ARTIGO INDITO

Crie dentria: um novo conceito

Jos Eduardo de Oliveira Lima*

Resumo

Introduo: a maneira como a crie dentria conceituada e seus fatores etiolgicos considerados tm gerado divergncias, na elaborao de estratgias preventivas, entre epidemiologistas e prossionais da sade. As consideraes e o conhecimento sobre a formao, progresso e denio da leso de crie devem ser aprofundados, para se estabelecer critrios que favoream o diagnstico, a preveno e o tratamento, preservando a qualidade de vida do paciente. O conceito de crie dentria como doena infecciosa, transmissvel e dieta dependente deve ser revisto, e os fatores etiolgicos melhor interpretados e entendidos, para evitar estratgias de preveno e tratamento equivocadas. necessrio um posicionamento mais conclusivo de instituies cientcas e universidades, objetivando o estabelecimento denitivo desses conceitos, para que possam reetir-se em resultados prticos. Objetivo: o objetivo deste trabalho foi trazer uma contribuio baseada em 35 anos de exerccio prossional e da vivncia acadmica no ensino e pesquisa e, tambm, realizar uma reviso da literatura de Cariologia, com a inteno de levar a uma interpretao dos achados cientcos que permita um raciocnio lgico sobre o conceito de crie dentria e dos fatores envolvidos em sua etiologia, podendo, com isso, chegar o mais prximo possvel da verdade. Resultados e Concluses: os conhecimentos adquiridos at hoje, por meio da pesquisa cientca e tambm a partir das concluses deste trabalho, permitem elaborar estratgias preventivas mais ecientes em todo o planeta e a crie dentria passar a ser, dentro de pouco tempo, um problema irrelevante ao ser humano. A partir do raciocnio desenvolvido neste trabalho, pode-se concluir que a crie dentria no deve ser considerada uma doena, mas simplesmente uma leso do esmalte de causa local, sem fatores etiolgicos determinantes, porm provocada pelo desequilbrio de fatores considerados siolgicos, pertencentes biodiversidade do ser humano e especicamente da cavidade bucal. Uma estratgia objetiva de preveno deve buscar o equilbrio biolgico, sem perder de vista a qualidade de vida do ser humano.
Palavras-chave: Cariologia. Conceito de crie. Etiologia da crie.

INTRODUO Ser que os conhecimentos adquiridos pela comunidade cientca at hoje no so sucientes para resolver o problema da crie dentria ou, pelo menos, torn-lo irrelevante ao ser humano? fundamental conceituar-se a crie dentria

como um processo anormal. anormal porque um indivduo que vivia em condies naturais, isto , o homem primitivo, no desenvolvia uma leso no esmalte que pudesse ser considerada crie dentria, por estar inserido em uma biodiversidade comandada pela natureza, em um equi-

* Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB-USP.

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lbrio fsico-qumico. Apesar de todos os elementos necessrios para desenvolver a crie estarem presentes, havia uma condio de desequilbrio e reequilbrio, representados pelo fenmeno da desmineralizao e remineralizao, mediadas pela saliva, que mantinha a estrutura do esmalte dentrio intacta. Essa biodiversidade determinada pela presena de todos os elementos que inuenciavam a siologia da cavidade bucal em condies naturais, como alimentao, microrganismos e secreo salivar, mantinha o equilbrio homeosttico. Fica muito difcil entender o equilbrio proporcionado por essa biodiversidade, com todos os elementos inseridos num processo complexo e, ao mesmo tempo dinmico, sendo praticamente impossvel reproduzir essas condies fora da natureza. Em condies experimentais e articiais, poderse-ia entender a interferncia de um determinado elemento ou substncia, numa determinada situao e durante um determinado momento, obtendo concluses isoladas sem, porm, reproduzir essa biodiversidade, que tremendamente sensvel, se forem consideradas as variaes dos hbitos alimentares de um animal para outro, de uma raa para outra ou mesmo de um indivduo para outro. E por esse motivo que no se encontram explicaes para explanaes, algumas vezes, simplistas. H milnios, o homem deixou de viver exclusivamente da natureza, quando modicou, de alguma maneira, a forma natural dos alimentos. Gerouse um desequilbrio da biodiversidade bucal que, a partir desse momento, foi responsvel pelo processo de desmineralizao e remineralizao fora das condies naturais, possibilitando o desenvolvimento de leses na estrutura dentria chamadas de crie dentria. importante considerar que essa biodiversidade produz uma situao de equilbrio e a crie dentria nessas condies no existe, devendo, por isso, ser considerada anormal. Atualmente, no mais possvel reproduzir a biodiversidade do homem primitivo. No entanto, tem-se a convico de que quanto mais prximo chegar-se dela, melhor para o ser humano. Todas

