FOEXT-002 RELATÓRIO FINAL DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA

Instruções de preenchimento:

1. Todos os campos devem ser preenchidos.

2. Qualquer proposta de ação ou atividade de extensão deverá ser encaminhada à
Coordenação de Extensão e Assuntos Comunitários com até 45 (quarenta e cinco)
dias antecedentes à data de início de sua execução.
3. A liberação de certificados para palestrantes, organizadores e/ou participantes é
realizada em até 60 (sessenta) dias após a data de entrega do FOEXT-002
RELATÓRIO FINAL DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA, da FOEXT-004 LISTA PARA
CERTIFICAÇÃO e demais EVIDÊNCIAS do evento.
4. O formulário FOEXT-001 PROPOSTA DE AÇÃO OU EVENTO DE EXTENSÃO
UNIVERSITÁRIA, o FOEXT-002 RELATÓRIO FINAL DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA e as
EVIDÊNCIAS deverão ser enviados, em formato digital, para o e‐mail do responsável
pela Extensão da sua Escola ou para o endereço extensaõ@uninter.com.
5. São consideradas evidências de evento: listas de presença; fotos; vídeos; notícias
publicadas em veículos de comunicação; cartazes, folders e outros materiais de
divulgação; qualquer documento, impresso ou digital, que comprove a realização do
evento.
6. E‐mails enviados fora do padrão serão devolvidos para adequação pelo proponente.
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1. INFORMAÇÕES BÁSICAS

1.1 NOME DA AÇÃO

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1.2 DATA DE REALIZAÇÃO

Início - Final:
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1.3 LOCAL DE REALIZAÇÃO

☐ Campus Garcez
☐ Campus Divina
☐ Campus Tiradentes
☐ Campus Carlos Gomes
☐ Online (EAD)
☐ Polo Nome: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
☐ Outro Nome: Clique ou toque aqui para inserir o texto.

1.4 TIPO DA AÇÃO

☐ Palestra
☐ Curso
☐ Semana acadêmica
☐ Seminário
☐ Oficina
☐ Evento cultural
☐ Outros (descrever tipo): Clique ou toque aqui para inserir o texto.

1.5 NÚMERO DE PARTICIPANTES

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2. INFORMAÇÕES DO SOLICITANTE
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2.1 NOME

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2.2 E‐MAIL

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2.3 CIDADE/ESTADO

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2.4 ESCOLA/POLO

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2.5 CURSO (GRAD. ESP.)

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3. INFORMAÇÕES DA AÇÃO

3.1 DESCRIÇÃO (JUSTIFICATIVA)

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3.2 PÚBLICO-ALVO

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3.3 METODOLOGIA UTILIZADA

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3.4 OBJETIVOS ALCANÇADOS

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4. CERTIFICAÇÃO

(A Coordenação de Extensão e Assuntos Comunitários irá certificar o evento

mediante a entrega do Relatório Final, fotos e listas de presença com dados
LEGÍVEIS dos participantes, em até 60 dias após o recebimento de todas as
evidências da ação):
☐ Ministrante – carga horária: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
☐ Organizador - carga horária: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
☐ Ouvinte - carga horária: Clique ou toque aqui para inserir o texto.

5. EVIDÊNCIAS

Insira imagens que ilustrem a ação realizada (fotos, flyers, material de divulgação,
etc).