UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO

DANIELA APARECIDA FLÁVIO

O IMPACTO DO PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA

EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO

BAURU – SP
2018
 DANIELA APARECIDA FLÁVIO

O IMPACTO DO PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA

EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO

Dissertação apresentada à Pró-reitoria de

Pesquisa e Pós-graduação como parte
dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Odontologia, Área de
Concentração Saúde Coletiva, sob
orientação da Profª Drª Sandra Fiorelli de
Almeida Penteado Simeão

BAURU – SP
2018
 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) de acordo
com ISBD
Flávio, Daniela Aparecida
F647i
O impacto do protocolo de dor torácica em unidade de pronto
atendimento / Daniela Aparecida Flávio. -- 2018.
50f. : il.

Orientadora: Prof.a Dra. Sandra Fiorelli de Almeida Penteado

Simeão.

Dissertação (Mestrado em Odontologia - Área de Concentração:

Saúde Coletiva) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP

1. Protocolos. 2. Dor torácica. 3. Atendimento de Emergência. 4.

Infarto do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. 5. Síndrome
Coronariana Aguda. I. Simeão, Sandra Fiorelli de Almeida Penteado.
II. Título.

Elaborado por Lidyane Silva Lima - CRB-8/9602

 DANIELA APARECIDA FLÁVIO

O IMPACTO DO PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA EM UNIDADE DE

PRONTO ATENDIMENTO

Dissertação de Mestrado apresentada à

Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação
como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre em Odontologia, Área
de Concentração em Saúde Coletiva, sob
orientação da Profª Drª Sandra Fiorelli de
Almeida Penteado Simeão.

Bauru, 25 de setembro de 2018

Banca Examinadora:

_______________
Profª.Drª. Sandra Fiorelli A. Penteado
Simeão
Universidade do Sagrado Coração

________________________________
Profª. Drª. Márcia Aparecida Nuevo Gatti
Universidade do Sagrado Coração

____________ ___________________
Profª.Drª. Rita de Cássia Altino
Universidade do Sagrado Coração
Dedico este trabalho a toda minha família.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço especialmente a minha querida orientadora, Profª Drª. Sandra

Fiorelli A. Penteado Simeão, pela grande oportunidade, incentivo e paciência,
obrigada por tudo!
Em especial a Banca Examinadora, composta pelas Profª Drª Márcia
Aparecida Nuevo Gatti e Profª Drª. Rita de Cássia Altino, pela imensa contribuição
que realizaram, fazendo um grande diferencial!
Aos amigos e colegas de trabalho, pelo incentivo e colaboração!
A toda Diretoria, coordenação médica, gerente e coordenadores de
enfermagem do hospital, que contribuíram para que meu sonho se realizasse, meu
muito obrigada!
 RESUMO

As doenças cardiovasculares ainda permanecem como a principal causa de

morte no mundo, sendo o Infarto Agudo do Miocárdio uma das patologias cardíacas
que constitui um dos maiores problemas de saúde pública. Desta forma, frente à
heterogeneidade da dor torácica, que pode evoluir para síndrome coronária aguda e
principalmente o Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnível do segmento ST, é
fundamental a formulação de estratégias que garantam a identificação e a
assistência destes pacientes o mais brevemente possível em pronto atendimento,
onde a criação de algoritmos para a avaliação da dor torácica, torna-se a ferramenta
que sistematiza as condutas médicas e de enfermagem, resultando em poderoso e
eficiente instrumento de otimização da qualidade, contribuindo para a diminuição da
morbimortalidade. Objetivou-se avaliar a efetividade do Protocolo de Dor Torácica
em unidade de pronto atendimento. Foi desenvolvido um estudo com delineamento
quantitativo, longitudinal e retrospectivo com abordagem descritiva, por meio da
coleta de dados em prontuários clínicos (convencional e eletrônico) dos pacientes
eleitos para protocolo de Dor Torácica em uma unidade de pronto atendimento. Os
resultados permitiram observar que o tempo porta eletrocardiograma em 2013 e
2014, antes da implantação do protocolo, ficou com mediana de 00h12min min. e
00h10min e, após a implantação (2015 a 2018) 00h05min, 00h05min, 00h04min e
00h01min, respectivamente. Relacionado aos tempos contabilizados para Porta
Balão, observou-se que nos anos de 2013 e 2014, foram de 02h19min e 02h17min
e, após a implantação, anos de 2015 a 2018, 01h27min, 01h30min, 01h28min e
01h14min, respectivamente. Conclui-se que após a implementação do Protocolo de
Dor Torácica houve diminuição gradativa e significativa dos tempos, assim como seu
cumprimento, conforme as diretrizes estabelecidas para o Infarto Agudo do
Miocárdio com supradesnível do segmento ST.

Palavras-chave: Protocolos. Dor torácica. Atendimento de Emergência. Infarto do

Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Síndrome Coronariana Aguda.
 ABSTRACT

Cardiovascular diseases still remain the main cause of death in the world, with
acute myocardial infarction being one of the cardiac pathologies that constitutes one
of the major public health problems. Thus, in view of the heterogeneity of chest pain,
which can progress to acute coronary syndrome and especially acute myocardial
infarction with ST segment elevation, it is fundamental to formulate strategies that
guarantee the identification and assistance of these patients as soon as possible in
ready care, where the creation of algorithms for the evaluation of chest pain,
becomes the tool that systematizes medical and nursing procedures, resulting in a
powerful and efficient quality optimization tool, contributing to the reduction of
morbidity and mortality. The objective of this study was to evaluate the effectiveness
of the Chest Pain Protocol in a prompt care unit. A quantitative, longitudinal and
retrospective study was developed with a descriptive approach, through the collection
of data in clinical records (conventional and electronic) of the patients chosen for the
protocol of Chest Pain in a prompt care unit. The results allowed to observe that the
time door electrocardiogram in 2013 and 2014, before the implantation of the
protocol, was median of 00h12min min. and 00h10min, and after implementation
(2015 to 2018) 00h05min, 00h05min, 00h04min and 00h01min, respectively.
Regarding the times recorded for door balloon, it was observed that in the years of
2013 and 2014, it was 02:19 and 02:17 and, after the implementation, years from
2015 to 2018, 01h27min, 01h30min, 01h28min and 01h14min, respectively. It was
concluded that after the implementation of the Chest Pain Protocol there was a
gradual and significant reduction of the times, as well as its compliance, according to
the established guidelines for acute myocardial infarction with ST segment elevation.

Keywords: Protocols. Chest Pain. Ambulatory Care. ST Elevation Myocardial

Infarction. Acute Coronary Syndrome.
 LISTA DE ABREVIAÇÕES

Acidente Vascular Cerebral AVC

Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS
American Heart Association AHA
Angioplastia Coronariana Transluminal Percutânea ACTP
Bloqueio de Ramo Esquerdo Novo BRE
Diabetes Mellitus DM
Doença Arterial Coronariana DAC
Doenças Cardiovasculares DCV
Eletrocardiograma ECG
Hipertensão Arterial Sistêmica HAS
Infarto Agudo do Miocárdio IAM
Infarto com supra desnível de ST IAM com supra desnível ST
Organização Mundial da Saúde OMS
Síndrome Coronariana Aguda SCA
Tromboembolismo Pulmonar TEP
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 8
1.1 Dor Torácica ................................................................................................... 9
1.2 Síndrome Coronariana Aguda e Infarto Agudo do Miocárdio com Supra
desnível de ST ....................................................................................................... 11
1.3 A Importância do Protocolo de Dor Torácica................................................ 14
2 METODOLOGIA................................................................................................. 19
2.1 Tipo de estudo.............................................................................................. 19
2.2 Área de Estudo............................................................................................. 19
2.3 Local do Estudo............................................................................................ 19
2.4 Algoritmo de Dor Torácica ............................................................................ 20
2.5 População e Amostra ................................................................................... 23
2.6 Análise dos Dados ....................................................................................... 24
2.7 Aspectos éticos ............................................................................................ 25
3 RESULTADOS ................................................................................................... 26
4 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 33
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 40
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 42
APÊNDICE I – AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL UNIMED ........................................ 48
APÊNDICE II - PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA COM SERES HUMANOS ...................................................................... 49
 8

1 INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças

cardiovasculares (DCV) ainda permanecem como a principal causa de morte no
mundo, levando no ano de 2016, 17 milhões de pessoas a desenvolver problemas
coronarianos, sendo a principal causa o infarto agudo do miocárdio (IAM), provocada
principalmente pela doença arterial coronariana (DAC). (OMS 2017).
Dentre as principais queixas em unidades de pronto atendimento está a dor
torácica, cuja estimativa é quatro milhões de pessoas atendidas anualmente no
Brasil, sendo que de 5 a 15% dos pacientes que referem dor torácica são
diagnosticados com IAM, somando cerca de 400 mil por ano em nosso país, além
disso, ponderando que essa dor é um sintoma clássico da síndrome coronariana
aguda (SCA), a atenção a ela necessita ser redobrada. (CARDOSO et al., 2013).
A SCA, especificamente o IAM, apresenta um alto índice de mortalidade,
ficando entre 40% e 65% nas primeiras horas de manifestação da doença e,
aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas. (PIEGAS et al., 2015).
Portanto, é imprescindível a identificação precoce em unidades de pronto
atendimento, compreendendo a importância deste sintoma, pois apresenta
características multicausal, e neste sentido, pode apresentar indício de
alterações/distúrbios físicos ou psicológicos, desde SCA ou uma simples contratura
muscular ou até mesmo uma síndrome do pânico, e, apesar da causa cardiovascular
não ser a mais incidente na decorrência de dor torácica, é a mais temida devido à
alta taxa mundial de mortalidade por doenças cardiovasculares. (ARAÚJO,
MARQUES, 2007).
A identificação da gravidade deve ser rápida, visto que o tempo é decisivo
para o sucesso do atendimento, com melhor direcionamento na tomada de decisão,
tornado-se imperativo estar embasado por tecnologias que direcione sua
identificação. (PIEGAS et al., 2009).
Considerando-se a heterogeneidade da dor torácica, a magnitude da DAC
com a necessidade de terapêutica precoce, torna-se de fundamental importância à
formulação de estratégias que visem garantir a identificação e a assistência destes
pacientes o mais brevemente possível em unidades de pronto atendimento.
Assim, através da classificação de risco juntamente com a utilização do
algoritmo de dor torácica, sendo esta uma potencial ferramenta na priorização do
 9

atendimento, cujo emprego visa estratégia para maior subsídio e especificidade no

direcionamento dos pacientes que chegam com dor torácica, garantindo
atendimento rápido e sistematizado, evitando atrasos no início da terapêutica
adequada, o que pode levar a piores desfechos, inclusive ao óbito.
Dessa maneira, a aplicação do protocolo e do algoritmo de dor torácica no
acolhimento com classificação de risco em pronto atendimento torna-se fundamental
para auxiliar o profissional enfermeiro na identificação e tomada de decisão.
O tempo de início da dor, identificação e condução para exames e
procedimentos são de fundamental importância para a sobrevida do paciente e a
sistematização é essencial para a conduta de forma rápida, segura e eficaz.

