PUBLICAÇÃO EDITADA PELO / PUBLICATION EDITED EVERY FOUR MONTHS BY

ABRES
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) Associação Brasileira
de Economia da Saúde
Diretoria Nacional / National Board of Directors
Avenida Brasil, 4036 – sala 802 – Manguinhos
21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil COMITÊ EXECUTIVO (2005-2006) / EXECUTIVE COMMITTEE (2005-2006)
Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141
Fax.: (21) 2260-3782 Presidente / President Silvia Porto (ENSP/FIOCRUZ)
E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br / saudeemdebate@ensp.fiocruz.br Vice-Presidente / Vice-President Áquilas Mendes (FAAP/SP e CEPAM)
Home page: http://www.ensp.fiocruz.br/parcerias/cebes/cebes.html 1a Secretária / First Secretary Janice Dornelles de Castro (UNISINOS/UERGS)
Suplente de Secretária / Second Secretary Eli Iôla Gurgel Andrade (UFMG)
DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2006-2009) / NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2003-2006) Tesoureira / Treasure Elezabeth Barros (Brasília)
Suplente de Tesoureira / Second Treasure Maria Helena Lima Souza (SES/CE)
Diretoria Executiva
Presidente / President Sonia Fleury (RJ) CONSELHEIROS / COUNSELORS
1O Vice-Presidente / 1st Vice-President Ligia Bahia (RJ) Presidente / President Sérgio Piola (IPEA/Brasilia)
2O Vice-Presidente / 2rd Vice-President Ana Maria Costa (DF) Conselheiro / Counselor Gabriel Ferrato (UNICAMP)
3O Vice-Presidente / 3th Vice-President Luiz Neves (RJ) Conselheiro / Counselor Martha Teixeira (SES/BA)
4O Vice-Presidente / 4th Vice-President Mario Scheffer (SP)
1O Suplente / 1nd Substitute Francisco Braga (RJ) CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL
2O Suplente / 2nd Substitute Lenaura Lobato (RJ) Sílvia Marta Porto – ENSP/FIOCRUZ
Eli Iola Gurgel Andrade – UFMG
CONSELHO FISCAL / FISCAL COUNCIL Maria Alicia Ugá – ENSP/FIOCRUZ
Áquilas Mendes (SP), José da Rocha Carvalheiro (RJ), Assis Mafort (RJ), Sonia Ferraz (DF), Mariângela Leal Cherchiglia – UFMG
Maura Pacheco (RJ), Gilson Cantarino (RJ) & Cornelis Van Stralen (MG). Mônica Viegas Andrade – UFMG
Marcos Bosi Ferraz – CEPES/UNIFESP
CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL Janice Dornelles de Castro – UNISINOS/UERGS
Sebastião Antônio Loureiro de Souza e Silva – ISC/UFBA
Sarah Escorel (RJ), Odorico M. Andrade (CE), Nelson Rodrigues dos Santos (SP), Lucio Francisco Assis Acurcio – UFMG
Botelho (SC), Antonio Ivo de Carvalho (RJ), Roberto Medronho (RJ), José Francisco da Waleska Teixeira Caiaffa – UFMG
Silva (MG), Luiz Galvão (WDC), André Médici (DF), Jandira Feghali (RJ), José Moroni Sueli Saes – SES-SP
(DF), Ary Carvalho de Miranda (RJ), Julio Muller (MT), Silvio Fernandes da Silva (PR) &
Sebastião Loureiro (BA).

CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL

Paulo Amarante (RJ), Jairnilson Paim (BA), Gastão Wagner Campos (SP), Ligia Giovanella (RJ),
Edmundo Gallo (DF), José Gomes Temporão (RJ), Francisco Campos (MG), Paulo Buss (RJ),
Eleonor Conill (SC), Emerson Merhy (SP), Naomar de Almeida Filho (BA) & José Carlos Braga (SP)

EDITORA EXECUTIVA / EXECUTIVE PUBLISHER: Maria Eneida de Almeida

SECRETARIA EXECUTIVA / EXECUTIVE SECRETARIES: Marília Fernanda de Souza Correia

INDEXAÇÃO / INDEXATION
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)
Os artigos sobre História da Saúde estão indexados pela Base HISA – Base Bibliográfica
em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe
The articles about Health History are indexed according to the HISA Base – Base Bibliográfica
em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe (Bibliographic Base on History in Latin
America and the Caribbean)

A Revista Divulgação em Saúde para Debate é associada à Associação

Divulgação em Saúde para Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Brasileira de Editores Científicos
Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – no 1 (1989) – Rio de Janeiro: Centro
Brasileiro de Estudos de Saúde, 2007.

n. 37; 27,5 cm

ISSN 0103-4383 Apoio:

1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES

CDD 362.1
Rio de Janeiro Número 37 ISSN 0103-4383 Janeiro 2007

II Jornada de Economia da Saúde – ABRES

SÉRIE CONASEMS
Saberes e práticas da gestão municipal
SUMÁRIO / SUMMARY

EDITORIAL / EDITORIAL ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3

APRESENTAÇÃO / INTRODUCTION ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 5

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Economia política da saúde: Introduzindo o debate
The political economy of health: Introducing the debate
Ana Luíza d’Ávila Viana, Hudson Pacífico da Silva & Paulo Eduardo M. Elias ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7

As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com Ações e Serviços Públicos de Saúde no Brasil
New layout for old problems: financing and expenditures in public health services and actions in Brazil
José Aparecido Ribeiro, Sérgio Francisco Piola & Luciana Mendes Servo ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 21

A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – Tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à
saúde no Brasil
The intervention of the Judicial Power in the private health sector – advanced granting as a health assistance guarantee instrument in Brazil
Maria Hildete S. C. Souza, Ligia Bahia, Maria Lúcia W. Vianna, Mário Scheffer, Andrea Salazar & Karina B. Grou ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 44

O Sistema Único de Saúde e o mercado suplementar de assistência à saúde no Brasil

The Unified Health System and the private health market in Brazil
Rosa Maria Lages Dias & Rosa Maria Souza de Pastrana ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 61

Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002

Public health spending in the municipalities of Minas Gerais – 2000-2002
Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P. Fortes, Edite Novais da Mata Machado & Bruna Duarte Matias ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 69

Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São Paulo

Technical efficiency and management of public hospitals of the State of São Paulo
Ricardo Luiz Pereira Bueno ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 90

Correlação entre recursos financeiros e coeficiente de mortalidade infantil nas cinco macrorregiões do Brasil (de 1997 a 2002)
Correlation between financial resources and infant mortality rate in the five Brazilian macro-regions (from 1997 to 2002)
Jorge de Azevedo, Luciana Nucci, Cristiana Toscano, Paul Douglas Fisher & Ronaldo Bordin ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 104

Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
Clusters and thresholds of scientific-technological production: A comparison between C & T in general and in health
Catari Vilela Chaves, Eduardo da Motta e Albuquerque & Sueli Moro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 110
EDITORIAL
A diretoria do Cebes, eleita em agosto de 2006, reno-
vou os compromissos da entidade com a retomada
do projeto de Reforma Sanitária Brasileira. Para cumprí-
los estamos revitalizando espaços de associação entre o
conhecimento científico e a formulação de estratégias de
intervenção política para reconstruir um bloco de forças
sociais capaz de alterar a situação de saúde e reduzir
desigualdades. Espaços para elaborar, confrontar, deba-
ter análises de conjuntura, refletir sobre as possibilida-
des e limites estruturais às mudanças da sociedade bra-
sileira e buscar alternativas à efetivação do direito à saú-
de. Em 1 de dezembro de 2006 realizamos uma reunião
Nacional de Conjuntura na Escola Nacional de Saúde Pú-
blica no Rio de Janeiro. O debate aprofundado sobre o
contexto, pós-eleitoral, as interrogações sobre o projeto
de desenvolvimento econômico e social para o Brasil nos
próximos quatro anos e suas repercussões sobre a saúde
desdobrou-se na sistematização de uma agenda de te-
mas e estratégias de ação prioritários tais como:
1) a inserção da política de saúde numa perspectiva de
desenvolvimento econômico e social voltado à dimi-
nuição das desigualdades; a Reforma Sanitária im-
plica a garantia e democratização do acesso univer-
sal aos cuidados e serviços de saúde humanizados e
de qualidade;
2) a necessidade de uma Reforma Política ampla inci-
dente sobre formas, conteúdos de exercício do po-
der material e simbólico e portanto sobre as for-
mas de representação de interesses particulares em
detrimento das necessidades de saúde , nos Pode-
res Executivo, Legislativo e Judiciário;
3) o acionamento de dispositivos para assegurar uma
Ética Pública plasmada na transparência do uso de
recursos responsabilização, autonomia e profissio-
nalização da gestão das instituições de saúde.
Baseados nessas premissas, pretendemos nos so-
mar a outros movimentos sociais, instituições de ensi-
no e pesquisa, partidos políticos, parlamentares e inte-
grantes dos Poderes Executivo e Judiciário para:
1) reduzir as brutais transferências de recursos envol-
vidas com o superávit primário, os altos juros e a
Desvinculação de Receitas da União para recompor
um orçamento público compatível com a transfor-
mação dos direitos enunciados de seguridade soci-
al, entre os quais o de saúde em direitos efetivos;
2) incrementar os investimentos em saúde, desde aque-
les referidos ao complexo industrial da saúde que
contribuam para alavancar projetos estruturantes de
ampliação do direito à saúde, passando pela insti-
tucionalização de relações dignas de contratação dos
trabalhadores da saúde até a reforma das formas de
gestão e responsabilização pela execução das ações
de saúde, ampliação e reforma da capacidade insta-
lada dos estabelecimentos públicos de saúde e a re-
gulamentação e cumprimento da EC 29;
3) convocar a I Conferência Nacional de Seguridade
Social integrando entidades e órgãos governamen-
tais relacionados direta e indiretamente com Previ-
dência, Saúde e Assistência Social;
4) rever os valores que presidem as relações dos tra-
balhadores entre si, usuários e fornecedores de bens
e serviços com instituições públicas e implementar
dispositivos normativos para lograr uma Ética Pú-
blica que se coadune com a democratização dos di-
reitos de cidadania no âmbito dos direitos sociais
envolvendo a transparência e o controle dos recur-
sos públicos;
5) participar do debate e mobilização em torno da ne-
cessidade de uma ampla Reforma Política que reveja
não apenas as estruturas de poder afetas à comuni-
cação e difusão de informações mas também àque-
las conseqüentes às distorções nas relações entre
Executivo, Legislativo e mercado, como ocorre com
a inadequação e corrupção que circundaram as Emen-
das Parlamentares da saúde e partidarização dos
quadros dirigentes e técnicos das instituições públi-
cas de saúde e ainda com a não observância do for-
talecimento da organização e respeito às decisões
das instâncias de controle e participação social.
O expressivo comparecimento à reunião, a riqueza
dos pronunciamentos, a disposição para o debate, ao
lado da presença da Abrasco e Abres que contribuíram
para sintetizar esta pauta preliminar evidenciaram a
necessidade de seguirmos em frente.
O Cebes Vive! Viva o Cebes!
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 3-4, janeiro 2007 3
EDITORIAL
T he CEBES directorship, elected in August 2006,
reaffirmed the entity’s commitment to resume the
Brazilian Sanitary Reform project. In order to fulfill it,
we are revitalizing spaces of association between
scientific knowledge and formulation of political
intervention strategies, in order to rebuild a block of
social forces capable of changing the health situation
and reducing inequalities. Spaces to elaborate,
confront, discuss scenario analyses, reflect on the
possibilities and structural limits to changes in the
Brazilian society and search for alternatives to render
effective the right to health.
In December 1st, we accomplished a National
Scenario Meeting in the National School of Public
Health, in Rio de Janeiro. The deep discussion on the
post-elections scenario, the questions on the social
and economical development project for Brazil in the
next four years and its impact on health were unfolded
into a systematic agenda of priority themes and action
strategies such as:
1) insertion of health politics in a perspective of
economical and social development, aimed at
reducing inequalities; the Sanitary Reform implies
the guarantee and democratization of universal
access to humanized and high-quality health care
and health services;
2) the need for a broad Political Reform with an effect
over the form and content of concrete and symbolic
power and, therefore, over forms of representation of
private interests which impair health needs and also
of the Executive, Legislative and Judicial Powers;
3) the set in motion of devices capable of assuring a
Public Ethics rendered concrete by means of
transparent resource application, accountability,
autonomy and professionalization of health
institutions’ management.
Based on these premises, we intend to join strengths
with other social movements, teaching and research
institutions, political parties, members of the parliament
and of the Executive and Judicial Powers, in order to:
1) reduce the huge transfers of resorces related to the
primary surplus, the high interest rates and the
Desvinculation of Union Income (DRU), in order to
4 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 3-4, janeiro 2007
recompose a public budget compatible with the
transformation of the nominal rights of social
security, among which is health, into effective rights;
2) increase investments in health, including those
related to the industrial health complex, helping to
boost structural projects for extending the right to
health; the institutionalization of fair relationships
for hiring health professionals; the reform of
management and accountability mechanisms to
perform actions in the health sector; the broadening
and reform of the installed capacity of public health
units; and the regulation and enforcement of EC 29;
3) summon the 1st National Conference of Social
Security, including government entities and
agencies directly or indirectly related to Social
Welfare, Health and Social Assistance;
4) reevaluate the values which guide the relationships
of professionals, users and suppliers of goods and
services with public institutions and implement
regulatory devices for accomplishing a Public
Ethics in accordance with the democratization of
citizenship, in the sphere of social rights involving
transparency and control of public resources;
5) take part in the discussion and the mobilization on
the need for a broad Political Reform. This reform
should reevaluate not only the power structures
associated to the communication and diffusion of
information, but also those caused by distortions in
the relationships between the Executive, the
Legislative and the market. For example, the
inadequacy and corruption around the Parliamentary
Amendments of Health, the influence of political
parties over the managing and technical staff of
public health institutions and the noncompliance
when it comes to strengthening the organization of
social participation and control instances and the
adoption of their decisions.
The significant attendance to the meeting, the
completeness of speeches and the willingness to
debate with ABRASCO and ABRES contributed to
summarize this preliminary agenda and evidenced the
need to proceed.
CEBES lives! Long live CEBES!
APRESENTAÇÃO
D esde 1989, quando foi criada a Associação Brasi-
leira de Economia da Saúde (ABRES), uma agenda
voltada para a abordagem e desenvolvimento do tema
no país tem propiciado o encontro sistemático de pes-
quisadores e profissionais do sistema de saúde em seus
diversos segmentos de gestão. Foram realizados sete
encontros, três jornadas de âmbito nacional, além dos
Congressos de Economia da Saúde da América Latina e
do Caribe em 2004 e 2006. Nesta edição especial da re-
vista Divulgação para Saúde em Debate, temos a satis-
fação de apresentar os trabalhos selecionados e apre-
sentados na 2ª Jornada de Economia da Saúde, realiza-
da em Belo Horizonte, no ano de 2005, organizada pela
ABRES e o Grupo de Economia da Saúde da Universidade
Federal de Minas Gerais (GPES-UFMG).
Convocados ao debate sobre ‘A Contribuição da Eco-
nomia da Saúde na Política e na Gestão do SUS (Sistema
Único de Saúde)’, os trabalhos selecionados revelaram
as potencialidades de formulação neste campo de co-
nhecimento no Brasil.
O debate percorreu questões conceituais e práticas acer-
ca da aplicação da teoria econômica à gestão sanitária;
sobre a avaliação econômica e a regulação do mix públi-
co/privado; revelou experiências inovadoras sob a ótica
da eficiência e equidade na organização da atenção; as
desigualdades no uso e no acesso aos serviços, além de
contemplar a sempre importante pauta do financiamento e
alocação de recursos no Sistema Único de Saúde.
A abordagem dada a aspectos tão fundamentais à
consolidação de um sistema de saúde universal e equ-
ânime autoriza a idéia de que a incorporação da Eco-
nomia da Saúde já se apresenta como auxiliar indis-
pensável na determinação das prioridades da gestão
em saúde e na ampliação da eficiência na provisão de
serviços, seja sob o aspecto da demanda, por meio da
identificação das necessidades da população, seja sob
o aspecto da oferta, em termos da forma como esses
serviços são disponibilizados.
O importante e decisivo apoio manifestado pelo Mi-
nistério da Saúde (MS) – por intermédio do Departamento
de Economia da Saúde (DES) e da Secretaria de Ciência e
Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), ao lado da
Secretaria de Estado da Saúde (SES-MG), da Fundação
João Pinheiro (FJP) e Secretaria Municipal de Saúde (SMS-
BH) – reitera os avanços na apropriação institucional da
economia da saúde, assegurando as possibilidades de uma
parceria instigante e inovadora entre as universidades,
centros e núcleos de estudo e pesquisa em economia da
saúde e as instâncias e profissionais responsáveis pela
gestão do sistema de saúde em nosso país.
Esta edição especial compõe-se de dois números da
revista Divulgação para Saúde em Debate. Neste primei-
ro, são apresentados oito trabalhos que abordam diferen-
tes temáticas: desde a retomada de alguns conceitos cha-
ves da economia política para discutir o papel do setor
saúde nas economias capitalistas contemporâneas; pas-
sando pela análise das relações entre o público e privado
no sistema de saúde brasileiro; ou textos que destacam a
trajetória do financiamento público e gastos setoriais no
âmbito nacional, abordando aspectos do financiamento
estadual, por meio do exemplo de Minas Gerais e que
correlacionam financiamento e indicadores de saúde nas
microrregiões do país; efetuam uma avaliação de desem-
penho das experiências de gestão hospitalar no estado de
São Paulo; e, no último texto, comparam-se os limiares
da produção científica em C&T e a produção em saúde.
Com estas publicações, a ABRES pretende contribuir
para a divulgação do campo da economia da saúde,
hoje ainda incipiente entre nós, e estimular o desenvol-
vimento de estudos que articulem a pesquisa científica
a e a gestão dos serviços de saúde, buscando sempre o
alcance de sistemas universais, integrais e equitativos.
Sílvia Porto
Presidente da Associação Brasileira
de Economia da Saúde – ABRES
Eli Iola Gurgel Andrade
Presidente da Comissão Organizadora
da II Jornada de Economia da Saúde
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 5-6, janeiro 2007 5
INTRODUCTION
S ince 1989, year of creation of the Brazilian
Association of Health Economics (ABRES), an
agenda oriented to the discussion and development of
this subject in the country allowed systematic
meetings of researchers and professionals from several
management segments. Seven meetings, three national-
wide one-day meetings and the Congresses of Health
Economics in Latin America in 2004 and 2006 were
accomplished. In this special edition of the Health
Disclosure for Discussion Journal, we are pleased to
introduce papers selected and presented in the 2nd
Health Economics One-Day Meeting, which took place
in Belo Horizonte city in the year 2005, organized by
ABRES and the Group of Health Economics of the Minas
Gerais Federal University (GPES-UFMG).
Joining the debate on ‘The Contribution of Health
Economics to Politics and SUS (Brazilian Unified
Health System) Management’, the selected papers
disclosed possibilities of formulation in this
knowledge field in Brazil.
The debate encompassed conceptual and practical
issues on the application of the economical theory to
sanitary management, the economical assessment
and the regulation of the public/private mix. It also
disclosed innovative experiences from the perspective
of efficiency and equity in health care organization,
and the inequalities in the use and access to services.
Besides, it comprehended the always important
agenda of financing and resource allocation in the
Brazilian Unified Health System.
The approach towards such fundamental aspects
for consolidating an universal and equitable health
system reinforces the idea of incorporation of Health
Economics as an essential auxiliary for determining
priorities in health management and extending the
efficiency in the provision of services, both in the
aspect of demand, by means of identifying the
population’s needs, and in the aspect of offer, in
relation to the way these services are supplied.
The significant and crucial support given by the
Brazilian Health Ministry (MS) — through the Department
6 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 5-6, janeiro 2007
of Health Economics (DES) and the Department of
Science, Technology and Strategic Inputs (SCTIE), along
with the Minas Gerais State Health Department (SES-MG),
the João Pinheiro Foundation (FJP) and the Belo Horizonte
City Health Department (SMS-BH) – supports
improvements in the institutional appropriation of health
economics. It ensures the possibilities of an impelling
partnership among universities, study and research
centers in health economics and the instances and
professionals responsible for our country’s health system
management.
This special edition comprises two issues of the
Health Disclosure for Discussion Journal. The first
one brings eight papers on different subjects: the
retaking of some core concepts of political economy,
in order to discuss the role of the health segment in
contemporary capitalist economies; the analysis of
relations between public and private in the Brazilian
health system; articles highlighting the trajectory of
public financing and sectorial expenses in the
national sphere, addressing aspects of state
financing, having Minas Gerais as an example, and
correlating financing and health indicators in the
country’s microregions; a performance assessment of
hospital management experiences in São Paulo state;
and a comparison between the thresholds of scientific
production in S&T and health.
With these publications, ABRES intends to contribute
to disclosing the currently embryonic health economics
field, and to stimulate the development of studies
capable of articulating scientific research and
management of health services, always searching for
universal, complete and equitable systems.
Sílvia Porto
Chairman of the Brazilian Association
of Health Economics – ABRES
Eli Iola Gurgel Andrade
Chairman of the Organizing Commission
2nd Health Economics One-Day Meeting
 Economia política da saúde: Introduzindo o debate
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Economia política da saúde: Introduzindo o debate1

The political economy of health: Introducing the debate

Ana Luíza d’Ávila Viana2, Hudson Pacífico da Silva2 & Paulo Eduardo M. Elias2

RESUMO

Procura-se discutir o papel do setor saúde nas economias capitalistas contemporâneas, a partir da retomada de
alguns conceitos-chave da Economia Política e de sua visão integrada entre o social, o político e o econômico,
assim como da visão histórica da conformação da sociedade com base nas relações de mercado, no papel das
instituições, da organização social e do Estado, e nas relações que os padrões de desenvolvimento capitalista
estabelecem com a questão da saúde. Para esta finalidade, entra em discussão duas abordagens teóricas: a
convencional ou formalista, própria da Economia da Saúde, e a substantivista ou histórica que fornece elementos
para discutir a saúde a partir de suas especificidades enquanto mercadoria e bem econômico, como direito social e
como espaço de acumulação de capital. Conclui-se que a segunda abordagem fornece um referencial teórico mais
amplo, na medida que fornece categorias analíticas que possibilitam discutir a complexidade e a contradição entre os
movimentos simultâneos de desmercantilização do acesso (saúde como direito), mercantilização da oferta (saúde
como bem econômico) e formação do complexo industrial da saúde (saúde como esfera de acumulação de capital).

PALAVRAS-CHAVE: Economia da Saúde; Mercantilização; Setor de Assistência à Saúde.

ABSTRACT

This paper aims at discussing the role of the health sector in the contemporary capitalist economies, considering
some key concepts from the Political Economy and its integrated view of social, political and economic fields based
on two theoretical approaches: the conventional or formalist approach, characteristic of the Health Economics,
and the ‘substantive’ or historical approach, which provides elements to discuss health as of its specificities as a
merchandise and economic product, as a social right, and as a space for capital accumulation. It is, thus concluded
that the historical approach is more appropriate to analyze the health sector as it offers a wider theoretical referential,
once it provides analytical categories which enable the discussion of complexity and the contradiction between the
simultaneous de-mercantilism of access (health as a social right), mercantilism of offering (health as an economic
good), and the formation of the health industry complex (health as a sphere to accumulate capital).

KEYWORDS: Health Economics; Commodification; Health Care Sector.

1
Texto elaborado para apresentação na 2ª Jornada de Economia da Saúde – Abres, realizada no município de Belo Horizonte, nos dias 30
novembro, 1º e 2 de dezembro de 2005.
2
Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007 7
VIANA, Ana Luíza d’Ávila; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.

INTRODUÇÃO latado por Castro, pois esse trecho, zio, pela metade ou lotado. Há, en-
tão, propriedades nessa indústria que
do nosso ponto de vista, é essencial
requerem regras e compromissos es-
Em entrevista recente, Antonio na discussão da economia da saúde:
peciais. E o que diziam os neoclássi-
Barros de Castro, a propósito das cos? Eles, absolutamente, não reco-
“... (quanto a isso) vou me referir a
controvérsias sobre o estruturalismo, nheciam propriedades específicas nes-
um fato anedótico. Quando começou
cita uma discussão entre dois enfo- a ganhar corpo a onda de desregula- te, ou em qualquer objeto, ou ramo
ques econômicos distintos – cuja mentação nos Estados Unidos, hou- de negócios. Alfred Kahn, referência
obrigatória no tema, saiu-se a propó-
denominação, segundo o autor, foi ve uma intensa discussão acerca da
indústria aeronáutica: ela deveria, ou sito com esta frase fantástica, no meio
contrabandeada da antropologia – os de um debate: ‘um avião nada mais é
não, ser também desregulamentada,
substantivistas e os formalistas. Os que custo marginal com asas’. Isso,
como muitos pretendiam? Nesse de-
substantivistas, segundo ele, têm a bate, os críticos da desregulamenta- certamente, leva ao limite as discre-
firme convicção de que os objetos de ção argumentavam que a indústria pâncias entre as duas abordagens.”
(CASTRO, 2004. p.164)
análise em economia possuem carac- aeronáutica constitui um caso espe-
terísticas fortes e próprias e podem Da mesma forma, a saúde não
estar convencidos de que o mundo pode ser estudada, do ponto de vis-
econômico é um objeto que abriga ta econômico, dentro do estrito
alta indeterminação, isto é, a inde- campo do pensamento formalista,
terminação é inerente a esse objeto. BUSCAMOS RETOMAR
pois, parafraseando Kahn, também
Prossegue, afirmando que a evoca- ALGUNS CONCEITOS DA poderíamos dizer que um hospital
ção natural nesse enfoque é Keynes nada mais é que custo marginal
ECONOMIA POLÍTICA
para quem existe uma ignorância
com doentes.
intransponível acerca do futuro: não PARA O ESTUDO DO
Por isso, nesse texto, buscamos
se conhece o futuro e isso decorre do
PAPEL DA SAÚDE NAS retomar alguns conceitos da eco-
próprio objeto e tal deficiência não é
ECONOMIAS CAPITALISTAS nomia política para o estudo do pa-
superável mediante técnicas estatís-
pel da saúde nas economias capi-
ticas. As alternativas de escolha não
talistas. Concordamos com ESPING
estão previamente definidas e isso
ANDERSEN (1999), quando ele diz que
caracteriza o quadro de incerteza.
cial, merecedor de cuidados e trata- a associação entre economia e po-
Castro alerta para o fato de que exis-
mento diferenciado. lítica – derivada tanto da escola
tem decisões cruciais em economia
Argumentavam, por exemplo, marxista quanto do pensamento
que alteram o curso dos acontecimen-
que ela é excepcionalmente capital- institucional europeu, cujos repre-
tos e são irreversíveis, e que a partir
intensiva , além de apresentar notó- sentantes são JOSEPH SCHUMPETER, MAX
delas abrem-se novos ou fecham-se
rios problemas no tocante à seguran-
velhos caminhos. WEBER e KARL POLANYI – proporciona
ça. Com tais características, se a com-
Para o autor, a visão alternati- a compreensão mais precisa dos
petição for inteiramente liberada, sur-
va, típica do neoclassicismo e dos girão, entre outras conseqüências, fenômenos sociais, pois somente a
economistas do maistream, não re- comportamentos predatórios entre as visão conjunta entre economia e
empresas. Se o avião vai mesmo voar, política, Estado e mercado, públi-
conhece propriedades específicas a
vale a pena colocar passageiros por
certos objetos. co e privado (que fundamenta esta
uma fração do preço normal, por que
Citaremos aqui um grande pará- o equipamento está sendo pago de linha de pensamento) fornece os
grafo, no qual se destaca um fato re- qualquer maneira, esteja o vôo va- elementos essenciais para empre-

8 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007
 Economia política da saúde: Introduzindo o debate

ender a análise de um fenômeno,
ressalvando ainda que o mercado
é um espaço constituído por for-
ças coletivas e instituições sociais
em permanente mutação.
Não desconhecemos, entretan-
to, os importantes aportes que a
economia da saúde (formalista)
trouxe para a melhor compreensão
do funcionamento do setor, en-
quanto produtor de bens e servi-
ços, destacando-se desde os estu-
dos no campo da macroeconomia,
como perfil do gasto público em
saúde e suas relações com o PIB e
os padrões de desenvolvimento
econômico, bem como os microe-
conômicos, voltados para melhor
conhecer as formas de organização
e desempenho das unidades pro-
dutoras de saúde. 1 POR FORÇAS COLETIVAS
1. ABORDAGEM CONVENCIONAL OU
FORMALISTA: COMO A ECONOMIA DA
SAÚDE É VISTA ATUALMENTE
A abordagem convencional ini-
cia o enfoque da economia da saú-
de pela configuração da oferta e de-
manda em saúde, assumindo que
a saúde é um bem comum, igual
aos demais bens disponíveis no
mercado, uma mercadoria sem es-
pecificidades ou materialidade es-
pecífica, e o caminho é estudar
como se conformam a demanda, a
oferta e o mercado desse bem.
Se olharmos para o conceito de
bem econômico, na obra clássica
de Cláudio Napoleoni (Curso de
Economia Política), qualquer coi-
sa que seja capaz de satisfazer ne-
cessidades e que pode ser tornada
disponível somente em quantida-
O MERCADO É UM
ESPAÇO CONSTITUÍDO
E INSTITUIÇÕES SOCIAIS
EM PERMANENTE MUTAÇÃO
de limitada é um bem econômico;
por isso, ele se define por duas ca-
racterísticas: utilidade e disponi-
bilidade limitada.
Nesse ponto, já nos deparamos
com um grave problema: em primei-
ro lugar, como podemos limitar a
necessidade de estar saudável; e
dada essa limitação, como serão as
escolhas de acesso, isto é, segundo
quais critérios: econômicos, morais,
necessidade premente, etc.?
Segundo, como construir a cur-
va da demanda em saúde, se a eco-
nomia usa o parâmetro da utilida-
de para a construção da demanda
de um determinado bem e a utili-
dade tem baixo poder explicativo
para o caso da saúde? A própria
idéia de utilidade não se aplica ao
consumo de saúde, mas vincula-
do, segundo muitos autores, ao
conceito de necessidade.2
Terceiro, como não aceitar que
a produção (oferta) de saúde apre-
senta numerosas diferenças frente
à produção das demais mercadori-
as, inclusive, pela presença de um
profissional (médico) que represen-
tou, historicamente, a própria ofer-
ta, até o começo do século XX? O
caráter de essencialidade do consu-
mo de saúde e o fato da produção
ter muitas particularidades, como
a apontada acima, sugerem a ne-

1
Há, inclusive, propostas de autores norte-americanos dentro do enfoque formalista para que os estudos passem a tratar da área da
economia da assistência à saúde e a economia da saúde ganhe corpo (EDWARDS, 2001), de forma a apreender muitas outras variáveis que
interferem tanto na demanda da saúde (como condições de vida da população), quanto na oferta.
2
Segundo BIASOTO (2004), a idéia de utilidade provavelmente não é aplicável a uma situação de carência como a da ausência de saúde. Vale
notar, prossegue o autor, que a forma de aplicação de uma demanda por serviços e insumos de saúde é completamente distinta da decisão
de adquirir um automóvel. A segunda é a própria forma como a utilidade é medida nos estudos aplicados: a despesa realizada é tomada como
uma proxy das utilidades envolvidas, sob a racionalidade de que a decisão de gasto representa linearmente o desejo do consumidor. O autor
conclui que a mera interferência de utilidades e benefícios por uma representação monetária parece uma solução reducionista demais para
uma questão tão complexa.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007 9
VIANA, Ana Luíza d’Ávila; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.

cessidade da construção de outros decorrem da idéia de que há uma aparecimento de externalidades, a

3
enfoques teóricos. substantividade nessa área, ela não existência de rendimentos crescen-
Quarto, e pelas razões já levan- é igual a qualquer área produtora, tes ou monopólios naturais, a exis-
tadas antes, há uma forma própria e tanto a oferta como a demanda têm tência de incertezas (comportamen-
de organização do acesso a esse comportamentos singulares e não to de um consumidor-paciente ante
bem, pois foram criadas instâncias conseguem convergir isoladamente o risco da enfermidade; incentivos
institucionais específicas entre a para o mercado, como se dá em para o asseguramento; seleção ad-
demanda e a oferta: isto é, a saúde outros setores, como, por exemplo, versa e risco moral; processos de
conformou uma intermediação sin- o caso do mercado de duráveis ou screening; demanda induzida pela
gular entre a demanda (usuário) e a mesmo de outros bens econômicos. oferta) e a informação assimétrica
oferta (assistência), e essa interme- Quinto, e por isso mesmo, os ou incompleta entre os agentes eco-
diação não é só financeira, só mer- mercados, nessa área, fogem de nômicos.4
cado, como muitos apontam, é mais qualquer modelo abstrato. São re- Por isso, nos textos de Economia
que isso, pois está dentro e fora da correntes, mesmo na literatura mais da Saúde, diz-se que o mercado e o
lógica de mercado. Na verdade, é um convencional da economia da saú- Estado não são figuras excludentes
longo processo histórico de confor- de, as observações sobre as imper- em saúde e ambos oferecem vanta-
mação do que chamamos hoje ‘sis- feições dos mercados em saúde, fru- gens e falhas específicas. Os auto-
tema de saúde’. As razões desse fato to de uma série de fatores como: o res apontam como vantagens do

3
No caso da economia formalista, BIASOTO (2004) cita o diagrama de Williams (WILLIANS, 1987), autor que destacou o conjunto de variáveis que
influenciam a demanda em saúde: a escala de utilidades da saúde, enquanto valor para os consumidores, o que envolve a percepção dos
atributos da saúde e o valor da vida. O segundo conjunto de fatores que dá forma à curva de demanda por saúde é composto por elementos
correlatos, como renda, educação, padrões de consumo, elementos morais, que acabam agindo como condicionantes externos aos ligados à
assistência médica. A partir da influência desses fatores, a curva da demanda por saúde passa a tomar forma, matizada por elementos como
barreiras ao acesso derivadas dos preços, as filas e as condições de referenciamento às especialidades e às intervenções complexas. Ao mesmo
tempo jogam papel essencial, as formas de regulação, como o acesso aos planos de saúde e os direitos à saúde pública, e o comportamento das
pessoas frente ao sistema. No campo da oferta de serviços de saúde, um amplo conjunto de fatores está por trás da curva de produção. Os custos
e as alternativas de formas de assistência, a tecnologia, os insumos, os métodos de organização da produção de serviços e as condições do
mercado de bens e do mercado de trabalho. A interação entre demanda e oferta, segundo o diagrama de Williams, condiciona o equilíbrio do
mercado e as condições microeconômicas enfrentadas pelos agentes envolvidos. O autor ressalta que, atualmente, o novo diagrama de Edwards
propõe superar o campo da economia da assistência à saúde e construir os elementos teóricos da economia da saúde. Segundo BIASOTO, o intento
de EDWARDS (2001), em suas palavras, conquanto extremamente louvável, não logra o alcance anunciado. O novo organograma estende o campo
de ação da economia da saúde, mas a conserva na condição de mera subdisciplina da economia, usuária do mesmo arsenal de instrumentos e
metodologias de que a matriz se utiliza. Conclui BIASOTO que a reflexão sobre o instrumental analítico em economia da saúde, se levada às últimas
conseqüências, deveria indicar a necessidade de novas abordagens e a estruturação de um marco teórico-conceitual próprio, distinto da matriz
ofertada pela ciência econômica. Enfatiza, finalmente, o autor que ainda que se utilizem ferramentas trazidas da ciência econômica, é crucial
desenvolver marcos e leis de movimento próprias da economia da saúde.
4
Ferlie et al., que estudaram a reforma do sistema inglês dos anos 1990, apontam a importância de alargar o estudo sobre os mercados, tendo
em vista a ênfase das reformas na construção de mercados administrados ou paramercados. Segundo ele, a análise sociológica dos mercados
tornou-se um campo em expansão nos anos 1980. Os conceitos essencialmente sociológicos das relações sociais, da confiança, da reputação
e da obrigação são vistos como centrais para a compreensão de como os mercados funcionam. Mais recentemente, a visão relacional dos
mercados (FERLIE et al., 1999), aponta para novos comportamentos, nos quais, segundo Ferlie, os seguintes sinais podem aparecer: um número
relativamente pequeno de compradores e vendedores pode ficar preso a contratos de longo prazo ou compras repetidas, e as decisões de
compra podem ser feitas com base em dados intangíveis (confiança, por exemplo), como também em informações tangíveis. O autor aponta
ainda uma característica importante dos mercados relacionais, o valor do atributo reputação, como bem intangível essencial, base no qual
fornecedores negociam.

10 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007

Estado: reduzir os custos de transa-
ção, pois o controle interno é menos
necessário em estruturas hierárqui-
cas em que impera a autoridade;
facilitar as tarefas que requerem
continuidade, estabilidade, limita-
ção do favoritismo e da discrimina-
ção, garantias de acesso eqüitativo,
coesão social e coerência com ou-
tras políticas públicas. As vantagens
do setor privado são: eficiência pro-
dutiva, capacidade de resposta às
demandas de clientes e usuários;
maiores incentivos individuais e
organizativos; flexibilidade no uso
de insumos produtivos que permi-
tem responder com rapidez às mu-
danças, às novas tecnologias de pro-
dução, às preferências dos cidadãos
e à inovação, a possibilidade de re-
petição do êxito, a assunção de ris-
cos, geração de capital e a conquis-
ta de economias de escala. São apon-
tados como falhas do Estado, o ris-
co moral e, no setor privado, a sele-
ção adversa e o risco moral.
Como vimos, essa abordagem
trata não da relação Estado/merca-
do no setor saúde, mas discorre so-
bre duas instituições dissociadas,
nas quais se explicitam argumen-
tos para que se faça uma escolha
racional entre um ou outro, isto é,
por mais ou menos mercado, como
se não existissem razões de ordem
estrutural para a configuração de
determinados arranjos Estado/mer-
cado, em um dado período históri-
co. Belluzzo, em um capítulo do seu
mais recente livro, expõe esse pro-
blema de forma simples e brilhante,
ao observar que, nessa concepção,
Estado e mercado deixam de ser ins-
tâncias e resultados da constituição
do capitalismo enquanto sistema
histórico de relações sociais e eco-
nômicas e passam a representar al-
ternativas abstratas de organização
da sociedade. Diz ele: “... como o
senhor prefere, mais Estado ou mais
mercado? E conclui: desconfio que
algumas teorias serviriam melhor
como um guia de instruções para
PARA O CASO
DA SAÚDE,
TAMBÉM
PODEMOS
FALAR DE
UM PROCESSO
garçons de restaurantes baratos”
(BELLUZZO, 2005. p.122).
2. ABORDAGEM SUBSTANTIVISTA
OU HISTÓRICA: ALGUMAS QUESTÕES-CHAVE
A SEREM RESPONDIDAS POR ESSA
LINHA DE ANÁLISE
A abordagem substantivista ou
histórica parte do pressuposto de que
a saúde é um bem/serviço diferente
dos demais por razões óbvias, ten-
do em vista que sua presença é res-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007
Economia política da saúde: Introduzindo o debate
ponsável pela reprodução humana,
pela própria existência do homem.
Poderíamos falar, copiando PO -
LANYI (1980)[1944], que a saúde é uma
mercadoria fictícia, como ele aponta
ser o trabalho, a terra e o dinheiro,
pois não foram criadas para e pelo
mercado, isto é, não são objetos pro-
duzidos para venda no mercado, e
somente depois de um longo proces-
so histórico é que foram constituí-
dos e organizados os mercados es-
pecíficos do trabalho, do dinheiro, da
terra e, completando, da saúde. Al-
guns autores, inclusive, argumentam
que outros bens, como é o caso do
ar, da diversidade biológica e da água
emergiram recentemente como novas
mercadorias fictícias, gerando mer-
cados que precisam ser instituciona-
lizados. Esse processo foi chamado
de mercantilização da natureza por
BERTHA BECKER (2005), em artigo recen-
te sobre a Amazônia, em livro orga-
nizado pelo IPEA (Instituto de Pesqui-
sa Econômica Aplicada).
Para o caso da saúde, também
podemos falar de um processo, o
qual Polanyi chama de ‘ficção’, daí
mercadorias fictícias a fomentar a
formação de um mercado em torno
do bem saúde. Essas mercadorias
fictícias tiveram que ser reguladas
pelo Estado, isto é, foram submeti-
das à regulação dos governos, no
sentido de protegê-las da ação iso-
lada do mercado geral.
Acrescenta BELLUZZO (2005), co-
mentando a obra magistral de POLANYI
– A grande transformação –, que a
11
VIANA, Ana Luíza d’Ávila; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.

transformação da terra, da mão-de- tal nessa área, ou a forte convic- 2.1. Marco ou referencial teórico de
obra e do dinheiro em mercadorias ção da saúde como direito. como a saúde pode ser vista à luz
significa a subordinação da própria Propomos, mais adiante, discu- da economia política: complexida-
substância da sociedade às leis de tir três questões-chave no campo da de e contradição entre os movimen-
mercado. Prossegue afirmando que Economia Política da Saúde (ou da tos simultâneos de desmercantili-
a terra (recursos naturais), a mão- linha substantivista): a primeira tra- zação do acesso e mercantilização
de-obra (capacidade de trabalho) e o ta do referencial teórico da discipli- da oferta / provisão, ao lado da
dinheiro (poder de compra) não po- na, que, do nosso ponto de vista, constituição (recente) de um cam-
dem estar sujeitos aos processos im- deve partir da discussão central da po de acumulação de capital em
pessoais, imprevisíveis e às vezes ca- economia política, isto é, como se saúde, expresso pela formação do
tastróficos do mercado, porque são, dão os avanços das formas mercan- complexo industrial da saúde.
antes de tudo, condições de sobrevi- tis e capitalistas em todos os espa-
O fenômeno mais marcante na
vência humana, meios que permitem ços da vida social e como podem
área da saúde, nos últimos 60 anos,
o acesso aos bens da vida. Condicio-
foi o processo que gerou, por um
nar o acesso a esses meios de vida a
lado, a desmercantilização do aces-
decisões que não têm outra finalida-
so à saúde e, por outro, a mercanti-
de senão a acumulação de riqueza
lização da oferta / provisão e, ao
sob a forma monetária significa lan- O PROCESSO DE DESMERCANTILIZAÇÃO mesmo tempo, criou um enorme
çar os indivíduos na insegurança per- DO ACESSO TEVE COMO COROLÁRIO parque industrial ligado à área (re-
manente (BELLUZZO, 2005, p.191-192). presentado pelas indústrias de base
A SAÚDE COMO DIREITO E O MOVIMENTO
O que diria POLANYI sobre a cria- química e biotecnologia e mecâni-
ção incessante hoje de novas merca- DE FORMAÇÃO DOS MODERNOS SISTEMAS ca, eletrônica e de materiais).
dorias fictícias como a saúde, o meio O processo de desmercantiliza-
DE PROTEÇÃO SOCIAL E DA SAÚDE
ambiente, o ar, a biodiversidade etc.? ção do acesso teve como corolário
Esta é a primeira diferença da a saúde como direito e o movimen-
abordagem da economia política da to de formação dos modernos sis-
saúde frente à linha formalista da temas de proteção social e da saú-
economia da saúde: discutir as es- ser reguladas as contradições implí- de, que passam a responsabilizar-
pecificidades da saúde enquanto citas entre o crescimento dessas se pelo risco social de um indiví-
mercadoria e bem econômico. mesmas formas mercantis e a liber- duo adoecer. Esse risco seria de res-
A segunda abordagem, decorren- dade e a igualdade entre os homens; ponsabilidade coletiva, seria cober-
te da primeira, é o imperativo de a segunda procura responder como to por toda sociedade, isto é, ga-
uma análise histórica, tanto para os mecanismos de financiamento são rantido pela idéia do direito social
dar conta do processo acelerado de definidos e quais implicações eles (direito do cidadão e/ou responsa-
mercantilização da área, como pelo têm para uma maior equidade no bilização coletiva, por isso, dever
fato de que o papel da saúde, hoje, acesso à saúde e para o reforço ou a do Estado). Esse processo se inicia
é completamente distinto do que foi negação do processo de desmercan- com a formação dos seguros ocu-
há 50 anos, tendo em vista, por tilização do acesso; a terceira envol- pacionais e nacionais na Europa,
exemplo, a constituição de um gran- ve a discussão entre desenvolvimen- no início do século XX, e se apri-
de campo de acumulação de capi- to econômico e social e saúde. mora depois da Segunda Guerra

12 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007

Mundial, com a formação dos gran-
des sistemas nacionais de saúde fi-
nanciados por impostos públicos.
A longa trajetória de constitui-
ção dos sistemas de proteção soci-
al nos países avançados e seu apo-
geu no período 1945-75 – quando
a economia parece ter sido doma-
da pela sociedade e pelo Estado, no
sentido de que foi dada uma finali-
dade ao progresso material, como,
por exemplo, o bem-estar individu-
al e coletivo – foi objeto de análise
de numerosas pesquisas realizadas
por cientistas sociais europeus de
diferentes escolas e segundo meto-
5
dologias diversas.
Segundo BELLUZZO, o século XX foi,
sem dúvida, palco de uma batalha
que, entre mortos e feridos, deixou o
saldo positivo da conquista dos di-
reitos sociais e essa conquista deter-
minou que o reconhecimento do in-
divíduo como cidadão não mais de-
pendia de sua inserção e posição no
circuito mercantil. A história do sé-
culo XIX e XX pode ser contada, como
diz acertadamente o autor, pela re-
sistência das camadas sociais mais
desprotegidas contra as forças cegas
e supostamente impessoais do mer-
cado. E, nas suas palavras, o Esta-
do social, construído a ferro e fogo
pelos subalternos, impôs o reconhe-
cimento dos direitos dos cidadãos,
isto é, da sua autonomia desde o seu
nascimento até sua morte:
5
Um resumo dessa discussão e a visão dos autores citados podem ser observados no artigo introdutório “Proteção social: introduzindo o
debate de Viana e Levcovitz”, do livro Proteção social – dilemas e desafios, organizado por VIANA; ELIAS & IBAÑEZ, 2005.
“...ele será investido nesses direitos
desde o primeiro suspiro: o nascimen-
to de um cidadão implica, por parte da
sociedade, o reconhecimento de uma
dívida. Dívida com sua subsistência,
com sua dignidade, com sua educa-
ção, com seu trabalho, com sua velhi-
ce.” (BELLUZZO, 2005. p.65)
A saúde, como se sabe, foi peça
chave na construção dos modernos
sistemas de proteção social, pois o
adoecimento e a velhice são e foram
os dois principais problemas das
ESSE PROCESSO DE MERCANTILIZAÇÃO
DA OFERTA TEVE DIFERENTES ETAPAS,
SENDO QUE O ASSALARIAMENTO DOS
PROFISSIONAIS É FENÔMENO MAIS ANTIGO,
E A EMERGÊNCIA DAS OPERADORAS
DE PLANOS E SEGUROS, MAIS NOVO
camadas mais pobres: como garan-
tir assistência à saúde em todos os
momentos do ciclo de vida (infân-
cia, idade adulta e velhice) e uma
renda digna, quando o cidadão dei-
xa de trabalhar? Esses dois itens
configuram um dos problemas cen-
trais da proteção social.
O processo de transformar a co-
bertura desse risco em responsabi-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007
Economia política da saúde: Introduzindo o debate
lidade da sociedade, do coletivo, e
obrigação do Estado, é o longo
movimento de desmercantilização
do acesso à saúde, e um dos te-
mas centrais de discussão da eco-
nomia política da saúde.
Em resumo, os sistemas de pro-
teção social exprimiram uma equa-
ção em que a política influía com
força na economia, pois foram os
movimentos e lutas dos trabalhado-
res e da classe média, em grandes
partidos de massa, que fomentaram
essa responsabilização coletiva pelo
bem-estar dos cidadãos.
Outro processo, em sentido
oposto, foi o da mercantilização da
oferta. A mesma se inicia com o as-
salariamento dos profissionais, so-
bretudo dos médicos, no início do
século XX, passando pela confor-
mação das empresas médicas, e
termina na formação das operado-
ras de planos e seguros de saúde,
que passam a realizar uma inter-
mediação de natureza financeira, no
setor. Esse processo de mercantili-
zação da oferta teve diferentes eta-
pas, muitas vezes não seqüenciais,
sendo que o assalariamento dos
profissionais é fenômeno mais an-
tigo, e a emergência das operado-
ras de planos e seguros, mais novo.
O processo de constituição de um
campo próprio de acumulação de
capital em saúde pode ser visto pela
formação das grandes indústrias do
13
VIANA, Ana Luíza d’Ávila; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.

