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Servidor(a):________________________________________________________________Matrícula:______________
CPF:___________________________________________ Telefone: __________________________________
Cargo__________________________________ Secretaria: _________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Bairro:______________________________________ Cidade ________________________________________
Local de Trabalho: ___________________________________________________________________________
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(Assinatura do Servidor)
( ) Deferido ( ) Indeferido
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Departamento de Gestão de Recursos Humanos