1.1 Dor Torácica

Em unidades de pronto atendimento, a identificação da dor torácica

representa um grande desafio médico, sendo fundamental o pronto reconhecimento,
pois expressa uma gama variada de causas, e deve ter uma abordagem criteriosa,
visto que algumas etiologias são potencialmente fatais, e se não prontamente
reconhecidas, embora existam inúmeras doenças que causam dor torácica, aquelas
oriundas do aparelho cardiovascular são as que trazem maiores preocupações,
devido o risco de mortalidade e de necessidade de hospitalização. (MISSAGLIA et
al. 2013).
Desta forma, a abordagem inicial ao paciente é sempre dirigida a confirmar ou
afastar o diagnóstico SCA, cuja etiologia se define como uma entidade de sintomas
clínicos, e nesse sentido, é importante identificar outras causas potencialmente
fatais, como dissecção de aorta, pericardite, embolia pulmonar, bem como
reconhecer indivíduos em maior risco para complicações cardiovasculares
relacionadas à isquemia. Por isso, estratégias para uma identificação rápida e
correta de pacientes em alto risco de desenvolver complicações são fundamentais
na avaliação do paciente com dor torácica. (ARAÚJO, MARQUES, 2007).
Dentre o grupo de etiologia de dor torácica, que corresponde a cinco, tem-se
as musculoesqueléticas, gastrointestinais, cardíacas, psiquiátricas e pulmonares, e
além da SCA, também contempla as de característica potencialmente fatal, como a
dissecção aguda de aorta, tromboembolismo pulmonar (TEP), pneumotórax
 10

hipertensivo, tamponamento cardíaco, ruptura e perfuração esofagiana. (WISE,

2015).
Frente à complexidade do paciente com dor torácica, a principal maneira é
saber identificá-la por meio da realização de uma breve história clínica, além disso,
deve-se buscar associar as características da dor sugestiva de angina e a presença
de sintomas associados, como sudorese, vômitos ou dispnéia, tempo e localização
da dor. (CHRISTENSON et al., 2006).
A DAC apresenta fatores de risco, como a hipertensão arterial, o diabetes,
dislipidemia, obesidade, sedentarismo, herança genética e o tabagismo, e, através
dos mecanismos de oclusão da arterial por placa aterosclerótica, ocasiona à
redução o fluxo sanguíneo para uma determinada região do miocárdio, gerando dor,
em sua forma crônica, como na angina estável, ou até como SCA, sendo uma
doença que apresenta maior impacto clínico ou determina maiores gastos
financeiros. (CANTARELLI et al. 2015).
Desta forma, para auxiliar a avaliação e direcionamento ao diagnóstico e do
tipo de dor, o Coronary Artery Surgery Study (CASS) desenvolveu uma classificação
para pacientes com suspeita de DAC, cuja utilidade visa à estimativa de
probabilidade de SCA. (CHAITMAN et al., 1981).

Quadro 1. Avaliação do tipo de dor torácica. Adaptado do estudo CASS (1981)

Tipo de dor
Tipo A - Definitivamente anginosa
Tipo B - Provavelmente anginosa
Tipo C- Provavelmente não anginosa
Tipo D - Definitivamente não anginosa
Fonte: Adaptado do estudo CASS. Circulation 1981; 64: 360-7. SCA = Síndrome Coronariana Aguda
Características da dor
Dor ou desconforto retroesternal ou precordial,
geralmente precipitada pelo esforço físico,
podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou
face interna do braço (ambos), com duração de
alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou
nitrato em menos de 10 minutos
Tem a maioria, mas não todas as
características da dor definitivamente anginosa
Tem poucas características da dor
definitivamente anginosa (“dor atípica”,
sintomas de “equivalente anginoso”)
Nenhuma característica da dor anginosa,
fortemente indicativa de diagnóstico não
cardiológico

Para tanto, é importante ressaltar que a angina é uma síndrome clínica

caracterizada por dor ou desconforto em qualquer das seguintes regiões tórax,
 11

epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, sendo tipicamente

desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional e atenuada
com uso de nitroglicerina e derivados, cuja classificação da dor precordial abrange
quatro grupos distintos como a dor definitivamente anginosa, provavelmente
anginosa, provavelmente não anginosa ou definitivamente não anginosa. (PESARO
et al., 2007).
Além de a angina acometer os portadores de DAC, sua apresentação também
pode ocorrer nas doenças cardíacas valvares, cardiomiopatia hipertrófica e
hipertensão não controlada, além disso, mesmo em pacientes com coronárias
normais e isquemia miocárdica relacionada ao espasmo ou disfunção endotelial
também podem apresentar angina. (CESAR et al. 2014).

1.2 Síndrome Coronariana Aguda e Infarto Agudo do Miocárdio com Supra

desnível de ST

A SCA é uma condição clínica sendo compatível com isquemia miocárdica

aguda, cujo espectro clínico compreende angina instável e o IAM com ou sem
elevação do segmento ST, das quais existem variados tipos de intervenções, com
grandes benefícios incluindo o uso de medicamentos como os antiagregantes
plaquetários, betabloqueadores, heparinas, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e a
utilização de procedimentos como cateterismo cardíaco, trombolíticos, angioplastia
coronariana e a revascularização do miocárdio. (AHA, 2015).
As causas da SCA são por obstrução coronariana decorrente da interação
entre fenômenos de trombose e vasoespasmo, resultando em uma constelação de
sintomas clínicos que são compatíveis com isquemia do miocárdio, englobando
angina instável (AI) o IAM com ou sem supra desnível do segmento de ST.
(MARTINS, 2006).
A diferenciação da dor torácica nas síndromes coronarianas agudas é
complexa, e quando o paciente com queixa de dor torácica é admitido em unidades
de pronto atendimento, exigem-se dos profissionais médico um diagnóstico preciso
com rápida conduta, sendo necessário diferenciar a dor torácica de causa cardíaca
das não cardíacas para direcionar a conduta médica a ser seguida. (MISSAGLIA et
al., 2013).
 12

E considerando que essa dor é um sintoma clássico na SCA, o cuidado

necessita ser redobrado, pois a dor pode também se apresentar de maneira
subjetiva, ou seja, atípica, e, consequentemente, avaliar e classificar a dor torácica
não se atribui uma tarefa simples, mas complexa e sua avaliação deve ser
subsidiada por diretrizes, visto que o tempo é determinante para o sucesso do
atendimento. (CARDOSO et al., 2013).
Fisiologicamente o IAM ocasiona a oclusão súbita de artérias coronárias que
resultam em isquemia e necrose dos tecidos cardíacos, que em geral, se apresenta
através de uma conversão súbita e inesperada da placa aterosclerótica estável em
uma lesão aterotrombótica potencialmente fatal com ruptura, erosão superficial,
ulceração, fissuramento ou hemorragia profunda, gerando alteração da placa
provocando a formação de trombos sobrepostos que ocluem parcial ou
completamente a artéria afetada. (O’GARA et al, 2013).
Portanto, a apresentação do IAM consiste sob duas formas distintas
observadas através de critérios eletrocardiográficos que compreendem o IAM com
supra desnível do segmento ST, o bloqueio de ramos esquerdo novo (BRE) e o IAM
sem supra desnível ou infra desnível do segmento ST, sendo o grande diferencial
entre ambos é a terapêutica, na qual, o IAM sem supra desnível do segmento ST,
geralmente, resulta de uma obstrução grave, porém não há obstrução total da artéria
coronária, e seu tratamento consiste em trombolíticos, ecocardiograma e
cateterismo cardíaco, e para os pacientes com o diagnóstico e IAM com supra
desnível do segmento ST varia desde o uso de trombolíticos à angioplastia
coronariana transluminal percutânea (ACTP) com ou sem stent. (PEIGAS et al.
2004).
Diante da isquemia grave, há perda de contratilidade dentro de 60 segundos,
antecipando o aparecimento de insuficiência cardíaca aguda antes do início da
morte dos cardiomiócitos, podendo ser reversível, sem morte celular imediata, pois
apenas a isquemia intensa, por pelo menos 20-30 minutos, leva a dano irreversível
(necrose) dos cardiomiócitos. (PEIGAS et al. 2004).
E no quadro típico de IAM, a dor geralmente é desencadeada por esforço
físico ou estresse emocional e caracteriza-se por dor em aperto, peso ou opressão
que habitualmente se localiza na região retroesternal ou precordial, podendo ainda
se localizar na região do epigástrico, na mandíbula, exclusivamente no membro
superior esquerdo, hemitórax direito e, menos frequentemente, no membro superior
 13

direito, hipocôndrios e região dorsal. A dor é intensa e podem ser acompanhadas de

palidez, sudorese, náuseas e vômitos, com duração superior a 20 minutos. (PIEGAS
et al., 2009).
Desta forma, torna-se então fator principal que durante a anamnese faça
mister, identificar e conhecer a participação de fatores de riscos clássicos para
doença aterosclerótica das coronárias, tais como a hereditariedade, hipertensão
arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo e sedentarismo. (ALVES,
MARQUES, 2009).
Assim, as diretrizes do IAM, preconizam que a realização do exame de
eletrocardiograma (ECG) deve ser em até 10 minutos da apresentação à
emergência, e é o centro do processo decisório inicial em pacientes com suspeita de
IAM (com ou sem supra desnível do segmento ST ou BRE novo). (PIEGAS et al.,
2009).
Contudo, o IAM com supra desnível de ST, cujo diagnóstico é realizado
através do exame de ECG, tem apresentação muito grave, devido à expressão
clínica procedente da redução total e sustentada do fluxo sanguíneo em um território
coronariano, levando a necrose miocárdica, e o tempo desde o início dos sintomas
até a instituição do tratamento com reperfusão química ou mecânica, é diretamente
proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevante. (PINTO et al., 2006).
No IAM com supra desnível de ST, a terapia de escolha para a reperfusão do
vaso lesado é a angioplastia, que visa à reabertura da artéria ocluída, e tem se
mostrado à base do tratamento, sendo considerada a modalidade diagnóstica de
padrão-ouro, pois se trata de uma intervenção mecânica que utiliza um cateter
contento um balão insuflável, constituindo-se atualmente a opção de reperfusão
preferida, devendo ser realizada em até de 90 minutos. (O’GARA et al., 2013).
Desta forma, quando há um caso suspeito de IAM com supra desnível de ST,
a equipe de cardiologia intervencionista deve ser imediatamente contatada para que
o tempo de transferência da emergência ou unidade coronariana para o setor de
hemodinâmica seja em menor tempo possível, pois diante do risco iminente de
morte, dada a gravidade da oclusão total da artéria, o benefício do tempo porta-
balão é fortemente recomendado pelos guidelines e, segundo a V Diretriz para
tratamento do IAM com supra desnível de ST, tem recomendação classe I e nível de
evidência A, cujo tempo é de até 90 minutos. (FERRARI et al., 2007; PIEGAS et al.
2015).
 14

Em suma, observa-se que existe um grande desafio, para a equipe médica e

de enfermagem, em relação à avaliação de pacientes com dor torácica e outros
sintomas sugestivos de isquemia miocárdica, onde padronizar o atendimento, de
modo a suprir a dificuldade no diagnóstico e definir a logística desses pacientes,
contemplará uma assistência segura, com melhores resultados e condutas
assertivas no processo.