as estratgias para prevenir a crie devero ter, como princpio, produzir o equilbrio e no gerar qualquer desequilbrio. O conceito e o entendimento da etiologia e da patognese da crie dentria desenvolveram-se durante o sculo passado e ainda predominam, sem nenhuma aparente apreciao do crescimento cientco exponencial ocorrido durante as ltimas dcadas, indicando a necessidade de reconsideraes16. Tem-se discutido, na rea cientca, o envolvimento ultra-estrutural da crie dentria atravs de microscopia eletrnica, microrradiograas, microdureza, Imunologia, Biologia Molecular em estudos de Microbiologia, da dinmica da desmineralizao e remineralizao, sem que isso represente uma transferncia de resultados para a prtica clnica com benefcios relevantes ao paciente. As chamadas causas indispensveis - que tm sido sugeridas como relacionadas crie - so, primeiramente, originadas de modelos in vitro, in situ e em animais onde h um rgido controle de fatores complicadores e de condies impostas articialmente. A cavidade bucal humana no , entretanto, simulada adequadamente nesses modelos, estando sujeita a diversas e variadas experincias intra e entre indivduos16. Alm disso, observa-se uma aparente controvrsia, tanto em reunies cientcas quanto na literatura, sobre o conceito, fatores etiolgicos e diagnstico da crie, o que determina diferentes estratgias baseadas em realidades diferentes, com resultados pouco satisfatrios. Um bom exemplo a antiga controvrsia relacionada ao conceito de causa e efeito47. Est claro que se requer uma denio mais especca sobre a causa determinante da crie dentria, para que se implementem estratgias de controle mais ecientes, sem que se percam no emaranhado de causas primrias e secundrias, que no podem e, muitas vezes, no precisam de interveno. Ainda, no que diz respeito denio de crie, h a necessidade de um posicionamento sob o ponto de vista cientco, mas principalmente sob

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o ponto de vista do paciente. Um exemplo bvio a maneira mais simplicada pela qual a crie denida. H alguns anos, a expresso crie dentria era utilizada como sinnimo de cavidade cariosa. Atualmente, os prossionais no mais assim a consideram e os pacientes podem, tambm, atravs de informaes atualizadas, passar a dar importncia s leses incipientes de mancha branca e entender as estratgias preventivas baseadas na caracterstica de reversibilidade da leso. O avano cientco, conseguido atravs de pesquisas que levam em considerao todas as variveis, que direta e indiretamente podem atuar como fatores que interferem no aparecimento da crie, provoca confuso, tanto para os prossionais da Odontologia como tambm para o paciente. Muitas delas foram consideradas to importantes que, na tentativa de controlar a doena em populaes humanas, eram aplicadas em conjunto, sem a devida considerao racionalidade biolgica. Portanto, cabe esclarecer esses temas e tentar explicar como fatores isolados, como microrganismos, dieta e suscetibilidade dentria, podem resultar em conceitos de causa e efeito inuenciando profundamente a maneira pela qual programas preventivos so projetados ou mantidos, sem efetiva reduo da incidncia de crie.

importante, nesse momento, propor-se uma discusso ampla da literatura cientca sobre conceitos e fatores etiolgicos da crie dentria com uma interpretao lgica dos achados cientcos, e assim contribuir para a soluo desse problema que aige a humanidade, mesmo que isso leve quebra de paradigmas. DISCUSSO Conceito e etiologia da crie dentria A maneira como se conceitua a crie dentria e seus fatores etiolgicos determina a escolha para estabelecer a estratgia preventiva de diagnstico e tratamento. aceito e estabelecido universalmente que a crie dentria uma doena multifatorial, infecciosa, transmissvel17,25 e dieta dependente, que produz uma desmineralizao das estruturas dentrias. Com essa denio, por sua complexidade, torna-se muito difcil compreend-la completamente. Esse conceito de crie embasado na interao de fatores como dente suscetvel, microrganismo e dieta determinando a doena crie, que foi ilustrada pelo Diagrama de Keyes26 (Fig. 1). Como, para Newbrum39, a crie resultado de um processo crnico, que aparece aps algum tempo da presena e da interao desses trs fato-

microrganismos

tempo dente suscetvel

crie

dieta

crie

dieta dente suscetvel microrganismos

FIGURA 1 - Diagrama de Keyes26.

