Manual de

Ginecologia
Endócrina

Edição 2015
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MANUAL DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA

DIRETORIA
Presidente:
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Vice-Presidente Região Norte: 'LUHWRU&LHQWtÀFR

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Vice-Presidente Região Nordeste: Diretor Financeiro:

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Vice-PresidenteRegiãoCentro-Oeste: Assessora da Diretoria:

Paulo Roberto Dutra Leão Hitomi Miura Nakagawa

Vice-Presidente Região Sudeste: 'LUHWRUGH'HIHVDH9DORUL]DomR3URÀVVLRQDO

Agnaldo Lopes da Silva Filho Hélcio Bertolozzi Soares

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Baracat, Edmund Chada

Manual de Ginecologia Endócrina / Edmund Chada Baracat. — São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO),
2015.

ISBN 978-85-64319-37-0

1.Ginecologia 2.Endocrinologia 3.Distúrbios menstruais 4.Anovulação

5.Estrogênios 6.Hiperprolactinemia

NLM WP505

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MANUAL DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM GINECOLOGIA ENDÓCRINA

Presidente: Membros:
Edmund Chada Baracat (SP) Alexandre Guilherme Zabeu Rossi (SP)
Anaglória Pontes (SP)
Vice Presidente: Cristina Laguna Benetti Pinto (SP)
Sebastião Freitas de Medeiros (MT)
Gustavo Arantes Rosa Maciel (SP)
Secretário: José Arnaldo de Souza Ferreira (SP)
José Maria Soares Junior (SP) José Gomes Batista (PB)
Jules White Souza (ES)
Iuri Donati Telles de Souza (SE)
Marcos Felipe Silva de Sá (SP)
Mario Gaspare Giordano (RJ)
Mario Vicente Giordano (RJ)
Mauri José Piazza (PR)
Ricardo Mello Marinho (MG)
Técia Maria de Oliveira Maranhão (RN)

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Índice

CAPITULO 1 - Fisiologia do ciclo menstrual.

  (L[RKLSRWiODPRKLSyÀVHRYDULDQR 

CAPÍTULO 2 - Fisiologia do ciclo menstrual.

2. Foliculogênese, ovulação, função lútea ......................................... 15

CAPÍTULO 3  ,QVXÀFLrQFLD/~WHD 

CAPÍTULO 4 - Hiperprolactinemia ............................................................................... 31

CAPÍTULO 5 - Hirsutismo e hiperandrogenismo ........................................................ 40

CAPÍTULO 6 - Síndrome dos Ovários Policísticos ...................................................... 47

CAPÍTULO 7 - Amenorreias .......................................................................................... 58

CAPITULO 8 - Sangramento uterino disfuncional ...................................................... 69

CAPITULO 9 - Falência Ovariana Prematura .............................................................. 80

CAPITULO 10  'HÀFLrQFLDHQ]LPiWLFDGDVXSUDUUHQDOGH,QtFLR7DUGLR 

CAPITULO 11 - Obesidade e Reprodução ..................................................................... 93

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CAPITULO 1
Fisiologia do ciclo menstrual.
(L[RKLSRWiODPRKLSyÀVHRYDULDQR

INTRODUÇÃO
2HL[RKLSRWiODPRKLSyÀVHRYDULDQR++2IXQFLRQDOPHQWHHQYROYHQHXU{QLRV
GR KLSRWiODPR PpGLR EDVDO JRQDGRWURSRV KLSRÀViULRV H FpOXODV WHFDJUDQXORVDV
GD XQLGDGH IROLFXODU RYDULDQD $V JRQDGRWURÀQDV VRIUHP YDULDo}HV TXDOLWDWLYDV H
TXDQWLWDWLYDVHVSHFtÀFDVHPUHVSRVWDjVDo}HVH[HUFLGDVSHORKLSRWiODPRSHODKLSyÀVH
pelos esteroides ovarianos e moduladores locais parácrinos, autócrinos e intrácrinos.
1XPDYLVmRXQLFLVWDDVPRGLÀFDo}HVHQGyFULQDVGHVWHHL[RSRGHPUHVXOWDUGLUHWDPHQWH
HPDOWHUDo}HVFOtQLFDVLQVXÀFLrQFLDIROLFXODULQVXÀFLrQFLDO~WHDDQRYXODomRDOWHUDo}HV
menstruais, infertilidade e hiperandrogenismo.

HIPOTÁLAMO
O hipotálamo é parte do diencéfalo, assoalho e parte das paredes laterais do
WHUFHLUR YHQWUtFXOR /LPLWDVH DQWHULRUPHQWH SHOR TXLDVPD ySWLFR H OkPLQD WHUPLQDOLV
atrás pelos corpos mamilares, internamente pelo terceiro ventrículo, em cima pelo sulco
KLSRWDOkPLFRHH[WHUQDPHQWHSHORVXEWiODPR)LJXUD(VWUXWXUDOPHQWHpRUJDQL]DGR
nas regiões anteriores, tuberal e posterior, sendo cada uma delas compostas das áreas
PHGLDOHODWHUDO7DEHOD$iUHDKLSRWDOkPLFDODWHUDODVVHJXUDDFRPXQLFDomRFRPR
restante do cérebro. As áreas medial e anterior tem comunicações com o hipotálamo e a
KLSyÀVHYLDGLIHUHQWHVQ~FOHRVQHXURQDLV
TABELA 1 - Núcleos hipotalâmicos
Região anterior Área medial: 1. núcleo préótico medial
2. núcleo supraótico
3. núcleo paraventricular
Q~FOHRKLSRWDOkPLFRDQWHULRU
Q~FOHRVXSUDTXLDVPiWLFR
Área lateral: 6. núcleo préótico lateral
7. núcleo lateral
8. núcleo supraótico (parte)
Região tuberal Área medial: Q~FOHRKLSRWDOkPLFRGRUVRPHGLDO'0
2. núcleo ventromedial (VM)
Q~FOHRDUTXHDGR
Área lateral: 4. núcleo lateral
5. núcleo tuberal lateral

