ATRIBUTOS DA APS

CABRAL, E. R. M.; MELO, M. C.; CESAR, I. D.; OLIVEIRA, R. E. M.; BASTOS,

T. F.; MACHADO, L.O, et al. Contribuições e desafios da Atenção Primária
à Saúde frente à pandemia de COVID-19. Disponível em: <
https://iajmh.emnuvens.com.br/iajmh/article/view/87>.

Artigo 1

O SUS, abrange diversos níveis de atenção, garantindo assim acesso integral,

universal e gratuito para toda a população, naturalizada ou não no Brasil, e se destaca na
atenção integral à saúde, abrangendo não somente os cuidados assistenciais, mas também
a oferta de serviços de prevenção de agravos e doenças e promoção da saúde, na
perspectiva de atender as demandas da população e melhorar a qualidade de vida no
âmbito individual e coletivo. A APS é articulada junto com a atenção secundária e
terciária para abranger a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde,
proporcionando assim uma atenção integral.

Qual o papel da APS diante da epidemia de COVID-19 no Brasil?

Existe capacidade instalada de serviços para o enfrentamento do agravo na APS?
Os serviços dispõem de recursos humanos, materiais e técnicos para o
enfrentamento efetivo da epidemia? Essas e outras questões são pertinentes em um
cenário onde existem projeções de milhões de mortes e infectados em todo país.

O grande desafio das autoridades sanitárias é reduzir ao máximo o número

de casos, especialmente os mais graves, que requerem internação
hospitalar com ventilação. Limitações e contribuições da APS frente a
pandemia de COVID-19 as estratégias de enfrentamento ao COVID-19
abranjam os usuários e os profissionais.

Os relatos internacionais exitosos mostraram que a telemedicina é uma

ferramenta efetiva para a redução do contato presencial entre profissionais de saúde
e usuários com síndrome respiratória aguda grave. Como também, uma importante
ferramenta para a continuidade da assistência às pessoas com outras condições de
saúde que necessitam de atendimento regular, como é o caso das doenças crônicas
não transmissíveis (DCNT), que diante da falta de manejo clínico apropriado, pode
levar a quadros de agudizarão e uma demanda ainda maior pelos setores de alta
complexidade, como as unidades de terapia intensiva. Contudo, reconhece-se a baixa
disponibilidade de computadores e de acesso à internet nas unidades da APS do
país. Logo, a aquisição de instrumentos para o desenvolvimento deste trabalho,
torna-se essencial e urgente, uma vez que, será possível garantir melhor atendimento à
população. Uma outra estratégia a ser priorizada na APS nesse momento é a educação
em saúde, uma vez que, percebe-se elevada propagação de informações falsas
(Fake News) acerca da doença, das formas de contágio, bem como do seu
tratamento. Neste sentido, o contato da equipe de saúde com os usuários por meio de
aplicativos de mensagens e telefone pode auxiliar na disseminação de orientações
adequadas em conformidade com as autoridades sanitárias, pautada em
protocolos científicos validados. Os agentes comunitários de saúde podem
potencializar esta intervenção, pois, conhecem as necessidades da população local e
têm um olhar diferenciado para aqueles que mais precisam de atenção neste momento.
Também é fundamental garantir a saúde dos trabalhadores da APS assegurando a
disponibilidade dos equipamentos de proteção individual (EPI), bem como a
garantia de capacitação adequada para seu uso e descarte. Além de proteger as equipes,
o uso adequado dos EPI’s evita o contágio dos usuários quando os profissionais
que estão na linha de frente no combate ao coronavírus estão contaminados ou
assintomáticos. Reconhece-se que, nesta pandemia, a falta dos EPIs é relatada
em diversos serviços da Rede de Atenção à Saúde no Brasil. Desta forma, é
imprescindível a realização de esforços gerenciais e financeiros para garantir
máscaras tipo N95 ou PFF2, óculos ou face shield, luvas, gorro, capote impermeável,
álcool gel 70%, bem como sabão para a assistência nas unidades de saúde. É importante
ainda pensar em estratégias conjuntas de enfrentamento da epidemia em curso,
estabelecendo linhas de cuidado na rede local e intermunicipal de saúde, trabalho
interprofissional, parcerias intersetoriais, melhoria da comunicação entre todos os níveis
de atenção, fortalecimento do controle social, implementação de protocolos clínicos e
de manejo de casos suspeitos e confirmados de COVID-19. Essa rede de cooperação
deve estar voltada ao cuidado longitudinal, com vistas a um enfrentamento eficaz da
pandemia, com o achatamento da curva de infecção e de mortalidade.
Uma estratégia para pôr em prática essa lógica sistemática e racional da
epidemia é a criação de planos estaduais para o enfrentamento da crise. Tais planos
precisam ter em conta a capacidade instalada dos serviços de saúde, a
possibilidade de ampliação da mesma, tendo em conta o monitoramento do
comportamento constante da epidemia em nível local, a possibilidade de
promover pactuações com universidades e serviços privados de saúde,
estruturação de serviços de testagem diagnóstica, isolamento social e o
estabelecimento de fluxos e linhas de cuidado articulados a uma central de
regulação. A APS precisa ser reconhecida enquanto protagonista para ter capacidade
operacional de detectar e tratar casos leves e moderados em tempo hábil, bem como
encaminhar os casos graves rapidamente para os hospitais de referência. Sob essa
lógica, cada equipamento de saúde deve ter a clareza do seu papel em uma
perspectiva sistematicamente distribuída de funções. Sem esse planejamento
estratégico e dinâmico, o colapso do sistema de saúde pode ocorrer em questão de
dias, dada a capacidade de infecção do vírus.