FIGURA 2 - Newbrum39 inclui o tempo como outro fator etiolgico.

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res, julgou-se conveniente incluir o tempo como outro fator etiolgico (Fig. 2). Porm, todas as estratgias implementadas at agora, baseadas no controle desses fatores, conseguem apenas diminuir a incidncia de crie sem, no entanto, erradic-la. Isso conduz a um raciocnio controvertido: ou no se consegue interpretar os achados cientcos corretamente ou ainda no se estabeleceu um conceito denitivo sobre a doena. Parece que ambas as hipteses devem ser consideradas, isto , o conceito de crie e o entendimento sobre os seus fatores etiolgicos esto incompletos. Ao aceitar esta armativa, deve-se procurar uma conceituao denitiva de crie dentria e, conseqentemente, um conhecimento profundo desses fatores etiolgicos envolvidos (Fig. 2), que possibilite estabelecer estratgias preventivas mais objetivas, sem que se corra o risco de promover algum desequilbrio com conseqncias piores do que a prpria doena. Suscetibilidade Quanto ao fator suscetibilidade crie, deve-se diferenciar, o que muito importante, a suscetibilidade do indivduo como um todo e a do prprio dente. A suscetibilidade do indivduo pode ser determinada por fatores extrnsecos e intrnsecos. Os fatores extrnsecos esto relacionados estrutura sociocultural na qual o indivduo est inserido como, por exemplo, as diferenas que existem entre as pessoas que vivem em Nova Iorque e aquelas do Tibete. Sabe-se que a suscetibilidade est subjugada a essas diferenas culturais, interferindo no comportamento do indivduo com inuncia no controle e na incidncia de crie dentria dessa populao. Os fatores intrnsecos (como uxo, composio e capacidade tampo da saliva, aspectos hereditrios e imunolgicos), apesar de importantes, so difceis de serem controlados, no justicando maiores consideraes no mbito das estratgias a serem propostas. A suscetibilidade do dente crie determinada pelo grau de mineralizao do esmalte, propor-

cionando maior ou menor resistncia dissoluo cida, cuja mineralizao tambm regida por fatores intrnsecos que ocorrem durante a formao do dente e os extrnsecos, que so fatores ambientais e locais. Por muito tempo pensou-se existir dentes resistentes crie e muitas tentativas foram feitas para identicar fatores de importncia qumicoestruturais que explicassem essa suposta resistncia12,18,40. Tambm a resistncia do esmalte ao ataque cido no existe, como concludo por Weatherell, Robinson e Hallsworth60, em 1983. A tentativa de aumentar a resistncia do esmalte ao ataque cido ainda faz parte da conduta teraputica de prossionais, atravs do uso de substncias qumicas durante a fase pr e pseruptiva do dente, sendo hoje muito contestada a sua eccia14. Pode-se vericar que todos os trabalhos realizados com essa inteno no conseguiram resolver de uma maneira satisfatria o problema da crie dentria, no sendo capazes de sustentar programas preventivos. Isso no signica que no se deva empreg-los, desde que no ocorra nenhum risco de produzir efeitos colaterais indesejveis. No existe um dente sucientemente resistente crie e, por mais que se procure aumentar essa resistncia, atravs de mtodos qumicos e mecnicos, sempre ca na dependncia do desao cariognico a que o indivduo ser submetido. Por esse motivo o fator suscetibilidade, no estabelecimento de estratgias preventivas, deve ser considerado como um fator de importncia relativa. Microrganismo A importncia dada presena do microrganismo na cavidade bucal, principalmente do estreptococos mutans6,17,31,46, como uma medida da suscetibilidade do indivduo crie45, merece reconsideraes. Sabe-se que esse microrganismo, apesar de ser importante, no o nico que pode participar no desenvolvimento da leso37,42,52 e que somente a sua presena na placa dentria,

