Senta-se sozinha • Senta-se sem apoio
apoio

MUDADO OU DIFERENTE

• Puxa para ficar de • Move as coisas de uma mão para a outra • Usa os
pé • Fica de pé, dedos para “arrumar” comida para si mesmo
segurando • Rasteja

1 ano MESMO OU SIMILAR

• Puxa para ficar de pé, anda segurando nos móveis (“cruzeiro”) • Puxa-se para ficar de
pé • Anda, segurando-se nos móveis

MUDADO OU DIFERENTE

• Pode dar alguns passos sem se segurar • Fica • Bebe de um copo sem tampa, enquanto você o segura •
sentado sem ajuda • Pode ficar em pé sozinho Pega coisas entre o polegar e o dedo indicador, como pequenas
pedaços de comida

15 meses MESMO OU SIMILAR

NA: Nenhuma lista de verificação de 15 meses na versão original NA: Nenhuma lista de verificação de 15 meses na versão original
MUDADO OU DIFERENTE

• Dá alguns passos sozinho • Usa os

dedos para se alimentar de comida

18 meses MESMO OU SIMILAR

• Anda sozinho • Anda sem segurar nada nem ninguém • Bebe de um copo sem
• Bebidas de um copo tampa e pode derramar às vezes

(continuou)

Fisioterapia Pediátrica Aprenda os Sinais. Agir cedo 3

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TABELA 1

Marcos de Movimento/Desenvolvimento Físico originais vs. atualizados (Continuação )

Marcos de 2004 Marcos de 2022

MUDADO OU DIFERENTE

• Come com uma colher • Tenta usar uma colher •

• Pode subir degraus e correr • Pode Sobe e desce de um sofá ou cadeira sem ajuda • Rabisca •
ajudar a se despir • Puxa brinquedos Alimenta-se com os dedos

enquanto caminha

2 anos MESMO OU SIMILAR

• Chuta uma bola • Chuta uma bola

• Começa a correr • Corre

• Sube e desce escadas segurando • Caminha (não sobe) algumas escadas com ou sem ajuda

MUDADO OU DIFERENTE

• Sobe e desce de móveis sem ajuda • Fica na ponta dos pés • • Come com uma colher
Arremessa a bola para cima • Faz ou copia linhas retas e círculos

30 meses MESMO OU SIMILAR

NA: Nenhuma lista de verificação de 30 meses na versão original NA: Nenhuma lista de verificação de 30 meses na versão original
MUDADO OU DIFERENTE

• Tira algumas roupas sozinho, como calças largas ou jaqueta aberta •

Usa as mãos para torcer coisas, como girar maçanetas ou desatarraxar
tampas • Salta do chão com os dois pés • Vira as páginas do livro, uma
de cada vez, quando você lê para sua

3 anos MESMO OU SIMILAR

Nenhum Nenhum

MUDADO OU DIFERENTE

• Corre com • Usa um garfo •

facilidade • Sobe Amarra itens juntos, como miçangas grandes ou macarrão •
bem • Pedala um triciclo (bicicleta de 3 Veste algumas roupas sozinho, como calças largas ou uma jaqueta
rodas) • Suba e desce escadas, um pé em cada degrau

4 anos MESMO OU SIMILAR

• Pega uma bola quicada na maioria das vezes • • Apanha uma bola grande na maioria das vezes
Despeja, corta com supervisão e amassa a própria comida • Serve-se de comida ou serve-se de água, com o adulto
supervisão

MUDADO OU DIFERENTE

• Salta e fica em um pé por até 2 segundos • Desabotoa alguns botões •

Segura giz de cera ou lápis entre os dedos e o polegar (não um punho)

5 anos MESMO OU SIMILAR

• Lúpulo; pode pular • Salta em um pé

MUDADO OU DIFERENTE

• Usa garfo e colher e às vezes uma faca de mesa • Fica em um • Botões alguns botões
pé por 10 segundos ou mais • Pode dar uma cambalhota

• Pode usar o banheiro sozinha

• Balanços e subidas

Observação. Os itens listados em Igual ou Semelhante permanecem inalterados, parcialmente alterados ou reformulados entre as versões. Os itens listados em Movido ou Diferente foram movidos
para uma lista de verificação de idade diferente (com ou sem alterações), removidos ou adicionados. Itens em itálico são aqueles que foram removidos ou adicionados.

