SEADRILL

Tombamento de coluna
Tipping string
21/04/2021

GERENTE DE CONTRATO PETROBRAS

PETROBRAS CONTRACT MANAGER
Stenio Marcos Santos Aguilar

GERENTE DO NS-47
RIG MANAGER NS-47
Leonardo Guimarães
 1. Dados do Acidente / Accident Information

Sonda/Rig: NS-47
Data do Acidente/Date of Accident: 21/04/2021
Hora/Time: 12:00 PM
Local do Acidente/Accident Location: Piso de Perfuração / Drill Floor
Idade do Acidentado/Age of IP: N/A
Tempo Embarcado/Period on board: N/A
Tempo no Turno/ Time in shift: N/A
Função/Position: N/A
Atividade/Activity: Puxada de col. com BHA de 16” /
Pulling out of the hole 16”BHA
Lesão/Injury: N/A
Fonte da Lesão/Source of Injury: N/A
 2. Pessoas Envolvidas / People Involved

Função Tempo na Função Tempo na Empresa

Position Time in Position Time in Company
Sondador 3 anos 9 anos
Driller - Seadrill 3 years 9 years
Assist. de Sondador 2 anos 6 anos
Assist. Driller - Seadrill 2 years 6 years

Plataformista 2 anos 9 anos

Roughneck - Seadrill 2 years 9 years
 3. Descrição do Incidente / Incident Description

Durante a operação de puxada de tubos de perfuração de 6 5/8” com BHA de 16" no lado
principal, as seções estavam sendo transportadas e arrumadas no fingerboard auxiliar
pela Hydraracker.

Às 11h50min, ao posicionar a seção #10 na linha #59 slot #3, operando em Modo
Automático, foi observada uma abertura inadvertida das travas do slot #4, fazendo com
que o suporte anteriormente posicionado no slot #4 se inclinasse na direção do V-door de
proa, parando na viga da linha 60.

A operação no lado auxiliar foi interrompida e a área isolada. Foi confirmado que a base
do suporte ainda estava em sua posição original dentro do fingerboard.

Um TOFS - Time Out For Safety - foi realizado e discutido com a equipe sobre o plano de
recuperação da seção. Decidiu-se que a manobra mais segura seria usar o Hydraracker, já
que a seção estava dentro do seu raio de ação.

Às 13h00, a seção foi recuperada e colocada com segurança no fingerboard.

Durante a operação de recuperação, foi decidido continuar a operação de puxada dos

tubos de perfuração de 6 5/8” no lado principal com a colocação das seções nos slots do
fingerboard principal.
 3. Descrição do Incidente / Incident Description

During tripping out operation of 6-5/8” drill pipes with 16” BHA on main side, stands were
being transported and being stowed at auxiliary side fingerboard by the hydraracker.

At 11h50, while positioning stand #10 at row #59 slot #3, operating in Automatic Mode, it
was observed an inadvertent opening of slot #4 latches, causing the stand previously
positioned at slot #4 to tilt in the direction of the FWD V-door, coming to a rest in the row
#60 beam.

The auxiliary side operation was halted, and area was isolated. It was confirmed that the
base of the stand was still positioned at its original position within the fingerboard.

TOFS – Time Out For Safety – was carried out and team discussed about the stand
recovery plan. It was decided that the safest maneuver would be to use the hydraracker
since the stand was within its action range.

At 13h00, the stand was recovered and safely placed into the fingerboard.

During recovery operation, it was decided to continue 6-5/8” drill pipes tripping out
operation in the main side with placement of stands at the main fingerboard slots.
4. Fotos / Photos

Visão geral do Finger Board / Overview of Finger Board

4. Fotos / Photos

Após a remoção de todos as seções

posicionadas nos slots da linha 59, a
equipe de Mecânica da plataforma
prosseguiu com as seguintes tarefas:

1) Inspeção do fingerboard inferior - A

tamanca da fileira inferior linha # 59
slot # 4 estava presa na posição
aberta, assim como as outras.

After the removal of all stands places

at row #59 slots, the Rig Mechanics
team proceeded with the following
tasks:

1) Inspection of lower fingerboard –

The latch of the lower fingerboard row
#59 slot #4 was clinging at the open
position, as others were.
4. Fotos / Photos

2) Inspeção do fingerboard superior - A

tamanca da fileira do fingerboard superior
linha # 59, slot # 4 foi fechada, mas quando
a equipe realizou um primeiro teste
funcional, a tamanca permaneceu na
posição aberta. A tamanca foi então fechada
manualmente com certa resistência. Um
segundo teste funcional foi realizado e a
tamanga foi novamente presa na posição
aberta.