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num dado momento, no explica a variao na experincia de crie54, podendo ser facilmente neutralizado com os mtodos de controle da placa dentria29,39,51. Alm disso, um dramtico declnio da crie dentria tem sido documentado, sem uma aparente mudana no nvel de estreptococos mutans na saliva4. Muitos trabalhos5,7,9,13,15,20,27,29,30,39,53,54,55,58 procuram esclarecer a correlao entre a crie dentria e a presena de microrganismos, uxo salivar, capacidade tampo da saliva e sacarose (dieta cariognica) no chegando a um resultado conclusivo e denitivo em relao inuncia desses fatores no controle dessa doena. A relao, s vezes contraditria, entre esses fatores e a atividade de crie, j apresentada na literatura, sugere que os mtodos de diagnstico de pacientes de risco sejam revistos52,58. O controle da presena de microrganismos na cavidade bucal inuenciando o processo de crie, ou sendo inuenciado por fatores orgnicos salivares, imunolgicos e quimioterpicos, no deve ser considerado para o estabelecimento de estratgias preventivas, j que a simples presena de microrganismos na cavidade bucal, seja na saliva ou na placa bacteriana, no um fator determinante para o aparecimento da doena crie55. No entanto, a sua participao inquestionvel e indispensvel, j que a leso de crie passa pelo metabolismo bacteriano, culminando com a formao de cido e conseqente desmineralizao do esmalte, desencadeando, simplesmente, o processo siolgico de des-re (desmineralizao-remineralizao), no determinando, porm, a doena crie. Sendo assim, deve-se considerar o microrganismo como um fator participativo na etiologia da crie e no determinante, no se justicando a interpretao da crie como uma doena infecciosa. Dieta Sabe-se que o homem primitivo, atravs do consumo de alimentos naturais, desencadeava um processo de des-re em uma situao de equilbrio que no permitia o aparecimento da doena c-

rie. Esses alimentos naturais, apesar de fornecerem uma fonte de carboidratos fermentveis, tambm possuem substncias com ao anti-metablica, reduzindo esse efeito, alm de conterem elementos que potencializam a remineralizao, com uma ao anticariognica10,11,23,38,44, proporcionando este equilbrio. Alm desse equilbrio qumico, os alimentos naturais tm uma ao mecnica durante a mastigao, realizando, naturalmente, um controle de placa e, por essas propriedades, eles no so considerados cariognicos. A manipulao dos alimentos naturais pelo ser humano fez com que muitas dessas propriedades cassem prejudicadas, produzindo um desequilbrio da biodiversidade da cavidade bucal, tornando-os cariognicos. A cariogenicidade da dieta determinada pela presena de carboidratos, principalmente a sacarose, que servem de substrato para que os microrganismos da cavidade bucal sintetizem polissacardeos extracelulares com um importante papel na formao da placa e, tambm, na produo de cidos orgnicos, que promovem a desmineralizao do esmalte e podem desencadear o processo de crie8,36,49. importante considerar que a desmineralizao que ocorre aps a ingesto de qualquer dieta cariognica se d durante um determinado tempo, at que a capacidade tampo e ao remineralizadora da saliva paralise o processo, no determinando uma leso de crie e sim uma simples desmineralizao reversvel. Mas, com a ingesto sistemtica e cada vez mais freqente de alimentos cariognios pelo ser humano, produzindo um desequilbrio crescente da des-re, a crie dentria estabeleceu-se na populao mundial de uma forma endmica, levando-se a concluir que a dieta seria o fator determinante da doena. No se pode negar o importante papel que os alimentos tm na etiologia da crie dentria, sendo indispensvel e inquestionvel a necessidade de sua participao, mas tambm como um fator participativo e no determinante, visto que muitos trabalhos na literatura apresentam resultados inconclusivos quanto a essa relao8,35,36,46,48, no

