FORMULÁRIO PARA OS MEMBROS DA CIPA

OBS.: Não é obrigatório a sua identificação neste formulário. Ele é de uso restrito a segurança do
trabalho e não será divulgado a outras pessoas / gerências.
Ele foi idealizado para que possamos entender como você, membro de CIPA entende e lida com os
desafios diários que encontra pelo caminho.
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01) Quanto tempo de empresa você tem?

( ) Até 01 ano ( ) de 03 a 05 anos ( ) acima de 05 anos

02) Você sabe quais os objetivos da CIPA?

( ) Sim ( ) Não ( ) Mais ou menos

Quais:__________________________________________________________________________

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03) A sua candidatura a cargo da CIPA foi para?

Você pode marcar mais de um campo se quiser.

( ) Ter estabilidade de emprego ( ) Ajudar na prevenção de acidentes de trabalho

( ) Apenas para falar que sou da CIPA ( ) Fui indicado ( ) Outro: Explique abaixo.
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04) As condições de trabalho têm melhorado constantemente dentro da empresa?

(marque sua resposta numa escala de 0 a 10, na qual “0” é não ter melhoria, na direção de “1”
corresponde a empresa estar melhorado pouco, e na direção de “10” significa que a empresa tem
melhorado muito)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

05) A empresa se preocupa com a segurança no trabalho de seus empregados?

(marque sua resposta numa escala de 0 a 10, na qual “0” significa não se preocupar, na direção de
“1” corresponde a empresa se preocupar pouco, e na direção de “10” significa a empresa se
preocupar muito)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

06) Você como membro da CIPA, tem liberdade de realizar inspeções de segurança, vistorias
nos setores da empresa etc.?
(marque sua resposta numa escala de 0 a 10, na qual “0” significa não ter liberdade, na direção de
“1” corresponde ter pouca liberdade e na direção de “10” significa ter muita liberdade)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

07) A gerência de sua área é participativa, é atuante, nas ações de prevenção de acidentes?
(marque sua resposta numa escala de 0 a 10, na qual “0” significa não ter participação, na direção de
“1” corresponde a gerencia ser pouco participativa e na direção de “10” significa a gerência ser muito
participativa).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

08) Você tem liberdade de atuar como CIPEIRO, na prevenção de acidentes na empresa?
(marque sua resposta numa escala de 0 a 10, na qual “0” significa não ter liberdade, na direção de
“1” corresponde a pouca liberdade, e na direção de “10” significa ter muita liberdade).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

09) Os demais empregados da organização, colaboram na prevenção de acidentes?

(marque sua resposta numa escala de 1 a 10, na qual na direção de “1” corresponde a pouca
liberdade e na direção de “10” significa ter muita liberdade).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10) Todos os empregados fazem uso dos EPIs fornecidos?

( ) Sim ( ) Não ( ) Nem sempre fazem uso

11) Referente pesquisa acima, gostaria de complementar ou dar mais detalhes sobre alguma
situação/percepção sua?

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12) Na sua opinião, de um modo geral, o que precisa ser feito para que as condições de
trabalho da CIPA melhorem dentro da empresa?

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13) Relate abaixo, para que a CIPA seja atuante, qual a ação corretiva e direta que empresa
deveria tomar de imediato?

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14) Descreva abaixo as dificuldades que você, sendo membro da CIPA, tem encontrado para
atuar ativamente na comissão e ajudar a resolver os problemas?

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15) O que você acredita que possamos que as reuniões da comissão sejam mais produtivas?

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