setor, conformando um complexo Hoje, o estudo desse aspecto da saú- As relações entre essas caracte-
industrial da saúde, sendo processo de é fundamental, pois o Brasil é rísticas / processos não são simples
recente, e altamente dependente da muito dependente da importação nem lineares. Pode-se afirmar que
inovação tecnológica e do próprio desses bens e sua maior autonomia a saúde como direito influenciou,
avanço científico no campo biomé- frente a tais interesses pode ser peça de forma indireta, dado o aumento
dico. O grande desenvolvimento tec- chave na consolidação do sistema de demanda que propiciou / esti-
nológico, a revolução tecnológica dos público de saúde. mulou, em alguns casos, a rápida
últimos 25 anos, ao lado da etapa O Quadro 1 exemplifica, ou me- expansão da saúde como bem eco-
atual de globalização e financeiriza- lhor, resume esses três processos / nômico; essa mesma expansão da
ção acelerada propiciaram a forma- dimensões, que não foram constitu- demanda, ao lado do desenvolvi-
ção / consolidação desse complexo. ídos em um mesmo momento histó- mento científico, por sua vez, esti-
Vários autores nacionais têm cha- rico e nem de forma combinada, mas mulou a formação do complexo
mado atenção para esse ponto, que hoje convivem de forma com- industrial da saúde (produção em
como G ADELHA (2003), B ERMUDEZ plexa e contraditória em um mes- larga escala de medicamentos, por
(1995), GUIMARÃES (2005) e outros. mo sistema de saúde. exemplo). Entretanto, esses proces-
sos são e foram diferentes de país
QUADRO 1 – Processo complexo e contraditório da Economia Política da Saúde: saúde como a país e, mesmo hoje, essas carac-
direito, bem econômico e campo de acumulação de capital ou Três características/dimensões terísticas / processos / dimensões
essenciais presentes hoje nas políticas de saúde não estão igualmente desenvolvi-
dos, isto é, não estão plenamente
A saúde como direito → desmercantilização do acesso → sistemas de proteção social maduros em todos os países.
A saúde como bem econômico → mercantilização da oferta → assalariamento dos profissionais (médicos), formação de empre- Há sistemas nos quais não se
sas e intermediação financeira (planos e seguros) implantou a saúde como direito, ao
A saúde como esfera de acumulação de capital → formação do complexo industrial da saúde → globalização e financeirização lado de um acelerado processo de
constituição da saúde como bem
Fonte: elaboração própria
econômico e campo de acumulação.
Pretendemos diferenciar o pro- cia de grandes massas consumido- Poderíamos dizer que esse é o pior
cesso de criação do bem econômi- ras, por um lado, e de todo um apa- dos mundos. Há outros países em
co saúde, que necessitou da forma- rato público e privado na área de ci- que os três processos foram intensi-
ção de um conjunto de agentes mer- ência e tecnologia que viabilizou a ficados, como o caso dos europeus,
cantis, como os médicos (já na sua aplicação massiva e continuada de onde, como afirmam FREEMAN e MO-
forma liberal de prestação de ser- pesquisas básicas, principalmente na RAN, paradoxalmente, é o complexo
viços, ou depois, enquanto assala- área de fármacos e medicamentos. industrial da saúde e seus interes-
riados dos antigos aparatos previ- Estamos chamando de ‘comple- ses que garantem o direito à saúde,
denciários ou depois ainda, das xa e contraditória’ porque, parado- isto é, a permanência dos sistemas
empresas médicas ou de sistemas xalmente, é possível que não haja universais. Outros, ainda, onde é
públicos), do processo de formação uma oposição automática entre es- fraca a presença do complexo e de
do complexo industrial da saúde. sas dimensões, como veremos mais seus interesses, e assim por diante.
Esse segundo processo, além de ser adiante, nas pertinentes observações Tal convivência contraditória e
mais recente, necessitou da existên- de FREEMAN & MORAN (2002). complexa é altamente dependente de

14 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007

como o Estado intervém, no sentido
tanto de regular o ciclo econômico
quanto de criar espaços de integra-
ção não mercantis, exatamente o que
distingue o Estado liberal do início
do século XX, do Estado dos 30 anos
gloriosos (1945-75).
Segundo BELLUZZO (2005), nesse pe-
ríodo do consenso keynesiano foi pos-
sível contemplar, com sucesso, tanto
as exigências da acumulação capita-
lista quanto as pretensões dos homens
comuns que aspiravam a uma vida
digna e verdadeiramente livre, prote-
gida, em suas palavras, dos riscos e
atropelos periodicamente produzidos
pela engrenagem econômica.
Entretanto, atualmente, o Esta-
do está sendo combatido por ter de-
sempenhado ambas as funções, de
regulação do ciclo econômico e de
criação de espaços de integração
não mercantis, o que possibilita que
a convivência complexa e contradi-
tória entre os três processos / dimen-
sões seja auto-regulada, isto é, re-
gulada por lógicas próprias – pri-
vadas – e, portanto, destituídas de
caráter público e coletivo.
ANÁLISE DE FREEMAN E MORAN
SOBRE AS TRÊS DIMENSÕES DA
POLÍTICA DE SAÚDE
FREEMAN & MORAN (2002) interpre-
tam esse mesmo movimento a par-
tir da identificação de três dimen-
6
Os médicos são os principais atores não-governamentais, e suas organizações de interesses corporativos constituíram-se em alguns países
antes mesmo do evento da democracia liberal.
sões presentes (hoje) na política de
saúde. Segundo os autores, a polí-
tica de saúde desempenhou um pa-
pel fundamental na reconstrução dos
sistemas europeus de proteção so-
cial por muito boa razão: a vultosa
quantidade de dinheiro em jogo. A
“epidemia” de reformas (denomina-
ção dada por Rudolf Klein) foi guia-
da pelos fortes elos existentes entre
essas três dimensões:
• A dimensão da saúde como
sistema de proteção social. A in-
ATUALMENTE, O ESTADO ESTÁ
SENDO COMBATIDO POR TER
DESEMPENHADO AMBAS AS FUNÇÕES,
DE REGULAÇÃO DO CICLO ECONÔMICO
E DE CRIAÇÃO DE ESPAÇOS DE
INTEGRAÇÃO NÃO MERCANTIS
serção da política de saúde como
componente dos sistemas e mode-
los de proteção social propiciou a
consciência do direito à saúde, as-
similada por diferentes sociedades,
constituindo uma característica das
sociedades modernas a preocupação
com a saúde e a procura por cuida-
dos médicos. Para muitas socieda-
des, não parece mais possível ou até
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007
Economia política da saúde: Introduzindo o debate
mesmo razoável alterar este quadro
– a saúde como direito, o que im-
põe alguns limites às reformas.
• A dimensão política da polí-
tica da saúde. A saúde é objeto de
conflitos entre o provedor, o usuá-
rio, o pagador e os governantes. As
instâncias decisórias são constituí-
das por redes de instituições, repre-
sentando uma complexa constelação
de atores.6 As mudanças promovem
alterações nas relações de poder e
na autoridade dessas instituições, e
nos seus interesses. A reforma sig-
nifica o momento de reconstrução
da autoridade pública na saúde.
Esse aspecto implica em reforçar o
papel do Estado nos processos de
reforma, de modo a não permitir que
nenhum ator tenha o domínio (he-
gemonia) das decisões políticas.
• A dimensão industrial da
saúde. A saúde está inserida num
complexo mercado constituído por
fortes setores industriais, como o
farmacêutico e o de equipamentos
eletroeletrônicos, por exemplo, que
auferem elevadas taxas de lucro nas
economias capitalistas. A saúde é
ainda o setor formador / responsá-
vel por um imenso número de em-
pregos diretos e indiretos, sendo, em
muitos países, a maior fonte empre-
gadora. Estes fatores geram confli-
tos internos e externos, resumida-
mente, pela oposição entre redução
15
VIANA, Ana Luíza d’Ávila; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.

do gasto por imperativo fiscal ver- to econômico e social, como vere- A lógica da equivalência é um
sus expansão da demanda, pela mos em tópico específico. mecanismo difundido em países em
pressão das indústrias do setor (ex- que o mecanismo dos planos e se-
terno, tendo em vista que a indús- 2.2. Financiamento da saúde: ló- guros é predominante, como os Es-
tria ligada à saúde é altamente in- gica da equivalência e lógica da tados Unidos, e a lógica da solida-
ternacionalizada e globalizada). Re- solidariedade riedade é dominante nos sistemas
formar, não atendendo aos impera- Duas lógicas distintas presidem o beveridgianos ou universalistas,
tivos da expansão da demanda, tam- financiamento da saúde em diferen- como são os sistemas de saúde da
bém não parece muito viável. tes sistemas: a lógica da equivalên- Europa do Norte.
cia, presente na compra de planos e O Quadro 2 exemplifica o financi-
Como afirmam F REEMAN & MO- seguros, cujo benefício está associa- amento da saúde em diferentes siste-
RAN (2002), os sistemas nacionais do às condições de pagamento (por mas de saúde (modelo universalis-
de saúde se inserem em contextos isso, equivalência entre o que eu fi- ta, assistencial ou residual, ocupa-
socioeconômicos e políticos espe- cional ou previdenciário e misto) para
cíficos, isto é, conformam as eco- diferentes classes de renda. É inte-
nomias capitalistas e, reciproca- ressante observar que o modelo ocu-
mente, foram desenvolvidos por pacional também funciona dentro da
elas; concorreram para a forma- OS SISTEMAS NACIONAIS lógica da solidariedade, mas dentro
ção da democracia política e fo- de grupos (categorias ocupacionais
DE SAÚDE SE INSEREM
ram também formados por ela. e seus dependentes) fechados.
EM CONTEXTOS
Portanto, esse deve ser o marco São representativos do modelo
teórico para as análises da econo- SOCIOECONÔMICOS E assistencial os Estados Unidos; do
mia política da saúde, isto é, en- modelo ocupacional, a Europa conti-
POLÍTICOS ESPECÍFICOS
tender o processo de constituição nental; do modelo universalista uni-
simultâneo e complexo, às vezes ficado ou puro, os sistemas de saúde
contraditório (quando o desenvol- da Europa do Norte e da Inglaterra, e,
vimento de um processo impede finalmente, dos sistemas universais
outro), outras vezes positivo (quan- nancio/contribuo e o que eu recebo mistos ou diversificados, o Brasil.
do um processo reforça o outro), de benefícios); e a lógica da solidarie- As discussões no campo da eco-
das três dimensões (saúde como dade, presente nos sistemas de saúde nomia política estão focadas em
direito, bem econômico e campo de universais, financiados com impos- melhor conhecer os impactos de
acumulação de capital) presentes tos gerais. A lógica da solidariedade cada tipo de financiamento na equi-
7
na política de saúde. importa em socializar o financiamen- dade dos sistemas e para verificar
Por último, esses três processos to do risco de adoecer entre todos os de que forma cada tipo de financia-
materializam, para área da saúde, cidadãos de uma dada comunidade mento pode estar confirmando ou
o conjunto de questões que envol- ou país, onde todos pagam pela pres- negando a desmercantilização do
vem a relação entre desenvolvimen- tação da assistência para todos. acesso nessa área.

7
No caso de FREEMAN e MORAN, as três dimensões se referem aos aspectos do direito, econômico e político, presentes na política de saúde. No
caso da economia política da saúde, os três processos são da saúde como direito, bem econômico e campo de acumulação de capital.

16 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007

QUADRO 2 – Financiamento da Saúde segundo diferentes sistemas e classes de renda
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Fonte: Médici A.C. Economia e financiamento do setor saúde no Brasil: balanços e perspectivas do processo de descentralização. Faculdade de Saúde Pública da USP, 1994.
O crescimento do gasto privado
em alguns sistemas é um movimento
claro de mercantilização do acesso
e de negação do direito social.
Identificar as formas atuais de
(des)mercantilização a partir da aná-
lise do financiamento dos sistemas é
um exercício no campo da economia
política da saúde, e prioritário, no
sentido de melhor compreender me-
canismos visíveis e invisíveis do avan-
ço das formas mercantis, que podem
conduzir a um quadro de inseguran-
ça, próximo daquele que viveram os
trabalhadores do século XIX.
DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E
SOCIAL E SAÚDE
Nas sociedades contemporâneas,
o bem-estar da população é fruto de
três tipos de políticas públicas: as
políticas de crescimento econômico
que garantem renda e emprego; as
políticas sociais universais, que se
responsabilizam pela promoção da
igualdade e qualidade de vida, como
previdência social, educação e aten-
ção à saúde; e, finalmente, as polí-
Economia política da saúde: Introduzindo o debate
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ticas assistenciais voltadas para os zam políticas públicas que promo-
grupos de excluídos por renda ou vem o bem-estar coletivo.
algum outro tipo de discriminação. Nesse último caso, a idéia de
Isto é, o bem-estar é fruto tanto do desenvolvimento é entendida como
desenvolvimento econômico quanto desenvolvimento econômico e so-
do desenvolvimento social. cial, e deve estar associada à me-
AMARTYA SEN, em texto recente lhor distribuição eqüitativa da ri-
(SEN, 2004), dividiu as teorias do queza e da renda, ao estabeleci-
desenvolvimento em dois grupos: mento de um equilíbrio regional,
o primeiro seria constituído por te- a garantia de soberania nacional,
orias que tratam do desenvolvimen- uma sociedade civil forte e um
to como um processo de sacrifícios Estado democrático.
e a idéia de que qualquer processo Segundo Furtado (1968; 1998),
de progresso material traz inevita- isso distingue o desenvolvimento,
velmente mais sacrifícios que bem- em sentido lato, da situação de sub-
estar (como advogam as concep- desenvolvimento, pois o subdesen-
ções que defendem que os interes- volvimento não é uma etapa do de-
ses dos indivíduos e grupos devem senvolvimento, mas um desenvolvi-
ser subordinados aos interesses do mento sem as características virtu-
crescimento econômico), o que pode osas apontadas aqui. Esse proces-
justificar vias autoritárias e, no li- so se traduz na emergência e ama-
mite, o crescimento sem melhorias durecimento da democracia, e não
na distribuição de renda e de bene- se faz, entretanto, de forma linear.
fícios sociais. O segundo grupo, Se olharmos para a história dos
mais palatável, seria representado modernos sistemas de proteção so-
pelas teorias que admitem uma cial (no sentido de que eles materia-
combinação virtuosa entre desen- lizaram formas de desenvolvimento
volvimento, liberdades individuais social), veremos que o pleno flores-
e maior igualdade social, e valori- cimento dos mesmos esteve mais
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007 17
VIANA, Ana Luíza d’Ávila; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.

associado a um tipo específico de
desenvolvimento capitalista, o capi-
talismo do pós-guerra.
É importante perceber que os sis-
temas de proteção social têm dife-
rentes características segundo os
padrões de desenvolvimento capita-
lista: na etapa liberal, emergiram os
seguros nacionais e ocupacionais,
e foi somente no pós-guerra que flo-
resceram, com intensidade e exten-
são, os modelos universais.
Por isso, o Estado de Bem-estar
Social (Welfare State) configura um
8
momento e um regime específico de
proteção social, introduzido a partir
de políticas sociais mais abrangen-
tes para diferentes grupos sociais, de
efeito sinérgico e incorporando as
classes médias em expansão. Este
padrão ou regime de proteção social
emerge na Europa no pós-guerra, e
configura uma etapa específica de
desenvolvimento capitalista, quando
o papel do Estado se alastra para
diferentes campos e ganham impor-
tância, nas decisões políticas, atores
como a burocracia governamental,
sindicatos e a grande corporação.
Algumas condições especiais
estão na raiz do surgimento do wel-
fare state no pós-guerra: a expan-
são do emprego e a incorporação
dos ganhos de produtividade nos
salários; o crescimento de um con-
sumo de massas; a teoria econô-
mica keynesiana que legitima e
modela a intervenção pública; o
crescimento da capacidade admi-
nistrativa do Estado; e o aprofun-
damento dos compromissos demo-
cráticos por parte da sociedade.
Segundo BELLUZZO (2005), citan-
do Bobbio, a democracia moderna
APROXIMAR BEM-ESTAR
INDIVIDUAL DO BEM-ESTAR
9
PÚBLICO É ESSENCIAL,
TENDO EM VISTA A CRESCENTE
SOCIALIZAÇÃO DOS
RISCOS SOCIAIS
significa, na verdade, a imposição
de limites ao domínio do econômi-
co, ao jogo da acumulação e do
enriquecimento privado para pre-
servar as condições de vida, o meio
ambiente, a saúde psicológica dos
indivíduos submetidos à socializa-
ção dos mercados.
O desenvolvimento social, por
sua vez, pode ser visto como o grau
de legitimidade dado pela socieda-
de às necessidades sociais; esse
grau de legitimidade (das necessi-
dades sociais em dada sociedade)
determina o quão democrática essa
sociedade é.
Para muitos autores, a garan-
tia e a ampliação do atendimento
das necessidades sociais é a úni-
ca forma de compatibilizar econo-
mia de mercado, democracia e bem-
estar coletivo.
Os sistemas de proteção social
exprimem, por sua vez, tanto esse
grau de legitimidade quanto as res-
postas dadas por diferentes socieda-
des sobre quem proteger, quanta
proteção oferecer e como oferecer
essa proteção aos cidadãos de uma
dada territorialidade.
Além disso, aproximar bem-es-
tar individual do bem-estar público
é essencial, tendo em vista a cres-
cente socialização dos riscos soci-
ais entre grupos populacionais, re-
giões e países por conta do proces-
so de globalização. Nesse aspecto,
o papel do Estado é cada vez mais
relevante para garantia de renda,

8
‘Regime’ expressa as formas de compartilhamento dos riscos sociais pela família, mercado e Estado em diferentes momentos históricos.
Observe-se que o termo será usado por OFFE (1993) para designar as considerações morais e políticas que sustentam o grau de compartilha-
mento dos riscos na política social. Esping-Andersen, por sua vez, utiliza esse mesmo termo para designar os diferentes arranjos entre
família, mercado e Estado nos diferentes tipos de Bem-estar Social (WS).
9
MELLO (1995) assinala que essa talvez seja a principal mudança ocorrida nos modelos de intervenção do Estado na área social,
configurando um terceiro modelo, quando o WS deixa de ser entendido enquanto mecanismo institucional voltado para os grupos mais
destituídos (pós-guerra).

18 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007
 Economia política da saúde: Introduzindo o debate

emprego e políticas sociais univer- individual; do grau de legitimida- Retomar a discussão conjunta
sais, tendo em conta as limitações de das necessidades sociais e do entre desenvolvimento econômico e
do mercado e mesmo de novos seto- papel do Estado como financiador, social é a única forma de fugir, por
res (ONGs, OSCIPs etc.) para amplia- regulador e articulador de um con- um lado, das amarras do economi-
ção da extensão da proteção social junto de políticas. O Quadro 3 re- cismo, o pensamento dominante atual
tanto na área de saúde quanto junto sume essas questões, cujas respos- na área da economia, que naturali-
aos demais setores componentes da tas permitem caracterizar os tipos za o movimento de avanço das nor-
área social. / vias de desenvolvimento social em mas da mercantilização e da concor-
Dessa forma, os rumos do de- determinado país. rência em todas as esferas da vida,
senvolvimento social dependem do Certamente, as questões aqui segundo Belluzzo, como critérios
enfrentamento desse conjunto de elencadas são preliminares e não dominantes da integração e do reco-
questões e desafios, isto é, da vin- esgotam todos os aspectos envolvi- nhecimento social. Por outro, das vi-
culação entre bem-estar público e dos com o desenvolvimento social. sões seletivas e reducionistas da po-
lítica social, neste caso entendidas
QUADRO 3 – Questões que definem determinada via de desenvolvimento social apenas como combate à pobreza.

1. Qual o grau de legitimidade que as necessidades sociais possuem?

Aqui cabe uma nota para o caso
brasileiro, dadas as especificidades
2. Quais são as maiores dificuldades (financeiras, organizacionais e administrativas, recursos humanos, políticas, tecnológicas etc.)
para que o Estado melhor atenda a essas mesmas necessidades? das inter-relações entre o desenvol-
vimento econômico e social em nos-
3. Qual o grau de articulação presente entre as políticas responsáveis pelas condições de bem-estar da população e que medidas
são prioritárias para o incremento desse grau de articulação? so país, muito bem retratado no ar-
tigo de AMÉLIA COHN (2005). Em nos-
4. Qual o impacto das atuações setoriais para a melhora das condições de vida e saúde?
so caso, o aspecto tardio da implan-
tação do SUS (ver a definição de VI-
Por isso, a melhora das condi- combinam e são reguladas as três ANA (2002) para o uso do termo ‘tar-

ções de saúde não depende apenas dimensões / processos – do direito, dio’) – tardio, inclusive, no sentido
do êxito das políticas de saúde, econômica e política – discutidos de ter sido implantado na derroca-
mas também da forma como estão nesse texto. da do projeto nacional desenvolvi-
sendo conduzidas as diferentes po- A etapa atual do capitalismo, ao mentista, ao término de seu período
líticas públicas responsáveis pela dissociar desenvolvimento econômi- de apogeu, isto é, em um período
garantia de condições mínimas de co de desenvolvimento social, isto de crise, com subseqüente adoção
bem-estar para a população como é, ao deixar de ver, por exemplo, o de políticas de cunho liberal no pla-
um todo. Isto é, como se combina gasto social como componente im- no econômico (configurando 15
desenvolvimento econômico e soci- portante da demanda agregada e anos de políticas liberais, um tem-
al. A forma, o tipo dessa combina- como fator central na garantia do po de ‘hegemonia liberal’, na expres-
ção é o balizador das estratégias direito social, no sentido da plena são de Brasílio Sallum Júnior) –,
de extensão da proteção social em autonomia do homem, coloca novos naturalmente, impõe limites bastan-
saúde. E a inter-relação entre de- desafios para as políticas setoriais, te sérios para a efetiva implantação
senvolvimento econômico e social ao mesmo tempo que introduz limi- de políticas mais universalistas, re-
nada mais é do que a tradução, para tes sérios para a sobrevivência de distributivistas e igualitárias. Esse
o setor saúde, das formas como se algumas políticas públicas. processo, de emergência de políti-

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007 19
VIANA, Ana Luíza d’Ávila; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.

cas universais, difere radicalmente CASTRO, A. B. Entrevista. Pesquisa e
das experiências européias, nas Debate, São Paulo, vol. 15, n. 2(26),
quais a construção dos sistemas de p. 163-175, 2004.
proteção social esteve associada a COHN, A. O SUS e o Direito à Saúde:
abrangentes projetos de desenvolvi- universalização e focalização nas
mento – o crescimento econômico do políticas de saúde. In: LIMA N. T.,
pós-guerra – e o pleno florescimen- GERSCHMAN S., EDLER F. C., SUÁREZ J.
to de um modelo de gestão integra- M. (orgs). Saúde e Democracia –
do público (ver VIANA, 2002, para História e perspectivas do SUS. Rio
definição desse modelo). de Janeiro: Fiocruz, OPAS, 2005.
Dessa forma, o SUS carece de
EDWARDS, R. T. Paradigms and the
uma integração com políticas de
research programmes: Is it time to
crescimento e desenvolvimento, e
move from health care economics to
isso tem implicado um perfil espe- health economics. [S.l.]: Health
cífico de implantação dessa políti- Economics, 2001.
ca. Certamente, a ausência de uma
ESPING-ANDERSEN, G. Social foundation
política de investimentos para o SUS
of postindustrial economies. Oxford:
e de um planejamento estratégico no
Oxford University Press, 1999.
plano federal são as conseqüências
mais graves desse fato, isto é, da FERLIE, E. & colaboradores. A nova
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20 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 7-20, janeiro 2007
 As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de
saúde no Brasil
New layout for old problems: financing and expenditures in public health services and actions in Brazil

José Aparecido Ribeiro1, Sérgio Francisco Piola1 & Luciana Mendes Servo1

RESUMO
A Emenda Constitucional 29 estabeleceu a vinculação de recursos orçamentários da União, estados e municípios,
para despesas com Ações e Serviços Públicos de Saúde, com os objetivos de proporcionar maior estabilidade aos recursos
da Saúde e fazer com que as esferas subnacionais aumentassem sua participação no financiamento do SUS. A partir dos
dados do SIAFI para o período de 1995 a 2004, realiza-se uma análise detalhada da trajetória do financiamento e dos
gastos do Ministério da Saúde (MS) e das Ações e Serviços Públicos de Saúde. Destacam-se momentos de inflexão como
a criação da CPMF, a aprovação da Emenda 29 e a redução dos gastos federais ocorrida em 2003, além do crescimento do
gasto com transferências frente aos gastos diretos do MS. Utilizando dados do SIOPS para o período de 2000 a 2003,
analisa-se ainda a trajetória do gasto público da União, dos Estados e Municípios com Ações e Serviços Públicos de
Saúde, bem como a sua respectiva distribuição entre as três esferas de governo. Constata-se que a implementação da EC
29 obteve impactos distintos em cada uma das três esferas, alterando a composição relativa do financiamento público
da Saúde. Observa-se uma estagnação da participação federal ao lado de um crescimento da participação de estados e
municípios – embora os estados ainda não alcancem, em média, os mínimos exigidos pela EC 29.
PALAVRAS-CHAVE: Economia da Saúde; Financiamento da Saúde; Gasto Público Federal em Saúde; Gastos Públicos em
Saúde; Emenda Constitucional n. 29.

ABSTRACT
The Constitutional Amendment 29 (EC 29)sets forth the connection of the Federal, State and Municipal Government
budget resources, for expenses with Public Health Actions and Services, with the purposes of providing greater
stability to the Health resources, making sub-national spheres to increase their participation in the Unified Health
System (SUS) financing. As from data of the SIAFI for the period between 1995 and 2004, a detailed analysis is carried
out of the financing and expenditures of the Health Ministry (MS) and Public Health Actions and Services. We
highlight moments of inflection as the creation of the CPMF (Transitory Contribution over Financial Transactions),
the approval of Amendment 29 and the reduction of federal costs occurred in 2003 apart from the increased expenditure
with transfers considering direct expenditures of the MS. Using data from the SIOPS (Informational System on Public
Expenditure with Health) for the period between 2000 and 2003, we analyze also the route of the Federal, State and
Municipal public expenditure in Public Health Actions and Services, based on their respective contribution within the
three governmental spheres. We notice that the implementation of the EC29 had different impacts on each of the three
spheres, altering the composition related to the public health financing. We observed a stagnation of the federal
participation next to a growth in the participation of states and municipalities – although the states have not yet
reached, in average the minimum level required by the EC29.
KEYWORDS: Health Economics, Financing Health; National Government Expenditures on Health; Government
Expenditures on Health; Constitutional Amendment #29.
1
Diretoria de Estudos Sociais, Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas, Brasília, Distrito Federal, Brasil.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007 21
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

INTRODUÇÃO um setor especial, diferente de ou- sar de tudo, a efetiva constituição e

tros setores da economia, e também configuração dos sistemas de aten-
O financiamento da saúde é, por é uma necessidade especial, distin- ção à saúde dependem da trajetória
motivos diversos, objeto de preocu- ta de outras necessidades conside- histórica e política de cada nação,
pação em quase todos os países do radas básicas. Tal diferença vem da especificamente no campo dos direi-
mundo. Naqueles desenvolvidos, relativa imprevisibilidade das ne- tos sociais – o que resulta em con-
que investem parcela considerável cessidades de atenção, do fato de a siderável diversidade de ‘soluções’
do seu Produto Interno Bruto (PIB) falta de atendimento oportuno po- encontradas para a questão da saú-
em saúde, a preocupação cresce, der levar à morte, e dos custos do de: alguns países adotam sistemas
com a eficiência, efetividade e equi- atendimento, por vezes elevadíssi- universais, outros contributivos; uns
dade nos gastos, uma vez que o in- mos, poderem ser financeiramente mais voltados para o mercado, ou-
cremento nos dispêndios com servi- catastróficos para as famílias, in- tros predominantemente públicos.
1
ços médico-assistenciais não redun- clusive as de renda média. Os modelos de financiamento da
dam, necessariamente, em melhores saúde evoluíram de uma relação
condições de saúde e nem resolvem, direta consumidor/provedor, que
de modo automático, as iniqüida- ainda se mantém de forma mais re-
des no acesso aos serviços. Nos paí-
BASICAMENTE, duzida, para a criação de ‘fundos’
ses em desenvolvimento, por sua vez, que agregam recursos, com o obje-
existe o problema adicional de esten-
OS RECURSOS PARA O tivo básico de tornar o financiamen-
der a cobertura a toda a população e FINANCIAMENTO DA SAÚDE to da saúde mais solidário. Essa
de atender às exigências de financia- função solidária está na gênese das
VÊM DE DOIS GRUPOS DE AGENTES
mento setorial em concorrência com ‘caixas’ por categorias profissio-
outras necessidades do desenvolvi- ECONÔMICOS – FAMÍLIAS nais, da criação dos seguros soci-
mento social e econômico. E EMPRESAS ais, dos sistemas nacionais de saú-
Basicamente, os recursos para de e até mesmo dos planos coleti-
o financiamento da saúde vêm de vos privados de saúde.
dois grupos de agentes econômi- Em sistemas nacionais existem
cos – famílias e empresas. O Esta- Além disso, a intervenção do Es- dois modelos paradigmáticos quan-
do, apesar de não gerar recursos tado na saúde é justificada pelas to à origem dos recursos alocados
a não ser quando desenvolve ati- imperfeições do mercado da saúde, pelo setor público: 1) financiado
vidade produtiva, tem o papel im- pelas características de bem públi- basicamente por impostos gerais –
portante de arrecadar – por inter- co de algumas atividades sanitári- Modelo Beveridge –, como são, por
médio de impostos, contribuições as, pelas externalidades geradas por exemplo, os sistemas da Suécia,
e taxas – e distribuir recursos fi- alguns serviços. Todas essas carac- Dinamarca e Inglaterra; e, 2) finan-
nanceiros para execução de ações terísticas do setor justificam a par- ciado majoritariamente por contri-
e serviços públicos. ticipação do Estado, seja como fi- buições sociais, complementado por
A intervenção do Estado nesse nanciador, seja como regulador das impostos gerais – Modelo Bismar-
setor é justificada porque saúde é atividades no campo da saúde. Ape- ckiano –, como são, por exemplo,

1
Para aprofundar a discussão dessa questão, ver MUSGROVE (2004).

22 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
 As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil

os sistemas da Bélgica, França, Ho-
2
landa e Alemanha.
De maneira geral, nos países de-
senvolvidos e em desenvolvimento a
maior parte do financiamento da saú-
de provém de fontes públicas. Nos 3 • sistema único de saúde, que é
4 de acesso universal, gratuito, fi-
países da OCDE a maior parte do fi-
nanciamento – em torno de 70% –,
provém de fontes administradas pelo
poder público. Na América Latina,
onde predominam sistemas segmen-
tados, a participação de recursos
públicos é bem menor – inferior a
50%. O desembolso direto, forma
mais iníqua e instável de financia-
mento é, paradoxalmente, maior nos
países mais pobres (OMS, 2000).
FINANCIAMENTO DO SISTEMA
DE SAÚDE BRASILEIRO
O sistema de saúde brasileiro é
pluralista e, de certa forma, segmen-
tado, em termos das formas organi-
zacionais de atenção à saúde e das
fontes de financiamento. Essa plu-
ralidade é expressa nas quatro vias
básicas de acesso da população aos
serviços de saúde, que são:
nanciado com recursos públicos;
• segmento de planos e seguros pri-
vados de saúde, de vinculação ele-
tiva, financiado com recursos das
famílias e/ou dos empregadores;
• segmento de atenção aos ser-
vidores públicos, civis e mili-
tares, de acesso restrito a es-
sas clientelas, financiado com
recursos públicos e contribui-
ções dos próprios servidores
– os chamados sistemas de
‘clientela fechada’;
• segmento de provedores priva-
dos autônomo de saúde, de
acesso direto mediante paga-
mento no ato.
O financiamento público, de cer-
ta forma, estende-se a todos esses
segmentos. Em alguns, de forma
mais direta e mais preponderante.
Em outros, como é o caso dos seg-
mentos privados, de forma mais
indireta, por meio da possibilida-
de de descontar os gastos com
médicos, laboratórios, hospitais e
planos de saúde dos rendimentos,
para fins de declaração do Impos-
to de Renda.
O Brasil não tem um sistema de
contas nacionais em saúde, o que
não permite dizer com precisão ade-
quada nem o gasto total com saú-
de e, muito menos, de onde se ori-
ginam os recursos.5 Sabe-se mais
sobre o gasto público. Têm-se esti-
mativas sobre os gastos das famí-
lias, com base nas pesquisas de or-
çamento familiar (POF-IBGE),6 mas
muito pouco sobre a participação
patronal, isto é, o gasto realizado
pelos empregadores.

2
Segundo S KIDELSKY (1998), o modelo bismarckiano começou na Alemanha em 1880, com base em um 'seguro social' compulsório. As
contribuições e benefícios eram associados aos rendimentos, bem como às ocupações, sendo a administração descentralizada. As contribui-
ções eram feitas em conjunto por empregados e empregadores que administravam os 'fundos sociais' que pagavam os benefícios. O modelo
beveridgiano, implementado na Inglaterra em 1940, está relacionado a um sistema com base em impostos e, em geral, com base de direitos
universais. Os benefícios, portanto, não eram baseados em contribuição, mas num cálculo de necessidades.
3
A exceção mais importante são os Estados Unidos, onde a maior parte dos recursos é originária de fontes privadas. O modelo dos EUA
baseia-se fundamentalmente na cobertura por meio da inserção no mercado de trabalho. A provisão de assistência à saúde pelo empregador
não é obrigatória, ainda assim, 61% da população estão cobertos por essa modalidade. Existe uma cobertura federal para os idosos e pessoas
portadoras de deficiência – Medicare –, complementada por uma cobertura compartilhada entre o nível federal e o estadual para os
indigentes que sejam também idosos, deficientes, crianças ou gestantes – Medicaid. O restante da população, para ter atenção à saúde, deve
pagar por ela diretamente do bolso – out-of-pocket (ROSS et al., 1999, p.73).
4
A Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) reúne os países mais ricos e/ou desenvolvidos do mundo. Fundada
nos anos 1960, é composta pela maioria dos países da Europa Ocidental, EUA, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e Japão, além dos novos
membros integrados nos últimos dez anos, como Coréia, México e alguns países do Leste Europeu.
5
Para uma apresentação esclarecedora das propriedades e limites das Contas de Saúde, ver SERVO et al. (2005).
6
cf. SILVEIRA et al. (2002).

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007 23
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

TABELA 1 – Gasto Nacional em Saúde: percentual do PIB, per capita e participação do público 5,1% e 6,2%. Nos EUA, que têm um
e privado: estimativas para 2001 sistema de saúde assentado com pre-
dominância no mercado, tais gastos
alcançavam 6,2% do PIB.8
! " ! #

"$ #"% $ # FINANCIAMENTO PÚBLICO – ALGUMAS

CARACTERÍSTICAS
& "# $ " " $

&' %! " #% ## $ A garantia de fontes estáveis para

( ' "$
1
Em dólares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
Fonte: OMS (2004).
A Organização Mundial de Saúde
(OMS) estima, no entanto, que o Bra-
sil gasta cerca de 7,6% do PIB com
saúde, que o gasto privado respon-
de por 58,4% do gasto total e que o
gasto direto das famílias atinge cer-
ca de 37,4% do gasto total em saúde,
ou ainda, 64,1% do total do gasto
privado (OMS, 2004). Se as estimati-
vas da OMS estiverem corretas , se-
ria possível dizer que a sociedade
brasileira gasta com saúde uma par-
cela do PIB bastante próxima à dos
países da OCDE (ver Tabela 1). Entre-
tanto, como nosso produto interno
bruto per capita é menor do que o
desses países, percentuais equivalen-
tes significam gastos per capita em
saúde consideravelmente menores.
Como agravante, percebe-se que a
participação privada no Brasil é
! ! % "
maior do que naqueles países da
OCDE que possuem sistemas de saú-
de públicos e universais.
No ano de 2003, segundo dados
do Sistema de Informações Orçamen-
tárias sobre Políticas de Saúde (SI-
OPS), a estimativa do gasto público
total em saúde, ou seja, a soma de
todos os gastos da União, do Distrito
7
Federal, dos estados e dos municípi-
os em relação ao PIB, foi de 3,45%
(SIOPS, 2005). Cotejando com os re-
sultados de outros países, segundo
dados da Organização Mundial de
Saúde (OMS, 2004, p.136-43), para
o ano de 2001, o gasto público total
em saúde na França, na Espanha e
na Inglaterra correspondeu, respec-
tivamente, a 7,2%, 5,4% e 6,2% do PIB.
Na Argentina e Cuba, o gasto públi-
co correspondia, respectivamente, a
" o financiamento público da saúde
sempre foi uma aspiração do setor.
Os constituintes de 1988 manifesta-
ram esse desejo ao dispor no artigo
55 do Ato das Disposições Constitu-
cionais Transitórias (ADCT) que
“...até que seja aprovada a lei de
diretrizes orçamentárias, trinta por
cento, no mínimo do orçamento da
seguridade social, excluído o segu-
ro-desemprego, serão destinados ao
setor saúde” (BRASIL, 1988). Parado-
xalmente, ao atribuir transitorieda-
de à vinculação, o legislador cons-
tituinte estaria, aparentemente, se
posicionando contra uma vincula-
ção específica e permanente, confi-
ando que, a cada ano, a Lei de Dire-
trizes Orçamentárias (LDO) definiria
a partilha mais adequada (BARROS et
al., 1996. p.65). Esse dispositivo foi
colocado em algumas LDOs, valen-
do mais como um teto orçamentá-
rio do que para a realização efetiva
de despesas. Mas, a partir de 1993,

7
Como dissemos antes, o Brasil não possui um sistema de Contas de Saúde que permita dizer se essas estimativas estão ou não corretas. A
forma como a OMS calcula esses dados pode levar a que as informações apresentadas no quadro tenham não só problemas de comparabi-
lidade, mas também dupla contagem dos gastos, no caso brasileiro.
8
Interessante notar ainda que, embora o setor público de EUA e Inglaterra apliquem os mesmos 6,2% do PIB na área da Saúde, o significado
é distinto: os gastos do setor público correspondem a 82% do total dos dispêndios do setor na Inglaterra, enquanto que nos EUA este
percentual representa apenas 44% do total dos gastos em saúde.

24 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
 As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil

diante dos aumentos da despesa pre-
videnciária, os recursos arrecadados
pelo INSS deixaram de ser repassa-
dos ao Ministério da Saúde (MS),
sendo exclusivamente destinados à
Previdência. Como conseqüência, a
Saúde perdeu importante fonte de
cobertura de seus gastos, tendo de
disputar com outras áreas uma mai-
or participação nas demais fontes de
receitas, como a Contribuição para o
Financiamento da Seguridade Social
(COFINS) e Contribuição sobre o Lucro
Líquido de Empresas (CSLL).
A responsabilidade maior pelo
financiamento da seguridade social
– na qual a saúde está incluída – é
da União, mais isso não exclui ou-
tras instâncias de governo de com-
partilharem seu financiamento: a
Constituição, em seu artigo 159,
especifica que “...a Seguridade So-
cial será financiada (....) mediante
recursos provenientes dos Orçamen-
tos da União, dos Estados, do Dis-
trito Federal e dos Municípios e das
seguintes contribuições sociais
(...)” (BRASIL, 1988). De qualquer for-
ma, apesar de, na prática, estados e
municípios participarem do financi-
amento do SUS, havia uma relativa
ausência de critérios e parâmetros
para definir a participação dos go-
vernos subnacionais, fazendo que
todas as pressões para aumento dos
recursos setoriais recaíssem exclu-
sivamente sobre a União.
A situação de incerteza levou à
busca de soluções transitórias,
como a criação do Imposto Provisó-
rio sobre a Movimentação Financei-
ra (IPMF), em 1994, posteriormente
rebatizado como Contribuição Pro-
visória sobre a Movimentação Finan-
ceira (CPMF) em 1996. A CPMF vi-
A EC 29 ESTABELECEU A
VINCULAÇÃO DE RECURSOS
ORÇAMENTÁRIOS DA UNIÃO,
ESTADOS E MUNICÍPIOS,
PARA DESPESAS COM SAÚDE
gorou até o final de 1998 e, após
intenso debate legislativo, foi de
novo prorrogada, deixando de ser
uma contribuição exclusiva da saú-
9
de. Em caráter emergencial, em fun-
ção desses problemas, o MS teve que
recorrer à utilização de empréstimos
junto ao Fundo de Amparo ao Tra-
balhador (FAT)10 que, se por um lado,
foram fundamentais para tornar
possível a travessia de uma situa-
ção particularmente crítica no finan-
ciamento da Saúde, por outro, one-
raram os orçamentos dos anos sub-
seqüentes. Assim, diante desse qua-
dro, desde 1993 começaram a sur-
gir, no âmbito do legislativo, diver-
sas propostas para dar maior esta-
bilidade ao financiamento setorial.
O ponto comum dessas propostas
era a vinculação dos recursos orça-
mentários dos três níveis de gover-
no que, no caso dos governos sub-
nacionais, variava de 10 a 15% da
receita disponível. O último desses
dispositivos foi o Projeto de Emen-
da Constitucional (PEC Aglutinativa
86-A) que, depois de aprovada pela
Câmara de Deputados e pelo Sena-
do, foi transformado na Emenda
Constitucional n. 29 (EC 29), em
agosto de 2000.
A EC 29 estabeleceu a vincula-
ção de recursos orçamentários da
União, estados e municípios, para
despesas com saúde. Para a União,
a EC 29 determina que, para o ano

9
Em prorrogações subseqüentes, a CPMF teve sua alíquota aumentada, passando a participar do financiamento das despesas previdenciá-
rias, a partir de 1999, e do Fundo de Combate à Pobreza, a partir de 2001.
10
"O Fundo de Amparo ao Trabalhador – FAT – é um fundo especial, de natureza contábil-financeira, vinculado ao Ministério do Trabalho
e Emprego – MTE –, destinado ao custeio do Programa do Seguro-Desemprego, do Abono Salarial e ao financiamento de Programas de
Desenvolvimento Econômico. A partir da promulgação da Constituição Federal, em 05 de outubro de 1988, nos termos do que determina
o seu art.239, os recursos provenientes da arrecadação das contribuições para o PIS e para o PASEP foram destinados ao custeio do
Programa do Seguro-Desemprego, do Abono Salarial e, pelo menos quarenta por cento, ao financiamento de Programas de Desenvolvi-
mento Econômico, esses últimos a cargo do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social – BNDES." (Ministério do Trabalho
e Emprego http://www.mte.gov.br/Trabalhador/FAT/Conteudo/Historico.asp).

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007 25
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

2000, o montante mínimo aplicado preocupação com o volume e a re- fixação de recursos mínimos a serem
aplicados por cada uma das munici-
em ações de saúde deveria ser o gularidade dos recursos no financi-
palidades trabalha no sentido de abo-
valor executado em 1999, acresci- amento das políticas de saúde. Ao
lir a prática identificada em certas re-
do de 5%. Nos anos seguintes, en- exigir das esferas subnacionais giões, onde alguns municípios, mais
tre 2001 e 2004, o aumento das des- maior participação efetiva no finan- comprometidos com o SUS, acaba-
pesas está vinculado à variação no- ciamento da área, fortalece a parti- vam assumindo a atenção à saúde
de cidadãos de outros municípios.”
minal do PIB. Para os estados e cipação e a responsabilidade dessas
municípios, os percentuais míni- instâncias no arranjo federativo que Apesar dos seus aspectos positi-
11
mos de vinculação de sua receita sustenta o SUS, como destaca BIA- vos, a EC 29 não está isenta de críti-
de impostos deverão chegar a 12% SOTO JUNIOR (2003. p.39-40): cas. Segundo DAIN (2001. p.136), a
e 15% em 2004, respectivamente, es- EC 29 apresentou três problemas
“...a Emenda Constitucional n. 29
tipulando-se para o ano 2000 um tem um papel crucial na ampliação sérios: o virtual abandono do Orça-
percentual mínimo de aplicação de do gasto em saúde (...). No entanto, mento da Seguridade Social (OSS),
7% como ponto de partida. De acor- que previa solidariedade no finan-
do com estimativas feitas na oca- ciamento das áreas que o compõem,
sião, esperava-se que o impacto da Previdência Social, Saúde e Assis-
EC 29 fosse mais intenso sobre as A IMPLEMENTAÇÃO DA PRETENDIDA tência Social; a dissociação da tra-
contas estaduais, jetória dos recursos da saúde em
SOLIDARIEDADE ENTRE AS ÁREAS DE
relação ao crescimento da arrecada-
“...cujos gastos com saúde deverão
crescer 123% até 2004. Para a União SEGURIDADE SOCIAL FOI SEMPRE OBSTADA, ção das contribuições sociais – que
tem, sem dúvida, sido mais veloz; e
e municípios, os recursos adicionais
EM DIVERSAS OCASIÕES, EM NOME DA
até 2004 serão da ordem de 20,7% e a vinculação ao PIB nominal, que
45,0%, respectivamente, resultando AUSTERIDADE FISCAL E/OU DO AJUSTE se torna um sério problema sob um
em um aumento total de 43,8% para
as três esferas de governo. Em valores DE CONTAS DA PREVIDÊNCIA processo de estagnação econômica.
absolutos, isso representará um apor- O risco de abandono dos princí-
te de mais R$ 15,2 bilhões para a exe- pios da Seguridade Social, no que
cução das ações e serviços públicos
tange o seu financiamento, deve ser
de saúde.” (SIOPS, 2002)
vale frisar a importância da EC no compreendido sob a constatação de
Vemos, portanto, que a EC 29 teve sentido de reforçar as ações de saúde que, de fato, a implementação da
duas grandes motivações: garantir numa situação de competência con- pretendida solidariedade entre as
corrente das três esferas de governo.
recursos estáveis para a saúde, dian- áreas de Seguridade Social foi sem-
De um lado, a fixação de recursos
te das crônicas oscilações no volume mínimos para aplicação dos Estados pre obstada, em diversas ocasiões,
dos gastos públicos; e fazer com que serve como catalisador da discussão, em nome da austeridade fiscal e/ou
as esferas subnacionais, sobretudo os que já vem sendo conduzida, sobre a do ajuste de contas da Previdência.
necessidade da esfera estadual assu- O IPEA (2004. p.46) aponta, que
estados, aumentassem sua participa-
mir maiores obrigações dentro da ges-
ção no financiamento do SUS. “...nesse contexto, as soluções se-
tão do SUS, notadamente na alta e
A importância e os objetivos da média complexidade e na articulação toriais, como a proposta pela EC 29,
EC 29, no entanto, transcendem a regional do sistema. De outro lado, a partem de um cálculo realista, a

11
Para uma discussão mais geral das relações entre o SUS e o marco federativo no Brasil, v. OLIVEIRA (2001).

26 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
 As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil

inexistência de fato, e não de direi-
to, de institucionalidade que dê for-
ma e conteúdo aos princípios cons-
12
titucionais da Seguridade Social”.
O critério de fixação da despesa
da União também tem sido alvo de
críticas. O parâmetro utilizado foi
um aumento de 5% no volume de
recursos aplicados em saúde em
1999, para o primeiro ano de vigên-
cia da EC – ano 2000 –, e a partir
daí, a correção pelo crescimento do
PIB. Como destaca Oliveira (2001,
p.38), “...desvinculou-se, na práti-
ca, (...) contribuições que têm apre-
sentado crescimento bem mais fa-
vorável do que o apresentado pelo
PIB – caso da COFINS, CPMF etc. –
de compromissos com o financia-
mento da Saúde.” Em outras pala-
vras, mesmo que o crescimento da
arrecadação tributária federal con-
tinue sendo liderado pelas contribui-
ções sociais, não necessariamente a
área de saúde será contemplada por
13
este crescimento.
Por fim, a EC 29, ao vincular o
financiamento federal ao cresci-
mento nominal do PIB, virtualmen-
te congelou os recursos federais
para a área de Saúde, em termos
de participação no PIB, no patamar
atingido em 2000. De modo que os apresentou também problemas no
recursos federais só se expandiri- que se refere à sua efetiva imple-
am em termos reais, dali para fren- mentação e controle. A intricada di-
te, se ocorresse uma trajetória sus- versidade de enfoques e interpreta-
tentável de crescimento econômi- ções existentes dificulta a tarefa de
co. De fato, como conclui D AIN avaliar a aplicação da EC 29. Tenta-
(2001. p.136), no âmbito federal a remos resumir a seguir, o mais di-
EC 29 condena a população mais daticamente possível, os dois prin-
carente e dependente do SUS a ser cipais dissensos: a definição acerca
duplamente atingida em caso de de quais gastos podem ser conside-
estagnação econômica: pela que- rados como “Ações e Serviços Pú-
da na renda e aumento do desem- blicos de Saúde”; e a base de cálcu-
prego, de um lado, e pela baixa lo a ser utilizada para a previsão
mínima de recursos, o embate ‘base
fixa’ versus ‘base móvel’.
Ao determinar que um patamar
mínimo de recursos – calculado
aplicando-se a variação nominal do
A INTRICADA DIVERSIDADE PIB sobre os gastos federais em Saú-
DE ENFOQUES E INTERPRETAÇÕES de ano a ano –, seria destinado obri-
gatoriamente a ‘ações e serviços
EXISTENTES DIFICULTA A TAREFA DE
públicos de saúde’, a EC 29 não de-
AVALIAR A APLICAÇÃO DA EC 29 terminou também quais ações go-
vernamentais seriam consideradas
para tal. Ao não expressar de modo
explícito, por exemplo, que apenas
os gastos com ações do SUS seriam
elevação dos recursos federais legítimos para o atendimento das
para a saúde, do outro. metas definidas na EC-29, foi aber-
Além dos problemas vinculados to muito espaço para dúvidas. Dú-
à trajetória futura do financiamento vidas como o que fazer com as des-
da Saúde, apontados aqui, a EC 29 pesas de saneamento; com os inati-

12
IPEA (2004, p.46) continua, apontando que "...significativo desse momento político da área de Saúde, no sentido de resguardar recursos de
forma setorialista, foi a recusa, na própria Conferência Nacional de Saúde de 2003, em sinalizar a criação de uma institucionalidade que dê
vida ao principio da Seguridade Social."
13
Além de implicitamente congelar a participação federal no SUS, deixando para as esferas subnacionais a responsabilidade pela elevação
no financiamento da saúde, PIOLA, REIS & RIBEIRO (2001. p.20), justificando a opção, apontam também a preocupação da EC 29 em constituir
uma defesa da vindoura reforma tributária, que, à época, esperava-se que atacasse e reformulasse todas as contribuições sociais. Ao se
vincular ao PIB, a EC 29 não se tornaria obsoleta poucos anos depois. Porém, isto não justifica de maneira adequada o tratamento
diferenciado à União - se o problema fosse o receio de se prender a contribuições sociais em vias de extinção, nada impediria que se fizesse
a vinculação federal sobre o conjunto da arrecadação tributária, do mesmo modo que foi feito para estados e municípios.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007 27
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

vos do setor saúde; com os gastos lamenta o FCEP, e a EC 29, que esta- consolida os entendimentos do Con-
das políticas de alimentação; e com belece recursos mínimos para a área selho sobre a aplicação e implemen-
os gastos do setor público com ser- de saúde. Na LDO de 2005, que ori- tação da EC 29, veremos que as di-
viços de saúde de clientela fechada, enta o Orçamento do ano que se ini- retrizes quinta, sexta e sétima não
como os planos de saúde dos servi- cia, o governo respeitou o entendi- consideram ações típicas de assistên-
dores públicos, dentre outras. É es- mento proposto pelo Legislativo, cia social como integrantes do con-
sencial, portanto, que se estabeleça mantendo a exclusão dos gastos do ceito de ‘ações e serviços públicos
o que são ‘ações e serviços públi- MS financiados pelo FCEP. de saúde’. Neste sentido, para acom-
cos de saúde’, aos quais os recur- Mesmo assim, ainda resta um panhar a Emenda 29 de forma ade-
sos foram vinculados, para que não problema: a definição de ‘ações e quada às recomendações do CNS,
ocorram interpretações diferencia- serviços públicos de saúde’ estabe- deve-se descontar, além do previsto
14
das a cada ano. lecida na LDO não exclui as ações na LDO, os gastos do MS com ações
Esta limitação foi em parte de transferência direta de renda, que de transferência direta de renda – o
equacionada na LDO de 2002 e de antigo Bolsa-Alimentação, atualmen-
2003, que definiam ‘ações e servi- te parte integrante do Bolsa-Família.
ços públicos de saúde’ como a to- Uma outra questão referente à
talidade das dotações do MS, des- PARA ACOMPANHAR A interpretação e implementação da EC
contada dos seus gastos com en- 29, que tem gerado debate constan-
cargos previdenciários da União
EMENDA 29 DE FORMA ADEQUADA ÀS te, consiste na contraposição entre
(EPU) e com os serviços da dívida, RECOMENDAÇÕES DO CNS, DEVE-SE os critérios de ‘base móvel’ e ‘base
descontando, também, a parcela fixa’. Por meio do artigo 77, adicio-
DESCONTAR, ALÉM DO PREVISTO NA LDO,
dos gastos financiada com recur- nado ao Ato das Disposições Consti-
sos do Fundo de Erradicação e Com- OS GASTOS DO MS COM AÇÕES DE tucionais Transitórias, a EC 29 defi-
bate à Pobreza (FCEP). Esta delimi- TRANSFERÊNCIA DIRETA DE RENDA niu como ponto de partida o exercí-
tação, contudo, foi comprometida na cio de 1999, uma vez que estabele-
LDO de 2004, quando o artigo que a ceu como patamar mínimo de recur-
determinava foi vetado pelo Execu- sos da União para ações e serviços
tivo federal, com intuito de tornar detém parcela significativa do orça- públicos em saúde no ano 2000 “o
legal a inclusão dos recursos do mento do MS – R$ 818,8 milhões montante empenhado em ações e
FCEP no âmbito da EC 29 – o que executados em 2004, e R$ 1,1 bi- serviços públicos de saúde no exer-
permitiria ao governo utilizar os lhão previstos na dotação inicial de cício financeiro de 1999 acrescido
recursos deste Fundo para cumprir 2005. Se consultarmos a Resolução de, no mínimo, cinco por cento”.
duas Emendas – a EC 31, que regu- n. 322 do CNS, de maio de 2003, que Como o termo ‘empenhado’ é um

14
O MS organizou seminários sobre a operacionalização da EC 29 para tentar estabelecer consensos para a implementação da EC 29, com a
participação de representantes de Tribunais de Contas, do Conselho Nacional de Saúde, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde (CONASEMS), da Secretaria do Tesouro Nacional, além do próprio Ministério da Saúde e de diversos especialistas da área (SIOPS, 2002). A
proposta para o âmbito federal gira em torno da despesa realizada pelo Ministério da Saúde, sendo excluídos os gastos com inativos e
pensionistas e com amortização da dívida. Em relação ao saneamento básico, somente se considerariam, para efeitos da EC 29, as despesas
associadas ao controle de vetores, aos Distritos sanitários especiais indígenas ou outras ações que forem definidas pelo Conselho Nacional
de Saúde. Não seriam incluídas as despesas com merenda escolar e as relativas à coleta de lixo hospitalar. Nos seminários, entretanto, não
houve consenso em relação ao que considerar das despesas com encargos financeiros.