1.3 A Importância do Protocolo de Dor Torácica

Segundo Goldman et al. (1996), já existia uma urgência em padronizar o

atendimento do paciente com IAM. Em um estudo, onde o protocolo dor torácica foi
testado em 4.770 pacientes, apontou que os médicos que utilizaram seu algoritmo
tiveram uma especificidade significativamente maior em predizer a presença ou
ausência de IAM, do que os médicos que não o utilizaram, sem diminuir a
sensibilidade da detecção.
Além disso, procurando promover um acesso fácil com um diagnóstico rápido
aos pacientes, em 1981 nos Estados Unidos, foram criadas as primeiras unidades
de dor torácica, mas como nem sempre essas unidades são adjacentes à sala de
emergência, criaram-se estratégias operacionais e padronizadas, como a
elaboração de diretrizes assistenciais específicas, como algoritmos sistematizados
pela equipe médica e de enfermagem, visando o reconhecimento dos sinais e
sintomas na identificação ou exclusão de uma SCA. (BASSAN, 2002).
Desta forma, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou em 2012
uma diretriz sobre a implantação de protocolos clínicos com embasamento em
diretrizes atualizadas para a prática clínica baseada em evidências, tendo como
objetivo a normatização de condutas, com resultados significativos, sobretudo a
diminuição da mortalidade e morbidade, aumento da segurança do paciente e
qualidade nos serviços prestados, destacando-se o protocolo de dor torácica. (ANS,
2012).
Piegas et al. (2015) na V diretriz de sobre tratamento do infarto agudo do
miocárdio com supradesnível do segmento ST, reforça que o atendimento seja
sistematizado, para a garantia de sucesso com minimização dos riscos, objetivando
melhores desfechos na condução do atendimento.
 15

Werneck, Faria e Campos (2009) reiteram a grande importância na utilização

do protocolo na área da saúde, pois visa à padronização de condutas clínicas,
baseados em evidências científicas, cuja definição se traduz na metodologia do
serviço, além de serem instrumentos ou tecnologias de gestão que abordam os
métodos para organização, como base de consulta, cuja finalidade é de esclarecer
dúvidas e orientar a execução das ações que devem estar de acordo com as
diretrizes e normas.
Nesse contexto, têm-se os algoritmos, cujo conceito trata-se de uma
sequência finita de instruções bem definidas realizadas sistematicamente, tendo
como representação gráfica, o fluxograma, com empregados no âmbito da saúde,
pois exprime fácil entendimento, por serem instrumentos simples, diretos e de fácil
acesso, que conferem uma visão completa do processo clínico, além de consistir
também uma ferramenta indispensável na padronização de técnicas e no
gerenciamento da qualidade, e ser um importante meio de organização de
processos, servindo de guia para a tomada de decisão. (POTT, 2013).
Destarte, a criação de algoritmos para a avaliação da dor torácica tem como
premissa a sistematização das condutas médicas e de enfermagem (protocolos
clínicos gerenciados), sejam elas diagnósticas ou terapêuticas, que quando
aplicadas de maneira lógica e coerente, resultam em poderoso e eficiente
instrumento que otimiza a qualidade e a relação do custo-benefício. (DIAS,
OLIVEIRA, 2016).
Assim, o algoritmo de dor torácica sistematiza os tempos deste a entrada do
paciente, onde os primeiro 10 minutos devem contemplar a realização da anamnese
direcionada para os fatores de risco do IAM, o tipo, o local e o tempo de início da
dor, seguido pelo ECG de 12 derivações realizado pelo técnico ou enfermeiro com
interpretação médica imediata, cujo resultado for de IAM com supra desnível de ST,
o paciente é imediatamente direcionado para a sala de emergência, onde receberá o
primeiro atendimento, e o acionamento imediato do serviço de hemodinâmica, onde
será realizado o procedimento de angioplastia com abertura do balão em até 90
minutos, tempo este que corresponde deste a entrada do paciente no serviço de
pronto atendimento até a abertura da artéria (tempo porta-balão). (PIEGAS et al.,
2009).
Em 2007 nos Estados Unidos, foi lançado à campanha Door-to-Balloon, An
Alliance for Quality, sobre a importância em gerenciar os tempos entre a chegada
 16

do paciente até o tempo porta-balão, cuja finalidade foi de melhorar

significativamente o tempo porta-balão, que assumiu uma média de 60 minutos,
comparando momentos antes e após a implementação de protocolos, demonstrando
a efetividade dessa abordagem no aprimoramento do tempo de atendimento,
diminuição do tempo de internação, redução nos custos hospitalares e,
consequentemente, a redução da mortalidade. (NESTLER et al, 2009).
Em 2013, foi desenvolvido um estudo que representa a primeira evidência
brasileira da efetividade de um programa de qualidade assistencial no
aprimoramento da importância do tempo de reperfusão mecânica, a angioplastia, em
pacientes admitidos na fase aguda de IAM com supra desnível de ST, onde foi
possível constatar a efetividade dos tempos, por meio da implantação do protocolo
de dor torácica. (CORREIA et al., 2013).
Vieira et al. (2016) relataram que há também uma importância social e
econômica relacionada ao IAM. A social, devido à relevância por atingir milhares de
pessoas em todo o mundo e possuir uma alta taxa de mortalidade e morbidade,
econômica, pois a realização de um atendimento rápido e eficaz em pacientes com
dor torácica pode diminuir os custos e, consequentemente, o tempo de internação,
possibilitando maior rapidez na reinserção desses pacientes na sociedade.
As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) (2017), reforçam que
manejo do IAM com supra desnível de ST, deve atingir o tempo ideal para a abertura
da artéria através da angioplastia de até 90 minutos, devendo ser respeitado para
melhor sobrevida dos pacientes. (BANEZ et al. 2017).
O estudo de revisão de Barbosa et al. (2014) apontaram que os tempos do
algoritmo devem ser perseguidos nas instituições, pois visam quantidades menores
de intercorrências como o reinfarto, acidente vascular cerebral (AVC) e a
mortalidade em até 1 ano após o procedimento de angioplastia.
Seguindo a importância das condutas padronizadas, embasadas por diretriz
baseada em evidencias, outros protocolos buscam sistematizar as condutas para o
reconhecimento direcionado, como no protocolo de Sepse, que teve uma
atualização recente no seu algoritmo, com o intuito de abranger ainda mais os
pacientes com suspeita de infecção, visando reduzir as taxas de mortalidade no
mundo, direcionadas ao tratamento precoce e eficaz. (RHODES, et al. 2017).
Outro algoritmo utilizado na área da saúde é o do AVC, que diante da grande
prevalência, sendo a segunda causa de morte no mundo, visa identificar de forma
 17

rápida e segura e direcionar as condutas, com o objetivo de gerenciamento dos

tempos entre o início dos sintomas, os exames e a reperfusão da terapia
trombolítica. O estudo de Lahiry et al. (2018), realizado em uma cidade da Austrália,
mostrou que a implantação do protocolo de AVC contribuiu de maneira significativa
para a triagem dos pacientes com suspeita, sendo possível selecionar aqueles
elegíveis para a terapia indicada, proporcionando melhor custo-benefício,
contribuindo para a diminuição das sequelas, das taxas de óbitos e morbidade e a
inserção do paciente mais rápido na sociedade.
Assim, a adoção e a utilização de algoritmos, baseado em protocolos na área
da saúde, adéquam o progresso para o cuidado do paciente, principalmente quando
há embasamento científico, o que contribui e promove melhoria significativa no
atendimento, gerando processos mais robustos e desfechos favoráveis para os
pacientes, profissionais da saúde e para as instituições. (BRASIL, 2009).
Considerado uma ferramenta de gestão da qualidade e processos nos
serviços de saúde, os protocolos/algoritmos são um aporte tecnológico importante
na prática da saúde, pois por meio destes, busca-se a excelência na prestação do
serviço da equipe, contribuindo para a minimização dos erros e distorções
adquiridas nas ações rotineiras, além disso, é passível de evolução, propiciando
transformações culturais significativas nas instituições, nos aspectos técnicos e
político-institucionais, possuindo, também, finalidade educativa. (ALMEIDA et al.
2011).
E nesse segmento, outro fator importante para o sucesso na aplicação dos
algoritmos são os treinamentos, onde a prática educativa reforça e subsidiam o
melhor desempenho dos procedimentos, amoldando as condutas, tornando-as mais
assertivas para a tomada de decisão, devendo abranger as experiências mais
simples às mais complexas, possibilitando atendimento a todas as áreas,
corroborando para a proposta de interdisciplinaridade com foco na segurança do
paciente. (THIESEN, 2008).
Contudo, a educação continuada e permanente é um processo que busca
alternativas para os problemas, permitindo extinguir as dúvidas e melhorar a
comunicação e interação da equipe, proporcionando maior segurança no
entendimento dos processos, corroborando de forma positiva na assistência
prestada ao paciente, devendo ser entendida como um fator que influenciará no
processo de reflexão e transformação das práticas vigentes, para que as equipes
 18

possam enfrentar a realidade, por meio da busca continua de melhoria. (BRASIL,

2009).
Diante do desafio na avaliação do paciente com dor torácica, na condução
do diagnóstico e na efetividade dos tempos preconizado para o IAM com supra
desnível de ST estabelecida pelas diretrizes, quais os impactos que a ausência do
protocolo de dor torácica pode causar nos pacientes? E a sua utilização realmente
aprimora o atendimento, aperfeiçoa o tempo dos exames e dos procedimentos?
A finalidade principal do protocolo de dor torácica é gerenciar o processo da
qualidade do atendimento por meio de uma abordagem assertiva para os pacientes
que procuram os serviços de emergência com sintomas sugestivos de doenças
cardiovasculares.
Segundo Correia et al. (2013) a instituição de protocolos tem intuito de
melhorar o tempo de diagnóstico e preparo do paciente, assim como das condições
logísticas do local, buscando reduzir o tempo porta-balão, estabelecido conforme as
diretrizes da AHA, que preconiza até 90 minutos.
Portanto, a utilização de algoritmos normatiza as condutas médicas e de
enfermagem, sejam elas diagnósticas ou terapêuticas construídas sobre
conhecimentos e baseadas em evidências cientificas sólidas e atuais. Sendo assim,
objetivou-se avaliar a efetividade do Protocolo de Dor Torácica em unidade de
pronto atendimento.
 19

2 METODOLOGIA

2.1 Tipo de estudo

Foi desenvolvido um estudo com delineamento quantitativo, longitudinal,

retrospectivo e prospectivo com abordagem descritiva, por meio da coleta de dados
nos prontuários clínicos (convencional e eletrônico) dos pacientes eleitos para
protocolo de Dor Torácica em uma unidade de Pronto Atendimento de um Hospital
vinculado a uma cooperativa médica na cidade de Bauru/SP.