Região posterior Área medial: 1. núcleo mamilar (parte dos corpos mamilares, MB).
2. núcleo posterior (PN)

Área lateral: 3. núcleo lateral

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Figura 1 - (VWUXWXUDGRKLSRWiODPR/LPLWHVDQDW{PLFRV

 &pOXODVQHXUDLVSHSWLGpUJLFDVKLSRWDOkPLFDVVLQWHWL]DPHVHFUHWDPSHSWtGHRV
QHXURKRUPRQDLV &HUFD GH  QHXU{QLRV FDSD]HV GH VLQWHWL]DU R KRUP{QLR
OLEHUDGRUGHJRQDGRWURÀQDV*Q5+HVWmRGLVWULEXtGRVQDiUHDKLSRÀVLRWUySLFDSUpyWLFD
PHGLDO Q~FOHR LQWHUVWLFLDO GD HVWULD WHUPLQDO GR KLSRWiODPR DQWHULRU Q~FOHR DUTXHDGR
H Q~FOHRV DGMDFHQWHV SHULYHQWULFXODUHV GR KLSRWiODPR PpGLR EDVDO (VWHV QHXU{QLRV
FRQVWLWXHPRSXOVRJHUDGRUGH*Q5+HVmRFRQHFWDGRVHQWUHVLRXDRXWURVQHXU{QLRV
dentro e fora do hipotálamo. Receptores para os aminoácidos aspartato e ácidos gama
aminobutírico A e B (GABA), kisspeptina e esteroides sexuais são expressos neste
conjunto neuronal. Todos estes elementos exercem funções autócrinas e parácrinas na
secreção de GnRH. A secreção pulsátil do GnRH está ainda associada à existência de
DWLYLGDGH HOpWULFD HSLVyGLFD HVSRQWkQHD QR KLSRWiODPR1,2. Após sua síntese, o GnRH é
WUDQVSRUWDGRYLDD[{QLRDWpDSRUomRWHUPLQDOGDHPLQrQFLDPpGLDHGDtpVHFUHWDGR
QDUHGHYHQRVDFDSLODUGRVLVWHPDSRUWDTXHEDQKDDKLSyÀVHDQWHULRU

O sistema neural adrenérgico do tronco cerebral projeta-se diretamente

DRV QHXU{QLRV *Q5+ H *$%$ VHQGR TXH D QRUDGUHQDOLQD WDQWR HVWLPXOD R
VLVWHPD *Q5+ TXDQGR DWXD GLUHWDPHQWH FRPR LQLEHR SHOD YLD QHXU{QLRV *$%$
2VQHXU{QLRVFRPUHFHSWRUHVSDUDDNLVVSHSWLQDORFDOL]DGRVQRQ~FOHRDUTXHDGRWrP
IXQomR DWHQXDGD SHORV HVWURJrQLRV UHWURDOLPHQWDomR QHJDWLYD H DTXHOHV ORFDOL]DGRV
QRV Q~FOHRV SHULYHQWULFXODUHV DQWHURYHQWUDO WrP IXQomR DPSOLÀFDGD SHORV HVWURJrQLRV
(retroalimentação positiva)3,4 (Figura 2). A dopamina, neurotransmissor dopaminérgico,
LQLEHDVtQWHVHHRXOLEHUDomRGR*Q5+QDHPLQrQFLDPpGLDHFLUFXODomRSRUWDKLSRÀViULD
Noradrenalina, kisspeptina, acetilcolina e GABA, atuam como neurotransmissores

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H[FLWDWyULRV QD PRGXODomR GD OLEHUDomR GH *Q5+ 'RSDPLQD VHURWRQLQD HQGRUÀQDV H
melatonina inibem a liberação deste peptídeo52VLVWHPDRSLRGpUJLFRFXMRVQHXU{QLRV
estão localizados nos núcleos supraótico e paraventricular inibe o sistema GnRH.
$VDo}HVGRVHVWHURLGHVVH[XDLVQRVQHXU{QLRV*Q5+VmRLQWHUPHGLDGDVSULQFLSDOPHQWH
SHORVQHXU{QLRV*$%$HNLVVSHSWLQD3PDVDLGHQWLÀFDomRUHFHQWHGHUHFHSWRUHVHVWHURLGHV
QRVSUySULRVQHXU{QLRV*Q5+VXJHUHSRVVtYHODomRGLUHWD

Figura 2 - 5HJXODomR GD VHFUHomR GH *Q5+ QR VLVWHPD QHXURQDO KLSRWDOkPLFR
DA(dopamina), NE (noradrenalina), KP (kisspeptina), NPV (núcleo
 SDUDYHQWULFXODU DQWHURYHQWUDO 1$ Q~FOHR DUTXHDGR ( HVWUDGLRO 
(estimulo), –(inibição).

No hipotálamo, a ação estrogênica depende da dose e tempo de ação.

(P TXDOTXHU FRQFHQWUDomR LQLEH D OLEHUDomR GH *Q5+ SRUpP TXDQGR VHXV QtYHLV
ultrapassam a 200 pg/ml e serem mantidos neste patamar por um período mínimo
de 50 horas6 SRGHP H[HUFHU UHWURDOLPHQWDomR SRVLWLYD $ SURJHVWHURQD HP TXDOTXHU
concentração, atua inibindo a secreção de GnRH, por alterar a sua pulsatilidade.
Os androgênios exercem ação negativa nos neuronais secretores de GnRH, sendo
UHOHYDQWHDUHGXomRGHWHVWRVWHURQDHPƠGLGURWHVWRVWHURQH7.

HIPÓFISE
A hipóÀVH RX JOkQGXOD SLWXLWiULD HVWi ORFDOL]DGD QD IRVVD KLSRÀViULD
do osso esfenóide, a sela túrcica. Comunica-se com o hipotálamo pela haste
KLSRÀViULD (VWUXWXUDOPHQWH p IRUPDGD SHOD KLSyÀVH DQWHULRU RX DGHQRKLSyÀVH GH

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HVWUXWXUD JODQGXODU H SRVWHULRU RX QHXURKLSyÀVH FRP DVSHFWR GH WHFLGR QHUYRVR8.
7RSRJUDÀFDPHQWHDKLSyÀVHUHODFLRQDVHSRUFLPDFRPRTXLDVPDySWLFRHSRUEDL[RFRP
o seio intercavernoso e parte do teto do seio esfenoidal. Lateralmente, faz contato com
RV VHLRV FDYHUQRVRV H RV DV HVWUXWXUDV QHOHV FRQWLGDV $ QHXURKLSyÀVH FRQWpP ÀEUDV
QHUYRVDV DPLHOtQLFDV H D[{QLRV GH QHXU{QLRV KLSRWDOkPLFRV VHFUHWRUHV TXH FRQGX]HP
H SURPRYHP DOL D VHFUHomR GH RFLWRFLQD H YDVRSUHVVLQD $ DGHQRKLSyÀVH OLEHUD VHXV
SURGXWRVQDFRUUHQWHVDQJXtQHDDWUDYpVGRVLVWHPDSRUWDKLSRÀViULRVHQGRUHVSRQViYHO
SHODSURGXomRGDVJRQDGRWURÀQDV)6+/+SURODFWLQD35/KRUP{QLRHVWLPXODQWHGD
WLUHyLGH 76+ KRUP{QLR GH FUHVFLPHQWR *+ H KRUP{QLR DGUHQRFRUWLFRWUyÀFR $&7+
HPUHVSRVWDDPRGXODGRUHVKLSRWDOkPLFRVHVSHFtÀFRV

 2V JRQDGRWURSRV ORFDOL]DGRV EDVLFDPHQWH QDV UHJL}HV ODWHUDLV GD JOkQGXOD

VRIUHPPRGXODomRGR*Q5+YLDFLUFXODomRSRUWDKLSRÀViULD1HVWDFpOXODDPROpFXODGH
*Q5+OLJDVHDUHFHSWRUHVHVSHFtÀFRVQDPHPEUDQDLQGX]LQGRDH[SUHVVmRGHP51$SDUD
a síntese das subunidades alfaglicoproteínas, ßLH e ßFSH (Figura 3). Estes receptores
para o GnRH são regulados por muitos agentes como o próprio GnRH, esteroides sexuais,
inibina, ativina e peptídeos da família dos fatores transformadores do crescimento9.
A interação GnRH-receptor no gonadotropo altera o número dos receptores disponíveis
HDSUySULDVHQVLELOLGDGHGRJRQDGRWURSRDR*Q5+(QTXDQWRDH[SRVLomRFRQWtQXDDR
GnRH dessensibiliza o gonadotropo, a exposição pulsátil previne a dessensibilização e
DXPHQWDDVHQVLELOLGDGH3XOVRVPDLVIUHTHQWHVGH*Q5+IDYRUHFHPDVHFUHomRGH/+
e pulsos mais esparsos favorecem a secreção de FSH. Flutuações cíclicas na amplitude
H IUHTXrQFLD GRV SXOVRV GH *Q5+ FRPELQDGDV FRP PXGDQoDV ORFDLV QD FDSDFLGDGH
VHFUHWRUDGRJRQDGRWURSRHQtYHLVYDULiYHLVGHHVWHURLGHVVH[XDLVUHVSRQGHPSHORSHUÀO
GHVHFUHomRGDVJRQDGRWURÀQDV

Figura 3 - 5HJXODomR GD VHFUHomR GH /+ H )6+ QR JRQDGRWURSR SHOR *Q5+ KRUP{QLR
 OLEHUDGRUGHJRQDGRWURÀQDVHVWtPXOR²LQLELomRȺEDL[DFRQFHQWUDomR
Veja detalhes no texto.

