ANAMNESE - AFASIA

QUESTIONÁRIO COM A FAMÍLIA

I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome:
Idade:
Endereço:
Telefone:
Nível de Instrução:
Profissão:
Nome de quem forneceu as informações:

II- DADOS SOBRE A DOENÇA

O que ocasionou o problema:

Data do início do problema:
Local onde estava:
Hospitalização?
Já teve outros problemas vasculares?
Quantos? Datas: _______________________________________
Medicamentos que toma atualmente:
Relaxante? Para dormir? __________________________________
Anticonvulsivos? Outros? ______________________________________
Nome e telefone do médico que atende o paciente:

Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente:

III- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS

O paciente tem alguma problema visual?

Usa óculos? Com que finalidade?___________________________

O paciente tem algum problema auditivo?

Usa prótese? Em que ouvido?______________________________

O paciente tem algum problema para andar?

Lada esquerdo?__________________________ Lado direito? __________________________________

Qual a sua dominância manual?

Deglute bem a comida? Engole logo? ________________________________

IV- DADOS PESSOAIS

Nome dos familiares:

Estado civil:
Esposa / Marido:
Filho(s):
Irmão(s):
Neto(s):
Com quem mora:
Quem cuida do paciente?
Com que pessoa relaciona-se melhor na casa
Sociabilidade (associação, clubes, etc.)
Lazer preferido (esportes, coleções)

V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM

Qual a língua materna?

Quantas línguas fala?
Hábitos anteriores de escrita:
Hábitos anteriores de leitura:
As pessoas compreendem o que fala?
Como reagem se não compreendem?
Era muito falante? E agora?
_____________________________________
Utiliza os gestos?
Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala:

Quais os resultados?
De que maneira a família ajuda na comunicação?

VI DADOS PSICOLÓGICOS

Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente?

Tímido: Expansivo:
Independente: Dependente:
Amável: Seco:
Autoritário: Conformado:
Interessado: Desligado:
Medroso: Corajoso:
Controla as emoções: Tem crises de raiva:

Mais informações não perguntadas?

Nome de quem fez a entrevista:

Data da entrevista: