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demonstraram ter menor risco de mortalidade por COVID-19.8 No
entanto, nenhum estudo investigou se uma associação protetora
de atividade física contra a mortalidade por COVID-19 também
pode ser aparente na obesidade. Indivíduos fisicamente ativos com
obesidade apresentam melhor saúde cardiometabólica e menor
inflamação sistêmica em comparação com suas contrapartes
menos ativas.9–11 É importante ressaltar que isso sugere o
potencial de níveis mais altos de atividade física para reduzir a
carga de COVID-19 normalmente associada à obesidade.
Embora o programa de vacinação contra a COVID-19 esteja em
andamento no Reino Unido, a distribuição mundial apresentará
desafios e os efeitos não serão instantâneos.12 Por sua vez, é
imperativo continuar a desenvolver nossa compreensão de como
os fatores modificáveis do estilo de vida podem influenciar a carga
da COVID -19, particularmente em populações de risco. Portanto,
usando o UK Biobank, este estudo investigará as associações da
categoria do índice de massa corporal (IMC), nível de atividade
física e biomarcadores cardiometabólicos e inflamatórios com o
risco de mortalidade por COVID-19. Além disso, pretendemos
determinar se alguma associação protetora de um maior nível de
atividade física pode se estender a indivíduos com obesidade e se
isso pode ser explicado por perfis favoráveis de biomarcadores.
MÉTODOS
Todos os dados foram fornecidos pelo UK Biobank, uma coorte
prospectiva no Reino Unido que coletou medidas relacionadas à
saúde de mais de 500.000 participantes com idades entre 37 e 73
anos, entre 2006 e 2010.13 No presente estudo, usamos
dados coletados na linha de base dos centros de avaliação do
Biobank do Reino Unido como exposições, em conjunto com dados
de mortalidade por COVID-19, disponíveis por meio da vinculação
da coorte com o National Health Service (NHS) Digital. A análise
realizada para este estudo abrange o período compreendido entre
16 de março de 2020 e 27 de fevereiro de 2021.
Dados demográficos dos
participantes A idade no início do estudo foi derivada da data de
nascimento e da data de atendimento no centro de avaliação. A
idade atual foi estimada como a idade em 1º de março de 2020. A
altura e a massa corporal foram medidas no início do estudo
usando um medidor de altura Seca 240 cm e um analisador de
composição corporal Tanita BC418MA, respectivamente. O IMC foi
calculado a partir da massa corporal (kg) dividida pela altura ao
quadrado (m2 ) e foi categorizado em três grupos (normal 18,5–
24,9 kg/m2 , sobrepeso 25,0–29,9 kg/m2 , obesidade 30 kg/m2 ou
acima). Indivíduos com baixo peso (n=1255) não foram incluídos
na análise devido a mortes limitadas por COVID-19 (n=2). O sexo
foi adquirido dos registros do NHS no momento do recrutamento.
Informações adicionais sobre possíveis fatores de confusão na
avaliação inicial foram avaliadas por auto-relato usando um
questionário de tela sensível ao toque, incluindo etnia (branca,
negra, sul-asiática ou mista/outra), tabagismo (atual, nunca,
anterior), frequência de consumo de álcool (diariamente/quase
diariamente, uma a duas vezes/semana, uma a três vezes/mês,
apenas em ocasiões especiais, nunca) e nível educacional mais
alto (diploma universitário/universitário, A-levels/AS-levels ou
2 Hamrouni M, et ai. BMJ Open 2021;11:e055003. doi:10.1136/bmjopen-2021-055003
equivalente, GCSEs ou equivalente, nenhum dos anteriores). O
número de doenças (doenças cancerígenas e não cancerígenas)
e o número de tratamentos ou medicamentos para cada participante
na linha de base também foram avaliados por meio de um
questionário touchscreen. O Índice de Privação de Townsend,
segundo o qual valores mais altos implicam um maior grau de
privação, foi calculado para cada participante usando o resultado
do censo nacional para seu código postal no momento do recrutamento.14
Comorbidades
As comorbidades foram avaliadas no início do estudo e atualizadas
ao longo do período de acompanhamento usando a associação de
participantes com estatísticas de episódios hospitalares (ocorrências
de códigos específicos da 10ª revisão da Classificação Internacional
de Doenças (CID-10) em dados de admissão hospitalar até 27 de
fevereiro de 2021). As comorbidades listadas incluem doenças
cardiovasculares (doença isquêmica do coração, doença
hipertensiva, doença cardíaca pulmonar e doença cerebrovascular),
doenças respiratórias (asma, doença pulmonar obstrutiva crônica,
bronquite crônica, enfisema e bronquiectasia), diabetes mellitus,
doença hepática, doença renal e Câncer.
Nível de atividade
física O nível de atividade física foi avaliado por meio do
Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), que classifica
os indivíduos em 'baixo', 'moderado' ou 'alto', com base no
Equivalente Metabólico da Tarefa (MET) minutos por semana para
caminhada e atividade física de intensidade moderada a vigorosa.15
Os níveis de atividade física alta e moderada foram classificados
como atingir ÿ3.000 e ÿ600 MET-min por semana de qualquer
combinação de caminhada, atividade de intensidade moderada ou
intensidade vigorosa, respectivamente. Indivíduos que não
atenderam a esses critérios foram considerados de baixo nível de
atividade física. Informações mais detalhadas sobre os limiares
usados para categorizar diferentes níveis de atividade física podem
ser encontradas nas diretrizes de processamento de dados
desenvolvidas pelo IPAQ.16
Biomarcadores inflamatórios e cardiometabólicos
Amostras de sangue venoso sem jejum foram coletadas na
avaliação inicial e uma ampla gama de ensaios bioquímicos foi
realizada para fornecer dados individuais sobre biomarcadores que
são fatores de risco estabelecidos para doenças e/ou medidas
valiosas de diagnóstico clínico. Procedimentos detalhados para
coleta e processamento de amostras de sangue do UK Biobank
são fornecidos no manual do UK Biobank sobre coleta e
processamento de amostras de sangue.17 O presente estudo
incluiu proteína C reativa (CRP) e contagens totais e diferenciais
de leucócitos (contagem de neutrófilos, linfócitos e monócitos)
como marcadores de inflamação sistêmica e colesterol total,
colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C), colesterol de
lipoproteína de baixa densidade (LDL C), triglicerídeos (TG),
glicose e hemoglobina glicada (HbA1c) como marcadores de saúde
cardiometabólica.
Dados de mortalidade
por COVID-19 A mortalidade por COVID-19 foi determinada pela
presença dos códigos U07.1 da CID-10 (vírus identificado em laboratório
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testagem) ou U07.2 (diagnóstico clínico ou epidemiológico)

