Fisioterapia-Geriatrica Flavia-Abreu Geridades PDF

Editora Afiliada
fisioterapia-00.indd 1 3/10/2006 14:15:15

Flávia Abreu
Crefito 4/32786-F
Rio de Janeiro
2006

Copyright © 2006 por Shape Editora e Promoções Ltda.
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CAPA
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Autora
Flávia Maria Campos de Abreu CREFITO 4/ 32786-F

• Mestranda em Ciência da Motricidade Humana Universidade
Castelo Branco – UCB – Rio de Janeiro
• Especialista em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido
na Saúde, na Doença e no Envelhecimento Universidade de São Paulo
FMUSP – USP(2000),
• Graduada em Fisioterapia Universidade Estadual de Minas Gerais
– UEMG – Lavras (1999)
• Atualização em Linfoterapia GEF São Paulo (2001)
• Fisioterapeuta da Clínica Imagem de Barbacena
• Professora de Fisioterapia Aplicada à Geriatria Universidade
Presidente Antônio Carlos – UNIPAC – Barbacena – Campus Magnus
• Supervisora do Estágio em Geriatria e Gerontologia Universidade Presidente Antônio
Carlos – UNIPAC – Instituto Mauro e Alcides Ferreira - IMAF Unidade Asilar
• Professora da Universidade Aberta da Melhor Idade Universidade Presidente Antônio
Carlos – UNIPAC – Barbacena – Campus São José
• Pesquisadora do Laboratório de Biociências da Motricidade Humana LABIMH – Rio de
Janeiro e Setor Barbacena
• Membro e Fundadora do Grupo Latino Americano para a Maturidade GDLAM

A medicina moderna não pretende mais
atribuir uma causa ao envelhecimento biológico:
é inerente ao processo da vida, da mesma
maneira que o nascimento, o crescimento,
a reprodução, a morte (BEAUVOIR, 1990).

Agradecimento
Agradeço infinitamente a Deus, por colocar almas tão iluminadas no meu

caminho e à sapiência e esforço de muitos amigos.
Agradeço ao meu saudoso pai José Tarcízio, a minha mãe Maria da Glória,
aos meus irmãos Leonardo e Thaís, pela dedicação inigualável, palavras de
conforto, sorriso e bondade que, diante da plenitude de nosso Amor familiar, me
fizeram-me prosseguir.
A minha tia Zainha, que senescentemente sempre esteve do nosso lado.
Agradeço ao admirável amigo e Professor Doutor Estélio Dantas, que com
clareza e inteligência lapida minha intelectualidade, acredita em meus esforços
e encoraja-me sempre para novos desafios.
Ao amigo, irmão e Professor Doutor Heron Beresford, que como um ente do
Ser do Homem em sua “pré-sença” tornou-se um verdadeiro artífice de reco-
nexões, moldando minha vida com sabedoria.
Ao meu amor, que especialmente chegou na minha vida para ser meu com-
panheiro e o complemento essencial.
Aos fiéis e inseparáveis amigos e amigas idosas, que indiscutivelmente du-
rante anos me ajudaram em meus trabalhos; por nossas conversas, sempre
acompanhadas de amizade, respeito, delicadeza e cordialidade, uma verda-
deira lição de sabedoria. Obrigada pela paciência e dedicação.
Aos amigos da Clínica Imagem, em especial às admiráveis médicas Drª Eliane
Grossi, que me incentiva e me guia nos caminhos de minha profissão e pesqui-
sas científicas, e a amiga Drª Irinéia que sem explicações é uma vencedora.
Aos amigos, colegas, alunos e, ex-alunos que compartilharam suas ex-
periências e colaboram comigo neste livro: Estélio Dantas, Isabela Chaves,
Carlos Pernambuco, Rose Giordano, Harlen Ribeiro, Raquel Guimarães, Ro-
drigo Vale, Márcio, Carina, Cristina, Elenice, Rafael Pinheiro, Lenita Caetano,
Michelle Mesquita, Liliany, Igor, Fabrício Ferreira, Júlio César, Daniela, Tânia
Giani, Júlio Zary, Leonardo Almeida, Leonardo Arcoverde, Gisele Portes, Mi-
chelini, Denise Campos, Lívia, Nádia Monteiro, Daniel Monteiro, Flávia Fragoso,
Francisco Pereira, Olavo Fortes, Eurico Peixoto, Maira Elizabeth, Wânderson
Dias Leite, Carlos Metzker e Denise Abreu. Sou extremamente grata a todos
vocês!

Apresentação
ENVELHECER
Somos entes reprimidos pelas inconstâncias, impossíveis ou proibidas. Vi-

vemos em dúvida, lamentando-nos, sofrendo, perdendo, abandonando ou de-
sistindo.
Diante de tantas vicissitudes, pode-se até mesmo questionar:
Como envelhecer bem se o nosso “eu” vive na iminência das perdas?
Todavia, perdas são vivências, obstáculos que muitas vezes exercem o
papel fundamental na transcendência do Homem, despertam em nós o poder
da escolha, da seleção, do melhor caminho e de nossas indispensáveis e ne-
cessárias adaptações.
De todas as nossas experiências, talvez a mais desgastante, que nos reporta
ao início de nossa evolução ou à plena existência humana, seja a grandeza do
ato da expulsão do útero, circunstancial à vida ou uma conduta imposta ao ente
do Ser do Homem, determinando seu envelhecimento.
Portanto, pode-se virtuosamente encarar o nascimento como indício ou mar-
co do valor, pois o Ser do Homem torna-se um ente potencialmente diferenciado
dos demais entes pois, muito embora jamais desvinculado de ensinamentos ou
circunstâncias, será capaz de tornar-se ou vir-a-ser o verdadeiro artífice de sua
história, defender-se e projetar-se em sua exterioridade e sentir no interior do
seu ser que está separado.
Consolidando nosso intercâmbio com a vida, o Homem nasce, cresce e se
modifica através da educação, pois só assim ele se realizará e se sentirá hu-
mano.
A capacidade para enfrentar a vida triunfa entre o principal valor da natureza
e o produto estruturado pelo Homem chamado cultura que, inerente ao viver,
determina através da educação a capacidade de discernimento, conscientiza-
ção, caráter e a formação da personalidade humana. Isto porque pode-se con-
siderar que educação é um processo de humanização ou de hominização do
Ser do Homem.
Então, novos questionamentos se tornam inevitáveis:
– Qual seria a solução, ou melhor, a construção cultural para vivenciarmos
melhor o envelhecimento?
– Como renunciar à inconsciência de sonhos impossíveis? Nossas eternas
paixões? Nossa auto-afirmação de que sempre seremos jovens?

A incapacidade para enfrentar mais perdas faz com que o Homem mascare
a velhice e que, em seus devaneios, trace um caminho paralelo porém obscuro
entre a alma jovem e um corpo repleto de modificações.
Mas o Homem sabe que está envelhecendo e que o somatório das perdas
já é maior que o dos ganhos, que seu reflexo no espelho não reflete mais o seu
eu interior, que na juventude era um misto de acalentações para seus anseios,
que seus músculos, articulações, vasos e cérebro não respondem mais com
veracidade e brevidade, e é chegada a hora de evoluir envelhecendo.
A magnitude do Homem é essa: é o crescimento, a busca pelo futuro, porém
sem se fixar tanto nele como no passado, a modificação, a práxis existencial,
fenomenológica e axiológicamente marcadas como um ente em sua “pré-sença”
ou como em um “presente” em fusão com o seu ser.
Outra dúvida de natureza existencial atormenta a minha consciência: como
pode um ente idoso, perto dos seus oitenta anos, com perda considerável de
aproximadamente 75% de sua memória presente, transcender so-zinho tal
problema?
Por outro lado, há um detalhe ôntico imperceptível ao ser “do ente” idoso
em uma perspectiva humanizada ou como objeto formal de estudo. É a trans-
cendência ontológica indispensável, desejável e, portanto, necessária a todo
Ser Homem, ou à Humanidade, para uma ciência criada por suas mãos e que
deveria produzir tal conhecimento. Essa forma incondicional de liberdade ex-
plica o descontentamento antropológico ao ver uma alma e um corpo belos
serem coisificados e transformados em um produto éticamente e esteticamente
agredidos através de denominações como “velhos”, “feios” “imprestáveis” etc.
O Homem é um Ser inacabado ou em permanente estado de carências,
privações e vacuidades, por isto mesmo torna-se um Ser práxico do mundo, dos
outros e de si mesmo. Assim, se modifica e se refina através de seu desenvolvi-
mento no sentido de superar suas crises e mutações que muito dependem do
seu modo de “ser” em uma perspectiva “temporal”, ou existencial de facticidade,
que incansavelmente acentua sinais em um corpo envelhecido, mergulhado em
uma consistente personalidade que foi lapidada pela vida e que parece delinear
todas as marcas deixadas pelo passado.
Só podemos compreender e aceitar a nossa história futura enfrentando as
transformações externas e internas que, moldadas pelo nosso “passado-pre-
sente”, tornam-se, inevitavelmente, a resposta interior para os fatos profunda-
mente demarcados em nosso exterior.
Prof. Flávia Maria Campos de Abreu CREFITO 32786-F

Prof. Dr.Heron Beresford
Mestrado em Ciência da Motricidade Humana - UCB- Rio de Janeiro-RJ
Disciplina de Estatuto Espitemológico da Motricidade Humana 1/ 2004

Prefácio
O envelhecimento da população mundial veio a acarretar um crescente inte-

resse pelos assuntos ligados ao idoso. Na área de saúde este interesse além
de crescente é de capital importância para o profissional que cada vez mais se
vê compelido a atuar com pessoas da terceira idade.
Com o envelhecimento, os problemas e as dificuldades experimentados não
devem causar impedimentos à motricidade. Por outro lado, o sedentarismo está
entre os fatores que põem em risco a saúde do indivíduo. A manutenção deste
estado pode propiciar distúrbios e doenças irreversíveis.
Em análises sobre a população mais velha, recomenda-se que o melhor de-
sempenho, mesmo naqueles com doenças crônicas existentes, seja associado
à participação regular de atividades físicas (DIPIETRO, 1996).
O bem-estar do idoso não pode ser considerado simplesmente como um
estado físico. Será um processo contínuo de mudança e desenvolvimento, em
que ele possa conservar e trabalhar suas energias, sua saúde biopsicossocial,
da melhor maneira possível e ajustar-se às mudanças e perdas decorrentes do
processo da senescência.
Deve-se observar a tendência do idoso ao entrar no ciclo vicioso do envelhe-
cimento e que um programa de exercícios deve estar dirigido para quebrar tal
ciclo (Teixeira, apud FARIA JÚNIOR, 1996).
A prescrição de exercícios para os idosos deve ser projetada em função
da idade de cada indivíduo, do nível de preparo e da condição de saúde e os
objetivos da atividade física devem voltar-se para o aumento da resistência car-
diorespiratória, composição corporal, flexibilidade, força muscular e resistência
(ELIA, 1991).
Na prática de atividades físicas, necessita-se adaptar as mesmas aos fatores
referentes à prescrição e à adequação dos exercícios para cada geronte, de
forma correta e segura.
Cumpre, pois, observar com que método, qual freqüência, qual duração e
qual intensidade se obtêm resultados satisfatórios e benefícios que atendam ao
grupo de idosos. O exame médico obrigatório é ponto de partida para a prática
de alguma atividade física.
Os programas das atividades fisioterapeuticas devem, sempre que possível,
ser alegres, motivantes de forma a deixar os senescentes à vontade e descon-
traídos. Após uma sessão de qualquer atividade espera-se que se sintam ani-
mados e descansados, com atenuação e até mesmo o desaparecimento da
angústia e da depressão.

Atualmente é praticamente obrigatório que todos os profissionais tenham
conhecimento das peculiaridades do trabalho com o idoso, pois dificilmente não
se verá diante de um paciente nesta faixa etária ao longo de sua vida laboral.
A preocupação com atendimento de qualidade ao cidadão idoso fez com que
a Comunidade Européia gastasse 25% das verbas destinadas à especialização
em saúde em prol da formação de profissionais com conhecimentos específicos
para o tratamento de pessoas idosas. Embora existam as especialidades de
geriatria e de gerontologia, não é comum se encontrar o especialista em outras
áreas que não sejam a Medicina.
O tema deste livro trata justamente da Fisioterapia Geriátrica, que se ainda
não se constitui como uma das especialidades reconhecidas pelo COFITTO é
certamente uma das áreas de concentração mais promissoras em termos de
mercado profissional.
Portanto, este possui uma característica pioneira: tanto de despertar um in-
teresse por sua coragem de desbravar uma área de estudo quanto de dificul-
dades de encontrar parâme-tros de comparação.
O livro foi escrito por alguns dos mais competentes estudiosos e cientistas
no campo do envelhecimento humano, seguindo a coordenação segura da fi-
sioterapeuta Flávia Abreu.
Essa profissional desde o seu curso de mestrado, realizado na Universidade
Castelo Branco, no Rio de Janeiro, destacou-se por sua seriedade, competên-
cia e dedicação ao trabalho, qualidades que a acompanharam até o doutorado
no Programa de Pós-graduação em Ciência da Saúde da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte.
Não me surpreende, portanto, que Flávia tenha assumido esta iniciativa de
inovação no campo da fisioterapia e que tenha sido a Editora Shape que a pu-
blicou. É uma obra que faz jus as características destes dois partícipes.
Estélio H.M. Dantas, Ph.D. – GREF 00001G/RJ

• Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciência da Motricidade Humana
(PROCIMH) da Universidade Castelo Branco (UCB-RJ) – Rio de Janeiro – Brasil.
• Laboratório de Biociências da Motricidade Humana (LABIMH) –
Seção Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal – Brasil.
• Coordenador da rede Euro-americana de Motricidade Humana

Sumário
CAPÍTULO 1. OS ASPECTOS DEMOGRÁFICOS DO ENVELHECIMENTO 03

1.1. Envelhecimento Populacional Brasileiro 04
1.2. Renda 12
CAPÍTULO 2. ASPECTOS PSICOLÓGICOS E O ENVELHECIMENTO 19

2.1. Adaptações a Novos Papéis 20
2.2. Motivação 21
2.3. Auto-Estima 22
2.4. Depressão 22
2.5. Doenças físicas 23
2.6. Doenças crônicas 23
2.7. Doenças cerebrais 24
2.8. Doença de parkinson e Alzheimer 25
2.9. O envelhecimento produz diversas modificações fisiológicas 25
2.10. Fatores sociais 25
2.11. Acidentes 26
2.12. A Morte 26
CAPÍTULO 3. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO

ENVELHECIMENTO 29
3.1. Alterações Celulares 31
3.2. Sistema Elástico 32
3.3. Alterações Orgânicas 32
3.4. Alterações Funcionais 33
3.5. Sistema Nervoso 34
3.6. Vasos 35
3.7. Coração 35
3.8. Sistema Respiratório 36
3.9. Sistema Digestivo 37
3.10. Sistema Reprodutor 37
3.11. Sistema Urinário 38
3.12. Sistema Endócrino 38
3.13. Termorregulação no Idoso 38
3.14. Sistema Imunológico no Idoso 39
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Fisioterapia Geriátrica
CAPÍTULO 4. FISIOTERAPIA GERIÁTRICA, EXERCÍCIOS E AUTONOMIA

FUNCIONAL 41
4.1. O Envelhecimento e a fisioterapia Geriátrica 43
4.2. Independência Funcional, Autonomia e Qualidade de Vida 45
4.3. O Idoso e a Atividade Física 47
CAPÍTULO 5. MARCADORES BIOQUÍMICOS DA OSTEOPOROSE 61

5.1. Definindo a Osteoporose 64
5.2. Identificadores da osteoporose 64
5.3. Efeitos do Ritmo Circadiano nos Marcadores Bioquímicos de
Remodelação Óssea 65
5.4. Fatores de Risco 65
5.5. Marcadores Bioquímicos de Formação Óssea 66
5.6. Osteocalcina (OC) 66
5.7. Fosfatase Alcalina Total (ALP) 66
5.8. Fosfatase Alcalina Específica (AP) 66
5.9. Propeptídeo N-Terminal do Procolágeno Tipo I (PINP) 67
5.10. Marcadores Bioquímicos de Reabsorção Óssea 67
5.11. Piridinolina (PYR) e Deoxipiridinolina (DPD) 67
5.12. N-Telopeptídeos do Pro-colágeno Tipo 1 (NTX) 68
5.13. C-Telopeptídeo do Pro-colágeno Tipo 1 (CTX) 68
5.14. Fosfatase Ácida Tartarato Resistente (TRACP) 68
5.15. Hidroxiprolina (HP) 68
5.16. Tratamento e Prevenção 70
CAPÍTULO 6. AS PRINCIPAIS FRATURAS NOS IDOSOS 73

6.1. A População Mundial está Envelhecendo 75
6.2. Fatores Pré Disponíveis 76
6.3. Relação entre Quedas e Fraturas 77
6.4. Fratura de Rádio 78
6.5. Fratura Vertebral 82
6.6. Fratura de Colo Femoral 84
6.7. Fraturas Transtrocanterianas 89
6.8. Atividades de Vida diária após o trauma 91
CAPÍTULO 7. EXERCÍCIO RESISTIDO DE FORÇA PARA O IDOSO 95

7.1. Processo de Envelhecimento 99
7.3. Fatores determinantes do ganho de Força Muscular 110
7.4. Fator Miogênico 111
7.5. Efeitos do Treinamento Resistido de Força 117
7.6. Orientações para a aplicação de um Programa de
Treinamento Resistido de Força para a Maturidade 120
7.7. Modelo de um Programa de Treinamento de Força para Idosos 121
CAPÍTULO 8. GONIOMETRIA NO IDOSO 151

