INSTITUTO CULTURAL PORTUGUÊS

Fundado em 10 de abril de 1979

CNPJ: 90.815.911/0001-60
PORTO ALEGRE / RS – BRASIL
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3x4 Associado (a) número: ________
ESTRUTURA EXECUTIVA
Centro Luso-Açoriano de Estudos e Pesquisas
Departamentos: Editorial – Comunicação – Assuntos Portugueses -
Assuntos Africanos – Artes - Assuntos Judaicos - História – Folclore -
Documentação & Biblioteca – Marketing - Eventos

FICHA DE INSCRIÇÃO PARA SÓCIO

Nome:

Cidade de Nascimento: Estado:

Data de Nascimento:

RG: CPF:

Contatos

Fone Fixo: WhatsApp:

E-mail:

Endereço:

Profissão:

Formação: ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Superior

Áreas culturais em que gostaria de colaborar: ______________________

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Possui obras publicadas? ( ) Sim ( ) Não

Referir algumas: _________________________________________________________

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Quais se relacionam com a cultura e literatura portuguesa? _______

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Categoria de sócio:

Sócio efetivo ( ) Sócio delegado ( ) Sócio correspondente ( )

Sócio benemérito ( ) Sócio honorário ( )

Data de ingresso: ____/____/____

Valor Anuidade: R$ 200,00 (Duzentos reais)

CONTA BANCÁRIA do ICP para transferência ou depósito:

ITAÚ

AGÊNCIA: 0938

CONTA CORRENTE: 43348-9

PIX/CNPJ: 90815911/0001-60

Assinatura do proponente

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Visto da Secretaria Visto do Presidente