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 1D KLSyÀVH RV HVWHURLGHV JRQDGDLV PRGXODP D UHVSRVWD GR JRQDGRWURSR DR
*Q5+ 2 HVWUDGLRO HVWLPXOD D VtQWHVH H R DUPD]HQDPHQWR GDV JRQDGRWURÀQDV PDV
impede a liberação destas glicoproteínas na circulação sistêmica, promovendo, então, o
acúmulo destas moléculas no interior das células10$WXDOPHQWHFRQVLGHUDVHTXHRSLFR
do LH na metade do ciclo menstrual possa constituir também uma resposta à ação direta
GRHVWUDGLROUHWURDOLPHQWDomRSRVLWLYDVREUHDKLSyÀVHDQWHULRU11. Embora o mecanismo
dessa ação não seja totalmente conhecido, parece haver aumento na concentração dos
receptores para o GnRH12. A progesterona imprime resposta bifásica, sendo capaz tanto
de inibir como estimular a liberação de LH. Caso o gonadotropo tenha sido previamente
H[SRVWR DR HVWUDGLRO H TXDQGR DLQGD HP SHTXHQDV TXDQWLGDGHV IDYRUHFH D VtQWHVH
GH )6+ H /+ (P QtYHLV PDLRUHV TXH  QJPO R HVWURJrQLR LQLEH D DWLYLGDGH GR
JRQDGRWURSRHHPFRQMXQWRFRPDLQLELomRRVSXOVRVGH*Q5+HPQtYHOKLSRWDOkPLFR
GLPLQXL D IUHTXrQFLD GRV SXOVRV GH /+ H )6+ $ DomR LQLELWyULD GRV SURJHVWRJrQLFRV
marcante na secreção de LH, é mínima na síntese de FSH132VDQGURJrQLRVQDKLSyÀVH
GH PRGR JHUDO LQLEHP D VtQWHVH GH JRQDGRWURÀQDV (P UHVXPR FRPR D VHFUHomR GH
FSH e LH pelo gonadotropo obedece aos pulsos de GnRH modulados pelos esteroides
VH[XDLV D FRQFHQWUDomR GDV JRQDGRWURÀQDV VRIUH YDULDomR VHJXQGR D IDVH GR FLFOR
PHQVWUXDO$OpPGDLQÁXrQFLDGRVHVWHURLGHVVH[XDLVDVHFUHomRGH)6+PDVQmRDGH
LH, sofre modulação dos peptídeos ovarianos ativina, inibina e folistatina14.

OVÁRIOS / OOGÊNESE
Os folículos ovarianos são formados a partir da interação entre as células
JHUPLQDWLYDV TXH DOFDQoDP D FULVWD JRQDGDO H DV FpOXODV VRPiWLFDV GD FULVWD 3RXFR
antes da 20ª semana de gestação encerra-se a formação de novos folículos, tendo
início consumo gradual da população previamente formada. A velocidade de consumo
folicular, modulada por mecanismos endócrinos, parácrinos e intrácrinos, não é a
mesma nos diferentes períodos da vida. A mulher nasce com um número determinado
de folículos nos dois ovários, diminuindo gradualmente este número por atresia e/ou
recrutamento para ovulação. Dos cerca de 6-7 milhões de folículos existentes em cada
ovário na 20ª semana de vida intra-uterina, o feto feminino nasce com 1 a 2 milhões;
este período de vida intrauterino é marcado por uma perda rápida, na ordem de 50.000
folículos diariamente entre a 20ª semana e o nascimento. Do nascimento à puberdade,
D YHORFLGDGH GH FRQVXPR IROLFXODU p DWHQXDGD D  IROtFXORVGLD SHUPLWLQGR TXH
a mulher inicie sua vida reprodutiva com uma população de 300.000-500.000 folículos.
Nos anos reprodutivos, a mulher consome cerca de 1.000 folículos a cada ciclo ou 30
folículos diariamente15 'H PRGR TXH QXPD PXOKHU GH  DQRV FRP FLFORV PHQVWUXDLV
ainda regulares, cada ovário contém entre 2.500-4.000 folículos residuais já insensíveis às
JRQDGRWURÀQDV16. A função ovariana basal é contínua e os ovários têm sua própria atividade
e regulação local. Nos anos reprodutivos, a resposta ovariana aos pulsos de LH e FSH ocorre
de maneira variável em ciclos de aproximadamente 28 dias. Essa ciclicidade sobrepõe-se à
DWLYLGDGHEDVDOJRQDGRWURÀQDLQGHSHQGHQWH/RJRKLSRWiODPRHKLSyÀVHYLDPRGLÀFDo}HV

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QRVQtYHLVGH/+H)6+FRQWURODPHPRGXODPDSHQDVDHWDSDÀQDOGRFUHVFLPHQWRIROLFXODU
­ PHGLGD TXH GLPLQXL D UHVHUYD IROLFXODU RV QtYHLV EDVDLV GH )6+ VH HOHYDP 2V QtYHLV
basais de LH, relevantes na fase folicular tardia, permanecem mais estáveis e elevam-se
tardiamente na vida reprodutiva, já no período pré-menopausa16. Após sua secreção o alvo
para FSH é exclusivamente a célula da granulosa; já o LH, além das células da granulosa,
têm múltiplos sítios-alvo, incluindo células da teça, estroma ovariano, células da granulosa
do folículo periovulatório e vários tipos de células luteínicas .

LEITURA SUPLEMENTAR
1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Neuroendocrinologia. In: Endocrinologia Ginecológica Clínica e
Infertilidade. São Paulo. Ed Manole. p.59-102, 1991

2. Knobil E, Neill D. The menstrual cycle and its neuroendocrine control. In: The physiology of
reproduction. Hotchkiss, J, Knobil, E. New York, Raven Press. p. 711-49, 1994.

3. Dungan HM, Clefton DK, Steiner RA. Microreview: kisspeptin neurons as central processors in
the regulation of gonadotropin-releasing hormone secretion. Endocrinology. 147(3):1154-8,
2006.

4. Halasz B, Kiss T, Molnar J. Regulation of the gonadotropin-releasing hormone (GnRH) neuronal

system: morphological aspects. J Steroid Biochem. 33(4B):663-8. 1989.

5. Mais V, Kazer RR, Cetel NS, Rivier J, Vale W, Yen SSC. The dependency of folliculogenesis and
corpus luteum function on pulsatile gonadotropin secretion in cycling women using a
gonadotropin-releasing hormone antagonist as a prove. J Clin Endocrinol Metabol. 62(6)1250-
63, 1986.

6. Fritz MA, Speroff L. The endocrinology of the menstrual cycle: The interaction of folliculogenesis
and neuroendocrine mechanisms. Fertil Steril. 38(5): 509-35, 1982.