Outra questão relevante para essa discussão é que em cenário de isolamento,

muitos trabalhadores estão enfrentando graves problemas financeiros, bem como
existem situações exacerbadas de sofrimento psíquico e aumento de casos de
violência doméstica. Os trabalhadores da ESF precisam estar vigilantes sobre essa
realidade, por estarem mais próximos da vida cotidiana das pessoas em seu
território, são protagonistas na identificação de tais situações. Buscar medidas
de apoio e enfrentamento dessas questões paralelas, porém decorrentes da epidemia
de COVID-19, também está intimamente atrelado ao papel da APS no Brasil, tanto do
ponto de vista estratégico como do dever ético dos profissionais de saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Recentemente foram impostos novos desafios ao SUS, especialmente no que se

refere à restrição orçamentária em todos os níveis de atenção. De maneira
específica, o impacto da mudança no financiamento da APS, tem gerado ainda mais
sobrecarga à rede de atenção à saúde, que já vive em um panorama marcado por
instabilidade e precarização das relações de trabalho. Desta forma, é essencial
defender que a APS seja o também foco de atenção para alocação eficiente e
efetiva dos recursos de saúde, com objetivo de otimizar os gastos do sistema e
organizar fluxos de pacientes entre distintos serviços de saúde, com vistas a
redução das internações hospitalares decorrentes tanto da infecção por
coronavírus, quanto das condições sensíveis à atenção primária em saúde. No
entanto, é preciso legitimar a importância da realização de um esforço coletivo
para criação de um plano local de enfrentamento da epidemia, que leve em
conta a capacidade instalada dos serviços, frente a possível demanda exacerbada e
iminente por atenção à saúde. Com a APS e os demais níveis de atenção integrados em
uma lógica de cuidado longitudinal e em rede o país e a população enfrentarão um
menor impacto negativo decorrente da epidemia em curso. Além disso, o reforço aos
cuidados de prevenção e às medidas de isolamento social, por meio da educação
em saúde, estão diretamente atrelados à responsabilidade dos profissionais lotados
na APS. Portanto, somente com o engajamento coletivo da população, gestores,
serviços, níveis de atenção e profissionais de saúde é possível vislumbrar um
horizonte menos desastroso, tanto do ponto de vista humano como econômico.
Portanto, diante da polarização da discussão acalorada entre salvar vidas e
minimizar os impactos financeiros decorrente da epidemia do COVID-19 no
Brasil, aumenta a probabilidade de uma crise humanitária e econômica nos anos que se
seguem.

Artigo2

Em reconhecimento das crescentes iniquidades sociais e de saúde em quase todos os

países, a Organiza-o Mundial da Sade adotou um conjunto de princípios para construir a
base da Atená “o primária dos sérvios de saúde. Conhecida como a Carta de Liubliana,
ela propõe que os sistemas de Atená “o de saúde deveriam ser:
 dirigidos por valores de dignidade humana, equidade, solidariedade e Ética
profissional;
 direcionados para a proteção e promoção da saúde;
 centrados nas pessoas, permitindo que os cidadãos influenciem os sérvios de
saúde e assumam a responsabilidade por sua própria saúde;
  focados na qualidade, incluindo a relação custo efetividade;
 baseados em financiamento sustentável, para permitir a cobertura universal e o
acesso equitativo; e
 direcionados para a atenção primária.