4 Kretch et al Fisioterapia Pediátrica

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fóruns públicos e nas redes sociais. Aqui, discutimos algumas preocupações
comumente observadas expressas por fisioterapeutas sobre os marcos
atualizados, com uma breve resposta para cada um. Na seção subsequente,
fornecemos esclarecimentos adicionais em resposta a essas preocupações.
Preocupa-se que os padrões tenham sido reduzidos
Houve uma ampla discussão sobre as novas listas de verificação que
colocam os marcos em idades posteriores à versão anterior. Muitos terapeutas
temem que a mudança de hábitos de cuidado tenha levado a uma população
de crianças americanas que está se desenvolvendo mais lentamente.
Explicações populares para essa tendência incluem os efeitos da campanha
Safe to Sleep (anteriormente conhecida como Back to Sleep) nas habilidades
motoras do bebê,15-18 um aumento percebido no uso de equipamentos
infantis ou “síndrome do bebê recipiente”,19- 21 e geralmente maiores níveis
de inatividade em crianças.22-24 Os terapeutas argumentam que a resposta
às mudanças nas taxas de aquisição de habilidades motoras deve ser
trabalhar para melhorar os resultados do desenvolvimento, em vez de mudar
os padrões.
Argumentamos que as revisões não representam, de fato, um
rebaixamento dos padrões. A maioria dos marcos motores retidos
permaneceu nas mesmas listas de verificação de idade que eram
anteriormente; aqueles que agora aparecem em idades posteriores foram
movidos devido à aplicação consistente de um critério do percentil 75 ;
uma mudança em relação ao critério anterior do percentil 50 .
Preocupações de que o rastreamento foi removido como um marco
Talvez a mudança mais discutida nas listas de verificação de Movimento/
Desenvolvimento Físico seja a remoção do engatinhar como um marco. Muitos
fisioterapeutas pediátricos afirmam que engatinhar é crucial para o
desenvolvimento e que bebês que não engatinham correm risco de problemas
de desenvolvimento mais tarde na infância. A importância do engatinhar tem
sido uma questão controversa na comunidade de terapia pediátrica por muitos
anos. Uma grande quantidade de artigos populares de mídia e postagens em
blogs divulgam os benefícios motores, sensoriais e cognitivos de curto e longo
prazo do rastreamento, incluindo o desenvolvimento da estabilidade do ombro,
habilidade de manipulação, consciência corporal, resolução de problemas,
coordenação bilateral e percepção de profundidade. 25 De fato, alguns
terapeutas desencorajam ativamente outras formas de locomoção para bebês
que não engatinham. Muitos médicos temem que a remoção do rastreamento
das listas de verificação do CDC dê mais munição aos médicos e pais que
não valorizam o rastreamento e reduzirá a adesão aos programas de
tratamento focados nas habilidades de rastreamento.
Dadas as pesquisas e teorias atuais sobre o desenvolvimento
motor infantil (revisadas brevemente na próxima seção), argumentamos
que as evidências para a inclusão do engatinhar não são fortes e que
sua remoção é uma revisão apropriada.
Temores de que novos marcos diminuam as referências
Embora o objetivo dos marcos atualizados fosse identificar de forma
mais eficaz os bebês que precisam de mais triagem e avaliação para serviços
de intervenção precoce, muitos fisioterapeutas temem que mais crianças
sejam perdidas e que devem ser encaminhadas. Essa preocupação está
relacionada às duas primeiras. Terapeutas
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argumentam que os marcos sendo empurrados para idades mais avançadas
resultarão em crianças com atrasos sendo identificados tarde demais. Além
disso, eles se preocupam que as crianças que não engatinham não serão
mais identificadas como tendo uma trajetória de desenvolvimento atípica.
Preocupações com a diminuição de encaminhamentos se expandiram para
preocupações mais amplas sobre menos crianças se qualificando para
serviços e fontes de financiamento públicas ou privadas recusando o
reembolso se as crianças não estiverem demonstrando atrasos em relação aos marcos
Concordamos com Zubler e colegas que, devido aos esclarecimentos
e ao critério de 75%, as revisões aumentarão, em vez de diminuir, o
número de crianças encaminhadas para triagem, avaliação e serviços.
Combinado com a declaração para agir cedo e conversar com o médico