como causa primária no atestado de óbito.

Análise estatística
Os dados demográficos dos participantes foram apresentados
como mediana e IQR para variáveis contínuas e discretas
(devido à distribuição não normal) e número e porcentagem
para variáveis categóricas. As comorbidades foram apresentadas
em número e percentual. Regressões logísticas separadas
foram realizadas para identificar as associações da categoria de
IMC, nível de atividade física e biomarcadores cardiometabólicos
e inflamatórios com mortalidade por COVID-19.
Em seguida, avaliamos o risco de mortalidade por COVID-19
para as diferentes combinações de nível de atividade física
(alto, moderado, baixo) e categoria de IMC (normal, sobrepeso,
obesidade), com indivíduos altamente ativos com IMC normal
como grupo de referência.
Para determinar se uma associação protetora potencial de
um nível mais alto de atividade física contra a mortalidade por
COVID-19 em indivíduos com obesidade pode ser explicada por
perfis de biomarcadores favoráveis, realizamos regressões
logísticas adicionais em uma subanálise restrita a indivíduos
com obesidade estratificada por nível de atividade física . Essas
regressões logísticas foram realizadas em dois modelos, com o
modelo 1 ajustado para possíveis fatores de confusão e o
modelo 2 ajustado adicionalmente para biomarcadores
cardiometabólicos e/ou inflamatórios associados à mortalidade Figura 1 Diagrama de caminho para análise principal e subanálise.
*Variável não ajustada para quando é a exposição.
por COVID-19. O grau em que os biomarcadores
IMC, índice de massa corporal.
cardiometabólicos e/ou inflamatórios podem explicar a
associação entre nível de atividade física e mortalidade por
COVID-19 em indivíduos com obesidade foi verificado a partir
Índice de privação de Townsend, número de doenças e número
da mudança percentual na estimativa de efeito após sua inclusão
de tratamentos ou medicamentos tomados. As regressões
no modelo ajustado por biomarcadores, em linha com estudos
logísticas foram ajustadas para todos os potenciais fatores de
anteriores.18 19 A alteração percentual foi calculada a partir da
confusão, exceto para IMC ao estratificar participantes por
alteração no valor dividida pelo valor original, multiplicado por
categoria de IMC e nível de atividade física ao estratificar
100 (usando ORs expressos como porcentagens).
participantes por nível de atividade física. Os resultados das
Esta análise foi realizada em indivíduos com obesidade em
regressões logísticas foram relatados como ORs com ICs de
oposição a todas as categorias de IMC, para garantir que o
95%. A significância estatística foi aceita no nível alfa de 0,05 e
ajuste avaliasse fatores que podem contribuir para o efeito do
os correspondentes ICs de 95% foram calculados. Todas as
nível de atividade física e não diferenças na categoria de IMC.
análises estatísticas foram realizadas com Stata V.16 (StataCorp,
College Station, Texas, EUA). Um diagrama de caminho para
Como pode haver fatores de risco semelhantes para COVID-19
ilustrar o projeto de estudo é apresentado na figura 1.
grave e fatal, a análise de sensibilidade foi realizada para
determinar se a exclusão de indivíduos com teste SARS CoV-2 Envolvimento do paciente e
positivo resulta de um ambiente de internação20 que não do público Nenhum participante contribuiu para definir as
morrer de COVID-19 alterou os resultados. Outra razão para
questões da pesquisa ou determinar o desenho do estudo. A
conduzir a análise de sensibilidade é que, como os dados de divulgação direta dos resultados aos participantes não é possível/
teste de COVID-19 são atualizados com mais frequência do que aplicável.
os dados de mortalidade, é possível que exista um atraso entre
os pacientes internados com COVID-19 que morrem da infecção
e essa ocorrência aparecendo nos registros de mortalidade. A
análise para este estudo foi, portanto, restrita a participantes RESULTADOS A amostra analítica foi composta por 259.397
com medições feitas em centros de avaliação na Inglaterra (uma participantes de centros de avaliação ingleses após excluir
vez que a ligação dinâmica dos resultados do teste COVID-19 aqueles que perderam o acompanhamento, os que morreram
é fornecida exclusivamente pela Public Health England).20 antes de 16 de março de 2020, os com dados ausentes e os
Potenciais fatores de confusão incluíram idade inicial, sexo, indivíduos com baixo peso (figura suplementar online 1) . Nesta
etnia, IMC, nível de atividade física, tabagismo, frequência de amostra, houve 397 mortes por COVID-19 entre 16 de março
ingestão de álcool, nível educacional, de 2020 e 27 de fevereiro de 2021. Participante