A atenção primária à saúde foi definida como: atenção essencial à saúde baseada em
tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente
aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na
comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade
como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de
autoconfiança e autodeterminação. … parte integral do sistema de saúde do país, do
qual É função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e
econômico global da comunidade. … o primeiro nível de contato dos indivíduos, da
família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o
mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o
primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde. (Organização
Mundial da Saúde, 1978)

As mudanças necessárias para converter a atenção médica primária convencional nas

naÁıes industrializadas em uma atenção primária à saúde mais ampla, conforme a
definição elaborada em Alma Ata, estão descritas na Tabela 1.1.
 Para verificar o grau em que a atenção primária era atingida. Perguntaram a uma
amostra casual de pessoas sobre características selecionadas de seu atendimento; das
respostas resultou um escore de atenção primária:

Paciente: indivíduo que interage com um clínico devido a uma doença ou para
promoção da saúde e prevenção de doenças.

Contexto da família e da comunidade: entendimento das condições de vida do paciente,

da dinâmica familiar e dos antecedentes culturais referentes à comunidade na qual o
paciente vive.

A Organização Mundial da Sade (1994), reconhece, explicitamente, o papel da

Atenção primária como um sistema de Atená “o que oferece atendimento acessível e
aceitável para os pacientes; assegura a distribuição equitativa de recursos de saúde;
integra e coordena serviços curativos, paliativos, preventivos e promotores de saúde;
controla, de forma racional, a tecnologia da Atenção secundária e os medicamentos; e
aumenta a relação custo-efetividade dos serviços por meio de 12 características:

1. Geral: não é restrita a faixas etárias ou tipos de problemas ou condíeis

2. Acessível: em relação ao tempo, lugar, financiamento e cultura
3. Integrada: curativa, reabilitadora, promotora de saúde e preventiva de enfermidades
4. Continuada: longitudinal idade ao longo de períodos substanciais de vida
5. Equipe: o médico É parte de um grupo multidisciplinar
6. Holística: perspectivas físicas, psicológicas e sociais dos indivíduos, das famílias e
das comunidades
7. Pessoal: Atená “o centrada na pessoa e na enfermidade
8. Orientada para a família: problemas compreendidos no contexto da família e da rede
social
9. Orientada para a comunidade: contexto de vida na comunidade local; consciência de
necessidades de saúde na comunidade; colaboração com outros setores para desencadear
mudanças positivas de saúde
10. Coordenada: coordenação de toda a orientação e apoio que a pessoa recebe
11. Confidencial
12. Defensora: defensora do paciente em questões de saúde sempre e em relação a todos
os outros provedores de Atenção à saúde.
ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO: Em linguagem mais clara, este ponto de
primeiro contato é conhecido como porta de entrada. A importância do fácil acesso à
atenção para reduzir a mortalidade e morbidade é reconhecida há muitos anos. O
treinamento de médicos de atenção primária torna-os mais familiarizados com a forma
como os problemas se apresentam em estágios iniciais e, a partir daí, eles são mais
capazes de avaliar a importância relativa de vários sintomas e sinais em estágios iniciais
da doença. Seu conhecimento dos pacientes facilita a avaliação da natureza das
mudanças nos sinais e sintomas, e É mais provável que eles sejam mais eficientes no
uso de recursos para avaliar a importância das mudanças. Os médicos de atenção
primária podem, também, facilitar o acesso a outros especialistas e orientar o paciente
para o mais apropriado, o que também pode encurtar o tempo para a atenção apropriada
ao invés de aumentá-lo. A porta de entrada envolve algumas considerações Éticas.
Quando a restrição ao acesso a especialistas est· vinculada aos incentivos financeiros
para o médico de atenção primária, há um conflito potencial de interesses entre a
preocupação do médico com sua renda e a preocupação com o bem-estar dos pacientes.
O direito dos pacientes de conhecer os conflitos potenciais precisa de proteção. Se o
propósito da porta de entrada for fornecer um uso mais racional de recursos, deveria
haver uma fundamentação científica para a crença de que os profissionais de atenção
primária podem julgar de forma eficaz e eficiente quem deve ser encaminhado a um
especialista ou não.