da criança se a criança não estiver cumprindo nenhum dos marcos
claramente listados, as listas de verificação atualizadas podem estimular
conversas mais produtivas entre os pais e seus provedores e simplificar
as decisões sobre encaminhamento.
ESCLARECIMENTOS NA INTERPRETAÇÃO DA ATUALIZAÇÃO
LISTAS DE VERIFICAÇÃO DE MARCOS
Com base em um exame cuidadoso das mudanças publicadas e uma
consideração das evidências atuais no desenvolvimento motor da primeira
infância, afirmamos que as reações negativas amplas aos materiais atualizados
são injustificadas. Aqui, fornecemos informações destinadas a esclarecer,
educar e tranquilizar aqueles que estão preocupados com as consequências
adversas das atualizações recentes.
Implicações dos Critérios de 75%
Nas diretrizes revisadas, todas as habilidades são colocadas na lista de
verificação correspondente à idade em que se espera que 75% das crianças
atinjam o marco. Esse ponto de corte não foi aplicado à versão anterior das
listas de verificação de marcos. Anteriormente, não havia um critério
consistente para a colocação de marcos em determinadas idades, e muitos
eram listados – muitas vezes com linguagem ambígua, como “pode” ou
“começa a” – na idade média ou mediana de realização. Em outras palavras,
as listas de verificação incluíam alguns itens que apenas 50% das crianças
deveriam realizar na idade listada. Essa mudança resultou em algumas pedras
da milha movidas para eras posteriores na versão revisada. Por exemplo,
“pode ser capaz de rolar da barriga para as costas” foi listado na lista de
verificação antiga aos 4 meses, enquanto “rola da barriga para as costas” está
listado na nova lista de verificação aos 6 meses. Da mesma forma, “pode dar
alguns passos sem se segurar” em 1 ano agora está listado na nova lista de
verificação de 15 meses como “dá alguns passos sozinho”.
A mudança de marcos selecionados para listas de verificação mais
antigas pode parecer uma mudança substancial. Mas essa modificação não
reflete a redução dos padrões de desenvolvimento infantil.
Ele simplesmente representa um reempacotamento das informações em um
formato mais útil. Uma lista de idades medianas de alcance de marco é inútil
para identificar atrasos que requerem avaliação clínica e intervenção.26 Não
esperaríamos encaminhar uma criança que estivesse ligeiramente abaixo da
média na demonstração de um determinado marco; por definição, esperaríamos
que metade da população se enquadrasse nessa categoria. Um critério de
50%, portanto, incentiva precisamente a resposta de “esperar para ver” que
muitos críticos dos marcos atualizados temem. Por outro lado, ver uma criança
não atingir um marco
Aprenda os Sinais. Agir cedo 5
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que 75% de seus pares se encontraram seria de maior preocupação.
Se o sistema de vigilância atualizado for aplicado conforme projetado,
essa criança será imediatamente encaminhada para triagem para
determinar se são necessárias mais avaliações e intervenções.
Em outras palavras, as novas diretrizes devem aumentar, em vez de
diminuir, o número de crianças triadas para os serviços.
Os marcos de vigilância não afetam a qualificação das crianças para
os serviços de desenvolvimento. As ferramentas validadas de triagem e
avaliação que fisioterapeutas e outros provedores de intervenção precoce
usam não são afetadas por essas atualizações e continuarão a ser as
principais fontes de informação para justificação da intervenção. Além
disso, crianças com fatores de risco adicionais devido ao histórico médico
ou social continuarão, como sempre, a receber monitoramento e triagem
adicionais. Esse processo não é afetado pelas mudanças nos marcos de
vigilância do CDC, pois a vigilância destina-se a identificar crianças da
população em geral que, de outra forma, não receberiam monitoramento.
O Grande Debate Rastejante
O engatinhar foi removido das listas de verificação de marcos devido
à escassez de dados normativos, inconsistência nas definições de
engatinhar, variabilidade no momento do início do engatinhar e falta de
evidência de que todas as crianças com desenvolvimento típico
engatinham (J. Zubler, MD, consultor ao CDC, comunicação por e-mail,
31 de março de 2022). Aqui, revisamos brevemente o que é e o que não
é conhecido sobre engatinhar e mobilidade independente precoce no