Hamrouni M, et ai. BMJ Open 2021;11:e055003. doi:10.1136/bmjopen-2021-055003 3

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os dados demográficos são apresentados para indivíduos que

Tabela 1 Dados demográficos dos participantes para indivíduos que
morreram e não morreram de COVID-19 na tabela 1. Os participantes morreram e não morreram de COVID-19
que morreram de COVID-19 eram mais propensos a serem mais
Sem mortalidade Mortalidade
velhos, do sexo masculino, fumantes atuais ou ex-fumantes, além de
por COVID-19 por COVID-19
obesidade, baixa atividade física nível educacional mais baixo. Além Variáveis (N=259 000) (N=397)
disso, o Índice de Privação de Townsend, o número de doenças e o
número de tratamentos e medicamentos tomados foram maiores para Idade inicial (anos) 57 (49–63) 65 (61–67)

os participantes que morreram de COVID-19. Em relação às Idade atual (anos)* 68 (61–74) 76 (72–78)
comorbidades, os indivíduos que morreram por COVID-19 Sexo
apresentaram maior prevalência das doenças cardiovasculares e Fêmea 135 763 (52%) 121 (30%)
respiratórias listadas, além de diabetes, doença hepática, doença
Macho 123 237 (48%) 276 (70%)
renal e câncer (tabela 2).
Etnia
Branco 246 065 (95%) 364 (92%)
Associações da categoria de IMC com mortalidade por Sul da Ásia 4843 (2%) 11 (3%)
COVID-19 independente do nível de
Preto 3518 (1%) 16 (4%)
atividade física Em comparação com aqueles com IMC normal (grupo
misto/outro 4574 (2%) 6 (2%)
de referência), o risco de mortalidade por COVID-19 foi
significativamente maior para indivíduos com sobrepeso e obesidade Condição de fumante
(tabela 3). Nunca 143 497 (55%) 90 144 (36%)
Anterior 730 (35%) 24 194 (49%)
Associações do nível de atividade física com mortalidade por
COVID-19 Atual 773 (10%) 59 (15%)

independente do IMC Indivíduos com baixo nível de atividade física Frequência de ingestão de álcool
tiveram um risco significativamente maior de mortalidade por COVID-19 Diariamente/quase diariamente 55.736 86 (22%)
em comparação com indivíduos altamente ativos (grupo de referência),
(22%) 3–4 vezes/semana 62.780 (24%) 67 (17%)
enquanto indivíduos moderadamente ativos não tiveram um risco
1–2 vezes/semana 66.766 (26%) 1–3 96 (24%)
significativamente maior. maior risco (tabela 4).
vezes/mês 28.474 (11%) 36 (9%)
Associações do nível de atividade física com a mortalidade por
Ocasiões especiais 27 013 (10%) 60 (15%)
COVID-19 nas
Nunca 18 231 (7%) 52 (13%)
categorias de IMC As associações do nível de atividade física com a
Nível
mortalidade por COVID-19 nas categorias de IMC são apresentadas na figura 2.
educacional
Um baixo nível de atividade física foi associado a um risco
significativamente maior de mortalidade por COVID-19 para indivíduos Diploma 90 618 (35%) 70 (18%)
universitário ou universitário
com IMC normal (OR ajustado = 1,94, IC de 95% = 1,04 a 3,61),
sobrepeso (1,70, 1,03 a 2,83) e obesidade (2,85 , 1,78 a 4,57), em níveis A/AS ou 30 769 (12%) 31 (8%)
comparação com indivíduos altamente ativos com IMC normal (grupo equivalente