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conseguindo justicar os resultados insatisfatrios de estratgias preventivas baseadas na sua eliminao ou no seu controle. Assim, pode-se concluir que esses fatores (dente suscetvel, microrganismo e dieta), quando presentes na cavidade bucal, no podem ser considerados determinantes da doena crie (Fig. 3). Sabe-se que a ilustrao da gura 3 hipottica, j que quando presentes na cavidade bucal a interao desses 3 fatores inevitvel. No entanto, essa interao determinante para a formao da placa bacteriana dentria e no da crie dentria e que ocorre mesmo em condies naturais, em conseqncia da interatividade desses elementos (Fig. 4). Sendo assim, a interao desses 3 fatores, considerada determinante para a formao da placa bacteriana dentria, oferece o carter infeccioso, transmissvel e dieta dependente para a placa bacteriana e no crie dentria, no podendo esta ser considerada uma doena multifatoral, infecciosa, transmissvel e dieta dependente. O envolvimento desses fatores na formao da placa bacteriana e a sua ntima relao com a etiologia da crie faz com que autores renomados, como Fejerskov16, faa colocaes como: a crie dentria uma doena multifatorial, porm de

uma nica causa: a placa bacteriana dentria. Tendo-se como base a sugesto apresentada por Fejerskov16, poder-se-ia acreditar que a placa seria, ento, o nico fator responsvel pela crie. Esta hiptese deve-se ao fato de que, sem a presena de placa, no possvel o aparecimento da leso de crie, justicando o conceito antigo de que um dente limpo nunca apresentar crie. A presena de placa na superfcie do dente tambm no um fator determinante para a forr mao da leso de crie, pois, como visto anteriorr mente, a formao da placa na superfcie do dente um fenmeno siolgico determinado pela biodiversidade da cavidade bucal e onipresente no ser humano, sendo assim, no se pode exigir que o indivduo que isento de placa, sabendo-se que a sua presena na superfcie do dente no determina a doena crie (Fig. 5). Esses depsitos microbianos podem, tambm, estar presentes na cavidade bucal, na superfcie de aparelhos protticos, exercendo todo o seu potencial cariognico e culminando com a formao de cidos sem, porm, provocar a doena crie33. Portanto, a denio de placa bacteriana dentria dever ser aquela formada exclusivamente na superfcie do esmalte.

dente suscetvel microrganismos dente placa bacteriana dentria

microrganismos

dieta dieta

FIGURA 3 - Presena dos 3 fatores sem interao = ausncia de leso. Esses fatores por si s no so determinantes da doena crie, no necessitando de controle, pois fazem parte da biodiversidade da cavidade bucal.

FIGURA 4 - Presena dos 3 fatores de Keyes26 com interao, determinando a formao da placa bacteriana dentria, mas no a leso de crie.

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Para que a placa bacteriana dentria exera seu potencial cariognico, atravs do metabolismo microbiano, precisar utilizar carboidratos fermentveis com uma determinada freqncia, produzindo cido, durante um determinado tempo, capaz de causar uma leso de crie. Assim, para que a crie ocorra, indispensvel a presena de placa, porm, como um fator etiolgico especco e no determinante. Sobre o fator tempo, sugerido por Newbrun39, somente ser relevante quando houver a presena de placa bacteriana dentria e o indivduo estiver submetido a uma ingesto freqente de dieta cariognica e, assim, o tempo necessrio para iniciar a leso de crie ser inversamente proporcional a essa freqncia. O perodo de acmulo de placa bacteriana dentria e a ocorrncia de leses no esmalte j foram estudadas por alguns pesquisadores20,21,43, reforando a idia dessa relao dependente entre o perodo de acmulo de placa e a freqncia de dieta cariognica. Cabe salientar, no entanto, dependendo dessa freqncia, ao estabelecer-se um controle mecnico peridico de placa, denominado de controle perodico (perodo de tempo entre um controle de placa e outro), que permita saliva exercer todo o seu potencial remineralizador, mantendo o equilbrio da des-re, o tempo para ocorrer uma leso de crie pode ser indeterminado. Por esses motivos, o tempo deve ser considerado um fator relativo na etiologia da crie. Ento que doena essa que, mesmo na presena desses fatores e de suas interaes - considerados at hoje determinantes da doena crie, pois se elaboram estratgias para control-los ou elimin-los - pode no estar presente? Para elucidar este questionamento, deve-se conceituar a crie dentria de uma forma objetiva e denitiva e entender a real importncia que tm esses fatores na sua etiologia. Fejerskov16 refere-se crie no como um evento nico, mas como o efeito da acumulao de eventos, um processo que se propaga por um