7. Stoffel-Wagner B. Neurosteroid biosynthesis in the human brain and its clinical implication. Ann
N Y Acad Sci . 1007(1): 64-78, 2003.

8. Willin H D. The anterior pituitary. In Textbook of endocrinology. Wilson JD, Foster D W, Philadelphia.
Ed Saunders. 568-75. 1991.

9. Blumenfeld Z, Ritter M. Inhibin, activin, and follistatin in human fetal pituitary and gonadal
physiology. Ann N Y Acad Sci. 943:34-48, 2001.

10. Menon M, Peegel H, Katta V. Estradiol potentiation of gonadotropin releasing hormone

responsiveness in the anterior pituitary is mediated by an increase in gonadotropin-releasing
hormone receptors. Am J Obstet Gynecol. 151(4):534-9, 1985.

11. Mahesh VB, Brann DW. Neuroendocrine mechanism underlying the control of gonadotropin
secretion by steroids. Steroids. 63(5-6):252-6, 1998.

12. Adams TE, Norman RL, Spies HG. Gonadotropin-releasing hormone receptor binding and

13
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pituitary responsiveness in estradiol-primed monkeys. Science. 213(4514):1388-90, 1981.

13. Martini L. Androgen metabolism in the brain and in the anterior pituitary: relevance for the
control of sex differentiation, sex behavior and gonadotropin secretion. Mat Med Pol. 12(1-2):
80-4, 1980.

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regulation of pituitary function by activin, inhibin, and follistatin. Mol Cell Endocrinol. 225(1-
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15. De Medeiros SF, Yamamoto MM. Mecanismos do consumo folicular ovariano. Reprod Clim.
13(1):18-27, 1998.

 'H 0HGHLURV 6) <DPDPRWR 00 0RGLÀFDo}HV GRV QtYHLV GH JRQDGRWURÀQDV GXUDQWH D YLGD
reprodutiva. Rev Bras Gynecol Obstet. 29(1):48-55, 2007.

14
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CAPITULO 2
Fisiologia do ciclo menstrual.
)ROLFXORJrQHVHRYXODomRIXQomRO~WHD

INTRODUÇÃO
A produção hormonal ovariana é dependente de duas estruturas distintas,
DWXDQGR HP GLIHUHQWHV IDVHV GR FLFOR R IROtFXOR TXH VLQWHWL]D HVWURJrQLRV D SDUWLU GH
precursores androgênicos (testosterona e androstenediona), na fase pré-ovulatória,
H R FRUSR O~WHR TXH VH IRUPD QR SRQWR GD HFORVmR RYXODU TXH IDEULFD HVWURJrQLRV
e progesterona a partir do colesterol. Portanto, para o correto funcionamento é
LQGLVSHQViYHODDGHTXDGDPDWXUDomRGRIROtFXORTXHUHVXOWHHPRYXODomRHFRQVHTXHQWH
IRUPDomR GR FRUSR O~WHR 2V KRUP{QLRV RYDULDQRV ODQoDGRV QD FLUFXODomR DJHP HP
diferentes níveis do organismo feminino, do cérebro à pele, mas têm a sua principal
atuação no trato genital e nas mamas: os estrogênios propiciam o desenvolvimento das
HVWUXWXUDVXWHULQDVGDYDJLQDGDYXOYDHGRVGXFWRVPDPiULRVHQTXDQWRDSURJHVWHURQD
H[HUFHXPDDomRWUyÀFDQRVDOYpRORVPDPiULRVHHVWLPXODPDVDOWHUDo}HVVHFUHWyULDV
do endométrio, indispensáveis à implantação do ovo, além de inibir a contratilidade
uterina, ação necessária à manutenção da integridade gestacional. Quando a gravidez
não acontece, os níveis de estrogênios e de progesterona caem, devido à atresia do
corpo lúteo, ocasionando a perda menstrual.

A regulação do ciclo ovariano depende da complexa interação entre os diferentes

QtYHLV GH HVWtPXOR H FRQWUROH GD SURGXomR GDV JRQDGRWURÀQDV H GRV HVWHURLGHVð,².
2KRUP{QLRIROtFXORHVWLPXODQWH)6+FRPRGHVFUHYHRVHXQRPHSURSLFLDDPDWXUDomR
IROLFXODUHDSURGXomRGHHVWUDGLROHUHFHSWRUHVGH/+QRIROtFXOR2KRUP{QLROXWHLQL]DQWH
(LH) desencadeia a ovulação e estimula a síntese de precursores androgênicos pelas
células tecais e de progesterona e estradiol pelo corpo lúteo. A prolactina, (PRL), é produzida
SHODKLSyÀVHHPTXDQWLGDGHFRQWURODGDSHODGRSDPLQDVLQWHWL]DGDQRFpUHEURHHPQtYHLV
ÀVLROyJLFRVHVWLPXODDPDPDHDODFWDomRDVtQWHVHGHHVWHURLGHVSHORFRUSRO~WHRHGH
testosterona pelo testículo. Quando aumentada, atua negativamente no retrocontrole de
DOoDFXUWDQDPDWXUDomRGRIROtFXORHQDIDEULFDomRGHKRUP{QLRVQRFRUSRO~WHR

FISIOLOGIA OVARIANA
No ovário, as funções endócrina e reprodutiva estão intimamente ligadas, pois
DSURGXomRKRUPRQDOpGHSHQGHQWHGDPDWXUDomRIROLFXODUGDTXDOGHFRUUHDRYXODomR
DRWHPSRHPTXHDLPSODQWDomRGRRYRGHSHQGHGDFRUUHWDDWXDomRGRHVWUDGLROHGD
progesterona sobre o endométrio.

