1.

INFECÇÕES DE PARTES MOLES

1.1. IMPETIGO
1.1.1. MUPIROCINA 2%
1.1.2. NEOMICINA + BACITRACINA
1.1.3. CEFALEXINA 1G 6/6H VO 7D
1.1.4. CEFADROXILA 1G 12/12H VO 7D
1.1.5. CLARITROMICINA 500MG 12/12H VO 5D. Adm. 1h antes ou 2h após as refeições. Tem ajuste p/ fç
renal (DCE<30), pode aumentar níveis da teofilina e carbamazepina.

1.1.6. AZITROMICINA 500MG VO 1X/D 5D, se alérgicos aos betalactâmicos. Risco B. Adm. 1h antes ou 2h após
as refeições. Antiácidos a base de Mg/Al diminuem absorção. Aumenta níveis séricos de fenitoína, digoxina e tacrolimus.

1.2. CELULITE
1.2.1. CEFALEXINA 1G 6/6H VO 7D
1.2.2. CEFADROXILA 1G 12/12H VO 7D
1.2.3. OXACILINA 2G 4/4H EV 7D, se for internar (extensão ou refratariedade ao tto). Reconstituição: 500 mg em 5,0 mL de
água para injetáveis ou SF 0,9%; Diluição: Diluir o medicamento reconstituído anteriormente em 50-100 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato.
Infundir 15-30min. Aminoglicosídeo e penicilinas são incompatíveis in vitro. Risco C. Probenecida diminui excreção renal. Reduzir dose na IH
moderada/grave.

1.2.4. CEFAZOLINA 1G 8/8H EV 7D, se for internar (extensão ou refratariedade ao tto). EV direta / infusão EV: Reconstituir
1 g em 10 mL de água para injetáveis. Diluição (Infusão EV): 10 mL + 50-100 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Concentração de aproximadamente 9 mg/mL
após a diluição com 100 mL. Infundir em 30min. Ajuste para FR (DCE<50). Reposição na diálise. Barbitúricos, eritromicina e gluconato de calcio são
incompatísveis. Alguns pntes alérgicos a penicilina também são a cefalosporinas. Risco B e segura na lactação.

1.3. ERISIPELA
1.3.1. AMOXICILINA 500MG 8/8H VO 7D Ajuste p/FR (DCE<50), dose adicional após diálise. Diminui eficácia do
ACO, níveis sericos aumentam pelo dissulfiram e probenecida. Alopurinol aumenta chance de rash cutâneo. Risco B.

1.3.2. CLINDAMICINA 600MG 8/8H VO 7D, se alérgicos a betalactâmicos. Aumenta níveis séricos de teofilina.
Risco B, atinge 50% no leite materno. Há acúmulo da droga na IH.

1.4. ABSCESSO Se associado com celulite, tto empiricamente.

1.4.1. CEFALEXINA 1G 6/6H VO 7D
1.4.2. CEFADROXILA 1G 12/12H VO 7D
1.4.3. OXACILINA 2G 4/4H EV 7D, se for internar (extensão ou refratariedade ao tto). Reconstituição: 500 mg em 5,0 mL de
água para injetáveis ou SF 0,9%; Diluição: Diluir o medicamento reconstituído anteriormente em 50-100 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato.
Infundir 15-30min. Aminoglicosídeo e penicilinas são incompatíveis in vitro. Risco C. Probenecida diminui excreção renal. Reduzir dose na IH
moderada/grave.

1.4.4. CEFAZOLINA 1G 8/8H EV 7D, se for internar (extensão ou refratariedade ao tto). EV direta / infusão EV: Reconstituir
1 g em 10 mL de água para injetáveis. Diluição (Infusão EV): 10 mL + 50-100 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Concentração de aproximadamente 9 mg/mL
após a diluição com 100 mL. Infundir em 30min. Ajuste para FR (DCE<50). Reposição na diálise. Barbitúricos, eritromicina e gluconato de calcio são
incompatíveis. Alguns pntes alérgicos a penicilina também são a cefalosporinas. Risco B e segura na lactação.