de referência). Indivíduos moderadamente ativos com obesidade GCSE ou 71 214 (28%) 88 (21%)
ainda apresentavam risco significativamente maior (1,96, 1,23 a 3,13), equivalente
enquanto indivíduos moderadamente ativos com IMC normal não Nenhuma das 66 399 (26%) 208 (53%)
apresentavam risco maior (0,93, 0,53 a 1,63), em comparação com o acima
grupo de referência. Embora indivíduos moderadamente ativos com IMC (kg/m2 ) 26,6 (24,1–29,7) 28,8 (26,0–32,8)
sobrepeso (1,52, 0,97 a 2,38) estivessem em maior risco em
categoria de IMC
comparação com o grupo de referência, isso não alcançou significância
Normal 87 751 (34%) 65 (16%)
estatística. O risco de mortalidade por COVID-19 ainda era maior em
indivíduos altamente ativos com obesidade (1,61, 0,98 a 2,64) e Sobrepeso 111 939 (43%) 59 176 (44%)

sobrepeso (1,51, 0,96 a 2,35) em comparação com o grupo de Obesidade 310 (23%) 156 (39%)
referência; no entanto, essas associações também não foram Nível de atividade
significativas. física

Baixo 47 718 (18%) 109 (27%)

Associações de biomarcadores cardiometabólicos e inflamatórios
Moderado 105 414 (41%) 150 (38%)
com mortalidade por
COVID-19 A contagem total de leucócitos, neutrófilos e monócitos foi Alto 105 868 (41%) 1 138 (34%) 3
positivamente associada ao risco de mortalidade por COVID-19, Número de (1–3) (1–4)
embora PCR e contagem de linfócitos não tenham apresentado doenças

associação significativa (tabela 5). Não houve associação significativa Contínuo

para glicose, HbA1c, colesterol total, LDL-C, HDL-C e TG com
mortalidade por COVID-19 (tabela 5).

4 Hamrouni M, et ai. BMJ Open 2021;11:e055003. doi:10.1136/bmjopen-2021-055003

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Tabela 1 Continuação Tabela 3 Associações da categoria de IMC com mortalidade por

Sem mortalidade Mortalidade

COVID-19

por COVID-19 por COVID-19 Mortalidade por COVID-19

Variáveis (N=259 000) (N=397) categoria de IMC N mortes/N total OU (IC 95%)

Número de 2 (0–3) 4 (2–6) Normal 65/87 816 1 (referência)

tratamentos/ Sobrepeso 176/112 115 1,38 (1,03 a 1,84) 1,79
medicamentos
Obesidade 156/59 466 (1,32 a 2,43)
Índice de Townsend† ÿ2,3 (ÿ3,7 a 0,2) ÿ1,2 (ÿ3,1 a 2,1)
Ajustado para idade inicial, sexo, etnia, nível de atividade física, índice de privação
Características apresentadas como mediana (25º-75º percentis) para variáveis de Townsend, tabagismo, ingestão de álcool, escolaridade, número de doenças e
contínuas e discretas, e número (porcentagem) para variáveis categóricas. número de tratamentos/medicamentos tomados.

*Idade a partir de 1º de março de As associações significativas (p<0,05) estão destacadas em negrito.

2020. †Valores mais altos para o Índice de Privação de Townsend implicam em IMC, índice de massa corporal.
maior grau de privação.
IMC, índice de massa corporal.

