UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE

PORTO ALEGRE – UFCSPA

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Renato Santos Coelho

Instrumento de avaliação do
desenvolvimento em atenção primária:
vigilância ou triagem?

Porto Alegre
2015
 Renato Santos Coelho

Instrumento de avaliação do
desenvolvimento em atenção primária:
vigilância ou triagem?

Dissertação submetida ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
Fundação Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre como
requisito para a obtenção do grau de
Mestre

Orientador: Dr. Ricardo Halpern

Co-orientador: Dr. Ricardo Sukiennik

Porto Alegre
2015
Resumo
Objetivo: Comparar a sensibilidade e a especificidade de um instrumento de vigilância em
desenvolvimento utilizado na atenção primária, assim como possíveis associações entre
variáveis sócio-demográficas e atrasos no desenvolvimento.
Métodos: estudo transversal com uma amostra de 282 crianças até 36 meses da rede pública
escolar, em uma comunidade do RS. Foi avaliado o desenvolvimento infantil utilizando o
instrumento de vigilância das Cadernetas da Criança, comparando com o Denver II.
Resultados: A sensibilidade foi de 70% para o provável atraso, 57% para o alerta e 21% para
desenvolvimento normal com fatores de risco. A especificidade foi de 56%, 70% e 74%,
respectivamente. A prevalência para provável atraso do desenvolvimento foi de 53%, sendo a
maioria desses na condição de alerta (somente marcos ausentes) e 24% com desenvolvimento
normal, mas com fatores de risco. O Denver II a prevalência foi de 32% com suspeita para o
atraso no desenvolvimento. Os fatores de riscos e as variáveis sócio-demográficas avaliadas
não apresentaram diferenças significativas.

Conclusão: A avaliação do instrumento de vigilância trouxe dados objetivos e comparativos

nos moldes de um teste de triagem. Este instrumento, apesar de uma sensibilidade não muito
alta, é de fácil aplicabilidade e capacitação. Permite que as equipes de saúde e família tomem
uma posição ativa, utilizando as informações das cadernetas. O fator de risco no sistema de
escore é uma inovação que possibilita o aumento da sensibilidade do instrumento, ainda que a
definição dos parâmetros e escolha dos indicadores deva ser melhor construída.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil; triagem; fatores de risco.

Abstract
Objective: Compare the sensitivity and specificity of a child development surveillance tool,
used in the primary care with the screening purpose, the possible associations between
sociodemographic variables and delays in the development.

Method: Cross-sectional study of 282 infants with ages until 36 months, enrolled in a public
nursery school in a countryside community in RS/Brazil. Child development was assessed
using the tool provided by the ministry of health care system, comparing with the Denver II.

Results: For probable delay, alert, and normal development with risk factors, sensitivity was
70%, 57%, and 21% respectively. Specificity was 56%, 70%, and 74% respectively. The
prevalence was 53% of probable delay, being the majority of those with the alert condition
(only absent marks of development), and 24% with normal development, however with
present risk factors. The Denver, the prevalence of suspected delay in development was 32%.
When risk factors and sociodemographic variables were evaluated, no significant difference
was showed in both screening tools.

Conclusion: The evaluation of the screening tool used in the primary care, resulted in
objective comparable data for a proposal of conduct when applying a screening test. Despite a
lower sensitivity than expected, the screening tool is easily applicable and trainable, and it
also allows health providers and families assume an active position, using the information
available in the technical document. The risk factors on the scoring system is an innovation
which enables the improvement in the sensitivity of the screening tool, though the definition
of parameters and choice of indicators should be thoroughly studied.

Keywords: child development; screening; risk factors.

