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A - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
1 - Razão Social:
2 - SIF: 3 - CNPJ / CPF: 4 - Inscrição Estadual:
5 - Telefone: 6 - Fax: 7 - Endereço Eletrônico:
8 - Endereço:
9 – Complemento: 10 - Nº: 11 - Bairro:
12 - Cidade: 13 - Município: 14 - Unidade Da Federação:
15 - CEP:
16 – Classificação da Atividade: 17 - Código:
18 - Produtos:
Nº Registro do Produto: Classificação do Produto: Marca do Produto:
Nº Registro do Produto: Classificação do Produto: Marca do Produto:
Nº Registro do Produto: Classificação do Produto: Marca do Produto:
Nº Registro do Produto: Classificação do Produto: Marca do Produto:
Nº Registro do Produto: Classificação do Produto: Marca do Produto:
Nº Registro do Produto: Classificação do Produto: Marca do Produto:
19 – Responsável Técnico (Nome) 20 - Inscrição no Conselho Profissional
(CRMV - CRMV/Z ou CREA):
21 - Motivo da Inspeção:
( ) Rotina de trabalho
( ) Programas específicos de vigilância
( ) Atendimento à denúncia
( ) Reinspeção
( ) Comunicação do início de fabricação de produto dispensado da
obrigatoriedade de registro
( ) Solicitação de registro
( ) Outros
C - CONCLUSÃO
D - CLASSIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
( ) GRUPO 1 - 100 A 70% de atendimento dos itens imprescindíveis
( ) GRUPO 2 - 69 A 30% de atendimento dos itens imprescindíveis
( ) GRUPO 3 - 29 A 0% de atendimento dos itens imprescindíveis
LOCAL: DATA:
________/_______/_______.