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Eu, ______________________________________________________________
Identidade: ________________ Órgão Expedidor: __________ Estado Civil:
__________ CPF: _________________ Naturalidade: _______________
Nacionalidade: __________ Profissão: ____________________ Endereço:
_________________________________ Número: ________ Complemento
_______________ Bairro: ______________________ Cidade:
___________________________ UF: _______ CEP: ______________________
Telefone: _________________________ E-mail: _______________________________
Na qualidade de: ( ) pai/mãe ( ) tutor(a) ( ) guardiã(o) ( ) outro:____________
autorizo a circular dentro do território nacional a criança/adolescente abaixo
DESACOMPANHADO
Nome da criança/adolescente:
______________________________________________ Filiação:
________________________________________________________________ Data de
Nascimento: ___/___/_____ Local de Nascimento: _______________________
___________________________________________________
Assinatura do responsável