Revisão da literatura
O desenvolvimento infantil tem sido motivo de estudo por diferentes áreas da ciência
e com objetivos que variam desde padrões de normalidade, como de prevalência de atrasos do
desenvolvimento, fatores de risco associados e métodos de detecção precoce e diagnóstico.
Conceitualmente, é um processo contínuo e dinâmico, que promove mudanças nas diversas
áreas: física, social, emocional e cognitiva, em uma complexa interação entre elas e o
ambiente em que cada estágio é construído a partir das etapas anteriores (1) (2) (3). Modelos
teóricos foram desenvolvidos com a intenção de melhor explicar os problemas no
desenvolvimento; os primeiros vieram da biologia utilizando-se do processo maturacional,
mas logo não foi capaz de responder todas as questões. Assim como a teoria psicanalítica,
psicossocial, cognitiva e ecológica (1) (4). Atualmente, o desenvolvimento é melhor
compreendido no modelo ecobiodesenvolvimental, expandindo-se da biologia, da genética e
do ambiente para um conceito mais amplo, abrangendo também a ecologia, a epigenética e a
neurociência (1) (4). Na literatura moderna os conceitos da epigenética mostra como o
ambiente pode modificar a expressão de um gene (5). Essa complexidade aumentada na
compreensão dos problemas ligados aos transtornos do desenvolvimento, por outro lado,
facilita o conhecimento da gênese, da intervenção e da prevenção.
Problemas que possam ocorrer em cada uma dessas interfaces podem se manifestar
como atrasos no desenvolvimento da criança. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
estima que 5% das crianças abaixo de 14 anos apresentam algum grau de atraso (6). Vários
estudos têm mostrado diferentes prevalências de atraso, dependendo do método de avaliação e
da faixa etária estudada, chegando até 18% (6) (7) (8) (9) (10) (11). Tal variação deve-se a
inclusão dos transtornos comportamentais e paralisia cerebral, como exemplo. Nos estudos
que utilizaram apenas testes de triagem, a prevalência, como era de se esperar, foi mais
elevada e com grande variação (7) (12) (13) (14), devido a escolha do instrumento utilizado e
faixa etária da população estudada. Esses instrumentos têm a finalidade de selecionar entre
àqueles investigados os mais prováveis de terem atrasos no desenvolvimento, e melhor o
instrumento quanto maior é seu valor preditivo positivo.
A consulta de puericultura é um momento singular e de grande potencial na promoção
da saúde infantil. Detectar precocemente crianças que possam ter atrasos é um objetivo a ser
atingido, principalmente naquelas com fatores de risco para os transtornos do
desenvolvimento (8).
Está plenamente estabelecido na literatura que o custo de uma avaliação e intervenção
precoce no desenvolvimento infantil chega a ser 100 vezes menor do que o custo para tratar
uma criança com um diagnóstico tardio, podendo ser necessário acompanhamento por toda a
vida (15). Estudos mostram que investimentos realizados nos primeiros 4 anos de vida têm
uma taxa de retorno anual positivo, enquanto alguns programas de recuperação tardia
apresentam retornos que são nulos e muitas vezes negativos (16) (17) (5) (18). Alguns desses
estudos foram realizados por economistas e deveriam orientar os cientistas políticos e gestores
públicos nas políticas de saúde infantil (16).
O uso sistemático do processo de vigilância e triagem do desenvolvimento é decisivo
para que o pediatra possa identificar potenciais fatores de risco e/ou atrasos e promover a
intervenção (10) (19) (15) (8) (20).
Evidencia-se esforços com o objetivo de aumentar a capacidade de detecção dos
problemas do desenvolvimento através de políticas públicas e de associações profissionais,
aumentando e difundindo os conhecimentos do desenvolvimento normal e seus desvios, bem
como a utilização de instrumentos mais sensíveis (1) (3) (6) (8) (10). A triagem é a aplicação
pontual de um instrumento de avaliação do desenvolvimento desenhada para distinguir entre
aqueles que apresentam suspeitas de atrasos ou sintomas. Ao longo dos primeiros anos a
triagem deve ser repetida, porque os problemas do desenvolvimento tendem a aumentar com
o passar da idade, devido à necessidade aumentada, habilidades novas mais complexas e a
continuidade ou a presença de novos fatores de risco (12) (21).
Recomenda-se aplicar um instrumento de triagem em diversos momentos durante os
três primeiros anos de vida, mesmo na ausência de fatores de risco, para diminuir o fator
subjetivo da avaliação e aumentar a capacidade de identificação de possíveis atrasos (15) (22)
(19). A Academia Americana de Pediatria passou a recomendar que se faça de rotina um teste
de triagem para o desenvolvimento aos 9 meses ,18 meses e entre 24-30 meses de idade,
mesmo na ausência de fatores de risco, porque sem uma vigilância sistemática, apenas 30%
das crianças serão detectadas com atraso até a idade escolar, quando não se utiliza um teste
formal de triagem (15) (14). Aos 9 meses de idade é um bom momento para a triagem dos
problemas motores e pessoal-social; aos 18 meses para os problemas da linguagem e social,
para auxiliar na detecção precoce dos transtornos do espectro autista, e entre 24-30 meses
para a linguagem compreensiva e expressiva.
Um teste de triagem tem por objetivo selecionar as crianças mais prováveis de ter um
problema; portanto, deve-se considerar as propriedades psicométricas quando da escolha do
instrumento. Especificamente o ponto de corte, a sensibilidade (S), a especificidade (E) e o
valor preditivo positivo. A sensibilidade do instrumento traduz-se na sua capacidade de
identificar as crianças que estão com atrasos no desenvolvimento, a especificidade em sua
capacidade de identificar aqueles que não apresentam atrasos. O ponto de corte estabelecido
varia nos diferentes instrumentos e altera a sensibilidade e, com isto altera o valor preditivo
positivo, que é o poder de acerto do teste quando ele é positivo (7) (23) (24) (25).
Na construção de instrumentos de triagem o critério é a utilização do percentual de
que 50% das crianças consigam realizar o item testado para aquela faixa etária (24). Estas
medidas são de particular importância para a construção e a validade de um instrumento de
triagem em desenvolvimento, que se propõe a detectar o maior número de pessoas com atraso
e da forma mais acurada possível.
Quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a probabilidade de que este teste
detecte pessoas com a doença. Um resultado negativo virtualmente exclui a possibilidade de
que o paciente tenha a doença que está em pesquisa (23) (24).
Os testes devem ter uma confiabilidade para produzir resultados consistentes,
validados para poder discriminar as crianças de risco para um atraso do desenvolvimento das
demais. As limitações dos testes de triagem são inerentes do próprio instrumento e da faixa
etária. Além disso, não há um que seja universalmente utilizado para todas as populações,
pois as diferenças culturais e ambientais influenciam favoravelmente ou não no processo do
desenvolvimento (11) (24). Os de uso mais amplo aplicam testes que englobam aspectos da
área motora ampla e fina, da linguagem, da comunicação e da social adaptativa. Deve-se levar
em consideração o sistema de escore e o resultado de suspeita de atraso ou de
desenvolvimento normal, quando da escolha do instrumento a ser utilizado.
O uso de um instrumento de triagem em desenvolvimento associado à avaliação
clínica aumenta a sensibilidade e a identificação correta de crianças com suspeitas de atrasos,
com consequente intervenção precoce (8) (10) (15) (22). É evidente que a identificação
incorreta de um atraso pode acarretar um aumento de custos pelo encaminhamento a
avaliações especializadas e exames subsidiários, além de apreensão familiar. No entanto, na
situação inversa, perde-se o momento de intervenção e os custos multiplicam-se, pois serão
tratamentos mais longos e talvez permanentes (16) (5).
Existem instrumentos que são questionários autoaplicáveis, outros para pais e
professores ou para uso dos profissionais na busca de informações de desenvolvimento. Há
também instrumentos de triagem que avaliam as principais áreas com informações mais
complexas ou numa área específica (10) (15) (22). Para a triagem do desenvolvimento
infantil, o teste de Denver II é ainda o mais utilizado por ter uma fácil aplicabilidade e pouco
tempo dispendido, mesmo com taxas de S e E limítrofes (12) (10) (26) (27). Existem vários
instrumentos de triagem e os melhores apresentam uma S e E em torno de 70-80% (10) (11).
 O teste de Denver II é um instrumento de triagem em desenvolvimento infantil que
avalia crianças de 0 a 6 anos de idade. Este teste foi primeiramente publicado em 1967,
conhecido pela sigla DDST (Denver Developmental Screening Test), passando por uma
grande revisão em 1990, com importantes mudanças na área da linguagem culminando com o
Denver II. Já foi padronizado em mais de 12 países e considerado o teste de triagem mais
difundido no mundo (26) (27). Contém 125 itens nas áreas motoras ampla e fina-adaptativa,
pessoal-social e linguagem. Conforme a idade da criança, itens específicos são avaliados nas
quatro áreas descritas anteriormente e em cada um desses itens avaliados a criança passa ou
falha, mas a falha pode apresentar diferentes interpretações: ainda dentro da normalidade até o
percentil 75, cautela entre o percentil 75-90 e falha propriamente dita, após o 90. Ao término
da testagem, conforme a combinação dos itens avaliados, o resultado final poderá ser: normal;
suspeito para atraso do desenvolvimento; ou não testável, sendo esse último indicativo de
retestagem dentro de um período de 2 semanas. O sistema de escore utilizado por este estudo
é considerado sem suspeita a ausência de falhas ou com apenas uma cautela. No resultado
suspeito é quando apresenta 2 cautelas ou mais, ou 1 falha ou mais. No resultado não testável
é quando apresenta uma recusa em um ou mais itens depois do percentil 90, ou dois ou mais
itens com recusas no percentil 75-90 para a faixa etária. Diferentes estudos utilizando o
Denver II foram revisados com distintos métodos de escore, de acordo com o interesse em
deixá-lo mais ou menos sensível (7) (15) (12) (13).
Os instrumentos de avaliação de desenvolvimento são desenvolvidos levando-se em
consideração um padrão normativo do desenvolvimento humano e que o ponto de partida, que
é o nascimento, seja aproximadamente o mesmo. O conceito de idade corrigida já é utilizado
desde a década de 30 (28) e a maioria dos instrumentos usa como critério de prematuridade
abaixo de 38 semanas de gestação. A influência da prematuridade neste conceito tem como
base os fundamentos maturacionais do desenvolvimento humano, em que a influência dos
fatores externos era pouco estudada e considerada (1) (4) (28). A maioria dos testes corrigem
a idade dos prematuros até eles atingirem os 2 anos de idade, e o Denver II usa esse mesmo
critério, mas estudo revisado sobre o assunto traz questionamentos pertinentes se esta
correção deveria ser feita em todos os domínios ou apenas em algumas áreas (28), ou corrigir
até 1 ano de idade, como algumas escalas de avaliação motora utilizam. A correção deve ser
feita utilizando-se no cálculo a gestação à termo, que é de 40 semanas, portanto outro ponto
em discussão é a diferença que 4 semanas produziria no resultado do teste de um prematuro
de 36 semanas, em relação a outro que nasceu com 38 semanas e nenhuma correção seria
feita. Não há um consenso como corrigir estas distorções, mas a adoção de escalas próprias
para prematuros talvez pudesse resolver estas questões.
Estudos recentes têm mostrado um aumento do uso de instrumentos para avaliar
desenvolvimento, mas mesmo assim é pouca a sua utilização nos serviços de atendimento
pediátrico, tanto públicos como privados (10) (22) (29).
A utilização de um instrumento para realizar a tarefa de monitorar o desenvolvimento
infantil, integrando os dados numa linguagem uniforme, passou a ser implementada pelo
Ministério da Saúde (MS) em 2002 (30). O programa de Atenção Integrada a Doenças
Prevalentes na Infância (AIDPI), desenvolvido pela OMS e pelo Fundo das Nações Unidas
para a Infância e a Adolescência (UNICEF), serviu de base para as outras áreas da saúde, e
esse modelo propôs a participação e capacitação de agentes de saúde para uso na vigilância do
desenvolvimento infantil. Posteriormente, um manual foi publicado com esta finalidade e uma
tabela de vigilância do desenvolvimento foi adaptada e vem sendo usada na Caderneta de
Saúde da Criança do MS para uso na rede de atenção primária, agregando fatores de risco à
ausência de marcos do desenvolvimento e com orientação para tomada de decisão (3) (31).
Foi desenvolvido um algoritmo a partir dessa tabela de vigilância do desenvolvimento,
nomeado neste estudo de Algoritmo de Vigilância (AV), para agilizar o processo de
avaliação. A presença das alterações físicas e dos fatores de risco nos critérios de escore deste
instrumento é uma peculiaridade em relação aos demais instrumentos encontrados na
literatura (10) (15) (22) (25) (18) (24), trazendo para dentro do instrumento uma maior
capacidade de detecção de possíveis atrasos, uma vez que crianças de risco apresentam mais
probabilidade para esse desfecho.
De acordo com o manual, as crianças de 0 a 36 meses foram divididas em subgrupos
etários em meses. Foram pesquisados fatores de risco na história, sinais fenotípicos de
doenças genéticas e perímetro cefálico (PC). Foram avaliados itens correspondentes as áreas
motoras ampla e fina, pessoal-social e linguagem.
Os itens avaliados correspondem às habilidades que 90/100 crianças realizam nessa
faixa etária. O escore deste instrumento classifica da seguinte forma: desenvolvimento
normal; alerta (normal com fatores de risco e com ausência de marcos para a faixa etária); e
provável atraso para o desenvolvimento infantil (que engloba PC alterado ou alterações
fenotípicas ou ausência de marcos para a faixa etária).(Figuras 1e 2)
Analisando algumas destas alterações e fatores de risco, como o perímetro cefálico
(PC) alterado, que isoladamente já determina um provável atraso no AV, o PC acima do
percentil 90 pode ser um fator genético de macrocrania e estatura elevada sem patologia
craneana associada (23) (32). Daymont (32) concluiu que o PC tem baixa sensibilidade e
baixo valor preditivo positivo para o diagnóstico de patologia associada à macrocrania.
Os fatores biológicos e ambientais podem interferir negativamente, bem como a
associação de dois ou mais fatores de risco podem ter efeito sinérgico para o aumento
potencial de atraso do desenvolvimento (3) (12) (22). Dentre os fatores de risco, o peso baixo
ao nascimento está frequentemente associado com os atrasos no desenvolvimento (3) (9) (12)
(33) (20). Utilizar como ponto de corte o peso de 2500g ao nascimento pode reduzir a
especificidade ao acrescentar prematuros tardios com peso adequado à idade gestacional
(12,20).
No que se refere à prematuridade, há diferenças quando as crianças estão abaixo de 32
semanas em comparação aos tardios e aos moderadamente prematuros (21) (34), mesmo que
na testagem a prematuridade seja corrigida. Este fator entra com um peso no escore. Talvez
fosse melhor avaliar o estado nutricional e a proporcionalidade peso/comprimento ao nascer,
pois podem oferecer parâmetros mais discriminativos em relação aos atrasos do
desenvolvimento (12). A utilização da informação sobre icterícia no período neonatal, embora
importante, pode trazer uma dificuldade na interpretação para utilização como fator de risco,
pois agrupa os casos fisiológicos e as patologias mais severas.
Em relação à depressão materna, é um fator de risco bem determinado e é
potencialmente modificável quando feita uma intervenção precoce (35). A utilização de um
instrumento estandardizado para sua detecção é necessária, além da informação sobre
tratamento psicoterápico e/ou medicamentoso (19). Diminuir a subjetividade na avaliação dos
fatores de risco se faz necessária para que um instrumento possa apresentar propriedades
adequadas para um teste de triagem em desenvolvimento (10) (15) (24) (25) (18).
Com relação ao número de irmãos e à escolaridade parental, os estudos mostram que
quanto menos irmãos e mais anos de estudo os pais e cuidadores tenham menor a
probabilidade de atrasos do desenvolvimento nos seus filhos, porque mais tempo disponível
os pais podem dedicar a cada filho e quanto maior o grau de instrução mais e variados
estímulos são destinados a eles (12) (13) (15) (19) (34) (20).
Um instrumento de vigilância em desenvolvimento infantil é útil na atenção primária,
seguindo o modelo AIDPI, nacionalmente distribuído em todas as cadernetas de saúde da
criança, pode aumentar a detecção de crianças com atrasos de desenvolvimento e trazer dados
objetivos.
A presença dos fatores de risco no sistema de escore é uma inovação que possibilita o
aumento da sensibilidade do instrumento.
 Avaliar desenvolvimento infantil é uma tarefa complexa que exige uma vigilância
continuada nos primeiros anos de vida e um conhecimento de normalidade do
desenvolvimento infantil. Apesar dos inúmeros instrumentos de triagem existentes, não existe
nenhum que tenha uma abrangência universal. Além disso, os melhores apresentam um
número significativo de falsos positivos em torno de 25%, e por outro lado não selecionam
aquelas crianças que ficam abaixo do ponto de corte entre 1 e 2 desvios-padrão. Ainda assim
de risco para possíveis atrasos (10) (11).
Estudo recente reforça a necessidade da vigilância sistemática, a avaliação dos fatores
de risco e da percepção parental para suspeita de possíveis problemas de desenvolvimento e
comportamento, como suficiente para conduzi-las diretamente para uma testagem diagnóstica
(11).
REFERÊNCIAS