Associações ajustadas por biomarcadores do nível de
atividade física com mortalidade por COVID-19 em
indivíduos com obesidade As associações ajustadas por
biomarcadores do nível de atividade física com mortalidade por
COVID-19 em indivíduos com obesidade podem ser encontradas na
tabela 6. No modelo 1, comparado com altamente ativo indivíduos
com obesidade (grupo de referência), indivíduos moderadamente
ativos com obesidade não tiveram risco significativamente maior de
mortalidade por COVID-19, mas indivíduos pouco ativos com obesidade tiveram
No entanto, no modelo 2, o ajuste para os biomarcadores
associados à mortalidade por COVID-19 (contagem de neutrófilos e
monócitos) atenuou essa estimativa de efeito em 10% (1,72, 1,15 a
2,61).
Tabela 2 Comorbidades em indivíduos que morreram e não morreram de
COVID-19
Sem mortalidade
por COVID-19
comorbidade (N=259 000)
Doenças cardiovasculares
Análise de
sensibilidade A remoção de pacientes internados com teste positivo
para SARS-CoV-2 que não morreram de COVID-19 (n=1719) da
análise resultou em achados semelhantes à análise principal (tabelas
suplementares online 1–5).
DISCUSSÃO
Uma descoberta convincente de nossa análise da coorte do UK
Biobank foi que um alto nível de atividade física pré-pandêmica
atenuou(1,80, 1,19
o risco de amortalidade
2,72). por COVID-19 associado à
obesidade. Além disso, nossa análise de biomarcadores revelou
que contagens totais mais altas de leucócitos, neutrófilos e monócitos
pré-pandêmicos estavam associadas a um risco maior de mortalidade
por COVID-19. Curiosamente, o modelo ajustado para biomarcadores
restrito a indivíduos com obesidade indicou que o menor risco de
mortalidade por COVID-19 em indivíduos altamente ativos versus
pouco ativos com obesidade pode ser parcialmente explicado por
contagens mais baixas de neutrófilos e monócitos. No entanto, a
Mortalidade associação protetora para um alto nível de atividade física pré-
por COVID-19 pandêmica na obesidade ainda permanece amplamente inexplicada
(N=397) pelos biomarcadores incluídos no presente estudo.
8 descobrimos que um
De acordo com Sallis et al.

Doença cardíaca isquêmica 26 387 (10%) 125 (31%)

baixo nível de atividade física pré-pandêmica era um fator de risco
para mortalidade por COVID-19 independente do IMC. Um novo
Doença hipertensiva 73 480 (28%) 285 (72%)
achado principal no presente estudo, no entanto, é que um alto nível
Doença cardíaca pulmonar 4054 (2%) 49 (12%)
de atividade física pré-pandêmica atenuou o
Doença cerebrovascular 8585 (3%) 98 (25%)

Doenças respiratórias
Tabela 4 Associações do nível de atividade física com
Asma 23 231 (9%) 58 (15%)
Mortalidade por COVID-19
DPOC 8141 (3%) 84 (21%) 5
Nível de atividade Mortalidade por COVID-19
Bronquite crônica 859 (<1%) (1%) 28 física N mortes/N total OU (IC 95%)
Enfisema 1665 (1%) (7%) 18 138/106 006
Alto 1 (referência)
Bronquiectasia 2386 (1%) (5%) Moderado 150/105 564 1,05 (0,83 a 1,33) 1,41
diabetes melito 18 982 (7%) 128 (32%) Baixo 109/47 827 (1,09 a 1,83)
Doença hepática 5981 (2%) 51 (13%)
Ajustado para idade inicial, sexo, etnia, IMC, índice de privação de
Doença renal 8930 (3%) 94 (24%) Townsend, tabagismo, consumo de álcool, escolaridade, número de doenças e
número de tratamentos/medicamentos tomados.
Câncer (neoplasia maligna) 39 993 (15%) 118 (30%)

As comorbidades são apresentadas em número (porcentagem). As associações significativas (p<0,05) estão destacadas em negrito.
DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica. IMC, índice de massa corporal.

Hamrouni M, et ai. BMJ Open 2021;11:e055003. doi:10.1136/bmjopen-2021-055003 5

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tinham um risco significativamente maior de mortalidade por COVID-19

