Application form to create a new COSN from outside the European Economic Area (EEA) in order to purchase products

or access authorizations for GSP/OI systems

Formulário de criação de contas para acesso de frotistas

To: Daimler AG, GSP/OIS

This order form must be completed in full and signed from MPC/GD
Este formulário deve ser preenchido todos os campos obrigatórios e assinado pela Empresa

Operation: New Account (Nova Conta)

GSP

Orderer/company (Empresa)*:      

Street name and house number/post box (Endereço/Caixa Postal) *:      

ZIP/Town/Country (CEP/Cidade/Estado/País) *:      

Customer data (Informações do Frotista)

Brand (Marca):

Mercedes-Benz

Systems (Sistemas):

EPC WIS

Category (Tipo de Acesso):

Commercial vehicle (Veículos Comerciais) Passenger Cars (Automóveis)

Contact (Informações de Contato)

Salutation (Título (Sr. Sra., etc.) *:     

Last name (Sobrenome) *:       First name (Nome) *:           

E-mail: *:       Telephone no. (Nº de Telefone) *:      

Fax no. (Nº FAX):       Company VAT ID (if

Homepage (if available) (Página Internet (se possuir)):      

* = mandatory field (Campos obrigatórios)

______________________ ________________________________
Date, Customer name * Stamp (customer)Customer signature *
Data, nome da empresa Carimbo, assinatura do responsável da empresa

660278260.doc Daimler AG Page 1 of 1

Status 07/11 Technical information/Workshop equipment (GSP/OI)
8525 330 70546 Stuttgart