Longitudinalidade: Ela É derivada de longitudinal, que É definido como lidar com o

crescimento e as mudanças de indivíduos ou grupos no decorrer de um período de anos.
Embora a palavra continuidade seja usualmente empregada no lugar de
longitudinalidade, esta ˙última transmite melhor a ideia do que a anterior.
Longitudinalidade, no contexto da atenção o primária, É uma relação pessoal de longa
duração entre os profissionais de saúde e os pacientes em suas unidades de saúde. A
continuidade não é necessária para que esta relação exista; as interrupções na
continuidade da atenção, por qualquer motivo, necessariamente não interrompem esta
relação. A longitudinalidade facilita a observância da medição prescrita. estudos
sugerem que os médicos que desenvolveram uma relação com os pacientes são mais
capazes de avaliar suas necessidades do que os médicos que não estão familiarizados
com o paciente. Quando os pacientes visitam o mesmo profissional, em vez de
profissionais diferentes, a atenção é mais eficiente.
O termo manejo de caso tem uma longa história, originou-se do serviço social. Possui
significados variados dependendo do contexto profissional, com apenas uma linha
comum, sendo essa a ideia de um mecanismo para encontrar e coordenar diversos
serviços nos quais a atenção deve ser recebida a partir de várias fontes. Alguns serviços
podem ser clínicos, enquanto outros podem ser administrativos. Entretanto, o uso da
palavra caso não condiz com o conceito de longitudinalidade, que se refere as pessoas
como mais do que apenas a soma de serviços necessários
A longitudinalidade da atenção não é tão bem alcançada por determinados segmentos
da população, especialmente indivíduos de classe social mais baixa e outros grupos
relativamente desprovidos. A longitudinalidade está associada a diversos benefícios,
incluindo menor utilização de serviços, melhor atenção preventiva, atenção mais
oportuna e adequada, menos doenças preveníveis, melhor reconhecimento dos
problemas dos pacientes, menos hospitalizações e custo total mais baixo. A
longitudinalidade envolvendo uma relação com um profissional específico confere
benefícios que são mais extensivos do que aqueles envolvendo apenas uma relação com
um local específico. O manejo de caso É um conceito relativamente novo em serviços
de saúde. Como uma função orientada para o paciente ao longo do tempo, est· mais
intimamente relacionada ao aspecto longitudinal da atenção primária. Suas funções são
tanto clínicas quanto gerenciais, envolvendo prioridades centradas na necessidade dos
pacientes, bem como nos imperativos profissionais. As funções que exigem capacitação
clínica (como atenção ao primeiro contato, integralidade e coordenação da atenção) são
componentes lógicos do manejo de caso, mas é necessário haver mais pesquisa e
avaliação para determinar a plausibilidade e o impacto dos médicos assumirem mais
funções gerenciais. Em um ambiente de atenção gerenciada e de manejo de caso de
enfermidade, deve haver ampla oportunidade para o estudo da forma na qual a
longitudinalidade é alcançada e o sucesso dos esforços para obtê-la.

A INTEGRALIDADE: exige que a atenção primária reconheça, adequadamente, a

variedade completa de necessidades relacionadas à saúde do paciente e
disponibilize os recursos para abordá-las. As decisões sobre se a atenção primária, e
não outro nível de atenção, detém a capacidade de prestar serviços específicos variam
de lugar para lugar e de Época para Época, dependendo da natureza dos problemas de
saúde de diferentes populações. Embora os médicos de Atenção primária, geralmente,
prestem atendimento mais integral do que outros especialistas, existem disparidades
persistentes na integralidade entre as especialidades de Atenção primária, e mesmo
dentro delas. As taxas de encaminhamento variam amplamente, tanto entre países
como dentro deles. Isto sugere haver diferenças seja nas necessidades da população, seja
na integralidade dos serviços de Atenção primária. A política imperativa relacionada à
integralidade envolve as diferenças na extensão do “pacote de benefícios” fornecido por
várias seguradoras, governos e organizações de serviços de saúde. No momento, estes
benefícios variam amplamente. No futuro, as abordagens que empregam as
consideráveis das necessidades populacionais, a frequencia destas necessidades na
população, a efetividade de vários tipos de intervenções sobre o estado de saúde e nos
resultados em saúde, e os custos das intervenções fornecem uma abordagem mais
consistente e racional para definição da variedade de serviços a serem
disponibilizados.

