Você está na página 1de 1

AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM DOMÉSTICA

(Lei nº8.069/90), art. 83


(Validade de 01 ano)

Eu, ______________________________________________________________
Identidade: ________________ Órgão Expedidor: __________ Estado Civil:
__________ CPF: _________________ Naturalidade: _______________
Nacionalidade: __________ Profissão: ____________________ Endereço:
_________________________________ Número: ________ Complemento
_______________ Bairro: ______________________ Cidade:
___________________________ UF: _______ CEP: ______________________
Telefone: _________________________ E-mail: _______________________________
Na qualidade de: ( ) pai/mãe ( ) tutor(a) ( ) guardiã(o) ( ) outro:____________
autorizo a circular dentro do território nacional a criança/adolescente abaixo
DESACOMPANHADO
Nome da criança/adolescente:
______________________________________________ Filiação:
________________________________________________________________ Data de
Nascimento: ___/___/_____ Local de Nascimento: _______________________

Curvelo, ______ de __________________ de 20____.

___________________________________________________
Assinatura do responsável

Você também pode gostar