2.2 Área de Estudo

A cidade de Bauru é um município brasileiro no interior do estado de São

Paulo. Pertence à microrregião e mesorregião de Bauru. Ocupa uma área de
667.684km², sendo que 68.9769 km² estão em perímetro urbano. Em 2016 sua
população foi estimada pelo IBGE em 369.368 habitantes. (IBGE, 2016), sua
localização esta na porção central do Estado de São Paulo, em uma área total de
673,5 km. Contudo dispõe de acesso por meio de várias estradas, como a Rodovia
Marechal Rondon que liga a cidade à capital do Estado (distante 345 km) e ao Mato
Grosso do Sul, além de integrar municípios com bons indicadores de riqueza,
longevidade e escolaridade.

2.3 Local do Estudo

O estudo foi desenvolvido em uma unidade de pronto atendimento adulto de

um Hospital vinculado a uma Cooperativa Médica. Trata-se de um hospital geral, de
alta complexidade, de grande porte (229 leitos), que funciona ininterruptamente, com
média de 150 atendimentos diários em pronto atendimento adulto, das quais oferece
atendimento clínico, ortopédico e ginecológico.
A equipe de enfermagem do pronto atendimento adulto é composta por 40
técnicos de enfermagem, 11enfermeiros, que são divididos nos períodos manhã,
tarde, noite par e noite impar.
 20

O total de pacientes atendidos no pronto atendimento adulto com dor torácica

no período de 2013 ao primeiro semestre de 2018 foi de 405.159, sendo 913
(0,22%) com dor torácica, dos quais 80 (9,1%) tiveram o diagnóstico de IAM com
supra desnível de ST.
Os pacientes são classificados de forma manual pelo profissional enfermeiro
que utiliza o protocolo de acolhimento com classificação de risco e são
categorizados conforme os sinais e sintomas, onde é determinado o tempo de
espera diante da gravidade. Os pacientes triados em amarelo podem esperar até 30
minutos para serem atendimentos, os triados em verde até 2 horas, os triados em
azul até 4 horas, os pacientes triados na cor laranja são encaminhados
imediatamente para as observações e recebem atendimento médico em até 10
minutos e os triados na cor vermelha são direcionados para a sala de emergência e
recebem atendimento médico imediato. (BRASIL, 2009).
Quando os pacientes chegam até para o acolhimento com classificação de
risco com presença de dor precordial ou retroesternal, com irradiação para ombros
ou abdome, associado ou não a fatores de risco, ou com dor atípica, são
encaminhados para realização de um exame ECG, sendo este realizado pelo
técnico de enfermagem, que após a realização encaminha diretamente para a
interpretação de um médico para descartar uma SCA, cujo tempo de realização e
tempo de interpretação pelo médico deve ser de até 10 minutos, a partir do
acolhimento com classificação de risco, seja pela porta de entrada ou entrada direita
pela sala de emergência, que poder com serviço móvel ou veículo próprio.
Os pacientes eleitos para o protocolo de Dor Torácica, a partir do diagnóstico
de IAM com supra desnível do segmento ST, interpretado pelo médico no exame de
ECG, são direcionados para a sala de emergência onde recebem o primeiro
atendimento e, e para aqueles pacientes que entraram diretamente pela sala de
emergência, também recebem o primeiro atendimento, são acolhidos com
classificação de risco e posteriormente encaminhados ao serviço de Hemodinâmica
para o procedimento de Angioplastia, que deve ser realizado em até 90 minutos a
partir da entrada do paciente no pronto atendimento.

2.4 Algoritmo de Dor Torácica

 21

A introdução das unidades de dor torácica no manejo dos pacientes atendidos

na sala de emergência traduz um atendimento rápido e direcionado, porém nem
todo pronto atendimento dispõe de unidade de Dor Torácica junto à sala de
emergência. (BASSAN, 2002).
Uma das maneiras de se alcançar sucesso com as unidades de Dor Torácica
é a utilização de protocolos específicos, algoritmos sistematizados ou árvores de
decisão clínica, com intuito de agilizar o atendimento, seguindo as diretrizes da
American Heart Association (AHA), na qual foi elaborado pelo Superintendente do
Hospital estudo, seguido pelas Diretorias Técnica e Clínica, Gestão de Protocolos,
Coordenadores Médicos e coordenação de enfermagem da unidade de pronto e
gerencia de enfermagem. (AHA, 2015).
A Figura 1 representa o Algoritmo de Dor Torácica da AHA (2015), adaptado
para a unidade de pronto atendimento, estudada.
 22

ACOLHIMENTO

Dor Torácica
sugestiva de Isquemia

ENFERMEIRO:
Anamnese
Fatores de risco
Local e tempo de dor

ECG – em até 10 minutos com Meta:

interpretação médica ≤ 10 minutos

IAM SUPRADESNÍVEL DE ST ou BRE

NOVO

Sala de Emergência
Enfermagem: monitorização cardíaca
Enfermagem: oxigenioterapia
Enfermagem: acesso periférico
Enfermagem: medicar a critério médico

Médico: acionamento imediato do serviço Transferência para

de Hemodinâmica o serviço de
Hemodinâmica

Meta: Tempo Porta Balão ≤ 90 minutos

Fonte: Autora.
 23

2.5 População e Amostra

Foram incluídos no estudo os 80 prontuários dos pacientes que passaram

pelo acolhimento ou entraram diretamente na sala de emergência da unidade de
pronto atendimento em fase aguda do infarto com supradesnível do segmento ST,
evidenciado pelo exame de ECG e que foram submetidos à angioplastia primária,
com diagnóstico realizado no momento da admissão do paciente na unidade do
pronto atendimento ou em sala de emergência, com base no diagnóstico do médico
emergencista. Os dados coletados foram referentes aos anos de 2013 (nove
pacientes), 2014 (11 pacientes), 2015 (14 pacientes), 2016 (15 pacientes), 2017 (23
pacientes) e primeiro semestre de 2018 (oito pacientes), que acolhimento e
classificação de risco pela porta de entrada da unidade de pronto atendimento, como
também pela entrada na sala de emergência, das quais foram removidos pelo
serviço móvel (SOS do hospital), ou veiculo próprio.
Foram excluídos desse estudo os pacientes que foram referenciados de
outros hospitais com o diagnostico de IAM com supra desnível de ST, cuja porta de
entrada foi o serviço de Hemodinâmica, devido ao tempo estar acima dos 90
minutos.
Foi utilizado como critério clínico o protocolo de Acolhimento e Classificação
de Risco, de acordo com as cores. (BRASIL, 2009).
 Vermelho – atendimento imediato: dor torácica contínua, tipo anginosa ou
dor típica de forte intensidade (oito a dez) associada à sudorese, dispnéia, náusea,
vômito, queimação ou sensação opressiva localizada na região precordial ou
retroesternal ou epigástrica com irradiação para mandíbula, pescoço, braços,
alteração de sinais vitais como: bradicardia, taquicardia e hipotensão;
 Laranja – atendimento em 10 minutos: dor torácica (que não se configure
como dor anginosa de alta probabilidade, de moderada intensidade (cinco a sete),
com presença de diabetes mellitus ou idade ≥ 70 anos ou pacientes com história
prévia de doença arterial coronariana (IAM, Angioplastia coronária e Cirurgias de
Revascularização) e com três ou mais fatores de risco associados como:
hipertensão arterial, obesidade, tabagismo, estresse, dislipidemias e história familiar
de doença coronariana precoce (homem < 55 anos e mulher < 65 anos);
 Amarelo – atendimento em até 30 minutos: dor torácica atípica ou não
cardíaca, de moderada intensidade (cinco a sete) em pacientes com até dois fatores
 24

de riscos associados: (hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade, tabagismo,

estresse ou história de doença cardíaca precoce na família (homem < 55 anos e
mulher < 65 anos), sem alteração dos sinais vitais;
 Verde – atendimento em até duas horas: Dor torácica atípica ou não
cardíaca, de leve intensidade (um a três) em pacientes com até dois fatores de
riscos associados: (hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade, tabagismo,
estresse ou história de doença cardíaca precoce na família (homem < 55 anos e
mulher < 65 anos), sem alteração dos sinais vitais.
 Azul – atendimento em até quatro horas, indicado para casos não urgentes
como, retirada de ponto, passagem de sonda nasoenteral, administração de
medicados e curativos.
Foi destacado o horário de atendimento, tipo de classificação de risco, horário
do exame de ECG, horário de acionamento do setor de Hemodinâmica, horário da
abertura do balão no procedimento de angioplastia, tempo de internação e
reinternação em até 30 dias.
Também foram coletadas as variáveis como idade, sexo, tempo de início da
dor e sintomas, e presença de comorbidades e fatores de risco como: diabetes
mellitus, hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemias.
Os dados extraídos foram comparados antes (2013 e 2014) e após (2015,
2016, 2017 e 2018) a implantação do protocolo de Dor Torácica, com a finalidade de
evidenciar os tempos da identificação da dor até a realização da abertura da artéria
em procedimento hemodinâmico conforme preconizado pela diretriz de IAM com
supradesnível do segmento ST. (PIEGAS et al., 2015).

2.6 Análise dos Dados

As variáveis de caracterização e as relativas ao atendimento foram descritas

por meio de suas frequências absolutas e relativas. A estatística descritiva da
efetividade no atendimento, que envolve os tempos de “Chegada a unidade de
pronto atendimento” até Realização do ECG” e “Chegada a unidade de pronto
atendimento até o Porta Balão”, foi realizada por meio dos cálculos de valores
mínimo e máximo, média, mediana e desvio-padrão.
 25

As comparações dos dados antes e após a implantação do protocolo de Dor

Torácica foram realizadas por meio do teste t de Student ao nível de 5% de
significância. (ZAR, 2010).