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Foliculogênese$VJRQDGRWURÀQDVKLSRÀViULDVSURGX]LGDVGHIRUPDFtFOLFDLQGX]HPD
cada ciclo, o crescimento de um grupo de folículos, responsáveis pela fabricação de
HVWURJrQLRV QD SULPHLUD IDVH GR FLFOR XP GRV TXDLV GHQRPLQDGR IROtFXOR GRPLQDQWH
RX GH *UDDI URPSHUVHi QR PHLR GR FLFOR $OpP GRV KRUP{QLRV IDWRUHV SDUiFULQRV H
DXWyFULQRV TXH DLQGD HVWmR VHQGR LGHQWLÀFDGRV FRQWULEXHP SDUD D UHJXODomR GHVWH
SURFHVVRò$OpPGRVKRUP{QLRVHVWHURLGHVFRPSRVWRVSHSWtGLFRVVmRIDEULFDGRVSHORV
folículos ovarianos, a partir de diferentes estruturas celulares.

• Precursores androgênicos secretados pelas células da teca:

Testosterona e androstenediona
• +RUP{QLRVHVWURJrQLFRVIDEULFDGRVQDVFpOXODVGDJUDQXORVDHQRFRUSRO~WHR
Estradiol, estrona e progesterona
• Hormônios polipeptídicos:
Relaxina, inibina e ativina

Os estrogênios ovarianos - estradiol e estrona - são produzidos pelo mecanismo

conhecido como “das duas células”:

1. LH estimula a produção de androgênios na teca a partir do colesterol.

2. Precursores androgênicos penetram na granulosa por difusão passiva.
Uma parte é lançada na corrente sanguínea e constitui a fração de
androgênios circulantes de origem ovariana.
3. FSH induz a aromatização dos androgênios em estrogênios.
4. Estrogênios entram na circulação. Uma parcela é secretada diretamente
  QROtTXLGRIROLFXODU)LJXUD.

LH

Receptor
de LH Colesterol

ATP AMPC Células da Teca

Androgênios

Androgênios Estrogênios

ATP AMPC Células da Granulosa

Aromatase
Receptor
de LH

Liquido Folicular
FSH

Figura 1 - Produção hormonal no folículo ovariano.

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Ovulação.$FRPSOH[LGDGHGDRYXODomRLPSRVVLELOLWDTXHVHMDPDTXLUHJLVWUDGRVWRGRVRV
YHQWRVTXHDFRQWHFHPGXUDQWHRVHXFXUVR'HVFUHYHUHPRVDVHJXLUGHIRUPDVXFLQWD
os mais importantes passos desse processo:

‡1DIDVHSUpPHQVWUXDOHPGHFRUUrQFLDGRDXPHQWRGDIUHTrQFLDGHSXOVRV
do GnRH, taxas crescentes de FSH iniciam o recrutamento dos folículos primordiais, cada
XPFRQWHQGRXPRyFLWRSDUDGRQDIDVHGLSOyWHQDGDSULPHLUDSUyIDVHPHLyWLFDTXHVH
GHVHQYROYHUmRQRSUy[LPRFLFORXPGRVTXDLVDOFDQoDUiRHVWiJLRRYXODWyULRFKDPDGR
de folículo dominante.

• Concentrações séricas de inibina B são máximas nesta fase. Há também um

UiSLGRDXPHQWRQDIUHTXrQFLDSXOViWLOGDOLEHUDomRGH*Q5+TXHVREHGHXPSXOVRD
FDGDTXDWURKRUDVQDIDVHO~WHDWDUGLDSDUDXPSXOVRDFDGDPLQXWRVQDIDVHIROLFXODU
precoce.

‡ 2V IROtFXORV HP FUHVFLPHQWR PXLWRV GRV TXDLV DWLQJHP R HVWiJLR DQWUDO
DFHOHUDPDVtQWHVHGHHVWURJrQLRVTXHDX[LOLDPR)6+QDIDEULFDomRGHVHXVSUySULRV
receptores.

• Estradiol elevado, atuando em conjugação com inibina A, deprime as

concentrações de FSH e de LH, assim como a amplitude dos pulsos de LH. O LH ativa a
síntese de androgênios na teca e inicia a luteinização e a produção de progesterona na
camada granulosa.

‡$RPHVPRWHPSRRJHUDGRUKLSRWDOkPLFRDFHOHUDRVSXOVRVGH*Q5+SDUDXPD
IUHTrQFLDPpGLDGHXPSRUKRUDSURYDYHOPHQWHGHYLGRjUHWURDOLPHQWDomRQHJDWLYDGD
progesterona remanescente do ciclo anterior.

• Na pré-ovulação, os níveis de estradiol e inibina A aumentam diariamente,

causando a diminuição das concentrações de FSH e LH pelo mecanismo de retro-controle
QHJDWLYR ­ PHGLGD TXH R IROtFXOR GRPLQDQWH p VHOHFLRQDGR DXPHQWD D IDEULFDomR GH
receptores de LH no folículo e a secreção ovariana de fatores de crescimento intra-
uterinos, como o fator de crescimento semelhante a insulina (IGF-1). O folículo dominante
FUHVFH FHUFD GH PP SRU GLD DWp DOFDQoDU R WDPDQKR GH  D PP HQTXDQWR RV
demais param de crescer e sofrem atresia. Os níveis de androgênios locais e periféricos,
provenientes dos folículos em crescimento, aumentam.

