Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG.: __________________ e
CPF _____________________, declaro que fui orientado(a) das indicações, contraindicações e dos
cuidados que devo ter antes e após o tratamento com a toxina botulínica. Estando ciente que não poderei
participar do procedimento caso possua uma das contraindicações informadas.

Estou ciente que o tratamento com a toxina botulínica tipo A pode deixar hematomas no local da
aplicação, que serão eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas apenas amenizam, não
saem. Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei
receber toxina novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.

Atesto também que não recebi vacina anti-tetânica nos últimos 6 (seis) meses e que não tenho alergia a
lactose e albumina, tampouco à Toxina Botulínica.

Os resultados da toxina botulínica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendo que o resultado final pode
ser observado até o 14° dia. O tempo da ação da toxina botulínica pode levar de 3 a 5 meses, porém esse
tempo pode variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuição da sua ação em pacientes que
realizam atividades físicas, são expostas aos raios solares, fazem uso de sauna e qualquer outra
atividade que aumente a temperatura corporea.

Declaro também estar ciente das recomendações abaixo referente aos cuidados pós-tratamento:
 Não realizar atividade física no dia da aplicação;
 Não deitar/inclinar a cabeça por pelo menos 4h;
 Não fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicação como radiofrequência, lasers e
tratamentos com peeling ou outro que faça uso de ácido durante 4 meses (fora da região de
aplicação pode);
 Não ficar falando e fazendo muitas expressões;
 Evitar abaixar a cabeça nesse dia;
 A área tratada não deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas após a injeção
para evitar a difusão do produto para outros músculos, além daqueles selecionados como alvo
do tratamento;
 No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local;
 Para manutenção do resultado, consulte sobre o tempo necessário para novas aplicações;
 Evitar exposição ao sol, no período de 24 horas;

Riscos:
 Assimetria temporária devido ao acometimento de músculos indesejados.
 Sensação de formigamento passageiro no local.
 Hematomas
 Dores de cabeça, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente)

CONTRA-INDICAÇÕES: Não se deve realizar as aplicações em gestantes ou lactantes; pacientes com

doenças neurológicas, imunológicas, oftalmológicas (com uso de injetáveis) ou com comprometimento
muscular; pacientes em uso de antibióticos do grupo aminoglicosídeos e pacientes com câncer.

Autorizo a documentação fotográfica para registo do antes e depois. Assim sendo, autorizo o
tratamento conforme fora expresso e por mim aceito.

Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.

Marca: ________________________________

Data Fabr.: ___/___/___ Data Validade: ___/___/___ Lote: _________________

Cliente Avaliador