8.1. Articulação – Ombro 153
8.2. Articulação – Cotovelo 154
II

Sumário
8.3. Articulação – Radioulnar 155

8.4. Articulação – Punho 156
8.5. Articulação – Metacarpofalangiana 157
8.6. Articulação – Interfalangiana 157
8.7. Articulação – I Metacarpofalangiana 158
8.8. Articulação do Quadril 158
8.9. Articulação do Joelho 160
8.10. Articulação do Tornozelo 161
8.11. Articulação – Coluna Cervical 162
CAPÍTULO 9. A IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA PARA A MELHORA

DA QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO 167
9.1. Qualidade de Vida 167
9.2. Envelhecimento no Brasil e a qualidade de Vida do
Brasileiro Geriátrico 169
9.3. Envelhecendo Bem 170
9.4. Atividades Físicas Além dos 60 170
CAPÍTULO 10. EXERCÍCIOS DE FLEXIBILIDADE PARA O IDOSO 175

10.1. Flexibilidade 177
10.2. Métodos de Treinamento de Flexibilidade 181
10.3. Considerações sobre o Treinamento de Flexibilidade 188
10.4. Orientações para Aplicação de um Programa de Flexibilidade 192
CAPÍTULO 11. DOENÇAS NEUROLÓGICAS E ENVELHECIMENTO:

aspectos biopsicossociais 201
11.1. Neurociência e comportamento 203
CAPÍTULO 12. DOENÇAS NEUROLÓGICAS NO IDOSO 211

12.1. Demências 211
12.2. Alzheimer 212
12.3. Demências Vascular 218
12.4. Demência com Corpos de Lewy 219
12.5. Demências Frontotemporais 220
12.6. Síndrome de Parkinson 221
12.7. Acidente Vascular Encefálico 227
CAPÍTULO 13. AVALIAÇÃO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO DIABETES 242

13.1. Diabetes 244
13.2. Fatores de Risco para Diabetes Mellitus 246
13.3. Quadro Clínico 247
13.4. Diagnóstico 247
13.5. Complicações do Diabetes Mellitus 247
13.6. Neuropatia Periférica 251
13.7. Avaliação 259
III

13.8. Pé Diabético 264

13.9. Tipos de Pé Diabético 266
13.10. Avaliação do Pé Diabético 266
13.11. Classificação das Úlceras do Pé Diabético 271
13.12. Tratamento Primário do Pé Diabético 271
13.13. Exercício Físico e Diabetes 272
CAPÍTULO 14. A REABILITAÇÃO VESTIBULAR APLICADA AO IDOSO 281

14.1. O Sistema Vestibular 281
14.2. Anatomofisiologia Vestibular 282
14.3. Tipos de Vertigem e Tontura 285
14.4. Alterações Biológicas devido ao Envelhecimento 286
14.5. Vestibulopatias mais comuns 286
14.6. Avaliação Fisioterápica do Aparelho Vestibular 290
14.7. Proposta de Tratamento 294
14.8. A Reabilitação Vestibular 296
14.9. Exercício de habilitação de Brandt-Daroff 304
14.10. Estudo de Caso 305
14.11. Avaliação 305
14.12. Objetivos do Tratamento 305
14.13. Plano de Tratamento 305
14.14. Reavaliação 306
14.15. Sessão Domiciliar 306
14.16. Segunda Reavaliação 307
14.17. Plano de Tratamento 308
14.18. Resultados 308
CAPÍTULO 15. INCONTINÊNCIA URINÁRIA NO IDOSO 311

15.1. Incontinência urinária 313
15.2. Avaliação fisioterapêutica 318
15.3. Tratamentos 319
15.4. Tratamento Fisioterapêutico 319
15.5. Tratamento Conservador 319
15.6. Modalidade do Tratamento Conservador 319
CAPÍTULO 16. TESTES, MEDIDAS E AVALIAÇÃO NO IDOSO 323

16.1. Avaliação Antropométrica 326
16.2. Peso Corporal 327
16.3. Estatura 328
16.4. Diâmetro Ósseo 328
16.5. Medidas Circunferenciais (Perimetria) 329
16.6. Índice de Massa Corporal (IMC) 330
16.7. Relação Cintura Quadril (RCQ) 331
16.8. Composição Corporal (Dobras Cutâneas) 321
IV

Sumário
16.9. Protocolo de Jackson & Pololock (1978) 333

16.10. Protocolo de Jackson, Pollock & Ward (1980) 333
16.11. Protocolo de Durnin & Womersley (1974) 333
16.12. Protocolo do Percentual de Gordura através das
Medidas Circunferenciais (Perimetria) 334
16.13. Peso Corporal Desejado 334
16.14. Avaliação Ergométrica 335
CAPÍTULO 17. ALTERAÇÕES HORMONAIS NO ENVELHECIMENTO 345

17.1. Pituitária Anterior 347
17.2. Função Estrôgena 349
17.3. Função Gonadal – Eixo Hipotalâmico-Hipofisário-Testicular 351
17.4. Função Adrenal 352
17.5. Função da Paratireóide 354
17.6. Função Tireoidiana 355
16.7. Secreção de Insulina 355
CAPÍTULO 18. HIDROCINESIOTERAPIA NA GERIATRIA 359

18.1. Avaliação Hidrocinesioterapêutica no Idoso 362
18.2. Adequação ao Tratamento 365
18.3. Estrutura do ambiente Aquático para Atender o Idoso 366
18.4. Objetivos Gerais da Hidrocinesioterapia no Idoso 368
CAPÍTULO 19. PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO IDOSO TRATADAS NA

HIDROCINESIOTERAPIA 371
19.1. Patologias Degenerativas Articulares – doença
Degenerativa do Quadril 373
19.2. Propriedades do Tratamento 374
19.3. Fratura do Quadril no Idoso 375
19.5. Doença Degenerativa do Joelho 375
19.7. Doença Degenerativa da Coluna 377
19.9. Artrite Reumatóide 377
19.11. Doença de Parkinson 378
19.12. Objetivos do Tratamento Aquático 379
19.14. Hemiplegias 380
19.16. Objetivoas do Tratamento Aquático 382
19.17. Precauções 382
19.18. Osteoporose 383
19.19. Objetivos do Tratamento 384

CAPÍTULO 20. REABILITAÇÃO CARDÍACA 387

20.1. Alterações Cardiovasculares no Idoso 391
20.2. A Equipe de Reabilitação Cardíaca 393
20.3. Avaliação Cardiovascular 394
20.4. Exame Físico 396
20.5. Avaliação da Capacidade Funcional 397
20.6. Teste de Esforço 398
20.7. Avaliação dos Idosos para Condicionamento 401
20.8. Reabilitação Cardíaca 402
20.9. Fatores de Risco 402
20.10. Prevenção 403
20.11. Objetivos 403
20.12. Fundamentos da Reabilitação 404
20.13. Exercícios Físicos para Idosos 404
20.14. Efeitos Benéficos do Exercício Físico 405
20.15. Prescrição dos Exercícios 407
20.16. Treinamento Físico na Reabilitação Cardíaca 412
20.17. Fases do Treinamento 413
20.18. Resultado do treinamento Físico 418
CAPÍTULO 21. EFEITOS DO TREINAMENTO DE FORÇA EM IDOSOS,

SEGUNDO FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS 423
21.1. Sarcopenia 427
21.2. Mecanismos de aumento de Força 430
21.3. Doença Cardíaca Coronariana 431
21.4. Hipertensão 437
21.5. Diabetes ME 438
21.6. Síndrome Metabólica 441
21.8. Osteoartrite 448
21.9. Prevenção à Inabilidade 449
CAPÍTULO 22. DOENÇAS DEGENERATIVAS E REUMÁTICAS DO

SISTEMA LOCOMOTOR EM IDOSOS 469
22.1. Osteoartrose 472
22.2. Osteoartrose da Articulação Temporomandibular 473
22.3. Osteoartrose da Coluna Vertebral 473
22.4. Osteoartrose do Complexo Punho-Mão 474
22.5. Osteoartrose do Quadril 475
22.6. Osteoartrose de joelho 476
22.7. Gota 477
22.8. Artrite Reumatóide do Adulto 478
22.10. Fibromialgia 480
22.11. Contratura de Dupuytren 481
22.12. Tratamento Fisioterápico 481
22.13. Atuação de Outros Profissionais de Saúde 484
VI

Sumário
CAPÍTULO 23. TESTES ORTOPÉDICOS E NEUROLÓGICOS

PARA IDOSOS 489
23.1. Anamnese 292
23.2. sinais vitais 493
23.3. Exame Físico 493
23.4. Exame do Sistema Locomotor e Nervoso 493
23.5. Exame Físico Geral do Paciente 494
23.6. Exames Específicos e Testes Especiais 494
CAPÍTULO 24. SHIATSUTERAPIA E ACUPUNTURA: RECURSOS

TERAPÊUTICOS DA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA 513
24.1. Medicina Tradicional / Medicina Complementar Alternativa 515
24.2. Teoria do Yin-Yang 517
24.3. Teoria dos Cinco Elementos 519
24.4. Fatores Fundamentais para a Compreensão do Conceito
de Doença em MTC 521
24.5. Síndrome da Obstrução Dolorosa – Síndrome Bi 524
VII

1
CAPÍTULO
OS ASPECTOS DEMOGRÁFICOS
DO ENVELHECIMENTO
Nádia Monteiro CREF 013054 – G/RJ

• Graduação em Educação Física-UNESA
• Mestrando em Motricidade Humana – PROCIMH – UCB – RJ
• Laboratório de Biociências da Motricidade Humana UCB – LABIMH/RJ
• Secretaria Especial da Terceira Idade (SETI)
• Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para Maturidade – GDLAM
Daniel Monteiro Silva CREF 013055 - G/RJ

• Graduação em Educação Física-UNESA
Flávia Fragoso Pereira CREF 014799 - G/RJ

• Graduação em Educação Física-PUC-CAMPINAS
• Pós-graduação em Fisiologia do Exercício/ Escola Paulista de Medicina-UNIFESP

OS ASPECTOS DEMOGRÁFICOS
DO ENVELHECIMENTO
INTRODUÇÃO
Desde os tempos perdidos no passado que a problemática do envelheci-

mento tem sido assunto do âmbito filosófico. Disse Platão que toda a “filosofia é
uma meditação relacionada com a morte”.
O aumento da longevidade e dos aspectos a ela inerentes fazem do fenô-
meno Envelhecimento uma questão de estudo atual, que merece uma profunda
reflexão. A conjugação de todos os fatores relacionados ao envelhecimento
convergem para mudanças significativas no contexto demográfico; e começam
a acarretar uma série de conseqüências sociais, culturais e epidemiológicas
que merecem, de fato, esta reflexão.
A expectativa de vida está aumentando tanto nos países desenvolvidos,
como na maioria dos países em desenvolvimento, nos últimos anos, devido ao
progresso tecnológico e ao avanço da ciência. O envelhecimento da população
é hoje um fenômeno mundial, isto significa que há um crescimento da popula-
ção idosa mais elevado se comparado aos outros grupos etários. A proporção
de idosos vem crescendo mais rapidamente que a de crianças. Enquanto que
em 1980 a relação era de 16 idosos para cada 100 crianças, em 2000 esta
relação praticamente dobrou, passando para quase 30 idosos por 100 crianças.
Esta redução do número de crianças deve-se à queda da taxa de fecundidade,
e a longevidade contribui progressivamente para esse aumento de idosos. O
processo de envelhecimento populacional pode ocorrer por uma redução na
proporção da população jovem no total da população, sem que haja mudanças
expressivas na população idosa, o que se denomina envelhecimento pela base.
A população também pode envelhecer devido a um real aumento da fração da
população idosa, configurando o envelhecimento pelo topo. O envelhecimento
pela base está associado à queda nos níveis de fecundidade e tem a ver com
o contexto histórico do envelhecimento vivido pela maioria dos países desen-
volvidos; o que está ocorrendo nos países atualmente subdesenvolvidos, em
processo de envelhecimento (MOREIRA, 1997). O Brasil, por exemplo, assistiu
a um aumento do índice de participação da população maior de 60 anos no
total da população nacional de 4%, em 1940, para 8%, em 1996. Além disso,

Os Aspectos Demográficos do Envelhecimento
a população de 80 anos ou mais também está aumentando; tal fato altera a

composição etária dentro deste grupo, isto é, a população idosa está envel-
hecendo, demonstrando que há uma heterogeneidade do segmento popula-
cional chamado idoso (CAMARANO et al, 1997). O Brasil apresenta algumas
características em relação ao perfil das mudanças nas taxas de mortalidade e
fecundidade. Entre as décadas de 1940 e 1960, a taxa de fecundidade total se
manteve estável, porém o crescimento populacional anual aumentou de forma
expressiva: de 2,34% ao ano, em 1940, a 3,05% ao ano, na década seguinte.
Segundo Mendonça (2004, apud Berquó, 1996):
(...) esta transição se deve exclusivamente ao declínio da mortali-
dade, traduzido por um aumento de dez anos na expectativa de vida
ao nascer (de 41,5 anos em 1940, para 51,6 anos em 1960), já que
a taxa de fecundidade total se manteve constante no período, 6,2
filhos por mulher.
A partir de 1960 houve um declínio no ritmo de crescimento da população

anual, atingindo, entre 1960 e 1991 sua menor taxa; entretanto, a expectativa
de vida populacional aumentou em 14 anos. No censo de 1991 do IBGE, a
expectativa de vida do indivíduo de 60 anos era superior a 18 anos. Em 1950,
havia 50 milhões de pessoas no Brasil e somente 4% superaram a faixa etária
de 60 anos. Atualmente, com 176 milhões de pessoas, o país tem aproximada-
mente 9,1% de gerontes.
Pesquisas realizadas nos últimos 20 anos têm analisado praticamente todos
os aspectos referentes à saúde, à aptidão física, às doenças e ao processo de
envelhecimento (MATSUDO et al, 2000). Nos últimos 20 anos, o idoso brasileiro
teve a sua expectativa de vida aumentada, reduziu seu grau de deficiência física
e mental e passou a ter um papel de chefe no âmbito familiar. Segundo Cama-
rano (2002), dois processos são responsáveis pelo aumento da longevidade e
são resultados das políticas e incentivos promovidos pela sociedade e pelo Es-
tado. Enquanto o envelhecimento populacional significa mudanças na estrutura
etária, a queda da mortalidade é um processo que se inicia ao nascer e altera a
vida do indivíduo, as estruturas familiares e a sociedade.
1. ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO

Individualmente a idade de uma pessoa é mensurada pelo intervalo de tem-
po transcorrido entre a data atual e a de seu nascimento, sendo mais velha a
pessoa que tem a idade mais elevada. Assim como o sexo, a cor e a classe
social, a idade é um dos mais importantes fatores de diferenciação social e uma
característica essencial da vida sócio-cultural de qualquer sociedade, variando
entre populações a percepção sobre o envelhecimento e o valor e o papel do
idoso (Moreira, 1997).
O significado do envelhecimento populacional, em demografia, é o cresci-
mento da população considerada idosa que amplia sua participação relativa no
total da população.
À semelhança do que ocorre em inúmeros outros países que compõem o con-
junto de subdesenvolvidos e que partilharam o início quase que simultâneo da
queda da fecundidade, ainda que com diferentes intensidades, o Brasil ingressa
nos anos 90 em um processo irreversível de envelhecimento demográfico, que

Nadia Monteiro, Daniel Monteiro e Flávia Fragoso
tem feições especiais e que o colocam em destaque na escala mundial. As pro-

jeções das Nações Unidas, de 1998, apontaram para o Brasil uma população
que, em 2000, atingiria 170 milhões de habitantes, dos quais 49 milhões teriam
menos de 15 anos de idade e 8,7 milhões estariam acima de 65 anos. Para
2050, as Nações Unidas projetam que a população nacional atingiria os 244
milhões, sendo constituída por 49 milhões de jovens e 42,2 milhões de idosos.
Em razão de tão amplo diferencial de taxas de crescimento entre os dois grupos
etários, os jovens, que em 2000 representavam 28,8% da população brasileira,
em 2050, passarão a responder por 20,1%, em contraste com a participação da
população idosa, que em 2000 correspondia a tão somente 5,1% da população
total do País e que, em 2050, participará com 17,3% do contingente nacional.
A variação na estrutura etária da população brasileira entre 2000 e 2050 pode
ser visualizada no Gráfico 1 em que as pirâmides etárias são apresentadas
para cada um dos decênios do período 2000-2050. A população brasileira será
ca-racterizada como país envelhecido apenas no segundo decênio do século
XXI, quando a proporção de população idosa situar-se-á em 8,5% e o Índice de
idosos (Tabela I) alcançará 36,5%. (MOREIRA, 1997).
Gráfico 1 – Brasil – Distribuição Relativa da População por Idade e

Sexo – 2000-2050

Tabela I - Índice de Idosos - 1950-2050

País 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Brasil 7,2 7,6 8,7 10,9 12,4 17,7 24,8 36,5 54,8 70,2 86,2
Fonte: United Nations,1998.
1.1 – Evolução demográfica

Nos últimos 50 anos, a população brasileira ampliou-se de 51,8 milhões para
167,5 milhões, crescendo a uma taxa geométrica média da ordem de 2,3%
ao ano, tendo atingido o seu ápice entre 1960 e 1970, quando o crescimento
demográfico nacional ascendeu a 3,4% ao ano. Nos próximos 50 anos a popu-
lação brasileira deverá aumentar dos quase 170 milhões para 208,5 milhões,
apresentando neste período entre 2000 e 2050 uma taxa média de crescimento
geométrica em torno de 0,4% ao ano, muito distante, portanto, da média dos
cinqüenta anos anteriores. A razão para tão drástica redução da taxa de cresci-
mento populacional brasileira é o persistente declínio dos níveis de fecundidade
da mulher brasileira, que passou de 5,8 filhos por mulher, em 1960 (CARVALHO,
1978), para 2,5 filhos por mulher, em 1996 (BEMFAM, 1997), projetando-se que
a mesma reduzirá até o nível de reposição nas proximidades de 2000, nível
a partir do qual supõe-se que passará a declinar de forma bastante discreta
(IBGE, 1997). Além de reduzir a taxa de crescimento populacional, entre as
mais significativas conseqüências da redução do nível da fecundidade encon-
tra-se a profunda mudança na distribuição etária da população nacional. Em
conseqüência da queda da fecundidade, a participação relativa do grupo etário
jovem (menores de 15 anos) declinou de 41,8%, em 1950, para 28,6%, em 2000
e, em contraposição, a fração da população adulta (entre 15 e 64 anos) ampliou
de 55,7 para 66,0% e a população idosa (acima de 65 anos) mais do que du-
plicou a sua importância relativa, passando de 2,4%, em 1950, para 5,4%, em
2000.
De acordo com os estudos do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas/
programa de Desenvolvimento das Nações Unidas – IPEA/PNUD sobre o Índice
de Desenvolvimento Humano – IDH, no Brasil é possível observar “três Brasis”.
O primeiro Brasil, desenvolvido, com bom nível de estudos e maior expectativa
de vida, cujo maior representante é o Estado do Rio Grande do Sul, com uma
expectativa de vida de 74,6 anos. O segundo Brasil é formado por sete estados,
sendo considerado uma região emergente (nível de desenvolvimento médio):
Minas Gerais, Goiás, Mato Grosso, Roraima, Rondônia, Amazonas e Amapá. E
o terceiro Brasil, situado no Nordeste, apresenta a menor taxa de alfabetização
e menor expectativa de vida, abaixo da média brasileira (63,3 anos).
REGIÕES EXPECTATIVA DE VIDA
Sul e Sudeste 74,6 anos
Emergentes 68 anos
Nordeste 53,7 a 65,1 anos
Fonte: PNUD, 1988.