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   1

Lista de Abreviaturas

RS – Rio Grande do Sul

OMS – Organização Mundial da Saúde

Unicef – Fundo das Nações Unidas para a Infância e Adolescência

MS – Ministério da Saúde

AIDPI – Atenção Integrada a Doenças Prevalentes na Infância

S – Sensibilidade

E- Especificidade

VPP – Valor Preditivo Positivo

VPN - Valor Preditivo Negativo

AV – Algoritmo de Vigilância

PC – Perímetro Cefálico

SPSS – Statistical Package for the Social Sciences

   2

Objetivos

O objetivo deste estudo é comparar a sensibilidade e a especificidade de um

instrumento de triagem em desenvolvimento infantil com o Denver II e verificar as possíveis
associações entre variáveis sócio-demográficas (renda, escolaridade dos pais, numero de
irmãos) e possíveis atrasos no desenvolvimento.
   3

Artigo
Resumo
Objetivo: Comparar a sensibilidade e especificidade de um instrumento de vigilância em
desenvolvimento utilizado na atenção primária, possíveis associações entre variáveis sócio-
demográficas e atrasos no desenvolvimento.
Métodos: estudo transversal com uma amostra de 282 crianças até 36 meses da rede pública
escolar, numa comunidade do RS. Foi avaliado o desenvolvimento infantil utilizando o
instrumento de vigilância das Cadernetas da Criança, comparando com o Denver II.
Resultados: A sensibilidade foi 70% para o provável atraso, 57% para o alerta e 21% para
desenvolvimento normal com fatores de risco. A especificidade de 56%, 70% e 74%
respectivamente. A prevalência para provável atraso do desenvolvimento foi de 53%, sendo a
maioria desses na condição de alerta (somente marcos ausentes) e 24% com desenvolvimento
normal, mas com fatores de risco. O Denver II a prevalência foi de 32% com suspeita para o
atraso no desenvolvimento. Os fatores de risco e as variáveis sócio-demográficas avaliadas
não apresentaram diferenças significativas.

Conclusão: A avaliação deste instrumento de vigilância trouxe dados objetivos e

comparativos, nos moldes de um teste de triagem. Este instrumento, apesar de uma
sensibilidade não muito alta, é de fácil aplicabilidade e capacitação. Permite que as equipes de
saúde e família tomem uma posição ativa utilizando as informações das cadernetas. O fator de
risco no sistema de escore é uma inovação que possibilita o aumento da sensibilidade do
instrumento, ainda que a definição dos parâmetros e escolha dos indicadores deva ser melhor
construída.

Palavras-chave: desenvolvimento infantil; triagem; fatores de risco.

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Abstract
Objective: Compare the sensitivity and specificity of a child development surveillance tool,
used in the primary care with the screening purpose, the possible associations between
sociodemographic variables and delays in the development.  
 
Method: Cross-sectional study of 282 infants with ages until 36 months, enrolled in a public
nursery school in a countryside community in RS/Brazil. Child development was assessed
using the tool provided by the ministry of health care system, comparing with the Denver II.  
 
Results: For probable delay, alert, and normal development with risk factors, sensitivity was
70%, 57%, and 21% respectively. Specificity was 56%, 70%, and 74% respectively. The
prevalence was 53% of probable delay, being the majority of those with the alert condition
(only absent marks of development), and 24% with normal development, however with
present risk factors. The Denver, the prevalence of suspected delay in development was 32%.
When risk factors and sociodemographic variables were evaluated, no significant difference
was showed in both screening tools.  
 
Conclusion: The evaluation of the screening tool used in the primary care, resulted in
objective comparable data for a proposal of conduct when applying a screening test. Despite a
lower sensitivity than expected, the screening tool is easily applicable and trainable, and it
also allows health providers and families assume an active position, using the information
available in the technical document. The risk factors on the scoring system is an innovation
which enables the improvement in the sensitivity of the screening tool, though the definition
of parameters and choice of indicators should be thoroughly studied.  