‡ 1HVWD IDVH D IUHTXrQFLD GRV SXOVRV GH /+ FRQWLQXD HP WRUQR GH XP SRU
hora, mas a amplitude aumenta acentuadamente. A concentração de estradiol se eleva
FRQWLQXDPHQWHDWHDWLQJLUXPSLFRQRGLDDQWHULRUjRYXODomRTXDQGRGHWRQDD“onda”
GH/+TXHDXPHQWDFHUFDGHYH]HV2XWURVIDWRUHVRYDULDQRVSDUHFHPFRQWULEXLUSDUD
o pico de LH. Elevação pré-ovulatória de progesterona facilita a ação de retro-controle
positivo dos estrogênios e induz FSH máximo no meio do ciclo.

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• O surto de LH induz o término da divisão de redução do oócito contido no

folículo dominante e condiciona a fabricação de ativador do plasminogênio e de outras
citocinas envolvidas na ovulação. Prossegue a luteinização da granulosa e a produção de
progesterona e de prostaglandinas.

• Progesterona aumenta a atividade das enzimas proteolíticas responsáveis

pela digestão e ruptura da parede folicular,

‡(OHYDomRGH)6+OLEHUDRRyFLWRGDVÀ[Do}HVIROLFXODUHVHDVVHJXUDDSURGXomR
GHUHFHSWRUHVGH/+QHFHVViULRVSDUDDVVHJXUDUXPDIDVHO~WHDDGHTXDGD

• A ruptura do folículo acontece 36 horas após os surto de LH. A ovulação é

VHJXLGDGDTXHGDQDVWD[DVGHHVWUDGLROSHODSHUGDGRJUDQGHSURPRWRUGDVXDSURGXomR
o folículo dominante.4 (Figura 2)

A determinação da data e da real ocorrência da ovulação depende do manejo

GHH[DPHVSUHFLVRVTXHSRGHPVHUHPSUHJDGRVLVRODGDPHQWHPDVDSUHVHQWDPPDLRU
HIHWLYLGDGH TXDQGR XVDGRV HP FRQMXQWRV GH GRLV RX PDLV SURFHGLPHQWRV FRPR RV
abaixo citados:

‡(VFRUHGRPXFRFHUYLFDOÀOkQFLDHFULVWDOL]DomR
• Curva de temperatura basal
• Estradiol plasmático seriado
‡8OWUDVVRQRJUDÀDWUDQVYDJLQDOVHULDGD
• Progesterona plasmática na segunda fase do ciclo
• Histologia do endométrio na segunda fase do ciclo

Hipófise

FSH e LH PRL

Ovário
Retrocontrole
de alça longa Regulação
intra-ovariana
Folículo Corpo lúteo

Estrogênio Progesterona

Endométrio

Figura 2 - Regulação normal do ovário.

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Corpo lúteo. Imediatamente após a ovulação as células da granulosa aumentam de

WDPDQKRHVmRWUDQVIRUPDGDVHPFpOXODVO~WHDVTXHSURGX]HPHVWUDGLROHSURJHVWHURQD

Esses esteroides controlam a sua própria produção por um sistema regulatório intra-
RYDULDQRHSHODLQWHUDomRFRPRKLSRWiODPRHDKLSyÀVHDWUDYpVGDUHWURDomRGHDOoDORQJD
A prolactina, em condições normais, não exerce efeitos positivos no folículo e no corpo lúteo.

• Estradiol e progesterona voltam a crescer com o aumento da secreção do

FRUSRO~WHRVLWXDomRTXHVHPDQWpPDWpDUHJUHVVmRGDHVWUXWXUDFDVRDIHFXQGDomR
não ocorra. Inibina A também é produzida pelo corpo lúteo e sua concentração sérica
máxima é encontrada na fase lútea média.

• Progesterona atinge taxas máximas cerca de oito dias após a ovulação e,

além das ações sistêmicas, age no próprio ovário, impedindo o crescimento de novos
IROtFXORV3URJHVWHURQDVLQDOL]DRJHUDGRUKLSRWDOkPLFRDGLPLQXLUDIUHTXrQFLDGRVSXOVRV
GH/+TXHVHHVSDoDPSURJUHVVLYDPHQWHDWpRULWPRGHXPSXOVRDFDGDTXDWURKRUDVQD
fase lútea tardia.

• Queda gradativa da secreção de LH resulta na diminuição da produção de

estradiol e progesterona pelo corpo lúteo na ausência de gestação. A involução do corpo
O~WHRFRPSOHWDVHHPWRUQRGHGLDVGHSRLVGDRYXODomRTXDQGRDPHQVWUXDomRRFRUUH

• A baixa de estradiol e progesterona libera o eixo do retro-controle negativo e a

liberação de FSH estimula a síntese de estradiol antes mesmo do início da menstruação.

CICLO ENDOMETRIAL
Em condições normais, em um ciclo ovulatório, o endométrio é estimulado em
VHTrQFLDSHORHVWUDGLROHSHODSURJHVWHURQDVHFUHWDGRVQRRYiULR)LJXUD

Figura 3 -'LIHUHQFLDomRGRHQGRPpWULRVREDLQÁXrQFLDGRVKRUP{QLRVRYDULDQRV

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 1DIDVHIROLFXODUGRFLFORTXHFRPHoDFRPRLQtFLRGDPHQVWUXDomRHWHUPLQD
QRGLDGRSLFRGH/+VREDLQÁXrQFLDGRHVWUDGLROHGRVIDWRUHVGHFUHVFLPHQWRYiVFXOR
endotelial, epidérmico, IGFs), o endométrio se regenera de forma bastante rápida,
recobrindo inicialmente os cotos dos vasos abertos durante o sangramento menstrual e
atingindo a espessura máxima em torno da ovulação. É a fase proliferativa, caracterizada
por divisão celular intensa, pelo crescimento e aumento de calibre dos vasos e das
JOkQGXODVTXHVHWRUQDPEDVWDQWHWRUWXRVDVHSHODSUHVHQoDGHSHTXHQDVTXDQWLGDGHV
GHVHFUHomRQDOX]GDVJOkQGXODV1HODRFRUUHXPDH[WHQVDIRUPDomRGHUHFHSWRUHVGH
SURJHVWHURQDLQGLVSHQViYHOSDUDDDWXDomRGHVVHKRUP{QLRQDIDVHVHJXLQWH