placa bacteriana dentria

dente

sem crie

tempo indeterminado

FIGURA 5 - Placa bacteriana dentria ou biolme bacteriano, presente na superfcie do esmalte dentrio, no determinando formao de leso de crie. Sem a participao de dieta. Tempo indeterminado. Condio hipottica, pois nenhum animal pode car sem alimentao por muito tempo.

perodo de tempo. Para ele, o processo carioso a dinmica do fenmeno de des-re resultante do metabolismo microbiano na superfcie dentria que, com o passar do tempo, pode resultar em perda de mineral e, possivelmente, mas no invariavelmente, em cavitao. Deve-se denir crie dentria como uma desmineralizao irreversvel do esmalte provocada pelo desequilbrio freqente do fenmeno de des-re, durante um perodo de tempo, produzida pela ao de cidos provenientes do metabolismo de carboidratos na placa bacteriana dentria, e que traz algum prejuzo ao indivduo, caracterizado por sinais. importante considerar que a leso de esmalte deve ser entendida, no s do ponto de vista cientco, que chega a nvel ultraestrutural, mas, tambm, do ponto de vista do paciente, que entende como crie somente as leses com sinais. Portanto, a idia defendida por este trabalho a de que uma desmineralizao s dever ser considerada crie dentria quando se tornar irreversvel e com a presena de sinais. Por essas razes, e por se considerar uma simples desmineralizao como doena crie, que existem armaes equivocadas de que crie no pode ser prevenida e sim controlada16.

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placa bacteriana dentria

placa bacteriana dentria

dieta natural sem crie

sem crie

dieta cariognica

tempo indeterminado

tempo at a neutralizao da acidez

FIGURA 6 - Interao dos trs fatores. Processo de des-re em equilbrio. Sem leso. Tempo indeterminado.

FIGURA 7 - Interao dos trs fatores. Fator tempo at a neutralizao da acidez pelo sistema tampo salivar. Processo de des-re em desequilbrio e reequilbrio, ausncia de leso.

Para se entender o papel destes fatores envolvidos no processo de crie dentria, isoladamente, e de suas interaes, e avaliar a necessidade ou no de elimin-los ou control-los nas estratgias preventivas, deve-se seguir a seguinte lgica. Sabe-se que, o fenmeno da des-re, produzido pela placa bacteriana dentria e dieta natural, est em equilbrio, sem causar assim nenhuma leso relevante no esmalte. Nessas condies, o tempo

necessrio para a formao de uma leso de crie indeterminado (Fig. 6). Quando se tem a ingesto de uma dieta cariognica em presena de placa, em pleno potencial metablico, ocorre uma desmineralizao, porm, o processo de remineralizao mediado pela saliva, que funciona como um sistema de defesa do organismo, reverte o processo, voltando s condies iniciais, sem nenhum prejuzo para o esmalte. (Fig. 7).

placa bacteriana dentria dieta cariognica freqente

placa bacteriana dentria

sem crie

leso subclnica sem crie

dieta mais freqente

controle peridico tempo indeterminado

controle peridico insuciente

FIGURA 8 - Interao dos trs fatores. Ausncia de crie. O controle peridico determinado pelo intervalo de controle de placa, que permita a reversibilidade da leso. Tempo indeterminado.

FIGURA 9 - Interao dos trs fatores. Formao de leso irreversvel subclnica. Ausncia de sinais. No deve ser considerada crie.