2) Inspection of the upper fingerboard – The

latch of the upper fingerboard row #59 slot
#4 was closed, but when the team performed
a first functional test, the latch remained in
open position. Latch was then closed by
hand with a certain resistance. A second
functional test was performed, and the latch
was again stuck at the open position.
4. Fotos / Photos

3) Inspeção das válvulas solenóide

- As válvulas solenóides
pneumáticas da linha # 59 slot # 4
foram desmontadas e ambas as
válvulas não apresentavam
problemas. Todas as chaves
estavam no modo manual, a
pressão estava correta e os
pistões internos estavam em boas
condições.

3) Inspection of solenoid valves –

The pneumatic solenoid valves
from row #59 slot #4 latches were
dismantled and both valves were
found without problems. All keys
were in manual mode, pressure
was correct, and internal pistons
were in good conditions.
 5. Análise de Causas / Cause Analysis
Tombamento de coluna no finger board
Tipping string on finger board

Slot 3, linha 59, FB Auxiliar foi aberto / Slot#3, row #59, Slot 4, linha 59, FB Auxiliar não estava fechado / Slot#4, Movimentação de seção para
Auxiliary FB was opened row #59, Auxiliary FB wasn´t closed slot 4 da linha 59 do FB Auxiliar
/ Moving the stand to the
Falta de conhecimento de slot#4, line#59, Auxiliary FB
que já havia uma seção Necessidade de Tamanca do slot 4 no FB Tamanca do slot 4 no garfo
ocupando o slot 3 / Lack of ocupar o superior estava travada na inferior estava danificada na
knowledge that there was próximo slot posição aberta / Slot 4 posição aberta / Slot 4 finger in
already a stand occupying devido a puxada finger in the upper FB was the lower FB was damaged in
slot 3 de coluna / Need locked in the open position the open position
of occupying the
next stop due to
Seção do slot 4 tombou e POOH Falta de limpeza e lubrificação / Lack of cleaning
estava apoiada no slot 3 / ______________ and lubrication
Slot#4 stand tipped over and
was supported by slot#3

Falta de informação de que o Manutenção de primeira linha (FLM) realizada

slot 4 estava travado aberto parcialmente / FLM partially carried out
/ Lack of information that
slot#4 was locked open
Indisponibilidade de acesso devido a demanda
Falta de confirmação visual operacional / Unavailability of access due to
do fechamento/ Lack of operational demand
visual confirmation of the
closure

Falha na sistemática de vigia Falha ao comunicar a falta de

na torre e uso correto de Falha na gestão de processo / Failure in the manutenção / Failure in
câmera / Lack of a process management communicate the lack of
watchman for the derrick maintenance
and proper camera use.
 6. Causas Imediatas / Immediate Causes

O slot 3, linha 59 no fingerboard auxiliar foi aberto: Devido a

necessidade de continuar estaleirando as seções de drillpipe, o slot foi
aberto.
Slot #3, row #59 on auxiliary fingerboard was opened: Due to the
need to continue drilling the drill pipe stands, the slot was opened.

O slot 4, linha 59 no fingerboard auxiliar não estava fechado: Devido

a falta de manutenção, o slot estava travado na posição aberta.
Slot #4, row #59 on auxiliary fingerboard wasn´t closed: Due to lack
of maintenance, the slot was locked in open position.

Movimentação de seção para slot 4 da linha 59 do fingerboard

auxiliar: Inerente a atividade, devido a necessidade de estaleirar tubos.
Moving the stand to the slot #4, line#59 on auxiliary fingerboard:
Inherent to the job, due to the need of racking pipes.
 7. Causas Intermediárias / Intermediary Causes

Falta de conhecimento de que já havia uma seção ocupando o slot

3: O operador da hydraracker não sabia que a seção do slot 4 havia
tombado para o slot 3.
Lack of knowledge that there was already a stand occupying slot#3:
The hydraracker operator was unaware that the slot 4 section had fallen
to slot 3.

Seção do slot 4 tombou e estava apoiada no slot 3: A seção tombou,

pois a tamanca estava travada na posição aberta.
Slot#4 stand tipped over and was supported by slot#3: The stand
tipped over, because the finger was locked in open position.

Falta de informação de que o slot 4 estava travado aberto

Lack of information that slot#4 was locked open

Falta de confirmação visual do fechamento

Lack of visual confirmation of the closure
 7. Causas Intermediárias / Intermediary Causes

Tamanca do slot 4 no fingerboard superior estava travada na

posição aberta
Slot#4 finger in the upper fingerboard was locked in the open
position

Tamanca do slot 4 no fingerboard inferior estava danificada na

posição aberta
Slot#4 finger in the lower fingerboard was damaged in the open
position

Falta de limpeza e lubrificação

Lack of cleaning and lubrication

Manutenção de primeira linha (FLM) realizada parcialmente

First Line Maintenance partially carried out

Indisponibilidade de acesso devido a demanda operacional

Unavailability of access due to operational demand
 8. Causas Básicas / Basic Causes

Falha na sistemática de vigia na torre e uso correto de câmera / Lack of a

watchman for the derrick and proper camera use: Existia um vigia no
drillfloor, porém não estava-se utilizando apropriadamente a câmera do hydra
racker para verificar a abertura/fechamento dos fingers.
Lack of a watchman in the derrick: There was a watchman on the drill floor, but
the hydra racker camera was not properly being used for monitoring the upper
fingerboard.

