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Nome completo:.........................................................................................................................
Data de nascimento: ......../......../........Idade:.................................Celular:.................................
R.G.:.............................................CPF:....................................... Profissão:................................
Sexo:...................Estado civil:.............................
Endereço:...................................................................................................................................
CEP:............................... Bairro:..................................Cidade:..............................Estado:.........
OBJETIVO DO PRP?...................................................................................................................
PRINCIPAIS QUEIXAS?.................................................................................................................
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COMO ESTÁ SUA AUTOESTIMA?.................................................................................................
COMO AFETA O SEU DIA A DIA?.................................................................................................
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PROCEDIMENTO J Á FEITO?.......................................................................................................
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HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL?................................................................................................
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RESPONDA COM SIM OU NÃO OU DE FORMA OBJETIVA
1. Em que data fez a última consulta a seu médico? ................................................................
2. - No momento está em tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais?......................................................................................................................
3. Está tomando algum medicamento? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais? ...................................................................................................................
4. - Alguma vez tomou antibiótico? SIM ( ) NÃO ( )
Teve alguma reação? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais?.......................................................................................................................
5. - Teve alguma reação a outro medicamento? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais?......................................................................................................................
6. - Costuma ter urticária? SIM ( ) NÃO ( )
26. Já utilizou alguma vez a toxina botulínica que apresenta várias marcas comerciais?
27. (Botox, Dysport, Prosigne, Xeomim, etc.) SIM ( ) NÃO ( )
Se sim, em quais regiões?...................................................................................................
Quando foi a última aplicação?...........................................................................................
28. - Tem alguma doença que interfira na coagulação? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?...................................................................................................................................
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Assinatura (paciente ou responsável)