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Essa desmineralizao provocada pelo metabolismo da placa aps a ingesto de qualquer dieta cariognica, no suciente para produzir uma leso de crie e sim uma simples desmineralizao reverr svel, no necessitando de medidas para evit-la. O desequilbrio da des-re produzido por uma ingesto freqente de dieta cariognica, durante um controle peridico, pode produzir desmineralizaes mais severas, porm, ainda reversveis, sem prejuzo ao esmalte. Nessas condies, o tempo necessrio para a formao de uma leso de crie pode ser indeterminado (Fig. 8). O controle mecnico de placa, entendido como a sua total remoo, potencializa a funo remineralizadora da saliva, mantendo a leso do esmalte no estgio reversvel por um perodo indeterminado. Se o intervalo de tempo de controle peridico de placa for insuciente ou a ingesto de dieta cariognica for mais freqente, podem surgir desmineralizaes irreversveis, porm em nvel subclnico, no sendo consideradas leses de crie, j que se do com ausncia de sinais (Fig. 9). Se nessas condies de leso subclnica houver o reequilbrio da des-re, por meio de um controle peridico suciente ou de uma dieta cariognica

intervalo de controle peridico maior ou ausncia de controle

leso de crie

dieta cariognica freqente

placa bacteriana dentria

FIGURA 10 - Interao dos trs fatores. Formao de leso irreversvel a nvel clnico. Presena de sinais. Leso de crie.

menos freqente, esta leso poder paralisar por um tempo indeterminado, sem chegar a ser diagnosticada como leso de crie. Essa considerao lgica sobre a irreversibilidade da leso subclnica devida ao carter cumulativo das desmineralizaes provocadas pelos freqentes desaos cariognicos, facilitando o entendimento da progresso da leso at apresentar sinais. Assim, se o desequilbrio da des-re continuar por mais tempo, devido a um controle peridico com um intervalo de tempo maior ou por ausncia de controle e dieta cariognica freqente, essa leso irreversvel poder progredir chegando a nvel clnico, com leses de esmalte, apresentando sinais, determinando uma leso de crie. Nesse estgio, deve-se considerar uma leso de crie incipiente, mancha branca (Fig. 10). Quanto maior o desequilbrio, isto , quanto maior a freqncia de dieta cariognica e maior o intervalo de tempo sem controle de placa, mais intensa ser a leso de mancha branca, chegando cavitao do esmalte, determinando assim, uma leso de crie avanada. Tem sido demonstrado que a efetividade do controle mecnico da placa pode variar, conforme o intervalo de tempo empregado2,3. Assim pode-se concluir que no existe um fator determinante para a instalao de uma leso de crie. Depender da freqncia de dieta cariognica e do controle peridico de placa, isto , do desao cariognico. A intensidade do desao cariognico s se estabelece pela relao entre freqncia de dieta cariognica e o controle peridico de placa. Nenhum indivduo imune, e sim isento de crie dentria, enquanto o processo de des-re estiver em equilbrio. Caso contrrio, instala-se uma situao de cariogenicidade. A crie dentria no deve ser considerada uma doena infecciosa e transmissvel, com necessidade de controle qumico ou imunolgico. Pode, simplesmente, ser chamada de leso do esmalte dentrio provocada por um desequilbrio qumico

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local. Portanto, a leso de crie pode ser evitada e controlada mesmo em situaes de alta experincia de crie, a partir da instituio do controle peridico de placa, que dever ser inversamente proporcional freqncia da dieta cariognica, permitindo o restabelecimento do equilbrio da des-re e, desse modo, impedindo que novas leses atinjam a irreversibilidade. Deve-se, ainda, levar em considerao a importncia de outros fatores que interferem, direta ou indiretamente, no reequilbrio do fenmeno de des-re, como: fatores salivares, imunolgicos, socioeconmicos, culturais, comportamentais, contagem de microrganismo e uorterapia, porm, considerando-os como fatores de importncia relativa no estabelecimento de estratgias preventivas. Estabelecidos os conceitos de reversibilidade e irreversibilidade da leso, do diagnstico a partir de sinais e o entendimento dos fatores etiolgicos envolvidos no processo da crie como sendo fatores de importncia relativa, e fatores participativos e especcos e nenhum fator determinante, pode-se estabelecer estratgias preventivas baseadas, simplesmente, no controle mecnico peridico da placa, sem se preocupar com o controle de nenhum outro fator individualmente. O controle desses fatores, individualmente, deve ser considerado coadjuvante e pode ser implementado desde que no corra nenhum risco de produzir efeitos colaterais que prejudiquem a qualidade de vida do indivduo, de qualquer outra pessoa envolvida nessa estratgia ou mesmo da prpria comunidade. Baseado no conceito e na etiologia da leso de crie aqui estabelecidos, deve-se considerar como crie dentria somente a leso de esmalte, desde a sua forma incipiente de mancha branca at a leso de mancha branca cavitada, quando ento pode ser considerada uma leso de crie avanada, que poder progredir e atingir a dentina. A leso de dentina, considerada crie de dentina, determinada por outros fatores com mecanismo de ao diferente, que leva em conta fatores enzimticos oriundos de enzimas humanas, da fa-