Keywords: child development; screening; risk factors.

 
   5

1 INTRODUÇÃO

Desenvolvimento infantil é um processo contínuo e dinâmico que promove mudanças

nas diversas áreas: física, social, emocional e cognitiva, numa complexa interação entre elas e
o meio ambiente onde cada estágio é construído a partir das etapas anteriores1,2. O
desenvolvimento deve ser compreendido dentro do modelo ecobiodesenvolvimental, onde
expande-se da biologia e do ambiente para um conceito mais amplo, abrangendo a epigenética
e a neurociência1,3.
Vários estudos têm mostrado diferentes prevalências de atraso de acordo com o
método de avaliação e a faixa etária estudada, chegando até 18%4,5,6,7,8. Nos estudos que
utilizaram apenas testes de triagem a prevalência foi mais elevada e com grande variação4,9,10.
Detectar precocemente crianças que possam ter atrasos é um dos objetivos das
consultas pediátricas de rotina5. Está plenamente estabelecido na literatura que o custo de uma
avaliação e intervenção precoce no desenvolvimento infantil chega a ser 100 vezes menor do
que o custo para tratar uma criança com um diagnóstico tardio, podendo ser necessário
acompanhamento por toda a vida11. Estudos recentes mostram que investimentos realizados
nos primeiros 4 anos de vida tem uma taxa de retorno anual positivo, enquanto alguns
programas de recuperação tardia apresentam retornos que são nulos e muitas vezes
negativos12,13,14. O uso sistemático do processo de vigilância e triagem do desenvolvimento é
decisivo para que o pediatra possa identificar potenciais fatores de risco e/ou atrasos e
promover a intervenção5,7,11,15.
Vigilância é um processo contínuo e flexível que utiliza os conhecimentos para a
detecção de problemas do desenvolvimento na atenção primária7,16, e a triagem é a aplicação
pontual de um instrumento de avaliação do desenvolvimento como forma de separar os que
apresentam suspeitas de atrasos.
Recomenda-se aplicar um instrumento de triagem em diversos momentos durante os
três primeiros anos de vida, mesmo na ausência de fatores de risco, para aumentar a
capacidade de identificação de possíveis atrasos11,15,17. Na
   6

ausência de uma vigilância sistemática, apenas 30% das crianças serão detectadas com
atraso até a idade escolar, quando não se utiliza um teste formal de triagem11.
Existem instrumentos que são questionários autoaplicáveis, ou para uso dos
profissionais na busca de informações de desenvolvimento. Há também instrumentos de
triagem que avaliam as principais áreas com informações mais complexas ou numa área
específica7,11,17. As limitações dos testes de triagem são inerentes do próprio
instrumento e da faixa etária. E não há um que seja universalmente utilizado para todas
as populações8,18. Para a triagem do desenvolvimento infantil, o teste de Denver II é o
mais utilizado por ter uma fácil aplicabilidade e pouco tempo dispendido, mesmo com
taxas de sensibilidade (S) e especificidade (E) limítrofes é utilizado em estudos
comparativos6,7,9,10.
Estudos recentes têm mostrado um aumento do uso de instrumentos para avaliar
desenvolvimento, mas mesmo assim é pouca a sua utilização nos serviços de
atendimento pediátrico, tanto públicos quanto privados7,17,19.
A utilização de um instrumento para realizar a tarefa de monitorar o
desenvolvimento infantil, integrando os dados numa linguagem uniforme, passou a ser
implementada pelo Ministério da Saúde (MS) em 200220. O programa de Atenção
Integrada a Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), desenvolvido pela OMS e pelo
Fundo das Nações Unidas para a Infância e a Adolescência (UNICEF), serviu de base
para as outras áreas da saúde, e esse modelo propôs a participação e capacitação de
agentes de saúde para uso na vigilância do desenvolvimento infantil. Posteriormente,
um manual foi publicado com esta finalidade e uma tabela de vigilância do
desenvolvimento foi adaptada e vem sendo usada na Caderneta de Saúde da Criança do
MS21 para uso na rede de atenção primária, agregando fatores de risco à ausência de
marcos do desenvolvimento e com uma conduta a ser seguida, como um instrumento de
triagem2,22.
O objetivo deste estudo foi comparar a sensibilidade e a especificidade de uma
proposta de adaptação em um instrumento de vigilância em desenvolvimento infantil
com o Denver II, verificando as possíveis associações entre variáveis sócio-
demográficas (renda, escolaridade dos pais, numero de irmãos) e possíveis atrasos no
desenvolvimento.
   7

2 MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal de uma amostra de base escolar, tendo como
critério de inclusão todas as crianças de 0-36 meses provenientes de pré-escolas da rede
pública da cidade de Igrejinha/RS. O critério de exclusão foi todas as crianças
matriculadas através do programa de inclusão escolar ou com algum diagnóstico de
problemas de desenvolvimento de qualquer ordem.
Considerando uma prevalência conservadora de 10% para atrasos no
desenvolvimento e com poder de 80%, com erro alfa de 5%, seria necessário examinar
350 crianças. Como o total de crianças da rede pública naquele momento que
preenchiam os critérios eram de 357 crianças, todas foram convidadas a participar do
estudo.
O instrumento testado foi o de vigilância do desenvolvimento que vem sendo
usado pelo MS na rede primária, publicado na Caderneta de Saúde da Criança e no
manual publicado por Figueiras2, com uma adaptação no critério da avaliação do
desenvolvimento para o provável atraso, onde foi utilizado a ausência de marcos para a
faixa etária e não a anterior, aqui denominado de Algoritmo de Vigilância (AV). De
acordo com o manual, as crianças de 0 a 36 meses foram divididas em subgrupos etários
em meses. Foram pesquisados fatores de risco na história, sinais fenotípicos de doenças
genéticas e perímetro cefálico (PC). Foram avaliados itens correspondentes as áreas
motoras ampla e fina, pessoal-social e linguagem.
Os itens avaliados correspondem às habilidades que 90/100 crianças realizam
nessa faixa etária. O escore deste instrumento classifica da seguinte forma:
desenvolvimento normal, alerta (normal com fatores de risco e com ausência de 1 ou
mais marcos para a faixa etária) e provável atraso para o desenvolvimento infantil (que
engloba PC alterado e alterações fenotípicas e ausência de 1 ou mais marcos para a
faixa etária).(Figura 1)
As variáveis sócio-demográficas sexo, idade e número de irmãos foram
analisadas utilizando medidas de tendência central e dispersão. A escolaridade dos pais
e renda familiar foram estratificadas por grupos e apresentadas através de frequência
absoluta e relativa. Os fatores de risco para possível atraso no desenvolvimento foram
analisados de forma dicotômica em presentes ou ausentes. Da mesma forma, o PC foi
separado em normal e alterado, sendo esse último maior que o percentil 90 e menor que
10.
   8

O Denver II é um instrumento de triagem em desenvolvimento infantil que

avalia de 0 a 6 anos de idade, contendo 125 itens nas áreas motoras ampla e fina-
adaptativa, pessoal-social e linguagem. Ao término da testagem, conforme a
combinação dos itens avaliados, o resultado final poderá ser normal, suspeito para
atraso do desenvolvimento ou não testável, sendo esse último indicativo de retestagem
dentro de um período de 2 semanas.
São considerados sem suspeita a ausência de falhas ou com apenas uma cautela.
O resultado suspeito é quando apresenta 2 cautelas ou mais, ou 1 falha ou mais. No
resultado não testável é quando apresenta uma recusa em um ou mais itens depois do
percentil 90, ou dois ou mais itens com recusas no percentil 75-90 para a faixa
etária23,24.
Foram enviadas cartas-convite aos pais e, de acordo com aceite inicial, foi
apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foi aplicado em todas as crianças o AV e posteriormente Teste de Denver.
Todas as crianças prematuras tiveram sua idade corrigida até a idade de 2 anos, para
aplicação de ambos os testes, conforme os critérios do manual do Denver II,
considerando a gestação a termo com 38 ou mais semanas, e abaixo de 38 a correção
usa as 40 semanas para o cálculo23.
Para o controle de qualidade foi realizado o cegamento da aplicação dos
instrumentos, com examinadores diferentes para cada testagem, sem ter acesso ao
resultado da testagem anterior. Para minimizar o efeito aprendizado, ao realizar testes
iguais em dois momentos seguidos, a ordem de aplicação foi invertida na segunda
metade da amostra.
A fase de treinamento foi realizada com os dois instrumentos, com o recurso de
filmagem para o aperfeiçoamento. Um estudo piloto foi realizado com crianças da
mesma faixa etária e que não fizeram parte da amostra, apresentando no final uma
concordância entre os examinadores de 90%.
Através de sorteio, 5% das entrevistas foram repetidas pelo coordenador, para
garantir a fidelidade das informações coletadas.
Foi realizada a dupla digitação do banco de dados para verificar possíveis
discrepâncias dos dados digitados.
O estudo foi avaliado e aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal
de Ciências da Saúde de Porto Alegre (parecer n0 332.335/2013).
   9

Na avaliação comparativa o Denver II foi utilizado como referência para uma

estimativa de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e a
acurácia. Para verificar a possível associação entre as variáveis sócio-demográficas foi
utilizado o teste de Qui-Quadrado para a diferença de proporções com nível de
significância de 5%.
As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa SPSS
(Statitstical Package for the Social Sciences), versão 1025.