1.5. CELULITE CLOSTRIDIA, GANGRENA GASOSA, CELULITE NÃO

CLOSTRIDIA, FASCEÍTE NECROTIZANTE, SD FOURNIER
1.5.1. CEFTRIAXONA 1G 12/12H EV Reconstituir em 10ml de água destilada. EV direta durante 2-4 minutos. Diluição:
Infusão EV contínua: 10 mL (1 g) + 40 mL de SF 0,9%, SG 10%, SG 5% ou água para injetáveis; infusão EV durante 30 minutos. Na IH e IR concomitante
ou DCE <10 não administrar mais que 2g/d. Aminoglicosídeo, diurético de alça e vancomicina potencializa nefrotoxicidade. Alguns pcntes alérgicos a

penicilina também o são a cefalosporinas. Risco B (não usar próxima ao termo). Possui 3,4mEq de sódio por grama. +
CLINDAMICINA 600MG 6/6H EV Diluição: infusão EV: 600 mg + 50 mL de SF 0,9% ou Ringer Lactato. Taxa de
infusão: não deve exceder 30 mg/minuto; incompatível com fenitoína, aminofilina, tobramicina, ampicilina, barbitúricos, sulfato de Mg, gluconato de calcio,
cipro, ranitidina e íons. Cloranfenicol e eritromicina é incompatível no mesmo frasco. Potencializa efeitos dos bloqueadores neuromusculares. Aumenta

níveis séricos de teofilina. Risco B. 50% no leite materno. Acúmulo da droga na IH grave.

1.5.2. CLINDAMICINA 600MG 6/6H EV Diluição: infusão EV: 600 mg + 50 mL de SF 0,9% ou Ringer Lactato. Taxa de
infusão: não deve exceder 30 mg/minuto; incompatível com fenitoína, aminofilina, tobramicina, ampicilina, barbitúricos, sulfato de Mg, gluconato de calcio,
cipro, ranitidina e íons. Cloranfenicol e eritromicina é incompatível no mesmo frasco. Potencializa efeitos dos bloqueadores neuromusculares. Aumenta

níveis séricos de teofilina. Risco B. 50% no leite materno. Acúmulo da droga na IH grave. + GENTAMICINA 240MG/D
exceto de IRA ou alto risco para. Administração IM: Não é necessária a diluição para administrar no paciente.
Administração EV direta: Não é necessária a diluição para administrar no paciente. Tempo de infusão: 2-3 minutos. Administração EV contínua: Diluir 40
mg do medicamento em 50-200 mL de SF 0,9% ou SG 5% para administrar no paciente. Concentração máxima de 10 mg/mL; Tempo de infusão: 30
minutos a 2 horas. Ajuste pra FR e reposição na diálise. Não misturar com outros medicamentos. Se necessário adm penicilina, intervalo de 1h entre os
medicamentos. Anfotericina B, cefalotina, vanco, AINE, ciclosporina, flurano e cisplatina podem aumentar nefrotoxicidade. Potencializa apneia/paralisia
respiratória com BNM, sulfato de Mg e miastenia. Nefrotoxicidade reversível e ototoxicidade vestibular irreversível.

1.6. PÉ DIABÉTICO
 1.6.1. CEFALEXINA 1G 6/6H VO 7-14D, se infecção leve.
1.6.2. AMOXICILINA-CLAVULANATO 500/125MG 8/8H VO 7-14D OU
875/125MG 12/12H VO (se uso recente de cefalexina), se infecção
leve. Ajuste para FR e reposição após diálise. Alopurinol aumenta a possibilidade de eritema cutâneo. Eficácia do ACO pode diminuir.
Incompatibilidade com aminoglicosídeos. Reações mais frequentes quanto maior a concentração do clavulânico. Risco B e segura na lactação. Aumento
a mortalidade neo e enterocolite em RM de RPMO.

1.6.3. SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIM 800/160MG 12/12H VO 7-14D,

se infecção leve. Admn. 1h antes ou 2h após as refeições ou de estômago vazio. Ajuste p/FR. Reposição após diálise. Não misturar
com outros medicamentos. Metotrexato e pirimetamina aumentam a possibilidade de citopenias. Evitar uso concomitante com varfarina, fenitoína que têm
seus efeitos potencializados.

