PROTOCOLO DE ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA E ANTI-COAGULAÇÃO

Radiologia Intervencionista e Neurorradiologia Terapêutica

Hospital das Clínicas de Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo

ANTI-AGREGANTES PLAQUETÁRIOS

I) ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS, aspirina)

a) AAS 300 mg 1 vez dia (almoço) iniciar 5-7 dias antes do procedimento
b) AAS 300 a 500 mg dose de ataque 5 horas antes do procedimento

II) BISSULFATO DE CLOPIDOGREL (Pavix®, Plagrel®, Clop®)

a) Clopidogrel 75 mg 1 vez ao dia iniciar 5 a 7 dias antes do procedimento

b) Clopidogrel 300 mg dose de ataque 5 horas antes do procedimento

III) CILOSTAZOL

a) Cilostazol 100 mg de 12 em 12 horas iniciar 7 dias antes do

procedimento

Tomar com água pelo menos 30 min antes de refeições

Contra-indicações: insuficiência renal grave, insuficiência cardíaca,
distúrbios de coagulação

IV) CLORIDRATO DE TICLOPIDINA

a) Ticlopidina 250 mg de 12 em 12 horas iniciar 10 dias antes do

procedimento

V) CLORIDRATO DE PRASUGREL (Effient®)

 a) Prasugrel 10 mg uma vez ao dia iniciar 5-7 dias antes do procedimento
b) Prasugrel 5 mg uma vez ao dia iniciar 5 a 7 dias antes do procedimento
para Idade > 75 anos, Peso < 60 Kg, história de AVC prévio
c) Prasugrel 30 a 60 mg dose de ataque 2 horas antes do procedimento

VI) TICAGRELOR (Brilinta)

a) Ticagrelor 90 mg de 12 em 12 horas iniciar 5 a 7 dias antes do

procedimento
b) Ticagrelor 180 mg dose de ataque 2 horas antes do procedimento

DUPLA ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

1) Associação mais estudada:

a. AAS 100 a 300 mg/dia + outro anti-agregante (Clopidogrel 75 mg/dia é o
mais estudado)

2) Associações recentes:
a. AAS 100 mg/dia + Prasugrel 5-10 mg/dia
b. AAS 100 mg/dia + Ticagrelor 80 mg 12/12 horas

OBS:
-Sempre dar preferência para o AAS associado a outro anti-agregante.
-Tirar medicamentos como Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol
-Para intolerância gástrica ao AAS, tomar o AAS durante o almoço e associar a
Ranitidina 150 mg 12/12h (ou famotidina) se necessário
-Em caso de alergia ao AAS tentar dessensibilização
-Efeitos colaterais leves são comuns e estão descritos nas bulas dos
medicamentos (online), porém as complicações mais graves são sempre
sangramentos ou alergias.

PACIENTE EM USO DE ANTICOAGULANTES

1) VARFARINA SÓDICA 5 MG parar o medicamento e iniciar dupla antiagregação

5-7 dias antes do procedimento. Após 24 horas reiniciar a Vardarina + AAS 100
mg/dia apenas, e parar o segundo antiagregante.

2) DOACS (anticoagulantes orais diretos: Pradaxa, Xarelto, Eliquis) parar o

medicamento 5 dias antes do procedimento e iniciar dupla antiagregação. Após
 24 horas do procedimento reiniciar o DOAC + AAS 100 mg/dia e parar o
segundo antiagregante

3) Casos especiais em que o paciente não pode interromper o anticoagulante (ex:

trombo móvel intra-cardíaco, TEP, trombofilia grave) poderá manter o
anticoagulante e acrescentar AAS 100 mg/dia 5-7 dias antes do procedimento.

RECOMENDAÇÕES PARA PROCEDIMENTOS COM STENT

1) Angioplastia de carótida ou vertebral:

a. AAS 300 mg por 3 meses e depois 100 mg/dia contínuo
b. Clopidogrel 75 mg/dia por 3 meses
c. Estatina iniciar 5-7 dias antes (Sinvastatina 40 mg/noite ou
Atorvastatina 40 mg/noite ou Rosuvastatina 20 mg/noite) e manter
durante 3 meses

2) NEUROSTENT (stent-coiling or diversor de fluxo):

a. AAS 100 a 300 mg/dia por 3 a 6 meses e então 100 mg/dia até 12 meses
b. Clopidogrel 75 mg/dia por 3 a 6 meses
c. Estatina iniciar 5-7 dias antes (Sinvastatina 40 mg/noite ou
Atorvastatina 40 mg/noite ou Rosuvastatina 20 mg/noite) e manter
durante 3 meses

TESTE DE AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (VerifyNow)

Teste realizado após 5 a 7 dias do início da antiagregação (Aspirin test para AAS e
PRUtest-P2Y12 para Clopidogrel e Prasugrel).

a) Aspirin test value < 550: valor terapêutico atingido

Aspirin test value >550: fazer ataque de AAS 500 mg e repetir o teste após 2-4
horas.

b) PRUtest value < 180: valor terapêutico

PRUtest values > 180: fazer ataque de Clopidogrel 600 mg ou Prasugrel 30 mg e

repetir o teste após 2 horas.

ANTICOAGULAÇÃO ORAL
 1) VARFARINA SÓDICA 5 mg (Marevan) tomar 1 comprimido ao dia quartas, sextas
e sábados e ½ (meio) comprimido ao dia nos demais dias da semana. Colher
TAP (INR) 5 dias do início do Marevan e ajustar dosagem para manter INR 2-3.

2) DABIGATRANA (Pradaxa) 150 mg de 12 em 12 horas

3) RIVAROXABANA 20 mg (Xarelto) 1 vez ao dia

4) APIXABANA (Eliquis) 5 mg de 12 em 12 horas

OBS: checar na bula os efeitos colaterais e correções de dosagens por peso e

insuficiência renal

ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL

1) HEPARINA NÃO-FRACIONADA 5000 UI/ampola 1 mL

a. Dose profilática 30-40 UI/Kg EV ou SC
b. Dose anticoagulante bolus 60-80 UI/Kg EV
c. Dose de manutenção em bomba 20-40 UI/Kg/hora ajusta dose de
acordo com TTPa (2 a 3 vezes a referência) ou TCA (250-300 segundos)
OBS: início de ação imediata e meia-vida entre 4-6 horas

2) ENOXAPARINA frascos de 20, 40, 60, 80 mg

a. Dose profilática 20 a 40 mg SC 1 vez ao dia
b. Dose anticoagulante 1 mg/Kg de 12 em 12 horas SC
OBS: início de ação imediato e meia vida entre 8-12 horas

ANTI-AGREGAÇÃO PARENTERAL

1) ABCIXIMAB (Reopro®) ampola 2 mg/mL em frasco de 5 mL (10 mg)

a. Ataque 0.25 mg/kg EV ou IA bolus em 1 min
b. Dose de manutenção 0.125 mcg/kg/min EV, não exceder 10 mcg/min

2) CLORIDRATO DE TIROFIBANA (Aggrastrat®) 0,25 mg/mL em frasco de 50 mL

a. Ataque 10 µg/Kg EV ou IA em 3 minutos
b. Dose de manutenção 0,15 µg/Kg/min EV

OBS: Diluição, utiliza Cloreto de sódio (SF0,9%) 250 mL, desprese 50 mL e injete
o frasco de Tirofibam de 50 mL na bolsa de SF0,9%. Utilize a tabela abaixo.