28 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007

conceito de contabilidade pública
reconhecido na doutrina e legisla-
ção orçamentárias, não há dúvidas
a dirimir quanto ao piso definido
legalmente para o ano de 2000. Os
problemas surgem, entretanto, para
o período de 2001 a 2004, quando a
EC 29, no mesmo artigo 77, esta-
belece que os recursos mínimos a se-
rem aplicados corresponderão ao
“valor apurado no ano anterior, cor-
rigido pela variação nominal do Pro-
duto Interno Bruto”. Ao se empre-
gar o termo ‘apurado’ nesta frase, ao
invés de repetir o termo ‘empenhado’
utilizado antes, ou outro conceito
reconhecido, abriu-se espaço para
15
duplicidade de interpretação.
A primeira interpretação defende
que o termo ‘apurado’ deve ser en-
tendido como ‘empenhado’, à seme-
lhança do que foi definido pela
Emenda para o ano 2000. Este en-
tendimento é conhecido como ‘crité-
rio de base móvel’, porque desta
forma a base de cálculo sempre será
o volume de recursos efetivamente
aplicado no ano anterior, exceto
quando este for inferior ao respecti-
vo piso mínimo calculado – o que
configuraria uma situação de des-
respeito à Emenda. Esta interpre-
tação é compartilhada, entre ou-
tros, pelo MS, pelo Conselho Naci-
onal de Saúde e pelo Tribunal de
Contas da União (TCU).
15
No texto da EC 29 está determinado que, em 2004, deveria ser aprovada Lei Complementar para regulamentar diversos pontos, que se
mostraram carentes de definições adicionais, e até mesmo revisar os parâmetros da referida Emenda. O Projeto de Lei está tramitando no
Congresso Nacional e é uma oportunidade de aperfeiçoamento do financiamento do Sistema Único de Saúde. De qualquer modo, enquanto
a Lei Complementar não for aprovada, continuam valendo os parâmetros básicos estabelecidos na EC 29.
As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil
A segunda defende que o termo
‘apurado’ deve ser entendido como
‘calculado’, ou seja, o valor míni-
mo para determinado ano será o
valor mínimo calculado para o ano
anterior, corrigido pela variação
nominal do PIB. Esta interpretação
é conhecida como ‘critério da base
fixa’, pois ao considerar como base
de cálculo não a execução efetiva
do ano imediatamente anterior, mas
sim o piso calculado, os recursos
previstos para ações e serviços pú-
AO SE EMPREGAR O
TERMO ‘APURADO’,
AO INVÉS DE REPETIR O
TERMO ‘EMPENHADO’,
ABRIU-SE ESPAÇO PARA
DUPLICIDADE DE INTERPRETAÇÃO
blicos de saúde serão, em cada ano,
sempre correspondentes ao valor
empenhado em 1999, acrescido de
5% e corrigido pela variação nomi-
nal do PIB acumulada no período.
Tal entendimento é defendido, fun-
damentalmente, pelo Ministério da
Fazenda, pela Advocacia-Geral da
União, e pelo Ministério do Plane-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
jamento, este último particularmen-
te importante na medida que orien-
ta os vetos presidenciais à LDO e à
Lei Orçamentária.
Em 2004, a Mensagem Presiden-
cial que encaminhou o Projeto de Lei
Orçamentária 2004 ao Congresso foi
favorável ao critério de ‘base mó-
vel’. Nela está manifesta a opção
pelo “critério definido pelo Tribunal
de Contas da União”, isto é, o crité-
rio de ‘base móvel’. Entretanto, na
LDO 2005, o artigo que definia como
base de cálculo o critério de ‘base
móvel’ voltou a sofrer veto presiden-
cial – assim como ocorrido na LDO
2003 –, restabelecendo deste modo
o critério de ‘base fixa’ como orien-
tador da Lei Orçamentária, e contra-
dizendo o comportamento adotado
pelo governo para 2004.
Na Tabela 2, podemos ver com
clareza como este debate entre as
distintas interpretações da EC 29
confunde o acompanhamento e a
avaliação acerca do cumprimento da
mesma. Comparando os gastos sob
o conceito de Ações e Serviços Pú-
blicos de Saúde utilizado na coluna
(b) – que exclui EPU, Juros e Amor-
tização da Dívida, FCEP e Transfe-
rências Diretas de Renda –, com o
piso calculado de acordo com o cri-
tério de ‘base fixa’ – coluna (c) –,
vemos que a Emenda teria sido
cumprida com relativa folga, exce-
29
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

tuando o exercício de 2003, quan- cio desde então a Emenda teria sido Tal valor é suficiente apenas para
do mesmo sob o piso menor obtido cumprida. Os recursos executados atender o critério de ‘base fixa’ –
a partir da ‘base fixa’, a execução em Ações e Serviços Públicos de isto, apenas se a execução destes
foi apertada. Saúde foram, sob este critério, per- programas alcançar o elevado pa-
Porém, se observamos a coluna sistentemente insuficientes: R$ 0,6 tamar de 98%. Observando o crité-
(d) – na qual o critério utilizado foi bi a menos em 2001, R$ 0,2 bi em rio de ‘base móvel’, seriam neces-
o de ‘base móvel’, defendido pelo MS 2002, R$ 1,4 bi em 2003 e R$ 0,7 bi sários créditos adicionais a partir de
e pelo Conselho Nacional de Saúde em 2004, acumulando no período R$ 1,5 bilhão. Caso contrário, esta
–, o resultado da análise é comple- um déficit de recursos da ordem de diferença será acrescida no déficit
tamente distinto. Excetuando o ano R$ 2,9 bi, que deixaram de ser utili- acumulado no cumprimento da
de 2000, em nenhum outro exercí- zados no cumprimento da EC 29. Emenda 29, que alcançaria a mar-
ca de R$ 4,4 bilhões.

TABELA 2 – Execução Orçamentária em Ações e Serviços Públicos de Saúde. Ministério da Saúde, Nesse sentido, merece menção
2000 a 2004 e estimativa para 2005 o recente Acórdão n. 957/2005 do
TCU, de 13 de julho. Neste docu-
Em R$ bilhões correntes mento, reafirmam-se alguns enten-
!
"# $ dimentos do TCU em relação à EC
29, dos quais destacam-se: 1) O
%%% %&$ %&$ '&! '&!
método considerado correto para
%% &( &( &) !&
o cálculo do piso mínimo de apli-
%% $&' $&' !&) (&
%%! *& +&) +&* )& cações em Ações e Serviços Públi-
%%$ ! &* ! &' !%&) ! &+ cos de Saúde exigido pela Emenda
%%( (
!+&) !(&* !$&' !*& é o chamado critério de ‘base mó-
Fonte: SIAFI/SIDOR. vel’; 2) Os gastos realizados por
1
Segundo a definição das LDOs: Gastos Totais do Ministério da Saúde, excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros meio do Fundo de Combate e Erra-
e Amortizações de Dívida, bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza.
2
Além das exclusões previstas na LDO, excluiu-se também nesta coluna as despesas com programas de transferência direta de renda. dicação da Pobreza, bem como os
3
Sob o enfoque de ‘base fixa’, o percentual de variação do PIB nominal é aplicado sobre o valor mínimo de recursos calculado para gastos do Programa Bolsa-Família,
o ano anterior.
4
não devem ser considerados parte
Sob o enfoque de ‘base móvel’, o percentual de variação do PIB nominal é aplicado sobre o volume de recursos executado no ano
anterior, exceto quando este for inferior ao piso mínimo calculado. integrante dos recursos aplicados
5
Dados da Execução para 2005 correspondem à Dotação Inicial.
em Ações e Serviços Públicos em
Saúde; 3) O TCU reconhece que, de
Para 2005 o quadro não parece Ações e Serviços Públicos de Saú- acordo com os critérios reafirma-
promissor. A dotação inicial total do de: R$ 36,8 bilhões, de acordo com dos nesse Acórdão, a Emenda Cons-
MS para o corrente exercício é de os critérios estabelecidos pela LDO. titucional n. 29 não foi cumprida
RS 40,5 bilhões. Excluindo-se os Entretanto, a dotação do MS previs- pelo governo federal no ano de
gastos com Inativos e Pensionistas, ta para financiar ações de transfe- 2003. Mas considera que os recur-
Juros e Amortização da Dívida, e rências diretas de renda é de R$ 1,1 sos ausentes em 2003 foram ade-
Fundo de Combate e Erradicação da bilhão. Excluindo-se também este quadamente compensados pelos
Pobreza, temos uma primeira apro- valor, chegamos a uma dotação ini- recursos excedentes em 2004,
ximação da dotação inicial para cial líquida de R$ 35,7 bilhões. quando a EC 29 teria sido cumpri-

30 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007

da; 4) O TCU também alerta a Pre-
sidência de República e o MS a res-
peito do sério risco de descumpri-
mento à Emenda no ano de 2005,
uma vez que as dotações iniciais
do Ministério de Saúde são clara-
mente insuficientes.
Uma questão importante em re-
lação a este último ponto, que ge-
rou muita polêmica, foi o crédito
adicional de R$ 1,2 bilhão ao MS
para o programa de transferência
direta de renda – o Bolsa-Família.
Embora tal recurso esteja suplemen-
tando a dotação orçamentária do
MS, ele não está resolvendo a insu-
ficiência de recursos para o cumpri-
mento da EC 29 em 2005 – segundo
a LDO, ações financiadas com recur-
sos do Fundo de Combate e Erradi-
cação da Pobreza não são conside-
radas Ações e Serviços Públicos de
Saúde. Além disso, como visto an-
tes, a Resolução 322 do Conselho
Nacional de Saúde também não re-
conhece gastos com ações de trans-
ferência direta de renda para fins de
cumprimento da Emenda. Nesse sen-
tido, seja por um ou por outro crité-
rio, estes recursos adicionais não
estarão contribuindo para a recom-
posição do orçamento do MS para
fins de cumprimento da Emenda
16
Constitucional n. 29. Excetuando
este crédito específico, as outras do-
16
Além disso, este crédito não constitui nem ao menos um acréscimo no total dos recursos para o Bolsa-Família – uma vez que ao crédito
realizado na parcela do programa contabilizada no MS correspondeu um idêntico corte na parcela contabilizada no Ministério do Desenvol-
vimento Social (BRASIL, 2005). E, pelo menos até o dia 11 de novembro, tal situação não se modificou.
17
A esse respeito, ver FERNANDES et al. (1998).
As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil
tações orçamentárias do MS movi-
mentam-se muito pouco. Realizando
o mesmo exercício da Tabela 2, des-
ta vez para a dotação atual – dados
de 11 de novembro de 2005, da base
de dados de execução orçamentária
da COFF/Câmara e PRODASEN –, consta-
ta-se que enquanto a dotação atual
do MS passou de R$ 40,5 bilhões para
R$ 42,0 bilhões, a dotação líquida
para Ações e Serviços Públicos de
Saúde eleva-se apenas de R$ 35,7
bilhões para R$ 35,8 bilhões.
COM A IMPLANTAÇÃO DO
SISTEMA DE ORÇAMENTOS PÚBLICOS
DE SAÚDE (SIOPS), O SETOR
PASSOU A CONTAR COM UMA
CONFIÁVEL FONTE DE INFORMAÇÃO
COMO ESTÁ A DISTRIBUIÇÃO DO GASTO
PÚBLICO COM SAÚDE ENTRE AS TRÊS
ESFERAS DE GOVERNO?
A contabilização dos gastos pú-
blicos não é tarefa trivial. Se para o
gasto federal, a partir dos últimos
anos, existem bases confiáveis e
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
com detalhamento suficiente, o mes-
mo não acontece com os dados de
estados e municípios.
Nos anos 1990, foram realizados
pelo IPEA17 alguns levantamentos dos
gastos sociais estaduais e munici-
pais, que eram feitos a partir da ex-
pansão de amostra levantada pelo
Departamento de Contas Nacionais
(DECNA) do IBGE. Com a implantação
do Sistema de Orçamentos Públicos
de Saúde (SIOPS) pelo MS, o setor pas-
sou a contar com uma confiável fon-
te de informação. Ainda assim, ape-
sar da obrigatoriedade de alimentar
a base de dados do SIOPS, têm-se pro-
blemas para uma melhor aferição
dos gastos públicos em saúde. De
qualquer forma, já foram progressos
importantíssimos vis a vis a situa-
ção existente nas décadas anteriores.
A partir dos dados de recente
relatório divulgado pelo SIOPS (SI-
OPS , 2005), percebe-se que a im-
plantação da Emenda Constitucio-
nal n. 29 foi bem sucedida na bus-
ca do objetivo de elevar a partici-
pação de estados e municípios,
mas também que o seu desempe-
nho na União confirmou as piores
expectativas. Corrigindo pelo IGP
médio os valores encontrados pelo
S IOPS, vemos que os recursos des-
pendidos em Ações e Serviços Pú-
blicos de Saúde pelo Governo Fe-
31
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

deral mantiveram-se estagnados no do as três esferas de governo em Em termos de percentuais do PIB,

período – até 2003, quando ocorre seu conjunto, o crescimento dos a despesa com Ações e Serviços Pú-
uma significativa queda. Já esta- recursos atingia quase 10% em blicos de Saúde das três esferas tam-
dos e municípios ampliaram seus 2002, mas este avanço foi quase bém apresenta crescimento significa-
gastos em torno de 25% após a todo comprometido pelo desempe- tivo no período. Porém, analisada por
18
aprovação da Emenda. Observan- nho crítico realizado em 2003. esta ótica, a trajetória de crescimen-
to dos gastos públicos em Saúde se
TABELA 3 – Despesa com Ações e Serviços Públicos de Saúde por Nível de Governo, 2000 a 2003 apresenta um pouco mais fraca. O
crescimento dos recursos aplicados
R$ milhões de 2004, corrigidos pelo IGP médio
por Estados e Municípios alcança o
patamar de 38% e 35%, respectiva-
mente, enquanto que os gastos do
governo federal recuam, particular-
mente no ano de 2003. Ainda assim,
o efeito consolidado das três esferas
!
de governo é de um crescimento de
"# $% mais de 11% nas aplicações em Ações
e Serviços Públicos de Saúde.
& !
A implantação da EC 29 obteve
Fonte: SIOPS. Elaboração: DISOC/ IPEA. impactos distintos em cada uma das
três esferas de governo. Deste
modo, a composição do financia-
TABELA 4 – Despesa com Ações e Serviços Públicos de Saúde por Nível de Governo, em Percentual mento público da Saúde também se
do Produto Interno Bruto, 2000 a 2003 alterou nos últimos anos. Os dados
do SIOPS revelam que o gasto públi-
co total com o SUS atingiu em 2003
o equivalente a 3,45% do PIB. Nes-
' ()* se ano, a União respondeu por
50,7% do total, os Estados por 22,8%
e os Municípios por 26,5%. No ano
! de 1995, segundo dados estimados
pelo IPEA, a situação era bastante
"# $%
diferente: os recursos da União res-
& ! pondiam por 63,0% dos recursos
públicos destinados à saúde, os
Fonte: SIOPS.
Estados por 20,7% e os Municípios

18
Reconhece-se que o IGP apresenta grande sensibilidade às flutuações do câmbio – o que exige prudência na observação dos dados
para períodos que atravessaram choques cambiais, como os ocorridos nos anos de 1999 e 2002. Entretanto, a trajetória de redução dos
gastos do governo federal é corroborada pela análise em relação ao PIB – é necessário lembrar que 2003 foi um ano recessivo e, nesse
sentido, uma queda na participação percentual do PIB é particularmente drástica.

32 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
 As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil

por 16,4% (FERNANDES et al., 1998).
19
Isto parece indicar
trouxe, efetivamente, maior parti-
cipação de Estados e Municípios no
financiamento do SUS.
Este movimento, entretanto, ain-
da não está completo. Os gastos dos
governos estaduais com Ações e
Serviços Públicos de Saúde cresce-
ram de maneira considerável, mas
não o suficiente para cumprir os
níveis exigidos pela EC 29. SIOPS
GRÁFICO 1 – Participação da três esferas de governo no gasto público em saúde, 1995 (IPEA)
(2005) aponta que os gastos em Saú-
que a EC 29 de dos Estados e Distrito Federal,
como percentual da receita vincula-
da pela EC 29, crescem de 7,1% em
2000 para 9,6% em 2003, em mé-
dia. Patamar ainda bastante inferi-
or aos 12% da receita vinculada es-
tabelecidos pela Emenda. Em um
outro trabalho, revela-se, por exem-
plo, que apenas 11 governos esta-
duais cumpriram a EC 29 de manei-
20
ra inequívoca (SIOPS, 2005b).
A situação dos municípios pare-
ce mais consolidada. O percentual
dos gastos em Saúde dos municípi-
os, frente à receita vinculada, pas-
sa de 13,9% em 2000 para 17,4% em
2003 – superando o patamar de 15%
definido pela Emenda (SIOPS, 2005b).
Em termos gerais, portanto, os go-
vernos municipais já se adequaram.
Mas, em um universo de mais de 5
mil municípios, a fiscalização dos
atores sociais deve permanecer vi-
gilante para encontrar e denunciar
as prefeituras que se encontrarem
irregulares em relação à Emenda.

EVOLUÇÃO RECENTE DOS DISPÊNDIOS E

DO FINANCIAMENTO FEDERAL DO SUS

O gasto do MS apresentou um
comportamento irregular ao longo
do período 1995-2004, tanto em re-
Fonte: FERNANDES et al. (1998).
lação ao seu valor global, quanto
ao valor destinado, mais especifica-
GRÁFICO 2 – Participação das Três Esferas de Governo no Gasto Público Total em Saúde, mente, ao financiamento das ações
2003 (S IOPS) e serviços de saúde.
A despesa com ações e serviços
de saúde corresponde ao gasto to-
tal, menos as despesas com inati-
vos e pensionistas – os chamados
Encargos Previdenciários da União
(EPU) – e os dispêndios com encar-
gos e serviços da dívida interna e
Fonte: MS (SIOPS, 2005). externa. São também excluídos des-
se conceito, os gastos financiados

19
As diferenças entre as metodologias e as bases de dados utilizadas pelo IPEA e pelo SIOPS, que não serão exploradas aqui, fazem com que as
informações não sejam comparáveis de fato. A intenção de apresentar seus resultados lado a lado é tão-somente tentar caracterizar
tendências gerais.
20
Tal afirmação não significa, necessariamente, que os outros 16 governos estaduais estejam irregulares. Como visto antes, a interpretação
e implementação da Emenda 29 é bastante complexa, dando margem a diversas interpretações.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007 33
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

com recursos do Fundo de Combate
e Erradicação da Pobreza (FCEP).
Esse valor líquido é que tem sido
considerado oficialmente para efei-
to de verificação do cumprimento da
EC 29 pelo Governo Federal. Neste
TABELA 5 – Ministério da Saúde: Disponibilidade líquida para as Ações e Serviços de saúde,
1995-2004
+ ,! & !
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração IPEA/DISOC.
A magnitude dos recursos finan-
ceiros utilizados pelo MS para ad-
ministrar e executar as ações e ser-
viços de saúde – isto é, exclusive
aqueles destinados à amortização de
dívidas, ao pagamento de inativos
trabalho, entretanto, serão excluídas
21
também as despesas com programas
de transferência direta de renda – o
Bolsa-Família –, em acordo com o
prescrito pela Resolução 322 do Con-
selho Nacional de Saúde.
Em R$ milhões de dez/2004, deflacionados mês a mês pelo IGP-DI
/0 ( 1
+4
&2! 3
( -$. ! 5 2. (67
-2 !
5!6
! ,& !
e os oriundos do Fundo de Combate
à Pobreza mais programas de trans-
ferência direta de renda –, oscilou
entre 82% e 90,1% do total de gastos
do Ministério entre 1995 e 2004.
Neste período, os dispêndios com os
EPU mantiveram um patamar apro-
ximado de R$ 3,2 bilhões, em ter-
mos reais, até 2000. Os encargos da
dívida, por sua vez, foram bastante
elevados, alternando valores na casa
de R$ 1 bilhão ou R$ 3 bilhões entre
1995 e 1998. A partir daí, estas duas
despesas apresentaram uma tendên-
cia declinante. No caso dos EPU, o
fluxo de novas aposentadorias, ace-
+4 lerado em um primeiro momento
5 2. (67
como uma reação defensiva frente
5!6 '
às incertezas geradas pela Reforma
da Previdência, reduziu-se; no caso
das despesas financeiras, estas vol-
taram a um patamar de normalida-
de,22 após a amortização do endivi-
damento acumulado durante a cri-
se de financiamento ocorrida em
1993 (ver Tabela 5).
Analisando a trajetória do gasto
total do MS, no período 1995 a 2004,
verifica-se que há uma queda em
1996 e recuperação em 1997 – ano
de início da CPMF – quando atingiu
o valor mais alto do período em ter-
mos reais, R$ 42,9 bilhões. Após
nova queda em 1998, os gastos se
mantiveram estáveis, em um pata-
mar um pouco inferior ao de 1997,
até 2001, quando ocorreu nova re-
cuperação nos valores. Os anos de
2002 e 2003 apresentam quedas pro-
nunciadas, sendo 2003 o pior ano

21
Criado em dezembro de 2000, o “Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza tem como objetivo viabilizar a todos os brasileiros o acesso
a níveis dignos de subsistência e seus recursos serão aplicados em ações suplementares de nutrição, habitação, saúde, educação, reforço de
renda familiar e outros programas de relevante interesse social, voltados para a melhoria da qualidade de vida” (Art. 1º da Lei Complementar
n. 111, de 6 de julho de 2001).
22
Parte das operações do MS é realizada por meio de convênios e empréstimos junto a organismos internacionais. Esta modalidade de endividamen-
to – a chamada dívida contratual –, é que mantém os encargos financeiros do MS em um patamar reduzido, mas ainda significativo.

34 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007

da série em termos reais. Houve al-
guma recuperação em 2004, mas
ainda insuficiente para recuperar o
patamar atingido em 2001.
A trajetória dos gastos em Ações
e Serviços Públicos de Saúde é, en-
tretanto, muito distinta da realiza-
da pelos gastos totais do MS (ver
Tabela 6). Os piores anos do perío-
do continuam sendo os de 1996 e de
2003, mas é no ano de 1996 que se
TABELA 6 – Ministério da Saúde: Gasto em Ações e Serviços Públicos de Saúde, Per Capita e
Proporção do PIB, 1995-2004
89
+ 0 !
8 9
- :;
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.
(1)
Valores deflacionados mês a mês pelo IGP/DI.
Mas, ao retomarmos a análise
utilizando os valores per capita, o
ano de 1997 volta a se apresentar
como o de melhor desempenho. Os
dispêndios do MS com Ações e Ser-
viços Públicos de Saúde oscilaram
entre R$ 218,7 – maior valor –, em
As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil
têm o menor volume de gastos em
Ações e Serviços Públicos de Saú-
de. O ano de 1997, que apresenta
maior volume de gastos totais, teve
essa performance fortemente influ-
enciada pela amortização da dívida
contraída antes junto ao FAT. Os
anos que, de fato, revelam o maior
patamar de gastos totais em Ações
e Serviços Públicos de Saúde cor-
respondem ao triênio 1999-2001.
( 2 !% !
' ()*
- :;
1997, e R$ 173,7 – menor valor – em
2003. Como percentual do PIB, a
maior participação alcançada foi de
1,90 % em 1995 e 2001. Porém, é ne-
cessário apontar o efeito da estagna-
ção econômica sobre os indicadores:
o baixo crescimento do PIB nos anos
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
de 2001 e 2002, em ritmo inferior ao
da população, faz com que a partici-
pação das Ações e Serviços Públicos
de Saúde no PIB cresça enquanto o
seu valor per capita diminui.
FONTES DOS RECURSOS FINANCEIROS DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE
A Tabela 7 mostra quais são as
principais fontes de recursos do MS
e como a participação dessas fontes
varia ao longo do período. A primei-
ra constatação que pode ser feita, a
partir das Tabelas 7 e 8, e do Gráfico
3, é que as participações relativas
das diferentes fontes no financiamento
das despesas do MS não apresentam
um padrão estável, com flutuações
intensas na distribuição entre elas.
Só a partir de 2000, percebe-se mai-
or estabilidade, com variações mais
sutis na sua composição.
As contribuições sociais, toma-
das no seu conjunto, são responsá-
veis por parcela maior do financia-
mento do MS. A participação relati-
va dessas fontes no gasto total do
MS oscilou entre os 63% de 1996 e
os 87% de 2004 (ver Tabela 8). As
contribuições da Seguridade Social
– COFINS e CSLL – apresentam trajetó-
ria errática: no início do período atin-
giam, respectivamente, 49% e 20%
do total da despesa, caindo, a partir
daí, até 1999. A COFINS, após elevar
sua participação nos anos de 2000
e 2001, para um patamar próximo
a 40%, atingiu o seu menor nível de
participação em 2002 e 2003 – em
35
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

TABELA 7 – Ministério da Saúde: Distribuição do Gasto, segundo a Fonte dos Recursos, 1995-2004

Em R$ bilhões de dez/2004, deflacionados mês a mês pelo IGP-DI.

!" # $ % &'

!" # $ () &'

* + ,

# - !" .

# -. / 01
# -. 23 .4 .
# - 0 5 2' 5 3
3 ( - 6 !7 3
3 # +- ( !7 0- 6

*+ 3

,/

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.

TABELA 8 – Ministério da Saúde: Distribuição Percentual das Fontes de Recursos, 1995-2004

!" # $ % &'

!" # $ () &'

* + ,
# - !" .

# -. / 01
# -. 23 .4 .
# - 0 5 2' 5 3
3 ( - 6 !7 3

3 # +- ( !7 0- 6

*+ 3

,/
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.

36 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007

GRÁFICO 3 – Participação de CPMF e FSE/FEF nos Gastos Totais do Ministério da Saúde, 1995-2004
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.
torno de 20% –, atingindo 25% em
2004. A CSLL realizou um movimen-
to contrário nos últimos anos: de-
pois de apresentar a menor partici-
pação no ano de 2001 – apenas 7,1%
– aumentou fortemente sua impor-
tância, atingindo patamares inédi-
tos de participação – 27,4% em 2003
e 32,7% em 2004.
A CPMF, por sua vez, surgiu em
1997 já como a principal fonte de
financiamento do MS. Atingiu 37%
de participação no ano seguinte e,
após algumas flutuações, no últi-
mo triênio financia em torno de 30%
do total dos gastos do MS.
Outra importante fonte de finan-
ciamento do MS, no período, foi o
Fundo Social de Emergência (FSE),
posteriormente transformado no Fun-
do de Estabilização Fiscal (FEF). A
participação desta fonte na primeira
metade do período analisado é signi-
As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil
ficativa, variando entre 12% e 19,5%.
Como seus recursos eram originados
da desvinculação de receitas seria
importante visualizar em que propor-
ção os recursos desvinculados retor-
naram à área de Saúde, embora ape-
nas um olhar sobre o conjunto da
Seguridade Social, e não apenas so-
bre a Saúde, permitiria avaliar se o
FSE/FEF foi adequadamente ‘devol-
vido’ à área social.
O FSE/FEF foi reformulado no
ano 2000, passando a ser denomi-
nado Desvinculação das Receitas da
União (DRU). Embora a atual desig-
nação seja mais sincera que as an-
teriores, a nova sistemática de fun-
cionamento tornou a análise da exe-
cução orçamentária menos transpa-
rente. Os recursos desvinculados
pela DRU não integram uma fonte
de recursos específica, como no caso
do FSE/FEF. Ao invés disso, são exe-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
cutados por meio da fonte Recursos
Ordinários. Até a criação da DRU, a
fonte Recursos Ordinários era res-
ponsável por expressar, na execu-
ção orçamentária, os recursos oriun-
dos de impostos gerais – no caso,
principalmente, Imposto de Renda e
IPI. A partir de 2000, entretanto, não
é mais possível distinguir, para de-
terminada área ou programa, qual
parcela de recursos é originária de
impostos gerais, e qual parcela é
originária da Desvinculação, uma
vez que ambas agora compõem,
combinadas, a mesma fonte Recur-
sos Ordinários.
É nesse contexto que deve ser
qualificada, a partir de 2000, a par-
ticipação da fonte Recursos Ordiná-
rios. Embora essa fonte mantenha
os percentuais significativos atingi-
dos em 1998 e 1999, a partir de 2000
ela incorpora também os recursos
37
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

do antigo FSE/FEF. Ou seja, o volu- lhões – para os demais anos da sé- de algumas tendências importantes,
me de recursos aplicados pela fonte rie, os recursos totais do MS, após o conforme revelado pelas Tabelas 9
Recursos Ordinários no MS, a partir acréscimo da CPMF, seriam muito e 10 e pelo Gráfico 4.
de 2000, deve ser analisado levando superiores aos efetivamente observa- Percebe-se, no período, uma re-
em conta não apenas a participação dos: R$ 47,8 bilhões em 1997, R$ 48,3 dução no volume de gastos com Pes-
anterior desta fonte, mas também a bilhões em 2000, R$ 49,8 bilhões em soal, que pode ser explicada por uma
parcela que cabia ao FSE/FEF. Nesse 2002 e R$ 47,0 bilhões em 2004. So- conjunção de fatores – a contenção
sentido, a observação do Gráfico 3 bre 2004, é interessante notar também de salários devido aos longos perío-
parece tornar claro que o aporte dos o crescimento na participação das con- dos sem reajustes a que foi submeti-
Recursos Ordinários ao financiamen- tribuições sociais, paralela a uma re- do o servidor público; a migração
to do MS, após 2000, não mantém o dução das demais fontes – um prová- precoce para a inatividade devido às
grau de participação antes observa- vel reflexo da recente elevação na ar- incertezas geradas pela Reforma da
da para essa fonte e o FSE/FEF – o recadação da COFINS. Previdência; e a não-substituição de
que indica que ou os recursos dos recursos humanos transferidos para
impostos gerais ou os recursos da estados e municípios.
Desvinculação, ou ambos, tem tido Os gastos na rubrica de Outras
23
a sua destinação ao MS reduzida. Despesas Correntes – onde são regis-
A análise dos gastos do MS pela OU OS RECURSOS DOS trados, entre outras despesas, os pa-
ótica das fontes de financiamento tam- IMPOSTOS GERAIS OU OS gamentos realizados diretamente a
bém permite demonstrar que a intro- prestadores de serviços de saúde –,
RECURSOS DA DESVINCULAÇÃO,
dução da CPMF em 1997 contribuiu reduzem-se muito, como conseqüên-
muito mais para estabilizar o pata- OU AMBOS, TEM TIDO A SUA cia da descentralização das políticas
mar de recursos orçamentários do DESTINAÇÃO AO MS REDUZIDA de Saúde. As Transferências a Muni-
MS do que para efetivamente elevá- cípios realizam um crescimento im-
lo (ver Gráfico 3). Isto porque as ou- pressionante entre 1996 e 1999 – sob
tras fontes que por tradição financi- a NOB 01/96 –, estabilizando-se a
avam o MS realizaram uma clara partir daí em um patamar elevado
trajetória de acomodação, reduzindo EVOLUÇÃO DO GASTO SEGUNDO A de recursos. Apesar da importância
os seus aportes. A título de exemplo, CATEGORIA ECONÔMICA DA DESPESA da NOB 01/9324 para o avanço da des-
recuperando os valores apresentados centralização, foi sem dúvida a apro-
na Tabela 7, vemos que, se manti- A análise da evolução do gasto vação da NOB 01/96 que intensificou
dos os montantes que as outras fon- do MS segundo categoria econômi- tal processo, sobretudo por meio dos
tes aportavam em 1996 – R$ 35,8 bi- ca da despesa permite a verificação repasses do Piso da Atenção Básica

23
Mais uma vez, seria necessário um olhar panorâmico sobre a Seguridade Social para verificar se esta tendência é específica ao setor Saúde,
ou se ocorre neste momento também em outras áreas sociais. Desde logo, entretanto, pode ser enfatizado que, conforme trabalho realizado pela
Consultoria de Orçamentos da Câmara dos Deputados – Núcleo Previdência, Assistência e Trabalho –, a DRU retirou em 2002 R$ 20,1 bilhões
da Seguridade Social. Entretanto, apenas R$ 15,1 bilhão foi devolvido por meio da execução da fonte Recursos Ordinários (BRASIL, 2003).
24
Até janeiro de 1997, 3.127 municípios, representando 62,9% do total, haviam se habilitado a alguma das formas de gestão estabelecidas
pela NOB 01/93. Desses 3.127 municípios, 2.367 foram habilitados à gestão Incipiente (75,7%), 616 (19,7%) à gestão Parcial e 144 (4,6%) à
gestão Semiplena. (BRASIL, 1999).

38 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
 As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil

– PAB Fixo –, e dos repasses destina-
dos a programas incentivados – PAB-
variável. Também cresceu o número
de municípios que se habilitaram à
gestão plena de seus sistemas muni-
cipais.25 Estes dois movimentos cons-
tituem a principal explicação para o
significativo incremento dos repas-
ses do MS para a esfera municipal,
que saltam de R$ 3,8 bilhões em 1996
para R$ 12,1 bilhões em 1999.
vel e modesto. Em 1999, por exem-
plo, alcançou a cifra de R$ 1,7 bi-
lhão. Isso pode ser explicado, por
um lado, pela tendência municipa-
lista observada no processo de des-
centralização na saúde sob as NOBs
01/93 e 01/96 e, por outro, pelo fato
de que os estados estavam mais
reticentes na assunção das respon-
sabilidades inerentes à gestão des-
centralizada.26 Somente a partir de
ças na concepção do papel a ser
exercido pelos estados na imple-
mentação do SUS – consolidadas na
NOAS 01/2000.
As despesas com Inativos e Pen-
sionistas, que alcançaram níveis
elevados no início do período, co-
meçam a ser reduzidas a partir de
1999, assim como os gastos com
juros e amortização de dívidas.

O repasse dos recursos financei- 2001 verifica-se um crescimento Chama a atenção, também, o baixo
ros para a gestão estadual teve, no mais intenso nas Transferências a patamar de Investimentos realiza-
início, comportamento mais está- Estados e DF, refletindo as mudan- dos diretamente27 pelo MS.

TABELA 9 – Ministério da Saúde: Gasto Total segundo Categoria Econômica, 1995-2004

Em R$ bilhões de dez/2004, deflacionados mês a mês pelo IGP-DI

!" # $% & ' (

) *+ $ ( ,

) *+ - %

) ).
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.

25
Apesar de publicada em novembro de 1996, a NOB 01/96 foi implementada somente a partir de janeiro de 1998. De janeiro de 1998 a abril
de 1999, 5.222 municípios (quase 95% do total) estavam habilitados em alguma das duas novas formas de gestão descentralizada: 4.752
(86,3% do total) estavam habilitados como gestores da Atenção Básica e 470 (8,5% do total) habilitados como gestores Plenos do sistema
municipal de saúde (BRASIL, 1999).
26
Até abril de 1999, poucos estados estavam habilitados nas novas condições de gestão estabelecidas pela NOB 01/96. Alagoas habilitou-
se na gestão Plena do sistema e o Distrito Federal, Minas Gerais, São Paulo, Rio Grande do Sul e Bahia na condição de gestão Avançada do
sistema estadual. O Rio Grande do Sul estava solicitando a mudança da gestão Avançada para Plena e o Paraná, Santa Catarina e Pará,
solicitando a habilitação na gestão plena (BRASIL, 1999).
27
É necessário lembrar que, além destes investimentos realizados diretamente pela União, parcela dos recursos transferidos a Estados e
municípios se destina a programas de investimento a serem realizados por estas esferas.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007 39
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

TABELA 10 – Ministério da Saúde: Distribuição Percentual do Gasto Total segundo Categoria Econômica, 1995-2004

!" # $% & ' (

) *+ $ ( ,
) *+ - %

) ).
Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.

A expressão financeira da descen- diretamente – Pessoal, Outras Despe- çamento do MS, enquanto as transfe-
tralização se torna ainda mais clara sas Correntes e Investimentos – com rências a outras esferas de governo
no Gráfico 6, quando se compara a a trajetória das Transferências a esta- representavam apenas 7,9%. Em 2004,
evolução da participação conjunta dos dos e municípios. Em 1995, as pri- os percentuais encontrados são de
principais gastos do MS executados meiras respondiam por 72,7 % do or- 31,8% e 56,5%, respectivamente.28

GRÁFICO 4 – Descentralização dos gastos do MS: comparação entre a participação percentual das aplicações diretas do MS e os recursos transferidos
a outras esferas de governo, 1995-2004

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.

28
A soma dos dois percentuais não alcança 100% porque algumas despesas do MS – como Amortização e Juros da Dívida, Inativos e
Pensionistas, e Transferências a Instituições Privadas, foram excluídas deste exercício gráfico, para melhor efeito didático.

40 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os principais pontos destacados
neste artigo foram:
• Os modelos de financiamento
da saúde vêm passando por al-
terações em todo o mundo. Nos
países desenvolvidos, de modo
geral, a maior parte do financi-
amento provém de fontes públi-
cas (sendo uma das exceções os
Estados Unidos). Na América
Latina, predominam sistemas
mais segmentados, com menor
participação do setor público.
• O sistema de saúde brasileiro é
uma mistura de quatro segmen-
tos: o SUS, universal, gratuito
MUITO MAIS PARA ESTABILIZAR O PATAMAR
e financiado por recursos pú-
blicos; o segmento dos planos
e seguros de saúde, financiado
por recursos das famílias e/ou
dos empregadores; o segmento
dos servidores públicos, de
acesso restrito a essas cliente-
las, financiado parte com recur-
sos públicos e parte com recur-
sos dos próprios servidores; e
o segmento dos prestadores pri-
vados autônomos, com finan-
• A EC 29 expressa, entre outros
ciamento via pagamento no ato.
• Pelo lado do financiamento pú-
blico, observa-se, que, desde a
Constituição Federal de 1988,
houve uma preocupação em
buscar garantir recursos para
a saúde – inicialmente através
da busca de garantir uma apli-
cação mínima dos recursos da
As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil
Seguridade Social para a saú- • Explorou-se também as contro-
de. Com o aumento das despe- vérsias a respeito da aplicação
sas previdenciárias, a saúde da EC 29, especificamente para
perde espaço na distribuição o caso do Governo Federal. Se
dos recursos da Seguridade, aplicados os entendimentos pro-
sendo feita outra tentativa, atra- postos pela Resolução 322 do
vés da CPMF, de garantir finan- CNS, conclui-se que a União
ciamento pra esse setor. Contu- não vem cumprindo de manei-
do, é a Emenda Constitucional ra adequada a Emenda. Por ou-
29 (EC 29), de agosto de 2000, tro lado, os variáveis entendi-
a busca mais direta de vincu- mentos expressos na LDO garan-
lar recursos orçamentários para tem a legalidade da atuação da
União. Para 2005, tais proble-
mas continuam – pelo menos
até o momento de conclusão
deste trabalho.
• Dados publicados recentemen-
A INTRODUÇÃO DA CPMF CONTRIBU te pelo SIOPS revelam crescimen-
to dos gastos realizados pelo
conjunto de União, Estados e
DE RECURSOS ORÇAMENTÁRIOS DO
Municípios com Ações e Servi-
MINISTÉRIO DA SAÚDE QUE PARA ços Públicos de Saúde – isto,
apesar da redução observada
EFETIVAMENTE ELEVÁ-LO
nos dispêndios da União em
2003. Ressalte-se também que,
embora os gastos dos governos
estaduais com Ações e Serviços
Públicos de Saúde tenham cres-
a saúde, através da aplicação cido de modo considerável, ain-
de um montante mínimo. da não alcançaram os níveis
exigidos pela EC 29.
objetivos, a preocupação com • Analisando o gasto do MS, ve-
garantir um aumento da parti- rificamos que este apresenta um
cipação de estados e municípi- comportamento irregular ao
os no financiamento de ações e longo do período 1995-2004,
serviços públicos de saúde. Do com queda em 1996, recupera-
lado federal, ela virtualmente ção em 1997 – ano de início da
congelou os recursos federais CPMF –, e nova queda em 1998,
para a área de saúde, em ter- mantendo-se os gastos estáveis
mos de participação no PIB. nesse patamar até 2001. Os
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007 41
RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes

anos de 2002 e 2003 apresen- REFERÊNCIAS BRASIL. Constituição da República

taram nova queda nos gastos, Federativa do Brasil. Brasília, DF:
e a recuperação de 2004 foi BARROS, M. E.; PIOLA, S. F. & VIANNA, Imprensa Nacional, 1988.
apenas parcial. S. M. (1996) Política de Saúde no DAIN , S. (2001) O financiamento
Brasil: Diagnóstico e Perspectivas. público na perspectiva da políti-
• Analisando as fontes de finan-
Brasília, DF: IPEA, 1996. (Texto para ca social. Economia e Sociedade,
ciamento dos gastos federais,
Discussão, 401). n. 17. Campinas, SP: Instituto de
observamos que as contribui-
BIASOTO Junior, G. Setor Saúde: cons- Economia, 2001.
ções sociais, em seu conjun-
tituição do SUS, financiamento fe- FERNANDES, M. A. et al. Gasto Soci-
to, são responsáveis pela mai-
deral, transferências e questões fe- al das Três Esferas de Governo:
or parcela do financiamento
derativas. Campinas, SP: Instituto de 1995. Brasília, DF: IPEA, 1998.(Tex-
do MS – e elevam ainda mais
Economia, 2003. (mimeo.). to p/ Discussão, 598).
sua participação em 2004.
Contudo, individualmente, a BRASIL. CÂMARA DOS DEPUTADOS. EC n. IPEA. Políticas Sociais – acompanha-
CPMF é a principal fonte de fi- 29: valor mínimo a ser aplicado em mento e análise, n. 8. Brasília, DF:
nanciamento do MS – exceção ações e serviços públicos de saúde IPEA, 2004.
feita ao ano de 2004, quando – interpretações controversas e suas
. Políticas Sociais – acom-
implicações no Orçamento da União.
foi superada pela CSLL. A aná-
panhamento e análise, vários nú-
lise dos gastos desse ministé- BRASIL. CÂMARA DOS DEPUTADOS. Suple- meros. Brasília, DF: IPEA, 1999.
rio permite demonstrar que a mentação do Bolsa-Família da Saú-
MÉDICI, A. Financiamiento y gasto
introdução da CPMF contribui de: PLN n. 02/2005. (Nota Técnica
público en salud en los años no-
muito mais para estabilizar o 03/2005). Brasília, DF: Consultoria
venta. Washington, DC: Banco Inte-
patamar de recursos orçamen- de Orçamentos e Fiscalização Finan-
ramericano de Desarrollo, 2001.
tários do mesmo que para efe- ceira da Câmara dos Deputados
tivamente elevá-lo. (COFF)/Câmara dos Deputados, 2005. MUSGROVE, P. Public and Private Ro-
les in Health. Health Economics in
BRASIL. CÂMARA DOS DEPUTADOS. O im-
• Por fim, ao analisar os gastos Development. Washington, DC:
pacto da DRU no Orçamento de
do MS por categoria econômi- World Bank, 2004.
2003. Brasília, DF: Consultoria de
ca, percebe-se o impacto da
Orçamentos e Fiscalização Financei- OLIVEIRA, F.A. FUNDEF e Saúde: duas
descentralização nas finanças
ra da Câmara dos Deputados (COFF)/ experiências (virtuosas?) de descen-
do Ministério. As transferênci-
Câmara dos Deputados, 2003. (Es- tralização. (mimeo) Rio de Janeiro:
as para municípios crescem
tudo n. 59/2003). EBAP/FGV, 2001.
rapidamente a partir de 1997
– sob o efeito da NOB 01/96 –, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolu- OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE.

enquanto que as transferênci- ção n. 322. Brasília, DF: Conselho World Health Report 2004. Genebra:
as para Estados e DF crescem Nacional de Saúde, 2003. WHO, 2004. (Annex Table 5).

a partir de 2001, com a NOAS BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Análise
01/2000. Juntas, as transferên- de alguns aspectos do processo de
cias a governos subnacionais descentralização do Sistema Único
alcançam 56,5% dos gastos do de Saúde. Brasília: Ministério da
MS em 2004. Saúde, 1999. (mimeo)
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE.
Informe sobre la salud en el mun-
do 2000 – Mejorar el desempeño
de los sistemas de salud. Genebra:
WHO, 2000.