1.6.4. CIPROFLOXACINO 500MG 12/12H VO Admn. 2h após as refeições. Ajuste p/ FR. Não misturar com
outros medicamentos. Aumento dos níveis séricos de teofilina, cafeína e varfarina. Absorção enteral diminuída se junto com antiácidos (como hidróxidos

+
de Al e Mg, sais de zinco e ferro), além de cálcio oral em altas doses e uso de sucralfato. Risco C na gestação, não usar na lactação.

CLINDAMICINA 600MG 6/6H VO, se infecção leve e uso de ATB de

largo espectro nos últimos 30d. Aumenta níveis séricos de teofilina. Risco B, atinge 50% no leite materno. Há
acúmulo da droga na IH.

1.6.5. LEVOFLOXACINO 750MG 1X/D VO Pode ser ingerido independentemente das refeições. Ajuste p/ FR.
Reposição na diálise. Incompatibilidade com manitol e bicarbonato de sódio. Absorção enteral diminuída se admn. concomitante com antiácidos contendo
Ca, Mg, Al, vitaminas com Fe e Zn, devendo ser usados após 2h depois da levo. Aumentam níveis sérios da teofilina, devendo ter níveis monitorados.

+ METRONIDAZOL 500MG 8/8H VO, se infecção leve e uso de

Risco C.

ATB de largo espectro nos últimos 30d. Embora absorção enteral possa ser retardada, pode ser admn.
por VO com alimentos por conta da irritação gástrica. Ajuste p/ FR e reposição na diálise. Não misturar com outros medicamentos. Efeito dissulfiram-like
se associada com álcool. Aumenta efeito dos anticoagulantes. Barbitúricos diminuem nível sérico do metro. Cimetidina aumenta toxicidade do metro. O
uso de dissulfiram pode levar à sd cerebral orgânica. Uso de lítio aumenta risco de intoxicação. Risco B. Usar com cautela na amamentaçao. Reduzir
dose se IH grave.

1.6.6. AMOXICILINA-CLAVULANATO 1G 8/8H EV 2-4s, se infecção

moderada. Injeção EV: 500 mg + 100 mg - reconstituir em 10 mL de água para injeção; 1 g + 200 mg - reconstituir em 20 mL de água para
injeção; Injeção EV por 3-4 minutos; Infusão EV: 500 mg + 100 mg - reconstituir em 50 mL de água para injeção; 1 g + 200 mg - reconstituir em 100 mL de
água para injeção, infusão EV por 30-40 minutos. Menos estável em SG. Ajuste p/ FR e reposição na diálise.Alopurinol aumenta possibilidade de eritema
cutâneo. Eficácia dos contraceptivos orais pode diminuir. Incompatibilidade com aminoglicosídeo. Reações adversar mais frequentes quanto maior a
concentração de ácido clavulânico. Risco B na gestação e segura na lactação. Aumentou a mortalidade neonatal e enterocolite em RN com RPMO.

1.6.7. CIPROFLOXACINO 400MG 12/12H EV Compatível com SG5% ou SF. 2mg/ml bolsa com 100 ou 200ml.
Concentração final: 1-2mg/ml. Infundir em 30-60min. Ajuste p/FR e reposição na diálise. Não misturar com outros medicamentos. Aumento dos níveis
séricos de teofilina, cafeína e varfarina. Absorção enteral diminuída se junto com antiácidos (como hidróxidos de Al e Mg, sais de zinco e ferro), além de

cálcio oral em altas doses e uso de sucralfato. Risco C na gestação, não usar na lactação. + CLINDAMICINA 600MG
6/6H EV 2-4s, se infecção moderada. Diluição: infusão EV: 600 mg + 50 mL de SF 0,9% ou Ringer Lactato.
Taxa de infusão: não deve exceder 30 mg/minuto; incompatível com fenitoína, aminofilina, tobramicina, ampicilina, barbitúricos, sulfato de Mg, gluconato
de calcio, cipro, ranitidina e íons. Cloranfenicol e eritromicina é incompatível no mesmo frasco. Potencializa efeitos dos bloqueadores neuromusculares.
Aumenta níveis séricos de teofilina. Risco B. 50% no leite materno. Acúmulo da droga na IH grave.