População Brasileira 169.872.856

População Idosa 15,5 milhões
Centenários 25.787
Esperança de vida 68,6 anos
Fonte: PNDU, 1988.
A região entre o Rio de Janeiro e Porto Alegre apresenta as maiores taxas de

idosos, respectivamente 12,8% e 11,8% da população total nestes municípios.
Todavia, as capitais, Boa Vista e Palmas, apresentam uma taxa de 3,8% e
2,7%. O Censo 2000 contou, aproximadamente, um milhão de idosos vivendo
na cidade de São Paulo.
Segundo o Censo 2000, a população de 60 anos ou mais era de 14.536.029
de pessoas, contra 10.722.705 em 1991; representando o peso relativo da po-
pulação idosa em 7,3%; enquanto que, em 2000, esta proporção atingia 8,6%.
Projeções recentes mostram que a população idosa poderá atingir quase 15%
da população brasileira no ano de 2020. Tal fato é explicado pela alta fecun-
didade observada nos anos 50 e 60 e à queda da mortalidade, o que gerou
benefícios a todos os grupos populacionais (CAMARANO et al, 1997). Ainda,
segundo o IBGE, a projeção para o ano de 2025 é de 32 milhões de pessoas
idosas e em 2050, de 56 milhões (24% da população prevista). As projeções
para a população brasileira por grupos de idade até 2050 mostram que, entre
2000 e 2050, a participação da população jovem continuará cadente, passan-
do de 28,6% para 17,2%, enquanto ocorrerá um modesto declínio no peso da
população adulta (de 66,0% para 64,4%); todo o aumento se concentrará na
população idosa, que ampliará a sua importância relativa de 5,4%, em 2000,
para 18,4%, em 2050, intensificando sobremaneira o envelhecimento demográ-
fico brasileiro (Moreira, 1997). Além disso, a expectativa de vida em 1950 era
de 43,3 anos, em 1998, chegou a 68,10 anos. Para 2020 a projeção é de que
a idade média seja de 70,11 anos, observando-se um aumento considerável
na expectativa de vida da população do gênero feminino, que em 2000 passou
para 72,6 anos, enquanto que para o gênero masculino ficou em 64,8 anos. No
Brasil, em média, as mulheres vivem oito anos a mais que os homens. Em 2000,
para cada 100 mulheres idosas havia 81,6 homens idosos. O envelhecimento
não é neutro quanto ao gênero. Os diferenciais de mortalidade por sexo, que
favorecem às mulheres desde os primeiros anos de vida, resultam em que a
proporção de mulheres seja superior à de homens em todos os grupos etários
após a infância. Nos países subdesenvolvidos, onde os diferenciais de mor-
talidade entre homens e mulheres persistem expressivos até as idades mais
avançadas, a diferença no número de mulheres e homens idosos amplia-se nos
grupos etários idosos mais velhos e, com a projetada trajetória de ampliação da
expectativa de vida, acompanhada por aumento no diferencial de mortalidade
entre homens e mulheres, é esperada uma intensificação do processo de femi-
nização do envelhecimento.
De acordo com a Tabela 2, são amplas as diferenças entre o total de ho-
mens e de mulheres idosos em termos relativos e relativos, ao longo do período
1995-2050. O maior volume de idosas existente em 1995 amplia-se em 2050,

implicando em que a participação feminina passe de 55% para 58,4% e a razão

de sexos decline de 0,817 para 0,71, entre 1995 e 2050.
Tabela 2 - Brasil – População Idosa e Índice de Idosos por Sexo – 1995-

2050
População % Total de Idosos % População Índice de Idosos
Anos
Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres
1995 3.454.222 4.226.251 45,0 55,0 4,5 5,3 13,6 17,2
2000 4.007.654 5.028.701 44,4 55,6 4,9 5,9 16,5 21,4
2005 4.624.656 5.952.550 43,7 56,3 5,3 6,6 19,7 26,3
2010 5.297.019 7.001.679 43,1 56,9 5,8 7,4 23,0 31,6
2015 6.142.894 8.312.553 42,5 57,5 6,5 8,4 27,1 38,2
2020 7.388.256 10.192.702 42,0 58,0 7,5 9,9 33,6 48,3
2025 8.835.813 12.374.455 41,7 58,3 8,8 11,8 41,7 60,9
2030 10.577.427 14.957.092 41,4 58,6 10,4 13,9 51,5 76,0
2035 12.102.079 17.123.325 41,4 58,6 11,8 15,7 60,5 89,3
2040 13.343.828 18.840.709 41,5 58,5 13,0 17,3 68,5 100,9
2045 14.689.798 20.692.696 41,5 58,5 14,4 19,0 77,7 114,3
2050 15.917.501 22.366.968 41,6 58,4 15,8 20,8 86,9 127,5
Fonte: Moreira,1998.
A evolução dos níveis de mortalidade ao longo do tempo, razão pela qual os

ganhos de sobrevida tendem a beneficiar cada vez mais a população idosa, é
também responsável pelo envelhecimento da população idosa, que apresenta
um amplo crescimento nos grupos etários de idades mais elevadas. Neste grupo
etário, o mais significativo é que o seu crescimento é tanto mais rápido quanto
mais idosa é a população e é amplo o processo de feminização do mesmo.
Na Tabela 3 estão apresentados os contingentes de população idosa acima
de 65, 70 e 80 anos, e as respectivas participações relativas em relação ao
grupo de 65 anos e mais, no período 2000-2050, de acordo com a projeção das
Nações Unidas.
Tabela 3 - Brasil – População Idosa por Grupos Etários – 2000-2050

Anos 65 e + % 70 e + % 80 e + %
2000 8.709 100,0 5.371 61,7 1.219 14,0
2010 11.987 100,0 7.507 62,6 1.865 15,6
2020 17.854 100,0 10.798 60,5 2.763 15,5
2030 26.581 100,0 16.664 62,7 4.179 15,7
2040 34.183 100,0 23.081 67,5 6.606 19,3
2050 42.243 100,0 28.916 68,5 9.263 21,9
Fonte: United Nations, 1998.
O amplo crescimento da população idosa brasileira, refletindo o seu passado

de taxas de crescimento populacional elevadas, implica em um crescimento
maior dos grupos etários mais velhos. Entre 2000 e 2050 as pessoas acima de

70 anos aumentarão seu peso no contingente de idosos em 6,8 pontos percen-

tuais, passando de 61,7% para 68,5%; crescimento este que é menor do que
aquele observado entre os acima de 80 anos, que aumentarão a sua partici-
pação em 7,9 pontos percentuais, incrementando em mais de 50% o seu peso
entre os idosos.
1.3 – Componentes demográficos do envelhecimento

Entre as mais importantes modificações na dinâmica demográfica brasileira
resultantes da redução dos níveis de fecundidade está a ampla diminuição da
taxa de crescimento populacional, que declinou de 3,4% ao ano, entre 1960 e
1970, para 1,9% ao ano, entre 1980 e 1991, devendo situar-se em 0,74% ao
ano, entre 2010-2020, segundo as projeções do IBGE. Significativas, também,
são as variações nas taxas de crescimento de grupos etários específicos e as
mudanças na estrutura etária, com a variação em termos absolutos e relativos
dos três grandes contingentes etários, conforme mostram os dados da Tabela 4.
Tabela 4 – Brasil - População, Participação Relativa de Grupos Etários Se-

lecionados e Índice de Idosos - 1995 – 2050
I. de
Anos 00 – 15 % 15 - 65 % 65 e + % Total
Idosos
1995 49.910.946 31,8 99.458.863 63,3 7680.473 4,9 157.050.282 15,4
2000 47.872.406 28,6 110.538.950 66,0 9.036.355 5,4 167.447.711 18,9
2005 46.169.863 26,1 120.455.729 68,0 10.577.206 6,0 177.202.798 22,9
2010 45.242.018 24,3 128.608.743 69,1 12.298.698 6,6 186.149.459 27,2
2015 44.427.040 22,9 135.059.703 69,6 14.455.447 7,5 193.942.190 32,5
2020 43.087.475 21,5 139.769.716 69,7 17.580.958 8,8 200.438.149 40,8
2025 41.529.683 20,2 142.843.007 69,5 21.210.268 10,3 205.582.958 51,1
2030 40.217.066 19,2 143.517.117 68,6 25.534.518 12,2 209.268.701 63,5
2035 39.183.351 18,5 142.949.006 67,6 29.225.404 13,8 211.357.761 74,6
2040 38.155.169 18,0 141.482.412 66,8 32.184.536 15,2 211.822.117 84,4
2045 37.017.254 17,6 138.352.237 65,6 35.382.494 16,8 210.751.985 95,6
2050 35.862.937 17,2 134.318.050 64,4 38.284.470 18,4 208.465.457 106,8

Fonte: Moreira, 1997.
Os dados da Tabela 5 mostram as diferenças regionais de envelhecimento,

apontando que, já nos anos 60, o índice de idosos vigente no Sudeste do País
era quase o dobro daquele do Centro-Oeste. A mais lenta trajetória de evolução
das duas mais populosas regiões do Brasil contribui para a relativa persistência
das diferenças regionais, que, ainda que bastante atenuadas em relação ao
momento inicial do processo resultam em que o índice de idosos da população
do Sul, em 2050, seja 50% mais elevado do que o do Nordeste.

Tabela 5 – Número Índice de Base Fixa dos Índices de Idosos das Regiões
Brasileiras – 1950-2050 (Norte, 1950 = 100)
Anos Norte Nordeste Sudeste Sul Centro – Oeste
1950 100,0 125,5 131,9 119,1 83,0
1960 100,0 140,4 151,1 121,3 83,0
1970 104,3 148,9 189,4 144,7 91,5
1980 127,7 212,8 261,7 225,5 138,3
1991 151,1 272,3 351,1 331,9 197,9
2000 195,7 248,9 510,6 512,8 293,6
2010 300,0 346,8 693,6 751,1 455,3
2020 487,2 514,9 1031,9 1144,7 721,3
2030 851,1 878,7 1557,4 1800,0 1193,6
2040 1270,2 1321,3 1900,0 2276,6 1625,5
2050 1802,1 1863,8 2353,2 2751,1 2093,6
Fonte: Moreira, 1997.
Com a generalização dos baixos níveis de fecundidade, a tendência é a ho-

mogeneização dos índices de idosos em longo prazo com a aproximação dos
valores vigentes no Centro-Oeste e Norte daqueles experimentados pelo Su-
deste e o Sul. Norte, Nordeste e Sudeste são as regiões com mais lento pro-
cesso de envelhecimento populacional, quando se toma o período 1950-2050,
que é tanto mais evidente quando se toma o Centro-Oeste como referência.
Pode-se tributar o menor envelhecimento das regiões Norte e Nordeste aos
altos níveis de fecundidade que ainda persistem, enquanto o do Sudeste pode-
se atribuir ao constante rejuvenescimento resultante dos fluxos migratórios que
para ali se dirigem. Em conseqüência deste comportamento diferenciado, ape-
nas em muito longo prazo é que uma maior homogeneidade ocorrerá entre os
índices de idosos regionais, possivelmente pela estabilização dos índices nas
regiões mais envelhecidas.
A redução dos níveis de fecundidade foi o elemento determinante para o
envelhecimento da população brasileira, conforme mostram os dados da Ta-
bela 6. Esses resultados devem ser vistos com cautela, sendo mais de caráter
ilustrativo pois são derivados de projeções regionais da população brasileira
do início da década de 1990, sem que tenham sido incorporadas as amplas
reduções nos níveis de fecundidade, o que tenderia a subestimar o impacto da
sua queda. A ausência de projeções, em nível regional, considerando o efeito
isolado de cada componente demográfica, implica em que os resultados apre-
sentados digam respeito ao efeito conjunto das outras duas componentes de-
mográficas, quando a projeção é feita sob a hipótese de constância de uma
delas. Desta forma, supondo imutável a fecundidade identifica-se o efeito das
variações conjuntas da mortalidade e da migração sobre o índice de idosos, e,
de forma semelhante, sob a hipótese de constância da mortalidade obtém-se
os efeitos das mudanças derivadas da fecundidade e da migração em conjunto
e, sob a hipótese de migração constante ficam evidentes as conseqüências das
variações dos níveis de mortalidade e fecundidade sobre o índice de idosos.
10

Tabela 6 - Regiões do Brasil - População Projetada por Componentes De-

mográficas segundo Grupos de Idades, 1990 e 2020
Fecundidade Mortalidade Migração
Projetada
Constante Constante Constante
Regiões 1990
2020 2020 2020 2020
Norte 6,2 13,0 18,0 19,5 18,9
Nordeste 9,2 13,7 18,8 18,3 20,0
Sudeste 15,3 35,4 38,1 42,2 40,0
Sul 14,9 38,9 42,4 40,6 44,3
Centro-Oeste 8,5 23,2 26,6 31,6 27,9

Fonte: Moreira 1997.
Em todas as regiões a queda da fecundidade é a determinante chave do

envelhecimento, sendo de maior importância nas regiões Norte e Nordeste e
de não tão importante expressão no Sul e Sudeste. Na região Nordeste, se os
níveis de fecundidade permanecessem constantes, no período 1990-2020, aos
níveis que prevaleciam em 1990, o índice de idosos regional, em 2020, seria de
13,7% e não os 20,0% projetados, mostrando que a população nordestina seria
muito mais jovem se a fecundidade não declinasse. Por outro lado, na região
Sul, se a fecundidade não tivesse declinado, o índice de idosos seria 38,9%
e não os 44,3% projetados. O impacto da mortalidade é modesto em todas
as regiões, menos expressivo inclusive do que o efeito resultante da seletivi-
dade etária das migrações. Estas têm papéis distintos nas regiões brasileiras:
as populações das regiões Nordeste, Sudeste e Sul apresentariam índices de
idosos mais elevados do que os projetados e as populações das regiões Norte
e Centro-Oeste, menores. Neste sentido, os efeitos da constância dos padrões
migratórios indicariam que, se as jovens populações das regiões Norte e Cen-
tro-Oeste continuassem a receber os fluxos migratórios com as mesmas carac-
terísticas daqueles que receberam até os anos 90, as suas estruturas etárias
seriam mais velhas do que aquelas que se projetam. Este fenômeno é mais
significativo no Centro-Oeste do que no Norte. Por outro lado, se os padrões
etários das populações que as regiões Nordeste e Sul perdem, assim como
os que a região Sudeste recebe, se mantivessem constantes, elas tenderiam
a apresentar populações mais jovens do que as que se projeta para 2020. O
amplo crescimento da população idosa brasileira, refletindo o seu passado de
taxas de crescimento populacional elevadas, implica em um crescimento maior
dos grupos etários mais velhos. Entre 2000 e 2050 as pessoas acima de 70
anos aumentarão os seus pesos no contingente de idosos em 6,8 pontos per-
centuais, passando de 61,7% para 68,5%, crescimento este que é menor do
que aquele observado entre os acima de 80 anos, que aumentarão a sua partici-
pação em 7,9 pontos percentuais, incrementando em mais de 50% o seu peso
entre os idosos (Tabela 7).
11