2.7 Aspectos éticos

A pesquisa foi submetida à direção do Hospital por meio de uma carta de

Autorização (APÊNDICE I) e ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do
Sagrado Coração (USC) que aprovou a sua realização emitindo o parecer n°.
2.138.348 (APÊNDICE II).
 26

3 RESULTADOS

Os resultados da efetividade do Protocolo de Dor Torácica em unidade de

pronto atendimento dos 80 pacientes que tiveram o diagnóstico de IAM com supra
desnível de ST, estão descritos nas Tabelas 1 a 3 e Figuras 1 a 5. Foi avaliado o
período de 2013 a 2017 e o primeiro semestre de 2018, sendo considerados na
análise 80 pacientes.
A Tabela 1 contempla as frequências absolutas e relativas da caracterização
dos pacientes quanto às variáveis sexo, idade, comorbidades e tempo de início da
dor. Em relação à variável sexo, verificou-se maior incidência de pacientes do sexo
masculino em todos os anos avaliados – entre 67,0% e 80,0% do total de
atendimentos; quanto à idade, as maiores porcentagens de ocorrências estiveram
entre os 40 e 80 anos identificando-se apenas 1 paciente com 38 anos em 2015
(7,1%) e 6 idosos com mais de 80 anos (4 em 2016 – 26,7% e 2 em 2017 – 8,7%); o
levantamento das comorbidades nos prontuários indicou que apenas 8 (12,7%)
pessoas não possuíam qualquer uma, enquanto que a maioria – 29 (36,3%) –
apresentava duas; 44 pacientes (55,0%) apontaram HAS e 32 (40,0%) Diabetes
Mellitus, sendo 16 (25,4%) os que apresentaram as duas simultaneamente;
relacionado com o tempo de início da dor, 2 (22%) pacientes em 2013 e 5 (45,5%)
pacientes em 2014 não possuíam registro em prontuário, entre os 73 com registro,
57 (78,1%) indicaram entre uma e quatro horas, 15 (20,5%) entre 5 e 48 horas e
apenas 1 (1,4%) 72 horas.
 27

Tabela 1 – Frequências absoluta e relativa da caracterização dos 80 pacientes quanto

às variáveis sexo, idade, comorbidades e tempo de início da dor (2013-2018)
Anos
Variáveis Respostas 2013 2014 2015 2016 2017 2018
(n = 9) (n = 11) (n = 14) (n = 15) (n = 23) (n = 8)
Sexo
Masculino 6 (67,0%) 8 (72,7%) 11 (78,6%) 12 (80,0%) 17 (73,9%) 6 (75,0%)
Feminino 3 (33,0%) 3 (27,3%) 3 (21,4%) 3 (20,0%) 6 (26,1%) 2 (25,0%)
Idade
30 |-- 40 - - 1 (7,1%) - - -
40 |-- 50 2 (22,0%) 2 (18,1%) 2 (14,3%) 1 (6,7%) 4 (14,4%) -
50 |-- 60 3 (33,0%) 4 (36,4%) 2 (14,3%) 1 (6,7%) 5 (21,7%) 4 (50,0%)
60 |-- 70 2 (22,0%) 4 (36,4%) 6 (42,9%) 4 (26,7%) 8 (34,8%) 1 (13,0%)
70 |-- 80 2 (22,0%) 1 (9,1%) 3 (21,4%) 5 (33,3%) 4 (17,4%) 3 (38,0%)
> 80 - - - 4 (26,7%) 2 (8,7%) -
Quantidade de Comorbidades
Sem relato no prontuário - 3 (27,3%) - - - -
Nenhuma - - 1 (7,1%) 2 (13,3%) 5 (21,8%) -
Uma 2 (22,0%) 3 (27,3%) 3 (21,5%) 7 (46,7%) 4 (17,4%) 1 (13,0%)
Duas 3 (33,0%) 2 (18,1%) 5 (35,7%) 5 (33,3%) 8 (34,7%) 6 (75,0%)
Três ou mais 4 (44,0%) 3 (27,3%) 5 (35,7%) 1 (6,7%) 6 (26,1%) 1 (13,0%)
Fatores de Risco
Hipertensão Arterial
7 (78,0%) 5 (25,0%) 10 (33,3%) 5 (29,4%) 10 (35,7%) 7 (88,0%)
Sistêmica
Diabetes Mellitus 6 (67,0%) 4 (20,0%) 4 (13,3%) 7 (41,2%) 8 (28,6%) 3 (38,0%)
Dislipidemia 4 (44,0%) 3 (15,0%) 5 (16,7%) 5 (29,4%) 5 (17,9%) 1 (13,0%)
Tabagista 3 (33,0%) 3 (15,0%) 2 (6,7%) - 2 (7,1%) 4 (50,0%)
Obesidade 3 (33,0%) 5 (25,0%) 9 (30,0%) - 3 (10,7%) 1 (13,0%)
Tempo de início da dor
Sem relato no prontuário 2 (22,0%) 5 (45,5%) - - - -
1 hora - 1 (9,1%) 2 (14,3%) 2 (13,3%) 8 (34,8%) 1 (13,0%)
2 horas 1 (11,0%) 1 (9,1%) 2 (14,3%) 3 (20,0%) 3 (13,0%) 2 (25,0%)
3 horas 2 (22,0%) 1 (9,1%) 3 (21,4%) 5 (33,3%) 4 (17,4%) 2 (25,0%)
4 horas 1 (11,0%) 2 (18,1%) 4 (28,6%) 3 (20,0%) 1 (4,3%) 3 (38,0%)
5 a 12 horas 3 (33,0%) 1 (9,1%) 2 (14,3%) 2 (13,3%) 2 (8,7%) -
24 a 48 horas - - - - 5 (21,7%) -
72 horas - - 1 (7,1%) - - -

As variáveis relacionadas ao atendimento estão descritas na Tabela 2.

Relacionado à classificação de risco, observou-se que em 2013, sete pacientes
foram classificados em vermelho, assim como todos os 11 (100,0%) pacientes de
 28

2014, o mesmo ocorrendo em 2015 (14 –100,0%); em 2016, 13 (86,7%) pacientes

foram classificados como vermelho e dois (13,3%) como laranja; em 2017, cinco
(21,9%) pacientes como vermelho, 14 (60,9%) como laranja, um (4,3%) paciente
como laranja/vermelho, um (4,3%) classificado como verde/laranja, um (4,3%)
paciente como amarelo e um (4,3%) paciente como verde; em 2018, dois (25,0%)
foram classificados como vermelho e os outros seis (75,0%) como laranja.
De acordo com o tempo de internação, 55 (71,4%) permaneceram internados
entre dois e cinco dias e 22 (28,6%) entre seis e 20 dias, destacando-se um (6,7%),
em 2016, que ficou 31 dias internado.

Tabela 2 – Frequências absoluta e relativa das variáveis relacionadas ao atendimento

dos 80 pacientes (2013-2018)
Anos
Variáveis Respostas 2013 2014 2015 2016 2017 2018
(n = 9) (n = 11) (n = 14) (n = 15) (n = 23) (n = 8)
Classificação
Vermelho 7 (78,0%) 11 (100,0%) 14 (100,0%) 13 (86,7%) 5 (21,9%) 2 (25,0%)
Laranja - - - 2 (13,3%) 14 (60,9%) 6 (75,0%)
Laranja/Vermelho - - - - 1 (4,3%) -
Verde/Laranja - - - - 1 (4,3%) -
Amarelo 2 (22,0%) - - - 1 (4,3%) -
Verde - - - - 1 (4,3%) -
Tempo de Internação
0 - - 1 (7,1%) 1 (6,7%) - -
2 a 3 dias - - 3 (21,4%) 4 (26,7%) 7 (30,4%) 1 (13,0%)
4 a 5 dias 5 (56,0%) 7 (63,6%) 5 (35,7%) 5 (33,3%) 13 (56,5%) 5 (63,0%)
6 a 8 dias 2 (22,0%) 1 (9,1%) 3 (21,4%) 3 (20,0%) 3 (13,0%) -
10 a 20 dias 2 (22,0%) 3 (27,3%) 2 (14,3%) 1 (6,7%) - 2 (25,0%)
31 dias - - - 1 (6,7%) - -

Na Tabela 3 estão relacionadas às estatísticas descritivas da efetividade no

atendimento relacionando ao tempo porta ECG e ao tempo Porta Balão. Em relação
à “chegada em unidade de pronto atendimento até a realização do ECG”, os tempos
mínimos foram todos compreendidos entre 0:00 e 0:02, para os seis anos, entretanto
as discrepâncias entre os tempos máximos (entre 0:09 e 1:12) influenciaram as
médias e desvios-padrão. Os tempos medianos estiveram entre 0:01 em 2018 e 0:12
em 2013.
 29

Os tempos mínimos contabilizados para a variável “chegada a unidade de

pronto atendimento até o Porta Balão” estiveram entre 0:42 e 0:57 após a
implantação do protocolo (2015 A 2018) e entre 0:45 e 1:20 no período anterior
(2013 e 2014). Recordando que a recomendação do protocolo é de 1:30, verifica-se
que os tempos medianos foram cumpridos para os anos de 2015 a 2018, 1:27, 1:30,
1:28 e 1:14, respectivamente, não verificando-se a mesma situação para os anos de
2013 (2:19) e 2014 (3:45).
A comparação entre os tempos medianos para cada ano, apontou diferença
estatisticamente significante – p = 0,006 – entre os anos 2014 (0:10) e 2017 (0:04),
em relação à variável “chegada em unidade de pronto atendimento até a realização
do ECG”. Para a variável “chegada em unidade de pronto atendimento até o Porta
Balão”, foram verificadas medianas estatisticamente significantes – p = 0,00018 –
entre os anos 2013 e 2018; 2014 com 2015, 2016, 2017 e 2018.

Tabela 3 – Estatística descritiva da efetividade no atendimento dos 80 pacientes (2013-

2018)
Anos
Variáveis 2013 2014 2015 2016 2017 2018
(n = 9) (n = 11) (n = 14) (n = 15) (n = 23) (n = 8)
Chegada no PA até a realização do ECG
Mínimo 0:02 0:02 0:01 0:02 0:00 0:00
Média 0:13 0:17 0:04 0:04 0:07 0:04
Desvio-padrão 0:11 0:20 0:03 0:02 0:14 0:05
Mediana 0:12 0:10# 0:05 0:05 0:04# 0:01
Máximo 0:41 1:12 0:09 0:09 1:07 0:14
Chegada no PA até o Porta Balão
Mínimo 0:45 1:20 0:57 0:55 0:42 0:54
Média 2:12 2:32 1:26 1:28 1:31 1:14
Desvio-padrão 0:57 0:43 0:21 0:17 0:25 0:14
Mediana 2:19A 3:45A 1:27AB 1:30AB 1:28AB 1:14 B
Máximo 3:46 2:17 2:08 2:01 2:30 1:38
# Diferença estatisticamente significante
Letras maiúsculas diferentes indicam diferenças estatisticamente significantes

A título de ilustração e comparação entre as medianas do período de 2013 a

2018, as Figuras 3 e 4 representam-nas, graficamente, em relação às variáveis de
efetividade no atendimento – Tempo de chegada em unidade de pronto atendimento
e a realização do ECG (Figura 1) e Tempo de chegada em unidade de pronto
atendimento até o Porta Balão (Figura 2).
 30

Figura 1 – Gráfico de linhas das medianas da efetividade no atendimento entre a

chegada no PA até a realização do ECG dos 80 pacientes (2013-2018)

00:12

00:11

00:10

00:08

00:07

00:05

00:04

00:02

00:01

00:00
2013 2014 2015 2016 2017 2018

Figura 2 – Gráfico de linhas das medianas da efetividade no atendimento entre a

chegada no PA até o Porta Balão dos 80 pacientes (2013-2018)

* Linha em preto representa o tempo padrão

 31

Os períodos 2013/2014 e 2015 a 2018, ou seja, antes e após a implantação

do protocolo de dor torácica, tiveram seus tempos medianos comparados
observando-se diferenças estatisticamente significantes em relação às variáveis
“chegada em unidade de pronto atendimento até a realização do ECG” e “chegada
em unidade de pronto atendimento até o Porta Balão” (Figura 3).