em comparação com indivíduos altamente ativos com IMC normal
(grupo de referência), enquanto indivíduos altamente ativos com
obesidade não. O potencial observado de níveis mais altos de
atividade física para mitigar o risco de mortalidade por COVID-19 na
obesidade é crucial, considerando a baixa taxa de sucesso de
intervenções focadas na perda de peso.22 Embora especulativo,
encorajar indivíduos inativos com obesidade a participar de atividades
físicas regulares pode ser uma estratégia mais realista do que
intervenções focadas na perda de peso para proteger contra a
mortalidade por COVID-19.
No entanto, um alto nível de atividade física pode não anular
Figura 2 Associações do nível de atividade física com a mortalidade
completamente o maior risco de mortalidade por COVID-19 associado
por COVID-19 nas categorias de IMC. Ajustado para idade inicial, sexo, à obesidade. Embora o risco de mortalidade por COVID-19 em
etnia, índice de privação de Townsend, tabagismo, consumo de álcool, indivíduos altamente ativos com obesidade não tenha sido
escolaridade, número de doenças e número de tratamentos e/ou significativamente maior em comparação com indivíduos altamente
medicamentos tomados. Os números entre parênteses são COVID-19 ativos com IMC normal, a magnitude do OR (1,61) e o menor IC de
95% aproximando-se de 1,00 (0,98) sugere que o O primeiro ainda
óbitos/população amostral total.
pode estar em risco elevado de mortalidade por COVID-19. Portanto,
IMC, índice de massa corporal.
a perda de peso ainda pode ser necessária para reduzir ainda mais
o risco de mortalidade por COVID-19 em indivíduos altamente ativos
risco elevado de mortalidade por COVID-19 em indivíduos com com obesidade.
obesidade. Essa descoberta é consistente com pesquisas que Embora um estudo do Biobank do Reino Unido tenha sugerido que
indicam que a atividade física tem um efeito protetor sobre os perigos as contagens totais elevadas de leucócitos, neutrófilos e monócitos
normalmente associados à obesidade, como aumento da mortalidade pré-pandêmicos possam estar associadas a um maior risco de
por todas as causas e risco de doença cardiometabólica.21 Nossos COVID 19,23 grave, até onde sabemos, este é o primeiro estudo que
resultados sugerem que pode ter havido uma quantidade demonstra uma associação para maior risco de mortalidade por
desproporcional de atenção voltada para a obesidade comparado COVID-19 . Além disso, na análise restrita a indivíduos com
com a inatividade física como fator de risco durante a pandemia. De obesidade, o ajuste de biomarcadores revelou que contagens mais
fato, descobrimos que indivíduos pouco ativos com IMC normal altas de neutrófilos e monócitos podem explicar em parte o risco
elevado de mortalidade por COVID-19 observado em indivíduos com
obesidade que apresentavam baixos níveis de atividade física em
Tabela 5 Associações de biomarcadores cardiometabólicos e inflamatórios comparação com seus colegas altamente ativos. Uma resposta
com mortalidade por COVID-19 inflamatória excessiva à infecção por SARS-CoV-2, denominada
Mortalidade por COVID-19 'tempestade de citocinas', foi identificada como a principal causa de
biomarcador OU (IC 95%) morte em pacientes com COVID 19.24 Uma das principais
características patológicas da tempestade de citocinas é uma
PCR (mg/L) 1,01 (0,99 a 1,03) 1,03
abundância de neutrófilos e monócitos infiltrados tratando os espaços
Contagem total de leucócitos (109 /L) (1,01 a 1,05) 1,10 (1,03
alveolares em resposta à liberação de citocinas inflamatórias e
Contagem de neutrófilos (109 /L) a 1,18) 1,02 (0,98 a quimiocinas pró-regulada.25–27 A atividade física regular está
Contagem de linfócitos (109 /L) 1,07) 1,32 ( 1,03 a associada a contagens totais e diferenciais de leucócitos mais
Contagem de monócitos (109 /L) 1,68) 0,98 (0,89 a 1,07) baixas.28–30 Portanto, para explicar nossos achados, especulamos
que contagens mais altas de neutrófilos e monócitos pré-mórbidos
Colesterol total (mmol/L) 0,98 (0,87 a 1,11)
em indivíduos fisicamente inativos com obesidade podem resultar
LDL-C (mmol/L)
em um maior número dessas células migrando da circulação para os
HDL-C (mmol/L) 0,99 (0,70 a 1,38) 1,01 espaços alveolares durante a infecção. Por sua vez, isso pode
TG (mmol/L) (0,92 a 1,11) 1,05 (1,00 contribuir para o aumento da gravidade da doença e, assim, explicar
Glicose (mmol/L) a 1,11) 1,01 (1,00 a em parte o maior risco de mortalidade por COVID-19 observado em indivíduos po
HbA1c (mmol/L) 1,02)
A associação protetora de um alto nível de atividade física pré-
pandêmica em indivíduos com obesidade ainda permanece
OR (ICs de 95%) para mortalidade por COVID-19 por aumento de uma unidade amplamente inexplicada pelos biomarcadores incluídos no presente
em cada biomarcador. Ajustado para idade inicial, sexo, etnia, IMC, nível de
estudo. No entanto, isso não refuta a noção de que níveis mais altos
atividade física, índice de privação de Townsend, tabagismo, consumo de álcool,
escolaridade, número de doenças e número de tratamentos/medicamentos de atividade física na obesidade podem conferir proteção contra a
tomados. mortalidade por COVID-19 em grande parte por meio de efeitos
As associações significativas (p<0,05) estão destacadas em negrito. benéficos na inflamação e na saúde cardiometabólica, pois pode
IMC, índice de massa corporal; PCR, proteína C reativa; HbA1c, hemoglobina haver outros mecanismos relacionados que contribuem para explicar
glicada; HDL-C, colesterol de lipoproteína de alta densidade; LDL-C, colesterol
nossos achados. De fato, observando os níveis circulantes de uma
de lipoproteína de baixa densidade; TG, triglicerídeos.
seleção relativamente pequena de biomarcadores tradicionais