desenvolvimento infantil.
As primeiras teorias do desenvolvimento motor enfatizavam a
neuromaturação como o motor da mudança de desenvolvimento.27,28
Essa visão postula que as habilidades motoras são expressas em uma
ordem uniforme e obrigatória, com cada nova habilidade construída sobre
habilidades de desenvolvimento anteriores. Rastejar sobre as mãos e
joelhos foi visto como um precursor do desenvolvimento necessário para
andar. No entanto, abordagens mais modernas que enfatizam a
variabilidade e a flexibilidade como características do desenvolvimento
motor típico não enfatizam a importância do engatinhar para o
desenvolvimento.29 O engatinhar é um marco motor inconsistente.
Ao contrário de sentar, alcançar e andar, que são habilidades funcionais
na idade adulta, engatinhar é uma fase transitória – uma solução
temporária para bebês que estão motivados a se mover, mas não têm o
controle postural para a mobilidade ereta. A mobilidade pré-caminhada
assume uma infinidade de formas diferentes, desde o tradicional rastejar /
rastejar com as mãos e joelhos até o rastejar com as mãos e os pés, a
uma variedade de estilos de engatinhar de barriga, para bebês que se
movem ou rolam ou desenvolvem outras maneiras idiossincráticas de se
mover independentemente para explorar seu ambiente.30,31 E para
alguns bebês, andar de bruços ou andar é a primeira forma de mobilidade,
com o engatinhar entrando no repertório mais tarde para resolver
problemas funcionais, como pegar um brinquedo debaixo de uma mesa.
Além disso, os cuidadores em algumas culturas desencorajam ativamente
os bebês de engatinhar; como resultado, os bebês nessas culturas são
muito menos propensos a demonstrar o marco do engatinhar.32-34 Essa
variabilidade inerente dentro e entre culturas limita a utilidade do
engatinhar como um marco para a ampla vigilância do desenvolvimento.
O rastreamento é importante para o desenvolvimento? Evidências
atuais sugerem que, ao contrário das previsões das teorias
neuromaturacionais, a experiência de engatinhar não contribui para o desenvolvimento.
6 Kretch et al
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mento da marcha funcional.35-37 No entanto, alguns terapeutas afirmam
que o engatinhar é necessário para o desenvolvimento de habilidades
perceptivas, cognitivas e motoras finas na infância.
As teorias clássicas sobre o papel da experiência de engatinhar na
construção de habilidades de desenvolvimento são amplamente
infundadas pela pesquisa empírica. Certamente, há um considerável
corpo de literatura descrevendo mudanças no desenvolvimento sensorial,
cognitivo, neurológico e social/emocional quando os bebês começam a
engatinhar. Por exemplo, bebês que engatinham demonstram melhor
capacidade de rotação mental,38,39 recuperação de memória mais
flexível,40 maior evitação de um penhasco visual41 e maior sensibilidade
ao fluxo óptico periférico42,43 em comparação com bebês pré-locomotores.
Crucialmente, no entanto, esses achados não apóiam a importância
específica do engatinhar em si, mas da experiência com mobilidade
independente. Muitos desses resultados foram replicados em bebês pré-
engatinhando com experiência locomotora precoce com andador ou
dispositivo de locomoção motorizado.41-43 Estudos empíricos
investigando diferenças entre indivíduos que engatinharam e aqueles
que nunca engatinharam são raros; uma pesquisa bibliográfica abrangente
localizou apenas 3 artigos publicados e estes eram de qualidade
questionável*. 44-46 Como ponto final, vários estudos que investigam a
transição do engatinhar para o andar sugerem que a mobilidade ereta
oferece inúmeras vantagens sobre o engatinhar para exploração e
interação social.47-52 Em geral, a literatura sobre engatinhar não
fundamentar seu papel como uma habilidade motora essencial.
Em suma, faltam evidências que sustentem fortemente a ausência
do engatinhar como marcador de desenvolvimento atípico em uma
determinada idade, ou a prática terapêutica de incentivar o engatinhar
em detrimento de outras formas de mobilidade. A evidência apoia mais
fortemente o papel da mobilidade independente na promoção de
resultados globais de desenvolvimento. Notamos que a importância, ou
falta de importância, de engatinhar não é ciência consolidada. Convidamos
a comunidade fisioterapêutica a considerar cuidadosamente as evidências