Tabela 7 – Brasil – População Idosa por Grupos Etário – 2000-2050

Anos 65 e + % 70 e + % 80 e + %
2000 8.709 100,0 5.371 61,7 1.219 14,0
2010 11.987 100,0 7.507 62,6 1.865 15,6
2020 17.854 100,0 10.798 60,5 2.763 15,5
2030 26.581 100,0 16.664 62,7 4.179 15,7
2040 34.183 100,0 23.081 67,5 6.606 19,3
2050 42.243 100,0 28.916 68,5 9.263 21,9
Fonte: United Nations, 1998.
4.4 – Renda
Uma das questões que se deve considerar é a renda; por ser uma variável
na determinação da dependência. No início dos anos 90, a situação do ido-
so era desfavorável em relação a sua renda (PRATA,1994); entretanto, nesta
mesma década foi implementado o benefício da seguridade social. Em 1998,
dentre os idosos brasileiros, menos de 12% não tinham nenhuma renda, com-
parado ao ano de 1981, quando esse índice era de 21%. Esse resultado deve-
se, principalmente, ao aumento de mulheres que passaram a ter alguma forma
de rendimento. Em 1981, as diferenças entre gêneros eram expressivas: 2,5%
dos indivíduos idosos do gênero masculino e 37,4% do gênero feminino não
tinham renda. Uma estatística realizada em 1998 mostrou que houve um de-
créscimo em relação ao número de mulheres sem rendimento (18,1%). Pode
ser constatada uma melhora nestes anos devido à universalização da seguri-
dade social, à ampliação da cobertura da Previdência Rural e à Legislação da
Assistência Social, a qual foi estabelecida pela Constituição de 1988, e garante
aos idosos carentes maiores de 70 anos um salário mínimo mensal. É fato que
os idosos vêm assumindo um papel de importante apoio através do seu rendi-
mento na renda da família: Para exemplificar, em 1998, os idosos contribuíam
com 52,5% da renda familiar: se o mantenedor fosse do gênero masculino esta
proporção aumentaria para 62,2%; caso fosse do gênero feminino, passaria
para 69,9%. Com a idade ocorre uma redução na participação dos rendimentos
do trabalho e, conseqüentemente, a participação da renda do idoso na família
também decresce (CAMARANO e EL GHAOURI, 1999). No momento em que o
Estado reduz ou aumenta as aposentadorias, ele atinge uma fração importante
de famílias inteiras e não somente o indivíduo que é beneficiado. Como conse-
qüência, este sistema previdenciário atual influenciará a distribuição futura da
renda das famílias.
Os benefícios previdenciários têm um papel muito importante na renda do
idoso de ambos os gêneros e cresce com a idade. As aposentadorias da popu-
lação do gênero masculino contribuíam com 46% da renda dos indivíduos que
tinham de 60 a 64 anos, e 82% dos rendimentos da população maior de 80 anos
(CAMARANO e EL GHAOURI, 1999). O grau de dependência dos idosos é, na
maioria das vezes, relacionado à da renda recebida do Estado.
12

1.4.1 – População urbana x População rural

O mais elevado crescimento da população urbana em relação ao incremento
da população rural resulta em um processo de urbanização do envelhecimen-
to populacional. O processo de concentração dos idosos nas áreas urbanas
é mais visível em termos absolutos, pois acompanha o movimento geral de
urbanização da população. Em termos relativos, a urbanização do envelheci-
mento é amortecida pelo fato de que as populações rurais apresentam níveis
de fecundidade mais elevados do que as populações urbanas e, conseqüente-
mente, estruturas etárias mais jovens, que são exportadas para as áreas urba-
nas através da migração, retendo os contingentes mais idosos e apresentando,
assim, populações relativamente envelhecidas. Conforme a Tabela 8, uma das
características mais marcantes do envelhecimento populacional da maioria dos
países, entre os quais o Brasil, não é apenas a da dimensão dos efetivos huma-
nos envolvidos, nem a intensidade do processo, mas também a existência de
níveis de pobreza relativamente elevados.
Tabela 8 - Brasil – Proporção da população vivendo abaixo da linha de po-

breza e pobreza extrema, por condição de domicílio - 1986–1996.
Extremamente Pobres Pobre
% da população vivendo % da população vivendo
Anos
abaixo do nível de pobreza abaixo do nível de pobreza
Total Urbano Rural Total Urbano Rural
1986 11,71 6,34 25,41 30,02 19,85 55,32
1989 22,35 14,53 44,92 43,81 34,13 71,77
1992 24,87 17,66 50,41 46,72 38,66 75,27
1995 18,57 12,78 41,18 38,12 30,17 68,74
1996 18,17 12,69 39,24 36,67 29,16 65,55
Fonte: Wodon, 2000.
O processo de envelhecimento da população brasileira acontece sob uma

conjuntura sócio-demográfica que, além das conseqüências imediatas e indire-
tas das variações nos níveis e padrões das variáveis demográficas e aqueles
outros elementos considerados até o momento, aponta para um enfraqueci-
mento da base familiar como suporte na velhice; observa-se a erosão da base
contributiva para os programas de previdência social, em razão da ampla fração
populacional alijada do mercado de trabalho, seja pelo desemprego ou sub-
emprego e a fragilidade de mecanismos institucionais de transferência de renda
em favor dos mais pobres. Neste sentido, as mudanças nos arranjos familiares,
envolvendo desde uma redução no número de parentes até a constituição dos
domicílios dos idosos, ao lado das tensões entre o suporte familiar e as fragiliza-
das formas institucionais de suporte à velhice, por uma política neo-liberal que
coloca em segundo plano as políticas sociais, juntamente com os fenômenos
apontados, são fatores que devem ser considerados no diagnóstico e na formu-
lação de políticas, projetos e ações que visem o bem estar da população idosa
brasileira e a sua futura qualidade de vida.
13

CONCLUSÃO
Sob uma perspectiva mundial, o processo de envelhecimento brasileiro tor-
na-se objeto de grande interesse pela parcela da população envolvida, pela
intensidade como este processo ocorre e também pelos níveis de pobreza que
se mostram elevados.
Desconhecer as implicações da nova dinâmica demográfica do Brasil será
deixar passar uma oportunidade ímpar para uma profunda modificação estrutural
da nação, redefinindo áreas de prioridade para o investimento social. Se, por um
lado, esta nova dinâmica traz benefícios diretos em ter. A velocidade do declínio
dos níveis de fecundidade brasileiros, em um curto espaço de tempo, implicou
em uma drástica redução da taxa de crescimento populacional do país em uma
profunda mudança na distribuição etária da população nacional, o que resultou
em um amplo declínio da participação relativa do grupo etário jovem (menores de
15 anos) e na duplicação do peso da população idosa (acima de 65 anos) entre
1950 e 2000. Inicia-se, dessa forma, o persistente processo de envelhecimento
da população brasileira. As projeções da população, por grupos de idade, até
2050, apontam que, entre 2000 e 2050, continuará a declinar a participação da
população jovem, ocorrendo um modesto declínio no peso da população adulta e
concentrando-se na população a ampliação relativa, intensificando-se desta for-
ma o envelhecimento demográfico nacional. Visto em uma perspectiva mundial,
o processo de envelhecimento brasileiro desperta particular interesse não só pelo
volume da população envolvida, como também pela intensidade como ocorre e,
também, por se dar em uma situação em que os níveis de pobreza são elevados.
Este período de transição representa um grande desafio para a garantia dos
atuais e futuros níveis de bem-estar da população brasileira, através da criação
de empregos e da absorção produtiva dos amplos contingentes de população em
idade economicamente ativa. Além do mais, do ponto de vista da composição
etária, durante a transição, configura-se um intervalo de tempo no qual a taxa de
dependência demográfica é cadente, em razão de uma ampla redução da de-
pendência jovem e um menor incremento da dependência idosa. Este interregno
temporal configura-se como uma combinação especial de condições demográfi-
cas em que se reduzem as pressões quantitativas sobre as demandas sociais,
abrindo oportunidade para o resgate da ampla dívida social que marca o País. A
legislação brasileira está se adequando a tal demanda, embora ainda sejam ne-
cessárias muitas das implementações previstas em lei. Além disso, é importantís-
simo o ajustamento da sociedade ao envelhecimento da população, no sentido de
promover um envelhecimento produtivo, mesmo que não seja remunerado, com
benefícios tanto para a saúde do senescente quanto para a dinâmica familiar e /
ou da sociedade como um todo.
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14

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padrão etário da mortalidade brasileira em 1979-1994 e no impacto na força de
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MENDONÇA, J.M.B. Brasil: Informe sobre a situação do idoso no Brasil. Red Latino Ameri-
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15

2
CAPÍTULO
ASPECTOS PSICOLÓGICOS E O ENVELHECIMENTO
Denise Nogueira Abreu CRP – 06/41554-2

• Universidade de Taubaté – SP-Unitau. 1992
• Trabalho de Clínica em Consultório Particular na Linha Psicanalítica nas Cidades de: São
José Dos Campos – SP e Jacareí – SP.
• Trabalho em Acessoria de Psicologia Escolar – Escola de Educação Infantil e Ensino
Fundamental-Florescer – Jacareí – SP.
• Estudos de Psicanálise Lacaniana pela Escola Brasileira de Psicanálise – São Paulo.
• Seminários de Psicanálise pela Escola Brasileira de Psicanálise – Sessão São Paulo
– SP.
– O Desejo do Analista.
– Artigos Técnicos de Freud.
– O Nome do Pai.
– Núcleo de Pesquisas – Topologia e Corpo – Clin-a
• Centro Lacaniano de Investigação da Ansiedade
(Associado do Instituto do Campo Freudiano – São Paulo).

ASPECTOS PSICOLÓGICOS E O ENVELHECIMENTO
ESPERANÇA
Lá bem no alto do décimo segundo andar do Ano

Vive uma louca chamada Esperança
E ela pensa que quando todas as sirenas
Todas as buzinas
Todos os reco-recos tocarem
Atira-se
E
– ó delicioso vôo!
Ela será encontrada miraculosamente incólume na calçada,
Outra vez criança...
E em torno dela indagará o povo:
– Como é teu nome, meninazinha de olhos verdes?
E ela lhes dirá
(É preciso dizer-lhes tudo de novo!).
Ela lhes dirá bem devagarzinho, para que não esqueçam:
– O meu nome é ES-PE-RAN-ÇA...
(Mário Quintana).
A vida humana procura uma dimensão maior em todo enfoque descartável

que encontramos nos enlaces sociais atuais, uma esperança de se encontrar
no olhar do outro, em qualquer etapa da vida, seja na infância, na adolescência,
na vida adulta ou na velhice.
Envelhecer é um processo natural e complexo que se inicia desde o nasci-
mento.
Podemos dizer que é a forma como o indivíduo constrói sua maneira de viver
que lhe propiciará a constituição de sua velhice dentro de uma singularidade.
O indivíduo idoso é alguém que construiu uma história, diante de tantos in-
vestimentos.
A velhice chega como um desafio maior, o idoso deseja ser reconhecido,
ser respeitado e ter a possibilidade de maior tranqüilidade e segurança para

Aspectos Psicológicos e o Envelhecimento
enfrentar as adversidades. Este desafio exige ousadia, paciência, persistência,

um novo enquadre nos papéis familiares e sociais e, também, o entrosamento
da família no sentido de prover recursos que possibilitem a este individuo novas
conquistas.
O encontro com a velhice se dá através de um processo inerente ao desen-
volvimento humano. Assim, além das alterações físicas, mudanças psicológicas
também ocorrem.
Alguns dos fatores que influenciam diretamente o aspecto psicológico são:
– Adaptações a novos papéis.
– Motivação.
– Auto-estima.
– Depressão e algumas patologias.
– Morte.
Adaptações a novos papéis

A questão das adaptações a novos papéis está ligada tanto ao fator social
quanto ao familiar.
O idoso, em nossa sociedade, sofre absurdamente devido à questão finan-
ceira, que acaba sendo um aspecto social de grande influência no psicológico.
Mas devido às dificuldades financeiras, poucas pessoas possuem acesso a
melhorias de vida, cuidados, condições de manter o padrão sócio-familiar e
cultural.
Contudo, o idoso estará impreterivelmente assumindo novos papéis.
A aposentadoria é um fator de grande importância na vida da pessoa, oca-
sionando inúmeras situações novas, seja a dificuldade de manter o padrão de
vida ou o fato de ter de assumir novo enquadre social.
A dificuldade de não conseguir gerir a própria vida acarreta, muitas vezes,
frustração, irritação, chegando a quadros depressivos, na maioria dos casos. O
aposentado vive na insatisfação e insegurança de não ter como garantir a ali-
mentação nem a medicação. Este fato provoca danos emocionais devido à falta
de perspectiva que se impõe.
Contudo, em muitas famílias encontramos o idoso como o único provedor de
renda. Devido ao desemprego e ao crescimento desordenado da família, esse
idoso acaba sendo aquele que garante com sua aposentadoria a manutenção da
casa.
A família muitas vezes encontra dificuldades em lidar com as novas manei-
ras de ser que o idoso vai apresentando e ocorre, em alguns casos, que ele se
torne um fardo, ou se sinta como tal. Tais vicissitudes se apresentam nos rela-
cionamentos sociais e familiares porque as pessoas estão voltadas para uma
vida competitiva em que o tempo é um fator primordial. E tudo que exige mais
tempo: cuidar, olhar, viver, sentir, acaba não tendo lugar de destaque. Nesse
sentido, a real essência da vida escapa.
O “velho” é alguém que toma o tempo a seu favor, não luta contra, pois ele
se permite olhar, sentir, lembrar, comparar, com mais sentimento, porque já
concluiu algumas etapas.
20

Denise Nogueira Abreu
Desta forma, a pessoa idosa responde de um modo bem peculiar às exigên-

cias que lhe chegam e também necessitam de um lugar mais confortável.
Lembrando que o envelhecimento é um dado biológico, nos deparamos com
diminuição da acuidade visual, auditiva, do paladar, maior lentidão dos movi-
mentos, menor percepção sensorial, fragilidade dos órgãos internos e externos,
diferenciação no paladar, dificuldade na digestão e ingestão dos alimentos. É
um corpo que não responde como outrora e marcado por limitações, mas tam-
bém que está aberto para novas possibilidades.
A sexualidade na idade avançada é permeada por um preconceito que fun-
ciona como mais um fator de anulação da pessoa em suas possibilidades afeti-
vas e relacionais. Acredita-se que a atividade sexual não existe na vida do ido-
so, entretanto, pesquisas médicas apontam para a afirmativa de que pessoas
idosas possuem capacidade de ter uma vida sexual ativa.
O envelhecimento biológico promove modificações nas funções sexuais, o
corpo que sofre alterações anatômicas e de características psicológicas, cul-
turais e sociais, também promove posturas diferentes frente à questão da se-
xualidade.
Atualmente estudos mostram que, o idoso cada vez mais se interessa pelas
possibilidades que a medicina oferece para melhorar a qualidade da relação
sexual.
A sexualidade na velhice comporta um papel de encontros afetivos, embora
haja a busca de prazer erótico. Observa-se mais a busca por acolhimento, se-
gurança, e companheirismo.
Motivação
A motivação é extremamente necessária para todo ser humano. Todos nós
necessitamos de motivação para novas aquisições.
No idoso, a motivação preenche um grande espaço, pois as perdas são ine-
vitáveis e constantes. Perdas no sentido geral, seja a perda referente à morte, a
perda por esquecimentos, que se tornam freqüentes, perda de algo material que
trazia um valor afetivo grande, perda de possibilidades físicas e de autonomia
de vida em geral.
Assim, de que forma o idoso pode encontrar motivação?
É importante ressaltar que o relacionamento social e afetivo é primordial em
qualquer momento de vida.
Além da família, existem os centros de convivência para idosos que propiciam
grandes encontros, com formação de novos vínculos, sugestões de inúmeras
atividades, possibilidade de troca de experiências com jovens, namoros, pas-
seios, estudos, competições desportivas, dentre outras atividades.
Há também os grupos operativos, que funcionam como um espaço para se
falar das angústias vividas no dia-a-dia, encontrando no outro colega alguém
que vive a mesma angústia e, assim, amenizar muitas dores e sofrimentos.
Estes grupos costumam ser dirigidos por profissionais, como psicólogos, com o
intuito de trabalhar o melhor convívio do idoso com relação à auto-estima e aos
relacionamentos familiares.
21

No dia-a-dia, a motivação ocorre nos mínimos atos: a forma como você

recebe esta pessoa para conversar, um simples bom dia, ou um olhar cari-
nhoso, qualquer expressão que denote ao outro um significado de importância.
Isto, com certeza, é um ato de motivação para a melhoria da qualidade de vida
de qualquer pessoa.
A motivação está muito ligada à questão da auto-estima.
Auto-Estima
Todo indivíduo necessita de uma auto-estima elevada para um crescimento
emocional saudável que implica na aceitação de si próprio, ter bons relaciona-
mentos com os outros, ter autonomia de vida, criar objetivos e metas na vida,
ter suas conquistas e fazer seus devidos enfrentamentos e estar aberto a novas
experiências.
Na velhice este processo seria de um contínuo desenvolvimento, já que o
idoso necessita estar em contato com outras pessoas, engajando-se em um es-
tilo de vida que lhe seja favorável, fortalecer seus vínculos, ter cautela diante de
alguma decisão, considerar a possibilidade de novos hábitos sociais e físicos,
desenvolver sempre a convivência em grupo.
É importante ressaltar que o profissional que está em contato com o ido-
so deve levar em conta sempre que esta pessoa, embora “idosa”, possui uma
história de vida que lhe constituiu tantas marcas que, na maioria das vezes, não
podem ser modificadas. Assim deverá ter o consentimento para tocar nestas
marcas, neste corpo que falha, de uma forma delicada e afetuosa, sempre.
O idoso não é uma criança e não deve ser cuidado como tal. Ele necessita de
carinho, de limites e deverá ter um lugar de responsabilidade, pois se é cuidado
como um incapaz, conseqüentemente sua auto-estima estará redu-zida, cau-
sando uma dependência cada vez maior, o que poderá acarretar danos maio-
res, até mesmo um quadro de depressão.
Depressão
A depressão é uma enfermidade que atinge o ser humano em qualquer fase
de seu desenvolvimento. Porém, no idoso há uma tendência de acontecer com
maior freqüência.
Segundo Zimerman (2000), a depressão no idoso está ligada a questões
de perdas, doenças e carências, implicando em um comprometimento na área
intelectiva, com perda de memória. Tais perdas ocasionam dificuldades no rela-
cionamento, causando isolamento e solidão, assim como dificuldades para lidar
com responsabilidades, pois esquece de tomar remédios, esquece de dar reca-
dos, com isso a tendência é a pessoa se isolar.
Diante desse isolamento, Zimerman (2000) ressalta que poderá ocorrer dano
do ponto-de-vista somático, como: problemas cardíacos, pulmonares e gastrin-
testinais.
Os sintomas mais comuns na depressão são:
• Tristeza – o indivíduo apresenta uma tristeza profunda, aparentemente sem
motivos concretos.
22