42 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007
 As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil

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h t t p : / / s i o p s . d a t a s u s . g o v. b r /
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2005b. Brasília, DF: Depto. Econo-
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. Boletim SIOPS, Brasília,

DF, 2002. [vários números].

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 21-43, janeiro 2007 43
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como

instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil1
The intervention of the Judicial Power in the private health sector – advanced granting as a health assistance guarantee
instrument in Brazil

Maria Hildete S. C. Souza2, Ligia Bahia3, Maria Lúcia W. Vianna4, Mário Scheffer5, Andrea Salazar6 & Karina B. Grou7

RESUMO

O objetivo deste estudo foi investigar e contextualizar algumas relações conflituosas no mercado de planos
e seguros de saúde, sob a ótica de soluções judiciais singulares para estes conflitos de interesse. Esta questão
vem sendo investigada por diversos pesquisadores que observam o protagonismo do Poder Judiciário e a
garantia dos direitos sociais. Por um lado, um reforço da lógica democrática e, por outro, uma intervenção
concorrencial com outras instâncias políticas e legislativas. A este protagonismo, com sua intervenção no
âmbito das relações sociais e políticas, os cientistas sociais descrevem como um fenômeno de Judicialização,
que diz respeito a uma transformação das normas e das formas de atuação dos membros do Poder Judiciário,
colocando-os frente à escolha entre exercer um ativismo judicial diante das demandas advindas do
recrudescimento da chamada “questão social” ou manterem sua clássica postura de neutralidade política.
Este fenômeno tem origem comum ao movimento de constitucionalização do direito ordinário, porém, o que
mudou foi a infiltração de princípios de justiça social onde havia o império da lei. Na perspectiva de descrever
a intervenção judiciária nos conflitos inerentes ao setor de saúde suplementar, a análise de seiscentas e onze
decisões judiciais permitiu demonstrar que o Poder Judiciário tem agido no sentido de conceder, ou mesmo de
garantir, o direito à cobertura reclamada. Têm validado o direito à saúde, tanto no sentido de preservar a vida
humana numa situação dramática, quanto tem garantido o direito em casos de permanência em planos de
saúde, reajustes, carências, entre outros itens. O fato deste comportamento do Judiciário como aliado do

1
Este trabalho se baseia na dissertação de mestrado apresentada por Maria Hildete Souza ao Programa de Pós-graduação em Saúde
Coletiva do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva (NESC), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sob orientação da Profa Dra
Ligia Bahia, em setembro de 2005.
2
Laboratório de Economia Política da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Secretaria Municipal de Saúde, Rio de
Janeiro, Brasil.
3
Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva e Laboratório de Economia Política da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil.
4
Instituto de Economia e Laboratório de Economia Política da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil.
5
Pela Vidda/SP & CNS.
6
Consultora jurídica.
7
Consultora jurídica.

44 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007
 A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil

cliente em posição de vulnerabilidade, tem trazido para a superfície do debate regulatório, questões envolvendo
demandas que se repetem na justiça. Não é da natureza do Poder Judiciário criar direito, porém, tem funcionado
como mecanismo de afirmação e vocalização social, por maior abrangência do escopo dos contratos privados
de assistência à saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Saúde Suplementar; Planos de Pré-Pagamento em Saúde; Seguro Saúde; Política – legislação &
jurisprudência; Poder Judiciário.

ABSTRACT

This study refers to the investigation and context of how conflicts of interest within the private health
insurance market are solved by means of judicial decisions in Brazil. The increasing demand for judicial
solutions and the consequent notability of the Judicial Power is interpreted, by different researchers, both as
a reinforcement of democratic founded values, and as a strategy to compete with other political and legislative
institutions. According to social scientists, the increasing intervention of the Judicial Power within the social
and political arena is characterized by the alteration of its norms, as well as its usual way of acting, when
facing the choice between advocating in favour of social demands – for whom the judicial pathway has proved
to be a potential means for social changes – or assuming its traditional neutral political position. Such
strengthening of the Judicial Power in the mediation of social relations originated, along with the movement
for the review of ordinary laws based on constitutional principles, during the second half of the 80’s in Brazil,
favouring the principles of social justice instead of the strict observation of lawful statements. Within the
perspective of describing the intervention of the Judiciary Power in the conflicts inherent to the private health
sector, the analysis of 611 judicial decisions enabled the demonstration that the Judiciary Power has been
granting, or even assuring, the right to the claimed coverage. It has been validating the right to health, not
only in the preservation of human life in a dramatic situation, but also assuring the right to permanence in
health plans, readjustment, grace periods, amongst other items. The fact is that this behaviour of the Judiciary
Power, as an ally to client in a vulnerable position, has been bringing to surface the regulating debate, issues
involving demands repeated in court. I.e., on one hand, it is not the Judiciary Power’s nature to create a right,
however, it has been working as a mechanism of social affirmation and verbalization, for a greater inclusion
in the scope of private healthcare contracts.

KEYWORDS: Supplemental Health; Prepaid Health Plans; Insurance, Health; Politics – law & jurisprudence;
Judicial Power.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007 45
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al
INTRODUÇÃO
Este texto está dividido em duas
partes. Na primeira, revisaremos al-
guns autores caros ao estudo da Ju-
dicialização, acentuando a transfor-
mação do papel do Poder Judiciário
entre os Poderes Republicanos, mi-
grando, ao longo do tempo, de uma
posição periférica e neutra, para um
rasgo de ativismo político quando
confrontado com questões sociais
advindas tanto do desabastecimento
de políticas sociais públicas, quanto
das relações assimétricas provenien-
tes do campo dos mercados. Na se-
gunda parte, analisaremos este ‘pro-
tagonismo’ do Poder Judiciário na
garantia dos direitos sociais. Para tan-
to, examinaremos ações judiciais sin-
gulares, promovidas por clientes de
planos privados de saúde, coletadas
pelo observatório jurídico do Labora-
tório de Economia Política da Saúde
(LEPS) da Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ). Por fim, de um lado
alguns autores apontam um risco na
arena regulatória diante da presença
plural de várias instâncias com po-
der de influir no marco da regulamen-
tação; por outro lado, esta busca de
soluções judiciais abre possibilidades
de que esta pluralização institucional
produza uma ação sinérgica entre os
agentes envolvidos, capaz de tradu-
zir-se em benefício coletivo.
BREVE REVISÃO HISTÓRICA DO PAPEL
DESEMPENHADO PELO PODER JUDICIÁRIO
Uma série de fatos colaborou
nessa rotação na postura política
46 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007
dos tribunais. De certa maneira as
exigências dos diferentes contextos
históricos coloca os tribunais frente
à escolha entre exercer um ativis-
mo judicial, diante das demandas
advindas do recrudescimento da cha-
mada “questão social”, ou manter
sua clássica postura de neutralida-
de política. Tanto um aspecto quan-
to o outro, ativismo ou neutralida-
de, têm um preço a ser pago. O pre-
ço da neutralidade e omissão frente
ao vigor das demandas sociais co-
O QUE MUDOU FOI
A INFILTRAÇÃO DE
PRINCÍPIOS DE JUSTIÇA
SOCIAL ONDE HAVIA
O IMPÉRIO DA LEI
locava-o no risco da inutilidade ins-
titucional, tornando-o obsoleto para
influir nos processos decisórios. O
preço do ativismo político chama
para si questionamentos a respeito
de sua legitimidade, capacidade e
independência frente aos demais
Poderes Republicanos, ao mesmo
tempo em que o fortalece enquanto
instância representacional.
A este protagonismo do Poder
Judiciário enquanto espaço repre-
sentacional no âmbito das relações
sociais e políticas, os cientistas so-
ciais costumam descrever como fe-
nômeno da judicialização.
Esse fenômeno da judicialização
das relações sociais tem origem co-
mum com o movimento de consti-
tucionalização do direito ordinário.
O que mudou foi a infiltração de
princípios de justiça social onde
havia o império da lei.
Entretanto, o desempenho dos
tribunais não depende só de fatores
políticos, não depende só de legiti-
midade, capacidade ou independên-
cia. Este desempenho, tanto o midi-
ático quanto aquele de rotina, guar-
da relação com outros fatores: com
o nível de desenvolvimento do país,
e sua posição no sistema de econo-
mia mundializado; com a cultura
jurídica dominante, associada aos
grandes sistemas ou famílias de di-
reito; com o processo histórico, por
meio do qual essa cultura jurídica
emergiu e se desenvolveu; e com a
propensão litigiosa da sociedade
estudada, associada aos meios e
recursos, formais e informais, de
resolução de litígios em determina-
da cultura (SANTOS, 1996).
Portanto, uma análise do siste-
ma judiciário não deve prescindir de
abordar uma periodização do de-
sempenho judicial de rotina ou de
massa, e dos fatores sociais, econô-
micos, políticos e culturais que con-
dicionam, historicamente, o âmbito
e a natureza da judicialização.
Santos distinguirá três grandes
variações neste “significado socio-
 A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil
político da função judicial” nas so-
ciedades modernas: o período do
Estado Liberal; o período do Esta-
do-Providência e o período atual, ao
qual designa como período da “cri-
se do Estado-Providência”.
O período do Estado liberal inicia-
se no século XIX e se estende até a
Primeira Guerra Mundial. Sua longa
duração histórica tornou-o particular-
mente importante para a consolida-
ção do modelo judicial moderno.
Com uma clara delimitação de
fronteiras para a ação judicial con-
substanciada principalmente no fato
de os tribunais estarem circunscri-
tos aos parâmetros da lei – princí-
pio da legalidade – acabou influin-
do para que esses ficassem à mar-
gem do processo de explosão de con-
flituosidade social desse período,
pois seu âmbito funcional “se limi-
tava à microlitigiosidade interindi-
vidual, e não à macrolitigiosidade
social” (SANTOS, 1996).
No período pós-Segunda Guerra
Mundial, consolida-se nos países
centrais uma nova forma política do
Estado: o Estado-providência, o Wel-
fare State, que emerge na esteira das
lutas do movimento operário.
Esta “publicização” da esfera da
vida privada, agora sob a jurisdi-
ção da administração publica do
Estado, passa, também, a regular a
economia em todos os seus aspec-
tos. Inclusive o próprio mercado de
trabalho, regulado por direito espe-
cial – o direito do trabalho. Para
cumprir as metas de regular a eco-
nomia e administrar o social, o go- A elevação dos direitos sociais e
verno começa a demandar, do Le- econômicos a direitos constitucio-
gislativo, uma enorme produção de nais – direito ao trabalho e ao salá-
leis de alcance específico. rio justo, à segurança no emprego,
Para CAPPELLETTI (apud WERNECK à saúde, à educação, à habitação, à
VIANNA, 1999), em razão dessa cres- segurança social – significa, entre
cente necessidade de produção legis- outras coisas, “a juridificação da
lativa ocorre o fenômeno de overlo- justiça distributiva”.
ad do Parlamento. Ou seja, os par- A emergência dos movimentos
lamentos perdem a capacidade de sociais em luta por direitos é, em
responder, a tempo e com competên- parte, a causa desta proliferação
cia técnica, às complexas questões normativa do Estado Social. A dife-
envolvidas nas tentativas de “orga- renciação entre conflitos individuais
e coletivos torna-se difícil, pois os
interesses individuais emergem as-
sociados a interesses coletivos.
As respostas que o Poder Judiciá-
A ELEVAÇÃO DOS DIREITOS rio deu a este fenômeno incluíram re-
SOCIAIS E ECONÔMICOS A DIREITOS formas, tais como: informalização da
justiça; reaparelhamento dos tribunais,
CONSTITUCIONAIS SIGNIFICA, ENTRE
em recursos humanos e infra-estrutu-
OUTRAS COISAS, “A JURIDIFICAÇÃO rais, inclusive com a informatização e
a automatização da justiça; criação de
DA JUSTIÇA DISTRIBUTIVA”
juizados especiais para as pequenas
causas, tanto em matéria civil como
criminal; inserção de novos e alterna-
tivos mecanismos de resolução de con-
nizar” o capitalismo, e assim trans- flitos – mediação, negociação, arbitra-
ferem, para o Executivo, grande gem; diversas reformas processuais –
parte de sua atividade. ações populares, tutela de interesses
Diante do enorme empreendimen- difusos, ação civil pública.
to de regular, a um só tempo, os flu- A “explosão de litigiosidade” con-
xos das variáveis econômicas e da cedeu maior relevo aos tribunais. Os
ordenação do social, o desafio do diferenciais entre a demanda e a
Estado Social foi sincronizar o seu capacidade de oferta de tutela judi-
agir, com a temporalidade desses cial, porém, questionam a efetivida-
dois processos. Ou seja, com o tem- de e as possibilidades de acesso à
porário, o provisório, o incerto, con- tutela judicial.
fundindo o tempo do direito, assim Durante as décadas de 1970 e 80
criado, com o da política. emergiriam as primeiras manifesta-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007 47
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al
ções da denominada crise do Esta-
do-Providência. À declaração dos
Estados Nacionais sobre as limita-
ções de recursos financeiros para
atender aos gastos sociais crescen-
tes, adicionaram-se as críticas
oriundas de setores situados à es-
querda, no espectro de posições po-
líticas, quanto à publicização exces-
siva da esfera privada. Essa última
teria criado os cidadãos-clientes,
cujas opções de vida (de atividade e
de movimento) são controladas e
supervisionadas por agências buro-
cráticas, despersonalizadas.
As transformações nos sistemas
produtivo e de regulação do traba-
lho, tornadas possíveis graças às
revoluções tecnológicas, acompa-
nharam a “difusão do modelo neo-
liberal e do seu credo desregula-
mentador”. A influência e a expan-
são da presença de agências multi-
laterais de fomento, e a adoção dos
cânones neoliberais para a inserção
de economias nacionais nos circui-
tos globalizados da economia, con-
tribuíram para o aprofundamento da
crise do Estado-Providência.
Nos países centrais, os impactos
da “crise da seguridade” sobre o sis-
tema jurídico e sobre a atividade dos
tribunais relacionam-se com “uma
nova onda de inflação legislativa”
– cujas causas podem ser buscadas
na “desregulamentação da econo-
mia” – e com a exigência de novos
processos de regulação.
Para CITTADINO (2003), a compre-
ensão do processo de expansão do
48 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007
poder judicial, tanto em países cen-
trais como nos periféricos, requer
diversas chaves de interpretação,
entre as quais as seguintes: a emer-
gência do fenômeno de normatiza-
ção de direitos, especialmente em
face de sua natureza, difusa e cole-
tiva, derivada da característica mas-
sificadora de nossa sociedade; as
transições pós-autoritárias que mar-
caram as décadas de 1970 e 80, e
trouxeram consigo a edição de Cons-
tituições democráticas, preocupadas
AS TRANSFORMAÇÕES NOS SISTEMAS
PRODUTIVO E DE REGULAÇÃO DO TRABALHO,
TORNADAS POSSÍVEIS GRAÇAS ÀS REVOLUÇÕES
TECNOLÓGICAS, ACOMPANHARAM A
“DIFUSÃO DO MODELO NEOLIBERAL E DO
SEU CREDO DESREGULAMENTADOR”
em reforçar instituições de garantia
do Estado Democrático de Direito,
dentre elas a Magistratura e o Mi-
nistério Público; a emergência do
fenômeno de criminalização da res-
ponsabilidade política, ou melhor,
da irresponsabilidade política, que
veio à baila diante das numerosas
investigações sobre corrupção na
classe política; os novos formatos
institucionais, derivados da mundi-
alização dos mercados e a emergên-
cia de uma pauta de debates sobre
a criação de instâncias judiciais
transnacionais, a exemplo do Tri-
bunal Penal Internacional; e final-
mente, a emergência de discursos
acadêmicos e doutrinários, vincu-
lados à cultura jurídica, que per-
cebem no protagonismo / expansão
do poder judicial uma via de refor-
ço da lógica democrática.
Assim, o fenômeno de judiciali-
zação da política e das relações so-
ciais pode ser observado por duas
vertentes: a afirmativa, referente aos
direitos já declarados, e por meio da
possibilidade de virem a ser criados
direitos ainda ignorados. Esse fenô-
meno reafirma um processo de “de-
sestatalização do direito”.
O cenário mais específico estu-
dado neste trabalho, em que este
protagonismo do Poder Judiciário
tenta estabelecer-se, é o da demo-
cracia brasileira. Democracia que se
encontra em processo de consolida-
ção, muito embora autores (WERNECK
VIANNA et al., 2003; SADER, 2005) apon-
tem para um déficit em seu funcio-
namento que poderia pervertê-la em
um sistema de procedimentos forma-
lizados, extremamente fechados às
expectativas e demandas sociais.
Esse funcionamento deficitário
guardaria relação com a predomi-
nância do Executivo sobre o Legis-
lativo, que ganhou relevo em virtu-
de da paralisia decisória da repre-
sentação da maioria; em conseqüên-
cia, evidencia-se a primazia do ou-
tro poder através da prática, antide-
mocrática, da edição de Medidas
 A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil
Provisórias. Esse processo de toma-
da de decisões vem subtraindo a
formação da opinião, tanto no âm-
bito parlamentar, quanto no da so-
ciedade civil, nas questões estraté-
gicas para os rumos da sociedade
(WERNECK VIANNA, 2003).
Em virtude dessa primazia do
Executivo concedida à política eco-
nômica, e da concomitante diminui-
ção da esfera pública, têm-se obser-
vado uma crescente reação, por parte
da sociedade civil, das minorias
políticas às organizações sociais –
quando não do simples cidadão –,
no sentido de recorrerem ao Poder
Judiciário, contra leis, contra des-
mandos da Administração, por fim,
contra a omissão do papel do Esta-
do em relação às demandas sociais.
No que tange aos direitos sociais
propriamente ditos, CITTADINO (2003)
destaca que no Brasil o movimento
de incorporação da linguagem dos
direitos ao debate político, e ao or-
denamento jurídico, se deu por meio
da confluência de fatos que assola-
ram o país, nas já citadas décadas,
tais como: a emergência dos movi-
mentos de defesa dos direitos huma-
nos, na década de 1970 como reação
ao regime autoritário vigente; a luta
pela reconquista dos direitos de par-
ticipação política durante a transição
democrática nos anos 1980; a orga-
nização de diversos setores da socie-
dade civil, a partir de 1985 para par-
ticipar da elaboração da nova Cons-
tituição de 1988; a reação a denún-
cias de violações de direitos funda-
mentais da população mais pobre, no hiato entre a importância atribu-
na década de 1990. Para a autora, a ída à questão social na Carta de 1988
Constituição Federal de 1988, que e a adoção de estratégias de Refor-
abraçou todos os direitos da Decla- ma do Estado, orientadas por uma
ração da ONU como direitos funda- agenda neoliberal.
mentais no Brasil (parágrafo 2º do No Brasil, problemas considera-
art. 5º), e introduziu, diversos me- dos fundamentais como o ajuste fis-
canismos processuais, que buscam cal do Estado, a privatização e a
dar eficácia a estes direitos é, certa- abertura comercial – criação de con-
mente, a principal referência da in- dições para a abertura de mercados
corporação da linguagem dos direi- –, entram na agenda da reforma. A
tos (CITTADINO, 2003. p.17). opção pela Reforma Administrativa,
entretanto, só entra em pauta em
1995, após a eleição e posse de
Fernando Henrique Cardoso. Neste
momento, a reforma é considerada
condição, de um lado, da consoli-
NOS ANOS 1990, A REFORMA DO
dação do ajuste fiscal do Estado
ESTADO TORNOU-SE TEMA CENTRAL brasileiro e, de outro, da existên-
EM TODO O MUNDO COMO PARTE cia no país de um serviço público
moderno, profissional e eficiente,
DAS RESPOSTAS AO PROCESSO
voltado para o atendimento das
DE GLOBALIZAÇÃO DA necessidades dos cidadãos.
ECONOMIA EM CURSO A reforma administrativa brasi-
leira vai sendo implementada e os
desenhos das novas políticas soci-
ais públicas focalizam, cada vez
Nos anos 1990, a Reforma do mais, a questão da pobreza e nos
Estado tornou-se tema central em mecanismos de amortizá-la, em de-
todo o mundo como parte das res- trimento da ampliação da cidadania
postas ao processo de globalização e políticas redistributivas.
da economia em curso. A redução Diante de duas dinâmicas, por
da autonomia dos Estados Nacio- um lado, o texto constitucional re-
nais para formular e implementar cém aprovado, por outro, a agenda
políticas começa a se delinear nos de Reforma do Estado – que para
anos 1970, mas só assume plena ser implementada exige uma larga
definição na década de 1980. Por- produção legislativa e/ou o uso de
tanto, parte das razões que explicam Medidas Provisórias pelo Poder Exe-
a centralidade do Poder Judiciário na cutivo – a sociedade civil começa a
vida nacional pode ser encontrada enxergar nos instrumentos proces-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007 49
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al
suais disponíveis, a possibilidade de
adentrar o espaço decisório do Esta-
do, ou seja, o espaço regulamentar.
Durante a década de 1980, o Ju-
diciário brasileiro descreveu uma tra-
jetória de informalização e facilita-
ção de acesso, por meio da abertura
dos Juizados de Pequenas Causas.
Para Werneck Vianna, a percep-
ção cappellettiana do caráter estra-
tégico do acesso à justiça para a for-
mação da cidadania encontrou recep-
ção na magistratura brasileira.
Com o amadurecimento da crítica
da processualística convencional, con-
verge-se para a criação dos Juizados
Especiais Cíveis e Criminais, por meio
da Lei 9.090, em 26 de setembro de
1995. Então, o Judiciário é exposto a
microlitigiosidade em seu estado bru-
to. Isso tirou os magistrados do meio
relativamente neutro em que se man-
tinham e lhes conferiu uma posição
digna para a invenção da sociabili-
dade (WERNECK VIANNA, 1999).
Portanto, como o processamen-
to, nesses Juizados Especiais, é
mais rápido, se comparado com a
Justiça Comum, eles concentraram
grande parte da demanda sobre di-
reito do consumidor, inclusive de
planos de saúde.
Influindo no cenário conflituoso
da saúde suplementar no Brasil, a
partir da década de 1990, registram-
se fatos marcantes, como o amadu-
recimento das relações de consumo,
atribuída à criação do próprio Códi-
go de Defesa do Consumidor (CDC),
tanto no que criou de salvaguardas
50 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007
legais mediando este tipo de transa-
ção, quanto no que orientou a cria-
ção de uma cultura de consumo. O
consumidor de serviços assistenci-
ais de saúde passa a contestar arbi-
trariedades cometidas pelos opera-
dores de seus planos de saúde por
meio de reclamações ao Programa
de Defesa do Consumidor (Procon),
que promove a proteção da relação
consumeirista.
Mas, o Poder Judiciário encerra
contradições em relação à sua in-
INFLUINDO NO CENÁRIO CONFLITUOSO
DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL,
A PARTIR DA DÉCADA DE 1990,
REGISTRAM-SE FATOS MARCANTES,
COMO O AMADURECIMENTO DAS
RELAÇÕES DE CONSUMO
tervenção no campo regulamentar
da saúde suplementar. A decisão
crucial do STF, em 2003, que deixa
fora da órbita da Lei 9.656/98 e da
ação da Agência Nacional de Saúde
(ANS) os planos antigos de saúde,
parece contradizer as decisões da
maioria dos casos levantados du-
rante esta nossa pesquisa. Em pólo
oposto estaria a decisão, do TRF da
5ª Região (Recife), de não permitir
que as operadoras de planos e se-
guros-saúde antigos, anteriores a
1999, reajustassem as mensalidades
acima do percentual de 11,69%, au-
torizado, em 2005, pela ANS para
os contratos novos.
Essa dicotomia entre opiniões es-
tabelecidas pelo Judiciário é mais um
exemplo das contradições endógenas
de uma instituição judicial que tem
se aproximado do cenário político.
O crédito na via judicial de solu-
ção de litígios passa a ficar mais
atrativo, na medida que o instituto
da Tutela Antecipada passa a refle-
tir uma verdadeira revolução pro-
cessual, antecipando os efeitos da
futura decisão da ação (FUX, 2000).
Enquanto solução provisória e
paralela ao curso da ação judicial,
a antecipação da tutela é muitas
vezes buscada no Judiciário. E po-
derá ser aplicada, pelos magistra-
dos, nos conflitos existentes entre
clientes, de um lado, e planos e se-
guros de saúde, de outro.
FUX (2000) destaca o caráter dis-
cricionário da regra de aplicação
deste instituto, no sentido de que o
juiz dispõe desse poder de avalia-
ção da situação de segurança e da
situação de evidência.
A situação de segurança, por sua
vez, guarda ligação com a produção
de prova inequívoca / verossimilhan-
ça, apresentada, no requerimento da
Tutela Antecipada (TA), pelo represen-
tante legal do cliente / demandante.
Essa prova precisa evidenciar um
incremento no perigo / risco de vida,
associado à negação de cobertura
pelo plano ou seguro de saúde.
 A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil

De outra parte, a situação de evi-
dência se relaciona mais fortemente
com aqueles casos em que existem
direitos disponíveis a serem garan-
tidos por meio da tutela.
A TA, porém, só poderá ser conce-
dida mediante requerimento da par-
te. Ou seja, o legislador excluiu a pos-
sibilidade de o magistrado, enquanto
representante funcional do Estado, dar
início à tutela sem que, antes, tenha
sido provocado para tanto. Ou seja, o
magistrado pode ter conhecimento da
ação em curso e da necessidade da
tutela, mas não poderá oferecê-la sem
Neste exemplo de conduta de se-
tores do Judiciário é que se observa
o agir político do Magistrado, o agir
contra legem. Nos casos de anteci-
pação da tutela em situações urgen-
tes, podemos retirar exemplos da
chamada constitucionalização do
direito ordinário. Pois, nessas situ-
ações urgentes, o bem da vida, o
direito à cobertura integral em saú-
de, é interpretado pelo juiz à luz de
princípios valorativos da vida e da
dignidade humana.
plos em que duelarão o pressuposto
da legalidade e da justiça. Ou seja, a
lei escrita, já existente e altamente
anacrônica, a conceder um direito
num parágrafo, e a limitá-lo, restrin-
gi-lo ou anulá-lo no outro, se defron-
tará com a sensibilidade discricioná-
ria de alguns setores do Judiciário,
que evocam o valor humano da vida
como o bem maior a ser protegido.
Os efeitos do processo de judicia-
lização geral na saúde são inequívo-
cos. Os avanços alcançados, desde a
Constituição de 1988, na definição de
saúde enquanto direito social, e no

que haja um pedido formal. entendimento de que a saúde é um

F UX (2000) esclarece que, no
jogo de poder entre os poderes re-
publicanos,
“ (...) o pregoado ativismo judicial, que
poderia ser efetivado por meio da TA,
recebeu um contrapeso conservador
por parte do legislador, que retirou com
a outra mão, a sedutora idéia da TA, ao
dispor no parágrafo 2 do art. 273 do
Código de Processo Civil, que: ‘Não se
concederá a antecipação da tutela
quando houver perigo de irreversibili-
dade do provimento antecipado’ (...)
Aqui se evidencia a distância entre o
legislador e a vida fenomênica, pois,
invariavelmente, as situações de ur-
gência na saúde, que reclamam a an-
tecipação da tutela, geram situações
irreversíveis, dado que a satisfação da
necessidade do demandante, via de re-
gra, deve ser imediata. Daí resultando,
quase sempre, que o fato do juiz decidir
pela concessão da TA já, por si só, re-
sulta numa decisão de difícil contesta-
ção, visto seus efeitos não poderem ser
anulados pelo simples fato de gan-
ho de causa para o plano de saúde
na ocasião do julgamento da ação.”
(FUX, 2000. p.45-46)
bem de relevância pública, e que sua
denegação incorre em crime de res-
OS EFEITOS DO
ponsabilização jurídica, expressa-
PROCESSO DE ram, ainda que no plano formal, a
ruptura com um modelo médico as-
JUDICIALIZAÇÃO
sistencial privatista e meritocrático.
GERAL NA SAÚDE Nesse sentido, o atual texto consti-
SÃO INEQUÍVOCOS tucional adotou uma concepção mais
abrangente de seguridade social, em
rota oposta à do seguro.
No entanto, nas palavras de COHN
(2003), as tradicionais e históricas
Por tudo isso, os magistrados po- dicotomias no setor saúde, entre o
dem conceder ou negar a antecipação universal e o elegível, o público e o
da tutela. Os que a concedem, podem privado, o preventivo e o curativo,
valer-se do que Fux chama do “dever o rural e o urbano, o carente e o
geral de segurança”; os que a dene- não-carente e entre o discurso e a
gam podem invocar o argumento da prática das políticas de saúde não
irreversão, ou mesmo o da pertinên- foram superadas. Os problemas e
cia de cláusulas contratuais, que ex- impasses antepostos à perspectiva
cluam a cobertura ora reclamada. da conformação, no Brasil, da cida-
Portanto, o contexto de antecipa- dania de uma ordem democrática
ção da tutela judicial, em situações também incidiram sobre a saúde. A
urgentes, no campo da saúde suple- herança da concepção da saúde res-
mentar, será um dos possíveis exem- trita à assistência médica e pertinen-

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007 51
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al
te à esfera privada contrapôs-se à
definição da saúde como direito do
cidadão e dever do Estado.
As proposições de mudança de
rota na orientação privatizante da
saúde, predominante, desde os anos
1930, preconizadas pela Constituição
Federal de 1988 (CF/88), por meio de
prestações ativas por parte do Esta-
do ainda não lograram plena efeti-
vação. O Sistema Único de Saúde
(SUS) convive com um expressivo
mercado de planos e serviços priva-
dos de saúde. Mas a própria CF/88
previu o enquadramento dos servi-
ços privados de saúde. A CF/88, além
de elevar a saúde à condição de di-
reito social, também assumiu a pos-
sibilidade de tal prestação de servi-
ços assistenciais ser oferecida pela
iniciativa privada. O bem ofertado é
tido como de relevância pública, de
interesse público. Ou seja, a sua de-
negação, independente da natureza
jurídica do prestador de serviço con-
fere responsabilização jurídica.
O constituinte, ao referir-se à re-
levância pública das ações e dos
serviços de saúde, pretendeu elevar
a saúde à mesma condição do direi-
to à vida e da dignidade da pessoa
humana, um dos fundamentos da
República (SANTOS, 1997).
A PESQUISA DE AÇÕES NO JUDICIÁRIO
O escopo de nossa pesquisa dá
prioridade às relações assimétricas
nos mercados, nos quais a defesa
da vulnerabilidade do consumidor
encontra abrigo por meio da inter-
52 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007
venção do Poder Judiciário. Em es-
pecial, escolhemos descrever esta
assimetria em relação ao mercado
de planos e seguros de saúde.
Tendo em vista que a regulamen-
tação deste setor – Lei 9.656 – se
deu em 1998 e que algo em torno de
70% dos planos e seguros de saúde
têm contratos anteriores a este mar-
co legal, e que a intervenção da ANS
– criada em 2000, por meio da Lei
9.661 – foi limitada pelo STF, em
2003, em relação a esses contratos
O SISTEMA ÚNICO
DE SAÚDE (SUS)
CONVIVE COM UM
EXPRESSIVO MERCADO DE
PLANOS E SERVIÇOS
PRIVADOS DE SAÚDE
antigos, fica óbvio que esse cenário
é gerador de situações conflitantes.
Esses contratos antigos limitam
a cobertura das chamadas doenças
e lesões preexistentes, e alguns até
mesmo de doenças crônico-degene-
rativas, como diabetes, hipertensão,
câncer, hepatite B, hepatite C, Aids,
entre outras. Quando não negam co-
bertura, negam os procedimentos li-
gados ao tratamento da doença. Es-
sas demandas do tipo “paiol de pól-
vora”, encontraram no Judiciário a
possibilidade de garantia de uma
cobertura assistencial médica digna.
Embora formalmente, segundo os
contratos novos – aqueles firmados
a partir de janeiro de 1999, de acor-
do com o artigo 10 da Lei nº 9.656/
98, que institui o Plano-Referência de
assistência à saúde –, os planos de
saúde deveriam cobrir todas as do-
enças listadas no CID 10 da OMS,
entretanto, isso ocorre parcialmente.
A permissão para a comercialização
de quatro tipos opcionais de regimes
de atendimento – ambulatorial, hos-
pitalar, odontológico e obstétrico –,
admite a limitação de acesso.
Em relação a este mercado de pla-
nos e seguros de saúde encontram-
se conflitos nas mais variadas situa-
ções. Por exemplo: não-cobertura de
próteses e órteses; limitações em re-
lação ao atendimento de urgência e
emergência; necessidades de trans-
plantes de outros órgãos além dos
de rins e córneas; descredenciamen-
to de médicos, hospitais e laborató-
rios; aumentos abusivos de mensa-
lidade relacionados à faixa etária;
exigência de cheque-caução; limita-
ção de tempo de internação; descum-
primento contratual; cláusulas abu-
sivas em contrato; propaganda en-
ganosa e rescisão unilateral de con-
tratos por parte da operadora.
A pesquisa do LEPS/UFRJ (SALAZAR,
SCHEFFER & GROU, 2005) coletou deci-
sões que versavam sobre questões
de cobertura, carência, benefício le-
gal, erro médico, reajustes, rescisão
unilateral de contrato, rescisão uni-
lateral de contrato por falta de pa-
 A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil

gamento, descredenciamento de
prestadores de serviços médicos e
decisões sobre outros assuntos.
Foram avaliadas 611 decisões co-
letadas nos tribunais de Justiça dos
estados do Rio de Janeiro e São Pau-
lo, correspondendo às decisões profe-
ridas em Agravo de Instrumento nos
anos de 2003 e 2004, relativas à con-
cessão de Tutela Antecipada como
garantia provisória para conflitos
emergentes das relações entre clien-
tes e planos ou seguros de saúde.
Por meio dos registros coleta- assunto cobertura, aproximada-
dos, percebe-se que São Paulo com- mente 80% das decisões analisa-
pareceu, no levantamento total, em das. No Rio de Janeiro, 17% das de-
cinco de cada seis decisões (Tabe- cisões analisadas versaram sobre
la 1). O assunto ‘cobertura’ respon- RUC. Juntos, cobertura e RUC mo-
deu por cerca de metade das deci- tivaram perto de oito em cada dez
sões do TJSP e por cerca de dois decisões analisadas pelo TJRJ.
terços no TJRJ. Os temas ‘benefício Quando considerados em conjunto
legal (BL)’ e ‘rescisão unilateral de os dois tribunais, o perfil das de-
contrato (RUC)’, com freqüências cisões analisadas se assemelha ao
em torno de 18% e 9%, aparecem da capital paulista, devido ao mai-
em segundo e terceiro lugar em or número de registros identifica-
São Paulo e totalizam junto com o dos em São Paulo.

TABELA 1 – Distribuição das decisões segundo assunto abordado e tribunal, 2003 e 2004

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Fonte: LEPS/UFRJ 2004.

No TJRJ tiveram alguma signifi-
cância as questões residuais sobre
reajustes e não ocorreram deman-
das sobre carência, erro médico e
descredenciamento (Tabela 2).
Em ambos os tribunais, as deci-
sões favoráveis em primeira instân-
cia foram mais freqüentes do que as
de segundo grau, exceto para o tema
“reajustes” em São Paulo, em que a
freqüência das decisões recursais duções do número de decisões favo-
favoráveis alcançou quase o dobro ráveis, em segunda instância, em re-
das de primeiro grau (Tabela 2). lação às de primeiro grau (diferenças
Em São Paulo (Tabela 2), os as- iguais ou superiores a 20%), foram
suntos que apresentaram as maiores descredenciamento, erro médico e ca-
freqüências de decisões favoráveis em rência, em ordem decrescente.
segunda instância (iguais ou superi- No Rio de Janeiro, as proporções
ores a cerca de 70%) foram, em or- de decisões favoráveis, tanto de pri-
dem decrescente: BL, reajuste, RUC, meira quanto de segunda instânci-
cobertura e carência. As maiores re- as foram sempre mais elevadas do

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007 53
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al

que em São Paulo. De maneira ge- Como demonstra a Tabela 3, das sidade mórbida’, em ambos os tribu-
ral, as proporções de decisões de decisões sobre cobertura com moti- nais, e ‘urgência e emergência’ e
segunda instância mostraram-se vo especificado, aquelas relaciona- transplantes no TJRJ. Cabe destacar,
sempre maiores que 70% (Tabela 2). das com “próteses e outros materi- entretanto, que as baixas freqüências
Quando consideradas todas as ais” foram as mais freqüentes em observadas no Rio de Janeiro podem
demandas em conjunto, em ambos ambos os tribunais. estar associadas às expressivas vari-
os tribunais, o perfil das decisões No TJSP aparecem, em segundo ações registradas nas proporções das
analisadas, quanto ao resultado fa- e terceiro lugares, as decisões so- decisões favoráveis nas primeira e
vorável, se assemelha ao do tema bre câncer e obesidade mórbida. No segunda instâncias (Tabela 4).
cobertura, em decorrência da eleva- TJRJ tais posições foram ocupadas Quanto à fundamentação jurídi-
da freqüência de registros (acima de pelos motivos ‘obesidade mórbida’ ca das decisões dos magistrados (Ta-
50%) identificados (Tabela 2). e ‘urgência e emergência’, este úl- bela 5), houve referência à legisla-
Na análise da Tabela 3, para timo em condições iguais com ção específica do setor – Lei 9.656/
cada dez decisões sobre “cobertu- home-care (Tabela 3). 98 – em cerca de 129 das 611 coleta-
ra” cerca de cinco (45,29%) versa- De forma geral, as decisões fa- das, o que representa algo em torno
vam sobre ‘coberturas diversas’, voráveis em segunda instância no de 20%, quando consideradas tam-
tema que agrega muitos motivos, Rio de Janeiro, tenderam a apresen- bém as referências à Lei 9.656 asso-
com freqüências individuais bai- tar freqüências mais elevadas do ciadas ao CDC. Comparando com o
xas. Quando considerados em con- que no TJSP (Tabela 4). observado por Fux em 2000, quan-
junto, tais motivos geraram a mai- Tal como observado nos demais do de 66 decisões coletadas, em São
or demanda por cobertura, em am- assuntos coletados na amostra, as Paulo e no Rio de Janeiro, apenas três
bos os estados. Observa-se, ainda, decisões de segunda instância tende- mencionavam essa Lei, ou seja, ape-
que a metade restante das decisões ram a ser menos favoráveis do que nas 4,54%, pode estar sinalizando um
sobre o tema ‘cobertura’ versou as correspondentes em primeiro grau. crescimento da influência deste mar-
sobre seis temas. As exceções foram as relativas à ‘obe- co legal do setor.

TABELA 2 – Número e proporção de decisões favoráveis nas primeira e segunda instâncias, segundo tribunal, 2003 e 2004
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54 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007
 A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil

TABELA 2 – Número e proporção de decisões favoráveis nas primeira e segunda instâncias, segundo tribunal, 2003 e 2004 (continuação)
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* O número de decisões tratando da rescisão unilateral de contratos coletivo é 49 (77,77%) frente a 14 (22,22%) de rescisão de contratos individuais ou familiares.
Fonte: LEPS/UFRJ 2004.

TABELA 3 – Distribuição das decisões sobre cobertura, segundo o problema de saúde e o tribunal, 2003 e 2004

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Fonte: LEPS/UFRJ 2004.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007 55
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al

TABELA 4 – Número e proporção de decisões favoráveis sobre cobertura nas primeira e segunda instâncias, segundo tribunal e problema de
saúde, 2003 e 2004
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Fonte: LEPS/UFRJ 2004.

TABELA 5 – Distribuição da fundamentação jurídica das decisões proclamadas segundo tribunal, 2003 e 2004

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Fonte: LEPS/UFRJ 2004.

56 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007
 A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A mudança de rota na postura
política dos tribunais pode ser evi-
denciada sob diversos focos de aná-
lise. A intervenção de Poder Judiciá-
rio no âmbito privado da saúde é
mais um exemplo, entre outros, do
ativismo político de alguns magis-
trados. O marco da constitucionali-
zação do direito ordinário reforça
essa postura. A pressão da socieda-
de civil por justiça, proveniente tan-
to das relações consumeiristas de
mercado quanto das relações com o
Estado, tem encontrado abrigo na
intervenção desta terceira parte.
O complexo processo de produ-
ção regulamentar que envolve, hoje,
o setor de assistência à saúde su-
plementar põe a ANS diante de imen-
sos desafios. Na análise de GAMA
(2002), a tônica pragmática que pre-
dominou na elaboração e na imple-
mentação da Lei 9.656/98 não pare-
ce predominar em outras instâncias
de decisão. As decisões provenien-
tes do Poder Judiciário estão ampa-
radas em legislações mais abrangen-
tes e em princípios fundamentais da
República brasileira, e buscam, cla-
ramente, a defesa do bem da vida e
da dignidade humana.
O perigo que existe na arena re-
gulatória diante da presença plural
de várias instâncias com poder de
influir no marco regulatório, é o de
que estes marcos reguladores mais
ampliados entrarem em rota de co-
lisão e ultrapassarem a centralida-
de da ANS no processo de regula- A maior ou menor dificuldade
ção da assistência médica suplemen- dessas demandas de alcançarem sua
tar (GAMA, 2002). realização pode ser explicada por
Embora o impacto da interven- meio de um conjunto relevante de
ção do Judiciário na situação de variáveis. Dentre elas abordaremos,
melhoria ou ampliação de cobertu- nesse momento, apenas três: o grau
ra dos serviços assistenciais priva- de mobilização da coletividade de
dos, de uma forma geral, não pos- usuários, ou da sociedade civil em
sa ser mensurado, tendo em vista geral; o grau de acomodação de in-
o escopo desta pesquisa, o tempo teresses políticos expressados no
de vigência da Lei 9.656/98 e o ní- marco regulatório do setor; e a ca-
vel de crescimento da cultura soci- pacidade administrativa / fiscaliza-
etal de busca de soluções judiciais dora da ANS em relação aos opera-
dores de planos de saúde que des-
cumprem a lei, e o tipo de solução
enfatizada por essa instância. Essa
NO BRASIL A LUTA PELA variável relaciona-se, mais forte-
mente, à situação fiscal e ao nível
CONSOLIDAÇÃO DE UM
de renda do operador de plano de
SUS JUSTO E DIGNO saúde. Esse fator também é deci-
sivo, na medida que indica a ca-
PARA TODA A POPULAÇÃO
pacidade, do operador de oferecer
É O QUE DEVERIA NORTEAR a cobertura assistencial acordada
AS POLÍTICAS PÚBLICAS (DRAIBE, 1999).
Pesquisadores sobre modelos de
seguridade social (VIANNA, 2000) re-
velam que os seguros universais e
– que está sendo monitorado a par- públicos, ou administrados sem fi-
tir dos dados coletados nessa amos- nalidades lucrativas, são a forma
tra pelo LEPS / UFRJ em relação ao custo-efetiva mais justa de se garan-
setor assistencial privado da saú- tir a saúde da população. No Brasil
de –, na conjuntura atual, a possi- a luta pela consolidação de um SUS
bilidade de que esta pluralização justo e digno para toda a população
institucional produza uma ação si- é o que deveria nortear as políticas
nérgica entre os agentes envolvidos, públicas. A escolha pelas soluções
capaz de traduzir-se em benefício de mercado na área da saúde deve-
coletivo, abre perspectivas poten- ria ser uma escolha e não uma fata-
cialmente inovadoras em termos de lidade advinda da crença de que o
ampliação do espaço público, de sistema público de saúde é para os
ação para a cidadania. pobres. Além disso, o mercado de
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007 57
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al
planos de saúde é perspicaz na sele-
ção dos riscos que serão cobertos e
na maioria das vezes tem demons-
trado um descumprimento no cuida-
do integral à saúde de seus clientes.
Cabe assinalar a tensão que per-
meia o desenho regulamentar do
setor. Um pressuposto implícito na
formulação regulamentar é que os
laços burocráticos e clientelistas
que regem os interesses setoriais
devem ser rompidos na medida em
que se criem mecanismos institu-
cionais de participação social que
representem, equanimente, todos
os atores envolvidos. Assume-se,
assim, que a capacidade propositi-
va destas representações tenha peso
igualitário nas decisões sobre a re-
gulamentação, diminuindo assim a
margem de atuação de outras ins-
tâncias regulatórias, como o Judi-
ciário tem se convertido.
A presente avaliação permite que
se conclua que, embora o novo dese-
nho regulamentar tenha levado a uma
maior eficiência e representatividade,
também apresenta um viés distribu-
tivo, quando efetivamente posto em
prática. Com efeito, vem ocorrendo
um sancionamento das desigualdades
existentes entre as diversas enverga-
duras das empresas de saúde, como
suas capacidades implementadora,
técnica e financeira. Nesse sentido, ao
premiar os agentes mais capacitados,
corre-se o risco de reproduzir a desi-
gualdade (COHN, 2003).
Algumas pressões operam no
sentido de reduzir o compromisso
58 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007
institucional – ANS – com normas
de natureza mais abrangente no
sentido de se garantir a integrali-
dade de cobertura assistencial à
saúde. Nesse sentido, a necessida-
de de flexibilizar os requisitos de
acesso das representações de todos
os atores envolvidos constitui um
grande desafio.
O marco regulatório do setor de
saúde suplementar vem sendo imple-
mentado em um quadro de mudan-
ças estruturais no setor e em um
É IMPORTANTE PARA A
SOCIEDADE BRASILEIRA QUE A
REGULAMENTAÇÃO DA SAÚDE
SUPLEMENTAR SEJA PACTUADA
EM BASES DEMOCRÁTICAS
ambiente marcado por profundas in-
certezas. O baixo investimento pú-
blico na oferta de serviços assisten-
ciais de saúde tem justificado a pro-
cura por soluções privadas e a ofer-
ta de serviços pelo mercado. E isso
implica mudanças institucionais
marcantes, introduzidas por uma
nova agenda do setor. Essa agenda,
hoje, tem como centro o aperfeiçoa-
mento do marco regulatório.
É importante ressaltar que, a
despeito da contínua queixa setori-
al de escassez de recursos frente ao
vigor da demanda, houve, graças ao
do marco regulatório, uma real ex-
pansão de cobertura, no período re-
cente, após um tempo de disparida-
des na oferta de produtos. A meta
da integralidade, porém, permane-
ce como um ideal a ser perseguido.
Os problemas apontados em re-
lação à regulamentação do setor de
planos e seguros de saúde privados,
examinados durante esse trabalho,
sugerem a necessidade de um refi-
namento no debate, sobre qual deve
ser o modelo de regulamentação bra-
sileiro para o setor.
A falta de capacidade demons-
trada pelo Poder Executivo em im-
plantar um consenso em torno do
desenho da política regulatória, le-
vou a uma sistemática reedição de
Medidas Provisórias, desde a pro-
mulgação da Lei 9.656/98, hoje sob
a guarda da ANS.
Entretanto, é importante para a
sociedade brasileira que a regula-
mentação da saúde suplementar seja
pactuada em bases democráticas.
Para tanto, torna-se importante a
participação não apenas do Congres-
so Nacional, como também da soci-
edade civil organizada. Estas instân-
cias devem se pronunciar sobre a
criação de uma Lei que esteja em
harmonia com o conceito ampliado
de saúde (GAMA, 2002).
A presença de outros atores no
cenário regulamentar é uma ques-
tão que merece ser profundamente
estudada. O papel do Poder Judiciá-
 A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil
rio é moldar comportamentos e ar-
bitrar conflitos. A litigiosidade pre-
sente nas relações sociais que per-
passam o setor privado de assis-
tência à saúde tem dado voz a re-
clamos dos clientes que, amiúde,
se vêem a descoberto diante de
suas necessidades.
O fato de estes conflitos ganha-
rem espaço no Judiciário pode estar
demonstrando uma necessidade de
maior amadurecimento da regula-
ção dos planos de saúde. Não pode-
mos ser injustos em dizer que a le-
gislação não tem avançado na re-
gulamentação. Mas parece que, en-
quanto espaço público de articula-
ção de interesses, a ANS tem demons-
trado maior permeabilidade ao em-
presariado do que aos clientes / be-
neficiários de planos de saúde. Esse
fato pode ganhar contornos nítidos
ao analisarmos as demandas que
encontramos no Judiciário. Pois es-
sas demandas convergem para o Ju-
diciário por não encontrarem abri-
go em soluções extrajudiciais, que
poderiam partir da própria agência.
Dentro da perspectiva de descre-
ver a intervenção Judiciária nos con-
flitos inerentes ao setor de saúde
suplementar, a análise das 611 de-
cisões judiciais permitiu demonstrar
que o Poder Judiciário tem agido no
sentido de conceder, ou mesmo ga-
rantir, o direito à cobertura recla-
mada. Tem validado o direito à saú-
de, no sentido de preservar a vida
humana numa situação dramática,
tem garantido o direito em casos de
permanência em planos de saúde, CPC associado a referências ines-
reajustes, carências, entre outros pecíficas, em ambos os estados,
itens. Esse comportamento do Ju- evidenciando que as situações nas
diciário, como aliado do consumi- quais se concederam as TA, podem
dor em posição de vulnerabilidade, ter sido as que Fux atribui ao ca-
tem trazido para a superfície do ráter discricionário da regra de
debate regulatório demandas que se aplicação deste instituto, no senti-
repetem na justiça. Assim, embora do de que o juiz dispõe desse poder
não seja da natureza do Judiciário de avaliação da situação de segu-
criar direito, esse Poder tem funci- rança e da situação de evidência. A
onado como mecanismo de afirma- referência ao CDC foi pequena, e a
ção e de vocalização social, no sen- CF/88 mostrou-se residual.
tido de ampliar a abrangência do Assim, o Judiciário tem sido um
escopo dos contratos privados de instrumento muito valioso para o
assistência à saúde. exercício de uma cidadania jurídi-
A robustez das demandas associ- ca. Mas se estamos diante de um
adas à cobertura assistencial, de- Poder Judiciário com um papel cen-
monstrada pela pesquisa, revela que tral na construção da sociabilida-
há um nó crítico em relação à imple- de e diante de um desafio imenso,
mentação da extensão de cobertura sob o ponto de vista pedagógico,
nos marcos do Plano Referencial pro- na criação de uma cultura cívica
posto pela Lei 9.656/98, e as restri- republicana, só o tempo, e futuros
ções de acesso impostas pelos regi- estudos, o poderão afirmar.
mes segmentados de atendimento,
além de tratamentos não incluídos REFERÊNCIAS
na legislação, como quimioterapia e
radioterapia, transplantes de outros CITTADINO, G. Judicialização da Polí-
órgãos além de rins e córneas, trata- tica, Constitucionalismo Democrá-
mento domiciliar, entre outros. tico e Separação de Poderes. In:
Quanto à fundamentação jurí- WERNECK VIANNA, L. (Org.). A Demo-
dica, a referência à Lei 9.656/98 cracia e os Três Poderes no Brasil.
ocorreu em cerca de 20% das deci- [S.l.:S.n.], 2003.
sões coletadas. Esse é um sinal de
COHN, A. Estado e sociedade e as re-
certo crescimento da utilização
configurações do direito à saúde.
desse instrumento legal em rela-
Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Ja-
ção ao observado por Fux em 2000,
neiro, v.8, n.1, p.9-18, 2003.
quando de 66 decisões coletadas,
em São Paulo e no Rio de Janeiro, DRAIBE, S. M. et al. Avaliação Quali-
apenas três mencionavam tal Lei. tativa de Programas Sociais Priori-
A maior referência jurídica foi o tários. Universidade Estadual de
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007 59
SOUZA, Maria Hildete S. C. et al

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60 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 44-60, janeiro 2007
 O Sistema Único de Saúde e o mercado suplementar de assistência à saúde no Brasil
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

O Sistema Único de Saúde e o mercado suplementar de assistência à saúde no Brasil

The Unique Health System and the private health market in Brazil

Rosa Maria Lages Dias1 & Rosa Maria Souza de Pastrana2

RESUMO

A proposta deste artigo é abordar a relação entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e o mercado Suplementar
de Assistência no Brasil, tendo como foco de análise o ressarcimento ao SUS. Destaca-se o esforço da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no sentido de implantar mecanismos de regulação mais ágeis visando
assegurar os princípios e diretrizes do SUS. Enfatiza-se a importância da construção de bases propositivas de
uma agenda comum objetivando o aperfeiçoamento do Sistema Nacional de Saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Sistema Único de Saúde; Saúde Suplementar; Setor Público; Setor Privado; Ressarcimento ao SUS.