Figura 3 – Gráfico de colunas da efetividade no atendimento entre a chegada no PA

até a realização do ECG e chegada no PA até o Porta Balão (2013-2018) e respectivos
resultados do teste estatístico

02:52

02:24 02:18

01:55
01:28
01:26

00:57

00:28
00:10
00:04
00:00
Chegada no PA até a realização do ECG Chegada no PA até o Porta Balão
(p = 0,000086) (p = 0,000005)
2013 e 2014 2015 a 2018

As Figuras 4 e 5 demonstram, graficamente, os tempos de atendimento dos

80 pacientes que procuraram o PA com dor torácica nos anos de 2013 a 2018. Na
Figura 4 observam-se desempenhos semelhantes entre os anos de 2016 e 2018, ou
seja, abaixo de 0:14, não ocorrendo a mesma situação para os anos de 2013/2014
(pré protocolo) e 2015/2017.
Na Figura 5 também estão evidenciados os tempos individuais, entretanto
estão contemplados os tempos totais, isto é, desde a chegada em unidade de pronto
atendimento até o Porta Balão, inclusive com o traçado da linha padrão, para efeito
de comparação. Nota-se também a regularidade nos anos de 2016 e 2018,
contrariando com ênfase os resultados de 2013, 2014 e alguns de 2017 e 2018.
 32

Figura 4 – Gráfico de linhas da efetividade no atendimento entre a chegada no PA até

a realização do ECG (2013-2018)

Figura 5 – Gráfico de linhas da efetividade no atendimento entre a chegada no PA até

o Porta Balão (2013-2018 e Padrão)
 33

4 DISCUSSÃO

Investigou-se a importância do protocolo de dor torácica em unidade de

pronto atendimento adulto nos anos de 2013 e 2014 (antes da implantação do
protocolo), 2015, 2016, 2017 e 1° semestre de 2018, período pós implantação.
As frequências absolutas e relativas da caracterização dos pacientes quanto
às variáveis idade, sexo, comorbidades e tempo de início da dor (Tabela 1),
indicaram maiores incidências de pacientes do sexo masculino em todos os anos
avaliados, com idade entre 40 e 80 anos, com prevalências de HAS e DM, sendo
que a maioria apresentava dois ou três fatores de riscos concomitantes e tempo de
início da dor entre uma e quatro horas.
Em relação ao sexo, no estudo de Andrade et al. (2015), que avaliou o tempo
de espera do ECG, a população foi predominantemente do sexo masculino, com
média de faixa etária de 63 anos e como principal fator de risco a HAS.
Missaglia et al. (2013) realizaram um estudo para avaliar o uso do protocolo
de dor torácica, onde foi possível constatar que a maioria dos pacientes eram do
sexo masculino e idade variando entre 41 e 80 anos.
Na pesquisa de Soeiro et al. (2015) foram avaliadas as evoluções clínicas ao
longo dos anos para SCA, indicando maior população de pacientes do sexo
masculino, com média de idade de 50 anos.
Os fatores de risco com maiores predomínios foram HAS e DM, conforme
observado na Tabela 1 e, segundo Soeiro et al. (2015) e Braga et al. (2017), a
evolução do IAM está associada a vários fatores de risco como genética favorável,
HAS, dislipidemia, tabagismo e DM.
Segundo Andrade et al. (2015) apontaram, o fator de risco que mais
prevaleceu na amostra pesquisada foi HAS, seguido do sedentarismo, razões que
acabam contribuindo para o surgimento de outros agravos como a obesidade,
elevando o risco de desenvolvimento de IAM.
No estudo de Souza et al. (2014), aproximadamente 75% dos pacientes que
foram submetidos a cateterismo cardíaco, possuíam fatores de risco como HAS,
dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, obesidade, dieta inadequada e DM, e entre
esses, a HAS foi a mais prevalente.
 34

No Brasil, segundo o IBGE (2011), estima-se que existem mais de 9 milhões

de pessoas portadores de HAS e DM, comprovadamente fatores de risco para o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares como IAM e AVC
Portanto, foi possível verificar que dentre os fatores de risco mais
preponderantes para o IAM foram a HAS seguida do DM, o que corroborou com a
literatura, reforçando que além da dor torácica, seja ela típica ou atípica, faz-se
necessário que os profissionais que atuam em pronto atendimento precisam se
atentar aos fatores de risco, como HAS e DM, mas sem descartar as dislipidemias,
obesidades e tabagismo, bem como a história familiar.
O tempo de início da dor (ou reconhecimento da dor) mais evidente foi entre 1
e 4 horas (Tabela 1), o que segundo Avezum et al. (2004), na III Diretriz sobre o
tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio, é fundamental a procura imediata pelos
serviços de emergência. A demora no reconhecimento dos sintomas prolonga o
tempo de busca por auxílio, sendo que apenas 20% dos pacientes com dor torácica
aguda chegam ao setor de emergência antes de 2h do início dos sintomas.
No estudo de Bastos et al. (2012), sobre a importância do tempo decorrido
entre os primeiros sintomas do IAM até o seu atendimento, verificou-se tempo de 9h
até 18h, fato que foi elucidado devido ao reconhecimento dos sintomas, como
também a distância até o hospital quando se trata de outras regiões.
Soares et al. (2009), em seu estudo envolvendo pacientes diagnosticados
com IAM com supra desnível ST, comprovaram que 67,7% chegaram ao pronto
atendimento decorridas três horas do início do primeiro sintoma e 8,4%, após 12 h.
Gärtner et al. (2008), ponderam sobre a importância no reconhecimento e
agilidade no atendimento do paciente com dor torácica em pronto atendimento, pois
terços das mortes súbitas por IAM ocorrem fora do hospital, a maioria dentro de
duas horas após o início dos sintomas, e a chance de sobrevivência ao IAM é
significativamente maior quando o tratamento começa na chamada “hora de ouro”,
ou seja, nos primeiros minutos a partir do início dos sintomas.
Outro estudo realizado por Franco et al. (2008) demonstrou que 88,0% dos
pacientes com IAM com supra desnível ST procuraram por serviço de emergência
dentro de uma hora, sendo que a média desse estudo ficou entre 2h e 4h, onde
também foi verificado que quando não há a percepção da dor torácica como evento
cardíaco, geralmente o tempo para chegar ao serviço de saúde é mais demorado.
 35

Contudo, observou-se que o tempo entre o início da dor, comprovado no estudo, foi
coincidente com a literatura.
De acordo com a IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Tratamento do IAM (2009), alguns fatores contribuem para a demora do paciente em
procurar ajuda, como negação de que aquela dor torácica seja de procedência
cardíaca, associação da dor com outras condições crônicas pré-existentes,
desconhecimento dos benefícios se houver atendimento rápido, atendimento de
urgência não disponível a todos os pacientes. Outros estudos confirmam que
pacientes do sexo feminino, com baixo nível socioeconômico, que se automedicaram
e com idade avançada, demoraram mais tempo para chegar ao serviço
especializado.
Na Tabela 2 observou-se que, quanto à classificação de risco, em 2013, 2014
e 2015 a maioria dos pacientes foi classificada em vermelho, exceto por duas
classificações em amarelo no ano de 2013. Já em 2016, 2017 e 2018, a
classificações com predomínio foi à cor laranja, seguida pelo vermelho, com
apresentação de uma classificação no amarelo e uma no verde. Além disso, os
pacientes tiveram o tempo de internação de dois a cinco dias.
Diante das oportunidades desse estudo, a classificação de risco, é uma
ferramenta cujo objetivo é de melhor coordenar a ordem do atendimento, excluindo a
ordem de chegada e incluindo a classificação da gravidade ou fatores de risco
associados que predisponham a um possível risco ameaçador podendo levar a
morte. Assim, os protocolos assistenciais sistematizam a ação do profissional, além
de serem fundamentais para a efetiva classificação de risco e avaliação da
vulnerabilidade do paciente. (BRASIL, 2009).
Portanto, pondera-se que há necessidade de atenção aos pacientes com dor
torácica devido ao grande impacto que a doença cardíaca apresenta sobre a
população, embora existam diferenças de apresentações clínicas, tornando difícil
sua identificação e diferenciação, portando a utilização de algoritmos tende a
subsidiar melhor a tomada de conduta. (WHO, 2014).
Em um estudo desenvolvido por Body et al. (2010), de 796 pacientes
atendidos na emergência com suspeita de dor torácica cardíaca, apenas 146
(18,6%) confirmaram o diagnóstico de IAM. O fato de a dor torácica ser uma queixa
comum nos serviços de emergência e pode estar associada a uma série de outras
doenças e torna, por vezes, um sintoma subvalorizado, culminando em
 36

classificações equivocadas, com tempo de atendimento maior do que o preconizado.

Trigo et al. (2008) evidenciaram que, apesar de 98% dos pacientes terem
apresentado dor torácica e 70% deles permanecerem com este sintoma na
admissão, essa diversidade de apresentação clínica pode levar o indivíduo a ser
classificado como de menor gravidade.
Contudo, a identificação e a instituição precoce das medidas terapêuticas
para IAM, sobretudo na elevação de segmento ST, são fatores fundamentais para o
benefício do tratamento, tendo direta relação com a ocorrência de eventos
clinicamente relevantes, o que justifica a utilização do algoritmo de dor torácica para
subsidiar a classificação de risco. (PIEGAS et al., 2015).
Deste modo, entende-se que o processo de tomada de decisão para
classificação de risco compreende cinco passos, que envolvem a identificação do
problema, coleta e análise de informações, avaliação de todas as alternativas
disponíveis nos fluxogramas ou algoritmos conforme a escolha do serviço de
urgência e emergência e, por fim, a implementação e monitoramento da alternativa
selecionada, com atribuição da prioridade de atendimento e avaliação dos
resultados, sendo esta que compreende a confirmação ou alteração da prioridade.
(FRANCO, 2015).
Segundo o Sistema Manchester de Classificação de Risco (2010), por se
tratar de pacientes graves, recomenda-se que o tempo para a triagem não seja
superior a 10 minutos, e cuja classificação de risco seja vermelha ou laranja.
Os autores Belluci Junior e Matsuda (2012) afirmam que os protocolos
clínicos assistenciais são considerados instrumentos de tecnologia em saúde, à
medida que instituem critérios preconizados para o agravo em questão. Auxiliados
por algoritmos permitem definir de maneira mais precisa as etapas do fluxo de
atendimento, e no tratamento da dor torácica cardíaca traduz uma melhor condução
conforme os sintomas.
No estudo em questão, a cor laranja foi introduzida com a finalidade de
agilizar o atendimento, visto que uma vez classificado, o médico tem até 10 minutos
para realizar o atendimento, diferente da cor amarela que pode esperar até 30
minutos. Embora, a introdução da cor laranja foi a partir de 2016, devido a entrada
de mais um médico plantonista, ficando este para os atendimentos de emergência,
observou-se que a maioria dos pacientes foi classificada com a cor laranja, seguida
da cor vermelha. Logo, observou-se que a utilização do protocolo de classificação
 37

atrelada ao algoritmo de dor de torácica, tende a sistematizar o processo e a tomada