3 RESULTADOS

Das 357 crianças de 0 a 36 meses matriculadas na pré-escola da rede pública

naquele período, o estudo foi possível em 282 delas. Em 48 casos não houve o retorno
do convite para participar da pesquisa, 16 crianças saíram da pré-escola naquele período
e 11 recusas em retornar para retestagem. A idade média da amostra foi de 28 meses,
com 136 (48%) entre 30 e 36 meses, com 56% de meninos (Tabela 1).
Vinte e sete crianças incluídas na pesquisa completaram 36 meses durante o
estudo. Uma análise em separado foi realizada com essas crianças e não mostrou
diferenças estatisticamente significativas nas propriedades do instrumento e, por isso,
permaneceram no estudo.
Na avaliação do AV um pouco mais da metade apresentou resultado de
provável atraso, sendo que a maioria desses na condição de alerta, e 68 casos (24%) na
condição de desenvolvimento normal com fatores de risco (Tabela 3). Em relação ao
teste de Denver, 91 casos (32%) mostraram suspeita para o atraso no desenvolvimento.
Na avaliação de sensibilidade (S), o AV apresentou distintos resultados
conforme as três categorias propostas: provável atraso (70%), alerta para o
desenvolvimento (57%) e (21%) para desenvolvimento normal com fatores de risco
(Tabela 3). Sendo a especificidade (E) de 56%, 70% e 74%, respectivamente; a acurácia
foi de 60% para o provável atraso e 66% para o alerta.
O valor preditivo positivo (VPP) foi de 42% e o negativo (VPN) de 79% para o
provável atraso e VPP=47% e VPN=77%, quando analisado o alerta para o
desenvolvimento.
Quando avaliados os fatores de riscos, não apresentaram diferenças estatísticas
significativa (Tabela 2). O resultado do Denver II e do AV, de acordo com a
escolaridade dos pais, apresentou uma maior prevalência de suspeitas de atraso quanto
   10

menor tempo de estudo, mas sem significância estatística, assim como em relação ao
número de irmãos.
Em relação às alterações fenotípicas avaliadas no AV, as frequências
encontradas foram muito baixas ou inexistentes. Em relação ao PC alterado (abaixo do
percentil 10 e acima do 90), quase que a totalidade dos casos mostraram PC acima do
percentil 90.

4 DISCUSSÃO

A sensibilidade obtida no instrumento testado com o padrão ouro foi de 70% no

grupo de provável atraso e de 57% no grupo de alerta, e a especificidade foi de 56% e
70%, respectivamente. Considerando essas propriedades para um teste de triagem, a
sensibilidade para provável atraso é aceitável embora com uma especificidade muito
baixa. Em relação ao grupo de alerta, os resultados foram inversos.
Uma possível explicação para esses resultados discrepantes pode estar
relacionada com os critérios de classificação dos grupos. A diferença no grupo de
provável atraso foi provavelmente devido à presença de muitas crianças com um PC
acima do percentil 90 que, de acordo com a classificação, entraram nesse grupo, apesar
de não apresentarem patologia craneana associada7,18.
Já no grupo de alerta, a baixa sensibilidade pode ser explicada porque,
provavelmente, no AV as faixas etárias estão agrupadas, sendo então os mesmos itens
de avaliação para todos no grupo e utiliza o percentil 90 como ponto de corte do item
utilizado. Com isso, a probabilidade de crianças normais na faixa inicial do grupo ainda
não realizarem aquele item testado pode aumentar a chance de um resultado mais
específico.
Com relação ao VPP obtido no AV, os resultados foram de 42% e 47% para o
provável atraso e o alerta, respectivamente, significando que aproximadamente metade
dos casos de suspeita de atraso não se confirmarão em avaliações em idades posteriores.
Da mesma forma que afeta a sensibilidade e especificidade do instrumento, o sistema de
escore do instrumento determina as possibilidades de desenvolver problemas ou não
entre os indivíduos testados, inversamente quando se observa o VPN do AV, mostrando
ser mais efetivo quando mostra a ausência de atraso e mais eficaz para excluir o
problema.
   11

É evidente que a identificação incorreta de um atraso pode ao encaminhamento

um consequente aumento de custos em avaliações especializadas e exames subsidiários,
além de apreensão familiar. No entanto, na situação inversa, perde-se o momento de
intervenção e os custos multiplicam-se, pois serão tratamentos mais longos e, talvez,
permanentes12,13.
Originalmente, o instrumento em estudo utiliza como critério de escore do
provável atraso os marcos da faixa etária anterior, e no escore alerta utiliza os marcos da
faixa etária. Neste estudo, optou-se por realizar com os marcos da faixa etária esperada
para ambos, pois, usando o da anterior e considerando o que já foi discutido sobre o
ponto de corte, o atraso já estaria evidente7,18.
Com a finalidade de explorar melhor as características do instrumento, foi criado
um novo grupo nomeado de alerta agrupado, que reúne o grupo alerta mais os fatores de
risco, obtendo-se com isso uma S=78% e uma E=45%, muito útil para um instrumento
de vigilância que pretende identificar a maioria dos casos. Além disso, apresenta um
VPN que chega a 80%, com uma boa probabilidade de o paciente não ter a doença no
caso de o teste ser negativo. O VPP de 40% é provavelmente devido à presença de
fatores de risco que não se configuram como real causador de provável atraso, como
será discutido adiante.
Na amostra estudada, a prevalência de suspeita de atraso no AV foi de 53% para
o provável atraso e 39% para o alerta, sendo essa diferença significativa devido à
presença de alterações físicas no escore do primeiro grupo. A presença das alterações
físicas e dos fatores de risco nos critérios de escore deste instrumento é uma
peculiaridade em relação aos demais instrumentos encontrados na literatura7,11,14,17,18.
Analisando o PC alterado, que isoladamente já determina um provável atraso no
AV, o PC acima do percentil 90 foi prevalente (93%) entre aqueles com PC alterado,
provavelmente devido a um fator genético de macrocrania e estatura elevada sem
patologia craneana associada, causando um aumento da sensibilidade e diminuindo o
VPP (26). Daymont26 concluiu que o PC tem baixa sensibilidade e baixo valor preditivo
positivo para o diagnóstico de patologia associada à macrocrania.
No Denver II a prevalência foi de 32% de suspeita de atraso, concordante com
outros estudos, embora com variações nas prevalências devido ao método de escore
utilizado e às diferenças culturais4,9,10.
Os fatores biológicos e ambientais podem interferir negativamente, bem como a
associação de dois ou mais fatores de risco podem ter efeito sinérgico para o aumento
   12

potencial de atraso do desenvolvimento2,9,17. Os fatores de risco são uma peculiaridade