ABSTRACT

This article approaches the relation between the “Sistema Único de Saúde” (Unique Health system)- SUS and the
private health market in Brazil using as its analyzing focus the refunds from the private to the public sector. It
highlights the efforts of ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar ( National Health Agency) in implementing
better regulating mechanisms in order to secure the principles and directions of SUS. It emphasizes the importance
of building bases of a common agenda aiming the improvement of SUS.

KEYWORDS: National Health System (BR); Supplemental Health; Public Sector; Private Sector; SUS Refunds.

1
Enfermeira; Especialista em Gestão em Saúde pela FGV/RJ; Gerente Geral de Integração com o SUS – GGSUS/ANS, Rio de Janeiro, Brasil.
2
Economista; Sanitarista da Seceretaria Estadual de Saúde, Governo do Estado do Rio de Janeiro, Doutora em Saúde Coletiva pelo IMS/
Uerj, Rio de Janeiro, Brasil.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 61-68, janeiro 2007 61
DIAS, Rosa Maria Lages & PASTRANA, Rosa Maria Souza de
INTRODUÇÃO
A abordagem deste tema requer,
mesmo que breve, uma retrospecti-
va da gênese do sistema de saúde
brasileiro, composto pelo subsiste-
ma público integrado pelos estabele-
cimentos públicos e os conveniados
e/ou contratados e o subsistema pri-
vado configurado pelo setor exclusi-
vamente privado e pelo setor suple-
mentar. Interessa, neste artigo, abor-
dar o Sistema Único de Saúde (SUS)
e sua relação com Setor Suplemen-
tar, tendo como foco de análise o pro-
cesso de ressarcimento ao SUS.
ARRETCHE (2005), ao reportar-se ao
modelo anterior ao SUS e seu lega-
do, afirma que:
“A fórmula de proteção à saúde
inaugurada por Vargas era a de um
modelo de seguro no interior do siste-
ma previdenciário. Sua massificação
durante o regime militar ampliando
significativamente o escopo da cober-
tura fazia com que direito a serviços
públicos de saúde ficasse restrito ape-
nas aos trabalhadores formais que
pagavam contribuições ao Instituto
de Previdência Social (INPS).”
Estas condições, por certo, mol-
daram o processo de formulação e
implantação do SUS e possivelmen-
te inibiram o ideário reformista.
A implantação do SUS no Brasil
inaugura um novo pacto social, a
partir do rompimento com o modelo
de seguro social e sua evolução para
o modelo de seguridade social.
As diretrizes do SUS previstas no
art. 7º da Lei 8.080 de 1990 consis-
62 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 61-68, janeiro 2007
tem: na descentralização com direção
única em cada esfera de governo; no
atendimento integral abrangendo as
atividades assistenciais curativas e
prioritariamente as atividades preven-
tivas e a participação da comunida-
de. O SUS baseia-se nos seguintes prin-
cípios constitucionais, entre outros:
universalidade de acesso aos servi-
ços de saúde; integralidade em todos
os níveis de assistência. De acordo
com CARVALHO & SANTOS (1995) o prin-
cípio da integralidade há de se fazer
A IMPLANTAÇÃO DO SUS NO BRASIL
INAUGURA UM NOVO PACTO SOCIAL,
A PARTIR DO ROMPIMENTO COM O MODELO
DE SEGURO SOCIAL E SUA EVOLUÇÃO PARA
O MODELO DE SEGURIDADE SOCIAL
combinadamente com o princípio da
igualdade da assistência.
Os referidos autores argumentam
que o atendimento especial “desi-
gual” é exatamente o que preserva o
princípio da igualdade e possibilita
a justiça na assistência à saúde de
indivíduos com maior grau de carên-
cia física, mental ou sensorial. A pro-
pósito, a Norma Operacional Básica
SUS-01/93 que se fundamenta no
aparato legal disposto nas Leis 8.080
e 8.142 e no documento “Descentra-
lização das Ações e Serviços de Saú-
de: A Ousadia de Cumprir e Fazer
Cumprir a Lei”, aprovado pelo Con-
selho Nacional de Saúde, inspirou a
introdução do conceito de eqüidade.
CORDEIRO (1985) enfatiza as polí-
ticas de saúde e o complexo médico
industrial destacando entre outros
aspectos que a “privatização da
medicina” é um processo que se ace-
lera a partir de 1967, encontrando
suas bases materiais no setor priva-
do hospitalar, “lucrativo” e “não-lu-
crativo”. É neste período que os con-
vênios médicos estabelecidos entre as
empresas empregadoras e as empre-
sas tipo ‘cooperativas médicas e
empresas de medicina de grupo’ con-
tribuíram para o fenômeno da capi-
talização da prática médica.
BAHIA (2001), ao tratar das dimen-
sões do mercado de planos de saú-
de, informa que:
“Alguns dos esquemas assistenci-
ais coletivos privados, baseados na cap-
tação de recursos de empresas emprega-
doras e seus empregados destinados ao
financiamento de uma assistência mé-
dica hospitalar adicional àquela orga-
nizada pelo Estado, foram criadas nos
anos 40 e 50. Alguns exemplos disso
são: 1) no setor público como a Caixa
de Assistência aos Funcionários do Ban-
co do Brasil (CASSI) e a Assistência Patro-
nal para os servidores do Instituto de
Aposentadorias e Pensões dos Industri-
ários (atual GEAP); 2) no setor privado:
os sistemas assistenciais privados que
acompanharam a instalação da indús-
tria automobilística, particularmente as
montadoras estrangeiras.”
O setor suplementar de saúde no
Brasil se instalou à margem da re-

gulação do Estado. O processo de
regulamentação iniciou-se em 1998,
com a Lei 9.656. A Agência Nacio-
nal de Saúde Suplementar (ANS),
implantada em 2000, vinculada ao
Ministério da Saúde é o órgão res-
ponsável pela regulação deste setor.
O aumento expressivo da deman-
da, em função da inclusão de seg-
mentos antes excluídos, o sucatea-
mento da rede pública de saúde, o
‘desfinanciamento’ do setor público,
os incentivos governamentais e a
renúncia fiscal, contribuíram para
a expansão da clientela beneficiária
de planos privados, em especial
durante a implantação do SUS. Além
disto, o acesso aos planos coletivos
FIGURA 1 – Cartografia da distribuição das operadoras por unidade da federação (UF) de domicílio do beneficiário. Brasil, 2005
Fonte: Cadastro de Operadoras – ANS/MS – 29/08/2005. Censo Demográfico estimativa 2004 – IBGE.
O Sistema Único de Saúde e o mercado suplementar de assistência à saúde no Brasil
é considerado um benefício agrega-
do ao salário do trabalhador.
Os argumentos de BAHIA (2001)
corroboram esta afirmativa, ao ex-
plicitar que:
“Dois enunciados articulados
entre si explicam usualmente a ex-
pansão dos planos privados no Bra-
sil. Em uma primeira instância as
insuficiências do SUS são associa-
das à expansão da assistência médi-
ca suplementar evocando os avan-
ços das políticas de corte neoliberal.
Essa equação por sua vez remete
questões tanto às proposições refor-
mistas universalistas quanto às po-
líticas assistenciais seletivas.”
E acrescenta que o crescimen-
to das alternativas particulares,
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 61-68, janeiro 2007
corporativas e meritocráticas de-
safia, por um lado, a construção
de um sistema de proteção social
universal e redistributivo e, por
outro, evidencia perspectivas para
a regulação de uma segmentação
já consolidada.
A DIMENSÃO DO SETOR
SUPLEMENTAR NO BRASIL
O setor de saúde suplementar no
país é integrado por empresas que
operam os planos de saúde, presta-
dores de serviços de saúde, profis-
sionais de saúde e usuários dos ser-
viços vinculados às operadoras de
planos de saúde.
63
DIAS, Rosa Maria Lages & PASTRANA, Rosa Maria Souza de

O mapa revela forte concentração No Quadro 1 é possível visuali- cipação de 33%, seguida da Odon-
de operadoras na região Sudeste. Cha- zar que do total de 2.129 operado- tologia de Grupo com 20%, e da Co-
ma atenção o estado de Roraima, si- ras instaladas no Brasil, a medici- operativa Médica, com 17%, confor-
tuado na região Norte, com a menor na de grupo é a modalidade pre- me mostra o Gráfico 1.
participação da Saúde Suplementar. ponderante no país com uma parti-

QUADRO 1 – Operadoras por região da sede e modalidade. Brasil, 2005

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Nota: Operadoras ativas.

Fonte: Cadastro de Operadoras – ANS/MS – 29/08/2005.

GRÁFICO 1 – Operadora por Modalidade

Nota: Operadoras ativas.

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 29/08/2005.

64 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 61-68, janeiro 2007
 O Sistema Único de Saúde e o mercado suplementar de assistência à saúde no Brasil

QUADRO 2 – Evolução da receita por modalidade

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Nota: Nas autogestões não são incluídas as autogestões patrocinadas.

Fonte: Diops/FIP - 06/2005.

A análise dos dados referentes à
evolução da receita das operadoras
demonstra um crescimento impor-
tante no período de 2001 a 2004,
revelando a magnitude desse setor,
no mercado de saúde no Brasil.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata-se de um estudo descriti-
vo, utilizando como fonte de dados
o cruzamento das Autorizações de
Internação Hospitalar (AIH) do Sis-
tema de Informações Hospitalares
(SIH) DATASUS / Ministério da Saúde,
com o cadastro de beneficiários dos
planos de saúde.
Nesta perspectiva, a Gerência
Geral de Integração com o SUS (GG-
SUS/ANS) realizou estudos visando
conhecer o perfil dos procedimentos
identificados no ressarcimento ao Cabe destacar, porém, que os
SUS, no ano de 2002, sob diversos valores considerados para análise se
aspectos, dentre os quais: grupos referem aos valores praticados pela
selecionados, executados no Siste- tabela de procedimentos do SIH/SUS.
ma Único de Saúde, e os identifica-
dos por quantidade, valor total, va- ARCABOUÇO LEGAL DO
lor médio e percentual de utilização. RESSARCIMENTO AO SUS
Para fins estudo foram selecio-
nados e analisados 14 grupos da
O ressarcimento está previsto na
tabela do Sistema de Informação
Lei 9.656, de 1998, nos seguintes
Hospitalar (SIH/SUS), por freqüên-
dispositivos:
cia, valores totais e valores médios
de AIH e percentual de utilização nos “Art. 32. Serão ressarcidos pelas ope-
radoras dos produtos de que tratam o
respectivos grupos. O método utili-
inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de
zado foi balizado pela comparação acordo com normas a serem definidas
entre o cruzamento dos atendimen- pela ANS, os serviços de atendimento
tos identificados e valorados pela à saúde previstos nos respectivos con-
tratos, prestados a seus consumido-
Tabela Única Nacional de Equiva-
res e respectivos dependentes, em ins-
lência de Procedimentos (TUNEP), e os
tituições públicas ou privadas, con-
dados de produção e faturamento do veniadas ou contratadas, integrantes
SUS no período estudado. do Sistema Único de Saúde – SUS.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 61-68, janeiro 2007 65
DIAS, Rosa Maria Lages & PASTRANA, Rosa Maria Souza de
§ 1º O ressarcimento a que se refere o
caput será efetuado pelas operadoras
à entidade prestadora de serviços,
quando esta possuir personalidade
jurídica própria, e ao SUS, mediante
tabela de procedimentos a ser aprova-
da pela ANS.
§ 2º Para a efetivação do ressarcimen-
to, a ANS disponibilizará às operado-
ras a discriminação dos procedimen-
tos realizados para cada consumidor.
§ 4º O ressarcimento não efetuado no
prazo previsto no § 3º será cobrado
com os seguintes acréscimos:
I – juros de mora contados do
mês seguinte ao do vencimento,
à razão de um por cento ao mês
ou fração;
II – multa de mora de dez por cento.
§ 5º Os valores não recolhidos no prazo
previsto no § 3º serão inscritos em dívi-
da ativa da ANS, à qual compete a co-
brança judicial dos respectivos créditos.
§ 6º O produto da arrecadação dos
juros e da multa de mora será reverti-
do ao Fundo Nacional de Saúde.
§ 7º A ANS fixará normas aplicáveis
ao processo de glosa ou impugnação
dos procedimentos encaminhados,
conforme previsto no § 2º deste artigo.
§ 8º Os valores a serem ressarcidos
não serão inferiores aos praticados
pelo SUS e nem superiores aos prati-
cados pelas operadoras de produtos
de que tratam o inciso I e o § 1º do
art. 1º desta Lei.”
E na Lei da Criação da ANS,
9.961/2000:
“Art. 4º Compete à ANS:
VI – estabelecer normas para res-
sarcimento ao Sistema Único de
Saúde – SUS.”
66 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 61-68, janeiro 2007
A Diretoria de Desenvolvimento
Setorial da ANS – DIDES, através da
Gerência Geral de Integração com o
SUS – GGSUS, vem desenvolvendo
um conjunto de estudos, dentre os
quais a avaliação analítica dos
atendimentos identificados, com o
objetivo de caracterizar o ressarci-
mento ao SUS como instrumento de
regulação de mercado, atuando
como instrumento de tutela preven-
tiva do contrato realizado entre o
beneficiário e a operadora, na me-
CARACTERIZAR O RESSARCIMENTO AO
SUS COMO INSTRUMENTO DE REGULAÇÃO
DE MERCADO, ATUANDO COMO INSTRUMENTO
DE TUTELA PREVENTIVA DO CONTRATO
REALIZADO ENTRE O BENEFICIÁRIO
E A OPERADORA
dida que funcionaria como inibidor
do descumprimento do contrato por
parte das operadoras, podendo tam-
bém se constituir como ferramenta
de regulação de sistema de saúde,
tendo em vista que possibilitaria
conferir maior visibilidade ao aces-
so aos serviços de saúde no país.
ANÁLISE DOS DADOS
Observa-se na Tabela 1, que o
total dos procedimentos executados
no ano de 2002 no SUS correspon-
deu a 77,39% dos procedimentos
dos grupos selecionados e a 65,44%
no cruzamento do ressarcimento ao
SUS. Em contrapartida, a análise
do financeiro no SUS demonstra
uma inversão nesses percentuais,
com 76,86% e 74,54%, respectiva-
mente. O valor médio das AIH apre-
senta uma diferença de cerca de 40%
mais elevada no cruzamento dos
atendimentos identificada do que
nas AIH do SUS.
A tabela demonstra, ainda, que
os percentuais dos grupos 32, 35,
46, 76 e 31, somados, totalizam cer-
ca de 58,32% do total financeiro do
ressarcimento ao SUS, mas repre-
senta 40,51% do financeiro do pró-
prio SUS. No entanto, quando se
considera o quantitativo de proce-
dimentos realizados, os valores são
semelhantes: 40,53% no SUS e 39,25
no cruzamento.
Da análise dos aspectos referen-
tes à freqüência, valores totais e
valores médios destacam-se os gru-
pos de procedimentos a seguir:
• O grupo 32 referente à cirurgia
cardiovascular e linfática respon-
deu por 1,8% dos atendimentos
ocorridos no SUS, e por 4,03%
dos procedimentos identificados
no cruzamento, sendo que na
análise dos valores financeiros
a relação é de 10,97% no SUS e
de 24,82% no cruzamento. O va-
lor médio das AIH identificadas,
no cruzamento e no SUS é de R$
 TABELA 1 – Percentuais físicos e financeiros dos grupos em relação ao total do SUS e total do cruzamento classificados pelo financeiro do cruzamento. Brasil, 2002
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Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 61-68, janeiro 2007

O Sistema Único de Saúde e o mercado suplementar de assistência à saúde no Brasil

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Fonte: Sistema de Controle de Impugnações – ANS/MS. SIH/SUS.

67
DIAS, Rosa Maria Lages & PASTRANA, Rosa Maria Souza de
3.872,18 e de R$ 2.695,29, res-
pectivamente, o que representa
uma variação de 30,29%.
• Dos procedimentos com maior
percentual de utilização pela cli-
entela de planos de saúde no SUS,
o grupo 35 – obstetrícia – partos
e outros procedimentos cirúrgi-
cos responderam, no SUS, por
21,23% dos atendimentos ocorri-
dos e por 12,77% dos valores fi-
nanceiros envolvidos. No cruza-
mento, os percentuais são prati-
camente os mesmos, com 21,88%
das ocorrências e 10,01% dos
valores financeiros, no entanto,
o valor médio da AIH no cruza-
mento é de R$ 287,75 e R$ 265,71
no SUS, com uma variação per-
centual de 7,6%.
• O grupo 46, com participação de
1,57% e 3,10% no total de procedi-
mentos executados e no financei-
ro no SUS, respectivamente, cor-
respondeu no cruzamento a 2,08%
e 6,52% no total de procedimentos
identificados. O valor médio da AIH
apresentou uma variação percen-
tual de 83,8% de acordo com a ta-
bela em referência.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo não pretende
ser conclusivo em sua análise, con-
tudo seus achados sugerem seleti-
vidade para alguns procedimentos
pela clientela beneficiária de planos
de saúde e demonstram a necessi-
68 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 61-68, janeiro 2007
dade de implantação de mecanismos REFERÊNCIAS
de regulação mais ágeis e com vis-
tas à garantia dos princípios e dire-
ARRETCHE, M. T. S. A Política da Polí-
trizes do SUS.
tica de Saúde no Brasil. In: TRINDA-
Neste sentido a ANS vem buscan-
DE, N.; GERSCHMAN, S; EDLER, F. & SUÁ-
do integrar os setores público e su-
REZ. J. (Orgs.) Saúde e Democracia.
plementar com o objetivo de cons-
História e Perspectivas do SUS. Rio
truir as bases propositivas de uma
de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005.
agenda comum, visando aperfeiço-
BAHIA, Lígia. Planos Privados de Saú-
ar o Sistema Nacional de Saúde.
de: Luzes e Sombras no Debate Seto-
JORGE & MALTA. (2005) corroboram
essa afirmativa ao argumentar que: rial dos Anos 90. Ciência & Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, v.6, n.2, 2001.
“Constata-se um grande esforço re-
gulatório da ANS na construção de uma BAHIA, Lígia. El sistema de salud
agenda de regulação concentrada na suplementario (El sistema privado
macrorregulação, cabendo também ao
de atención a la salud). In: NEGRI,
Estado discutir sua atuação sobre o
campo da regulação operativa. Este úl- Barjas, GIOVANNI, G. Di (Orgs.) BRASIL:
timo constitui o centro de reflexão do Radiografia de la Salud. Campinas,
atual trabalho, ou seja, como ampliar a SP: Instituto de Economia, 2003.
compreensão sobre as questões que ocor-
rem no cotidiano dessas relações, visan- CARVALHO, G. & SANTOS, L. Comentári-
do ampliar o olhar do Estado/ANS, para os à Lei Orgânica da Saúde (Leis
que se estabeleça uma nova interven-
8.080/90 e 8.142/90) Sistema Único
ção nesse espaço atuando, sobre o mo-
de Saúde. São Paulo: Hucitec, 1995.
delo da assistência praticado.”
CORDEIRO, Hésio. A Indústria da Saú-
Durante os meses de dezembro
de do Brasil. Rio de Janeiro: Edições
de 2004 e fevereiro, março, abril e
Graal, 1985.
junho de 2005, a ANS realizou cin-
co Encontros de Integração com o JORGE, A. & MALTA, D. Breve caracte-
SUS, envolvendo representantes do rização da Caracterização da Saúde
Ministério da Saúde, da ANS, dos Suplementar. In: MALTA, D.; CECÍLIO,
Sistemas Estaduais e Municipais, do L. C.; JORGE, A.; ACIOLE, G. (Orgs) Duas
Ministério Público, dos Conselhos de Faces da Mesma Moeda. Microrregu-
Saúde e do Setor Suplementar nas lação e Modelos Assistenciais na
cinco regiões do país. Saúde Suplementar. Rio de Janeiro:
Os debates ocorridos nesses Ministério da Saúde, 2005.
eventos ratificaram a importância da
integração entre os dois setores, vi-
sando garantir os princípios de: uni-
versalidade, integralidade e eqüida-
de no sistema brasileiro de saúde.
 Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-20021

Public health spending in the municipalities of Minas Gerais – 2000-2002

Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P. Fortes2, Edite Novais da Mata Machado3 & Bruna Duarte Matias4

RESUMO
Analisa-se o gasto público com saúde nos municípios mineiros nos anos de 2000 a 2002, a partir dos dados
do Sistema de Informações de Orçamentos Públicos de Saúde do Ministério da Saúde (S IOPS). Os municípios
foram agregados segundo as condições de gestão estabelecidas pela NOB 96, faixas de população e as
macrorregiões de saúde do estado. Foram analisados os seguintes indicadores: percentual de recursos próprios
aplicados na saúde, despesa total per capita, participação da despesa com recursos próprios municipais na
despesa total com saúde, transferências do SUS por habitante, participação da despesa com pessoal na despesa
total com saúde e participação da despesa com investimento na despesa total com saúde. Constatou-se que os
municípios mineiros aumentaram o percentual de recursos próprios aplicados na saúde e que a maior parte
deles está cumprindo o que determina a Emenda Constitucional 29. É significativa a variação dos indicadores
analisados, não apenas entre os agrupamentos realizados como intra-agrupamentos. Os gastos próprios com
saúde, assim como os gastos totais não guardam correlação com as necessidades de saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Gastos em Saúde; Desigualdades em Saúde; Necessidades e Demandas em Serviços de Saúde.

ABSTRACT
The present document analyzes the municipal public health expenditure in Minas Gerais state from year 2000 to
2002, based on data from the Public Health Budget Information System of the Ministry of Health (Siops). The
municipalities were grouped according to management conditions established by the 1996 Basic Operational Norm
(NOB) of the Brazilian Unified Health System (SUS), population groups and health regions. The indicators analyzed
were: percentage of municipal resources applied to health, total per capita expenditure, percentage of municipal
expenditure in relation to total health expenditure, SUS transferences per inhabitant, percentage of personnel and
investment expenditure in relation to total health expenditure. The study shows that the municipalities increased
the percentage of their own resources applied to health, and that most of them are following the principles establi-
shed by the Constitutional Amendment 29. The indicators vary significantly among and inside the studied groups.
The municipalities' own expenditure, as well as the total expenditure, are not related to health needs.

KEYWORDS: Health Expenditure; Health Inequalities; Health Services Needs and Demand.

1
Este estudo é um dos resultados do Termo de Cooperação Técnica e Financeira celebrado entre a Secretaria de Estado da Saúde de Minas
Gerais e a Fundação João Pinheiro, em março de 2004.
2
Pesquisadora, Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES), Fundação João Pinheiro (FJP), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
3
Pesquisadora, Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES), Fundação João Pinheiro (FJP), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
4
Estagiária, Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES), Fundação João Pinheiro (FJP), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007 69
FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte

INTRODUÇÃO mento da eqüidade territorial. Ou de compensar desigualdades nas ne-

seja, a descentralização não se fez cessidades e requer o acompanha-
O objetivo principal foi analisar o acompanhar de instrumentos com mento dos recursos alocados pelas
gasto público com saúde nos municí- vistas a reduzir a desigualdade na três esferas de governo, co-respon-
pios mineiros nos anos de 2000 a alocação de recursos entre municí- sáveis pelo financiamento da aten-
2002 a partir das informações dispo- pios, um dos determinantes das de- ção à saúde no país.
níveis no Sistema de Informações de sigualdades em saúde. Ainda que, no Além desta introdução, este estu-
Orçamentos Públicos de Saúde do caso de Minas Gerais, a introdução do está constituído por mais cinco
Ministério da Saúde (SIOPS). Espera- do Piso de Atenção Básica (PAB) te- seções. Na segunda seção é feita uma
se que seus resultados possam con- nha garantido uma redistribuição de breve caracterização dos municípi-
tribuir para o debate relativo ao fi- recursos que favoreceu a região mais os mineiros, a partir de dados demo-
nanciamento do Sistema Único de pobre do estado, revertendo uma si- gráficos e financeiros, de modo a
Saúde (SUS), para o aprimoramento tuação na qual muitos municípios contextualizar a discussão dos gas-
do SIOPS, bem como subsidiar a ação tos com saúde. A terceira seção ana-
política dos gestores e usuários do lisa o gasto público com saúde nos
SUS no enfrentamento das desigual- municípios de Minas Gerais toman-
dades na alocação de recursos finan- do por base os dados do SIOPS e utili-
ceiros entre municípios. O conceito de PERSEGUIR A EQÜIDADE NA DISTRIBUIÇÃO zando como categorias analíticas as
desigualdade utilizado diz respeito às condições de gestão estabelecidas
DOS RECURSOS FINANCEIROS PARA A SAÚDE
diferenças produzidas socialmente, pela NOB 01/96,1 as faixas de popu-
consideradas injustas, desnecessári- PRESSUPÕE A SUA DISTRIBUIÇÃO DE MODO lação e as macrorregiões de saúde
as e evitáveis (WHITEHEAD, 1991). DESIGUAL COMO FORMA DE COMPENSAR do estado. A quarta seção busca con-
A questão da desigualdade pres- trapor o comportamento dos gas-
DESIGUALDADES NAS NECESSIDADES
supõe, portanto, um julgamento das tos com saúde com aquele verifi-
causas das diferenças detectadas, o cado para as receitas e também as-
que envolve um juízo de valor. A sociar os gastos com medidas que
partir do conceito de WHITEHEAD (1991), expressem as necessidades de saú-
serão consideradas injustas aquelas recebiam valores próximos de zero, de. Na quinta seção são apresen-
que penalizam os municípios com as mudanças, além de contempla- tadas as conclusões do estudo e na
maiores necessidades de saúde. rem apenas os recursos federais para última, as referências.
Conforme já amplamente destaca- a atenção básica, não consideram os
do na literatura, as regras de indu- diferenciais nas necessidades de saú- CARACTERIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS
ção à descentralização da política de de. Perseguir a eqüidade na distri- DE MINAS GERAIS
saúde favoreceram os municípios buição dos recursos financeiros para
com maior capacidade instalada, pri- a saúde pressupõe a sua distribui- Minas Gerais possui 853 muni-
orizando a adesão ao SUS em detri- ção de modo desigual como forma cípios e uma população total de

1
A NOB 01/96 definiu o enquadramento dos municípios brasileiros em duas modalidades de gestão do sistema de saúde: plena da atenção
básica (GPAB) e plena do sistema (GPS). Apenas os municípios enquadrados em GPS têm garantido o repasse global, fundo a fundo, dos
recursos federais. Portaria n. 2.023/GM de 23/09/2004 estabelece, no seu artigo 4º, a Gestão Plena do Sistema como a única modalidade de
habilitação de municípios.

70 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007
 Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002

18.127.024 habitantes 2001).2 Ana-
lisando a distribuição dos municí-
pios segundo faixas de população,
observa-se que 61% deles possuem
até 10 mil habitantes e concentram
15% da população do estado. No
outro extremo, dez municípios pos-
suem mais de 200 mil habitantes e
respondem por quase 30% da popu-
lação do estado.
Quanto às modalidades de ges-
tão estabelecidas pela NOB 01/96,
772 municípios (91% do total, cor-
respondendo a 53% da população do
estado) estão habilitados na Gestão
Plena da Atenção Básica (GPAB), 55
(46% da população do estado) na
Gestão Plena do Sistema de Saúde
(GPS) e 26 não estão habilitados.3
Dos 853 municípios, 805 alimen-
taram o SIOPS em 2002, o que cor-
responde a 94% do total. Entre os
que não o fizeram, dois (Alfenas e
Campos Altos com cerca de 70 mil e
13 mil habitantes, respectivamente)
estão habilitados em GPSM. Em
2000 e 2001, este percentual foi de
95% e 93%, respectivamente.
A análise dos dados disponíveis
no SIOPS permite inferências tanto a
respeito do desempenho tributário e
econômico dos municípios mineiros
quanto à distribuição territorial dos
recursos financeiros municipais.
No primeiro caso, utilizou-se
um indicador (Indicador de Desem-
penho Tributário e Econômico/
IDTE)4 que permite, a partir da de-
terminação das receitas predomi-
nantes da arrecadação, extrair con-
clusões a respeito do desempenho
tributário e econômico dos muni-
cípios (FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 1998).
Em 2001, 694 municípios do esta-
do (86%) apresentaram um valor
para este indicador menor que 1,
podendo ser classificados como de
baixo desempenho econômico e tri-
butário. A Tabela 1 permite obser-
var a variação desse indicador se-
gundo a modalidade de gestão do
sistema de saúde municipal, as
faixas de população e as macror-
regiões de saúde, respectivamen-
te. Os municípios em Gestão Plena
do Sistema (GPS) caracterizam-se
por um IDTE médio mais elevado
e também por apresentarem, rela-
tivamente àqueles em Gestão Ple-
na da Atenção Básica (GPAB), uma
maior distância entre aqueles com
maiores e menores valores para o
IDTE. 5 Embora considerados
iguais do ponto de vista de suas
atribuições no âmbito do SUS, são,
portanto, heterogêneos no que diz
respeito ao desempenho tributário
e econômico.

2
O ano de 2001 foi escolhido como referência em função de as informações disponíveis no SIOPS relativas às transferências constitucionais
estarem disponíveis de modo mais desagregado.
3
De acordo com informações disponíveis no site da Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais: www.saude.mg.gov.br em 01/06/2004.
(MINAS GERAIS, 2004)
4
Na construção do IDTE foram contempladas as receitas de impostos diretamente arrecadados (ou receitas tributárias próprias, RTP), as
transferências de ICMS TICMS) e as de FPM (TFPM). As duas primeiras são produto da base econômica dos municípios e refletem, portanto,
sua capacidade de gerar recursos. Embora represente uma transferência, a inclusão da TICMS explica-se porque ela deriva, predominante-
mente, do valor que é adicionado no município, sendo determinada, portanto, pela dimensão e dinamismo de suas bases econômicas. Nessa
perspectiva, municípios que têm nas receitas de ICMS, assim como nas receitas próprias, fontes importantes de financiamento de suas
despesas, caracterizam-se por bases econômicas mais dinâmicas. Contrariamente a essas duas receitas, as TFPM realizadas pelo governo
federal são determinadas predominantemente pelo critério populacional, não se vinculando ao movimento econômico dos municípios. Desta
forma, municípios com elevada dependência de transferências do FPM caracterizam-se por bases econômicas frágeis. A partir dessas
remissas relativas às origens das receitas, o IDTE foi calculado por meio da seguinte fórmula: IDTE = (RTP + TICMS) / TFPM. IDTE < 1, o
município classifica-se entre os de baixo desempenho econômico e tributário, já que sua receita predominante deriva das transferências do
FPM, que não são determinadas pela sua base econômica. IDTE> 1, o município classifica-se entre os de maior desempenho econômico e
tributário, cujo grau aumenta diretamente com a elevação do IDTE.
5
Sempre que se fizer referência à distância entre os municípios com maiores / menores valores para os indicadores analisados, estar-se-á
referindo à distância entre os 25% dos municípios com maiores valores e os 25% dos municípios com menores valores, ou seja, à distância
entre o percentil 75 e o percentil 25 da distribuição do indicador em questão.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007 71
FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte

TABELA 1 – Indicador de Desempenho Tributário e Econômico (IDTE) dos municípios agregados por gestão do sistema municipal de saúde, faixa
populacional e macrorregião de saúde. Minas Gerais – 2001

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Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).
Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).

Ainda que o valor médio do dos demais por apresentar um IDTE maior distância entre aqueles com
IDTE cresça quando se passa das menor que 1 (0,52), situando-se maiores / menores valores.
faixas relativas aos municípios entre os de baixo desempenho tri- A fragilidade econômica da mai-
menos populosos para aquelas re- butário e econômico. or parte dos municípios do estado
ferentes aos mais populosos, ob- Quanto às macrorregiões, a do fica evidenciada também quando se
serva-se que, entre os municípios Triângulo do Sul e do Norte apre- constata que quase 70% das recei-
com mais de 200 mil habitantes, sentam os maiores valores médios tas de impostos diretamente arreca-
Ribeirão das Neves diferencia-se para esse indicador, mas também dados, bem como 37% das transfe-

72 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007
 Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002

rências de ICMS estão concentradas Tabela 2. Como reflexo dessa situ- percentual superior (34%) ao da po-
nos dez municípios com mais de ação, também os recursos vincula- pulação aí residente. Esses municí-
200 mil habitantes numa proporção dos ao cumprimento da Emenda Cons- pios recebem ainda 58% dos recur-
6
superior àquela referente à popu- titucional n. 29 (EC 29) estão con- sos transferidos do Fundo Nacional
lação aí residente (31%), segundo a centrados nesses municípios num de Saúde aos fundos municipais.

TABELA 2 – Receitas dos municípios por faixa populacional (em valores correntes). Minas Gerais – 2001
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Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).
Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: (a) FPM – Fundo de Participação dos Municípios.
(b) ICMS – Imposto Sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços.
(1) População referente aos 808 municípios que alimentaram o SIOPS
(2) RE_VINC_ EC_29 – Recursos Vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional 29.
(3) REC_TOT_MUN_AD_DIR – Receita Total Municipal – Administração Direta.

Comparando-se as demais faixas ao cumprimento da EC 29 (19%) é gundo as quais a distribuição do

de população, apenas naquela refe- superior à sua participação no total FPM tende a favorecer os municípi-
rente aos municípios com popula- da população do estado (15%). Esse os de pequeno porte. Em função dis-
ção inferior a 10 mil habitantes a resultado reflete as regras do fede- so, em Minas Gerais, 36% dos recur-
participação nas receitas vinculadas ralismo fiscal vigente no país, se- sos desse Fundo foram transferidos

6
A Emenda Constitucional 29 de 2000 estipula que até 2004 os municípios deverão gastar 15% da receita de impostos e transferências
constitucionais nas ações e serviços públicos de saúde. A partir de 2000, este percentual deverá ser, no mínimo de 7%, devendo a diferença
entre o percentual estipulado e o percentual aplicado ser reduzida à razão de, pelo menos, um quinto ao ano.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007 73
FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte

para os municípios com até 10 mil Quando se analisa a distribui- garantem a esses municípios 76%
habitantes em 2001, resultando num ção das receitas dos municípios do total dos recursos transferidos.
valor per capita (R$ 299, em valo- agrupados segundo a modalidade As transferências do Fundo Nacio-
res correntes) bem superior ao ob- de gestão, constata-se que os mu- nal de Saúde, por sua vez, dadas
servado nas demais faixas de popu- nicípios em GPAB que detêm ape- as regras do financiamento no SUS,
lação (Tabela 2). Ainda como conse- nas 20% dos impostos diretamente concentram-se nos municípios em
qüência do poder redistributivo do arrecadados respondem por 52% das GPS (77%), garantindo-lhe um per
FPM, se observa que a disponibili- receitas vinculadas ao cumprimen- capita bem mais elevado (R$ 106,
dade de recursos per capita para o to da EC 29 (Tabela 3). Tal fato re- em valores correntes) relativamen-
cumprimento da EC 29 é maior nos flete os efeitos redistributivos do te aos municípios em GPAB (R$ 27,
municípios de pequeno porte. FPM, conforme já mencionado, que em valores correntes).

TABELA 3 – Receitas dos municípios por gestão do sistema municipal de saúde (em valores correntes). Minas Gerais – 2001
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Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).
Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: (a) FPM – Fundo de Participação dos Municípios.
(b) ICMS – Imposto Sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços.
(1) RE_VINC_ EC_29 – Recursos Vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional 29.
(2) REC_TOT_MUN_AD_DIR – Receita Total Municipal – Administração Direta.

Por fim, as receitas concentram- cursos vinculados à EC 29 é superi- são inferiores às suas participações
se na macrorregião do Centro que, or à participação no total da popula- no total da população do estado, o
possuindo 31% da população do es- ção do estado, o que as coloca, rela- que as deixam em situação desfa-
tado, responde por 61% das receitas tivamente às demais, em melhores vorável no que se refere às demais,
de impostos diretamente arrecada- condições de realizar gastos. para gastos com saúde. Esta cons-
dos, por 38% das receitas de ICMS, Tomando-se as macrorregiões tatação reflete a sistemática de dis-
por 36% dos recursos vinculados à reconhecidamente com maiores ne- tribuição de recursos em vigor que,
EC 29 e por 46% das transferências cessidades de saúde como as do Je- ao favorecer os municípios com
do Fundo Nacional de Saúde (Tabela quitinhonha, Nordeste e Norte de uma economia mais dinâmica e com
4). Nas macrorregiões Centro, Leste, Minas, verifica-se que as suas par- maior capacidade de prestação de
Sul, Triângulo do Norte e Triângulo ticipações no total de recursos vin- serviços de saúde, penaliza justa-
do Sul, a participação no total de re- culados e nas transferências do SUS mente os mais pobres.

74 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007
 Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002

TABELA 4 – Receitas dos municípios por macrorregião de saúde municipal de saúde (em valores correntes). Minas Gerais – 2001

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Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS). Indicadores <www.datusus.gov.br > Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: (a) FPM – Fundo de Participação dos Municípios.
(b) ICMS – Imposto Sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços.
(1) RE_VINC_ EC_29 – Recursos Vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional 29.
(2) REC_TOT_MUN_AD_DIR – Receita Total Municipal – Administração Direta.

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007 75
FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte

ANÁLISE DOS INDICADORES os, nos municípios habilitados na brasileiros, tem-se que 41% deles
DE GASTOS COM SAÚDE Gestão Plena da Atenção Básica, não cumpriram o que determina a
entre 2000 e 2002 e de 16,78% para EC-29 em 2002, segundo dados do
Para a análise dos indicadores 18,30%, naqueles habilitados em Ministério da Saúde (MACHADO, 2003).
disponibilizados pelo SIOPS foram ex- Gestão Plena do Sistema, no mesmo O Gráfico 19 mostra o compor-
cluídos aqueles municípios cujas período (Tabela 5). Os dados mos- tamento desse indicador interna-
informações apresentavam valores tram ainda que, em 2002, três quar- mente a cada modalidade de ges-
7
negativos. Como resultado das ex- tos dos municípios em GPAB aplica- tão no ano de 2002, complemen-
clusões, trabalhou-se com um uni- ram mais de 13,80% de seus recur- tando as informações em termos
verso de 780, 808 e 804 municípios, sos próprios em serviços de saúde, médios. Além de permitir apreciar
respectivamente nos anos de 2000, enquanto para aqueles em GPS esse a variabilidade, este gráfico infor-
2001 e 2002. O estudo dos indicado- percentual foi de 15,18%. Esses da- ma que entre os municípios em
res evidenciou possíveis equívocos dos confirmam, portanto, que os GPAB existem muitos com percen-
no preenchimento dos dados pelos tuais discrepantes (outliers). A pre-
municípios que, no entanto, não re- sença de outliers, nesse caso, apon-
sultaram em exclusões, tendo sido ta para a necessidade de se buscar
destacados ao longo do estudo. investigar em que medida ela re-
QUANDO SE CONSIDERA O
Os indicadores selecionados para sulta de um maior comprometi-
investigação nos três anos foram: CONJUNTO DOS MUNICÍPIOS mento do poder público municipal
percentual de recursos próprios apli- BRASILEIROS, TEM-SE QUE 41% com as ações e serviços de saúde
cados na saúde, despesa total per ou de erros no preenchimento das
DELES NÃO CUMPRIRAM
capita com saúde, participação da planilhas do S IOPS.
despesa com recursos próprios mu- O QUE DETERMINA A O percentual dos recursos pró-
nicipais na despesa total com saúde, EC-29 EM 2002 prios aplicados na saúde é mais ele-
transferências do SUS por habitante, vado, em termos médios, nas faixas
participação da despesa com pesso- relativas aos municípios mais po-
al na despesa total com saúde e par- pulosos nos três anos analisados,
ticipação da despesa com investi- municípios têm aumentado seus sendo de cerca de 20% naqueles com
mento na despesa total com saúde. gastos com saúde e que, em Minas mais de 100 mil habitantes em 2002
O percentual de recursos pró- Gerais, eles estão cumprindo o que (Tabela 5). Nas demais faixas, esse
8
prios aplicados na saúde passou de determina a EC 29/2000. Quando se indicador oscila entre 16,55% (mu-
15% para 16,82%, em termos médi- considera o conjunto dos municípios nicípios com até 10 mil habitantes)

7
As informações foram coletados no site www.datasus.gov.br em 1º/06/2004.
8
Recursos próprios =receitas de impostos arrecadados pelos municípios acrescidos das transferências constitucionais. Este indicador visa
acompanhar o cumprimento da EC 29.
9
Os gráficos, denominados box-plot na literatura estatística, consistem em uma caixa, dois suportes e outliers. A linha que corta a caixa representa
a mediana dos dados. O extremo inferior da caixa representa o valor do primeiro quartil, abaixo do qual estão 25% dos dados da distribuição. O
extremo superior é o terceiro quartil, abaixo do qual estão 75% dos dados. Logo, o tamanho da caixa representa o intervalo que compreende os 50%
dos municípios, ou ainda, a distância entre os 25% dos municípios com maiores valores para a referida variável e os 25% com menores valores. Desta
forma, estes gráficos permitem apreciar a variabilidade intra-regional, complementando a informação fornecida em termos médios.