6 Hamrouni M, et ai. BMJ Open 2021;11:e055003. doi:10.1136/bmjopen-2021-055003

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Tabela 6 Efeito do ajuste do biomarcador nas associações do nível de atividade física com a mortalidade por COVID-19 em indivíduos com obesidade
Nível de atividade física N mortes/N total
Alto 40/20 097
Moderado 58/23 971
Baixo 58/15 398
Modelo 1: ajustado para idade inicial, sexo, etnia, índice de privação de Townsend, tabagismo, consumo de álcool, escolaridade, número de doenças e número de
tratamentos/medicamentos tomados.
Modelo 2: modelo 1 mais biomarcadores associados à mortalidade por COVID-19: contagem de neutrófilos e contagem de monócitos (não ajustado para contagem total de
leucócitos para evitar ajuste excessivo).
As associações significativas (p<0,05) estão destacadas em negrito.
pode restringir nossa visão sobre potenciais mediadores da
associação protetora da atividade física contra a mortalidade por
COVID-19. A investigação adicional desses mecanismos é
fundamental para desenvolver nossa compreensão de como a
atividade física pode modular a patologia do COVID-19 e é
necessária para facilitar uma interpretação mais válida dos achados.
Um ponto forte deste estudo é que as medidas foram coletadas
pelo menos 10 anos antes da infecção, descartando assim a causa
reversa (por exemplo, COVID-19 grave causando uma redução na
atividade física ou um aumento nos marcadores inflamatórios e
cardiometabólicos). Estudos prospectivos são vantajosos nesse
sentido, pois podem fornecer informações valiosas sobre fatores
que podem proteger contra resultados adversos do COVID-19 antes
da exposição ao SARS-CoV-2, ao contrário dos estudos em
pacientes infectados. Outro ponto forte do presente estudo é que as
informações abrangentes sobre as características dos participantes
no UK Biobank nos permitiram ajustar a potencial influência de
confusão de vários fatores demográficos, comportamentais e de
saúde/estilo de vida.
Por outro lado, uma limitação deste estudo é que todos os fatores
de risco analisados estavam sujeitos a alterações entre a avaliação
inicial e a pandemia de COVID-19. As reduções na atividade física
geralmente ocorrem com o envelhecimento,31 e os resultados aqui
apresentados em relação ao nível de atividade física podem,
portanto, ser enviesados para nulo. Também não pode ser ignorado
que muitas políticas nacionais, incluindo o fechamento de academias
de ginástica e diretivas de 'ficar em casa', podem ter colocado
desafios para a atividade física regular durante a pandemia.32
Portanto, é possível que nossas estimativas de efeito também
possam subestimar a importância da atividade física devido a uma
discórdia no nível de atividade física relatado na linha de base em
comparação com o momento da pandemia de COVID-19.
Outra limitação é que o nível de atividade física foi baseado em
autorrelato, o que é suscetível a viés devido à subjetividade e/ou ao
desenho do questionário.33 Isso pode ser particularmente
considerado ao comparar indivíduos com obesidade com indivíduos
com peso normal, como uma um IMC mais alto foi associado ao
35
relato exagerado de atividade física.34 Se o verdadeiro volume e/
ou intensidade da atividade física para indivíduos com obesidade
classificados como altamente ativos foi menor do que o relatado,
nossos achados podem subestimar a associação protetora de um
alto nível físico nível de atividade contra
Hamrouni M, et ai. BMJ Open 2021;11:e055003. doi:10.1136/bmjopen-2021-055003
Acesso livre
Mortalidade por COVID-19
OU (IC 95%)
Modelo 1 Modelo 2
1 (referência) 1 (referência)
1,21 (0,81 a 1,82) 1,80 1,17 (0,78 a 1,76) 1,72
(1,19 a 2,72) (1,15 a 2,61)
Mortalidade por COVID-19 na obesidade. No entanto, a influência
de tal viés pode ser parcialmente negada usando a atividade física
como uma variável categórica, tornando menos provável a
classificação incorreta da atividade física na medida em que mudaria
as categorias para um determinado indivíduo. No entanto, pesquisas
futuras usando atividade física avaliada objetivamente para confirmar
nossos achados são garantidas.
Além disso, nossos resultados podem ter subestimado a
prevalência das comorbidades incluídas na população do estudo, já
que apenas dados de internação hospitalar foram usados para
verificar isso, o que significa que nossos resultados não terão sido
sensíveis a casos em que uma comorbidade estava presente, mas
não justificou hospitalização admissão. Também é importante
considerar que a prevalência de várias das comorbidades incluídas
tem se mostrado maior em indivíduos com obesidade, como doenças
cardiovasculares,36 e que algumas dessas comorbidades associadas
à obesidade têm sido associadas a um maior risco de COVID -19
mortalidade.37 Em indivíduos com obesidade, a presença de certas
comorbidades pode impactar negativamente os comportamentos
de atividade física, resultando potencialmente em uma associação
entre inatividade física e um maior risco de mortalidade por
COVID-19 que é parcialmente impulsionado por uma ligação entre
uma doença subjacente condição de saúde e mortalidade por
COVID-19. Por sua vez, isso poderia levar a uma superestimação
do verdadeiro efeito protetor de um alto nível de atividade física
contra a mortalidade por COVID-19 em indivíduos com obesidade.
Para reduzir o potencial de tal viés, pesquisas futuras podem se
beneficiar da remoção de indivíduos que vivem com certas
comorbidades de sua população de estudo. Isso foi considerado
inviável no estudo atual, no entanto, devido ao baixo número de
eventos de resultado (particularmente ao estratificar em combinações
de categoria de IMC/nível de atividade física). Além disso, a coorte
do UK Biobank é menos carente socioeconomicamente e mais
saudável do que a população em geral.38 Embora nossa amostra,
portanto, não seja representativa da população mais ampla e não
seja adequada para fazer inferências sobre a verdadeira prevalência
da mortalidade por COVID-19 durante o período do estudo, isso não
afeta a identificação de fatores de risco para doenças.39 No entanto,
como a coorte é mais velha do que a população geral, os achados
aqui devem ser interpretados apenas em relação a adultos de meia-
idade/idosos.
7
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Acesso livre