de decisão.
Ainda na Tabela 2, relacionado ao tempo de internação, observou-se que 55
(71,4%) permaneceram internados entre dois e cinco dias e 22 (28,6%) entre seis e
20 dias. Segundo Coelho e Resende (2010), sobre o perfil dos pacientes com IAM, o
tempo médio de internação foi de nove a 14 dias.
Na pesquisa realizada por Maier e Martins (2016) sobre a assistência ao
paciente com SCA segundo indicadores de qualidade, constatou-se média de 7,3
dias de internação.
Em relação à “chegada em unidade de pronto atendimento até a realização
do ECG” (Tabela 3), os resultados demonstraram que o tempo Porta ECG em 2013
e 2014, antes da implantação do protocolo apresentou mediana de 0:12 e 0:10 e,
após a implantação (2015 a 2018) 0:05, 0:05, 0:04 e 0:01, respectivamente.
Segundo Mansur et al (2006) o ECG é um dos exames mais precisos para
diagnóstico de IAM, pois mede os impulsos elétricos do músculo cardíaco,
fornecendo um traçado característico que permite uma identificação rápida e
precisa, além do baixo custo. Na investigação de Maier e Martins (2016) sobre a
assistência ao paciente com SCA, somente 7,4% dos pacientes realizaram ECG nos
primeiros dez minutos de chegada ao pronto-socorro.
Muller et al. (2008) analisaram 146 pacientes sobre os fatores que retardam o
tratamento no IAM identificando que o tempo porta ECG ficou em 19,4 minutos e
média de 7,27 minutos, tempo que poderia ter uma apresentação melhor se o ECG
fosse realizado na triagem do pronto atendimento.
Conforme ressaltado na V Diretriz Sociedade Brasileira de Cardiologia, o ECG
é um teste não invasivo que mensura a atividade elétrica durante o batimento
cardíaco e proporciona informações sobre presumível dano muscular cardíaco, além
dos tipos de arritmias, sendo a principal ferramenta para o diagnóstico do IAM em
porta de entrada, contribuindo na redução do tempo porta-balão. (PIEGAS et al.,
2015).
Halabi et al. (2018) realizaram uma pesquisa para melhorar o tempo porta
balão em um hospital em Israel, frente a três problemas, sendo um deles o tempo
porta ECG, pois havia demora entre a realização e interpretação médica. Como
plano de ação, foi realizado treinamento para adequar o tempo em até 10 minutos,
visando minimizar o desfecho final no tempo porta balão que estava maior que 90
 38

minutos. O estudo apresentou dois momentos, antes do treinamento e após, sendo

evidenciado melhora significativa e alcance da meta do ECG em 10 minutos e do
tempo porta balão.
Sabe-se que o tempo porta ECG é reconhecido como um dos parâmetros
de qualidade na atenção das SCA e sua realização em tempos inferiores a 10
minutos aumenta a possibilidade de reperfusão rápida e efetiva, com impacto
favorável do tempo porta balão e no desfecho final do paciente. Assim, no estudo de
Sprockel et al. (2015), realizado em um hospital escola na Colômbia, objetivou-se a
implementação de melhorias para a atenção à dor torácica, levando à diminuição da
mediana do tempo do porta ECG para 5 minutos, o que, anteriormente, era de 16
minutos.
Contudo, o tempo porta ECG está ligado ao conhecimento dos critérios de
dor torácica pelo enfermeiro classificador, e se há dúvidas na identificação da
suspeita de SCA, também haverá atraso entre a solicitação e realização do exame,
que de fato implicará no tempo final, podendo impactar no tempo porta balão, e
consequentemente no desfecho do paciente. Assim, observou-se na presente
pesquisa, que após a implantação do protocolo houve uma diminuição significativa
do tempo, fato que corrobora com a literatura e diretrizes estabelecidas para o IAM.
Relacionado aos tempos contabilizados para Porta Balão, observou-se que
nos anos de 2013 e 2014, antes do protocolo, os tempos porta balão foram de 2:19
2:17 e, após a implantação, anos de 2015 a 2018, foram de 1:27, 1:30, 1:28 e 1:14,
respectivamente. No estudo de Karkabi et al. (2017), onde realizaram uma
intervenção de melhoria de qualidade com a finalidade de adequar o tempo porta
balão que antes encontrava-se maior que 90 minutos, verificaram que após 14
meses conseguiram deixar menor que 90 minutos, com empreendimento de
treinamentos, divulgação intra e extra-hospitalar do protocolo, como a importância do
conhecimento dos fatores de riscos e início da dor, reuniões para analisar os atrasos
e a utilização de um único número de telefone para o acionamento do serviço de
hemodinâmica para os IAM com supra desnível de ST.
Loureiro et al. (2014) referenciaram uma pesquisa realizada nos Estudos
Unidos em 365 hospitais, das quais foram identificados indicadores de qualidade
para a redução do tempo porta balão, que resultou em seis estratégias como ter um
médico de emergência comunicando o setor de hemodinâmica, utilizar um número
específico para o acionamento da hemodinâmica, nas transferências/
 39

encaminhamentos do paciente com diagnóstico de IAM com supra desnível de ST,

que ocorra hemodinâmica disponível e preparada, rápida identificação em outros
serviços, ter médico cardiologista presente no local, equipe treinada para o
reconhecimento e acionamento intra-hospitalar.
Boaventura (2015) ressalta a importância do processo de indicadores de
qualidade nas instituições hospitalares, bem como a utilização de protocolos e
algoritmos que devem ser bem desenhados, mas também alerta para o investimento
no capital humano, como treinamentos constantes, com equipes preparadas para
condução de qualidade no atendimento ao paciente, garantindo mais segurança, e
sempre realizando as associações entre os indicadores de qualidade e as variáveis
clínicas dos indivíduos com IAM com supra desnível, com o desfecho relacionado
aos tempos porta ECG, porta balão e tempo de internação
Segundo Abad et al. (2010) a adoção de indicadores de qualidade, garante
mais segurança nos processos, cujo objetivo é de melhorar a eficácia da prática
clínica baseada nas evidências científicas e de acordo com as diretrizes nacionais e
internacionais de IAM, além de recomendações de organizações especializadas de
auditoria de qualidade.
Pereira et al. (2008) reafirmaram que implementar protocolos traduz
processos de gestão mais eficazes, pois são ferramentas planejadas para
determinada condição clínica e servem para unificar e direcionar a conduta da
equipe multiprofissional, com o auxílio de indicadores de qualidade, possibilitando
realizar a intervenção sobre as não conformidades e servindo de alerta para a não
adesão dos protocolos gerenciados.
Para Ayach, Moimaz e Garbin (2013), outro fator importante para que se
tenha um processo de gestão que inclui a adesão aos protocolos e assim alcance
padrões de excelência, é ter um sistema de educação e aperfeiçoamento contínuo
com a qualidade e a segurança nos processos, buscando alcançar e motivar a
participação de todas as áreas envolvidas.
Assim, a utilização do algoritmo de dor torácica, adjunto à classificação de
risco, auxiliou na tomada de decisão, conforme pode ser observado nesse estudo,
entre os tempos antes e após a implantação do protocolo, cujo objetivo foi verificar a
eficácia do primeiro atendimento e padronização dos procedimentos, sendo ele
estruturado e baseado nos níveis de evidência e diretrizes.
 40

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Investigou-se a importância do protocolo de dor torácica em unidades de

pronto atendimento nos anos de 2013 e 2014 (antes da implantação do protocolo),
2015 ao primeiro semestre de 2018, após a implantação do protocolo.
Os resultados obtidos com a realização deste estudo permitiram evidenciar
que o tempo Porta ECG (tempo da entrada do hospital até a realização do
eletrocardiograma) e o tempo Porta Balão apresentaram uma diminuição gradativa e
significativa durante os anos após sua implementação, cumprindo os tempos
estabelecidos pelas diretrizes para o IAM com supra desnível se ST.
Foi possível comprovar a importância de sistematizar o processo por meio de
protocolos e traçar algoritmos para a condução do processo com mais subsídios e
agilidade de atendimento.
Sabe-se que a dor torácica representa um desafio para a equipe médica e de
enfermagem em pronto atendimento, devido às nuances apresentadas no tipo de dor
e fatores de risco, e prestar um atendimento com segurança e qualidade, garante
maior confiabilidade e economia, sendo que o protocolo otimiza a avaliação e o
tratamento dos pacientes, com redução da taxa de mortalidade, principalmente nas
primeiras 12 horas de início da dor.
Desta forma, a implementação do protocolo baseado nas diretrizes clínicas
para a dor torácica, apresentou impacto positivo no sentido de melhorar a conduta
de forma sistematizada para a adesão.
Para que haja a adesão ao protocolo faz-se necessária a capacitação das
equipes de atendimento, sendo que a incorporação de um protocolo clínico depende
do conhecimento do profissional de saúde em como utilizá-lo corretamente, além do
seu compromisso, o que geralmente requer tempo para adaptação da nova
tecnologia. Além disso, para o sucesso da adoção do protocolo, este deve
corresponder às expectativas e demandas do serviço, para que não ocorram atrasos
nos processos, com desfechos favoráveis ao paciente e, consequentemente,
sucesso da equipe.
Portanto, os protocolos clínicos assistenciais são considerados tecnologia em
saúde de baixo custo, pois permitem estabelecer critérios com direcionamento
preconizado e embasado cientificamente, auxiliando o profissional da saúde durante
a prática clínica, além de fazerem parte do processo de gestão, a fim de fornecer
 41

subsídios para auditorias internas e de qualidade por meio de indicadores, bem

como certificadoras de qualidade, afiançando maior segurança e qualidade.
 42

REFERÊNCIAS

ABAD, F.F. et al. Quality indicators in the acute coronary syndrome for the analysis
of the pre- and in-hospital care process. Med Intensiva, v. 34, n. 6, p.397-417. 2010.

ALMEIDA, M.L. et al. Instrumentos gerenciais utilizados na tomada de decisão do

enfermeiro no contexto hospitalar. Texto Contexto Enferm, v. 20, n. (esp), p.131-7.
2011.

ALVES, A.; MARQUES, I.R. Fatores relacionados ao risco de Doença Arterial Cor
atores relacionados ao risco de Doença Arterial Coronariana Conariana entre
estudantes de enfermagem. Rev Bras Enferm, Brasília, v. 62, n. 6, nov-dez, p.883-
8. 2009.

ANDRAD, K.B.S. et al. A avaliação do tempo de espera do eletrocardiograma inicial

em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda. Rev enferm UERJ, Rio de
Janeiro, v. 23, n. 4, jul/ago, p.443-8. 2015.

ANS. Agência Nacional de Saúde Complementar. Implantação de Diretrizes e

Protocolos Clínicos. Novembro de 2012. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFT-01.pdf. Acesso em
17/07/2017.

ARAUJO R.D; MARQUES I.R. Compreendendo o significado da dor torácica

isquêmica de pacientes admitidos na sala de emergência. Rev Bras Enferm. v.60,
n.6, 2007.

AVEZUM, A. et al. III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arq.
Bras. Cardiol, v. 83, suppl.4, p.1-86. 2004.

AYACH, C.; MOIMAZ, S.A.S.; GARBIN, C.A.S. Auditoria no Sistema Único de

Saúde: o papel do auditor no serviço odontológico. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n.
1, p.237-248. 2013.

BANEZ, B. et al. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in

patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management
of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the
ESC. European Society of Cardiology (ESC) 2017. Eur Heart J., v. 7, n. 39, jan,
p.119-177. 2018.

BARBOSA, P.J.B. et al. Análise da Utilização da Angioplastia Coronária no

Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supra do Segmento ST
(IAMCSSST). 2014. Disponível em:
http://sociedades.cardiol.br/nn/revista/pdf/revista_v4n3/03-revisao-angioplastia.pdf.
Acesso em 17/07/2017.