mlia das metaloproteinases, as MMPs, que no processo de crie dentinria compreende as MMP-2, MMP-8, MMP-9 e a MMP-20, responsveis por degradar vrias matrizes de protenas, incluindo diferentes formas de colgeno. Conclui-se, com isso, que elas participam do processo de crie na dentina, graas atividade da telopepitidase, que retira os peptdeos da bra do colgeno, causando destruio da matriz dentinria, obviamente, aps removida a parte mineral pelos cidos bacterianos1,19,24,34,41,50,56. Sabe-se, tambm, que na leso de dentina, o fenmeno da desmineralizao e degradao da matriz orgnica se d em momentos diferentes, com aes de estimulao e neutralizao entre eles. No entanto, cabe salientar que para a destruio do tecido dentinrio h necessidade da atuao dos dois processos. bvio que a crie de dentina dependente da leso de esmalte e que o envolvimento dentinrio um ato contnuo, porm determinando um mecanismo de destruio distinto, pois envolve tecidos diferentes. Mesmo a leso de dentina, tambm, pode sofrer um processo de paralizao e reversibilidade, atravs da reestruturao deste tecido, no momento em que se consegue um reequilbrio. O envolvimento dentinrio, pulpar, periodontal e orgnico da leso dentinria desencadear um processo inamatrio que poder ter conseqncias graves, sem nenhuma relao com a leso de esmalte, a qual participa, apenas, como responsvel pelo incio do processo. A partir da proposta desenvolvida neste trabalho e com a certeza de poder estar contribuindo para um melhor entendimento sobre o conceito e os fatores envolvidos no fenmeno da crie dentria, pode-se estruturar programas preventivos mais ecientes e com uma melhor relao custo-benefcio, em qualquer realidade social, proporcionando ao ser humano sade bucal e melhor qualidade de vida. CONCLUSO A partir do raciocnio desenvolvido neste trabalho, pode-se concluir que a crie dentria no

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deve ser considerada uma doena, mas simplesmente uma leso do esmalte de causa local, sem fatores etiolgicos determinantes, porm provocada pelo desequilbrio de fatores considerados

siolgicos, pertencentes biodiversidade do ser humano e especicamente da cavidade bucal.

Enviado em: junho de 2007 Revisado e aceito: agosto de 2007

Dental caries: a new concept

Abstract Introduction: The concept of dental caries and its etiologic factors have been raising disagreement in the establishment of preventive strategies among epidemiologists and health professionals. Considerations and knowledge on the formation, progression and denition of carious lesions should be enhanced for establishment of criteria to favor the diagnosis, prevention and treatment, maintaining the life quality of patients. The concept of dental caries as an infectious, transmissible and diet-dependent disease should be revised; the etiologic factors should be better interpreted and understood to avoid mistaken approaches for prevention and treatment. A more conclusive positioning of scientic institutions and universities is required for denitive establishment of these concepts and achievement of practical outcomes. Aim: This study aimed to provide a contribution based on 35 years of professional exercise and academic experience in teaching and research, as well as to conduct a literature review on cariology for interpretation of scientic ndings to allow logical conclusions on the concept of dental caries and its etiologic factors, to reach the truth as much as possible. Results and Conclusions: The information currently available by means of scientic investigation and also the conclusions of this study allow the formulation of more effective preventive strategies throughout the world allows; in the short term, dental caries will be a minor problem to mankind. Based on the present study, it is concluded that dental caries should not be considered a disease, but rather an enamel lesion due to local causes, without determinant etiologic factors, yet caused by imbalance between physiological factors pertinent to the biodiversity of mankind and specically to the oral cavity. An objective preventive strategy should aim to achieve biological balance, taking into account the mankind quality of life. Key words: Caries. Caries concept. Caries etiology.

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