atuais e buscar novas pesquisas para abordar essa importante questão
de maneira científica e imparcial.
*Um estudo examinou pontuações em subtestes da Avaliação Miller para
Pré-escolares para 10 crianças que engatinharam quando bebês e 10 crianças
dos 5 subtestes relatados neste estudo (que eram um subconjunto dos 27 subtestes
totais desta avaliação), 1, o subteste de Imitação de Posturas, foi significativamente
diferente entre rastreadores e não rastreadores. As definições de rastreador e não
rastreador não são claras, e o pequeno tamanho da amostra e a seleção de subtestes
são ameaças à qualidade do estudo. Um segundo estudo comparou a preensão e o
controle do lápis aos 5 a 6 anos de idade em rastreadores e não rastreadores e descobriu
que os não rastejadores eram mais propensos a demonstrar preensão ineficiente do
lápis . , sem detalhes sobre a definição ou confiabilidade dessa medida; uma medida
padronizada de controle do lápis não mostrou diferença entre os grupos. Além disso, o
grupo de não engatinhadores incluiu não apenas crianças que nunca engatinharam, mas
também crianças que engatinharam por menos de 2 meses, apresentaram dificuldade
para engatinhar ou demonstraram padrões de engatinhar atípicos ou “preguiçosos”,
conforme relatado pelos pais. Finalmente, um estudo recente investigou a história de
engatinhar em um grupo de pacientes adolescentes e adultos com instabilidade
atraumática do ombro e um grupo de adultos “normais” e encontrou uma maior
prevalência de não engatinhadores no grupo de instabilidade do ombro.46 No entanto,
os grupos variaram em várias características além da instabilidade do ombro. O grupo
“normal” era consideravelmente mais velho e era composto por terapeutas que
trabalhavam na clínica – e a lembrança dos marcos do desenvolvimento infantil na idade
adulta pode ser suspeita.
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Quanto mais as coisas mudam...
O clamor em relação às diretrizes revisadas concentra-se
principalmente nos marcos que foram alterados. No entanto, uma
comparação cuidadosa das listas de verificação antigas e novas revela
que uma grande parte dos marcos motores, particularmente aqueles nos
anos de lactentes e crianças pequenas que receberam mais atenção,
permaneceram os mesmos, com apenas pequenas mudanças na
redação para maior clareza e clareza. redundância diminuída (Tabela).
Apesar das sugestões de que a idade para andar foi aumentada, o marco
“andar sozinho” (agora esclarecido como “andar sem segurar nada nem
ninguém”) sempre foi listado na lista de verificação de 18 meses. Da
mesma forma, manter a cabeça em decúbito ventral permanece na lista
de verificação de 2 meses, empurrar os cotovelos em decúbito ventral
permanece na lista de verificação de 4 meses, sentar sem apoio e ficar
na posição sentada permanecem na lista de verificação de 9 meses
(observe que o a versão original tinha um marco adicional de “começa a
sentar sem apoio” aos 6 meses, que mudou para “apoiar-se nas mãos
para se apoiar ao sentar” na versão atualizada), e o cruzeiro permanece
na lista de verificação de 1 ano. À medida que as novas diretrizes se
tornam mais onipresentes, é importante representar com precisão o
conteúdo das diretrizes de 2004 e evitar desinformação sobre mudanças
que não foram realmente feitas nas novas diretrizes.
VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO E FISIOTERAPIA
Embora os fisioterapeutas sejam especialistas em movimento, o
atual modelo norte-americano de atenção primária à saúde não nos
coloca na linha de frente da vigilância do desenvolvimento populacional.
O CDC, com a assistência da Academia Americana de Pediatria, projetou
diretrizes de vigilância para alinhar com cuidados de rotina, reembolsados
e preventivos de “bem-crianças” no contexto do lar médico.2 Como tal,
pediatras, enfermeiros e enfermeiros normalmente inicia a conversa;
para famílias com maior risco sociodemográfico, os profissionais de visita
domiciliar também podem facilitar a observação e a discussão.53 Até
que a fisioterapia seja parte integrante da rotina de cuidados com o bebê,
como em algumas partes do mundo,54 nosso papel na população
pediátrica em geral permanece com triagem diagnóstica e avaliação de
bebês que são encaminhados por profissionais de saúde primários ou