76 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007
 TABELA 5 - Percentual de recursos próprios dos municípios aplicados na saúde por gestão do sistema municipal de saúde, faixa populacional e macrorregião de saúde. Minas Gerais – 2000-2002

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Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007

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Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002

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Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).
Indicadores <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES)
77
FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte

GRÁFICO 1 – Percentual de recursos próprios dos municípios aplicados na saúde por gestão do sistema municipal de saúde. Minas Gerais – 2002

Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em Saúde (SIOPS).
Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Notas: 1 – Municípios habilitados em Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB):726; 2 – Municípios habilitados em Gestão Plena do sistema (GPS): 53.

a 17,84% (municípios com popula- exceção do Jequitinhonha, onde fi-
ção entre 50 mil e 100 mil habitan- cou relativamente estável.
tes), no mesmo ano. Tal constata- O segundo indicador analisado
ção sugere que os municípios, so- é a despesa total com saúde per ca-
bretudo aqueles com mais de 100 pita, que representa a despesa per
mil habitantes, já tenham atingido capita com saúde realizada no mu-
o limite em termos de suas possibi- nicípio com os recursos que pas-
lidades de gastos com saúde. sam pelo Fundo Municipal de Saú-
Analisando-se o comportamento de, próprios e transferidos (Tabela 6).
deste indicador nas dez macrorregi- Nos municípios em gestão plena da
ões de saúde do estado, verifica-se atenção básica seu valor passou,
que ele varia, em termos médios, de em termos médios, de R$ 88,35 em
14,77% no Nordeste a 18,12% no Tri- 2000 (em valores constantes médi-
10
ângulo do Sul em 2002 (Tabela 5). os de 2002) para R$ 100,78 em
O aumento no percentual de recur- 2002, o que representou um cresci-
sos próprios aplicados na saúde mento de 14% no período. Nos mu-
para o conjunto dos municípios ocor- nicípios em gestão plena do siste-
reu também, em termos médios, ma, o gasto total per capita médio
para todas as macrorregiões, com reduziu de R$ 207 (em valores de
2002) para R$ 195,58 (5,5% de va-
riação negativa).
Quando se considera o porte po-
pulacional, a despesa total per ca-
pita é mais elevada na faixa relati-
va aos municípios com mais de 200
mil habitantes nos três anos consi-
derados (R$ 221, em 2002), confor-
me a Tabela 6. Esse resultado re-
flete a modalidade de gestão a que
estão habilitados (gestão plena do
sistema) que lhes garante o recebi-
mento do total dos recursos fede-
rais aplicados no município. Deve-
se salientar que os municípios com
até 10 mil habitantes também se des-
tacam, em termos médios, logo
após os municípios com mais de
100 mil habitantes pelo valor relati-

10
Os valores correntes de 2000 foram atualizados pelo IGP-DI da Fundação Getúlio Vargas (FGV).

78 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007
 TABELA 6 – Despesa total per capita dos municípios com saúde por gestão do sistema municipal de saúde, faixa populacional e macrorregião de saúde (em valores constantes de 2002). Minas
Gerais - 2000-2002

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Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007

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Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).
Indicadores <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: Os valores dos anos 2000 e 2001 foram atualizados pelo IGP - DI da Fundação Getúlio Vargas a preço médio de 2002.
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FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte

vamente elevado da despesa com em 2002 (Tabela 7). As diferenças nicípios mais populosos são também
saúde per capita (R$ 126,64, em entre os valores per capita recebidos aquelas onde a distância entre os
2002). Para esse resultado podem pelos municípios para a atenção bá- municípios com maiores / menores
estar concorrendo a introdução de um sica expressam a adesão diferencia- valores se mostrou mais elevada.
piso para as transferências federais da aos programas propostos pelo go- As transferências do SUS por ha-
(PAB) que tendeu a favorecer os mu- verno federal (PAB variável) e tam- bitante em termos médios, foram me-
nicípios de pequeno porte populaci- bém o fato de terem sido considera- nores na macro Jequitinhonha (R$
onal conforme se constatou para dos os valores históricos na defini- 31,23) e na Sul de Minas (R$ 37,14) e
Minas Gerais, e as regras do federa- ção do piso de cada município. No maior na Triângulo do Sul (R$ 97,02)
lismo fiscal brasileiro já salientadas, caso dos municípios em GPS, esses em 2002 (Tabela 7). A macro Jequiti-
que garantem a esses municípios um valores foram de R$ 72,17 e R$ nhonha destaca-se não apenas pelo
valor per capita mais elevado para 180,34, respectivamente. Neste caso, menor valor médio como também
os recursos vinculados à EC 29 às variações no âmbito do PAB so- pela menor distância entre os meno-
(FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 2003). res / maiores valores, o inverso do
Analisando-se os municípios agre- que ocorre com a do Triângulo do Sul.
gados segundo as dez macrorregiões Os menores valores da macro Jequiti-
de saúde do estado, observa-se que ANALISANDO-SE OS MUNICÍPIOS nhonha, em que pese ter sido favore-
a do Triângulo do Sul destacou-se, cida com a introdução do PAB, reflete
AGREGADOS SEGUNDO AS DEZ
nos três anos, pelo maior valor mé- sua baixa capacidade instalada e,
dio (R$ 199,42 em 2002), segundo a MACRORREGIÕES DE SAÚDE DO ESTADO, portanto, de serviços. Na macro Sul
Tabela 6. Os menores valores médi- OBSERVA-SE QUE A DO TRIÂNGULO DO SUL de Minas, os menores valores decor-
os foram encontrados nas macror- rem, entre outros fatores, do baixo
regiões Jequitinhonha (R$ 85,59) e
DESTACOU-SE, NOS TRÊS ANOS, grau de adesão ao PSF decorrente, por
Nordeste (R$ 97,31), regiões reconhe- PELO MAIOR VALOR MÉDIO sua vez, da organização prévia dos
cidamente pobres do estado. serviços de atenção básica segundo
Com relação às transferências do um outro modelo assistencial (FUNDA-
SUS per capita, ou seja, transferên- ÇÃO JOÃO PINHEIRO, 2003). No caso da
cias do Fundo Nacional de Saúde, o mam-se aquelas decorrentes das di- Triângulo do Sul, os elevados valo-
valor médio passou de R$ 30,70 em ferenças nos valores transferidos para res podem estar refletindo tanto a mai-
2000 para R$ 33,84 em 2002 nos atender à média e alta complexidade, or capacidade instalada quanto a ade-
municípios em GPAB (10% de aumen- reflexo das diferenças na capacidade são aos programas propostos pelo
to) e de R$ 127,54 para R$ 115,67 instalada desses municípios. governo federal (PAB variável).
nos municípios em GPS no mesmo Considerando-se o porte popula- Quando se considera a partici-
período (9% de redução), segundo a cional dos municípios, o valor das pação da despesa com recursos pró-
Tabela 7. Observa-se ainda que um transferências tende a ser maior, em prios municipais na despesa total
quarto (percentil 25) dos municípios termos médios, nos municípios mais com saúde, observa-se que ela pas-
em GPAB recebeu valores inferiores a populosos como era de se esperar, sou de 66% em 2000 para cerca de
R$ 21,47, enquanto no outro extre- dadas as regras de alocação de re- 69% em 2002 nos municípios em
mo, um quarto (percentil 75) rece- cursos federais, já salientadas (Ta- GPAB e de 40% para 43% naqueles
beu valores superiores a R$ 38,64 bela 7). As faixas relativas aos mu- em GPS (Tabela 8). Acrescente-se

80 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007
 TABELA 7 – Transferência per capita do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos municípios por gestão do sistema municipal de saúde, faixa populacional e macrorregião de saúde (em valores de
constantes). Minas Gerais – 2000-2002

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Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007

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Fonte: Dados básicos: DATASUS . Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).
Indicadores. <www.datusus.gov.br > Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (C EES).
Nota: (a) Sinal convencional utilizado: . dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento; (b) Os valores dos anos 2000 e 2001 foram atualizados pelo IGP – DI da Fundação Getúlio Vargas a preço médio de 2002.
81
82 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007

FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte
TABELA 8 – Participação da despesa com recursos próprios na despesa total com saúde dos municípios por gestão do sistema municipal de saúde, faixa populacional e macrorregião de saúde.
Minas Gerais – 2000-2002

6/ 47:3

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Fonte: Dados básicos: Datasus. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (Siops).
Indicadores. <www.datusus.gov.br > Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (Cees). Tabela 9 – Participação da despesa com pessoal na despesa total com saúde dos municípios por gestão
do sistema municipal de saúde, faixa populacional e macrorregião de saúde. Minas Gerais – 2000-2002

que em três quartos dos municípi-
os em GPAB esse percentual foi su-
perior a 61% em 2002, o que vem
corroborar a importância da parti-
cipação do poder público munici-
pal no setor saúde. Nos municípi-
os em GPS, que recebem a totalida-
de dos recursos federais ocasionan-
do um aumento na despesa total,
constatou-se que os recursos pró-
prios respondem por mais de 31%
da despesa total para 75% deles.
A participação da despesa com
recursos próprios municipais na
despesa total tende a ser, em termos
médios, maior nos municípios me-
nos populosos e menor naqueles
mais populosos, refletindo as regras
de alocação dos recursos, conforme
já mencionado (Tabela 8).
Considerando-se as macrorregi-
ões de saúde, esse indicador osci-
lou, em termos médios, de 56% no
Nordeste a 74% no Sul de Minas (Ta-
bela 8). É interessante observar que
são também essas duas macrorre-
giões que se destacam pela maior
(Nordeste) e menor (Sul de Minas)
distância entre os municípios com
maiores / menores percentuais.
A respeito da estrutura dos gas-
tos, a participação das despesas
com pessoal na despesa total com
saúde cresceu no período analisa-
do nos municípios em GPAB, alcan-
çando 56% em 2002 (Tabela 9). Ob-
serva-se ainda que esse indicador
foi inferior a 48% em um quarto dos
municípios em GPAB e superior a 66%
também em um quarto desses mu-
nicípios. Nos municípios em GPS,
Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002
a participação das despesas com
pessoal também cresceu no perío-
do, em termos médios, chegando a
48% em 2002. Esse indicador é in-
ferior a 37% em 25% dos municípi-
os em GPS e superior a 60% tam-
bém para 25% deles.
A participação dos gastos com
pessoal no total da despesa também
aumentou, em termos médios, em
todas as faixas de população, sen-
do menor nos municípios mais po-
OS GESTORES MUNICIPAIS ESTÃO
EMPENHADOS EM AUMENTAR SUA
CAPACIDADE INSTALADA COM REPERCUSSÕES
FAVORÁVEIS SOBRE A CONHECIDA
DESIGUALDADE, NA DISPONIBILIDADE
DE SERVIÇOS, ENTRE OS MUNICÍPIOS
DE MINAS GERAIS
pulosos no que se refere aos menos
populosos (Tabela 9).
A participação dos gastos com
pessoal no gasto total variou, em
termos médios, de 48% na macro
Leste a 62% na Noroeste, em 2002
(Tabela 9). A distância entre os mu-
nicípios com maiores / menores per-
centuais, significativa em todas as
macro, é menor na Jequitinhonha.
Quanto à participação das despe-
sas com investimento na despesa to-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007
tal com saúde, houve ligeiro cresci-
mento nos municípios em GPAB, ten-
do sido, em média, de 6% em 2002
(Tabela 10). Os municípios em GPS
tiveram redução do percentual mé-
dio do gasto com investimento, que
foi de 3% em 2002. A distância entre
os municípios com maior / menor
participação das despesas com inves-
timento na despesa total é menor do
que aquela verificada para a despe-
sa com pessoal, sendo insignificante
entre os municípios em GPS. Foram
observados municípios com percen-
tuais discrepantes em ambas as mo-
dalidades de gestão, sugerindo a
possibilidade de erro nas informa-
ções. De qualquer modo, a elevação
dos gastos com investimentos nos
municípios em GPAB indica que os
gestores municipais estão empenha-
dos em aumentar sua capacidade
instalada com repercussões favorá-
veis sobre a conhecida desigualda-
de, na disponibilidade de serviços,
entre os municípios de Minas Gerais.
Tomando-se as macrorregiões de
saúde, a participação média dos gas-
tos com investimento na despesa to-
tal é maior no Triângulo do Sul (9%)
e menor no Jequitinhonha (4,72%).
DESPESAS MUNICIPAIS COM SAÚDE
VIS-À-VIS AS RECEITAS MUNICIPAIS E AS
NECESSIDADES EM SAÚDE
Essa seção procura qualificar o
comportamento da despesa per ca-
pita com saúde dos municípios de
Minas Gerais por meio de seu con-
83
84 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007

FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte
TABELA 9 – Participação da despesa com pessoal na despesa total com saúde dos municípios por gestão do sistema municipal de saúde, faixa populacional e macrorregião de saúde.
Minas Gerais – 2000-2002

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Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).
Indicadores. <www.datusus.gov.br > Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: (a) Inicial convencional utilizado: dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.
 TABELA 10 – Participação da despesa com investimento na despesa total com saúde dos municípios por gestão do sistema municipal de saúde, faixa populacional e macrorregião de saúde.
Minas Gerais – 2000-2002

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Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007

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Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002

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Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).
Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: (a) Sinal convencional utilizado: – dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.
85
FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte

fronto com indicadores de receita e Para tanto, buscou-se, em pri- saúde (total e com recursos própri-
também com os índices municipais meiro lugar, comparar o comporta- os) com aquele verificado para as
11
de necessidade de saúde. mento da despesa per capita com transferências do SUS per capita e
para os recursos vinculados para a
TABELA 11 – Variação das despesas e das receitas dos municípios por gestão do sistema saúde per capita nos anos de 2000,
municipal de saúde, faixa populacional e macrorregião de saúde. Minas Gerais – 2000-2002 2001 e 2002 (Tabela 11).
Foi constatado que o aumento da
A ;=< ###C ##
despesa total per capita média com
6 saúde dos municípios em GPAB en-
7 9
7 / A D 6
+?+ tre 2000 e 2001 (14%) foi superior à
+ / + E
/
/ / dos valores médios das transferênci-
as do SUS (7%) e dos recursos vincu-
+ + lados à EC 29 (6%). O crescimento da
! " ()$# *$%* $* ('$
despesa total per capita reflete, por-
+ F $) F %$&( F '$ % #$ #
tanto, a decisão do poder público
,
municipal em aumentar o percentu-
# (#-### (*$)# $&& %$'' #$ )
al de recursos aplicados nas ações e
(#-##( #-### ( $'' ( $*( $& ('$ )
#-##( #-### ('$#' &$* $') &#$ ( serviços de saúde, conforme já cons-
#-##( (##-### $&' F#$% F ($ ) $ tatado, o que resultou, por sua vez,
(##-##( ##-### F#$%* F '$%& F $# (#$ & em um expressivo aumento da des-
##-##( F $) F $* F '$)& F ($ ( pesa própria per capita média de 19%.
. + Tomando-se os municípios em
/ F &$&# F $## F *$ & ($)'
GPS, a despesa total per capita mé-
/ + (#$% $)% &$ ' $ (
dia com saúde decresceu (5,54%)
01 2 2 $(( )$*% '$)' '$ *
entre 2000 e 2002, reflexo de uma
3 F )$#) F &$ ) &$*& F $&#
3 + ($) *$ ' )$(( )($')
queda ainda mais acentuada nas
4 (&$*' %$*# $ & ('$** transferências federais (9,31%) e dos
4 &$' F #$*' &$( $'# recursos vinculados (8,29%). Cabe
5 (#$)* ($ & $ % $ & salientar que, apesar da redução da
6. 4 &#$)) &$ ) F *$*% $' despesa total, as despesas com re-
+ *$(( F %$ &$(% %$ cursos próprios se mantiveram pra-
+ ( $'% F ($&) &$&( ($)
ticamente constantes (aumento de
78. 4 &$ & F #$#) $ ( )$#
0,5%). O fato de a despesa com re-
78. + #$ F *$&( (#$ '$ *
cursos próprios ter crescido ainda
Fonte: Dados básicos:Datasus. Informações de Saúde. Recursos Financeiros Orçamentos públicos em saúde (SIOPS). que menos de 1%, concomitantemen-
Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (C EES) te a uma diminuição nos recursos

11
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde (2004). Trabalho desenvolvido em parceria entre o Centro de Desenvolvimento em Planejamento
Regional (CEDEPLAR) da UFMG e a Fundação João Pinheiro (FJP) no âmbito do Termo de Cooperação Técnica e Financeira celebrado entre o
estado de Minas Gerais, por intermédio da Secretaria de Estudo da Saúde e a Fundação João Pinheiro, a fim de viabilizar estudos na área de
saúde em 20 de março de 2003.

86 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007

vinculados de quase 9%, indica que
houve aumento do percentual apli-
cado em saúde, o que também já
havia sido observado.
Quando se analisa a evolução
dos dados dos municípios agrupa-
dos segundo faixas de população,
constata-se que o comportamento
dos municípios de pequeno porte foi
o mesmo daquele descrito para os
municípios em GPAB, mesmo porque
a quase-totalidade deles está habi-
litada nessa gestão. Os municípios
de grande porte apresentaram um
comportamento, em termos médios,
semelhante àquele descrito para os
municípios em GPS.
Quanto às macrorregiões de saú-
de, a despesa total decresceu, em
termos médios, em apenas duas:
Centro e Leste. Em ambas houve re-
dução das transferências do SUS,
e, na Centro, os recursos vincula-
dos também decresceram. As trans-
ferências do SUS reduziram tam-
bém, em termos médios, nas ma-
cro Sudeste, Triângulo do Norte e
Triângulo do Sul e, de modo pouco
expressivo nas macro Noroeste e
Sul; mas, nesses casos, a redução
das transferências federais não fo-
ram acompanhadas de decréscimos
na despesa total com saúde. A des-
pesa com recursos próprios só re-
duziu na macro Leste, apesar do
aumento dos recursos vinculados.
Analisando-se o conjunto dos
municípios, a despesa com saúde
com recursos próprios per capita
está fortemente correlacionada com
Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002
as receitas vinculáveis à saúde per
capita (coeficiente de correlação de
0,735), o mesmo não ocorrendo com
a despesa total per capita e as trans-
ferências do SUS per capita (coefici-
ente de correlação de 0,477). Tem-
se, portanto, que a variação da des-
pesa total acompanha o comporta-
mento da despesa com recursos pró-
prios, o que pode ser constatado por
meio da correlação entre estas últi-
mas variáveis (coeficiente de corre-
lação de 0,827).
GANHA RELEVÂNCIA A
ADOÇÃO PELA ESFERA
ESTADUAL DE UMA POLÍTICA
DE EQUALIZAÇÃO DOS GASTOS,
ORIENTADA PELO PRINCÍPIO
DA EQÜIDADE
Visando qualificar as diferenças
no gasto total per capita com saú-
de dos municípios do estado, bus-
cou-se associar seus valores com
os índices municipais de necessi-
dade de cuidados com a saúde. Foi
constatado, conforme já esperado
face às regras de alocação dos re-
cursos federais, que não existe cor-
relação entre a despesa per capita
(total e própria) e as necessidades
de saúde, o que significa que mu-
nicípios com necessidades seme-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007
lhantes apresentam valores de gas-
tos diferenciados e vice-versa.
Se a decisão acerca do montante
do gasto com recursos próprios é
uma iniciativa do poder público
municipal, fazer o gasto total per
capita ir ao encontro das necessida-
des relativas dos municípios requer
coordenação supramunicipal. Nesse
contexto, ganha relevância a adoção
pela esfera estadual de uma política
de equalização dos gastos, orienta-
da pelo princípio da eqüidade.
CONCLUSÕES
A análise dos dados do SIOPS per-
mitiu as seguintes conclusões:
1) A grande maioria dos municípi-
os mineiros tem cumprido sua
parte no financiamento da saú-
de. Como conseqüência, a parti-
cipação da despesa com recur-
sos próprios na despesa total
com saúde é expressiva na mai-
or parte deles. Em três quartos
dos municípios em G PAB, esta
participação foi superior a 60%
e naqueles em GPS foi superior
a 31%, em 2002.
2) A despesa total per capita mos-
trou grande variação entre os
municípios. Naqueles habilita-
dos em G PAB, o valor médio foi
de R$ 101 em 2002, sendo inferi-
or a R$ 76 para um quarto dos
municípios e superior a R$ 114
também para 25% dos municípi-
os. Nos habilitados em GPS, o
87
FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte

valor médio do gasto foi de R$ ses municípios quanto ao com- sido verificado a partir da análi-
196 em 2002, sendo inferior a R$ portamento dos indicadores aqui se desse indicador. Em segundo
138 para 25% dos municípios e analisados. As diferenças cons- lugar, ainda que a elevação dos
superior a R$ 282 também para tatadas entre esses municípios gastos próprios tenha-se mostra-
um quarto dos municípios. indicam que são também distin- do superior àquela havida nos
3) Além do gasto total per capita, a tas as capacidades desses muni- recursos vinculáveis, a correla-
análise constatou a existência de cípios de organizarem e gerirem ção entre estas duas variáveis se
variação significativa para todos seus sistemas de saúde. mostrou elevada (coeficiente de
os indicadores analisados, não 5) Os dados disponíveis no SIOPS correlação de 0,735), mostrando
apenas entre os agrupamentos re- mostram que, em 2002, a despe- que a despesa com saúde tende
alizados para a análise como in- sa total com saúde dos municí- a ser maior nos municípios com
tra-agrupamentos. pios é equivalente ao somatório mais disponibilidade de recursos.

4) Corroborando o que já foi apon- da despesa própria com saúde 7) Os gastos próprios com saúde,
tado para os municípios em ges- com as transferências do SUS, fruto de decisões isoladas dos
tão plena do sistema do país indicando que a esfera estadual gestores municipais, não guar-
como um todo (VIANA, FAUSTO & não transferiu recursos para os dam relação com as necessida-
LIMA, 2003), os municípios em municípios de Minas Gerais. Em des relativas dos municípios.
GPS de Minas Gerais (55), embo- 2000 e 2001, a despesa total foi
Também os gastos totais, corre-
ra considerados iguais do ponto superior ao somatório da despe-
lacionados positivamente com os
sa própria com as transferênci-
de vista de suas responsabilida- gastos próprios, não guardam
as do SUS em seis e dois muni-
des na gestão das ações e servi- correlação com as necessidades.
cípios respectivamente.
ços de saúde na esfera munici- Na medida que a eqüidade cons-
pal, são bastante heterogêneos no 6) O confronto do comportamento titui um princípio ordenador da
que diz respeito às diversas va- da despesa com recursos própri- política estadual de saúde, e con-
riáveis aqui consideradas. Quan- os com o dos recursos vinculá- siderando-se que em Minas Ge-
to ao porte populacional, verifi- veis à saúde (EC 29) e com o das rais o poder estadual deverá au-
cou-se que 21 deles (38%) possu- transferências do SUS permitiu mentar seu gasto com saúde de
em menos de 50 mil habitantes. constatar, pelo menos, duas modo a cumprir a EC 29, parte
No que se refere ao desempenho questões. Em primeiro lugar, desse aumento poderia ser cana-
tributário e econômico medido aumentou o comprometimento lizado para políticas concebidas
pelo IDTE, foi constatado que ele do poder público municipal com
de modo a permitir que o estado
apresenta amplitude de variação as ações e serviços de saúde ex-
promova a eqüidade territorial.
significativa, ou seja, de 0,25 a presso numa elevação do gasto
próprio municipal num percen- 8) Por fim, constou-se que é signi-
12,91. Enquanto para um quar-
tual superior ao aumento nos ficativa a adesão dos municípi-
to dos 14 municípios o IDTE é
recursos vinculáveis à saúde. Ou os mineiros ao SIOPS. A existên-
menor que 0,85, para outro um
quarto ele é superior a 2,54. Por seja, houve elevação dos percen- cia de municípios, ainda que em

fim, foram observadas também tuais de recursos próprios apli- número não significativo, com

variações expressivas entre es- cados na saúde, o que já havia comportamento muito discre-

88 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007
 Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002

pante para todos os indicadores Saúde, Governo de Minas Gerais,

aponta, no entanto, para a ne- 2004. 63p.
cessidade de se proceder a uma VIANA, Ana Luiza D´Avila; FAUSTO,
avaliação mais minuciosa dos Márcia Cristina Rodrigues & LIMA, Lu-
dados de modo a detectar erros ciana Dias de. Política de saúde e eqüi-
e aperfeiçoar o sistema. dade. São Paulo em Perspectiva, São
Paulo, v.17, n.1, p.58-68. 2003.
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WHITEHEAD, Margaret. Los conceptos
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BRASIL. Emenda Constitucional nº 29,
salud. Washington (DC): Organización
de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, Panamericana de la Salud, 1991.
160, 167 e 198 da Constituição Fede-
ral e acrescenta artigo ao Ato das
Disposições Transitórias, para asse-
gurar os recursos mínimos para o
financiamento das ações e serviços
públicos de saúde. Lex: coletânea de
legislação e jurisprudência – legis-
lação federal e marginália, São Pau-
lo, ano 64, p. 4250-4256, set. 2000.

FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO. Finanças dos

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MACHADO, Kátia. EC-29 determina o

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MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de

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ta para Minas Gerais. ANDRADE, Mô-
nica Viegas et al (Org.). Belo Hori-
zonte, MG: Secretaria de Estado de

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 69-89, janeiro 2007 89
BUENO, Ricardo Luiz Pereira
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São Paulo

Technical efficiency and management of public hospitals of the State of São Paulo

Ricardo Luiz Pereira Bueno1

RESUMO

Este artigo explora a nova política pública de gestão hospitalar paulista em relação ao seu desempenho. O texto
apresenta uma discussão sobre os desafios dos hospitais, bem como as peculiaridades que dificultam a avaliação
de sua eficiência. Para isso, foram selecionados aleatoriamente 11 hospitais gerais de propriedade do estado de São
Paulo, representando os modelos de gestão utilizados pelo Estado. Foram coletados: número de atendimentos
totais, número de partos, número total de exames de análises clínicas, número total de funcionários por leito e
dados sobre os recursos financeiros despendidos na operação. A análise desses dados se dá através da estimativa
de um indicador sintético de eficiência técnica e geração de um ranking, utilizando-se uma técnica não paramétrica,
chamada DEA (Data Envelopment Analysis).

PALAVRAS-CHAVE: Economia da Saúde; Modernização do Setor Público; Hospitais Públicos: Administração – Avaliação;
Administração Pública; Políticas públicas – Avaliação; Saúde Pública.

ABSTRACT

This article analyses the new public policy on hospital management in São Paulo in relation to their performance.
It discusses the challenges and peculiarity of this kind of organisation that create difficulties in the assessment of
their efficiency. For that purpose 11 hospitals belonging to the state of São Paulo, representing the management
model used by the state were randomly selected. The data collected includes: total number of health procedures,
number of births, total volume of clinical analysis exams, total number of full time employee per bed and financial
resources spent in the operation. The data analysis is performed using an estimate of a synthetic technical
efficiency indicator and generation of a ranking using a non-parametric technique called DEA – Data Envelopment
Analysis.

KEYWORDS: Health Economics; Modernization of Public Sector; Public Hospitals; Management – Assessment; Public
Administration; Public Policies – Evaluation; Public Health.

1
Doutorando em Administração no PPGA-EA/UFRGS, professor assistente da disciplina de Serviços de Atenção Direta ao Paciente,
PROAHSA -EAESP/FGV-SP (2004-2005), Professor da Escola de Administração da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
Rio Grande do Sul, Brasil. Para contato: ricardolpb@uol.com.br

90 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007

INTRODUÇÃO
A década de 1990 trouxe ino-
vações para o Setor Saúde do es-
tado de São Paulo (SES) em várias
áreas. Uma das atividades mais
afetadas foi a da gestão hospita-
lar, preocupação constante do go-
verno estadual, já que nesta épo-
ca havia 16 hospitais de sua pro-
priedade em fase final de constru-
ção. Colocá-los em operação era
um desafio, especialmente se ficas-
sem vinculados à administração
direta. Em função dessa realida-
de, estudou-se a implantação de
modelos organizacionais que refle-
tissem a nova forma de gestão
pública proposta pela Reforma do
Estado. Tendo em vista que o rela-
cionamento da eficiência técnica
com o modelo de gestão permane-
ce controverso na literatura, como
ressaltado por B URGESS & WILSON
(1996), os modelos de gestão não
estariam associados à eficiência
técnica, sendo que outros incenti-
vos ou condições é que a determi-
nariam. Neste trabalho, apresenta-
mos um estudo inédito mostrando
como a implementação do novo
modelo de gestão, por Organizações
Sociais em Saúde (OSS), afetou a
eficiência técnica dos hospitais pú-
blicos próprios do Estado (ALMEIDA
et al., 2001; BRESSER-PEREIRA, 1998).
O paper está dividido em cinco
seções; na primeira, o tema é con-
textualizado e são dadas informa-
ções gerais sobre os desafios da
Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São Paulo
gestão hospitalar; a segunda seção
define o que é um hospital e escla-
rece algumas características que
lhe são peculiares; a terceira seção
expõe os detalhes metodológicos,
as variáveis e o modelo matemáti-
co utilizado para gerar a fronteira
de eficiência técnica; a quarta se-
ção sintetiza os resultados obtidos
com o método e apresenta os esco-
res de eficiência técnica para cada
modelo de gestão; a quinta e últi-
ma parte expõe as conclusões e
A IMPLEMENTAÇÃO DO NOVO
MODELO DE GESTÃO, POR ORGANIZAÇÕES
SOCIAIS EM SAÚDE (OSS), AFETOU A
EFICIÊNCIA TÉCNICA DOS HOSPITAIS
PÚBLICOS PRÓPRIOS DO ESTADO
perspectivas no estudo da eficiên-
cia em hospitais públicos.
REFORMA DO ESTADO E
GESTÃO HOSPITALAR
Em agosto de 1995, o Ministé-
rio da Administração e Reforma do
Estado (MARE) lançou o Plano Dire-
tor da Reforma do Estado, que ti-
nha por objetivo a implementação
da transformação da administração
pública burocrática em administra-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007
ção pública gerencial. Para tanto,
tornou-se necessária a clara defini-
ção dos setores em que o Estado ope-
ra, bem como as principais ações em
relação ao accountability, que inclu-
íam: a participação de usuários; a
utilização de contratos de gestão
como forma de responsabilização por
resultados; adoção de mecanismos
de controle social nos serviços locais
e o aumento da transparência na im-
plementação das ações do governo,
possibilitando seu acompanhamen-
to e avaliação. As noções de controle
e accountability ficariam, dessa for-
ma, estreitamente ligadas à avalia-
ção e publicidade dos resultados e
informações dos órgãos, assim como
na institucionalização de mecanis-
mos de participação. Tratava-se, des-
se modo, de um avanço e de uma
visão múltipla do processo de res-
ponsabilização da administração pú-
blica (BRESSER-PEREIRA, 1998; PALOMO,
1998; PÓ e ABRÚCIO, 2004 e SÁ, 2001).
Habitualmente, os Estados mo-
dernos contam com quatro setores:
o núcleo estratégico, as atividades
exclusivas, serviços não exclusivos
e a produção de bens e serviços para
o mercado (BRESSER-PEREIRA,1998).
Nesta nova modelagem do Esta-
do, são considerados não exclusi-
vos todos aqueles serviços que o
Estado provê, mas que, como não
envolve o exercício do poder de Es-
tado, podem ser oferecidos também
pelo setores privado e público não
estatal (não governamental). Esses
serviços compreendem aqueles pres-
91
BUENO, Ricardo Luiz Pereira
tados pelas áreas de educação, saú-
de, cultura e de pesquisa científica
(BRESSER-PEREIRA, 1998).
No eixo da gestão dos serviços
não exclusivos, buscou-se redefinir
as formas de propriedade através da
criação de um instrumento jurídico-
administrativo que desse mais agili-
dade ao aparelho do Estado, sendo o
modelo proposto o de Organizações
Sociais (OS), entidades de direito pri-
vado, sem fins lucrativos, com ativi-
dades consideradas de interesse so-
cial. No caso de atividades exclusi-
vas, foi proposta criação de Agênci-
as Executivas (AE) (ANDRÉ, 1999).
O instrumento utilizado, tanto na
constituição das AE quanto no ge-
renciamento por OS, é o contrato de
gestão. A contratualização tem por
base o enfoque agente-principal, em
que o Estado (principal) contrata um
terceiro (agente) para realizar uma
tarefa de relevância pública em tro-
ca de um pagamento. Esse enfoque
evidencia o controle sobre a perfor-
mance e informações contratuais
(COSTA et al., 2000).
Porém a questão da publiciza-
ção dos resultados permanece ain-
da controversa, os resultados di-
vulgados pela imprensa apontam
para o irrefutável sucesso do mo-
delo, em termos da satisfação dos
pacientes e acompanhantes, me-
lhor aproveitamento dos recursos
financeiros com custo médio de
internação 25% menor e um volu-
me de atendimento a pacientes 23%
maior, quando comparados a um
92 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007
hospital da administração direta
(BRESSER-PEREIRA, 2005).
O CONTEXTO DO HOSPITAL PÚBLICO
Os hospitais estão, como a mai-
oria das organizações prestadoras
de serviços, imersos em um ambi-
ente competitivo e racionalizador.
Não somente os privados, mas tam-
bém os públicos, em sua grande
parte, estão expostos a complexas
mudanças que incluem: a Reforma
A AMÉRICA LATINA CONTA COM UM
UNIVERSO DE CERCA DE 16.500
ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES, AS QUAIS
DESEMPENHAM UM PAPEL CENTRAL NOS
SISTEMAS NACIONAIS DE SAÚDE
do Sistema de Saúde, avanços tec-
nológicos em procedimentos e/ou
equipamentos para diagnóstico e
tratamento dos seus usuários (SHORT,
PALMER & DAVID, 2002).
Entretanto, apesar do mercado
brasileiro da prestação de serviços
hospitalares ser pujante e apresentar
números expressivos em termos de
Produto Interno Bruto (PIB), este ar-
tigo se preocupa com as unidades
hospitalares públicas e as convenia-
das que atendem ao SUS, ou seja, a
mais de 70% da população brasilei-
ra, e estabelece uma comparação
inicial entre os modelos de gestão na
administração pública da saúde pau-
lista, que são conseqüência das nu-
merosas reformas do Estado brasi-
leiro e de seu Setor Saúde, e a efici-
ência produtiva desses hospitais.
A América Latina conta com um
universo de cerca de 16.500 organi-
zações hospitalares, as quais de-
sempenham um papel central nos
sistemas nacionais de saúde (MARIN,
2001). NOVAES (1990) aponta a im-
portância do nível secundário de
atenção, composto por hospitais
gerais e ambulatórios de especiali-
dades, que são os principais apoios
para os serviços do nível primário
de atenção à saúde no âmbito da re-
gionalização desse setor. Aos hospi-
tais se destinam de 75% a 85% dos
recursos empregados no Setor Saú-
de, contudo os resultados decorren-
tes da aplicação desses recursos têm
sido pouco satisfatórios quanto à sua
eficiência para aqueles que os finan-
ciam (MARIN, 2001 e NOVAES 1990).
As mudanças profundas por que
passa nosso país em matérias como
sanitarismo, políticas socioculturais
e econômicas, associadas ao crescen-
te custo da atenção à saúde e em
especial o da atenção hospitalar, su-
gerem novos desafios para a gestão
dos serviços de saúde (MARIN, 2001).
O tema da gerência dos serviços
hospitalares tem emergido na Refor-
ma do Setor Saúde sob diversas
perspectivas, entre elas a que sepa-

ra as funções de provisão dos servi-
ços das funções de financiamento
(SÁ, 2001 e MARIN, 2001).
A gestão hospitalar tem dupla
dimensão – a micro e a macro –,
sendo que ambas devem possibili-
tar a redução do custo com melho-
ria da eficiência e da qualidade dos
serviços de atenção, e a implemen-
tação de políticas públicas em saú-
de dos níveis local, regional e naci-
onal. Portanto, a gestão hospitalar
deve interessar tanto às autoridades
sanitárias quanto aos administrado-
res públicos (MARIN, 2001).
Partindo-se da premissa de que
a gestão hospitalar deve ser enten-
dida como gestão de uma política
pública, a sua formulação, execu-
ção e avaliação devem ser conduzi-
das institucionalmente pelo Estado
(MARIN, 2001).
O QUE SÃO OS HOSPITAIS?
São estabelecimentos de saú-
de destinados a prestar serviço, em
regime de internação (BRASIL, 2002).
São sistemas abertos, de grande
complexidade e amplitude, e logo se
adaptam, aprendem e influenciam o
ambiente, e por ele são influencia-
dos (PICCHIAI, 2000).
Conforme MARINHO (2001a), tra-
taremos os hospitais como organi-
zações profissionais, nas quais o
seu funcionamento depende da ca-
pacitação e do conhecimento de
seus executores. Assim, seus resul-
tados não podem ser facilmente
Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São Paulo
medidos ou padronizados. Como
apontado por DONABEDIAN (1993), os
resultados dependem fortemente da
relação profissional / usuário, ele
propõe um modelo de avaliação
composto por uma tríade de fato-
res (estrutura, processos e resulta-
dos). Ademais, algumas das difi-
culdades de mensuração nos hos-
pitais têm sido contornadas com a
adoção de critérios de avaliação e
tomada de decisão chamados de
indicadores de desempenho.
A GESTÃO HOSPITALAR TEM DUPLA
DIMENSÃO – A MICRO E A MACRO –,
SENDO QUE AMBAS DEVEM POSSIBILITAR
A REDUÇÃO DO CUSTO COM MELHORIA
DA EFICIÊNCIA E DA QUALIDADE
DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO
MALIK (2000) reconhece o pouco
uso dos indicadores de desempenho,
como por exemplo, a pouca discus-
são entre profissionais administra-
tivos e médicos sobre a afirmação
de que cada caso é um caso, ou de
que todos os procedimentos diag-
nósticos e terapêuticos são prescri-
tos com vistas ao bem-estar do pa-
ciente, independente do seu sistema
de financiamento (público ou priva-
do). Aliado a isso, a mesma autora
(MALIK, 2000), já constatou a distân-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007
cia entre os geradores dos fatos e os
que deveriam utilizá-los como da-
dos para decisão.
Para BITTAR (2001), as informa-
ções são fundamentais para a ad-
ministração de qualquer hospital,
principalmente quando transforma-
das em indicadores, que são a quan-
tificação dos fatos.
BITTAR (1996) segmenta os indi-
cadores em duas categorias: seto-
riais e globais. Setoriais são aque-
les que mensuram a produtividade
de uma determinada área da orga-
nização, por exemplo, o número de
compras por número de comprado-
res, os indicadores globais são
aqueles que se prestam à gestão em
busca de melhores resultados, ou,
performance. Esse autor afirma que
tais indicadores medem o desem-
penho do hospital.
Conforme demonstrado por MA-
RINHO (2001a), os indicadores de per-
formance são incapazes de exprimir
resultados sintéticos de eficiência
produtiva, sendo freqüente a incom-
patibilidade entre indicadores par-
ciais. As variáveis fora de controle
dos administradores e, em outro
extremo as possibilidades de subs-
tituição do mix entre insumos e pro-
dutos, quando da opção por indica-
dores de performance também são
ainda pouco exploradas.
Ainda conforme MARINHO (2001a)
e BITTAR (2001), apesar de tais óbi-
ces, reconhece-se aqui a utilidade
dos indicadores na obtenção de da-
dos setoriais, ressaltando-se as inefi-
93
BUENO, Ricardo Luiz Pereira
ciências específicas. Maiores detalhes
sobre esses indicadores hospitalares
podem ser obtidos em BITTAR (1996).
Conforme MARINHO (2001b), a lite-
ratura tem preconizado a utilização
de metodologias relacionadas às
fronteiras de eficiência, na avaliação
de desempenho de organizações do
setor público, bem como em organi-
zações complexas (MARINHO, 2000a).
Essas metodologias dividem-se
em duas linhas de pesquisa: a pri-
meira, mais tradicional em outros
campos da teoria econômica, cha-
mada ‘paramétrica’, tem a função
de produção definida a priori, com
a especificação de um erro esto-
cástico de distribuição bastante es-
pecífica. Um aprofundamento mai-
or nesses conceitos pode ser obti-
do em A IGNER , L OVELL & S CHMIDT
(apud MARINHO, 2001b).
A segunda linha de pesquisa é a
das fronteiras não estocásticas, no-
tadamente as que são obtidas por
intermédio da resolução de proble-
mas matemáticos, como a Data En-
velopment Analysis (DEA). Sobre
DEA, importante referência pode ser
encontrada em CHARNES, COOPER, LEWIN
& SEIFORD (1993).
Cientes das dificuldades na inter-
pretação dos resultados dos indica-
dores de performance, conforme de-
monstrado por MARINHO (2001b), e
das dificuldades para determinação
de uma função de produção para
cada um dos hospitais de nossa
amostra, optamos pela utilização da
DEA, que não requer a especifica-
ção de funções a priori.
94 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007
Assim, este trabalho busca har-
monizar as metodologias dos indi-
cadores de performance e da esti-
mação de fronteiras de produção
para determinação do escore de efi-
ciência técnica que represente cada
hospital como um todo.
OBJETO E METODOLOGIA
Para a realização deste estudo
foram utilizados dados de hospitais
públicos do estado de São Paulo,
A LITERATURA TEM PRECONIZADO A
UTILIZAÇÃO DE METODOLOGIAS RELACIONADAS
ÀS FRONTEIRAS DE EFICIÊNCIA, NA AVALIAÇÃO
DE DESEMPENHO DE ORGANIZAÇÕES DO
SETOR PÚBLICO, BEM COMO EM
ORGANIZAÇÕES COMPLEXAS
cada qual pertencente a um modelo
de gestão que está ligado a diferen-
tes etapas da Reforma da Adminis-
tração Pública brasileira. Os três ti-
pos de gestão são:
1. Administração direta: o hospital
é gerido e suprido por um órgão
central de direito público. Este
tipo de subordinação ocorre
quando a Administração Pública
é exercida pelos seus próprios ór-
gãos, e neles estão presentes ele-
mentos normativos, reguladores
e de controle, sem interferências
do ambiente externo (BANDEIRA DE
MELLO apud PALOMO, 1998);
2. Administração indireta mista: en-
tendida como uma variação da
administração indireta, regulada
pela Lei Complementar n. 7 de
6/11/1969 no estado de São Paulo.
Esta forma pode se viabilizar pelo
estabelecimento de convênio entre
uma pessoa jurídica de direito pri-
vado com pessoa jurídica de direi-
to público. Isto posto, ao hospital
autárquico se dá a possibilidade
de gerir certo volume de recursos
obtidos através de convênio entre
o hospital e uma entidade de direi-
to privado que obtém receitas atra-
vés dos serviços prestados pelo hos-
pital, faturando contra o SUS e con-
tra terceiros os procedimentos hos-
pitalares. Esses recursos são rever-
tidos para a operação e em investi-
mentos na autarquia conveniada.
Esse tipo de gestão em saúde se
inicia no fim da década de 1970
(PALOMO, 1998); e
3. Administração por colaboração:
ocorre quando a operação de de-
terminado serviço público é dele-
gada para pessoa jurídica de di-
reito privado sem finalidade lucra-
tiva e com experiência na área da
gestão em saúde. Esse movimen-
to emerge no fim da segunda me-
tade da década de 1990 como um
novo modelo de gestão que reflete
as tendências da Reforma do Es-
tado. É exemplo desse modelo,
hospital de propriedade da Secre-

taria de Estado da Saúde (SES),
operado e gerenciado por institui-
ções privadas, qualificadas como
Organização Social em Saúde, por
meio de um contrato de gestão, no
caso paulista conforme a lei com-
plementar 846/98 (PALOMO, 1998).
AMOSTRAGEM
A amostra foi selecionada alea-
toriamente conforme a base de da-
TABELA 1 – Estabelecimentos hospitalares do estado de São Paulo, segundo o tipo de gestão,
em 1999
! "#
( )
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS – Informações de Saúde.
IBGE – AMS – Pesquisa de Assistência Médica Sanitária 1999.
Para obtenção de um grau mais
elevado de comparabilidade, os hos-
pitais foram selecionados de acor-
do com os seguintes critérios: hos-
pitais gerais, ou seja, os que aten-
dem as quatro especialidades bási-
cas (BRASIL, 2002); hospitais de gran-
de porte, acima de 150 leitos; e que
tivessem sido planejados como con-
seqüência de intensa mobilização
popular (COHN, 1999).
O primeiro critério (hospitais ge-
rais) diz respeito à sua complexida-
de planejada. Por sua vez, o segun-
do critério aborda o porte em núme-
ro de leitos do hospital, já que exis-
Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São Paulo
dos fornecida pela Secretaria, da
seguinte maneira: de início foram
separados os hospitais por tipo de
gestão, essa segmentação gerou
cinco listas diferentes, das quais
(conforme a Tabela 1), apenas as
linhas referentes a administração
direta, autarquia e organizações
sociais foram utilizadas e serviram
como forma de identificar os hos-
pitais, neste trabalho.
$%& # '
tem estudos apontando para a exis-
tência de maiores níveis de eficiên-
cia em hospitais de menor porte, e,
portanto que o número de leitos é
positivamente correlacionado com
ineficiências alocativas (MARINHO &
FAÇANHA, 2001; GRUCA & NATH, 2001).
O último critério diz respeito à
participação popular no sistema de
saúde, fato que tem feito parte, e
crescido em amplitude, nos proces-
sos de Reforma do Sistema de Saú-
de desde a década de 1980, e tem
reflexos na definição de metas e ob-
jetivos para essas unidades hospita-
lares (TEIXEIRA, 1995; RIBEIRO, 1997;
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007
COHN et al., 1999; ALMEIDA et al., 2001
e ALLEYENE, 2000).
Por não sabermos a proporção de
hospitais próprios do estado de São
Paulo que atendem todos os critéri-
os da amostragem, utilizamos as
formulações propostas por BUSSAB &
MORETTIN (2002) e JOHNSON (1994) para
determinar o tamanho da amostra:
Fórmula(1.0)
N = 0,25 ( Zα / 2 / ε ) 2
N = 0,25 (1.96 / 0,3) 2 = 10,671 ≅ 11
Onde:
N = número de elementos na amostra;
Zα/2 = nível de significância bicaudal; e
ε = erro máximo.
O tamanho dessa amostra, 11
observações, tem um poder de 70%,
o mínimo recomendado por Contan-
driopoulos et al. (1994).
Embora a amostra apresente di-
ferença proporcional entre os mode-
los de gestão, estas não foram sig-
nificativas. A formulação utilizada
para o teste foi a seguinte:
H0 : ρ1 = ρ
H1 : ρ1 ≠ ρ
Onde:
ρ1 = proporção amostral; e
ρ = proporção do modelo de gestão no universo.
Fórmula (2.0)
ρ1 − ρ
t=
ρ1 (1 − ρ1 ) / N
Onde:
N = número de elementos no universo;
ρ1 = proporção amostral; e
ρ = proporção do modelo de gestão no
universo.
95
BUENO, Ricardo Luiz Pereira
TABELA 1-A – Teste de proporções da amostra frente ao universo
* $ + ,
) 12
12
"" 214'
4 1
Fonte: Elaboração própria
Desta forma, não podemos rejeitar
que as proporções da amostra e do
universo são idênticas, com um va-
lor de p > 0,1, ou seja, conforme
BUSSAB & MORETTIN (2002), inexiste evi-
dência para se rejeitar H0. Em nosso
estudo, cada elemento da amostra
representa uma observação.
A apresentação dos dados dos
hospitais toma por base a unidade
de análise utilizada para categori-
zá-los e garantir a confidencialida-
de dos dados coletados.
Após a criação da lista amos-
tral, procedeu-se à consulta dos
nomes a SES, para verificar a ade-
quação aos critérios de amostragem
descritos antes.
Coleta de dados
Para a obtenção dos dados das
observações propostas no estudo,
foram contatados os gestores da
Secretária da Saúde do Estado de
São Paulo, com intuito de receber
autorização para a coleta das infor-
mações pertinentes, pois estas não
estavam disponíveis ao público,
seja em suporte eletrônico, seja em
meio impresso.
No estudo, a estratégia adotada
para assegurar a validade do ins-
96 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007
-./ $ -./ 0
1 3 1
21 2 3 1
5)15) 3 1
trumento de medida compreendeu
uma prova-piloto em um hospital
escolhido aleatoriamente na amos-
tra, com a finalidade de verificar a
qualidade das perguntas, o grau de
compreensão, a disposição das pes-
soas em responder ao questionário
(TOBAR & YALOUR, 2001).
Durante o período da coleta de
dados algumas das unidades sele-
cionadas estavam validando seus
dados de 2002, assim, optou-se por
coletá-los nas respectivas unidades
hospitalares referentes ao ano de
2001. Essas ocorrências não invali-
dam o estudo, como ressaltado por
CHIRIKOS & SEARS (2000), pois, não
ocorrem alterações significativas
dos níveis de eficiência técnica no
curto prazo (N OVAES , 2000; CANO,
2002 & CHARNES et al., 1993).
Hipótese
A última etapa do estudo
consistirá na utilização de testes não
paramétricos para testar a hipótese
em estudo. A opção pela utilização
dos testes não paramétricos, chama-
dos de ‘livres de distribuição’, está
relacionada à natureza não para-
métrica da DEA e com a eficiência
do teste. Isto porque, conforme
H ALSTEINLI, KITTELSEN & M AGNUSSEN
(2001); KITTELSEN, KJÆSERUD & KVAMME
(2001); KITTELSEN & MAGNUSSEN (1999)
e KITTELSEN (1999), o teste t, paramé-
trico, quando aplicado a pequenas
amostras, tem menor eficiência do
que o teste não paramétrico U, de
Mann-Whitney.
Neste estudo, foram utilizadas
escalas ordinais, contínuas e cate-
góricas, de acordo com a hipótese a
ser testada (JOHNSON, 1994; MELO,
2001; COOPER & SCHINDLER, 2003; BUS-
SAB & MORETIN, 2002; BOWLIN, 1998;
MARINHO, 2001b).
A hipótese a ser testada é a de
que os hospitais geridos por OSS são
mais eficientes que os demais.
Para tal, os testes foram execu-
tados em duas etapas; na primeira,
a hipótese I é testada para determi-
nar se há diferença entre os escores
de eficiência técnica da administra-
ção por OSS frente às demais; e, na
fase subseqüente, a hipótese a ser
testada é se o escore de eficiência
técnica dos hospitais administrados
por OSS pode ser considerado supe-
rior aos demais modelos de gestão.
Hipótese – I
H0 α=0,05 : C = A e B
H 1α=0,05 : C ≠ A e B
Hipótese – II
H0 α=0,05 : C = A e B
H 1α=0,05 : C ≥ A e B
Onde:
C = Escore de eficiência técnica do modelo
de gestão por OSS;
A e B = Escores de eficiência técnica dos
demais modelos de gestão;
 Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São Paulo

α = valor de alfa utilizado para construção
da região crítica.
Indicadores e variáveis
A determinação do número ide-
al de variáveis descrita por FITZSIM-
MONS & FITZSIMMONS (2000) leva em
conta que o modelo de DEA utiliza-
do pretende maximizar os produ-
tos e não minimizar insumos. Com
este objetivo, utilizamos no mode-
lo uma variável de produto a mais
que a de insumo, em busca de uma
maior especificação sobre quais
produtos podem ser otimizados.
Esse número foi obtido com o uso
da seguinte formulação:
Fórmula (3.0)
ção das cinco variáveis coletadas de número de funcionários por leito e
a despesa total realizada no perío-
insumos para apenas duas manten-
do-se poder explicativo maior que do do estudo, como pode ser visto
70,00%, essas duas variáveis são: o na Tabela 2.
TABELA 2 – Variáveis de insumos e seu potencial explicativo para um modelo de duas variáveis,
para o ano de 2001
6 7 6 7' $ # , 8,
9% : # 8 ( 21)5
9% : # 8 ( # 8 15
; < = - >/ # 8 12
Fonte: Elaboração própria
A mesma técnica permitiu a re- o número de exames de análises
dução das 13 variáveis coletadas clínicas, número de partos e o nú-
de produto para apenas três, man- mero de atendimentos totais por
tendo-se poder explicativo acima funcionário, como pode ser visto
de 65,00%. Essas variáveis foram: na Tabela 3.