• Falta de ânimo – a pessoa passa a não ter vontade de realizar suas ativi-
dades rotineiras.
• Distúrbio no sono – pode ocorrer perda do sono, causando fadiga na pessoa.
• Dores físicas – a pessoa se queixa de dores no corpo.
• Falta de apetite – ocorre um desinteresse pela alimentação.
• Queda do sistema imunológico – ocorre uma diminuição das defesas
orgânicas.
• Diminuição de atenção e concentração – a pessoa apresenta dificuldades
em memorizar e abstrair.
• Perda do sentido pela vida – a pessoa verbaliza que não sente prazer em viver.
• Impaciência e irritabilidade – a pessoa apresenta gestos e atitudes de
agressividade e de não aceitação no contato com o outro, ocasionando dificul-
dades nos relacionamentos.
• Isolamento – a pessoa se afasta gradativamente do convívio social.
A depressão pode ocorrer devido a vários fatores, dentre os quais se encontram:
• Doenças físicas.
• Doenças crônicas que causam uma incapacidade física.
• Doenças cerebrais
• Medicação inadequada.
• Fatores sociais.
• Acidentes.
Doenças físicas
Algumas enfermidades físicas, por exemplo, a diabete, a artrite, os problemas
cardíacos e os problemas renais causam no idoso uma grande angústia que
leva, em muitos casos, a um encontro com sintomas depressivos, devido à
condição de dependência financeira ou mesmo da necessidade da presença
e acompanhamento dos familiares para que se estabeleça o tratamento clínico
devido.
Doença crônica
Quando uma enfermidade se torna crônica acaba causando um grande de-
sajuste emocional no idoso, que se torna incapaz fisicamente, por exemplo, o
caso de uma artrite que retira a autonomia de movimentos da pessoa; neste
sentido, é muito comum, se o idoso não tiver um suporte familiar, social e psi-
cológico, vir a adoecer dentro de um quadro de depressão.
Doenças cerebrais
Com relação às doenças cerebrais ou demências, é importante diferen-
ciarmos senescência de senilidade. O termo senescência ou senectude diz res-
peito a um período cronológico da vida do indivíduo, a idade avançada ou a ve-
23

lhice. Senilidade significa perda das funções cognitivas e físicas e ocorre tanto
na idade avançada como prematuramente.
É muito comum encontrarmos idosos que apresentam demência senil em ins-
tituições, isto ocorre também por falta de estimulações adequadas, integração
social. Contudo, esta doença também pode ocorrer com idosos que se encon-
tram junto à sua família.
No início a pessoa se percebe “falhando”, ou seja, esquecendo o que ia
dizer, trocando nomes, repetindo a mesma frase, fazendo as mesmas pergun-
tas, ocorre uma perda gradual de memória; fatos recentes não são lembrados,
enquanto que o que ocorreu há anos poderá ser lembrado com facilidade. Esta
situação causa-lhe um certo constrangimento, e a pessoa acaba se recolhendo,
se isolando e, conseqüentemente, piorando o quadro de demência senil.
Todo e qualquer trabalho que ofereça estímulos para o idoso resgatar o con-
vívio social será de grande ajuda, pois há sempre a necessidade de ocupações
que permitam desenvolver um trabalho de nível cognitivo, motor e afetivo.
Visto que cada pessoa se constitui uma singularidade, devemos ter em men-
te que o idoso tem uma história de vida e que ele será conseqüência dessa
história; ou seja, se este indivíduo foi alguém alegre e expansivo, conseqüente-
mente será um idoso com muito mais leveza para lidar com as vicissitudes da
idade, mas caso tenha sido um indivíduo contido, temeroso, será um idoso com
dificuldades para enfrentar as adversidades que a vida lhe impõe. Os traços de
personalidade não se modificam, as pessoas deverão ser respeitadas de forma
a serem compreendidas em suas facilidades e dificuldades diante dos fatos que
se estabelecem em suas vidas.
Alguns autores dividem a demência em graus; Zimerman (2000) subdivide a
demência em leve, moderada e grave.
Na demência leve, a autora aponta alguns aspectos de destaque, como: diminuição
de interesse, dificuldade de novos aprendizados, irritabilidade, repetitividade, im-
paciência, resistência a mudanças e esquecimento de algo recente.
Na demência moderada a autora ressalta que os sintomas anteriores se tor-
nam mais intensos e que as conseqüências dos esquecimentos são arriscadas,
como: esquecer de desligar o fogo, deixar o gás aberto, aparelhos ligados, des-
cuido com a higiene pessoal e alimentação.
Na demência grave, o idoso não tem condições de ficar só, necessita de
cuidados, acrescentando descontrole dos esfíncteres, ausência da memória,
estado de confusão intenso e falta de orientação espacial e temporal.
Quanto mais avançado o estado de demência, maior a falta de contato com
a realidade.
Doença de Parkinson e Alzheimer

A doença de Parkinson e a doença de Alzheimer são enfermidades de grande
preocupação na fase da velhice.
A doença de Parkinson é uma afecção do sistema nervoso central que
atinge, principalmente, a motricidade e ocorre com freqüência, segundo es-
tatística médica.
24

A doença atinge tanto homens quanto mulheres; ocasiona uma instabili-

dade da postura, rigidez facial, tremores, dores musculares, lentidão para falar,
caminhar e pensar. Dificulta a coordenação motora fina, causando muito sofri-
mento por impedir a realização das atividades mais corriqueiras, como segurar
um garfo ou uma faca, por exemplo, ou qualquer atividade que necessite de pre-
cisão para executá-la. A evolução dos sintomas é usualmente lenta, variando
caso a caso, contudo pode ocorrer concomitantemente toda uma sintomatologia
depressiva.
A doença de Alzheimer atinge diretamente a parte cognitiva, afetando princi-
palmente a memória e, conforme evolui, várias outras funções são acometidas
como: orientação espacial, temporal, linguagem, julgamento, perda da função
motora e perda do controle dos esfíncteres. É muito incomum ocorrer antes
dos cinqüenta anos de idade, mas pode afetar quase metade das pessoas na
faixa dos noventa anos de idade. Até o momento não há cura, contudo, existem
várias formas de tratamento que ajudam a amenizar os sintomas.
É muito importante que se possa preservar o máximo possível a autono-
mia do idoso com Alzheimer: ajudá-lo com os recursos que lhe restam, isto é,
enquanto ainda consegue ler, continuar a estimular a leitura, lembrá-lo do que
deve fazer, inseri-lo em sua rotina.
O envelhecimento produz diversas modificações fisiológicas

Assim, todo o metabolismo se encontra alterado devido à redução do tama-
nho dos órgãos, como por exemplo, do fígado e dos rins; há também diminuição
da massa corporal e da quantidade de água no corpo humano; enquanto que a
gordura aumenta de forma significativa. Todo este processo dificulta a absorção
e a eliminação dos medicamentos pelo organismo.
O idoso apresenta além das dificuldades fisiológicas, algumas situações que
contribuem diretamente para a inadequação do tratamento medicamentoso, por
exemplo, a diminuição da audição, que impede um bom entendimento das in-
struções corretas, e déficit na visão, que pode implicar na impossibilidade de
precisar gotas, ingerir o comprimido correto devido à cor, ao tamanho, ler recei-
tas ou bulas e rótulos. Pode haver também dificuldade em seguir rigidamente
horários para ingestão dos medicamentos.
Fatores Sociais
A depressão também se encontra relacionada a fatores sociais, como mudança
de residência, morte de familiares ou amigos, filhos ou netos que viajam ou escol-
hem morar em outra cidade ou país, perdas financeiras, falta de pers-pectivas.
A dificuldade de lidar com a aposentadoria e a necessidade de se retirar do
mercado de trabalho é muito impactante para o idoso.
Acidentes
Outro fator que aponta para a possível formação de um quadro depressivo
é a ocorrência de acidentes e entre os mais comuns estão as quedas, muitas
25

vezes dentro do próprio lar. Os motivos que podem ocasionar a queda podem
ser os mais variados possíveis, por exemplo, o desequilibro, o descontrole da
marcha, vertigem, tontura etc.
O fato é que o idoso sofre um grande prejuízo, pois além do custo, ocorre a
condição de dependência e, em alguns casos, há seqüelas que impossibilitam a
pessoa de ter autonomia de movimento. Muitas vezes, surge também a neces-
sidade de uma internação hospitalar. Esta é uma questão que interfere tanto no
contexto social-familiar, quanto no aspecto psicológico do idoso, que necessita,
na maioria dos casos, de um acompanhamento psicoterapêutico.
A Morte
A morte deixa sua marca de diversas formas nas várias etapas da vida. Nos-
sa cultura apresenta grande dificuldade de encarar a morte como um processo
natural. Contudo, a condição de poder encarar melhor a finitude deve ser um
processo iniciando na infância. A forma como o indivíduo enfrenta suas perdas
no decorrer da vida irá traçar a condição de enfrentamento da morte.
Diante de tanto recursos tecnológicos ampliando a condição de vida, refor-
mulando a imagem do corpo e restaurando esperanças de uma vida ativa, longa
e saudável, é difícil aceitar a morte como condição natural do desenvolvimento
humano.
A morte passou a ser um desafio para medicina e quando o inevitável ocorre
parece que a medicina falhou. Somos muitas vezes levados a controlar a saúde
dentro do medo da morte e esquecemos de ter a vida como ponto principal, pois
pior do que morrer é não conseguir dar sentido à vida.
Morrer com dignidade também faz parte do cenário, o idoso necessita mui-
tas vezes falar sobre sua finitude, concluir muitos pensamentos, muitas idéias,
resgatar sentimentos, reafirmar um lugar.
É importante que a morte possa ocorrer em um momento de maior tranqüili-
dade possível, junto das pessoas que o idoso ama.
Concluindo
Dentre todos os aspectos que desenvolvemos, a auto-estima permeia toda e
qualquer condição de bem-estar, seja físico ou emocional; o idoso tem um grande
desafio, que é promover qualidade de vida nas esferas mais questionadas.
Encontrar um lugar para divulgar com dignidade suas experiências, este es-
paço é que hoje o idoso abre para os próximos idosos, que terão uma repre-
sentatividade mais desenvolvida na política, na cultura, na sociedade como um
todo.
As pessoas idosas estão cada vez mais engajadas em atividades que pro-
movem um despertar para inovações de uma nova classe de consumidores, já
que vivemos em um contexto capitalista.
Hoje o culto ao corpo é intenso, a ponto de despersonalizar o individuo que
pode chegar a escolher que rosto quer ter, com quem quer parecer. A iden-
26

tidade é algo volúvel, pois sou quem eu quiser no mundo virtual. Temos até
mulheres querendo ser bonecas perfeitas e cirurgias plásticas que realizam seu
desejo de imagem.
O idoso está inserido neste contexto e nele deve enfrentar as modificações que
lhe marcam o corpo, e este muitas vezes não responde mais às cirurgias plásticas,
às novas técnicas das academias, aos cremes miraculosos. O que fazer?
É importante que o idoso esteja inserido tanto social, quanto culturalmente
nos grupos e recebendo estímulos e reconhecimento, compartilhando idéias,
desejos, sentimentos e tudo que for possível vivenciar.
Neste contexto encontramos o idoso ativo que acredita nas novas possibili-
dades que se apresentam, que aprende a contornar as dificuldades e promover
encontros. A sexualidade passa a ter um papel de afetividade, companheirismo,
o que sugere confiança e dedicação.
A estimulação física é fundamental para um estado social e emocional
saudáveis, pois a pessoa idosa que possui autonomia de seus movimentos con-
segue ter lazer, ter amigos, ser produtivo, descobrir novos interesses, como es-
porte ou dança, jogos etc. Toda estimulação colabora para o desenvolvimento
da memória, possibilitando um melhor convívio e aumentando a auto-estima.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CASTILHO, Santiago Sexo na Terceira Idade. Disponível em: www2.nte/netsaude/sexoter-
ceiraidade.htm. 2003. Acesso em: ???
ELIAS, V.C. Mal de Alzheimer: a cor da dor. Caxias do Sul: Edus, 1998.
FÉDIDA, P. Dos Benefícios da Depressão, Elogio da Psicoterapia. São Paulo: Escuta,
2002.
FRIGHETTO, N. Como Sair da Linha Sem Perder a Linha. Idade Ativa – revista eletrônica.
2003. Disponível em: http://www.techway.com.br. Acesso em: ???
KEHL, M. R. Sobre a Ética e Psicanálise”. São Paulo: Companhia das letras ,2002.
MESSINA, Mônica Dimensões do Envelhecer na Contemporaneidade. Estados Gerais
da Psicanálise. 2002. Disponível em: http://www.estadosgerais.org/atividades_atuais/
messina. Acesso em: ???
NERI, A.L. e FREIRE, S.A. E por falar em boa velhice. Campinas: Papirus, 2003.
PIKUNAS, J. Desenvolvimento Humano. São Paulo: McGraw-Hill, 1979.
ZIMERMAN, G. I. Velhice, Aspectos Biopsicossociais. São Paulo: Artmed, 2000.
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3
CAPÍTULO
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS
E FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO
Cristina Brígido Bruneli

• Bacharel em Fisioterapia Univ. Presidente Antônio Carlos-UNIPAC-Barbacena MG
• Pós-graduanda em Dermato Funcional Universidade Gama Filho Juiz de Fora MG
Elenice Damasceno Trindade

• Bacharel em Fisioterapia Univ. Presidente Antônio Carlos-UNIPAC-Barbacena MG
• Especialista em Dermato Funcional Universidade Gama Filho-Belo Horizonte-MG
Flávia Maria Campos de Abreu CREFITO 4/ 32786-F

• Mestranda em Ciência da Motricidade Humana Univ. Castelo Branco – UCB – Rio de
Janeiro
• Especialista em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido na Saúde na Doença e
no Envelhecimento Universidade de São Paulo FMUSP – USP(2000)
• Graduada em Fisioterapia Univ. Estadual de Minas Gerais – UEMG- Lavras (1999)
• Atualização em Linfoterapia GEF São Paulo (2001)
• Professora de Fisioterapia Aplicada à Geriatria Univ. Presidente Antônio Carlos – UNIPAC
– Barbacena – Campus Magnus
Carlos – UNIPAC – Instituto Mauro e Alcides Ferreira – IMAF Unidade Asilar
Carlos – UNIPAC- Barbacena – Campus São José
• Membro e Fundadora do Grupo Latino Americano para a Maturidade – GDLAM

ALTERAÇÕES ANATÔMICAS
E FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é um processo intrínseco, progressivo, declinante, no qual

se podem reconhecer marcas físicas e fisiológicas inerentes. Essas mudanças
próprias do envelhecimento, com trocas anatômicas e funcionais não são pro-
duzidas por doenças e variam de indivíduo para indivíduo.
Com o envelhecimento, as alterações fisiológicas e anatômicas se acen-
tuam, destacando-se fisiologicamente as alterações das proteínas que compõem
o organismo. Elas constituem cerca de 15% dos componentes orgânicos e
são responsáveis pela formação de estruturas nobres, como células, tecidos,
órgãos, sendo também componentes dos sistemas bioquímicos relacionados à
produção de energia.
Merecem destaque as alterações anatômicas da coluna vertebral, como
lesões osteoporóticas e discoartrósicas, cifose cervical; observa-se ainda a
perda dos arcos dos pés, redução da estatura, crânio com diâmetro aumen-
tado. Ocorre também perda da elasticidade da pele, crescimento contínuo de
nariz e orelhas, redução de tecido subcutâneo, redução da quantidade de água
corpórea, perda da densidade óssea, dentre tantas outras alterações que serão
abordadas neste capítulo.
1 – ALTERAÇÕES CELULARES
As células envelhecem com velocidade diferente e de forma variada, de
acordo com o órgão a que pertencem.
As células basais da epiderme e as células primordiais do sangue são pas-
síveis de reparação, mesmo com o envelhecimento; já as células do fígado, rim,
tiróide, neurônios e as fibras miocárdicas são irreversíveis no envelhecimento.
O núcleo também sofre várias alterações, como modificação de tamanho,
de inclusões, aumento do número de núcleolos. As modificações cromossômi-
cas ocorrem em sua fragmentação e forma. Outras modificações importantes
ocorrem, tais como, ruptura de lisossomas, fragmentação do aparelho de Golgi