Para concluir, nossos resultados fornecem evidências que
indicam o potencial de um alto nível de atividade física para
proteger contra a mortalidade por COVID-19 em indivíduos com obesidade.
No entanto, pesquisas adicionais são necessárias para elucidar
melhor os mecanismos pelos quais isso pode ocorrer e para
confirmar os presentes achados com a remoção de viés potencial
do uso de atividade física autorreferida e confusão potencial da
presença de condições de saúde subjacentes em indivíduos
fisicamente indivíduos inativos.
Embora o pior da pandemia possa ter passado no Reino Unido
devido ao lançamento da vacina, o COVID-19 ainda está
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principalmente para indivíduos com obesidade. independente da obesidade. Scand J Med Sci Sports 2007;17:580–7.

Colaboradores MH e NB conceberam a ideia do estudo. MH realizou a análise estatística e redigiu o
manuscrito. MJR e AT contribuíram para a metodologia estatística. NB, MJR, AT e DJS revisaram
criticamente o artigo quanto ao conteúdo intelectual e aprovaram o manuscrito final. NB é fiador do
estudo.
Financiamento Esta pesquisa foi apoiada pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde (NIHR) Leicester
Biomedical Research Centre.
Isenção de responsabilidade As opiniões expressas são dos autores e não necessariamente do NHS,
do NIHR ou do Departamento de Saúde.
Interesses concorrentes Não declarados.
Consentimento do paciente para publicação Não é necessário.
Aprovação ética O UK Biobank obteve aprovação ética do Comitê de Ética em Pesquisa do North West
Multi Center (referência REC: 11/NW/03820). Todos os participantes deram consentimento informado por
escrito antes da inscrição no estudo. A divulgação direta dos resultados aos participantes não é aplicável.
Este estudo foi realizado sob o pedido do UK Biobank número 70184.
Proveniência e revisão por pares Não comissionado; revisado externamente por pares.
Declaração de disponibilidade de dados Os dados estão disponíveis mediante solicitação razoável. Os
dados podem ser obtidos de terceiros e não estão disponíveis publicamente.
Material suplementar Este conteúdo foi fornecido pelo(s) autor(es). Ele não foi aprovado pelo BMJ
Publishing Group Limited (BMJ) e pode não ter sido revisado por pares. Quaisquer opiniões ou
recomendações discutidas são exclusivamente do(s) autor(es) e não são endossadas pelo BMJ. O
BMJ se isenta de qualquer obrigação e responsabilidade decorrente de qualquer confiança
depositada no conteúdo. Onde o conteúdo inclui qualquer material traduzido, o BMJ não garante a precisão
e confiabilidade das traduções (incluindo, entre outros, regulamentos locais, diretrizes clínicas, terminologia,
nomes de medicamentos e dosagens de medicamentos) e não é responsável por qualquer erro e/ou omissões
decorrentes de tradução e adaptação ou de outra forma.
Acesso aberto Este é um artigo de acesso aberto distribuído de acordo com a licença
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distribuam, remixem, adaptem, desenvolvam este trabalho não comercialmente e licenciem
seus trabalhos derivados em termos diferentes, desde que o trabalho original seja devidamente
citado, o crédito apropriado seja dado, quaisquer alterações feitas sejam indicadas e o uso não
seja comercial. Consulte: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
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