Formulário I

OFÍCIO DE ENCAMINHAMENTO

Salvador, xx de xxxxx de xxxx

Ofício n°

Senhor Secretário,

Encaminho a V. Exa a Prestação de Contas (Parcial ou Total) do Convênio n°

/ , referente ao período de / / a / / , conforme
disposto em Cláusula Conveniada – “da Prestação de Contas”.

Coloco-me a disposição de V. Sa. para quaisquer informações adicionais.

Atenciosamente,

Nome do Representante Legal do Convenente

Cargo/Função

Tel. (XX)XXXXX-XXXX

Nome contato:

Endereço:

Email:

Ilmo. Sr(a) Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cargo/Função

Órgão e/ou endereço

Rua JJ Seabra, 69, Estação - CEP 44.700-000 - Jacobina – Bahia.

e-mail: consorcio.diamantina@gmail.com
Telefone: 74 98801-8072
 FORMULÁRIO II - QUADRO DE
INDICADORES E METAS

FÓRMULA META (g)

DE UNIDA
MEIO DE ANO 1 TOTAL(h)
(a) OBJETIVO / (b) FASE / (c) CÁLCULO DE DE
VERIFICAÇÃ
ATIVIDADE DO MEDID
O (f)
INDICADOR A (e) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(d)

META 1: Projeto Implantado

Reunião com os
Poderes
Executivos para
apresentação do
ETAPA1 Nº de
.1 Convênio e reuniões
Reunião ATA - - - - - - - - - - - - 0
sistematização
junto aos órgãos
ambientais dos
Municípios
Avaliar e produzir
relatório sobre a
legislação
ETAPA1 Nº de Relatóri
.2 municipal Relatórios
relatórios o
ambiental dos
municípios
consorciados
Realizar
Seminário no
território para
ETAPA1 discutir os temas Nº de Seminár
ATA
.3 Fiscalização seminários io
Ambiental, e
Licenciamento
Ambiental
Contratação de
ETAPA1 técnico de nível
Técnico
.4 superior, mediante
seleção pública
Complementaçã
o salarial dos
técnicos com
ETAPA1
.5 Auxílio Técnico
Transporte e
Auxílio
Alimentação
Oficinas para os
ETAPA1 Conselhos Nº de fotos, atas,
.5
Oficina - - - - - - - - - - - - 0
Municipais de Oficinas etc
Meio Ambiente
OBJETIVO 2: Suporte as atividades de licenciamento e fiscalização

Apoiar as
demandas de
licenciamento
ATIVIDA ambiental nos Nº de
DE 2.1 pareceres
Pareceres 0
municípios
consorciados,
elaborando
pareceres técnicos.

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 Elaborar Planos de
Fiscalização
ATIVIDADE 2.2 Ambiental para os Nº de planos Planos 0
municípios
consorciados

ATIVIDADE 2.3 0

ATIVIDADE 2.4 0

OBJETIVO 3: Monitoramento
Envio do relatório
trimestral à SEMA
para
acompanhamento
com informações
relativas às
Nº de
ATIVIDADE 3.1 licenças,
relatórios Relatório 0
atividades de
fiscalização
ambiental e
execução de
oficinas, reuniões,
seminário.

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 Formulário III RELATÓRIO
DE EXECUÇÃO DO OBJETO

Unidade Executora Período de

CNPJ Convênio nº

RELATÓRIO CONSUBSTANCIADO

1.0 Ações Programadas x Ações Executadas

2.0 Justificativas/Dificuldades

3.0 Benefícios Alcançados

Responsável pela execução (convenente) Titular da Unidade Executora

Local Data

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 Formulário IV
DEMONSTRATIVO FÍSICO – FINANCEIRO

Unidade Executora Período de

CNPJ Convênio nº

FÍSICO
Descrição Unidade (*)
No Período Até o Período
Meta Fase Programada Executada Programada Executada

FINANCEIRO - Realizado no Período Realizado até o Período

Executor / Executor /
Meta Fase Concedente Convenente Outros Total Concedente Convenente Outros Total

TOTAL

OBSERVAÇÕES E COMENTÁRIOS

, de de .

Nome / Assinatura do Titular Convenente Matrícula / CPF

Nome / Assinatura do Responsável pela Execução do Convênio Matrícula / CPF / CRC

Responsável pela análise Ordenador de Despesa

Local Data

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 Formulário V

EXECUÇÃO DA RECEITA E DESPESA

Representante legal do Convenente CNPJ Período Convênio n°

RECEITA Valor em R$ DESPESA Valor em R$

Saldo Anterior Despesas realizadas, do

Concedente

Recursos Recebidos Despesa realizadas com

Contrapartida

Recursos Próprios - Contrapartida Despesa realizadas com

Rendimentos

Saldo remanescentes em
Rendimentos de Aplicação Financeira / /

TOTAL TOTAL

Local e Data , de de

Nome / Assinatura do Títular do Convenente

Matrícula /CPF / CRC

Nome / Assinatura do Matrícula / CPF Responsável pelo Preenchimento

Formulário VI

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Convenente N° do Convênio

Prestação de Contas CNPJ Origem dos Recursos

Parcial n° Final n° 1 – Concedente
2 – Executor/Convenente
3 - Outros

Nota Valor
Pagamentos
fiscal/ em R$
Origem Natureza N°
N° de N° de Data de
Recurso Credor CPF/CNPJ da Empenho
Ordem Licitação Data recibo/ emissão
s despesa (*) Modalida
N° de Valor
de fatura
Emiss
ão

Total (R$)

Importa a presente medição em R$

Local Data Assinatura do Matrícula/CPF/CR
Responsável pelo C
Local Data Assinatura do Titular do Matrícula/CPF
Convenente

Formulário VII

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 RELAÇÃO DE
BENS
(ADQUIRIDOS , PRODUZIDOS OU CONSTRUÍDOS COM RECURSOS DA
UNIÃO )

Unidade Executora Período de:

Convênio nº
CNPJ
ITEM DATA ESPECIFICAÇÃO QUANT. VALOR UNITÁRIO TOTAL

TOTAL GERAL
Titular da Unidade Executora Contador (c/CRC):

Local e Data:

Formulário VIII

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 Movimentação

Convenente CNPJ N° do Convênio Período Prestação de Contas

Parcial n° Final n°

Nome do Banco N° do Banco Agência N° da Conta

Valor em R$

0,00

(A) Saldo conta corrente

(B) Saldo aplicação financeira

(C) Depósito não contabilizado e creditado pelo banco

(D) Documentos de débito não compensados conforme relação abaixo

Saldo conciliado conforme controle do (a) convenente (A + B + C - D)

Relação de Documentos não compensados

Cheque / Outros Data de Emissão Favorecidos Valor em R$

Total

Local Assinatura do Responsável pelo Matrícula/CPF/CRC Assinatura do Titular do Matrícula/CPF

preenchimento Convenente

Formulário IX

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 DEMONSTRATIVO DE RENDIMENTOS

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