Alterações Anatômicas e Fisiológicas do Envelhecimento
modificações de tamanho, quantidade e forma de mitocôndrias, onde o acúmulo

de grânulos é a principal característica do processo de envelhecimento.
Em relação à membrana celular, a alteração mais significativa seria a peroxi-
dação de lípides insaturados da membrana por radicais livres hidroxila.
A diminuição do número de células do organismo seria a causa da redução
do conteúdo aquoso intracelular; com o envelhecimento ainda há um decrésci-
mo da capacidade celular de reter potássio em seu interior e de manter o sódio
em seu exterior devido à deficiência da Na+, K+, ATPase da membrana.
O tecido conectivo altera-se devido a mudanças nos fibroblastos. Importante
alteração ocorre no sistema colágeno, este é a proteína mais encontrada no
organismo, se dispõe em forma de fibrilas e de fibras, formando uma estrutura
rígida e quase inextensível. Com o envelhecimento, a formação de colágeno
aumenta, havendo maior resistência à ação da colagenase, aumentando com
isso a rigidez dos tecidos, levando à deteriorização da função celular.
2 – SISTEMA ELÁSTICO
Responsável pela elasticidade do tecido conjuntivo, o sistema elástico en-
contra-se em quantidade mais elevada nos tecidos e órgãos com maior tração
e extensão, por exemplo, pulmão e pele.
Com o envelhecimento, há alteração na fragmentação, na composição de
aminoácidos, ocorrendo depósito de cálcio. Com isso ocorre diminuição na
elasticidade dos tecidos que possuem fibras elásticas.
3 – ALTERAÇÕES ORGÂNICAS
3.1 – Estatura
A partir dos 40 anos de idade o indivíduo sofre redução de 1cm (um centí-
metro) por década, isto se dá devido a alterações da coluna, como cifose dorsal,
achatamento das vértebras, achatamento do arco plantar, dentre outra; estas
alterações tornam-se acentuadas aos 70 anos, com maior incidência no sexo
feminino.
3.2 – Peso
Após os 60 anos de idade ocorre uma tendência à redução do peso. Há, tam-
bém, na maioria dos órgãos, uma redução de peso, devido à redução da massa
celular do organismo; tudo isso em conseqüência do envelhecimento.
3.3 – Composição Corpórea

Com o envelhecimento, há diminuição de massa celular no idoso, levando a
uma redução no conteúdo intracelular, ou seja, há uma redução do componente
aquoso no organismo do idoso. Pode haver reposição líquida, mas de forma
lenta, pois o compartimento extracelular é reduzido.
32

Cristina Bruneli, Elenice Trindade e Flávia Abreu
Já o componente adiposo aumenta com o envelhecimento, observa-se

depósito de mais gordura subcutânea no tronco e ao redor dos rins e coração.
Nas mulheres a densidade corpórea é menor que nos homens, pois o
depósito de gordura é maior seu. A massa celular também diminui, ocasionando
redução do potássio, com menor consumo de oxigênio, havendo diminuição do
peso e volume dos órgãos.
3.4 – Alterações Morfológicas

São diversas as alterações morfológicas com o envelhecimento, dando como
exemplo as mais perceptíveis, o chamado tórax senil, que é devido ao aumen-
to do diâmetro ântero-posterior e redução do diâmetro transverso do tórax; há
também o aumento do nariz, pavilhões auditivos e aumento da circunferência
do crânio.
4 – ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
4.1 – Sistema Muscular
No músculo do idoso há degeneração tanto das fibras brancas quanto das
vermelhas, sendo que as fibras vermelhas diminuem em número e as fibras
brancas diminuem de volume, o peso do músculo está diminuído devido à perda
de massa; assim, as fibras são substituídas por tecido conjuntivo.
As placas motoras no idoso apresentam aumento no número de pregas, dan-
do à fenda simpática maior amplitude, com isso faz-se diminuir o contato entre
a membrana da célula e o axônio.
4.2 – Sistema Ósseo

No idoso ocorre alteração tanto no osso esponjoso quanto no compacto; no
osso esponjoso ocorre perda de lâminas ósseas, fazendo com que cavidades
maiores sejam formadas entre as trabéculas ósseas; já o osso compacto di-
minui em espessura devido à redução da reabsorção interna óssea.
Os canais corticais nos idosos são mais amplos, com a reabsorção interna
sendo transformada de compacta para esponjosa, tornando-se mais porosa e
delgada. Com a idade avançada, os osteócitos diminuem em número e ativi-
dade, havendo assim desequilíbrio no metabolismo de cálcio, tendo perda de
cálcio na matriz.
Após a menopausa, a perda de tecido ósseo é mais intensa, portanto, a
perda é maior em mulheres que em homens.
4.3 – Sistema Articular

Com o envelhecimento, o tecido fibroso é substituído por osso, com isso o
crânio, por exemplo, diminui sua resistência a fraturas. Ocorre também grande
alteração nos discos intervertebrais, estes são constituídos por um núcleo pul-
33

poso e um anel fibroso; no idoso, o núcleo pulposo vai perder água e proteo-
glicans, com aumento na espessura e no número das fibras colágenas. Já no
anel fibroso, as fibras colágenas são mais delgadas. Tudo isso faz com que a
espessura do disco diminua, aumentando assim as curvas da coluna, levando
à cifose.
Ocorrem também alterações nas cartilagens articulares, principalmente nas
articulações sinoviais; por haver diminuição de água e proteoglicans e aumento
de número e espessura das fibras colágenas, a cartilagem torna-se mais del-
gada, surgindo rachaduras e fendas na superfície.
5 – SISTEMA NERVOSO
O volume e o peso do cérebro diminuem com a idade, ocorrendo também
um certo grau de atrofia cerebral, com aumento do número de células nervosas
com o pigmento lipofuscina.
Os neurotransmissores diminuem sua liberação durante as sinapses, há
uma diminuição da sensibilidade dos barorreceptores, que estão localizados
principalmente nas paredes da aorta e artérias carotídeas, ocorrendo o mesmo
com os quimioreceptores. Os neurônios mostram uma perda contínua, princi-
palmente no córtex dos giros pré-centrais, giros temporais e córtex do cerebelo,
onde a célula piramidal que faz parte do córtex cerebral, sofre alterações com
o envelhecer, tais como: dendritos inchados na base, desaparecimento de den-
dritos e redução do número de espinhas do córtex.
Com a redução dos exterorreceptores, os idosos passam a ter menor per-
cepção da temperatura ambiente e diminuição da sensibilidade tátil. Estruturas
efetoras, como glândulas, musculatura lisa e esquelética, também sofrem alte-
rações.
5.1 – Alerações Sensoriais

As alterações também ocorrem nos sistemas visual e auditivo. Com a idade,
a acuidade visual diminui gradualmente até a sexta década de vida, a seguir
diminui rapidamente em vários indivíduos entre os sessenta e os oitenta anos
de idade.
Esta perda auditiva, por si só, não provoca comprometimento motor, amiúde
a porção vestibular também é afetada quando a porção auditiva do oitavo nervo
craniano é envolvida, resultando em potencial vertigem e comprometimento do
equilíbrio, aumentando o risco de quedas.
5.2 – Alterações no Sistema Límbico

O sistema límbico controla e modifica as emoções. Esse sistema tem co-
nexões com o hipotálamo, de forma que a emoção é expressa através da regu-
lação do Sistema Nervoso Autônomo e também do tônus do Sistema Muscular
Estriado.
34

Muitas síndromes comportamentais estão relacionadas a esta área do cére-

bro, sendo que a mais pertinente para o idoso foi descrita por Hans Selye, em
1956, como a síndrome de adaptação geral (SAG) . É considerada uma res-
posta ao estresse e pode ser observada em qualquer indivíduo frágil, como
um indivíduo com lesão grave no SNC ou um idoso com sistemas corporais
fragilizados.
5.3 – Alterações do Sistema Motor

As áreas tipicamente consideradas como parte do sistema motor são o lobo
frontal, os núcleos da base, cerebelo, o tronco cerebral e a medula espinhal.
Qualquer alteração nestas áreas será mais significativa após uma lesão ou
doença. Então, se o SNC do idoso perde sua plasticidade ou capacidade de
adaptação, será necessário um tempo maior para aprender novos programas
ou alterar os existentes.
6 – VASOS
6.1 – Aorta
A aorta possui grande densidade de fibras elásticas em sua parede, seguidas
de fibras musculares e colágeno; com a idade, as fibras elásticas diminuem em
número, enquanto o colágeno aumenta, e na parede da aorta ocorre deposição
de cálcio, há dilatação da aorta e seu diâmetro interno aumenta.
6.2 – Artérias
As artérias e arteríolas sofrem alterações iguais às da aorta, mas no homem
as coronárias se estreitam com mais intensidade que na mulher. O mesmo ocor-
rendo com as carótidas.
7 – CORAÇÃO
No idoso a densidade dos capilares diminui, ocorre presença de gotas lipídi-
cas no citoplasma, infiltração de gordura no nodo sinoartrial, nas valvas cús-
pedes da mitral aparecem placas aterioscleróticas e as cordas tendíneas ficam
espessas, sendo freqüente a calcificação da cúspede, que se torna mais fi-
brosa. No idoso a base das válvulas aórticas se espessam, ficam opacas e os
nódulos ficam proeminentes.
Com o envelhecimento, o peso do coração aumenta, juntamente com a es-
pessura da parede do ventrículo esquerdo, com o acúmulo localizado de mi-
tocôndrias em processo de degeneração.
A arteríola e os capilares do órgão de Corti (na cóclea) e a arteríola do la-
birinto (no ouvido interno) estão moderadamente espessados.
35

7.1 – Alterações cardiovasculares relacionadas à idade e exercícios

Com o envelhecimento, as reservas cardíacas diminuem, ocasionando uma
queda no desempenho cardíaco. Ocorre uma diminuição no consumo máximo
de O2 (VO2 máximo) – uma medida de aporte de oxigênio corporal total na ex-
piração e um índice do condicionamento cardiovascular e pulmonar total.
A menor redução do VO2 máximo encontra-se em idosos que praticam ex-
ercícios físicos regularmente e, por isso, são capazes de reverter muitas das
alterações associadas à idade na função cardiovascular. Comparados a idosos
sedentários, tendem a apresentar a freqüência cardíaca em repouso e a PA
mais baixas, melhor função diastólica, menor resistência vascular periférica e
melhor utilização do O2 periférico. Além disso, os exercícios contribuem para
menores taxas de infarto do miocárdio, de insuficiência cardíaca e de morbi-
dade devido à doença.
8 – SISTEMA RESPIRATÓRIO
No idoso ocorre ruptura dos septos interalveolares, tendo como conseqüên-
cia alvéolos dilatados e alvéolos formando cistos; ocorrendo, também, aumento
de elastina no pulmão.
Na caixa torácica também há alterações, tais como o desaparecimento das
articulações sinoviais da parede torácica, fazendo com que os elementos ós-
seos e cartilaginosos se fundam; os condrócitos das cartilagens costais degene-
ram, as fibras colágenas se espessam, aumenta o depósito de cálcio, assim a
cartilagem fica mais rígida.
8.1 – Exercícios físicos e alterações pulmonares relacionadas à idade

De modo geral, em idosos e jovens as respostas pulmonares aos exercício
físicos de baixa e moderada intensidade são as mesmas. O sistema respira-
tório consegue responder à maior demanda do exercício através do aumento da
ventilação minuto (o volume de ar movido para dentro e para fora dos pulmões
por unidade de tempo). A VM depende do volume corrente (o volume de ar nor-
malmente inalado e expirado a cada incursão respiratória durante a respiração
tranqüila) .
No idoso, o aumento inicial da VM é decorrente do aumento do VC. Assim a
capacidade vital diminui com o passar dos anos.
No idoso, com freqüência, ocorre uma fadiga precoce, devido a um trabalho
menos eficiente, gerando mais lactato sanguíneo. A acidose resultante é com-
pensada por um esforço ventilatório aumentado para eliminar mais dióxido de
carbono (CO2).
Com a prática de exercícios físicos, o idoso mostra uma melhora na resposta
pulmonar aos esforços. Esta melhora é decorrente da melhor eficiência do de-
sempenho dos músculos ventilatórios e esqueléticos, evidenciando uma menor
produção de lactato e dióxido de carbono. A melhora da função pulmonar tam-
36

bém pode ser atribuída a um aumento da mobilidade torácica observada após

treinamento físico.
Os exercícios também têm papel importante na mobilização das secreções
pulmonares, devido ao aumento da VM.
9 – SISTEMA DIGESTIVO
Com a idade o epitélio da parte distal do esôfago algumas vezes pode ser
substituído por epitélio colunar. No estômago o número de células produtoras
de gastrina diminui, as células das principais glândulas gástricas podem ser
substituídas por outras células.
A irrigação sanguínea da túnica muscular do colo se altera, pois os vasos
tornam-se tortuosos, levando a uma isquemia. O epitélio do colo se atrofia não
alterando o número de células por cripta, já no intestino grosso o número de
criptas diminui; a túnica muscular do colo se espessa, ficando as contrações da
musculatura circular exageradas.
No intestino delgado a altura das microvilosidades diminui e a área do jejuno
diminui sua área de superfície.
Após os 65 anos, o peso e o número de células do fígado diminui, também
há diminuição de hepatócitos e mitocôndrias, em contrapartida há aumento do
volume de lisossomos e crescimento do volume celular e nuclear das células
hepáticas.
As estruturas da cavidade oral sofrem alterações. A perda óssea é um pro-
blema comum, e na cavidade oral, onde o osso alveolar é mais frágil, a probabi-
lidade de traumatismo oral, doença periodôntica e perda de dentes é maior.
Outras alterações podem ser incluídas na condição nutricional, como redução
do paladar e do olfato, perda da capacidade de provar e cheirar, e menor fluxo
salivar, o qual está associado a condições mórbidas e aos efeitos dos medica-
mentos.
Com o envelhecimento, o pâncreas parece diminuir e ficar mais leve em
indivíduos com mais de 70 anos de idade, como também há indícios de uma
redução no débito secretor.
10 – SISTEMA REPRODUTOR
As alterações são diferenciadas para homens e mulheres.
Algumas das alterações nas mulheres são:
• à medida que o tecido elástico do útero é substituído por feixes de tecido
colágeno fibroso sua elasticidade é perdida, diminuindo seu peso;
• a bexiga, reto e útero tendem a cair, porque os ligamentos que os sus-
tentam tornam-se fracos;
• a menopausa ocorre mais ou menos entre os 40 e os 50 anos;
• os órgãos diminuem em peso e se atrofiam;
• a vagina diminui em comprimento e largura, fica menos umidificada, os
cistos ovarianos são comuns;
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• as glândulas mamárias são substituídas por tecido fibroso, os ligamen-

tos ficam fracos tornando as mamas pendentes e flácidas;
• os pêlos púbicos diminuem.
Algumas das alterações nos homens são:

• as células da parede dos túbulos seminíferos, envolvidas na nutrição e
reprodução dos gametas masculinos ficam menores e menos ativas;
• o número de espermatozóides reduz-se pela metade, mas a fertilidade
geralmente permanece até o fim da vida;
• as vesículas seminais e próstata podem se atrofiar;
• a secreção de testosterona diminui;
• o tamanho e peso dos testículos necessariamente não diminuem;
• o corpo esponjoso do pênis não se altera, mas a túnica albugínea do
corpo cavernoso diminui de espessura.
11 – SISTEMA URINÁRIO
As arteríolas aferentes do rim do idoso estão estreitadas, mas o que mais
chama atenção na anatomia do rim é a diminuição de glomérulos, com aumento
de tecido fibroso substituindo estes glomérulos.
12 – SISTEMA ENDÓCRINO
Todo o sistema endócrino é alterado. A inter-relação entre fatores neurológi-
cos e hormonais tem como objetivo a manutenção da homeostase, a ruptura
destes mecanismos desencadeia várias reações. As catecolaminas e glicocor-
ticóides são essenciais para o equilíbrio homeostático.
O hormônio do crescimento, produzido pela hipófise, estimula o crescimento
tecidual, mediado pelas somatomedinas. Possui também importante ação na
síntese protéica e na lipólise, só que no envelhecimento a somatomedina está
diminuída.
A secreção do hormônio antidiurético, que é importante no equilíbrio hidro-
eletrolítico, é aumentada, desenvolvendo hiponatremia. A concentração elevada
deste hormônio no plasma, sem estímulo fisiológico, caracteriza-se como sín-
drome da secreção inadequada de hormônio antidiurético.
O estrógeno também tem importante papel no equilíbrio homeostático; com
o envelhecimento, a produção estrogênica está diminuída, levando também a
alterações no metabolismo ósseo, causando, por exemplo, osteopenia. Outro
importante sistema é o renina-angiotensina-aldosterona, que é fundamental no
controle da pressão arterial e no equilíbrio de sódio e potássio.
13 – TERMORREGULAÇÃO NO IDOSO
Os seres humanos são classificados como homeotermos, pois sua tempera-
tura interna precisa ser mantida dentro de uma faixa crítica de 37°C (98,6°F).
Temperaturas internas acima de 45°C até 50°C (113°F a 122°F) causam des-
38

truição tecidual, doença grave e morte. Do mesmo modo, temperaturas corpo-

rais abaixo de 33,9°C (93°F) são potencialmente fatais.
A hipertermia é uma condição na qual a temperatura central interna ex-
cede a variação normal, podendo ser causada por infecções, lesões cerebrais,
condições ambientais ou exercícios intensos.
Com o envelhecimento, a resposta febril está reduzida ou ausente, o que pode
explicar maiores taxas de morbidade e mortalidade associadas a infecções.
Mesmo saudáveis e mentalmente alertas, os idosos são menos capazes de
sentir alterações na temperatura da pele, o que os torna mais suscetíveis a
problemas termorreguladores. Na pele, medula espinhal e no próprio hipotála-
mo são encontrados termorreceptores para quente e frio. Não se sabe se a efe-
tividade desses termorreceptores diminui com a idade, porém como sua função
depende do aporte de oxigênio, conclui-se que qualquer comprometimento da
circulação cutânea relacionado com a idade reduziria a efetividade dos termor-
receptores.
Portanto, em alguns indivíduos idosos, os efeitos normais do calor direto e
resfriamento dos tecidos podem estar alterados, devendo ser monitorados os
sinais vitais, juntamente com a temperatura cutânea, a sensibilidade, a colora-
ção cutânea, a taxa de sudorese e a taxa de esforço percebida.
14 – SISTEMA IMUNOLÓGICO NO IDOSO