do AV, fazendo parte do sistema de escore do instrumento. O peso baixo ao nascimento,
frequentemente associado com os atrasos no desenvolvimento2,6,9,27,28, foi pouco
prevalente e não mostrou associação estatística na amostra estudada. Uma possível
explicação está no ponto de corte de 2500g utilizado no AV, que reduz a especificidade
ao acrescentar prematuros tardios com peso adequado à idade gestacional9,28.
No que se refere à prematuridade, há diferenças quando abaixo de 32 semanas
em comparação aos tardios e aos moderadamente prematuros29, mesmo que na testagem
a prematuridade seja corrigida. Este fator entra com um peso no escore. Talvez fosse
melhor avaliar o estado nutricional e a proporcionalidade peso/comprimento ao nascer,
que podem oferecer parâmetros mais discriminativos em relação aos atrasos do
desenvolvimento9. A utilização da informação sobre icterícia no período neonatal,
embora importante, pode trazer uma dificuldade na interpretação para utilização como
fator de risco, pois agrupa os casos fisiológicos e patologias mais severas.
Em relação à depressão materna, é um fator de risco bem determinado e
potencialmente modificável quando feita uma intervenção precoce30. A utilização de um
instrumento estandardizado para sua detecção é necessária, além da informação sobre
tratamento psicoterápico e/ou medicamentoso15. Diminuir a subjetividade na avaliação
dos fatores de risco faz-se necessária para que este instrumento possa apresentar
propriedades adequadas para um teste de triagem em desenvolvimento7,11,14,18.
Com relação ao número de irmãos e à escolaridade parental, este estudo mostrou
que quanto menos irmãos e mais anos de estudo menos casos de suspeitas de atrasos nos
seus filhos. Mesmo sem significância estatística, tal tendência é confirmada em
publicações anteriores9,10,11,15,28,29.
Este estudo apresenta limitações na amostra, que tem as características de uma
cidade do sul do país, não traduzindo o perfil epidemiológico da população brasileira
típica. O cálculo amostral coincidiu com toda a população infantil daquela comunidade
de base escolar, mas com as perdas eventuais, resultou numa amostra inferior a do início
do estudo, podendo ter comprometido as propriedades do instrumento.
Avaliar desenvolvimento infantil é uma tarefa complexa que exige uma
vigilância continuada nos primeiros anos de vida e conhecimento de normalidade do
desenvolvimento infantil. Apesar de haver inúmeros instrumentos de triagem, não existe
nenhum que tenha uma abrangência universal. Além disso, os melhores ainda
apresentam um número significativo de falsos positivos em torno de 25%, e não
   13

selecionam aquelas crianças que ficam entre 1 e 2 desvios-padrão, ainda assim de risco
para possíveis atrasos7,8.
Estudo recente traz este questionamento e reforça a necessidade da vigilância
sistemática, avaliação dos fatores de risco e da percepção parental para suspeita de
possíveis problemas de desenvolvimento e comportamento, como suficiente para
conduzi-las diretamente para uma testagem diagnóstica8.
Este estudo possibilitou avaliar um instrumento de vigilância em
desenvolvimento infantil útil na atenção primária, no modelo AIDPI, nacionalmente
distribuído nas cadernetas de saúde da criança com conduta nos moldes de um teste de
triagem.
Apesar de uma sensibilidade não muito alta, o AV é de fácil aplicabilidade e
capacitação. Permite que as equipes de saúde e família tomem uma posição ativa na
vigilância das crianças. A presença dos fatores de risco no sistema de escore é uma
inovação que possibilita o aumento da sensibilidade do instrumento, ainda que a
definição dos parâmetros e a escolha dos indicadores devam ser melhor construídas.
   14

Agradecimentos

Agradecimento às estagiárias Lais Duarte, Juliana Fritsch, Fabiana Adams e Maiane

Braun pela dedicação e competência no trabalho de campo. E a todas as crianças, pais e
professores das pré-escolas da cidade de Igrejinha-RS, que de forma singela
cooperaram com esta pesquisa.
   15

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   18

Tabela 1 – Característica da Amostra

Média de idade= 28 meses
n %

Idade (meses)

0- 18 meses 31 11
18,1-24 meses 59 21
24,1-30 meses 56 20
30,1-36 meses 136 48

Sexo
Masculino 158 56
Feminino 124 44

Renda familiar(R$)
Até 1200
1201 – 2500 73 26
2501 – 3000 150 27
acima de 3000 28 26
31 21

Total da amostra
282 100
   19

Tabela 2 - Percentual de atrasos no AV de acordo com os fatores de risco

Fatores de Risco Marcos do Marcos do Total (%)

Pesquisados * desenvolvimento desenvolvimento
ausentes (%) presentes (%)
Ausência do pré- 1 (0,35) 2 (0,7) 3 (1)
natal
Problemas na 12 (4,2) 20 (7) 32 (11)
gestação
Problemas no parto 3 (1) 9 (3,1) 12 (4,2)
Prematuridade 7 (2,5) 10 (3,5) 17 (6)
Peso baixo 5 (1,7) 5 (1,7) 10 (3,5)
nascimento
Icterícia grave 3 (1) 11 (3,9) 14 (4,9)
neonatal
Hospitalização 11 (3,9) 14 (4,9) 25 (8,8)
neonatal
Doenças graves 7 (2,5) 3 (1) 10 (3,5)
Deficiência ou 12 (4,2) 15 (5,3) 27 (9,5)
doença mental na
família
Fatores de risco 18 (6,3) 29 (10,2) 47 (16,6)
ambiental

AV – Algoritmo de vigilância; *parentesco entre os pais foi zero

   20

Tabela 3 – Propriedades do teste de acordo com as categorias propostas - %

P S E VPP VPN A
-Provável atraso 53 70 56 42 79 60
(Marcos ausentes + PC
alterado + Alterações
fenotípicas)
-Alerta para o 39 57 70 47 77 66
desenvolvimento
(Marcos ausentes somente) 24 -- -- -- -- --

-Desenvolvimento normal com

fatores de risco
(Marcos presentes com fatores
de risco)
-Alerta agrupado 63 78 45 40 80 55
(Agrupando fatores de risco
+Marcos Ausentes)
P- prevalência, S- sensibilidade, E- especificidade, VPP- valor preditivo positivo, VPN
– valor preditivo negativo, A- acurácia

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
   21

 
Figura  1  
 
 

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   22

Conclusão
Avaliar desenvolvimento infantil é uma tarefa complexa que exige, além de um
instrumento com boas propriedades de S e E, uma vigilância continuada nos primeiros
anos de vida e um conhecimento de normalidade do desenvolvimento infantil. Apesar
dos inúmeros instrumentos de triagem existentes, não existe nenhum que tenha uma
abrangência universal. Além disso, os melhores apresentam um número significativo de
falsos positivos em torno de 25%, e por outro lado não selecionam aquelas crianças que
ficam abaixo do ponto de corte entre 1 e 2 desvios-padrão. Ainda assim de risco para
possíveis atrasos (9) (10).
Estudos recentes trazem estes questionamentos e reforçam a necessidade da
vigilância sistemática, avaliação dos fatores de risco e da percepção parental para
suspeita de possíveis problemas de desenvolvimento e comportamento, como suficiente
para conduzi-las diretamente para uma testagem diagnóstica (10).
Esse estudo possibilitou avaliar um instrumento de vigilância em
desenvolvimento infantil útil na atenção primária, no modelo AIDPI, nacionalmente
distribuído em todas as cadernetas de saúde da criança, trazendo dados objetivos e
comparativos, que apresenta uma proposta de conduta nos moldes de um teste de
triagem.
Foi possível verificar que o AV, apesar de uma sensibilidade não muito alta, é
de fácil aplicabilidade e capacitação, com potencial facilitador e de difusão da
importância dessa tarefa. Permite que as equipes de saúde e família tomem uma posição
ativa na vigilância das crianças utilizando as informações das cadernetas. A presença
dos fatores de risco no sistema de escore é uma inovação que possibilita o aumento da
sensibilidade do instrumento, ainda que a definição dos parâmetros e escolha dos
indicadores devam ser melhor construídos.
   23

Parecer Consubstanciado do CEP

UNIVERSIDADE FEDERAL DE
CIÊNCIAS DA SAÚDE DE
PORTO ALEGRE

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Título da Pesquisa: Validade da utilização de um algoritmo de pré-triagem para desenvolvimento em uma

amostra de crianças de uma comunidade do RGS
Pesquisador: Ricardo Halpern
Área Temática:
Versão: 2
CAAE: 15172713.9.0000.5345
Instituição Proponente: Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio

DADOS DO PARECER

Número do Parecer: 332.335

Data da Relatoria: 11/07/2013

Apresentação do Projeto:
Trata-se de um estudo sobre atrasos no desenvolvimento infantil que ocorrem numa proporção de 10 a 15%
e os instrumentos que auxiliem numa avaliação e na normatização do
mesmo não são de utilização comum na prática pediátrica. O presente projeto pretende avaliar a validade de
um algoritmo de pré-triagem para desenvolvimento infantil, e sua sensibilidade e especificidade, quando
comparado com um teste de triagem, padrão, validado, que é o Teste de Denver II. Será avaliada uma
amostra de 350 crianças da rede pública, em base escolar, da cidade de Igrejinha/RS, de 0 a 3 anos de
idade. Todas elas
serão avaliadas pelos dois instrumentos, por examinadores diferentes, onde também será coletado dados
sócio-demográficos como variáveis do estudo em questão.
Objetivo da Pesquisa:
Objetivo Primário:
Avaliar a sensibilidade e especificidade de um algoritmo para pré-triagem em desenvolvimento infantil.
Objetivo Secundário:
Verificar as possíveis associações entre variáveis sóciodemograficas ( renda, escolaridade dos pais, numero
de irmãos, profissão dos pais) e possíveis atrasos no desenvolvimento.