1.6.8. CEFTRIAXONE 1G 12/12H EV Reconstituir em 10ml de água destilada. EV direta durante 2-4 minutos. Diluição:
Infusão EV contínua: 10 mL (1 g) + 40 mL de SF 0,9%, SG 10%, SG 5% ou água para injetáveis; infusão EV durante 30 minutos. Na IH e IR concomitante
ou DCE <10 não administrar mais que 2g/d. Aminoglicosídeo, diurético de alça e vancomicina potencializa nefrotoxicidade. Alguns pcntes alérgicos a

penicilina também o são a cefalosporinas. Risco B (não usar próxima ao termo). Possui 3,4mEq de sódio por grama. +
METRONIDAZOL 500MG 8/8H EV 2-4s se infecção moderada Solução
injetável: 5 mg/mL. Modo de uso: Infusão EV por 30-60 minutos;Velocidade de infusão: 5 mL/minuto. Proteger da luz articial e luz solar direta. Ajuste p/ FR
e reposição na diálise. Não misturar com outros medicamentos. Efeito dissulfiram-like se associada com álcool. Aumenta efeito dos anticoagulantes.
Barbitúricos diminuem nível sérico do metro. Cimetidina aumenta toxicidade do metro. O uso de dissulfiram pode levar à sd cerebral orgânica. Uso de lítio
aumenta risco de intoxicação. Risco B. Usar com cautela na amamentaçao. Reduzir dose se IH grave.

1.6.8.1. PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4,5MG 8/8H EV, se infecção

moderada e uso de ATB nos últimos 30d.
1.6.8.2. ERTAPENEM 1G 1X/D EV +- VANCOMICINA 1G 12/12H EV,
se infecção moderada e uso de ATB nos últimos 30d.
1.6.8.3. TEICOPLANINA 6MG/KG 1X/D EV (primeiros 3d de 12/12h),
se infecção moderada e uso de ATB nos últimos 30d.
1.6.9. CIPROFLOXACINO 400MG 12/12H EV Compatível com SG5% ou SF. 2mg/ml bolsa com 100 ou 200ml.
Concentração final: 1-2mg/ml. Infundir em 30-60min. Ajuste p/FR e reposição na diálise. Não misturar com outros medicamentos. Aumento dos níveis
séricos de teofilina, cafeína e varfarina. Absorção enteral diminuída se junto com antiácidos (como hidróxidos de Al e Mg, sais de zinco e ferro), além de

cálcio oral em altas doses e uso de sucralfato. Risco C na gestação, não usar na lactação. + CLINDAMICINA 600MG
6/6H EV 2-4S, se infecção grave Diluição: infusão EV: 600 mg + 50 mL de SF 0,9% ou Ringer Lactato. Taxa de
infusão: não deve exceder 30 mg/minuto; incompatível com fenitoína, aminofilina, tobramicina, ampicilina, barbitúricos, sulfato de Mg, gluconato de calcio,
cipro, ranitidina e íons. Cloranfenicol e eritromicina é incompatível no mesmo frasco. Potencializa efeitos dos bloqueadores neuromusculares. Aumenta

níveis séricos de teofilina. Risco B. 50% no leite materno. Acúmulo da droga na IH grave.

1.6.10. CEFEPIME 2G 8/8H EV + METRONIDAZOL 500MG 8/8H EV 2-4S,

se infecção grave. Solução injetável: 5 mg/mL. Modo de uso: Infusão EV por 30-60 minutos;Velocidade de infusão: 5 mL/minuto.
Proteger da luz articial e luz solar direta. Ajuste p/ FR e reposição na diálise. Não misturar com outros medicamentos. Efeito dissulfiram-like se associada
com álcool. Aumenta efeito dos anticoagulantes. Barbitúricos diminuem nível sérico do metro. Cimetidina aumenta toxicidade do metro. O uso de
 dissulfiram pode levar à sd cerebral orgânica. Uso de lítio aumenta risco de intoxicação. Risco B. Usar com cautela na amamentaçao. Reduzir dose se IH
grave.