O sistema imunológico possui importantes mecanismos de proteção, e entre
eles estão barreiras mecânicas e fisiológicas, tais como a pele e as mucosas,
estruturas valvulares semelhantes às válvulas da epiglote e da uretra, líquido de
limpeza (lágrimas e muco do trato respiratório) e atividades, como a tosse.
O processo de envelhecimento associa-se a alterações da função imunológi-
ca, sobretudo das funções direcionadas ou realizadas pelo sistema de linfócitos.
A grande incidência de processos malignos é devida, em parte, à perda da ca-
pacidade do sistema imunológico de controlar e erradicar as células anormais
à medida que surgem.
As alterações mais significativas ocorrem no braço celular do sistema imu-
nológico, e as células envolvidas na produção de anticorpos, os linfócitos B,
atuam relativamente bem em muitos indivíduos com idade avançada.
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40

4
CAPÍTULO
FISIOTERAPIA GERIÁTRICA,
EXERCÍCIOS E AUTONOMIA FUNCIONAL
Flávia Maria Campos de Abreu – CREFITO 4/32786-F

• Mestre em Ciência da Motricidade Humana Univ. Castelo Branco – Rio de Janeiro
• Especialista em Geriatria FMUSP – USP(2000),
• Bacharel em Fisioterapia UEMG- Lavras (1999)
• Atualização em Linfoterapia (2001)
• Fisioterapeuta da Clínica Imagem de Barbacena – MG
• Professora Titular de Fisioterapia Aplicada à Geriatria-UNIPAC- Barbacena – MG
• Supervisora do Estágio em Geriatria UNIPAC- IMAF Unidade Asilar
• Professora Titular da Universidade Aberta da Melhor Idade-UNIPAC- Barbacena – MG
• Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABIMH – Rio de Janeiro e Setor
Barbacena
• Membro do Grupo Latino Americano para a Maturidade-GDLAM
Denise Campos Andrade – CREFITO 4/68895-F

• Bacharel em Fisioterapia Universidade Presidente Antônio Carlos-UNIPAC-Barbacena – MG
Lívia Cristina Lagôa – CREFITO 4/67988-F

• Bacharel em Fisioterapia Universidade Presidente Antônio Carlos-UNIPAC-Barbacena – MG
• Graduada em Reabilitação Cardíaca e Vascular Periférica pelo Centro Universitário de Belo
Horizonte (UNIBH)

FISIOTERAPIA GERIÁTRICA,
EXERCÍCIOS E AUTONOMIA FUNCIONAL
1 – O ENVELHECIMENTO E A FISIOTERAPIA GERIÁTRICA

O envelhecimento humano é causado por alterações moleculares e celu-
lares, que resultam em perdas funcionais progressivas dos órgãos e do orga-
nismo como um todo. Cada órgão, independentemente, reduz aos poucos sua
função e o corpo se torna gradativamente senil. Envelhecer é um processo que
começa com a fecundação e termina com a morte.
Para melhor situar o leitor, relembramos rapidamente: ocorrem alterações
fisiológicas durante o envelhecimento que podem diminuir a capacidade funcio-
nal do idoso, comprometendo sua qualidade de vida. Essas alterações ocorrem
ao nível dos sistemas cardiovascular, respiratório – com diminuição da capaci-
dade vital, da freqüência e do volume respiratório – sistema nervoso central e
periférico e no sistema músculo- esquelético – pelo declínio da potência muscu-
lar, não só pela idade, mas pela falta de uso da musculatura (FARO JR.; LOU-
RENÇO & BARROS NETO, 1996; MATSUDO & MATSUDO, 1992; SKINNER,
1991 apud SILVA, 2003).
De acordo com Santos (1993), durante o envelhecimento há um aumento
do tempo de resposta motora devido a modificações estruturais e funcionais do
organismo.
O comprometimento no desempenho neuromuscular, evidenciado pela
fraqueza, lentidão de movimentos e fadiga precoce, constitui um aspecto mar-
cante, podendo levar o idoso a dificuldades funcionais sérias (KAUFFMAN,
2001).
Com o avanço da idade e a deterioração ocorrida nos diversos sistemas,
as habilidades de controle postural são alteradas, gerando anormalidades na
marcha e instabilidades posturais (BARAÚNA et. al.,2004).
Como o envelhecimento populacional está entre as grandes conquistas so-
ciais vivenciadas nas últimas décadas em diferentes países no mundo, e diante
do aumento de idosos entre a população geral, acredita-se na necessidade de
atuação e intervenção dos profissionais da saúde para que o envelhecimento
possa ser vivido com respeito e dignidade. Sendo assim, enquadramos-nos
como fisioterapeutas em um trabalho multiprofissional, direcionado para a práti-

Fisioterapia Geriátrica, Exercícios e Autonomia Funcional
ca de atividades, prevenções e reabilitações de idosos inseridos em instituições

ou no complexo domiciliar.
A Fisioterapia é uma ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúr-
bios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano,
gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas.
O fisioterapeuta poderá atuar em diversas áreas, como a ciência do enve-
lhecimento, subdividida em Gerontologia e Geriatria, que buscam a integridade
de conceitos sociais, físicos, psicológicos, preventivos e reabilitacionais na vida
e no organismo do ser idoso.
A Fisioterapia vem colaborar com o intuito de melhor compreender os fatores
que possam acarretar perda ou diminuição da autonomia, qualidade de vida e
bem-estar nos idosos. As práticas aplicadas à geriatria e gerontologia buscam a
prevenção, o tratamento e a reabilitação de patologias incapacitantes.
A Fisioterapia, que centrava seus recursos e sua forma de atuação no indi-
víduo doente, agora passa gradativamente a trabalhar na prevenção de morbi-
dades que acometem um indivíduo ou uma população (FERNANDES, 2001).
Na prática diária e sempre dentro de uma programação e indicação indivi-
dual, o fisioterapeuta poderá atender idosos institucionalizados, em ambulató-
rios, clínicas ou em domicílio.
No aspecto preventivo da fisioterapia geriátrica e gerontológica, buscaremos
o desenvolvimento de exercícios através de técnicas cinesioterápicas para ma-
nutenção e preservação das capacidades físicas, psicológicas e sociais nos
idosos, prolongando gradativamente a independência funcional ou a totalidade
de sua autonomia.
Os objetivos específicos da Fisioterapia Geriátrica são: restabelecer a capa-
cidade funcional, autonomia, independência e qualidade de vida do idoso; in-
centivar a participação nos papéis social, familiar, profissional e cultural; melhorar
a força muscular; evitar a fadiga; estimular a estabilidade postural; alongamento
de estruturas musculares retraídas; ganhar e/ou manter as amplitudes articu-
lares (ADM); melhorar ou preservar padrões respiratórios; facilitação de suas
AVD’s adquirindo maior independência no seu dia-a-dia; prescrever e executar
exercícios que estimulem a coordenação motora e o equilíbrio estático e dinâmi-
co; orientar e prescrever o uso de meios auxiliares, como bengalas, muletas e
andadores etc; orientação à família, com relação a deslocamentos, mudanças
transposturais, posicionamentos, medidas preventivas e promoção à Saúde.
A cinesioterapia e os exercícios devem ser: atraentes, diversificados, com
intensidade moderada, de baixo a médio impacto – nas estruturas musculares,
esqueléticas e articulares – realizados de forma gradual, e devem promover a
aproximação social, sendo de preferência coletivos, respeitando as individuali-
dades de cada um.
Com isso é possível alcançar níveis físicos satisfatórios, gerando autocon-
fiança, satisfação, bem-estar psicológico e interação social, o que ajuda o idoso
a lidar com as inevitáveis perdas decorrentes do envelhecimento.
44

Flávia Abreu, Denise Andrade e Lívia Lagôa
2 – INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL, AUTONOMIA E QUALIDADE DE VIDA

Para o fisioterapeuta, um dos conceitos mais relevantes ao tratar do enve-
lhecimento e sua relação com a saúde, a aptidão física e a qualidade de vida é,
sem dúvida, o da capacidade funcional.
Uma das maneiras de se identificar a qualidade de vida de um indivíduo é
através do grau de autonomia com que o mesmo desempenha as funções do
dia-a-dia, que o fazem independente dentro de seu contexto socioeconômico e
cultural. A diminuição da autonomia, desafiada pelas limitações físicas impostas
por um corpo mais vulnerável e mais cansado, pode ter conseqüências negati-
vas e significativas para a saúde do idoso (DANTAS & OLIVEIRA, 2003).
As pessoas, com o passar dos anos, vão perdendo a autonomia para cami-
nhar, agachar, carregar objetos mais pesados, ou até para o simples ato de
se levantar, devido à perda de massa muscular (sarcopenia) de, aproximada-
mente, 10% a 15% e à perda óssea de, aproximadamente, 3% (homens) e
10% (mulheres), por década. Como conseqüência, aumentam os números de
quedas e fraturas. Quando ocorre comprometimento da capacidade funcional
a ponto de impedir o cuidado de si, a carga sobre a família e sobre o sistema
de saúde pode ser muito grande. Embora o conceito de capacidade funcional
seja bastante complexo, na prática trabalha-se com o conceito de capacidade/
incapacidade. A incapacidade funcional define-se pela presença de dificuldade
no desempenho de certos gestos e de certas atividades da vida cotidiana ou,
mesmo, pela impossibilidade de desempenhá-las (SIMÃO, 2003).
Segundo Lira (1999), a aptidão física funcional é um componente importante
da qualidade de vida voltada para a saúde, freqüentemente abordada através
de atividades simples, como sentar e levantar. O autor realizou um trabalho com
o objetivo de verificar a fidedignidade e a validade de critério preliminares do
teste de sentar-levantar (TSL). Investigou a influência da idade, peso corporal,
estatura, IMC (índice da massa corpórea), adiposidade, flexibilidade geral de
tronco e membros inferiores e impulsão horizontal no desempenho do TSL, em
91 indivíduos fisicamente ativos. Os resultados apontaram que as amplitudes
de movimento nas articulações do tornozelo e quadril são as mais influentes
sobre o desempenho nas ações. Concluiu-se que o TSL apresentou elevada
fidedignidade e o desempenho nas ações é influenciado por algumas variáveis
morfo-funcionais, com destaque para a composição corporal, flexibilidade e for-
ça relativa de membros inferiores.
Em um estudo feito por Brill et al. apud Matsudo; Matsudo e Neto (2001), a
limitação funcional foi analisada levando-se em consideração o nível de força
muscular: os sujeitos que apresentaram maiores níveis funcionais mostraram
também menos prevalência de limitações funcionais. Esse estudo se converte
em mais uma evidência científica da importância da força muscular na meia-
idade e na terceira idade, para a manutenção e/ou menor declínio da capaci-
dade funcional com o envelhecimento.
Resultados de pesquisa realizada no município de São Paulo mostraram que
mais da metade da população estudada (53%) referia necessidade de ajuda
parcial ou total para realizar pelo menos uma das atividades da vida diária. Foi
45

detectado também que 29% dos idosos necessitavam de ajuda parcial ou total
para realizar até três dessas atividades, e 17% necessitavam de ajuda para rea-
lizar quatro ou mais atividades da vida diária (COSTA ROSA et. al., 2003).
Sousa & Marques (2002) alertam para o risco de quedas entre os idosos,
em estudo para identificar as alterações induzidas pelo treino de força ao nível
dos índices de força máxima e no desempenho de dois testes funcionais em
idosos do sexo masculino. A amostra foi constituída por 20 idosos, que foram
subdivididos em dois grupos de 10, um grupo experimental (média de idades
de 73 + 6 anos) e um grupo de controle (média de idades de 75 + 5 anos). O
estudo consistiu na aplicação de um programa de treino de força com a duração
de 12 semanas (3 sessões de treino semanais) ao grupo experimental. Antes da
aplicação do programa de treino, foi avaliado (nos dois grupos) o desempenho
em dois testes funcionais (pré-teste) fortemente associados ao risco de que-
das, o Timed Get-Up & Go Test e o Functional Reach Test. Após a aplicação
do programa, foi novamente avaliado o desempenho da amostra nos mesmos
testes (pós-teste). Os resultados revelaram que a força máxima aumentou sig-
nificativamente em todos os momentos de avaliação e em todos os exercícios
do programa de treino, e houve diferenças estatisticamente significativas entre
os dois grupos, em ambos os testes funcionais e nos diferentes momentos de
avaliação. Em suma, descobriram que um programa de força com intensidade
progressiva aumentou significativamente os níveis de força máxima ao fim de
12 semanas. Mais ainda, o treino de força pode estar diretamente associado à
diminuição do risco de quedas e conseqüente aumento da qualidade de vida,
uma vez que este programa de treino influenciou significativamente o desem-
penho de dois testes funcionais altamente relacionados com o risco de quedas
nos idosos, o Timed Get-Up & Go Test e o Functional Reach Test, respectiva-
mente.
Do ponto de vista biomecânico, a qualidade de vida depende basicamente
de força e de flexibilidade. Os exercícios com pesos estimulam ambas as
qualidades, os de alongamento apenas a flexibilidade e os aeróbicos nenhuma
delas em grau significativo. Graus máximos de flexibilidade são necessários
apenas para alguns atletas e as lesões articulares incidem mais nas pessoas
mais flexíveis (SANTARÉM, 1999).
A perda da flexibilidade com a idade pode ser resultado de múltiplos fatores.
E a redução da amplitude de movimentos articulares resulta numa contração
dos tendões, músculos e outros tecidos circundantes. Estes dados justificam,
segundo os autores acima, as grandes possibilidades de quedas e suas graves
conseqüências nesta população, podendo levar a danos irreparáveis (NIEMAN,
1999; ROBERGS, 2002 apud VALE et al., 2003).
A atrofia muscular que ocorre no envelhecimento merece atenção especial,
pois proporciona várias limitações como: dificuldade em agachamento, pouca
mobilidade articular e dores. O envelhecer está intimamente ligado a algumas
implicações funcionais que podem gerar ao idoso perda de autonomia e uma
conseqüente dependência de parentes e amigos (GUADAGNIME & OLIVOTO,
2004).
46

Matsudo et al. (2003) realizaram um estudo para comparar a evolução do

perfil neuromotor e capacidade funcional de mulheres ativas no período de um
ano, de acordo com a idade cronológica. A amostra foi composta por 117 mu-
lheres de 50 a 79 anos de idade, participantes de um programa de exercícios
aeróbicos, duas vezes por semana, 50 minutos. Os testes neuromotores e de
mobilidade incluíram: força muscular dos membros inferiores e superiores, agi-
lidade, flexibilidade do tronco, velocidade de levantar-se da cadeira, equilíbrio
estático, velocidade normal de andar e velocidade máxima de andar. Em um
ano não houve nenhuma alteração no desempenho neuromotor; já a velocidade
de levantar da cadeira e a velocidade de andar evidenciaram diferenças sig-
nificativas. Concluíram que a evolução da aptidão física e capacidade funcional
tiveram comportamento similar, em mulheres fisicamente ativas, independente-
mente da idade cronológica. Essa evolução fortalece a hipótese de um efeito
favorável da atividade física regular na promoção da saúde, estratégia funda-
mental do envelhecimento saudável.
A melhora na endurance favorece a adaptação dos grupamentos musculares
esqueléticos a uma maior demanda metabólica que, por sua vez, aumentam a
tolerância à fadiga muscular. Esta melhora muscular permite uma melhor res-
posta global do organismo às atividades funcionais, beneficiando uma maior
autonomia e independência (MAYOR & MAYOR, 2004).
2.1 – Avaliação da autonomia funcional

É possível avaliar a autonomia funcional através dos Testes de Avaliação
Funcional das Atividades da Vida Diária (TAFAVDs). As atividades físicas se-
lecionadas representam indicadores de autonomia e independência física para
realizar as atividades da vida diária. Estas atividades físicas da vida diária
(caminhar dez metros, levantar-se da posição sentada e levantar-se da posição
de decúbito ventral) foram selecionadas pela importância na relação com a au-
tonomia e independência funcional na vida do idoso, observando características
de velocidade de deslocamento, preditor de queda e preditor de mortalidade e
deficiência. O tempo mínimo para execução das tarefas é utilizado como critério
de avaliação (ARAGÃO, 2002).
3 – O IDOSO E A ATIVIDADE FÍSICA

