Anexo G - Declaração e Termo de Responsabilidade

ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANÇA PÚBLICA
CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DE SANTA CATARINA

Sistemas e medidas de Segurança Contra Incêndio: declaração e termo de responsabilidade

1. ( X) Responsável pelo imóvel ou ( ) Responsável técnico

Nome: MILVO BRANCO Telefone(s): 47 999210480
CPF/CNPJ: 065.727.669-34 RG: E-mail:
Logradouro: Rua Governador Jorge Lacerda Nº: 2823
Complemento: Bairro: VELHA CENTRAL
Cidade: BLUMENAU CEP: 89045-000

2. Descrição do imóvel
RE: RE8047007700A CNPJ: 065.727.669-34 Protocolo: Ocupação:

Logradouro Rua Governador Jorge Lacerda

Nº: 2823 Bairro: VELHA CENTRAL Cidade: BLUMENAU CEP: 89045-000

Complemento:

Nome da edificação: ISOLADA Nome da empresa: MILVO BRANCO

Detalhes (se houver):

3. Termo de responsabilidade

( X ) Para fins de atestado de funcionamento ou regularização para o imóvel supracitado pelo qual estou responsável, atesto que esse
possui todos os sistemas e medidas de segurança contra incêndio e pânico (SMSCI) necessários para a ocupação a qual está destinado; que o
SMSCI estão devidamente manutenidos e, além disso, instalados na forma como preconiza as instruções normativas (IN) correspondentes;
que não houve qualquer alteração de carga de incêndio, ocupação, área ou leiaute, por exemplo, capaz de comprometer o perfeito
funcionamento dos SMSCI ou exigir seus redimensionamentos; que não será desenvolvida qualquer atividade considerada, pela IN 1, como
risco V (aquelas com possibilidade de alto dano às pessoas, aos bens ou ao meio ambiente, podendo atingir áreas adjacentes ao imóvel, por
exemplo: substâncias radioativas, inflamáveis classe I, tóxicas ou explosivas, artefatos pirotécnicos e munições, exceto postos de
abastecimento de combustíveis com tanques subterrâneos e postos de revenda de gás liquefeito de petróleo (GLP) classes I, II, III e IV, carga
de incêndio acima de 2.284 MJ/m²).

( ) Para fins de atestado de construção, reforma ou ampliação para o imóvel supracitado, atesto que o Projeto de Prevenção e Segurança
contra Incêndio e Pânico (PPCI) está de acordo com as normas do Corpo de Bombeiros Militar de Santa Catarina e todos os sistemas e
medidas de segurança contra incêndio e pânico (SMSCI) estão corretamente dimensionados de acordo com ocupação a qual se destina.

( ) Para fins de atestado de habite-se para o imóvel supracitado, atesto que os sistemas e medidas de segurança contra incêndio e pânico
(SMSCI) estão executados em conformidade com o Relatório Preventivo Contra Incêndio (RPCI) e as normas do Corpo de Bombeiros Militar
de Santa Catarina. (Assinale esta alternativa se o imóvel é risco II com menos de 80 m²).

( ) Para fins de atestado de habite-se para o imóvel supracitado, atesto que os sistemas e medidas de segurança contra incêndio e pânico
(SMSCI) estão executados em conformidade com o Projeto de Prevenção e Segurança contra Incêndio e Pânico (PPCI) e as normas do Corpo
de Bombeiros Militar de Santa Catarina. (Assinale esta alternativa se o imóvel é risco II com mais de 80 m², risco III, risco IV ou risco V e anexe o
relatório de conformidade - Anexo H).

Declaro que as informações prestadas neste documento são verdadeiras e estou ciente de minha responsabilidade acerca dos SMSCI do
imóvel, conforme definido pela Lei Estadual nº 16.157 de 2013 e Normas de Segurança Contra Incêndio. O descumprimento ocasiona
aplicação das sanções legais cabíveis, além de possível responsabilidade civil e criminal.
Assinado de forma digital por
BRANCO MAQUINAS BRANCO MAQUINAS
LTDA:03120566000145 LTDA:03120566000145
Dados: 2022.11.03 10:45:02 -03'00'

Assinatura do solicitante
Data: 03 / 11 / 2022 Hora: 16 h 00 min