A COORDENAÇÃO, o quarto componente da atenção, é essencial para a obtenção dos

outros aspectos. Sem ela, a longitudinalidade perderia muito de seu potencial, a
integralidade seria dificultada e a função de primeiro contato tornar-se-ia uma função
puramente administrativa. Descrições de atenção primária, sob o ponto de vista do
médico, frequentemente, referem-se ao profissional de atenção primária como o
defensor do paciente (Robinson, 1977) ou em termos do compromisso do médico de
Atenção primária com as pessoas
A telemedicina é uma das formas de uma técnica que melhoraria cada apoio.
Embora as vantagens tenham sido demonstradas há tanto tempo, nos anos, não está
claro que a coordenação da Atenção seria melhorada por um maior uso deste recurso
(Watt, 1996). A participação ativa do paciente pode ser reduzida pela preocupação com
a tecnologia, não existindo há garantias de que a interação ativa entre o médico de
Atenção primária e o consultor poderia ser reduzida, deixando menos escolha ao médico
de Atenção primária e ao paciente. Além disso, os problemas logísticos em reunir
médicos e pacientes, bem como os custos da tecnologia, também podem interferir com
seu uso difundido, mesmo quando apropriado. A continuidade do profissional facilita
o reconhecimento de informais referentes à Atenção aos pacientes dentro da
unidade de Atenção primária, mas no melhora o reconhecimento de informais a
respeito de consultas em outros lugares. Atualmente, as melhoras disponíveis nos
prontuários médicos e outras tecnologias facilitam o reconhecimento das informais
geradas a respeito de pacientes e a melhora da Atenção prestada aos pacientes, mas elas
não se estendem ao reconhecimento de informais que ocorrem em outros lugares, seja
mediante encaminhamento, seja por iniciativa do paciente. Quanto maior o
reconhecimento dos problemas dos pacientes pelos profissionais, maior a
probabilidade dos pacientes mostrarem uma melhora subsequente. Na maioria dos
estudos, a coordenação da Atenção É considerada fraca. Existem vários métodos para
Atenção do impacto da coordenação da Atenção. Tentativas sistemáticas para aplica-los
forneceriam uma oportunidade para detectar as deficiências sistemáticas e instituir
mecanismos para superá-las. As implicáveis de novas políticas estão levando à
exploração de uma diversidade de novas abordagens, incluindo a Atenção
compartilhada entre os médicos de atenção primária e os especialistas. As decisões
políticas informadas a respeito da coordenação da Atenção requerem mais pesquisas
sobre as diferenças nas necessidades, dependendo do tipo de encaminhamento, do
emprego das medidas para distinguir, claramente, entre os conceitos de continuidade e
coordenação no contexto da Atenção por consultoria (curta duração) e por
encaminhamento (longa duração), e dos mecanismos de compartilhamento da atenção,
quando apropriado.

A COMPETÊNCIA CULTURAL envolve o reconhecimento das necessidades

especiais das subpopulares que podem não estar em evidência devido a características
Étnicas, raciais ou outras características culturais especiais. Se a integralidade,
particularmente o aspecto relacionado com o reconhecimento do problema, for bem
alcançada, estas necessidades especiais deveriam ser reconhecidas e abordadas no
projeto da variedade de serviços e o quão bem eles são aplicados. A avaliação requer a
determinação de que estes são arranjos para identificar a existência de necessidades
culturais especiais e a extensão na qual populações especiais percebem suas
necessidades especiais como sendo atendidas. ORIENTAÇÃO PARA A
COMUNIDADE, o terceiro aspecto derivativo, resulta de um alto grau de integralidade
da atenção geral. Todas as necessidades relacionadas à saúde dos pacientes ocorrem em
um contexto social; o reconhecimento dessas necessidades frequentemente requer o
conhecimento do contexto social. Os pacientes podem não perceber que necessitam de
serviços de saúde porque lhes falta conhecimento a respeito da importância de uma
estratégia preventiva ou porque não percebem que um problema tem uma base médica
ou pode ser passível de intervenções médicas. Um entendimento da distribuição das
características de saúde na comunidade e dos recursos disponíveis nela disponíveis
fornece uma forma mais extensa de avaliar as necessidades de saúde do que uma
abordagem baseada apenas nas interações com os pacientes ou com suas famílias.

ORIENTAÇÃO FAMILIAR, que é o conhecimento dos fatores familiares que

interferem no processo saúde-doença-adoecimento pela equipe de saúde, considerando a
família como sujeito da atenção; orientação comunitária, entendido como o
reconhecimento das necessidades de saúde da comunidade, orientando os serviços para
seu benefício e, por último, competência cultural, que significa adaptar os SS às
especificidades culturais da comunidade atendida.