V ≥ I +O TABELA 3 – Variáveis de produto e seu potencial explicativo para um modelo de três variáveis,
para o ano de 2001
Onde:
V = número de hospitais utilizados no mo- $ #
$ 7 $ 7' $ 75
delo de DEA, originário do plano amostral , 8,
definido para este estudo; 9% ?
9% ) 14'
I = número de variáveis de insumos; e 8 #= # @ # 8
9%
O = número de variáveis de produto. 9% ?
A# 9% ) 1)
8 #= #
A#
ANDERSON & JENKINS (2003) desen-
9% # 9% ?
) 152
volveram uma metodologia que B # 8 #= # @ # 8
exclui insumos e/ou produtos do Fonte: Elaboração própria
modelo, de acordo com seu grau
de associação, em termos da vari-
ância. De maneira sintética, trata- Especificação do modelo O modelo adotado para mensu-
se da utilização de estatísticas A fronteira de eficiência e o pa- ração comparativa de eficiência en-
multivariadas, com as quais são drão de comparação são extraídos tre as unidades tomadoras de deci-
elaboradas matrizes de co-variân- das observações e não de prescri- são, aqui identificadas como cada
cia parcial (B USSAB & M ORETTIN , ções anteriores. A fronteira carac- hospital, é um modelo não paramé-
2002; TOBAR & YALOUR, 2001). teriza a best practice de referência, trico que tem sua origem no artigo
A utilização da técnica de ANDER- na qual o escore máximo de refe- seminal de CHARNES, COOPER & RHODES
SON & JENKINS (2003) permitiu a redu- rência será 100%. (apud MARINHO, 2001a), que empres-

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007 97
BUENO, Ricardo Luiz Pereira

tam suas iniciais para nomear o ção de n+1 problemas de progra- ra de produção da best-practice de
modelo, ou seja, CCR. Este modelo mação linear. Os insumos são re- seu mercado, sujeita a restrição de
não reconhece os retornos variáveis presentados pelo X e a saída ou que nenhum desses hospitais opera
de escala, dado que no curto prazo a produção pelo Y. Assim para reso- acima desta fronteira.
tecnologia de produção é constante. lução dessa questão devemos de- Na equação (4.00) o numerador
O objetivo do modelo é estimar terminar o valor dos pesos atribu- representa a produção do hospital e
a eficiência técnica das diferentes ídos a cada insumo ou produto, o denominador os insumos. Essa
formas de gestão características da bem como a extensão que cada razão determina um escalar análo-
administração pública, na gestão hospital pode expandir suas saí- go aos indicadores de performance.
hospitalar a partir do final da dé- das ou reduzir seus insumos para Podemos citar que entre os pon-
cada de 1990, por meio da resolu- tornar-se eficiente. tos positivos da DEA estão: caracte-
rizar a eficiência, através de uma
única medida-resumo, a possibili-
s dade de prescindir de sistemas de
∑ ur yr
r =1
preços, e a dispensa de pré-especifi-
Fórmula (4.0) m
=≤ 1 * 100 cações das funções de produção
∑v x
i =1
i i
subjacentes. Além disso, baseia-se
em observações individuais e não
na média das observações, produz
resultados alocativos eficientes no
sujeito a: j=1, ..., n sentido de Pareto.
Dentre as desvantagens da DEA
está a impossibilidade de incorpo-
rar erros estocásticos, o que torna
sua fronteira suscetível a erros de
Onde: medida, desvantagem que também
r = 1, ..., s está presente nos indicadores de per-
i = 1, ..., m formance. Erros também podem
ocorrer quando da utilização de
métodos paramétricos, e para evi-
yrj, xij, positivos, são os resultados e insumos conhecidos da j-ésima DMU; e tá-los o pesquisador terá mais tra-
u r , vi ≥ 0 são as ponderações (pesos) que serão determinadas pela resolução deste balho pois, caberá um estudo cui-
problema. dadoso do sistema produtivo do hos-
pital na determinação correta da
função de produção.
Essa relação é um desenvolvi- Para FARREL (1957), a eficiência Os dados utilizados na análise
mento do problema proposto por de uma organização é uma medida constam da Tabela 4, na qual os
FARREL (1957), superando a então relativa à eficiência das outras que nomes das organizações hospitala-
limitação de um insumo ou um operam em seu setor/mercado. Um res foram substituídos pela respec-
recurso para o cálculo da eficiên- hospital será considerado eficiente tiva unidade de análise, ou seja, o
cia técnica. quando estiver operando na frontei- tipo de gestão.

98 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007
 Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São Paulo

GESTÃO E EFICIÊNCIA TABELA 4 – Dados dos hospitais selecionados do Estado de São Paulo por modelo de gestão e
indicadores de performance no ano de 2001
Os resultados do modelo imple- 9%
9%
mentado são úteis para aferir o que 9%
?
* C @ # 8
G ARCIA (2001) denomina como os 8
A# @ # 8
-D / #= #
efeitos da mudança na mesogestão A#
institucional, quando se refere a 7 )1 5 '5D)4 ' D 4' 4D' ) )1)
hospitais que tentam responder às 7' 15) 'D ' 'D' 2 2 D)5 '1
mudanças advindas das Reformas 75 1) ' ) '2'D ) ' D2 ' 5144
do Setor Saúde em termos de sua 7 2125 '2D2 '5 D ' ' 2D4) 1
eficiência técnica na provisão de 7 )1 5D2 ' D) ' 4D' 1''
serviços de saúde. E7 14 'D ' 2'D4 24D' )51

Com base nos dados coletados, E7' 1)2 D5 1) 4 'D5 ' D D '5212

percebemos que a média das despe- <7 1 ')D)' 5 D' ')D4' 15

sas realizadas pelo modelo de ges- < 7' '12 ' D 251 '5D D') 5)21 2
""
tão das OSS é 11,60%, inferior ao <75 1' ')D2' 1 4 ' 2D42 ) D) 515

modelo da administração direta e <7 15 'D D2 54)D''5 '15

57,99% inferior ao modelo da admi- Fonte: SES – Secretaria de Estado da Saúde e unidades hospitalares – 2002.

nistração mista. No quesito ‘produ-

ção’ o modelo de gestão por OSS é, GRÁFICO I – Ranking de eficiência técnica utilizando o modelo CCR em 2001
em média, 51,71% superior à admi-
nistração direta e 31,04% em rela-
ção à administração mista.
Para nossos dados, os resultados
encontram-se no Gráfico I, no qual
podem ser vistos também os percen-
tuais de eficiência.
Observando-se o Gráfico I, veri-
ficamos que apenas o modelo de
gestão da administração por OSS
detém dois hospitais, C – 2 e C – 3,
considerados eficientes.
O modelo de administração di-
reta apresenta média de 66,85% de Fonte: Elaboração própria.
eficiência técnica, sendo 80,15% o
maior valor e 52,48% o menor. Já 100%. O modelo da administração ção por OSS. O escore de eficiên-
o modelo da administração por OSS mista tem média de eficiência téc- cia para o modelo de gestão da ad-
obteve média de 95,97% de efici- nica de 69,67%, ou seja, maior que ministração mista variou de
ência técnica – a variação do es- a média da eficiência técnica do 55,46% a 83,88%. Então, um dos
core de eficiência foi de 85,43% a modelo de gestão da administra- hospitais desta categoria apresen-

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007 99
BUENO, Ricardo Luiz Pereira
tou algum grau de ineficiência. A
eficiência média entre os modelos
de gestão foi de 77,49%.
O estudo de DALMAU-MATARRODONA
& PUIG-JUNOY (2000) sobre a eficiên-
cia técnica dos hospitais espanhóis
afirma que sua ineficiência média
está em 10,10%, e que apenas 36%
desses hospitais podem ser consi-
derados eficientes.
TABELA 5 – Resultados do teste U de Mann-Withney para a administração por OSS e
demais modelos
F @
* ineficiência nos hospitais públicos do
$ =
C 0
<<G ' 9
Fonte: Elaboração própria.
Assim, obtemos os valores de
p = 0,0061 para o teste em rela-
ção à diferença do desempenho, en-
quanto que o teste sobre o desem-
penho superior do modelo de ges-
tão por OSS obteve valor p = 0,0030.
Ambos estatisticamente significati-
vos em um nível de confiança de 95%.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A metodologia utilizada em nos-
so estudo permitiu grande redução
no número de variáveis e a obtenção
do maior poder explicativo possível
em relação aos dados disponíveis.
Com base nos resultados obtidos
verificamos que os hospitais do
modelo de gestão da administração
por OSS produzem mais que os de-
100 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007
Em nosso estudo, a ineficiência
média entre os hospitais pesquisa-
dos foi de 17,56%. E apenas 18,18%
dos hospitais foram considerados
eficientes com a aplicação do mo-
delo DEA – CCR.
Utilizamos o teste não paramé-
trico U de Mann-Withney para ve-
rificar a hipótese apresentada, cu-
jos resultados podem ser encontra-
dos na Tabela 5.
F
C ,
# 1 ) 9 # 1 5
mais modelos de gestão, além de
serem mais eficientes na alocação
de seus recursos financeiros, reve-
lando também melhor produtivida-
de do trabalho. Os resultados indi-
cam no sentido compatível com as
teorias de reforma da máquina ad-
ministrativa, que julgam serem os
recursos melhor alocados quando
isto é atribuição de um órgão local
e não central.
Outra noção clara na literatura
tanto de gestão como econômica é a
idéia de poder de mercado, ou seja,
como a administração direta com-
pra para um grande número de hos-
pitais, o custo unitário dos produ-
tos tende a cair, respeitadas suas
elasticidades. Essa noção não se
sustenta, tendo em vista que a despe-
sa média deste modelo de gestão é
superior ao menos em três milhões
de reais em comparação aos demais
modelos de gestão.
Verificamos que o modelo de ges-
tão por OSS implementado no estado
de São Paulo auxiliou na melhoria
da eficiência produtiva dos serviços
públicos hospitalares, tendo em vis-
ta que, no ranking gerado, esses
hospitais compõem o rol daqueles
considerados tecnicamente eficientes.
Com base nos resultados de nosso
estudo, percebemos que o nível de
estado de São Paulo é de 17,56%, em
2001, maior do que o proposto pela
literatura (10,10%). E apenas os hos-
pitais do modelo de gestão por OSS
são considerados eficientes.
Encontramos evidências de que
o modelo de gestão por OSS apre-
senta maior eficiência técnica que
os demais, tendo em vista o valor
de p nos testes estatísticos efetua-
dos em nosso trabalho, contrarian-
do, assim, o resultados da pesqui-
sa de BURGESS & WILSON (1996).
Tendo em vista os resultados
apurados, podemos afirmar que o
novo modelo de gestão implemen-
tado no estado de São Paulo, o mo-
delo de gestão por OSS, auxiliou na
melhoria da eficiência produtiva dos
serviços públicos hospitalares do
estado. Entretanto, nota-se um défi-
cit democrático em relação à publi-
cização dos dados financeiros e pro-
dutivos de forma institucional.

Em que pese a existência de es-
tudos sobre a produtividade hospi-
talar, pouca atenção tem sido desti-
nada à avaliação da eficiência téc-
nica dos hospitais brasileiros, o que
dificulta a comparação adequada
dessas instituições.
Esse trabalho buscou apenas re-
alçar resultados dos modelos de
gestão e sua eficiência técnica, con-
tribuindo no sentido de se avaliar
comparativamente os mesmos em
operação na busca da sistematiza-
ção de informações úteis aos gesto-
res públicos e à sociedade.
Muitas são as dúvidas que me-
recem respostas, como por exemplo:
a questão da qualidade da atenção
médica e sua influência na eficiên-
cia da mesma, a questão da partici-
pação popular na microgestão e efi-
ciência do sistema de saúde e a ne-
cessidade do estabelecimento de cri-
térios para avaliação que possam
endereçar a complexidade do cuida-
do a saúde como parte da eficiência
técnica do hospital.
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Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 90-103, janeiro 2007 103
AZEVEDO, Jorge de et al
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Correlação entre recursos financeiros e coeficiente de mortalidade infantil nas cinco macrorregiões do
Brasil (de 1997 a 2002)
Correlation between financial resources and infant mortality rate in the five Brazilian macro-regions (from 1997 to 2002)

Jorge de Azevedo1, Luciana Nucci1, Cristiana Toscano1, Paul Douglas Fisher1 & Ronaldo Bordin1

RESUMO
O repasse de recursos financeiros baseados na produção de procedimentos tais como consultas, exames e
tratamentos, parece não garantir a aquisição de melhores desfechos na saúde da população assistida. Consciente
deste problema, a Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul vem efetuando repasses a título de prêmio,
com base no coeficiente de mortalidade infantil (CMI). Este estudo tem por objetivo analisar a correlação entre
recursos financeiros e CMI utilizando-se de informações do Datasus sobre as cinco macrorregiões do Brasil, no
período de 1997 a 2002. Foi realizada análise de correlação de Pearson para cada ano e macrorregião. Constatou-
se correlação inversa entre repasse per capita e CMI para todas as regiões sendo que a força da associação é menor
na região norte, aumentando progressivamente nas regiões Centro-Oeste, Nordeste, Sudeste e Sul. Conclui-se ser
plausível basear transferências no CMI. Outros estudos são necessários para melhor compreender a variabilidade
entre as regiões do impacto dessas aplicações sobre indicadores de saúde e os resultados paradoxais obtidos
quando se realizam as transformações dos valores de repasses para o dólar americano.

PALAVRAS-CHAVE: Economia da Saúde; Administração e Planejamento em Saúde; Gestão de Qualidade, Coeficiente de

Mortalidade Infantil.

ABSTRACT
Payment transfers based on procedures such as consultations, diagnostic tests and treatments, does not
guarantee better health outcomes in the health of assisted population. Aware of this problem, the “Health Office of
the State of Rio Grande do Sul” has been transferring funds to municipalities based on Infant Mortality Rates
(CMI). The main purpose of this study is to analyze the nature of the relationship between CMI and the funds
transferred, using information from DATASUS on the five macro-regions in Brazil from 1997 to 2002. The analysis
of Pearson’s correlation for each year and macro-region was carried out. It was evidenced the inverse correlation
between per capita transfer and CMI for all regions and the strength of the association is lower in the north region,
progressively increasing in the center-west region, northeast, southeast and south. We thus conclude that it is
reasonable to base fund transfers on CMI. Other studies are needed in order to better understand the variability
between regions suffering the impact of those resources over indicators of health care quality and the paradoxical
results obtained with transformation of values of funds transferred to American dollar.

KEYWORDS: Health Economics; Health Administration and Planning; Quality Management; Infant Mortality Rate.

1
Os autores são do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), de Porto Alegre.

104 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 104-109, janeiro 2007

INTRODUÇÃO E OBJETIVO
A definição de “Economia” como
ciência que se ocupa do estudo da
distribuição de recursos com o obje-
tivo de maximizar o bem estar soci-
al é válida para explicar a “Econo-
mia da Saúde” (GIL et al, 2001), as-
sim, economizar no sentido de oti-
mizar a aplicação de recursos não
significa obrigatoriamente gastar
pouco nem muito e sim gastar corre-
tamente. Quando o volume de recur-
sos é suficiente para atender todas
as necessidades de um determinado
setor, no nosso caso a saúde, aplicar
corretamente os recursos significa-
ria pagar a preço justo e obter o be-
nefício desejado (promoção da saú-
de entendida no seu sentido mais
amplo de promoção, proteção e re-
cuperação). Depreende-se daí a ne-
cessidade do financiador de criar
meios de avaliar qualitativamente a
contraprestação do benefício deseja-
do. Quando o volume de recursos é
escasso, insuficiente para atender
todas as necessidades, uma atribui-
ção adicional recai sobre o financia-
dor que é a de priorizar as aplica-
ções. A compreensão dos conceitos
de qualidade da atenção médica tra-
zidos por Donabedian (DONABEDIAN,
1985; 1986; 1988; 1990)são de fun-
damental importância para aborda-
gem da questão das formas de finan-
ciamento e avaliação.
A quantidade e o custo dos pro-
cedimentos gerados na assistência
à doença não têm sido uma boa me-
Correlação entre recursos financeiros e coeficiente de mortalidade infantil nas cinco macrorregiões do Brasil (de 1997 a 2002)
dida da qualidade da pretendida pro- custos da assistência (CHIU, 1995).
moção à saúde (ANON, 2002; YAZLE et O problema do aumento da deman-
al, 2001). Conscientes do problema, da, da qualidade, quantidade, com-
gestores dos sistemas de saúde de plexidade e custos de procedimen-
vários países incluindo o Brasil vem tos frente a recursos finitos parece
discutindo diferentes formas de fi- não deixar alternativas, a não ser
nanciamento e descentralização e priorizar ações; monitorar desfechos
cada vez mais baseando seus re- e coibir desperdícios baseando re-
passes em indicadores de desfecho passes em indicadores de qualida-
em saúde (JÚNIOR et al, 2003; PORTO, de, otimizando assim os recursos
1990; AGUIRRE, 2002). Uma das bar- disponíveis principalmente quando
reiras principais a ser enfrentada é o aumento do aporte de recursos es-
a falta de banco de dados confiáveis tiver fora de cogitações.
No Brasil, o Ministério da Saú-
de mantém um conjunto de banco
de dados acessível via internet no
A QUANTIDADE E O CUSTO site www.datasus.org.br, que reú-
ne uma ampla gama de informa-
DOS PROCEDIMENTOS GERADOS
ções. Estes dados podem servir para
NA ASSISTÊNCIA À DOENÇA NÃO análises cujos resultados, uma vez
TÊM SIDO UMA BOA MEDIDA DA publicados, forneçam feedback para
aprimoramento da qualidade das
QUALIDADE DA PRETENDIDA informações ali contidas, e aos pou-
PROMOÇÃO À SAÚDE cos ir viabilizando uma nova lógi-
ca para transferência de recursos
na área da saúde (JÚNIOR et al, 2003;
TEIXEIRA, 2003; FREITAS et al, 2001).
que permitam calcular e monitorar Embora intuitivamente seja fre-
a evolução desses indicadores de qüente associar-se volume de recur-
qualidade.Uma outra constatação sos com melhoria dos desfechos em
importante e que há vinte anos já saúde, pouco se tem publicado em
preocupava estudiosos na Inglater- relação a caracterização quantifica-
ra (MAXWELL, 1985) é que vem sen- da dessas correlações. Verificando
do cada vez mais difícil conciliar a como recursos financeiros repassados
incorporação de novas tecnologias e coeficiente de mortalidade infantil
médicas com os recursos muitas ve- se correlacionam e se a correlação
zes estáticos dos sistemas de saúde possui as mesmas características
e, somado a isso, o envelhecimento para cada uma das cinco macrorre-
das populações que forçam uma es- giões do território brasileiro, este
calada contínua da demanda e dos estudo tem por objetivo concluir se
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 104-109, janeiro 2007 105
AZEVEDO, Jorge de et al

é plausível basear transferência de ta anual”, em reais, foi calculada te no repasse de recursos financei-
recursos no coeficiente de mortali- considerando o total de recursos fi- ros per capita entre as macrorregi-
dade infantil. nanceiros repassados e dados popu- ões, com média no período avalia-
lacionais extraídos do IBGE. Foi rea- do, variando entre R$ 51,83 (Norte)
MATERIAL E MÉTODO lizada análise de correlação de Pear- e R$ 75,82 por ano (Sudeste). O va-
son para cada ano e macrorregião, e lor médio do Coeficiente de Mortali-
A análise considerou dados se- os dados são apresentados em gráfi- dade Infantil (CMI) para o período
cundários do período de 1997-2002 cos de dispersão por região, com in- variou entre 17,13/1.000 (Centro-
obtidos do DATASUS e Instituto Bra- tervalos de confiança 95% utilizan- Oeste) e 25,67/1.000 nascidos-vivos
sileiro de Geografia e Estatística do-se o programa SPSS v.12.0. (Nordeste). Paradoxalmente, a ma-
(IBGE), disponível para acesso pú- crorregião com maior valor médio
blico via internet. Número de óbitos RESULTADOS, CONCLUSÕES E per capita (Sudeste) não foi a que
em menores de 1 ano foi obtido do LIMITAÇÕES DO ESTUDO apresentou melhor CMI (Centro-Oes-
Sistema de Informações sobre Mor- te), tampouco a de pior valor médio
talidade (SIM), número de nascidos- Observando-se a tabela 1, cons- per capita (Norte) foi a que apresen-
vivos do Sistema de Informações so- tata-se uma variabilidade importan- tou pior CMI (Nordeste).
bre Nascimentos (SINASC), dados
demográficos do IBGE. Os valores TABELA 1 – Análise descritiva das variáveis “repasse médio anual em reais” e “Coeficiente de
de repasses financeiros incluíram Mortalidade Infantil” por macrorregião, no período de 1997- 2002.
todo tipo de transferência feita pelo
Ministério da Saúde aos estados e
municípios (remuneração por servi-
ços produzidos e transferências fun- ! "
# $ % !% " %% !"
do a fundo), constituída dos reem-
bolsos pelos procedimentos ambu-
! & &! &
latoriais e hospitalizações e recur- # $ ! % "% && "
sos destinados às atividades de pre- # '(
venção e controle de doenças, obti- "! &" %% &"
dos do Sistema de Informações Am- # $ & %% % ! % "

bulatoriais do SUS (SIA-SUS), Siste- )*

!&
ma de Informações Hospitalares do
# $ "%
SUS (SIH-SUS) e Fundo Nacional de
)*+
Saúde (FNS), respectivamente. Não !%
foram computados os valores dos # $ & %
percentuais sobre a receita de impos-
tos estatuais e municipais estabele- A tabela 2 contém todos os pa-
o
cidos pela Emenda Constitucional N res de valores de repasses per capi-
29/2000. Os dados foram extraídos e ta em reais (valores de “x” nos grá-
exportados para planilhas Excel. A ficos) e CMI por 1000 nascidos vi-
variável derivada “repasse per capi- vos (valores de “Y”), que constituí-
"! !
% %
& ! &&
" &% & %
ram a base para confecção da tabe-
la 1 e dos gráficos de dispersão da
figura. Nela podemos observar que
para todas as regiões houve repas-
ses com valores crescentes; que a

106 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 104-109, janeiro 2007
 Correlação entre recursos financeiros e coeficiente de mortalidade infantil nas cinco macrorregiões do Brasil (de 1997 a 2002)

região Sul foi a que apresentou para TABELA 2 – Valores de repasses per capita em reais e coeficientes de mortalidade infantil por 1000
todos os anos de 1997 a 2002 os nascidos vivos para cada ano e macrorregião.
menores CMI; que a região Sudeste,
%%% %% %%
com exceção de 1998, foi a que re-
cebeu valores mais elevados de re-
, ! "! % && ""
passes per capita e que para todas
# $ "% ! "& !!
as regiões com exceção da Sudeste
houve aumento do CMI do ano de
1997 para o de 1998, apesar de ter , ! " -%% &- &-% -" -&
# $ & " & ! !
aumentado o valor do repasse.
A tabela 3 reúne em ordem cres- # '(

cente os valores dos coeficientes de , "! &% & && "

correlação linear para cada macror- # $ " ! " "

região no período de 1997 a 2002 )*

com respectivos valores de P. , !& &% !% %" "!

Analisando-se os gráficos de dis- # $ "& ! &

persão da figura abaixo, constata- )*+

se correlação inversa entre repasse , !% &% & %% ! ! "

per capita anual e CMI para todas # $ % &" &%

as macrorregiões sendo que a for-

ça da associação é menor na região TABELA 3 – Força das associações entre repasses per capita em reais e coeficiente de mortalidade
Norte (r=-0,614; P=0,195), aumen- infantil para cada macrorregião no período de 1997 a 2002. Coeficiente de correlação linear (r)
tando progressivamente nas regiões com respectivos valores de P.
Centro-Oeste (r=-0,963; P=0,002),
Nordeste (r=-0,830; p=0,041), Su-
'%& " %
deste (r=-0,938; p=0,006) e Sul
# '( '% % %"!
(r= -0,963; p=0,002).
' % !% % %"
A correlação inversa entre as
variáveis para todas as macrorre- )* '% ! % %%&

giões nos leva, preliminarmente, a )*+ ' % &! % %%

concluir ser possível basear repas-

ses de recursos financeiros no CMI.
Entretanto, a importante variabili-
dade na força das associações su-
gere que os diferentes impactos da
aplicação dos recursos certamente
se devam a influência de fatores de
confusão e/ou interação manifestos
de forma diferente em cada macror-
região, e por estes motivos outros
estudos são necessários para iden- do na cotação média de cada ano,
tificar tais fatores associados à va- de 1997 a 2002, resultados opostos
riabilidade per capita entre as regi- e aparentemente paradoxais são en-
ões; a forma de aplicação desses contrados, com correlação direta en-
recursos e do impacto dessas apli- tre as variáveis em questão e corre-
cações sobre indicadores de saúde. lação inversa entre CMI e taxa de
Além disso, quando são realizadas câmbio médio do dólar a cada ano.
transformações dos valores de repas- Pensamos que mais fidedignos
ses para o dólar americano basea- serão os resultados quanto mais es-

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 104-109, janeiro 2007 107
AZEVEDO, Jorge de et al

pecífica seja a análise, isto é, quanto
menor a extensão territorial estuda-
da (idealmente estudos ao nível mu-
nicipal) e quanto maior o período
analisado. A análise destes seis anos
(1997 a 2002) se deve ao fato de ser
o único período cujos dados demo-
gráficos, repasses financeiros e de
mortalidade estarem concomitante-
mente disponíveis para acesso públi-
pois, embora fosse viável obter re-
passes mensais de recursos, teríamos
sérios problemas com o Coeficiente
de Mortalidade Infantil Proporcional.
Este estudo é uma abordagem
inicial do tema. Como autores, vis-
lumbramos um longo e ramificado
caminho a ser percorrido até que se
possa alcançar o objetivo final que
seria estar estimando, para cada re-
fatores associados que possam es-
tar interferindo neste resultado e,
assim, aprimorar esta forma de re-
passe de recursos e avaliação de re-
sultados, tendo em mente que este é
um processo dinâmico e, portanto
sujeito a variações a cada período.
Finalizamos citando Ernest Ru-
therford que viveu entre 1871-1937,
prêmio Nobel em química em 1908

co no site do DATASUS. Resolvemos
não fazer a análise mensal ao invés
de anual, para aumentar o número
de pares para análise de correlação,
gião, o impacto esperado sobre cada
indicador de desfecho considerando
um determinado volume de recurso
aplicado. Além disso, conhecer os
e criador da física atômica moder-
na, que certa vez afirmou:
“ – We don’t have the money, so
we have to think”. (ALLIBONE, 1973)

FIGURA 1 – Representações gráficas das correlações entre “Repasse per capita anual em Reais” (eixo dos X) e “Coeficiente de Mortalidade Infantil /1000
nascidos vivos” (eixo dos Y) no período de 1997 a 2002 com curvas de IC 95%.

108 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 104-109, janeiro 2007

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Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 104-109, janeiro 2007 109
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
Clusters and thresholds of science and technology in health

Catari Vilela Chaves1, Eduardo da Motta e Albuquerque2 & Sueli Moro3

RESUMO

Sistema Nacional de Inovação (NSI) é uma construção institucional que impulsiona o progresso científico-
tecnológico em economias capitalistas modernas. A literatura sobre economia da ciência e tecnologia (C&T)
permite desagregar o NSI em setores, pois a dinâmica de inovação é significativamente diferente entre eles. O
objetivo deste artigo é compreender as peculiaridades da distribuição dos países em relação aos indicadores de
C&T em saúde e, conseqüentemente, verificar se existe limiar de produção científica para o setor. O principal
resultado do artigo é a identificação de uma descontinuidade da produção científico-tecnológica em saúde entre
os países com sistemas maduros de inovação e países com sistemas imaturos.

PALAVRAS-CHAVE: Sistema de Inovação Setorial em Saúde; Análise de Cluster.

ABSTRACT

The literature on National Systems of Innovation (NSI) highlights how science and technology are the
engines of growth and sources of the wealth of nations. The interactions between science and technology are
important for the formation of NSIs. This paper investigates these interactions in general and in the health
sector. Investigations based on indicators of technological production (patents) and of scientific production
(indexed papers) have identified a threshold level that divides countries in two broad groups: beyond the
threshold are the developed countries, with mature NSIs, and below that threshold are the less developed
economies, with immature NSIs. The main finding is the identification of a threshold in the production of
science and technology in health. This health-related threshold, however, is different from the general threshold
identified previously: in the health sector, there is a discontinuity between immature NSIs and mature NSIs,
and not only an inflexion.

KEYWORDS: Health Innovation System; Cluster Analysis.

1
Cedeplar-UFMG e Pucminas.
2
Cedeplar-UFMG.
3
Cedeplar-Health Innovation System; Cluster Analysis. UFMG.

110 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007

INTRODUÇÃO
O objetivo deste artigo é analisar
as peculiaridades da distribuição dos
países em relação aos indicadores de
ciência e tecnologia (C&T) em saúde.
Comparando esta distribuição com a
descrita por SILVA (2003), que anali-
sou a distribuição dos países para o
Sistema Nacional de Inovação (NSI,
1
na sigla em inglês) , é fundamental
relacionar a infra-estrutura científi-
ca e tecnológica com o estágio de de-
senvolvimento dos diversos países
em termos de C&T. De início, será
utilizada a análise multivariada de
clusters hierárquicos, para estabe-
lecer uma tipologia entre os países,
de acordo com os regimes de intera-
ção a que pertencem. A seguir, será
discutida a possibilidade de existên-
cia de limiar de produção científica
para esse setor.
BERNARDES & ALBUQUERQUE (2003)
identificaram três grupos de países
com características semelhantes a
partir das estatísticas de artigos e
patentes. Segundo os autores, os
países menos desenvolvidos não
produzem artigos e/ou patentes e,
praticamente, não há articulação
entre as esferas científica e tecnoló-
gica. Isso significa que o setor pro-
dutivo não se beneficia dos avan-
ços científicos. Em termos de C&T,
apenas a produção científica contri-
bui para o crescimento econômico.
Este depende de outros fatores como
1
Mais especificamente, a análise refere-se a apenas uma parte do NSI, medida por artigos e patentes.
Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
trabalho, disponibilidade de maté-
rias-primas, condições de saúde da
população, distribuição de renda
etc. Os países que se enquadram
nessa categoria são classificados
como pertencentes ao regime I. No
caso dos países em desenvolvimen-
to, artigos e patentes são produzi-
dos de forma sistemática, mas as
interações entre C&T ainda não es-
tão totalmente consolidadas. No en-
tanto, pode-se perceber contribuições
da produção científica e da tecnoló-
A CONEXÃO COM A
ESFERA SOCIAL FICA
CLARA QUANDO A
REFERÊNCIA PASSA A
SER O SETOR SAÚDE
gica para o processo de crescimen-
to econômico. Os países que possu-
em essas características pertencem
ao regime II. Finalmente, os países
desenvolvidos possuem infra-estru-
tura científica e tecnológica bem
consolidada, existem mecanismos
de feedback entre ambas as dimen-
sões e interações entre C&T com a
esfera econômica. Esses países per-
tencem ao regime III.
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
Para que os países possam evo-
luir para regimes de interação mais
avançados, sua infra-estrutura cien-
tífica, tecnológica e seu crescimen-
to econômico devem ser os elos fun-
damentais de uma rede de interações
que conecta os diversos componen-
tes do sistema de inovação. Isso sig-
nifica que países menos desenvol-
vidos possuem menor número de
conexões (entre produção científica,
produção tecnológica e crescimento
econômico) e, à medida que evolu-
em, as conexões entre as três esfe-
ras são efetivadas. Nesse sentido,
pode-se conjeturar o seguinte: o for-
talecimento da infra-estrutura cien-
tífica e tecnológica proporciona di-
namismo aos países menos desen-
volvidos e age como um elo de liga-
ção com as esferas econômicas e
sociais. A conexão com a esfera so-
cial fica clara quando a referência
passa a ser o setor saúde. Não há
dúvida de que países com sistema
de inovação avançado em termos de
saúde – como tecnologia médica
moderna, divulgação dos conheci-
mentos pela saúde pública etc. –
oferecem benefícios à população,
como queda da mortalidade infan-
til, aumento da expectativa de vida,
melhorias na produtividade do tra-
balho etc. Nestes países, as inova-
ções e intervenções sanitárias che-
gam à população por meio dos sis-
temas e serviços de saúde, que são
muito eficientes.
111
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli
Em relação ao sistema de inova-
ção, a literatura sobre economia da
ciência e tecnologia enfatiza a impor-
tância dos investimentos em pesqui-
sa como forma de os países forma-
rem “massa crítica” em termos cien-
tíficos. A partir da formação dessa
base, haveria maior eficiência na pro-
dução de inovações tecnológicas
(medidas pela proxy patentes). Isso
significa que, ultrapassado o limiar
de produção científica, haveria mai-
or articulação entre a produção ci-
entífica e a tecnológica, indicando a
existência de mútua determinação
entre ambas. Assim, pode-se reconhe-
cer que a produção tecnológica for-
talece a científica que, por sua vez,
contribui para a expansão e o aper-
feiçoamento da tecnológica.
A hipótese básica deste artigo é a
de que, no sistema setorial de inova-
ção em saúde, a exigência para se
formar “massa crítica” e, conseqüen-
temente, ultrapassar o limiar de pro-
dução científica, é maior, relativamen-
te ao NSI agregado. O fundamento da
hipótese é de que o setor saúde é for-
temente dependente da ciência (NEL-
SON, 1995). Por isso, as exigências para
a transformação do conhecimento ci-
entífico em conhecimento tecnológico
são maiores neste setor, o que justifi-
ca a descontinuidade científico-tecno-
lógica que ocorre quando da passa-
gem do regime II para o regime III. A
conseqüência imediata é a necessida-
de de investimentos em infra-estrutu-
ra científica, sobretudo para os paí-
ses que estão aquém do limiar.
112 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
O artigo apresenta três seções. A
primeira sintetiza trabalhos anteri-
ores que discutem o papel da infra-
estrutura científica na construção de
sistemas de inovação e identifica li-
miares da produção científica em
geral (esses limiares são importan-
tes para a identificação dos três re-
gimes de interação). A segunda se-
ção apresenta a metodologia relati-
va à análise multivariada de clus-
ters hierárquicos. A terceira é dedi-
cada à análise dos resultados refe-
O SETOR SAÚDE
É FORTEMENTE
DEPENDENTE
DA CIÊNCIA
rentes aos clusters para o NSI em
saúde, aos limiares de produção ci-
entífica e à especialização científi-
ca. Por fim, apresenta as principais
conclusões do artigo.
INFRA-ESTRUTURA CIENTÍFICA NA
CONSTRUÇÃO DE SISTEMAS DE INOVAÇÃO E
OS LIMIARES DE PRODUÇÃO CIENTÍFICA
Pretende-se resenhar o papel da
infra-estrutura científica nos siste-
mas de inovação, indicando duas
particularidades: em primeiro lugar,
o papel da ciência em processos de
catching up (processo que o Brasil
precisa realizar para superar a bar-
reira do subdesenvolvimento); em
segundo lugar, uma especificidade
do setor saúde de um país no está-
gio de desenvolvimento como o Bra-
sil, que se caracteriza por um “mo-
saico epidemiológico”, situado no
contexto internacional de uma des-
conexão entre carga da doença e re-
cursos para pesquisa.
A discussão apresentada nesta
seção contribui para a compreensão
da definição da metodologia apre-
sentada na seção seguinte e dos fun-
damentos teóricos que informam a
comparação entre clusters de paí-
ses para C&T em geral e para a saú-
de em particular.
O papel das universidades
e instituições de pesquisa
A partir da resenha do conceito
de sistema de inovação e da indi-
cação do papel da interação entre
as dimensões científica e tecnoló-
gica, é possível focalizar com mais
detalhe o papel das universidades
e instituições de pesquisa – os
componentes essenciais da infra-
estrutura científica.
Há uma literatura rica sobre o
tema. M EYER -K RAHMER & K ULICKE
(2002) sintetizam de forma feliz o
papel das universidades na litera-
tura da economia da tecnologia:
“instituições na interseção entre o
conhecimento e a economia”. Três

textos são úteis para se ter uma no-
ção das pesquisas relevantes em re-
lação ao tema: KLEVORICK et al. (1995),
NARIN et al. (1997), COHEN et al. (2002)
KLEVORICK et al. (1995) investi-
gam a forma que as empresas in-
dustriais avaliam a ciência e sua
utilidade para a dinâmica inovati-
va das empresas. A pesquisa ali re-
latada (1995) é o Yale Survey, um
levantamento realizado junto a 650
empresas de 180 diferentes indús-
trias, que investigou questões re-
lacionadas a oportunidades tecno-
lógicas e condições de apropriabi-
lidade. Avanços no conhecimento ci-
entífico são fontes importantes de
oportunidades tecnológicas. Os re-
sultados são preciosos para identi-
ficar um canal de transferência de
conhecimentos que sai da infra-es-
trutura científica e chega à firma e
2
pode ser por ela absorvido. Esta
pesquisa é pioneira por especificar
essa relação e por avançar na dis-
cussão do papel de diferentes dis-
ciplinas científicas para diferentes
setores industriais.
O Yale Survey indica a importân-
cia da ciência universitária e da ci-
ência em geral para tecnologias in-
dustriais. Aponta, de forma precisa,
o peso de disciplinas específicas para
a indústria em geral (Ciências de
Materiais, Ciências da Computação,
Química e Metalurgia são as que
lideram o impacto entre os setores
2
Para a compreensão desse canal, é importante a elaboração de COHEN & LEVINTHAL (1989), que avaliam o duplo papel das atividades de
pesquisa e desenvolvimento em firmas: elas alimentam tanto a inovação como o aprendizado. É importante o desenvolvimento de capaci-
dade de absorção de conhecimento externo, em especial de conhecimento gerado nas universidades.
Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
industriais); indica setores industri-
ais que valorizam muito diversas
disciplinas científicas (a indústria de
medicamentos, por exemplo, atribui
elevada importância para a Biolo-
gia e as Ciências Médicas, enquan-
to a indústria de semicondutores
valoriza a Física e a Ciência da Com-
putação). O Yale Survey resume a
forma como os diversos setores in-
dustriais monitoram ativamente e
acompanham o que acontece na in-
fra-estrutura científica.
OS RESULTADOS GERAIS INDICAM
A IMPORTÂNCIA DA CIÊNCIA
FINANCIADA PUBLICAMENTE
PARA O DINAMISMO TECNOLÓGICO
DA INDÚSTRIA NORTE-AMERICANA
O trabalho de NARIN et al. (1997)
apresenta dados deste mesmo senti-
do causal (da infra-estrutura cientí-
fica para as firmas). NARIN, HAMILTON
& OLIVASTRO (1997) realizaram um
estudo por encomenda da National
Science Foundation sobre a depen-
dência da indústria norte-america-
na em relação à ciência financiada
com recursos públicos (NSF, 1998.
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
p. 6-20). Pesquisaram as referênci-
as existentes nas patentes a traba-
lhos científicos. Comparando os da-
dos de 1987-1988 e 1993-1994, iden-
tificaram um crescimento de 30% no
total de patentes. Para o mesmo pe-
ríodo, o total de referências a publi-
cações científicas com autores nor-
te-americanos passou de 17 mil para
50 mil (aumento de quase 200%).
NARIN et al. (1997) demonstram as
articulações crescentes entre as ino-
vações da indústria dos Estados
Unidos e a comunidade acadêmica.
Ou, em outras palavras, a crescente
dependência da indústria america-
na em relação à ciência (financiada
basicamente pelo setor público).
Os resultados gerais indicam a
importância da ciência financiada
publicamente para o dinamismo tec-
nológico da indústria norte-ameri-
cana. Desagregando os setores en-
volvidos, os resultados de NARIN et
al. (1997) indicam que as patentes
relacionadas a drogas e medica-
mentos são as que apresentam a
mais forte dependência em relação
à ciência pública.
No geral, os artigos científicos
citados pelas patentes das indústri-
as norte-americanas têm forte ori-
gem em instituições públicas (43,9%
dos Estados Unidos; 29,4% estran-
geiras), sendo que a soma das pa-
tentes de drogas e medicamentos
apresenta a maior participação to-
113
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli

tal de instituições públicas (79,1%
de todas as citações).
A pesquisa de COHEN et al. (2002)
é uma expansão e uma atualização
do Yale Survey, agora realizado
como Carnegie Mellon Survey (CMS).
O survey é mais amplo (envolve
1.267 empresas industriais), avalia
a opinião das firmas sobre univer-
sidades e instituições públicas de
pesquisa (o Yale Survey considerou
apenas universidades) e envolve fir-
mas de tamanhos diversos, incluin-
do start-ups. O Carnegie Mellon
Survey (CMS) é mais detalhado em
relação às fontes de informação uti-
lizadas pelas empresas industriais,
em especial ao discriminar entre a
importância das universidades e dos
laboratórios públicos de pesquisa
como fontes para “sugestão de no-
vos projetos” e como “contribuição
para o acabamento de projetos”.
Tal discriminação é especialmen-
te importante porque é uma nova e
qualificada fonte de questionamen-
to do “modelo linear” de tecnologia.
A rigor, segundo COHEN et al. (2002,
p. 7), as empresas consideram as in-
formações provenientes de universi-
dades e laboratórios públicos como
(ligeiramente) mais importantes para
o “acabamento de projetos” (36% do
total) do que para a “sugestão de
novos projetos” (32% do total). Ou
seja, a infra-estrutura científica é (li-
geiramente) mais utilizada para re-
solver problemas que surgem no de-
correr de atividades de pesquisa já
iniciada do que para iniciar novos
projetos de pesquisa. As empresas
iniciam projetos a partir de suas ati-
vidades produtivas, por sugestão de
clientes ou de fornecedores e, em al-
gum ponto do processo de P&D são
forçadas a procurar universidades e
laboratórios de pesquisa para com-
pletar o projeto. A existência de um
AS EMPRESAS CONSIDERAM AS
INFORMAÇÕES PROVENIENTES DE
UNIVERSIDADES E LABORATÓRIOS
PÚBLICOS COMO MAIS IMPORTANTES
PARA O “ACABAMENTO DE PROJETOS”
DO QUE PARA A “SUGESTÃO
DE NOVOS PROJETOS
setor produtivo envolvido em ativi-
dades inovativas constitui-se em
importante fonte de questões e pro-
blemas para a infra-estrutura cientí-
fica resolver, confirmando as pesqui-
sas de ROSENBERG (1982).
Ao contrário do que supunha o
modelo linear, os projetos não são
iniciados na produção científica.
Mas, ao contrário do que críticos
unilaterais do modelo linear pode-
riam supor, é necessária a presença
da infra-estrutura científica para a
conclusão de projetos iniciados sem
sua participação direta. O modelo
interativo da relação entre ciência e
tecnologia encontra, assim, forte
evidência empírica.3
O CMS (realizado em 1994) apre-
senta resultados razoavelmente com-
patíveis com o Yale Survey (realiza-
do em 1987). Por exemplo, a Ciên-
cia de Materiais continua sendo a
disciplina acadêmica de maior im-
pacto em termos dos setores indus-
triais que a consideram relevante.
Mas o CMS apresenta uma fo-
tografia mais completa dos seto-
res industriais. Dois elementos se
destacam em relação aos vínculos
entre setores industriais e pesqui-
sa acadêmica. Para tanto, a indús-
tria é desagregada em 36 diferen-
tes setores (segundo a classifica-
ção SIC), e são investigadas dez
diferentes disciplinas científicas
(biologia, química, física, ciênci-
as da computação, ciências de
materiais, medicina, engenharia
química, engenharia elétrica, en-
genharia mecânica e matemática).
Em primeiro lugar, o CMS apre-
senta uma avaliação abrangente dos

3
MEYER-Krahmer & SCHMOCH (1998), em estudo realizado na Alemanha sobre interação entre ciência e tecnologia em quatro campos tecnoló-
gicos, encontraram que mais de 50% dos pesquisadores universitários entrevistados nas áreas de microeletrônica, software e biotecnologia
avaliam ser a “limitada base industrial uma importante barreira para a interação (da universidade) com a indústria”. Esse ponto é muito
importante para demonstrar o efeito do crescimento da base industrial sobre a dinâmica interativa universidade-indústria, que por sua vez
é crucial para o crescimento da produção científica em geral.