Falha na gestão de processo: Falha na continuidade e gestão da manutenção

do fingerboard devido a falta de janela operacional.
Failure in the process management: Failure to maintain and manage
fingerboard maintenance due to the lack of an operational window.

Falha ao comunicar a falta de manutenção: A manutenção foi interrompida,

porém o pessoal afetado (departamento de perfuração) não foi comunicado.
Failure in communicate the lack of maintenance: Maintenance has been
interrupted, but the affected personnel (drilling crew) have not been notified.
 9. Ações / Actions

1- Remover as seções da linha 59 e relizar limpeza, lubrificação e teste funcional nos

respectivos slots.
1- To remove the stands on row #59 sections and perform cleaning, lubrication and functional
testing in the respective latches.

2- Mecânicos deverão realizar a substituição das travas defeituosas.

2- Mechanics to replace the damaged latches.

3- Realizar reuniões de segurança com todas as turmas de perfuração para reforçar a

importância da confirmação visual da abertura e fechamento das travas.
3- Safety meetings to be performed with all drilling crews to reinforce importance of visual
confirmation of latches opening and closure.

4- Reforçar a importância de relatar corretamente as travas defeituosas no livro de registro do

fingerboard, evitando assim colocar seções em slots inadequados e disponibilizando-os para
manutenção.
4- Reinforce importance of correctly reporting faulty latches at fingerboards register sheet, thus
avoiding placing stands at inadequate slots and making them available for maintenance.
 9. Ações / Actions

5- Realizar limpeza de alta pressão e lubrificação de travas durante a manutenção de primeira

linha.
5- Perform high pressure cleaning and lubrication of latches during First Line Maintenance.

6- Reforçar com a equipe de perfuração o foco na percepção de risco e de manter uma

comunicação clara entre os membros da equipe, principalmente durante a confirmação da
abertura / fechamento das travas.
6- Reinforce with drilling team the focus on risk perception and to keep clear communication
between team members, mainly during confirmation of latches opening/closure.

7- Reavaliar as tarefas de manutenção de primeira linha para estabelecer a rotina de

inspeção, limpeza e lubrificação das travas, considerando a possibilidade de liberação dos
slots para acesso.
7- Reassess First Line Maintenance tasks to stablish latches inspection, cleaning and
lubrication, considering the possibility of clearance of slots for access.

8- Reavaliar os planos de manutenção preventiva no Maximo para inspeção, limpeza e

lubrificação das travas, considerando possibilidade de liberação dos slots para acesso.
8- Reassess preventive maintenance plans in Maximo for latches inspection, cleaning and
lubrication, considering possibility of clearance of slots for access.
 10. Barreiras de Proteção / Protective Barriers

Perigo Barreiras de Proteção Evento Barreiras de Mitigação Perdas

Hazard Protective Barriers Event Mitigation Barriers Losses

Perda de tempo,
Tombamento de danos aos
seção / Stand equipamentos e
across the derrick ferimentos a pessoas
/ Equipment damage,
non productive time
and harm to
Tombamento
Falhou de coluna /
personnel.
Tipping Funcionou
Manutenção preventiva - string
Tamancas funcionando Zona vermelha implementada /
corretamente / Falhou Red zone implementation.
Preventative maintenance -
Latches working properly
Falhou
Vigilância apropriada do garfo
inferior / Lower fingerboard
proper vigilance

Uso correto da câmera do HR – vigilância do garfo

superior da torre / Proper use of the HR camera –
proper vigilance of the upper fingerboard
 11. Recorrência / Reocurrence

Foi observado que ocorram 2 eventos similares a bordo da NS-47,

conforme descrito abaixo:

16/09/2019 - Após estaleirar a seção de 5 7/8“ (com a hydraracker ainda

segurando o tubo), foi observado que a trava do fingerboard superior não
estava fechando corretamente. Fechada a trava manualmente na torre e
isolada a fileira do fingerboard para manutenção.
16/09/2019 - After rack back 5 7/8" stand (with hydraracker still holding the
pipe), was noticed that the upper fingerboard latch was not closing
properly. Manually closed on derrick and isolated the fingerboard row for
maintenance.

23/01/2020 - 3,5h de tempo perdido devido a seção de revestimento de 14”

ter sido tombada na torre.
23/01/2020 - 3.5h Downtime due to released 14" casing stand across the
derrick.