$SyVDRYXODomRQDIDVHO~WHDGRFLFORTXHVHHVWHQGHGRGLDGRSLFRGH/+DWp
o início da próxima menstruação, a progesterona condiciona o aumento do comprimento
H GD WRUWXRVLGDGH GDV JOkQGXODV H GRV YDVRV HVSLUDODGRV TXH VH DFRPSDQKDP GR
incremento na secreção glandular, constituindo a fase secretora. A mucosa não mais
aumenta, devido à cessação das mitoses, pelo contrário, começa a sofrer compactação,
TXHDWLQJHRDFPHQRSUpPHQVWUXR

Além dos esteroides ovarianos, o crescimento e funcionamento do endométrio

VmR UHJXODGRV SRU GLYHUVRV IDWRUHV HQGyJHQRV H H[yJHQRV R TXH H[SOLFD D GLIHUHQoD
GH FRPSRUWDPHQWRV GD PXFRVD HP VLWXDo}HV VHPHOKDQWHV D UD]mR SRU TXH DOJXPDV
PXOKHUHVHPXVRGHHVWURJrQLRVGHVHQYROYHPKLSHUSODVLDHQGRPHWULDOHQTXDQWRRXWUDV
não o fazem. Entre eles, destacamos as enzimas endometriais, os fatores reguladores da
proliferação, as prostaglandinas e a relaxina.

Avaliação endometrial. A camada basal, formada por células estromais recobertas

SRU FpOXODV HSLWHOLDLV p GHOJDGD DEULJD JOkQGXODV FXUWDV H p LUULJDGD SHODV DUWpULDV UHWDV
eDSDUWLUGHODTXHRHQGRPpWULRVHUHFRQVWLWXLDFDGDFLFOR$FDPDGDIXQFLRQDOFRQVWLWXtGD
GH FpOXODV HSLWHOLDLV FROXQDUHV FLOLDGDV H ULFDV HP JOLFRJrQLR JOkQGXODV WRUWXRVDV H YDVRV
HVSLUDODGRVWHPVXDHVWUXWXUDFHOXODUJODQGXODUHYDVFXODUPRGLÀFDGDHPGLIHUHQWHVIDVHVGR
FLFORPHQVWUXDOFRPWDPDQKDSUHFLVmRTXHSRVVLELOLWDDRKLVWRORJLVWD“datar” o endométrio, ou
VHMDGHWHUPLQDURGLDGRFLFORHPTXHDPXOKHUVHHQFRQWUD5 As variações endometriais podem
VHUWDPEpPREVHUYDGDVFRPDXOWUDVVRQRJUDÀD3DUWLQGRGHXPDVSHFWRLQGLVWLQWRGXUDQWHD
PHQVWUXDomRHOHDSDUHFHDRXOWUDVVRPWmRORJRFHVVDRÁX[RFRPRXPDOLQKD8PDVHPDQD
GHSRLVDSUHVHQWDVHMiPDLVHVSHVVRFRPDXPHQWRGRQ~PHURGHJOkQGXODVHIRUPDomRGH
um padrão de “faixa tripla”. A contínua elevação do estradiol provoca o gradual aumento da
HVSHVVXUDGRHQGRPpWULRGDVJOkQGXODVHGDSUROLIHUDomRYDVFXODUTXHSRGHVHUREVHUYDGD
pela Dopplervelocimetria, atingindo o máximo imediatamente antes do pico de LH. Uma vez
ocorrida a ovulação, a produção crescente de progesterona provoca profundas mudanças na
PXFRVDHQGRPHWULDOFDUDFWHUL]DGDSRUFHVVDomRGDVPLWRVHVHUHRUJDQL]DomRGDVJOkQGXODV
a imagem de “faixa tripla” desaparece e o endométrio torna-se uniformemente claro. Na fase
luteal tardia, o decréscimo da síntese de estradiol e de progesterona resulta na compactação
da mucosa, na diminuição acentuada da vascularização e início da desagregação endometrial,
TXHSURVVHJXHDWpRLQtFLRGRÁX[RPHQVWUXDO6.

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LEITURA SUPLEMENTAR
1. Filicori, M, Santoro, N, Merriam, GR, Crowley, WF Jr. Characterization of the physiological pattern
of episodic gonadotropin secretion throughout the human menstrual cycle. J Clin Endocrinol
Metab 1986; 62:1136-42.

2. Hall, JE, Schoenfeld, DA, Martin, KA, Crowley, WF Jr. Hypothalamic gonadotropin releasing
hormone secretion and follicle-stimulating hormone dynamics during the luteal-follicular
transition. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:600-11.

3. Gougeon, A. Dynamics of human follicular growth: A morphologic perspective.In: The Ovary.

Adashi, EY, Leung, PCK (Eds), Raven Press, New York, 1993, p.21-27.

4. Tsafriri, A, Chun, SY, Reich, R. Follicular rupture and ovulation. In: The Ovary, Adashi, EY, Leung,
PCK (Eds), Raven Press, New York, 1993, p. 227-31.

5. Noyes, RW, Hertig, AT, Rock, J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1950; 1:3-6.

6. Fleischer, AC, Kalemeris, GC, Entman, SS. Sonographic depiction of the endometrium during
normal cycles. Ultrasound Med Biol 1985; 12:271-9.

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