Endereço: Rua Sarmento Leite ,245

Bairro: CEP: 90.050-170
UF: RS Município: PORTO ALEGRE
Telefone: (513)303 -8804 E-mail: cep@ufcspa.edu.br

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   24

UNIVERSIDADE FEDERAL DE
CIÊNCIAS DA SAÚDE DE
PORTO ALEGRE
Continuação do Parecer: 332.335

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

O presente estudo não apresenta riscos para os sujeitos em estudo, uma vez que só aplica meios de
entrevista e avaliação clínica de habilidades motoras e de linguagem
Benefícios:
Uma vez que se aplicará um instrumento de triagem para desenvolvimento infantil já validado para esse
fim,acredita-se que detectará em torno de 10% de crianças com provável atraso. Essas serão
encaminhadas para posterior avaliação específica e acompanhamento.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Trata-se de um tema de grande relevancia. Será estudada a detecção e intervenção precoce em casos no
atraso no desenvolvimento principalmente nos primeiros 36 meses de vida. A otimização das possíveis
funções que a criança com atraso poderá exercer na sociedade depende, em grande parte, da intervenção
precoce.Os pesquisadorestem o entendimento que a detecção precoce de problemas de saúde pode mudar
a história natural de certas doenças, e nos atrasos do desenvolvimento, como nos casos de transtornos do
aprendizado.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
De acordo.
Recomendações:
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Após a análise do projeto acima descrito, recomenda-se aprovar. A pesquisa atende as exigências em seus
aspectos éticos e metodológicos, das Diretrizes e Normas, especialmente as Resoluções 196/96, 251/97,
292/99, 346/05, 347/05 e complementares do Conselho Nacional de Saúde.
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
De acordo com o Parecer do relator.

Endereço: Rua Sarmento Leite ,245

Bairro: CEP: 90.050-170
UF: RS Município: PORTO ALEGRE
Telefone: (513)303 -8804 E-mail: cep@ufcspa.edu.br

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   25

UNIVERSIDADE FEDERAL DE
CIÊNCIAS DA SAÚDE DE
PORTO ALEGRE
Continuação do Parecer: 332.335

PORTO ALEGRE, 12 de Julho de 2013

Assinador por:
José Geraldo Vernet Taborda
(Coordenador)

Endereço: Rua Sarmento Leite ,245

Bairro: CEP: 90.050-170
UF: RS Município: PORTO ALEGRE
Telefone: (513)303 -8804 E-mail: cep@ufcspa.edu.br

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   26

Normas da revista a ser publicado o artigo - JPed

Jornal de Pediatria |
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O Jornal de Pediatria publica resultados de investigação clínica em pediatria

e, excepcionalmente, de investigação científica básica. Aceita-se a submissão
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Confor- me a necessidade, um determinado artigo pode retornar várias vezes
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   27

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Tipos de artigos publicados

O Jornal de Pediatria aceita a submissão espontânea de artigos originais,

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testes diagnósticos e de triagem e outros estudos descritivos e de
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deve ter no máximo 3.000 palavras, excluindo tabelas e referências; o número
de referências não deve exceder 30. O número total de tabelas e figuras não
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trials) devem ser registrados em um dos Registros de En-

saios Clínicos listados pela Organização Mundial da Saúde e pelo International

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identificação deve ser apresentado ao final do resumo.

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prevenção de doenças, seu diagnóstico, tra- tamento e prognóstico – em geral
são escritos, mediante convite, por profissionais de reconhecida experiência.
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com um roteiro. Se aprovado, o autor pode desenvolver o roteiro e submetê-
lo para publicação. Artigos de revisão devem limitar-se a 6.000 palavras,
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rosto, resumo em português, resumo em inglês, texto, agradecimentos,
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de rodapé, em página separada), figuras (cada figura completa, com título e
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uso de abreviaturas. Não se devem colocar no resumo palavras que
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   29

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a seguir:

Resumo de artigo original

Objetivo: informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses
iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o objetivo principal e
informar somente os objetivos secundários mais relevantes.

Métodos: informar sobre o delineamento do estudo (definir, se pertinente, se

o estudo é randomizado, cego, prospectivo, etc.), o contexto ou local
(definir, se pertinente, o nível de atendimento, se primário, secundário ou
terciário, clínica pri- vada, institucional, etc.), os pacientes ou participantes
(definir critérios de seleção, número de casos no início e fim do estudo, etc.),
as intervenções (descrever as características essenciais, incluindo métodos e
duração) e os critérios de mensuração do desfecho.

Resultados: informar os principais dados, intervalos de confiança e

significância estatística dos achados.

Conclusões: apresentar apenas aquelas apoiadas pelos dados do estudo e que

contemplem os objetivos, bem como sua aplicação prática, dando ênfase igual
a achados positivos e negativos que tenham méritos científicos similares.

Resumo de artigo de revisão Objetivo: informar por que a revisão da

literatura foi feita, indicando se enfatiza algum fator em especial, como
causa, pre- venção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.

Fontes dos dados: descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de

dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de seleção de
artigos e os métodos de extração e ava- liação da qualidade das informações.

Síntese dos dados: informar os principais resultados da pesquisa, sejam

quantitativos ou qualitativos.

Conclusões: apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando

generalizações ao escopo do assunto em revisão.

Após o resumo, inclua de três a seis palavras-chave que serão usadas para
indexação. Utilize termos do Medical Subject Hea- dings (MeSH), disponíveis
em http://www.nlm.nih.gov/mesh/ meshhome.html. Quando não estiverem
disponíveis descritores adequados, é possível utilizar termos novos.

Abreviaturas

Devem ser evitadas, pois prejudicam a leitura confortável do texto. Quando

usadas, devem ser definidas ao serem mencionadas pela primeira vez. Jamais
devem aparecer no título e nos resu- mos.

Texto
   30

O texto dos artigos originais deve conter as seguintes seções, cada uma com
seu respectivo subtítulo:

a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes

para mostrar a importância do tema e justificar o trabalho. Ao final da
introdução, os objetivos do estudo devem ser claramente descritos.

b) Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os cri- térios de

seleção; definir claramente as variáveis e detalhar a aná- lise estatística;
incluir referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de
eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e
equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para
permitir a reprodução do estudo. É obrigatória a inclusão de declaração de
que todos os procedimentos tenham sido aprovados pelo comitê de ética em
pesquisa da instituição a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por
outro comitê de ética em pesquisa indicado pela Comis- são Nacional de Ética
em Pesquisa do Ministério da Saúde.

c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objetiva e em

sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras não devem
ser repetidas no texto. Usar gráficos em vez de tabelas com um número muito
grande de dados.

d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já

descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do
estudo. Discutir as implicações dos achados e suas limitações, bem como a
necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no
final da discussão, levando em consideração os objetivos do trabalho.
Relacionar as con- clusões aos objetivos iniciais do estudo, evitando assertivas
não apoiadas pelos achados e dando ênfase igual a achados positivos e
negativos que tenham méritos científicos similares. Incluir reco- mendações,
quando pertinentes.

O texto de artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de seções.

Sugere-se uma introdução breve, em que os autores explicam qual a
importância da revisão para a prática pediátrica, à luz da literatura médica.
Não é necessário descrever os méto-

dos de seleção e extração dos dados, passando logo para a sua síntese, que,
entretanto, deve apresentar todas as informações pertinentes em detalhe. A
seção de conclusões deve correlacionar as ideias principais da revisão com as
possíveis aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da
revisão.