1.6.10.1. PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5MG 8/8H EV +

VANCOMICINA 1G 12/12H EV, se infecção grave e uso de
ATB nos últimos 30d.
1.6.10.2. TEICOPLANINA 6MG/KG 1X/D (primeiros 3d de 12/12h), se
infecção grave e uso de ATB nos últimos 30d.
1.6.10.3. MEROPENEM 1G 8/8H EV + VANCOMICINA 1G 12/12H EV
OU TEICOPLANINA 6MG/KG 1X/D EV (após os três primeiros
dias com 12/12h), se infecção grave e uso de ATB nos últimos
30d.

1.7. ONICOMICOSE
1.7.1. AMOROLFINA 50MG/ML 5% ESMALTE 3X/S TÓPICO
1.7.2. TERBINAFINA 250MG 1CP/D VO 4-6S (mãos) e 8-10S (pés)
1.7.3. FLUCONAZOL 150MG 1CP/S VO 6M (mãos) e 9M (pés)

1.8. DERMATOFITOSE
1.8.1. CETOCONAZOL 2% CREME OU NITRATO DE MICONAZOL 2%
CREME 2X/D TÓPICO 6S
1.8.2. NISTATINA OU CLOTRIMAZOL
-Tinea de mão e pé e/ou corpo ou inguino crural
1.8.3. TERBINAFINA 250MG 1CP/D VO 2-6S
1.8.4. ITRACONAZOL 400MG 1CP/D VO 1S
1.8.5. FLUCONAZOL 150MG 1X/S VO 2-6S (segunda opção)
-Tinea de couro cabeludo
1.8.6. GRISEOFLUVINA MICRONIZADA 20-25MG/KG/D EM SUSPENSÃO
ORAL 6-12S ATÉ 2S APÓS RESOLUÇÃO CLÍNICA
1.8.7. TERBINAFINA 250MG 1CP/D PELO MENOS 4S (tem que ter >40KG)
1.8.8. FLUCONAZOL 6MG/KG/D 2-3S

1.9. CANDIDÍASE CUTÂNEA

1.9.1. CLOTRIMAZOL, CETOCONAZOL, MICONAZOL TÓPICO
1.9.2. FLUCONAZOL 150MG DU VO. Se muito extenso e muito pruriginoso.
Se disseminada, avaliar com especialista.

2. INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

2.1. MENINGITE BACTERIANA

2.1.1. CEFTRIAXONE 2G 12/12H EV 14D
2.1.2. DEXAMETASONA 10MG 6/6H EV 4D, se pneumococo ou
haemophilus ou etiologia desconhecida.
2.1.3. VANCOMICINA 2G 12/12H EV (dose no primeiro dia, depois ajustar
para manter vancoccemia 15-20) + CEFTAZIDIMA 2G 8/8H EV 14D,
se TCE penetrantes, neurocirurgia ou DVE.
2.1.4. VANCOMICINA 2G 12/12H EV (dose no primeiro dia, depois ajustar
para manter vancoccemia 15-20) + MEROPENEM 2G 8/8H EV, se
internação >14d ou colonizado por germes mais resistentes.
 2.1.5.
+ AMPICILINA 2G 4/4H EV, se gestante, imunossupresso/HIV ou
idosos.
2.2. ABSCESSO CEREBRAL
2.2.1. CEFTRIAXONE 2G 12/12H EV + METRONIDAZOL 500MG 6/6H EV
+ OXACILINA 2G 4/4H EV.
2.2.2. VANCOMICINA 2G 12/12H EV (dose no primeiro dia, depois ajustar
para manter vancoccemia 15-20) + CEFTAZIDIMA 2G 8/8H EV 14D +
METRONIDAZOL 500MG 6/6H EV, se pós trauma ou neurocirurgia.
2.2.3. VANCOMICINA 2G 12/12H EV (dose no primeiro dia, depois ajustar
para manter vancoccemia 15-20) + MEROPENEM 2G 8/8H EV, se
internação >14d ou colonizado por germes mais resistentes; se pós
trauma ou neurocirurgia.