encaminhados por intervenção precoce ou pessoal do distrito escolar
para determinar a elegibilidade para serviços sob IDEA.
Qual é, então, o papel do fisioterapeuta na vigilância do
desenvolvimento? Assim como esperamos que os prestadores de
cuidados primários reconheçam nossa experiência em fornecer avaliação
e intervenção de desenvolvimento, podemos apoiar os prestadores de
cuidados primários na implementação das diretrizes de vigilância
atualizadas. As atualizações recentes oferecem uma oportunidade para
nossos
iniciar ou restabelecer linhas de comunicação entre terapeutas e nossas fontes de
referência.
Podemos ajudar a educar os prestadores de cuidados primários sobre
os novos materiais, enfatizar a importância de fornecer encaminhamentos
para crianças que não atingem os marcos e oferecer nossas clínicas e
programas de intervenção precoce como alvos de encaminhamento. Ao
fazer isso, podemos solidificar as relações interdisciplinares, melhorar a
eficiência do processo de encaminhamento e aumentar a disponibilidade
de serviços para crianças carentes.
Observe que existem 3 áreas onde os fisioterapeutas podem estar
mais diretamente envolvidos na vigilância do desenvolvimento: a
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unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), o modelo de provedor
primário de intervenção precoce e alcance comunitário. Os fisioterapeutas
na UTIN ou nos programas de acompanhamento da UTIN abordam os
cuidados preventivos, rastreando e identificando riscos de desenvolvimento
com bebês nascidos prematuros ou com outros riscos de desenvolvimento
conhecidos.55 Os fisioterapeutas fornecem aos pais recursos para
promover o monitoramento do desenvolvimento, ou seja, vigilância e
conectá-los a programas de acompanhamento comunitários ou de visitas
domiciliares. Mais uma vez, nosso papel não está no nível de vigilância
geral de base populacional, mas para grupos de crianças com risco
conhecido. Além disso, em ambientes de intervenção precoce em que
um modelo de provedor de serviços primários56 é usado, os
fisioterapeutas podem realizar vigilância para outros domínios do
desenvolvimento. Um fisioterapeuta que atua como provedor primário de
uma criança com atraso motor pode se tornar um profissional de linha de
frente na vigilância do desenvolvimento cognitivo, de linguagem ou
socioemocional. Os marcos de vigilância baseados em evidências para
domínios não motores são cruciais para ajudar os fisioterapeutas a
monitorar e facilitar conversas sobre o desenvolvimento cognitivo, social,
comportamental e de linguagem apropriado.
Finalmente, os fisioterapeutas estão cada vez mais envolvidos em
programas comunitários, como educação para o parto e aulas para pais.
Isso pode fornecer uma oportunidade adicional para educar os pais
sobre os recursos disponíveis para a vigilância do desenvolvimento.
À medida que os padrões de prática evoluem, os fisioterapeutas
podem ter papéis adicionais a desempenhar na vigilância do
desenvolvimento. O fornecimento de uma ferramenta robusta como o
“Learn the Signs. Aja cedo.” programa é um ponto de partida para
maiores discussões e crescimento profissional na identificação de
crianças que necessitam de nossos serviços.
CONCLUSÃO
Os fisioterapeutas pediátricos são membros indispensáveis de uma
equipe interdisciplinar de saúde. Ajudamos as crianças e suas famílias a
prosperar à medida que passam por diagnósticos crônicos, lesões
agudas ou procedimentos cirúrgicos e atrasos no desenvolvimento;
promovemos independência, participação e qualidade de vida. As
ferramentas atualizadas de vigilância do desenvolvimento do CDC têm o
potencial de trazer novas famílias para nossas clínicas e programas de
intervenção precoce para avaliação formal, aumentando nosso alcance
e relevância e melhorando o atendimento pediátrico. Os terapeutas
pediátricos podem se unir para apoiar essas novas famílias, ajudando-as
a entender a diferença entre a vigilância que os levou à fisioterapia e a
avaliação diagnóstica necessária para determinar a necessidade de
fisioterapia e construir um plano de cuidados subsequente. Nossa
profissão pode crescer por meio da colaboração com pais, cuidadores e
parceiros de cuidados primários à medida que atuamos juntos.
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