Agradecimentos

Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que

contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham
preenchido os critérios de autoria. Integrantes da lista de agradecimento
devem dar sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma
vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.
   31

Referências bibliográficas

As referências devem ser formatadas no estilo Vancouver, também conhecido

como o estilo Uniform Requirements, que é baseado em um dos estilos do
American National Standards Institute, adaptado pela U.S. National Library of
Medicine (NLM) para suas bases de dados. Os autores devem consultar Citing
Medicine, The NLM Style Guide for Authors, Editors, and Publishers
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/ br.fcgi?book=citmed) para
informações sobre os formatos reco- mendados para uma variedade de tipos
de referências. Podem também consultar o site “sample references”
(http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html), que contém
uma lista de exemplos extraídos ou baseados em Citing Medici- ne, para uso
geral facilitado; essas amostras de referências são mantidas pela NLM.

As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a

ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos
algarismos arábicos respectivos sobrescritos. Para listar as referências, não
utilize o recurso de notas de fim ou notas de rodapé do Word.

Artigos aceitos para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados
desde que indicando a revista e que estão “no prelo”. Observações não
publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências;
se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas
devem ser seguidas pela observação “observação não publicada” ou
“comunicação pessoal” entre parênteses no corpo do artigo.

Os títulos dos periódicos devem ser abreviados conforme reco- menda o Index
Medicus; uma lista com suas respectivas abre- viaturas pode ser obtida através
da publicação da NLM “List of Serials Indexed for Online Users”, disponível no
endereço http:// www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lsiou.html. Para informações
mais detalhadas, consulte os “Requisitos Uniformes para Originais Sub-
metidos a Revistas Biomédicas”. Este documento está disponível em
http://www.icmje.org/.

Abaixo, apresentamos alguns exemplos do modelo adotado pelo Jornal de

Pediatria:

Artigos em periódicos:

1. Até seis autores:

Araújo LA, Silva LR, Mendes FA. Digestive tract neural control and
gastrointestinal disorders in cerebral palsy. J Pediatr (Rio J). 2012;88:455-64.

2. Mais de seis autores:

Ribeiro MA, Silva MT, Ribeiro JD, Moreira MM, Almeida CC, Almei- da-Junior
AA, et al. Volumetric capnography as a tool to detect early peripheric lung
obstruction in cystic fibrosis patients. J Pe- diatr (Rio J). 2012;88:509-17.

3. Organização como autor:

   32

Mercier CE, Dunn MS, Ferrelli KR, Howard DB, Soll RF; Vermont Oxford
Network ELBW Infant Follow-Up Study Group. Neurodeve- lopmental outcome
of extremely low birth weight infants from the Vermont Oxford network:
1998-2003. Neonatology. 2010;97:329- 38.

4. Sem autor:

Informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice.

Committee on Bioethics, American Academy of Pedia- trics. Pediatrics.
1995;95:314-7.

5. Artigos com publicação eletrônica ainda sem publicação im-

pressa: Carvalho CG, Ribeiro MR, Bonilha MM, Fernandes Jr M, Procianoy RS,
Silveira RC. Use of off-label and unlicensed drugs in the neo- natal intensive
care unit and its association with severity scores. J Pediatr (Rio J). 2012 Oct
30. [Epub ahead of print]

Livros:

Blumer JL, Reed MD. Principles of neonatal pharmacology. In: Ya- ffe SJ,
Aranda JV, eds. Neonatal and Pediatric Pharmacology. 3rd ed. Baltimore:
Lippincott, Williams and Wilkins; 2005. p. 146-58.

Trabalhos acadêmicos:

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic

Americans [dissertation]. Mount Pleasant, MI: Central Michigan University;
2002.

CD-ROM:

Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematolo- gy [CD-

ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

Homepage/website:

R Development Core Team [Internet]. R: A language and environ- ment for

statistical computing. Vienna: R Foundation for Statisti- cal Computing; 2003
[cited 2011 Oct 21]. Available from: http:// www.R-project.org

Documentos do Ministério da Saúde:

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Depar- tamento de

Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia
para os profissionais de saúde: cuidados gerais. Brasília: Ministério da Saúde;
2011. v. 1. 192p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

Apresentação de trabalho:

Bugni VM, Okamoto KY, Ozaki LS, Teles FM, Molina J, Bueno VC, et al.
Development of a questionnaire for early detection of factors associated to
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the adherence to treatment of children and adolescents with chronic

rheumatic diseases - “the Pedia- tric Rheumatology Adherence Questionnaire
(PRAQ)”. Paper presented at the ACR/ARHP Annual Meeting; November 5-9,
2011; Chicago, IL.

Tabelas

Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, nume- rada na ordem
de aparecimento no texto, e conter um título sucinto, porém explicativo.
Todas as explicações devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no
título, identifica- das com letras sobrescritas em ordem alfabética. Não
sublin- har ou desenhar linhas dentro das tabelas e não usar espaços para
separar colunas. Não usar espaço em qualquer lado do símbolo ±.

Instruções aos autores

Instruções aos autores

Figuras (fotografias, desenhos, gráficos, etc.)

Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de apareci- mento no texto.

Todas as explicações devem ser apresentadas nas legendas, inclusive acerca
das abreviaturas utilizadas. Figuras reproduzidas de outras fontes já
publicadas devem indicar esta condição na legenda, assim como devem ser
acompanhadas por uma carta de permissão do detentor dos direitos. Fotos
não devem permitir a identificação do pacien- te; tarjas cobrindo os olhos
podem não constituir proteção adequada. Caso exista a possibilidade de
identificação, é obri- gatória a inclusão de documento escrito fornecendo
consenti- mento livre e esclarecido para a publicação. Microfotografias devem
apresentar escalas internas e setas que contrastem com o fundo.

As ilustrações são aceitas em cores para publicação no site. Contudo, todas as

figuras serão vertidas para o preto e branco na versão impressa. Caso os
autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida mesmo
na versão impressa, solicita-se um contato especial com os editores. Imagens
gera- das em computador, como gráficos, devem ser anexadas sob a forma de
arquivos nos formatos .jpg, .gif ou .tif, com resolução mínima de 300 dpi,
para possibilitar uma impressão nítida; na versão eletrônica, a resolução será
ajustada para 72 dpi. Gráficos devem ser apresentados somente em duas
dimensões, em qualquer circunstância. Desenhos, fotografias ou quaisquer
ilustrações que tenham sido digitalizadas por escaneamento podem não
apresentar grau de resolução adequado para a ver- são impressa da revista;
assim, é preferível que sejam enviadas em versão impressa original (qualidade
profissional, a nanquim ou impressora com resolução gráfica superior a 300
dpi). Nesses casos, no verso de cada figura deve ser colada uma etiqueta com
o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indi- cando o lado para
cima.

Legendas das figuras

Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identifi- cadas com

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os respectivos números.

Lista de verificação

Como parte do processo de submissão, os autores são solicitados a indicar sua

concordância com todos os itens abaixo; a submissão po- de ser devolvida aos
autores que não aderirem a estas diretrizes.

1. Todos os autores concordam plenamente com a Nota de Co- pyright. 2. O

arquivo de submissão foi salvo como um documento do Mi- crosoft Word.

3. A página de rosto contém todas as informações requeridas, con- forme

especificado nas diretrizes aos autores. 4. O resumo e as palavras-chave estão
na língua de submissão (inglês ou português), seguindo a página de rosto.

5. O texto é todo apresentado em espaço duplo, utiliza fonte tamanho 12 e

itálico em vez de sublinhado para indicar ênfase (exceto em endereços da
internet). Todas as tabelas, figuras e legendas estão numeradas na ordem em
que aparecem no texto e foram colocadas cada uma em página separada,
seguindo as referências, no fim do arquivo.

6. O texto segue as exigências de estilo e bibliografia descritas nas normas de

publicação. 7. As referências estão apresentadas no chamado estilo de Van-
couver e numeradas consecutivamente na ordem em que apare- cem no texto.

8. Informações acerca da aprovação do estudo por um conselho de ética em

pesquisa são claramente apresentadas no texto, na seção de métodos. 9.
Todos os endereços da internet apresentados no texto (p.ex., http://
www.sbp.com.br) estão ativos e prontos para serem clicados.