BARROS, E.; FOCHESATTO FILHO, L. Medicina Interna na Prática Clínica. In:

TALÓ, G.H.; FURTADO, M.V. Síndrome Coronariana Aguda. Porto Alegre.
Artmed. p.24-29. 2013.
 43

BASSAN, R. Unidades de Dor Torácica. Uma Forma Moderna de Manejo de

Pacientes com Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol, v. 79, n. 2,
p. 196-202. 2002.

BASTOS, A.S. et al. Tempo de chegada do paciente com infarto agudo do miocárdio
em unidade de emergência. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 27, n. 3, p.411-8. 2012.

BELLUCI JUNIOR, J.A. MATSUDA, L.M. Deployment of the system user

embracement with classification and risk assesment and the use flowchat analyze.
Texto Contexto Enferm, v. 21, n. 1, p.217- 25. 2012.

BOAVETURA, R.P. Desempenho dos Indicadores de Qualidade da Assistência na

Fase Aguda do Infarto do Miocárdio. 2015. 108 f. Dissertação (Mestrado em
Ciências da Saúde – Enfermagem) – Universidade Federal de Goiás, Goiania, 2015.

BODY, R. et al. The value of symptoms and signs in the emergent diagnosis of acute
coronary syndromes. Resuscitation, London, v. 81, p. 281-286. 2010.

BRAGA, D.F. et al. Caracterização do perfil e complicações intra-hospitalares dos

pacientes submetidos ao cateterismo cardíaco em um hospital terciário. Sci Med. v.
27, n. 1, ID24806. 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde (BR). Acolhimento e classificação de risco nos

serviços de urgência. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília (DF): 2009.
Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_classificaao_risco_servico_u
rgencia.pdf. Acesso em 12/03/2018.

BRASIL. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde / Ministério da

Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento
de Gestão da Educação em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

CANTARELLI, M.J.C. Preditores independentes de doença arterial coronária

multiarterial: resultados do Registro Angiocardio. Revista Brasileira de Cardiologia
Invasiva, v. 23, n. 4, p. 226-70. 2015.

CARDOSO, S.B. et al. Lima GAF, Rocha KQ, Soares LEBS. Perfil dos Usuários na
Unidade de Dor Torácica de um Hospital Privado. Rev Interdisciplinar
Uninovafapi, v. 42, p. 106-11. 2013.

CESAR, L.A. et al. Diretrizes de Doença Coronária Estável. Arquivos Brasileiros

de Cardiologia, v. 103, n. 2, Suplemento. 2014.

CHAITMAN, B.R. et al. Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease

in patient subsets (CASS). Circulation, v. 64, n. 2, p.360-7. 1981.

CHRISTENSON, J. et al. A clinical prediction rule for early discharge of patients with
chest pain. Ann Emerg Med, v. 47, n. 1, p. 1-10. 2006.
 44

COELHO, L.M.; RESENDE, E.S. Perfil dos pacientes com infarto do miocárdio, em
um hospital universitário. Rev Med Minas Gerais, v. 20, n. 3, p. 323-328. 2010.

CORREIA, L.C.L. et al. Efetividade de um Protocolo Assistencial para Redução do

Tempo Porta-Balão da Angioplastia Primária. Arq Bras Cardiol, São Paulo, v. 101,
n.1, p. 26-34, maio. 2013.

DIAS, P.A.P.; OLIVEIRA, W.A. Avaliação do protocolo de dor torácica no hospital do

coração do Brasil. Rev. Cient. Sena Aires, v. 5, n. 2, p. 136-49. 2016.

FERRARI, A. L. et al. Infarto Agudo do Miocárdio com Supra-ST - Trombólise ou

ICP: Consenso. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul, v.
11. 2007.

FRANCO, B. Análise do Sistema de Triagem de Manchester como subsídio para o

diagnóstico de enfermagem. 2015. 68 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) –
Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
2015.

FRANCO, B. et al. Patients with acute myocardial infarction and interfering factors
when seeking emergency care: implications for health education. Rev Latinoam
Enferm, v. 16, n. 3, p. 414-8. 2008.

GÄRTNER, C. et al. The cause of prehospital delay in miocardial infartion: review

article. Dtsch Arztebl Int, v. 105, n. 15, p. 286-91. 2008.

GIMENEZ, M. R. et al. Sex-Specific Chest Pain Characteristics in the Early Diagnosis

of Acute Myocardial Infarction. JAMA Internal Medicine, v.174, n. 2, p. 241-9, fev.
2014.

GOLDMAN, L. et al. Prediction of the need for intensive care in patients who come to
emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med, 334 p.1498-504. 1996.

HALABI, S. et al. Improving Door-to-Balloon Time of Patients with ST-Segment

Elevation Myocardial Infarction (STEMI) in the Emergency Department. IMAJ, v. 20.
2018.

IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e estatística. Indicadores de saúde – HAS e

DM. Brasil; 2011.

KARKABI, B. et al An Intervention to Reduce the Time Interval Between Hospital

Entry and Emergency Coronary Angiography in Patients with ST-Elevation
Myocardial Infarction. IMAJ, v. 19, p. 547-52. 2017.

LAHIRY, S. et al. Economic Evaluation of a Pre-Hospital Protocol for Patients with

Suspected Acute Stroke. Front Public Health, v. 5, p.43. 2018.

LOUREIRO, R.E. et al.Timely reperfusion for ST-segment elevation myocardial

infarction: Effect of direct transfer to primary angioplasty on time delays and clinical
outcomes. World J Cardiol, v. 26, n. 6), p.424-33. 2014.
 45

MAIER, G.S.O.; MARTINS, E.A.P. Assistência ao paciente com síndrome

coronariana aguda segundo indicadores de qualidade. Rev Bras Enferm, v. 69, n. 4,
p.757-64. 2016.

MANCHESTER TRIAGE GROUP. Sistema Manchester de Classificação de

Risco: classificação de risco na urgência e emergência. Belo Horizonte: Grupo
Brasileiro de Classificação de Risco, 2010.

MANSUR, P.H. et al. Análise de Registros Eletrocardiográficos Associados ao Infarto

Agudo do Miocárdio. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 87, n. 2, ago. 2006.

MARTINS, H.S. Síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST. In:
Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IT. Emergências clínicas: abordagem
prática. São Paulo: Manole; 2006. p. 547-68.

MISSAGLIA, M.T. et al. Uso de Protocolo de Dor Torácica em Pronto Atendimento

de Hospital Referência em Cardiologia. Rev Bras Cardiol, v. 26, n. 5, p.374-81.
2013.

MULLER, L.A. et al. Fatores que Retardam a Administração de Trombolítico em

Pacientes com Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio Atendidos em um Hospital
Geral. Rev Latino-am Enfermagem, v. 16, n. 1, jan-fev. 2008.

NESTLER, D.M. et al. Sustaining improvement in door-to-balloon time over 4 years:

the Mayo clinic ST-elevation myocardial infarction protocol. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes, v.2, n.5, p. 508-13. 2009.

O'GARA P.T. et al. Guideline for the management of ST-elevation myocardial

infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, v.29, n.127, p. 362-425,
dez. 2013.

OMS. Organização Mundial da Saúde. Doenças cardiovasculares são principal

causa de morte no mundo. Disponível em:
http://www.brasil.gov.br/saude/2017/09/doencas-cardiovasculares-sao-principal-
causa-de-morte-no-mundo. Acesso em 10/03/2018.

PEREIRA, A.J, et al. Melhoria de desempenho e desfechos (mortalidade) após

implementação de um protocolo institucional de atendimento a pacientes sépticos.
Einstein, São Paulo, v. 6, n. 4, p. 395-401. 2008.

PESARO, A.E.P. et al. Síndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnóstico

correto na sala de emergência. Einstein, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 80-84. 2007.

PIEGAS, L.S. et al. IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre

Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq
Bras Cardio, v. 93, n. 6, supl.2, p. 179-264. 2009.
 46

PIEGAS, L.S. et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre

Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq
Bras Cardiol, Rio de janeiro, v.105, n. 2, supl 1, p. 1-82, ago. 2015.

PIEGAS, L.S., et al. III Diretriz sobre o Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio.
Arq Bras Cardiol, v. 83, suppl 4, p. 3-86, sep. 2004.

PINTO, D.S. et al. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial

infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation, v. 114, n.
19, p. 2019-25, out. 2006.

POTT, F.S. Algoritmo de prevenção e tratamento de úlcera por pressão. Cogitare

Enferm, v. 18, n. 2, p. 238- 44. 2013.

RHODES, A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines

for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med, v.43,
p.304-377. 2017.

SOEIRO, A.M. et al. Características clínicas e evolução em longo prazo de pacientes

jovens com síndrome coronariana aguda no Brasil. Einstein, São Paulo, v. 13, n. 3,
p. 370-5. 2015.

SOUSA, S.M. et al. Perfil de pacientes submetidos ao cateterismo cardíaco:

subsídio para prevenção de fatores de risco cardiovascular. Cogitare Enferm, v. 19,
n. 2, p. 304-8. 2014.

SPROCKEL, J.J. et l. Optimization of Door-to-electrocardiogram Time Within a

Critical Pathway for the Management of Acute Coronary Syndromes at a Teaching
Hospital in Colombia. Critical Pathways in Cardiology, v. 14, n., p. 25–30. 2015.

THIESEN, J. S. A interdisciplinaridade como um movimento articulador no processo

ensino aprendizagem. Rev. Bras. Edu, v. 13, n. 39, p. 545-54. 2008.

TRIGO, J. et al. Tempo de Demora Intra-hospitalar após Triagem de Manchester nos

Enfartes Agudos do Miocárdio com Elevação de ST. Revista Portuguesa de
Cardiologia, Lisboa, v. 27, n. 10, p. 1251-9, out. 2008.

VIEIRA, A. C. et al. Percepção dos enfermeiros de emergência na utilização de um

Protocolo Para avaliação da dor torácica. Texto Contexto Enferm, Florianópolis,
v.25, n.1, p. 1-7, abr. 2016.

WERNEK, M. A. F.; FARIA, H. P.; CAMPOS, K. F. C. Protocolos de cuidado à

saúde e de organização do usuário. Belo Horizonte, Nescon (Núcleo de educação
em saúde coletiva) da Faculdade de medicina da Universidade Federal de Minais
Gerais-UFMG, Ed. Coopmed, 2009, 84.

WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The 10 leading causes of death in the

world, 2000 and 2012. Geneva, 2014. Disponível em:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/#. Acesso em 10/09/2018.
 47

WISE, C.M. Clinical evaluation of musculoskeletal chest pain Uptodate: Waltham,

Massachusetts. 2015. Disponível em: www.uptodate.com/contents/clinical-
evaluation-of-musculoskeletal-chest-pain. Acesso em 10/03/2018.

ZAR, J.H. Biostatistical Analysis. 5 ed. New Jersey: Pearson Prentice-Hall. 2010.
 48

APÊNDICE I – AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL UNIMED

 49

APÊNDICE II - PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM

PESQUISA COM SERES HUMANOS
50