2.3. MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA

2.3.1. ACICLOVIR 10MG/KG 8/8H EV 14-21D, a depender da evolução
clínica.
3.
4. DENGUE
4.1. GRUPO A e B
4.1.1. SRO OU SORO CASEIRO (SAL E AÇÚCAR) ⅓ 60ML/KG +
OUTROS LÍQUIDOS ⅔ 60ML/KG (ÁGUA, ÁGUA DE CÔCO, CHÁ,
SUCOS).
4.1.1.1. DIPIRONA 500MG 6/6H 4/4H VO, se dor ou febre
4.1.1.2. DIPIRONA 1G 6/6H 4/4H VO, se dor ou febre.
4.1.1.3. Evitar AINE e salicilatos (AAS), tipo engov (conferir tais
remedinhos).
4.1.1.4. LORATADINA 10MG 1CP 12/12H, prurido
4.1.1.5. BROMOPRIDA/DIGESAN 10MG 1CP 8/8H VO, se
náuseas/vômitos.
4.1.1.6. CUIDADOS- sinais de alarme (manutenção da febre, dor ABD,
vômitos, diarreia, sangramentos). Retorno em 48h para testes
diagnósticos.
4.2. GRUPO C e D
4.2.1. GRUPO C
4.2.1.1. SF 0,9% 10-20ML/KG EV 2H. Pode repetir até 3x.
4.2.1.2. + Se melhorou, 20ML/KG EV 6H. Caso contrário, grupo D.
4.2.2. GRUPO D
4.2.2.1. SF 0,9% 20ML/KG EV 20’. Pode repetir até 3x. Melhorou,
grupo C.
4.2.2.2. Outras medidas, caso necessário, CHA, plasma ou
crioprecipitado e DVA, se mantiver sinais de choque apesar
das expansões.

5. DISTÚRBIOS METABÓLICOS E HIDRO-ELETROLÍTICOS

5.1. HIPOGLICEMIA
5.1.1. SG 50% 40ML (4 AMP.) EV.
5.1.2. GLUCAGON 1-2MG IM, se dificuldade de acesso periférico.
5.1.3. TIAMINA 100MG EV ou IM, se pnte hepatopata, desnutrido ou etilista.
5.2. CAD ou EHHNC
5.2.1. DIETA ZERO
5.2.2. SF 0,9% 1000-1500ML EV 1-2H
5.2.3. ADICIONAR 3 AMP. KCL 10% (AMP DE 10ML) ou 2 AMP. KCL
19,1% (AMP DE 10ML), exceto se K >5,3.
5.2.4. IR 0,1U/KG EV BOLUS, exceto na criança ou K<3,3 (acompanhar
calemia).
5.2.5. SF 0,9% 250ML + 50U IR. Correr o equivalente a 0,1U/KG/H (pe.
35ml/h para 70kg) em BIC, exceto se K<3,3.
5.2.6. BICARBONATO DE SÓDIO 8,4% 100ML EV 1-2H, se pH <6,9.
5.2.7. HGT DE 1/1H e CALEMIA DE 2/2H.

HGT<250
5.2.8. DIETA VO.
5.2.9. SG 5% 500ML EV 1H, quando HGT <250.
5.2.10. SF 0,9% 250ML + 50U IR. Correr o equivalente a ½ 0,1U/KG/H (pe.
35ml/h para 70kg) em BIC, exceto se K<3,3- se HGT <250.
5.2.11. HGT DE 1/1H e CALEMIA DE 2/2H.
5.2.12. IR SC, de acordo com esquema do hospital.

5.3. HIPERGLICEMIA ASSINTOMÁTICA

5.3.1. IR 2U SC, se HGT 150-250;
5.3.2. IR 4U SC, se HGT 250-300;
5.3.3. IR 6U SC, se HGT 300-350;
5.3.4. IR 8U SC, se HGT 350-400;
5.3.5. IR 10U + SG 5% 500ML EV, se HGT >400;
5.4. HIPOCALEMIA
5.4.1.
5.5. HIPERCALEMIA
5.6.