114 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007

setores industriais que consideram
relevante (moderadamente ou mui-
to) alguma disciplina científica. Dos
36 setores industriais, 26 indústri-
as indicaram pelo menos uma dis-
ciplina considerada relevante por
mais de 50% das firmas investiga-
das. Esse dado sugere para Cohen
et al. (2002, p. 12) que a pesquisa
realizada em universidades e insti-
tuições de pesquisa tem impacto
generalizado e abrangente nas ati-
vidades de P&D industrial.
Em segundo lugar, entre as dez
disciplinas avaliadas, oito foram
consideradas importantes em pelo
menos um setor industrial por mais
de 50% das firmas. 4 O RESULTADO ENCONTRADO
Cohen et al. (2002) apresentam
dados em relação à importância dos
diversos canais de fluxos de conhe-
cimento. O canal mais importante é
o das “publicações e relatórios”
(considerado pelo menos “modera-
damente importante” para 41,2% dos
entrevistados). O segundo canal
mais importante é a “interação in-
formal” (para 35,6%) e em terceiro
lugar está o canal “conferências e
encontros” (para 35,1%).
Finalmente, COHEN et al. (2002)
apresentam evidências quanto à
importância das instituições de pes-
quisa para as firmas de acordo com
o seu tamanho. O resultado encon-
trado indica que a pesquisa pública
é importante tanto para firmas gran-
4
MEYER-KRAHMER & SCHMOCH (1998) destacam que no caso da Alemanha, mesmo tecnologias com baixa ligação com a ciência (como a
engenharia mecânica) podem ter forte interação entre universidade e indústria.
Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
des como para novas pequenas fir-
mas (start-ups).
O papel da ciência antes e durante
o processo de Catching Up
A situação prevalecente nos pa-
íses menos desenvolvidos não pode
ser compreendida a partir da apli-
cação direta e sem qualificações
das conclusões alcançadas na lite-
ratura sobre os países avançados.
Há diferenças que devem ser leva-
das em conta.
INDICA QUE A PESQUISA
PÚBLICA É IMPORTANTE TANTO
PARA FIRMAS GRANDES COMO
PARA NOVAS PEQUENAS FIRMAS
No que diz respeito ao papel da
ciência, a principal diferença reside
na contribuição que ela pode ofere-
cer durante o processo de catching
up: a infra-estrutura científica atua
como um “instrumento de focaliza-
ção” e como uma “antena” para
identificar oportunidades tecnológi-
cas e para constituir a capacidade
de absorção do país. Em um país
atrasado, a infra-estrutura científi-
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
ca oferece “conhecimento para foca-
lizar buscas” (NELSON, 1982), ao in-
vés de ser uma fonte direta de opor-
tunidades tecnológicas. Em outras
palavras, a infra-estrutura científi-
ca em países em desenvolvimento
deve contribuir para vincular o país
aos fluxos científicos e tecnológicos
internacionais.
Neste sentido, o papel da ciên-
cia durante processos de catching
up pode ser desdobrado em três di-
mensões. Em primeiro lugar, ela
atua como um “instrumento de fo-
calização”, contribuindo para a
identificação de oportunidades e
para a vinculação do país aos flu-
xos internacionais. Em segundo lu-
gar, a ciência cumpre o papel de
instrumento de apoio para o desen-
volvimento industrial, provendo o
conhecimento necessário para a en-
trada em setores industriais estra-
tégicos (PEREZ & SOETE, 1988). Final-
mente, ela serve como fonte para
algumas soluções criativas que di-
ficilmente seriam obtidas fora do
país (exemplo: vacinas contra do-
enças tropicais, desenvolvimento de
tecnologias agrícolas específicas
em termos de climas, condições de
irrigação e características das ter-
ras, desenvolvimento de certas li-
gas metálicas, preparação de sof-
twares aplicados, etc.). Decerto que
há uma inter-relação entre esses
diferentes papéis, na medida que o
115
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli
desenvolvimento da capacidade de
absorção é uma precondição para
desenvolvimentos tecnológicos lo-
cais, originais e incrementais.
Comparando as interações en-
tre as esferas da ciência e da tecno-
logia em países em processo de ca-
tching up (Coréia do Sul e Taiwan)
com o caso brasileiro, RAPINI (2000)
encontrou uma importante diferen-
ça: nos países em catching up é
possível estabelecer uma relação
estatística que sugere a existência
de causalidade tanto entre a pro-
dução científica (em termos de ar-
tigos científicos indexados pelo ISI)
e a produção tecnológica (em ter-
mos de patentes depositadas no
USPTO), como entre a produção tec-
nológica e a produção científica.5
Ou seja, identificou-se uma causa-
lidade recíproca entre as dimensões
científica e tecnológica ao longo do
processo de desenvolvimento ace-
lerado. Esse achado contrasta com
o caso brasileiro, no qual a autora
encontrou causalidade em apenas
um sentido: da produção científica
para a tecnológica.
Os limiares de produção científica
A pergunta é a seguinte: seria
necessária a superação de algum li-
miar de produção científica para que
fosse assegurada a existência de uma
massa crítica que permitisse à infra-
5
A causalidade é identificada através de uma técnica desenvolvida por GRANGER. RAPINI explica o sentido desta técnica e ressalta que o estudo
permite afirmar que as duas séries temporais (artigos e patentes) comportam-se de forma tal que a causalidade “no sentido de Granger” corre
nos dois sentidos. Para mais detalhes, ver RAPINI (2000).
116 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
estrutura científica assumir os pa-
péis que lhe cabem durante o pro-
cesso de desenvolvimento?
BERNARDES & ALBUQUERQUE (2003)
sugerem ser possível representar em
um modelo bastante simples a evo-
lução das relações entre as dimen-
sões científica e tecnológica ao lon-
go do processo de desenvolvimen-
to. Trata-se de um modelo útil para
estabelecer alguns parâmetros para
a investigação do papel da intera-
IDENTIFICOU-SE UMA
CAUSALIDADE RECÍPROCA ENTRE
AS DIMENSÕES CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA
AO LONGO DO PROCESSO DE
DESENVOLVIMENTO ACELERADO
ção entre ciência e tecnologia. Seis
passos são necessários:
1. o reconhecimento de duas dimen-
sões diferentes entre as ativida-
des relacionadas à inovação: a ci-
entífica e a tecnológica;
2. a identificação de uma divisão de
trabalho institucional entre elas;
3. a sugestão de que a interação
entre estas esferas muda ao lon-
go do processo de desenvolvimen-
to até alcançar um patamar ele-
vado de determinações recípro-
cas, nível de interação que é ca-
racterístico dos países avançados;
4. a conjectura de que esta trajetó-
ria evolucionista é impulsiona-
da pelo desenvolvimento da in-
fra-estrutura científica (o forta-
lecimento da infra-estrutura ci-
entífica é uma condição neces-
sária, embora não suficiente,
para detonar o desenvolvimen-
to tecnológico);
5. a conjectura da existência de li-
miares de produção científica que
devem ser superados para o alcan-
ce de novos estágios e de novos
níveis de interação entre as dimen-
sões científica e tecnológica;
6. o reconhecimento de que é possí-
vel integrar estas interações entre
ciência e tecnologia nas determi-
nações do crescimento econômico.
O modelo propõe a existência de
pelo menos três diferentes “regimes
de interação” ao longo do processo
de desenvolvimento. No ‘regime I’,
a infra-estrutura científica é ainda
muito pequena e incapaz de alimen-
tar uma produção tecnológica mí-

nima.6 No ‘regime II’, a produção ci-
entífica cresce e pode determinar al-
guma produção tecnológica, mas não
a ponto de viabilizar um efeito retro-
alimentador sobre a produção cien-
7
tífica. Por fim, no ‘regime III’, as co-
nexões e interações estão plenamen-
te estabelecidas (como nos países de-
senvolvidos) e o principal determi-
nante do crescimento econômico é a
capacitação científica e tecnológica.
A discussão sobre os limiares
de produção científica contribui
para aprofundar a visão interativa
que nasce da crítica ao modelo line-
ar. A identificação da necessidade do
alcance de pontos de massa crítica
em termos de recursos científicos
para que a interação possa ser po-
tencializada sugere a crítica a um
“modelo linear invertido”, muitas
vezes implícito na literatura. Este
modelo sugere que, em primeiro
lugar, o país se desenvolve econo-
micamente, depois investe em tec-
nologia e, apenas em um terceiro
momento, aplica em ciência.
O principal problema do “mode-
lo linear invertido” é o desconheci-
mento do papel da infra-estrutura
científica na construção da “capaci-
dade de absorção” indispensável
para a imitação, para a adaptação
de tecnologias disponíveis em paí-
ses mais avançados e para a reali-
zação de inovações incrementais que
6
Esse regime caracterizaria a situação de numerosos países da África, que possuem alguma produção científica mas nenhuma produção
tecnológica identificada por patentes no USPTO (BANZE, 2000).
7
Esse regime caracterizaria, por exemplo, o caso brasileiro (RAPINI, 2000).
Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
caracterizam os movimentos inici-
ais nos processos de catching up.
Portanto, ao tratarmos dos paí-
ses em desenvolvimento, é necessá-
rio combinar a crítica ao “modelo
linear” com a crítica ao “modelo li-
near invertido”, de modo a afirmar
que há mútua determinação e feed-
backs positivos entre as dimensões
científica e tecnológica.
O modelo proposto aqui pode ser
corroborado com base em uma aná-
lise estatística dos dados disponíveis
NO CENÁRIO INTERNACIONAL,
A DESIGUALDADE DO PROGRESSO
TECNOLÓGICO REFLETE-SE NA CONDIÇÃO
SOCIAL DAS POPULAÇÕES MUNDIAIS
para 120 países (ver BERNARDES &
ALBUQUERQUE, 2003). Os resultados
desse estudo empírico estão apre-
sentados no Gráfico 1.
A grande desconexão entre a carga da
doença e os investimentos em pesquisa
A área de saúde possui uma par-
ticularidade que amplia o papel da
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
infra-estrutura científica nos países
subdesenvolvidos: há temas que não
podem ser resolvidos sem um inves-
timento de pesquisa localizado nes-
ses próprios países. O chamado “hi-
ato 10/90” sintetiza o problema e
indica a tarefa (GFHR, 2002).
O cenário mundial descrito pela
OMS pode ser sintetizado por um
desafio duplo: “epidemias emergen-
tes e problemas persistentes” (WHO,
1999. p.13-27). Esse cenário tem
uma distribuição desigual, em es-
pecial na distribuição da “carga da
doença evitável” (p. 22-27).
A articulação entre sistemas de
inovação e bem-estar social encon-
tra-se mais desenvolvida nos países
ricos. No cenário internacional, a
desigualdade do progresso tecnoló-
gico reflete-se na condição social das
populações mundiais. Possivelmen-
te, a inexistência ou o caráter incom-
pleto dos sistemas de inovação na
periferia determina essa desigualda-
de internacional.
No caso da saúde, a avaliação da
situação tecnológica indica de forma
dramática a enorme desigualdade
existente. Diversos estudos recentes
identificam de forma complementar
essa desigualdade (GFHR, 2002;
WHO, 1996, 2001; UNDP, 2001).
Em primeiro lugar, há uma im-
portante articulação entre o nível de
desenvolvimento e os recursos alo-
117
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli
cados para a pesquisa e desenvol-
vimento em saúde: de acordo com a
OMS, os países de baixa e média ren-
da respondem por apenas 2,2% dos
fundos globais destinados para pes-
quisa em saúde (WHO, 1996, p. 218).
Certamente esse problema alocativo
é resultado imediato da inexistên-
cia de sistemas de inovação com-
pletos nesses países.
Em segundo lugar, como um re-
sultado de um esforço mais abran-
gente realizado pela OMS e pelo Ban-
co Mundial, desenvolveu-se uma
investigação visando criar instru-
mentos para a mensuração de im-
pacto dos agravos à saúde, como
primeiro passo para o planejamen-
to das ações específicas de combate
a estes agravos. O principal indica-
dor é o AVAI (sigla para Anos de Vida
Ajustados por Incapacidade, do in-
glês Disability Adjusted Life Years
– Daly), um indicador absoluto do
nível de saúde de uma população.
Esse novo indicador possui, frente
aos indicadores comumente usados
(tais como Índice de Mortalidade
Infantil ou Expectativa de Vida), a
vantagem de levar em conta todos
os agravos à saúde (doenças, aci-
dentes, condições ambientais e so-
ciais insalubres etc.), sejam eles fa-
tais ou não (MURRAY & LOPEZ, 1996).
A partir desse indicador, outros es-
tudos puderam ser desenvolvidos.
A OMS pôde encontrar, em estudo
sobre pesquisas no setor saúde,
“uma desconexão monumental” en-
tre a carga da doença e os gastos
118 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
em pesquisa e desenvolvimento:
enquanto a pneumonia e as doen-
ças diarreicas respondem por 15,4%
da carga da doença (e são as duas
maiores causas de morte no plane-
ta), recebem apenas 0,2% dos recur-
sos para P&D (WHO, 1996, p. xxviii).
Em terceiro lugar, em um desen-
volvimento desses estudos compa-
rativos, uma Comissão da OMS
(WHO, 2001) pôde articular a distri-
buição mundial de doenças e recur-
sos de P&D. O trabalho distingue
O GLOBAL FORUM
DESTACA O “10/90 GAP”:
UM HIATO ENTRE O GASTO
COM PESQUISA EM SAÚDE
E A CARGA DA DOENÇA
entre três tipos de doenças: 1) doen-
ças tipo I, presentes em países ricos
e em países pobres, com populações
vulneráveis expressivas nos dois
conjuntos de países (exemplos: do-
enças transmissíveis como hepatite
B e gripe e doenças não transmissí-
veis como diabete e doenças cardio-
vasculares); 2) doenças tipo II, pre-
sentes em países ricos e países po-
bres, mas com uma proporção subs-
tancial de casos em países pobres
(AIDS e tuberculose são exemplos);
3) doenças do tipo III: aquelas ex-
clusiva ou predominantemente con-
centradas em países pobres (várias
doenças tropicais). Doenças do tipo
I contam com P&D público e priva-
do, derivando-se daí novos produ-
tos. Entretanto, muitas vezes a di-
fusão desses produtos para países
pobres é limitada, seja por custos
elevados seja por proteção patentá-
ria. Doenças do tipo II contam com
recursos mais limitados. Por fim,
as doenças de tipo III recebem uma
proporção muito baixa de P&D, e
“essentially no commercial based
R&D in rich countries” (p. 78).
Combinando a carga da doença e
a alocação de P&D, a OMS discute a
“oferta mundial de conhecimento
para lutar contra doenças”: “the ba-
sic principle that R&D tends to de-
cline relative to disease burden in
moving from Type I and Type III di-
seases is a robust empirical finding.
Type II diseases are often termed
negleted diseases and Type III disea-
ses very neglected diseases” (p. 78).
Em quarto lugar, é importante
destacar a iniciativa do Global Fo-
rum for Health Research (GFHR,
2002), talvez uma síntese de todos
os esforços internacionais apresen-
tados nessa seção. O Global Forum
destaca o “10/90 gap”: um hiato en-
tre o gasto com pesquisa em saúde
e a carga da doença. Segundo este
estudo, menos de 10% dos gastos
mundiais em pesquisa em saúde são
dedicados a doenças ou condições
que representam mais de 90% da
 Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde

carga mundial da doença (p. 89-91).
Utilizando a classificação da OMS
(WHO, 2001), o Global Forum clas-
sifica doenças tropicais como es-
quistossomose, leishmaniose, onco-
8
cercose, filariose e doenças de Cha-
gas como doenças “muito negligen-
ciadas” (Tipo III).
Esses dados e resultados suge-
rem dois caminhos para nossa dis-
cussão aqui. Em primeiro lugar, eles
indicam a necessidade de a saúde ser
compreendida como um fenômeno
mundial, donde a importância de ini-
dos para resolver os seus problemas
básicos de saúde. Portanto, sistemas
de inovação têm um papel insubsti-
tuível para a saúde.
O perfil epidemiológico do Brasil
distingue-se do perfil de países avan-
çados pela presença dos “problemas
persistentes”, incluindo doenças tro-
picais, e também distingue-se dos
países mais pobres pela presença das
“epidemias emergentes”, envolvendo
doenças não transmissíveis (um ver-
dadeiro “mosaico epidemiológico”).9
fil epidemiológico do país apresenta
demandas muito especiais sobre o
sistema de saúde e sobre a infra-es-
trutura científica. E coloca o país
numa posição muito singular nos
fluxos internacionais de informações
científico-tecnológicas.
METODOLOGIA
Base de Dados
Indicadores de produção científica
Os dados sobre artigos cientí-

ciativas cooperativas internacionais, ficos foram fornecidos pelo Minis-

envolvendo esforços de pesquisa e tério da Ciência e Tecnologia (MCT)

apoio à constituição de sistemas de a partir da base do Institute for

saúde (que garantam a efetiva difu- Scientific Information (ISI), com-

SISTEMAS DE posto pelo Science Citation Index
são das conquistas científicas e tec-
nológicas da humanidade). Em se- INOVAÇÃO TÊM Expanded (SCI), Social Sciences Ci-

gundo lugar, destacam a importân-
cia do esforço científico interno aos
países em desenvolvimento: perfis
epidemiológicos diferentes determi-
nam diferentes demandas sobre os
sistemas de pesquisa. Ou seja, ne-
nhum país do mundo pode deixar
de participar das redes internacio-
nais de pesquisa e difusão das ino-
vações e nenhum país pode contar
apenas com a difusão passiva de
inovações dos centros mais avança-
UM PAPEL INSUBSTITUÍVEL
PARA A SAÚDE
Por isso, o Brasil é um país que ne-
cessita de um sistema de saúde que
dê conta, simultaneamente, de lidar
com doenças degenerativas e com
doenças parasitárias. Portanto, o per-
tation Index (SSCI) e Arts & Hu-
manities Citation Index (A&HCI).
São utilizados como proxies da
produção científica.
Para analisar a infra-estrutura
científica por país, serão utilizadas
todas as disciplinas referentes ao
sistema nacional de inovação (NSI)
e as disciplinas que se relacionam
ao setor saúde. Das 104 disciplinas
enumeradas pelo ISI, 47 são relaci-
onadas à saúde (ver Quadro 1.A do

8
Novas aplicações de substâncias (em geral inesperadas, como ressaltam GELIJINS et al., 1998) podem, por acaso, ajudar países pobres. Dois
exemplos: um medicamento veterinário da Merck (ivermectin) demonstrou ser eficaz no controle da oncocercose humana, um medicamento
da Pfizer (Zithromax) contra chlamidia mostrou-se eficaz contra o tracoma (Financial Times, November 11, 1998, p. 4).
9
BUCK et al. (1988) distinguem três estágios na evolução dos padrões de doenças: 1) estágio marcado por doenças infecciosas, associadas à
pobreza, má nutrição, falta de saneamento etc.; 2) doenças degenerativas, como doenças cardíacas e câncer; 3) problemas derivados de
poluição ambiental e problemas em famílias, comunidades e locais de trabalho que levam à violência, abuso de drogas, alcoolismo etc. Os
países desenvolvidos teriam passado por esses três estágios ao longo de um século, enquanto os países em desenvolvimento devem enfrentá-
las de uma só vez. Daí a menção ao “verdadeiro mosaico epidemiológico” (p. ix).

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007 119
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli
anexo). As informações estão dispo-
níveis para o período de 2001 e in-
cluem 118 países para esse ano.
Indicadores de produção
tecnológica
O documento das patentes (soli-
citadas e concedidas) encontradas
no site do United States Patent and
Trademark Office (USPTO) contém as
informações utilizadas para a ela-
boração das bases de dados. Entre
essas informações está a classe tec-
nológica da patente. Existe uma
classificação internacional de paten-
tes preparada pela Organização
Mundial de Propriedade Intelectual
(OMPI, cujo site é www.wipo.org),
que possui diversos níveis de desa-
gregação: seções, subseções, clas-
ses e subclasses. São oito seções e
mais de 600 subclasses. Se, por um
lado, a alta desagregação das sub-
classes dificulta a análise por sepa-
rar tecnologias relacionadas, por
outro lado, a forma como a agrega-
ção é feita nos níveis de seção e sub-
seção tem a finalidade de atender às
necessidades dos escritórios de pa-
tentes e não de viabilizar análises
acadêmicas no campo da economia
da ciência e tecnologia.
Para superar esses problemas,
uma iniciativa do Observatoire des
Sciences et des Techniques (OST,
2000) propôs uma forma de agrega-
ção em seis domínios tecnológicos
e em 30 subdomínios tecnológicos.
O trabalho proposto pelo OST parte
da classificação internacional da
120 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
Organização Mundial de Proprieda-
de Intelectual, mas os agrega, com o
auxílio de especialistas das diversas
áreas, de forma a viabilizar informa-
ções para o formulador de políticas
e para o analista da área de econo-
mia da tecnologia. O “algoritmo” da
agregação, proposto pelo OST pode
ser encontrado em publicação da
entidade (OST, 2000, p. 409).
A classificação das patentes por
domínios e subdomínios tecnológi-
cos, por exemplo, oferece uma visão
AS RELAÇÕES ENTRE CRESCIMENTO
ECONÔMICO E DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO
SÃO MUITO MAIS RECÍPROCAS DO QUE
UNIDIRECIONAIS, JÁ QUE A ORDEM DE
DETERMINAÇÃO É BILATERAL
sobre o setor a que pertence a paten-
te. O levantamento de dados sobre
patentes para o setor saúde incluirá
os subdomínios tecnológicos relati-
vos à engenharia médica, química
orgânica, química macromolecular,
produtos farmacêutico-cosméticos e
biotecnologia. Com essa classifica-
ção, uma das maiores lacunas dos
estudos que utilizam estatísticas de
patentes pôde ser contornada. Isso é
especialmente importante para estu-
dos da área de saúde. A pesquisa
sobre patentes foi feita por país do
inventor e os dados estão disponíveis
no endereço www.uspto.gov.
Sumarizando, em relação aos in-
dicadores de C&T, justifica-se o uso
de artigos publicados e de patentes
neste trabalho (em vez de indicado-
res derivados de artigos e patentes)
porque a observação simultânea des-
sas variáveis é importante para ana-
lisar as conexões entre C&T e para
formular modelos sobre processos
inovativos (SCHMOCH, 1997).
Indicador de crescimento
econômico
A literatura econômica que en-
fatiza o papel da C&T na determina-
ção do crescimento econômico é
ampla (PAVITT, 1991; ROSENBERG, 1990;
KLEVORICK e cols., 1995; NARIN e cols.,
1997; FREEMAN & SOETE, 1997). Na
verdade, as relações entre crescimen-
to econômico e desenvolvimento ci-
entífico são muito mais recíprocas
do que unidirecionais, já que a or-
dem de determinação é bilateral.
Essa concepção é válida, sobretu-
do, para países avançados que já
atingiram certo grau de interação
entre ambas as esferas.
O indicador de crescimento eco-
nômico é a renda, medida por pari-
dade do poder de compra, cuja fon-
te é o World Development Indica-
tors, 2003, disponível em CD-ROM.
Considerando que a análise realiza-
da conta com vários países, perten-
centes a diferentes estágios de de-
senvolvimento, o indicador de ren-

da será utilizado sob o enfoque da
paridade do poder de compra.
RESULTADOS
Limiares de produção científica em saúde
O objetivo desta seção é compa-
rar o resultado sobre a existência
de limiares de produção científica
do sistema setorial em saúde com o
do sistema de inovação proposto por
BERNARDES e ALBUQUERQUE (2003). Como
apresentado na seção 1, um modelo
é utilizado para descrever a relação
entre ciência, tecnologia e cresci-
mento econômico. A hipótese é de
que as interações entre C&T são
importantes desde o início do pro-
cesso de desenvolvimento. Essas
interações possuem diferentes carac-
terísticas vis-à-vis dos estágios de
desenvolvimento em que os países
se encontram (p. 868).
Conforme explicitado, os países
que pertencem ao regime I não pro-
duzem ciência e/ou tecnologia, ex-
pressas pelos indicadores de artigos
e patentes, respectivamente. Os paí-
ses pertencentes ao regime II possu-
em artigos e patentes. Porém, sua
produção científica encontra-se abai-
xo do limiar de produção científica e
eles são considerados tecnologica-
mente imaturos. Há alguma intera-
ção entre ciência e crescimento e en-
tre tecnologia e crescimento, mas o
sentido de determinação é unidireci-
onal, o que significa que o cresci-
mento econômico não contribui de
forma decisiva para ampliar a infra-
Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
estrutura científico-tecnológica. Por
fim, os países que participam do re-
gime III possuem capacidade cientí-
fico-tecnológica consolidada. As in-
terações entre C&T e crescimento eco-
nômico são recíprocas e os países são
considerados maduros em termos do
sistema nacional de inovação.
A análise de BERNARDES e ALBUQUER-
QUE (2003) sugere que
“Quando o regime muda, o núme-
ro de canais de interação entre infra-
estrutura científica, produção tecno-
AS INTERAÇÕES ENTRE
C&T SÃO IMPORTANTES
DESDE O INÍCIO DO PROCESSO
DE DESENVOLVIMENTO
lógica e crescimento econômico tam-
bém se modifica. Quando o país evo-
lui, mais conexões são ligadas e mais
interações passam a operar. O regime
III é aquele em que todas as conexões
e interações são realizadas.” (p. 875)
A questão investigada passa a ser:
separar os países que fazem parte dos
regimes II e III e, com isso, detectar o
limiar da produção científica.
Para definir o "limiar", os auto-
res propõem um modelo não linear
do tipo:
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
P ∗ = β 0 A∗ β1 eui (1.a)
Linearizada, a equação acima re-
sulta em:
ln P * = ln β 0 + β1 ln A∗ + ui (1.b)
ln P ∗ = α + β1 ln A∗ + ui (1.c)
Onde:
a = ln b0;
ln P* = log natural de patentes per capita;
ln A* = log natural de artigos per capita.
Os autores ajustaram duas linhas
compatíveis com duas regiões bem
definidas graficamente. A interseção
entre as duas linhas ocorreu no pon-
to onde A* era equivalente a 150 arti-
gos per capita. Este foi considerado o
“limiar” que identifica a transição do
regime II para o III. Assim, os países
abaixo e à esquerda desse ponto per-
tencem ao regime II e os que ficam
acima e à direita participam do regi-
me III. O gráfico 1 ilustra o limiar de
produção científica para o conjunto
de países que compõem o NSI.
Dando continuidade à análise pre-
cedente, esta seção visa testar a hi-
pótese de existência de um limiar
de produção científica para o siste-
ma de inovação em saúde. Os paí-
ses que fazem parte do regime I não
foram considerados na análise de
cluster por não possuírem artigos
e/ou patentes em saúde. Os 71 paí-
ses pertencentes aos regimes II e III
foram agrupados por meio de clus-
ters hierárquicos, tendo como vari-
áveis as quantidades de patentes per
121
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli

GRÁFICO 1 – Artigos por milhão de habitantes (A*) x patentes por milhão de habitantes (P*) em 0,90 (significativo no nível de 1%),
1998. Dois subconjuntos são representados por diferentes símbolos e duas funções potência ajustam indica que um aumento de 1% na
os subconjuntos. (em escala logarítmica) quantidade de artigos publicados
eleva a quantidade de patentes em
cerca de 0,90%. Por outro lado, para
os países pertencentes ao regime III,
a elasticidade foi de 1,13 (correspon-
dente à soma de β1 e β2), significan-
do que um aumento de 1% na quan-
tidade de artigos aumenta a produ-
ção de patentes em cerca de 1,13%.
O limiar de produção científica
para o setor saúde foi identificado
através da mudança estrutural, ex-
pressa pela variável dummy de incli-
nação (DA3). Esta define claramente
dois padrões distintos de comporta-
mento relativos aos países que fazem
parte do regime II, representados pela
Fonte: BERNANDES & ALBUQUERQUE (2003). reta menos inclinada, e aos países do
regime III, representados pela reta
capita e de artigos científicos per DA3 = variável dummy D3 multiplicada mais inclinada, conforme o Gráfico 2.
pela produção científica dos países do regi-
capita para o ano de 2001. Por hipótese, a produção tecno-
me III. Expressa mudança de inclinação ou
Após classificar os países de lógica, a partir da produção cientí-
mudança estrutural.
acordo com o regime a que per- fica, é maior entre os países perten-
Os resultados das estimativas
tencem, o modelo para o sistema centes ao regime III relativamente
de inovação proposto por B ERNAR - são apresentados na Tabela 1.
aos países do regime II. Isso signifi-
DES e A LBUQUERQUE (2003) e adapta- O melhor resultado refere-se ao
ca que os países do regime III con-
do por SILVA (2003) será testado modelo estimado com duas variá-
seguem produzir uma patente com
para o setor saúde. veis dummies para os outliers: DP
uma quantidade média de artigos
A equação estimada é similar à para os outliers positivos, El Sal-
menor que a média produzida pelos
equação proposta por BERNARDES e AL-
vador e Cazaquistão; e DN para o países do regime II, pois estes não
BUQUERQUE (2003), à qual acrescentou-
outlier negativo, Indonésia. A intro- conseguiram obter massa crítica
se uma variável dummy de inclinação.
dução das dummies para os outli- suficiente para ultrapassar o limiar
ers foram úteis para modelar as ca- de produção científica.
ln P ∗ = α + β1 ln A∗ + β 2 DA 3 + ui (1.d) racterísticas fixas desses países, as Os resultados encontrados nes-
quais não estavam no modelo. O R2 te artigo foram similares aos encon-
Onde:
ajustado foi de 0,90. O valor esti- trados por SILVA (2003) e por BER-
ln P* = log natural de patentes per capita; mado para a elasticidade do regime NARDES e ALBUQUERQUE (2003) em ter-
ln A* = log natural de artigos per capita. II, expresso pelo coeficiente β1, foi mos da existência de limiares de

122 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007

TABELA 1 – Equação de produção tecnológica para o sistema de inovação em saúde – países
pertencentes aos regimes II e III, 2001
Pit = α 0 +β 1 ( A it) + β2 (DA3) + β 3 DP + β 4 DN + ε it
! "#
Fonte: elaboração própria
(1) Modelo clássico de regressão – estimado pelo método dos mínimos quadrados ordinários (MQO).
*** significativa a 1%
** significativa a 5%
* significativa a 10%
produção científica para o NSI em
saúde e para o NSI. A existência de
um limiar de produção científica
significa que os países conseguem
obter massa crítica em termos ci-
entíficos e, conseqüentemente, há
maior articulação entre as esferas
científica e tecnológica.
Dadas as características do setor
saúde, o ponto central é avaliar o
salto científico e tecnológico neces-
sário para que os países do regime II
possam ingressar no regime III. O
Gráfico 2 permite visualizar essa
questão. Em primeiro lugar, não foi
detectada interseção entre os dois
regimes e sim uma descontinuidade
na produção científico-tecnológica
entre ambos. Em segundo lugar, a
trajetória das retas representativas
dos regimes II e III não é convergen-
te. Isso ilustra a dificuldade cada vez
Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
maior que os países do regime II en-
frentarão para alcançar um estágio
de desenvolvimento mais avançado,
caso não haja investimentos em C&T.
Uma consideração importante a
ser feita é que o limiar de produção
científica varia ao longo do tempo,
sendo identificado como um concei-
to dinâmico. Analisando o NSI total,
ALBUQUERQUE (2004, p. 9) sugere que:
“A investigação do comportamen-
to dos dados para outros anos (1974,
1982 e 1990) indica um padrão simi-
lar de cross-over, mas sugere que o
limiar tem se movimentado ao longo
do tempo: em 1974, sete artigos por
milhão de habitantes; em 1982, 28;
e em 1990, 60. Essa movimentação
do limiar pode ser interpretada como
uma indicação do aumento das exi-
gências em termos de infra-estrutura
científica para processos de catching
up, na medida que o tempo passa e o
sistema capitalista se desenvolve.”
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
A principal conclusão que se pode
tirar é de que há um limiar de pro-
dução científica para o setor saúde,
como ocorre para o sistema de ino-
vação como um todo (conforme os
resultados encontrados por S ILVA
(2003), B ERNARDES e A LBUQUERQUE
(2003)), pois foi detectada mudança
estrutural em termos da infra-estru-
tura científico-tecnológica. O “limi-
ar” é importante para demarcar o
esforço de produção acima do qual
o país estaria ingressando em um
novo regime, o que possibilita mai-
or eficiência em termos das conexões
entre C&T. No entanto, dada a des-
continuidade científico-tecnológica
para o setor, os países do regime II
teriam de realizar maior esforço para
ultrapassar o limiar, relativamente
aos países pertencentes a esse regi-
me e que compõem o NSI. Além do
aumento de sua produção científica,
os canais de conexões entre as vári-
as instituições componentes do sis-
tema de inovação precisam ser arti-
culados, para integrar as universi-
dades e institutos de pesquisa com o
complexo médico-industrial, através
de políticas industriais que incenti-
vem o setor produtivo.
Especialização científica em saúde
Uma medida importante para si-
tuar a produção científica do país é o
índice de especialização científica (Sci-
entific Revealed Comparative Advan-
tage – SRCA) proposto por LATTIMORE e
REVETZ (1996). Esse índice compara a
produção científica do país em uma
123
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli

GRÁFICO 2 – Saúde geral – artigos e patentes (por milhão de habitantes), 2001.

Fonte: ISI, USPTO, elaboração própria.

As siglas de alguns países selecionados são dadas a seguir: IN (Índia); BR (Brasil); ZA (África do Sul); KR (Coréia do Sul); TW (Taiwan); IE (Irlanda); JP (Japão); USA
(Estados Unidos); CH (Suíça); SE (Suécia).

dada disciplina com a produção ci- grau de especialização científica O índice de especialização é
entífica mundial nessa mesma disci- menor que o esperado, o que su- calculado de acordo com a fór-
plina. Segundo os autores: gere maior diversificação da pes- mula a seguir (L ATTIMORE ; R EVETZ ,
quisa científica” (p. 341). 1996. p. 15):
“Um país possui vantagem com-
parativa em um campo se a partici-
pação das publicações ou do núme- ( Pij / Pmundo, j )
ro de citações naquele campo for SRCA =
maior que a participação das publi-
Pi , total de disciplinas / Pmundo, total de disciplinas
cações ou citações do mundo naque- Onde:
le campo. Então, se a medida for
SRCA = índice de especialização (Scientific Revealed Comparative Advantage);
maior que a unidade há vantagem
P = artigos científicos;
comparativa, se a medida ficar abai-
i = país;
xo da unidade não há vantagem
j = disciplina.
comparativa.” (p. 9-10)

De acordo com P IANTA & A RCHI- Através do cálculo do SRCA , os A partir do trabalho de LATTIMORE
BUGI (1991), a especialização cor- autores propõem uma tipologia em & REVETZ (1996), ALBUQUERQUE (2004,
relaciona-se inversamente com o termos de especialização científi- p. 18-19) calcula o índice de espe-
volume de produção científica. ca para os países, classificando- cialização para 118 países, fazen-
Isso significa que “países com tra- os segundo quatro padrões distin- do uma adaptação: os cálculos são
dição científica estabelecida tos: industrial, saúde, recursos na- efetuados para artigos indexados
(como EUA e Reino Unido) têm um turais e misto. ao ISI e não para citações.

124 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007

Em primeiro lugar, em decor-
rência da identificação dos limia-
res de produção científica e da di-
visão dos países em três grandes
grupos para o NSI, foi possível
relacionar a infra-estrutura cientí-
fica com o padrão de distribuição
TABELA 2 – Índice de especialização científica – SRCA (média e variância)
$%
&'
+ ,-
++ -,
+++ ,--
Fonte: Albuquerque, 2004.
ma do limiar de produção científi-
ca, possuem SRCA médio mais bai-
xo, tanto em 1981 quanto em 2001,
indicando que a produção científi-
ca é bem distribuída entre as di-
versas disciplinas. Os países do re-
gime II, que estão abaixo do limi-
ar de produção científica, apresen-
tam maior concentração científica
com maior número de publicações
em um conjunto menor de disci-
plinas. Seu SRCA médio é superior
ao dos países do regime III. Final-
mente, os países do regime I, que
apresentam apenas produção cien-
tífica, mas não possuem patentes
depositadas no USPTO, têm os mai-
ores SRCA médios.
Em segundo lugar, Albuquerque
seleciona um conjunto de países e
lista todas as disciplinas com SRCA
superiores a 1,5.
10
Quando o setor é desagregado, algumas disciplinas apresentam vantagem comparativa.
Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
da produção de artigos entre as
diversas disciplinas.
À medida que a infra-estrutura
científica se amplia, melhora a dis-
tribuição do SRCA entre as diversas
disciplinas. Isso significa que os
países do regime III, situados aci-
()* &' ()*
- , , -.,
,. , ,-
,- , ,
Os Estados Unidos possuem a
infra-estrutura científica mais de-
senvolvida e completa do mundo,
mas não há concentração em ne-
nhum setor científico, o que justi-
fica sua baixa especialização (con-
forme Tabela 3, em 2001, direito e
comunicação, com SRCA de 2,8 e
2,1, apresentaram as maiores es-
pecializações). Por isso, foram ca-
racterizados como tendo especia-
lização mista. As disciplinas que
apresentaram maior SRCA relacio-
nam-se às ciências sociais aplica-
das e às humanas.
Quanto aos países nórdicos, é
nítida a especialização em saúde:
as disciplinas relacionadas a esse
setor apresentam os maiores SRCA.
No caso da Suécia, como pode ser
visto na Tabela 4, todas as disci-
plinas com SRCA superior a 1,5 são
relacionadas à saúde.
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
“Essa especialização possivel-
mente tem uma determinação no
peso e na sofisticação do sistema de
bem-estar social da Suécia, que deve
ter um forte padrão de interação com
o sistema de inovação, intermedia-
do pela infra-estrutura científica”
(ALBUQUERQUE, 2004. p. 19-20).
Esse também é o padrão de espe-
cialização da Finlândia e da Dinamar-
ca. A Noruega, apesar de possuir ele-
vada especialização em saúde, apre-
sentou, em 2001, especialização em
outras disciplinas: ciências aquáti-
cas, geol./petrol./ engenharia de mi-
nas; meio ambiente/ecologia; ciência
animal e engenharia civil.
Coréia do Sul e Taiwan (Tabelas 5
e 6, respectivamente) conseguiram
realizar o processo de catching up ao
longo das décadas de 1980 e 1990.
Caracterizados por possuírem sistemas
de inovação maduros sem ênfase em
saúde, esses países apresentaram es-
pecialização científica em diversas dis-
ciplinas relacionadas à engenharia e
atividades industriais, sendo classifi-
cados como tipicamente industriais.
O Brasil foi classificado como
misto, com viés para o setor médi-
co, por não apresentar concentra-
ção em grupos homogêneos de dis-
ciplinas (conforme Tabela 7). Ape-
sar de o setor saúde representar
38,23% da produção científica na-
cional, em termos mundiais não
possui vantagem comparativa
quando tratado em termos agrega-
dos,10 pois seu índice de especiali-
125
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli

TABELA 3 – Especialização científica para os EUA – 1981, 1991 e 2001

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9)* < 1 42 ,-.-
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;*2)2% ,-
Fonte: ISI, MCT, Albuquerque, E. M. (2004).

TABELA 4 – Especialização científica para Suécia – 1981, 1991 e 2001

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Fonte: ISI, MCT, Albuquerque, E. M. (2004).

126 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
 Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde

TABELA 5 – Especialização científica para Coréia do Sul – 1981, 1991 e 2001

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Fonte: ISI, MCT, Albuquerque, E. M. (2004).

TABELA 6 – Especialização científica para Taiwan – 1981, 1991 e 2001

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*202$ ,.
Fonte: ISI, MCT, Albuquerque, E. M. (2004).

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007 127
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli

TABELA 7 – Especialização científica para Brasil – 1981, 1991 e 2001

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Fonte: ISI, MCT, Albuquerque, E. M. (2004).

zação (0,84) está abaixo da unida-
de. No extremo oposto, têm-se a
agricultura e a agronomia, apresen-
tando vantagem comparativa em ní-
vel mundial, com o maior índice de
especialização científica do país (3,97).
Entre as 47 disciplinas que compõem
o setor saúde (ver Quadro 1.A do ane-
xo), 11 apresentam índice de especia-
lização superior à unidade em 2001,
revelando vantagem comparativa no
nível mundial: dentística, cirurgia oral
e medicina; biologia; entomologia; bi-
otecnologia e microbiologia aplicada;
pesquisa médica e tópicos gerais; mi-
crobiologia; medicina ambiental e saú-
de pública; farmacologia e farmácia;
clínica imunológica e doenças infec-
ciosas; biologia molecular e genéti-
ca; saúde pública e ciência da saúde.
De acordo com A LBUQUERQUE
(2004. p. 20) “possivelmente, em
processos de catching up, uma am-
pliação transitória da concentra-
ção em algumas áreas científicas
pode ser necessária (essa teria sido
uma das características do proces-
so de catching up na Coréia do Sul
e Taiwan)”. A análise da especiali-
zação científica do Brasil sugere a
necessidade de investimentos em in-
fra-estrutura científica de maneira
geral. Mas, num primeiro momen-
to, para facilitar o processo de ca-
tching up, seria interessante forta-
lecer áreas em que o país possui
vantagens comparativas, como
agricultura e ciências da saúde.
Isso possibilitaria ao país transpor
o limiar de produção científica e in-
gressar em um regime no qual as
interações entre ciência e tecnolo-
gia são mais eficientes.
CONCLUSÕES
A análise do sistema de inovação
setorial em saúde evidenciou a ocor-
rência de quebra estrutural na rela-
ção entre as dimensões científica e
tecnológica para o setor, de forma
similar à que ocorre com o sistema
nacional de inovação em geral. Essa
quebra estrutural representa o “limi-
ar de produção científica” requerido
para se atingir maior eficiência na
produção tecnológica. A partir desse
ponto o país consegue formar mas-
sa crítica em termos de pesquisa, de
modo que sua produção científica
possa ser canalizada e transforma-
da em produção tecnológica.
De forma distinta do NSI total,
para o setor saúde não houve inter-
seção entre os dois regimes e sim
descontinuidade na produção cientí-
fico-tecnológica. Esse resultado ilus-
tra a dificuldade que os países do
regime II terão para atingir estágios
mais avançados em termos de C&T,
pois a distância que separa os dois
regimes torna-se cada vez maior.

128 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007

Apesar de a produção de arti-
gos do setor saúde no Brasil res-
ponder por 38% da produção total
de artigos, o país não possui espe-
cialização científica em saúde em
termos agregados (SRCA = 0,84),
mas para 11 disciplinas componen-
tes do setor. O Brasil é classificado
como possuindo um sistema mis-
to, com viés para o setor saúde, por
não apresentar especialização cien-
tífica em grupos similares de dis-
ciplinas. Esses dados reforçam o
resultado da análise de cluster, que
classifica o Brasil entre o grupo de
países que possuem sistemas de
inovação imaturos ou maduros sem
ênfase em saúde, pertencente ao
regime II e, portanto, situado abai-
xo do “limiar”. É possível que a
ausência de ênfase sobre o setor
saúde tenha como conseqüência
piorar a situação do país no que
diz respeito à saúde mental, deixan-
do-o entre os países do regime I –
que possuem produção científica
em saúde mental, mas não produ-
ção tecnológica. Segundo CHAVES e
ALBUQUERQUE (2004. p. 19), “na ava-
liação dos dados internacionais,
percebe-se a existência de um du-
plo movimento na medida que os
países passam para níveis mais
desenvolvidos: por um lado, cresce
a produção científica de forma sig-
nificativa, por outro lado cresce
também a ênfase dada ao setor saú-
de”. Esses movimentos abrem a
possibilidade de os países, inclu-
indo o Brasil, construírem seus pro-
Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde
cessos de catching up enfatizando
o setor saúde. Por analogia, espe-
ra-se que a saúde mental seja tam-
bém beneficiada, caso ocorra o for-
talecimento do setor saúde.
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Oxford: Oxford University, 1993

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007 131
CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli

ANEXO

QUADRO 1A – Disciplinas científicas1

Administração; agricultura/agronomia; al, robótica e cont. auto.; anestesiologia

anestesiologia; arqueologia; arte e arquitetura; artes; biblioteconomia e ciência da informação; biologia;
biologia celular e do desenvolvimento; biologia experimental; biologia molecular e genética; bioquímica e biofísica; biotecnologia e microbiologia
aplicada; ciência da computação e engenharia; ciência da saúde e serviços; ciência das plantas; ciência de alimentos/nutrição; ciência dos animais; ciência dos animais
e das plantas; ciência dos materiais e engenharia; ciência espacial; ciência política e administração pública; ciências aquáticas; ciências da terra; cirurgia; clínica em psicologia
e psiquiatria; clínica geral; clínica imunológica e doenças infecciosas; comunicação; dentística, cirurgia oral e medicina; dermatologia; direito;
economia; educação; endocrinologia, metabolismo e nutrição; eng. Aeroespacial; engenharia ambiental/energia; engenharia civil; engenharia elétrica e eletrônica;
engenharia matemática; engenharia mecânica; engenharia mgmt/geral; engenharia nuclear; engenharia química; entomologia; espect./instrum./ciên. analit.; estudos
ambientais, geol e desenvolvimento; estudos clássicos; farmacologia e farmácia; filosofia; física; física aplicada/mat. cond./ciên. mat.; físico-química; fisiologia; gastroenterologia
e hepatologia; geol/petrol/engenharia de minas; hematologia; história; imunologia; instrumentação/medição; línguas; literatura; matemática; medicina ambiental
e saúde pública; medicina geral e interna; medicina reprodutiva; medicina veterinária/saúde animal; meio ambiente/ecologia; metalurgia; microbiologia;
multidisciplinar; neurociência e comportamento; neurologia; oftalmologia; oncologia; oncologia e pesquisa sobre câncer; ortopedia; ótica;
otorrinolaringologia; pediatria; pesq. médica, órgãos e sistemas; pesq./med. lab. e tecnol. médica; pesquisa médica e tópicos gerais; pesquisa
médica, diagnóstico e tratamento; psicologia; psiquiatria; química; química agrícola; química e análise; química inorgânica e nuclear; química orgânica;
radiologia, medicina nuclear e imagens; reabilitação; religião e teologia; reumatologia; saúde pública e ciência da saúde; serviço social e política social;
sistema cardiovascular e pesquisa em hematologia; sistema cardiovascular e respiratório; sociologia e antropologia; tecnologia da informação e comunicação;
toxicologia; urologia
urologia..

Fonte: ISI, 2004.

(1) As disciplinas relacionadas em negrito são relacionadas ao setor saúde.

TABELA 1A – Países componentes do NSI saúde por regime de interação – 2001

0(6 0 70 7 0 + 0(6 0
8 ) / 9 :5" '" *; '. < 9 "; = " "> ? " "
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@K " H ' ' ' H 9 , 5" L L "D ")
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66 <" < 7 6 " ) 65 6 6 H B" 8 M ME CH ; C 8 H #
)2 " G ) "D L " " / C N - 8
- E - -" " - , A 8 O 9 O 5 I " H; J E
L H @ ') H 0A 3 8 3 4 <" 6 B 5"
666 %
G" G"; J 8 "A " ) 4
-" *
Fonte: USPTO, ISI, World Bank (elaboração própria).

132 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 110-132, janeiro 2007
 ASSOCIE-SE AO CEBES E RECEBA AS NOSSAS REVISTAS
O CEBES tem duas linhas editoriais. a revista Saúde em Debate, que o associado recebe quadrimestralmente em abril,
agosto e dezembro, e a Divulgação em Saúde para Debate, cuja edição tem caráter temático, sem periodicidade regular.

QUEM SOMOS
Desde a sua criação em 1976 o CEBES tem como centro de seu projeto a luta pela democratização da saúde e da
sociedade. Nesses 30 anos, como centro de estudos que aglutina profissionais e estudantes, seu espaço esteve
assegurado como produtor de conhecimentos com uma prática política concreta, em movimentos sociais, nas
instituições ou no parlamento.
Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democrático
e pluralista de organização; em orientar sua ação para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir
nas políticas e nas práticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crítica e a formulação teórica sobre
as questões de saúde; e, em contribuir para a consolidação das liberdades políticas e para a constituição de uma
sociedade mais justa.
A produção editorial do CEBES é resultado do trabalho coletivo. Estamos certos que continuará assim, graças a seu
apoio e participação.
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de R$ 100,00 (cem reais) em cheque nominal e cruzado, junto com a ficha devidamente preenchida, em carta registrada,
ou solicitar, nos telefones ou e-mail abaixo, o envio do boleto bancário. É possível também efetuar o pagamento por
cartão de crédito. Consulte a secretaria do CEBES sobre esta forma de pagamento.

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CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
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 INSTRUÇÕES AOS AUTORES
DIVULGAÇÃO EM SAÚDE PARA DEBATE
Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES),
voltada para a área de Saúde Pública e Saúde Coletiva, é dis-
tribuída a todos os associados em situação regular com a te-
souraria do CEBES.
Aceita trabalhos inéditos sob forma de artigos originais,
artigos de opinião, artigos de revisão ou de atualização, rela-
tos de casos e resenhas de livros de interesse acadêmico, po-
lítico e social.
Os textos enviados para publicação são de total e exclusiva
responsabilidade dos autores.
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de que identificada a fonte e a autoria.
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Conselho Editorial Ad-Hoc estabelecido para cada número da
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conteúdo, por parte da Editoria, serão previamente acordadas
com os autores. Não serão admitidos acréscimos ou modificações
depois que os trabalhos forem entregues para a composição.
ARTIGOS
Seqüência de Apresentação do Texto
1. Título em português e em inglês. O título deve expres-
sar claramente o conteúdo do artigo.
2. Folha de apresentação com nome completo do(s)
autor(es), endereço, e-mail e no rodapé as referências profis-
sionais (contendo filiação institucional e titulação). Quando
o artigo for resultado de pesquisa com financiamento, citar a
agência financiadora.
3. Resumo em português e inglês (abstract), em que fique
clara uma síntese dos propósitos, dos métodos empregados e
das principais conclusões do trabalho; descritores (descrip-
tors), mínimo de três e máximo de cinco palavras, não ultra-
passando o total de 700 caracteres (aproximadamente 120
palavras). Para os descritores utilizar os apresentados no vo-
cabulário estruturado (DECS), encontrados no endereço http://
decs.bvs.br. Caso não sejam encontrados descritores disponí-
veis para a temática do artigo, poderão ser indicados termos
ou expressões de uso conhecido.
4. Artigo propriamente dito.
a) as marcações de notas de rodapé no corpo do texto,
deverão ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitária1
b) para as palavras ou trechos do texto que são destaca-
dos a critério do autor, utilizar aspas simples. Ex.: ‘porta
de entrada’.
c) quadros e gráficos deverão ser apresentados, também,
em folhas separadas do texto, numerados e titulados cor-
retamente com indicações das unidades em que se ex-
pressem os valores e com as fontes correspondentes.
d) os autores citados no corpo do texto deverão estar escri-
tos em caixa baixa (só a primeira letra maiúscula), obser-
vando-se a norma da ABNT NBR 10520: 2001 (dispo-
nível em bibliotecas). Ex.: Conforme Mario Testa (2000).
e) as referências bibliográficas no corpo do texto, deve-
rão ser apresentadas entre parênteses em caixa alta se-
guidas do ano e, se possível, da página. Ex.: (MIRANDA
NETTO, 1986; TESTA, 2000, p. 15).
5. Referências Bibliográficas deverão ser apresentadas no
final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR 6023:
2000 (disponível em bibliotecas). Exs.:
CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabilidade
pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Es-
tado. In.: FLEURY, Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde e demo-
cracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.
COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo M.; JACOBI, Pedro. Participa-
ção popular e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a
experiência do município de São Paulo. Saúde em Debate,
Londrina (PR), n. 38, 1993. p. 90-93.
DEMO, Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.
EXTENSÃO DO TEXTO
O artigo propriamente dito deve conter até 15 laudas.
Os artigos que ultrapassarem este total, serão devolvidos
aos autores.
Obs.: 1 lauda tem 1.400 caracteres (com espaço), portanto
a cada 20 linhas de 70 caracteres resulta em 1 lauda. Na carta
de apresentação do artigo, o(s) autor(es) deve(m) mencionar o
número de laudas.
RESENHAS
Serão aceitas resenhas de livros de interesse da área de
Saúde Pública e Saúde Coletiva, a critério do Conselho Edito-
rial. Devem dar uma noção Devem dar uma noção do conteú-
do da obra, de seus pressupostos teóricos e do público a que se
dirige, em até três laudas.
ARTIGOS DE OPINIÃO
Serão aceitos trabalhos referentes a textos publicados na
revista ou a assuntos de conjuntura de interesse nacional.
Serão publicados a critério do Conselho Editorial. Devem con-
ter até sete laudas.
ENVIO DO ARTIGO
1. Os trabalhos para apreciação do Conselho Editorial de-
vem ser enviados à Secretaria Executiva do CEBES – Av. Brasil,
4036 – sala 802 – CEP: 21040-361 Manguinhos – Rio de
Janeiro – RJ
Tel.: (21) 3882-9140 e 3882-9141
Fax.: (21) 2260-3782.
2. Deverão ser apresentados impressos em 03 vias e em
disquete. Aceitaremos textos no programa Word for Windows.
3. Os gráficos e/ou tabelas deverão ser apresentadas em
arquivo separado, no mesmo disquete.
 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
DIVULGAÇÃO EM SAÚDE PARA DEBATE
Journal of the Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
(CEBES) which focuses on Public Health and Collective Health,
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1. Title in Portuguese and English. Titles must clearly
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3. Abstract in Portuguese and English, containing a
summary of purpose, used methods and main work conclu-
sions; descriptors, between three and five words, not more
than 700 characters (approximately 120 words). For descrip-
tors use the ones presented in the available structured
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4. Article.
a) footnote numbers inserted in the text must be
superscripted. E.g.: Sanitary Reform1
b) for highlighting words or excerpts the author should
use simple quotation marks. E.g.: ‘entrance’.
c) tables and graphics should also be presented in
separate sheets, numbered and correctly named, with
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d) authors mentioned in the text should be written in
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2001 (available in libraries). E.g.: Mario Testa (2000)
e) bibliographic references in the text shall be
presented inside brackets and upper case followed
by year and, if applicable, page. E.g.: (MIRANDA N ETTO
1986; TESTA, 2000, p. 15).
5. Bibliographic References shall be presented in the
end of the article, according to regulation ABNT NBR 6023:
2000 (available in libraries). E. g.:
CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabilidade
pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Estado.
In.: FLEURY, Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde e democracia: a
luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.
C OHN , Amélia; E LIAS , Paulo Eduardo M.; J ACOBI , Pedro.
Participação popular e gestão de serviços de saúde: um olhar
sobre a experiência do município de São Paulo. Saúde em
Debate, n. 38, 1993. p. 90-93.
DEMO, Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.
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Nina Bandeira Seabra – inglês Nina Bandeira Seabra – inglês
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Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em janeiro de 2007. This publication was printed in Rio de Janeiro on january, 2007.
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