A utilização dos programas de exercícios físicos para a promoção da saúde
na qualidade de vida remonta à Antiguidade. Estudos epidemiológicos têm evi-
denciado que a prática regular da atividade física tem relação com a diminuição
das causas de mortalidade influenciadas pela redução dos principais fatores de
risco que comprometem a saúde dos indivíduos (LEE & SKERRETT, 2001).
A importância da atividade física na manutenção da saúde e das funções
orgânicas foi reconhecida pelos mais importantes grupos médicos e científicos.
Além de aumentar a longevidade e reduzir o risco de doenças, um estilo de vida
bem condicionado ajuda a manter o bom funcionamento do organismo em indi-
47

víduos senis. Esse fato faz com que, cada vez mais, se incentive as pessoas a
se tornarem mais ativas por mais tempo (ACSM, 1998).
Os exercícios moderados sempre foram recomendados por contribuírem e
aprimorarem a saúde, porém, há evidências consistentes e recentes de que os
exercícios de alta intensidade ou vigorosos também produzem efeitos significa-
tivos e importantes para a saúde, proporcionando maior dispêndio energético
diário (ACSM, 2001).
Os exercícios mais intensos contribuem também de forma positiva para a
saúde, particularmente aqueles relacionados ao aumento do gasto energético,
aumento da massa corporal magra, aumento do dispêndio de energia pós-exer-
cício, redução do perfil lipídico, influenciando reduções de até duas vezes as
taxas de mortalidade. Em contraposição, baixos níveis diários de atividade físi-
ca produzem pequenas reduções nos fatores de risco, além de não garantir o
condicionamento físico necessário para que o indivíduo possa melhorar a sua
aptidão física geral (FURTADO, SIMÃO & LEMOS, 2004).
O estudo dos efeitos do treinamento com exercícios físicos de baixa a mo-
derada intensidade na população idosa é assunto de investigação científica nas
últimas décadas. Têm-se investigado também, os aspectos relacionados com a
manutenção de práticas físicas durante longos períodos da vida (CAROMANO
& KERBAUY, 2001).
Estudos valorizados anteriormente nos mostram que a maior parte do declínio
da aptidão funcional está relacionada à inatividade física, e não às próprias mu-
danças ocasionadas pelo envelhecimento. Felizmente, a aptidão funcional pode
ser melhorada, mantida ou, pelo menos, ter sua taxa de declínio minimizada
(GUADAGNIME & OLIVOTO, 2004).
Cerca de 60% das mulheres na idade da menopausa apresentam rápido
ganho de peso, cuja etiologia ainda permanece desconhecida. No entanto, o
término do ciclo menstrual não afeta a ingestão de alimentos; logo uma parcela
do ganho de peso nesta fase pode ser atribuída à simples redução da atividade
física (MONTEIRO, RIETHER & BURINI, 2004). Estes autores realizaram um
estudo para averiguar os efeitos de um programa misto de acompanhamento
nutricional e exercício físico em mulheres obesas no climatério. Dividiram-nas
em dois grupos: um ficaria sem o exercício físico e o outro teria os dois tipos de
acompanhamento. Concluíram que o grupo que praticou exercícios físicos – do
tipo aeróbico com alongamentos – perdeu mais peso.
Kell (2002) apud Vale et al. (2003) considera que um dos aspectos da saúde
física está ligado ao sistema músculo-esquelético, que se consiste em 3 compo-
nentes: força muscular, resistência e flexibilidade. Afirma ainda que, se a força,
resistência e flexibilidade não forem mantidas, a adaptação musculo-esquelé-
tica ficará comprometida, o que pode causar impacto significativo na saúde e no
bem-estar físicos. Portanto, praticar programas de exercício que incluam estas
qualidades é de grande valor para a manutenção da saúde.
Recomenda-se aos idosos exercícios realizados por um longo período de
tempo, tais como, caminhadas, natação, bicicleta ergométrica, ou ainda, cor-
ridas – dependendo da capacidade física individual. Esses tipos de exercícios
físicos denominam-se aeróbios. Além disso, incentiva-se a realização de exercí-
48

cios de resistência muscular localizada, que se baseiam em atividade física com

baixa sobrecarga – no máximo 30% da carga máxima. Não são recomendados
exercícios com elevadas sobrecargas. Neste contexto, as associações de
exercícios aeróbicos com exercícios de baixa sobrecarga acabam constituindo-
se na melhor combinação de atividade física para o idoso. Atualmente, são pou-
cos os estudos conduzidos em idosos acima de 80 anos (KRIEGER, 2003).
A caminhada é um dos melhores exercícios para prevenir quedas, com as
vantagens de ser uma habilidade natural, pode ser feita várias vezes por dia e
não exigir grandes recursos financeiros. Os exercícios devem ser diversificados
e envolver diferentes níveis de resistência; envolver esforços aeróbicos. Sempre
iniciar com um período de 5 a 10 min de aquecimento, já que a mudança súbita
de temperatura pode levar a contrações e rupturas musculares. Acompanhar
com exercícios de alongamento (de preferência do tipo estático), concentrado
em grandes grupos musculares. No final mais cinco minutos, realizar exercícios
leves, junto com o alongamento. O exercício só deve ser prescrito após avalia-
ção da aptidão cardiovascular (FERNANDES et al., 2001).
E ainda, Arent et al. apud Matsudo; Matsudo e Neto (2001) dizem que o exer-
cício está associado com melhora significativa do humor em pessoas idosas,
sendo que os efeitos têm sido observados em qualquer tipo de atividade, mas
em especial no treinamento de força muscular, realizado em intensidade leve a
moderada.
Segundo Prado (2001), um estudo identificou nove elementos que ajudam
ou não na atividade física para pessoas com mais de 60 anos. Os elemen-
tos incluem a duração do treino, a sociabilidade, a capacidade de concentra-
ção, participação, espontaneidade do instrutor, conveniência de transporte até
a academia, vida saudável, conhecimento de temas de saúde e bem-estar e
benefícios alcançados após os treinos. Por aí, vemos a complexidade do tema
atividade física para idosos.
Num estudo de revisão bibliográfica de Mayor & Mayor (2004) foi abordada a
aplicação de exercícios globais de força e endurance no indivíduo idoso, a partir
da compreensão dos efeitos morfofuncionais decorrentes do envelhecimento
sobre a biomecânica respiratória. No estudo é relatado que os indivíduos idosos
se beneficiam da prática de atividade física regular, que minimiza os efeitos da
inatividade sobre suas atividades funcionais, dado que esta constitui um agra-
vante para a instalação de quadros patológicos.
A manutenção mineral óssea também sofre influência da atividade física,
mas depende do tipo e freqüência dos exercícios e dos efeitos da gravidade. O
exercício deve ser regular, pois os efeitos osteogênicos são logo perdidos se a
intensidade e a freqüência diminuírem (FERNANDES et al., 2001).
Vários estudos afirmam que a redução da força ocorre de maneira diferente
nos diversos grupamentos musculares, sendo de forma mais intensa nos mús-
culos flexores do antebraço e nos músculos que mantêm o corpo ereto (SIMÃO,
2003).
Baseando-se nesta afirmação, sugerimos que os principais grupamentos
musculares anti-gravitacionais sejam enfatizados no trabalho com idosos.
49

O programa de exercícios para idosos deve proporcionar benefícios em rela-

ção às capacidades motoras que apóiam a realização das atividades da vida
diária, melhorando a capacidade de trabalho e lazer e alterando a taxa de de-
clínio do estado funcional (COSTA ROSA, 2003).
Com relação ao tipo de exercício físico, pode ser que a melhor opção
esteja nos exercícios dinâmicos, de predominância aeróbica, em função dos
benefícios que se pode obter ao nível da aptidão cardiorrespiratória, força e
resistência muscular, com menor sobrecarga sobre o músculo cardíaco (FARIA
JUNIOR, MARQUES & KRIEGEL, 1998).
No entanto, a noção de que exercícios suaves são sempre isotônicos e
aeróbicos não é correta. Exercícios isométricos podem ser suaves, como é o
caso de contrações musculares em um membro imobilizado por aparelho ges-
sado. Exercícios anaeróbicos podem ser suaves, como no caso de uma sessão
de musculação com pesos sub-máximos. Por outro lado, exercícios isotônicos e
aeróbicos, por exemplo, pedalar ou correr próximo do limiar anaeróbio são con-
siderados intensos, e devido à elevação considerável da freqüência cardíaca,
podem oferecer risco cardiovascular para pessoas com doença coronariana, às
vezes sub-clínica (SANTARÉM, 1999).
3.1 – Exercícios de Força Muscular

A perda de força pode chegar a 15% durante a sexta e sétima década de
vida e depois disso a 30% (SIMÃO, 2003).
Histologicamente detecta-se uma perda gradativa e seletiva das fibras es-
queléticas, sendo o declínio maior em fibras do tipo II e este está diretamente
relacionado com a diminuição da força muscular. Além disto, há também altera-
ções na junção mioneural: há uma contração duradoura, um relaxamento lento
e aumento da fatigabilidade (FREITAS et al., 2002).
Para minimizar a diminuição da força muscular, a literatura científica indica
um treinamento de força como meio mais eficaz, embora somente na última
década cientistas e fisiologistas do exercício têm focalizado as pesquisas em
relação ao treinamento de força para pessoas idosas, com o objetivo de re-
verter a redução da força muscular relacionada à idade (DANTAS & OLIVEIRA,
2003).
Exercícios com peso conseguem impedir a perda da mobilidade e a atrofia
muscular em pessoas idosas, ao contrário de corridas e natação que apenas
preservam a flexibilidade. A atrofia muscular dos idosos é a principal respon-
sável pela perda da capacidade funcional para a vida diária. É um fator predis-
ponente para quedas e fraturas graves (GUADAGNIME & OLIVOTO, 2004).
Geraldes (2000) realizou um estudo cujo objetivo foi investigar os efeitos
do treinamento contra resistência (TCR) sobre a força muscular e o desem-
penho de habilidades funcionais selecionadas (HFS) em mulheres idosas; o
treinamento foi realizado em três sessões semanais, durante oito semanas de
tratamento experimental. As variáveis força dinâmica e desempenho nas HFS
foram avaliadas antes e após a intervenção. A amostra foi composta por 28 mu-
lheres com idades compreendidas entre 60 e 74 anos. Para avaliação da força
50

dinâmica máxima, utilizou-se o teste de uma repetição máxima (1RM). Para a

avaliação do desempenho nas HFS, utilizou-se como critério o tempo mínimo
para a realização das seguintes tarefas/testes: a) caminhar 10 metros (CAM); b)
levantar-se da posição decúbito dorsal (LDD); c) “Timed Up & Go Test” (TUG); d)
levantar-se de uma cadeira cinco vezes (LBA). Os resultados indicam que, além
de seguros, os programas de TCR, quando aplicados à população de idosas,
possibilitam melhoras significativas na força muscular e no desempenho das
HFS, o que pode contribuir para maior autonomia e independência funcional.
Vale et al. (2003) realizaram um estudo com 14 idosas, a fim de investigar
a evolução da flexibilidade através do método de alongamento dinâmico e sua
influência na autonomia funcional. Obtiveram resultados positivos para ambos
os parâmetros, mas não encontraram correlações significativas entre as am-
plitudes de movimento e os testes de autonomia. Um dado que nos chamou a
atenção nesta pesquisa foi o teste de autonomia, no qual utilizaram-se funções
básicas (como sentar-levantar, caminhar, levantar-se da posição de decúbito
ventral) e, para medi-las, estabeleceu-se uma seqüência combinada dessas
funções e cronometraram-na.
Em outro estudo foi realizado um comparativo com 20 idosos, sendo que
metade deles não praticava nenhum tipo de atividade física, para avaliar a flexi-
bilidade. O método de avaliação foi o teste de flexibilidade de sentar/alcançar,
onde 55% apresentaram nível excelente e, dentro dos que praticavam atividade
física,70% apresentaram este nível. Dentre os que não praticavam atividade
física, 30% estão em nível excelente, o que nos leva a concluir que a prática de
atividade física tem influência real na manutenção da flexibilidade (GUADAG-
NIME & OLIVOTO, 2004).
Os dois estudos citados acima nos confirmam mais ainda e nos levam ao
seguinte raciocínio: um programa de exercícios voltado apenas para a flexi-
bilidade não terá influência na funcionalidade dos idosos, mas praticando-se
atividades físicas globais é possível manter o nível de flexibilidade ideal para
esta população.
Segundo Weineck (1991) e o ACMS (1994) apud Costa Rosa et al. (2003),
devem estar incluídos em um programa de exercícios para idosos o treino da
força muscular, da mobilidade articular e da resistência; a preocupação quanto
a essas variáveis se deve à notável diminuição da força muscular após os 60
anos de idade; do mesmo modo, a flexibilidade e a resistência também dimi-
nuem com a idade, sabe-se, porém, que esta perda é maior quando os indi-
víduos não fazem qualquer atividade física.
Apesar de o indivíduo idoso responder de maneira positiva aos estímulos so-
licitados, muitas vezes é subestimada a sua real capacidade física, ocasionando
um subaproveitamento dos exercícios. Por esta razão, as respostas morfológi-
cas não são tão evidentes e tampouco favorecem, do ponto de vista funcional,
a esperada qualidade de vida (MAYOR & MAYOR, 2004).
De acordo com Shephard (1998), a força muscular pode ser bastante melho-
rada por um período tão curto como 8 semanas de treinamento com pesos, até
mesmo em sujeitos com 90 anos de idade.
51

Em idosos, o aumento da força muscular ocorre não somente como resul-

tado da hipertrofia, mas também, por uma adaptação neural da fibra muscular.
Entre as adaptações neurais, estão incluídas uma melhor sincronia no estímulo
deflagrado nas unidades motoras para permitir o adequado ajustamento da for-
ça a ser utilizada (MAYOR & MAYOR, 2004).
Mulheres idosas conseguem aumentar em até 10 % a massa muscular e em
até 200 % a força, com apenas alguns meses de treinamento com pesos. Estes
exercícios têm se mostrado os mais eficientes para as necessidades dos idosos
e também os mais seguros (SANTARÉM, 1999).
Num estudo realizado por Caromano e Kerbauy (2001), observaram-se os
efeitos da atividade física em quatro idosos sedentários saudáveis e constatou-
se que o tipo de treinamento realizado afetou diferentemente a evolução do
desempenho físico, e que a melhora foi preservada ou incrementada com a ma-
nutenção da prática de exercícios no período de um ano, enquanto o abandono
resultou na piora da maioria das funções estudadas.
Segundo Zago (2000), um aumento na força é conseguido exclusivamente
com trabalho de musculação de alta intensidade. O autor realizou um estudo
para avaliar o efeito de 9 meses de um programa regular de atividade física
generalizada, de moderada intensidade, sobre os níveis de resistência de força
em idosos. A amostra consistiu de 26 sujeitos fisicamente ativos de ambos os
sexos, com média de idade de 58,27 anos. Concluiu-se que os idosos retêm
o potencial para melhorar a resistência de força muscular e, em especial e de
maior relevância, este estudo demonstra que a referida capacidade física pode
ser desenvolvida mesmo através de programas de atividades físicas generaliza-
das e de intensidade moderada.
3.1.1 – Princípios do treinamento de força

Existe um consenso entre os autores de que os objetivos de um programa de
exercícios devem estar diretamente relacionados às modificações mais impor-
tantes, decorrentes do processo de envelhecimento. Desse modo, um programa
de exercícios para idosos deve estar direcionado ao melhoramento da flexibi-
lidade, força, coordenação e velocidade; à elevação dos níveis de resistência,
com vistas à redução das restrições no rendimento pessoal para realização
de atividades cotidianas e à manutenção da gordura corporal em proporções
aceitáveis. Esses aspectos irão influenciar na melhoria da qualidade de vida e
poderão atenuar os efeitos da diminuição do nível de aptidão física na realiza-
ção de atividades diárias e na manutenção de um maior grau de independência
(MARQUES, 1996 apud COSTA ROSA, 2003).
Pessoas idosas costumam apresentar graus variáveis de processos dege-
nerativos articulares e vasculares, exigindo maiores cuidados na prática esporti-
va e nos programas de exercícios terapêuticos ou de condicionamento físico.
Muitos idosos são sedentários há muitos anos, exigindo atividades iniciais muito
suaves com lenta progressão (SANTARÉM, 1999).
A composição do programa deverá observar os resultados obtidos em testes
e medidas da aptidão física e dependerá dos objetivos, necessidades, estado
52

de saúde e condicionamento do indivíduo, assim como do tempo, dos equipa-

mentos e das instalações disponíveis. O programa deverá conter, basicamente,
um período de aquecimento e esfriamento, uma atividade de predominância
aeróbica e outra de predominância neuromuscular. A atividade física bem es-
truturada e elaborada para os idosos, pode recuperar o ritmo e a expressivi-
dade do corpo, agilizar os reflexos e adequar os gestos a diferentes situações
(COSTA ROSA et al., 2003).
Estes autores ainda alertam que os exercícios nunca devem ser realizados
até a exaustão, fadiga e na presença de dor, pois esses são fatores que podem
indicar a realização de atividades intensas; respostas dessa natureza recomen-
dam a interrupção da sessão de exercícios e a necessidade de redimensiona-
mento da prescrição.
Carga
Para Santarém (1999), uma mesma tarefa pode ser de baixa intensidade
para uma pessoa bem condicionada e de alta intensidade para outra pessoa
com baixos níveis de aptidão. Para que ocorram as adaptações morfológicas e
funcionais desejadas, é necessário que o organismo seja submetido com regu-
laridade à sobrecargas bem dosadas e progressivas. Para que as adaptações
crônicas ocorram, é necessário um adequado período de recuperação após os
exercícios.
Repetição
O ACSM recomenda pelo menos uma série de 8-10 exercícios para condi-
cionar os grandes grupamentos musculares, executados 2-3 vezes por semana
com carga para realizar 10-15 repetições (SIMÃO, 2003).
Freqüência
Para melhores esclarecimentos, vale ressaltar que o teste de 1 RM é aquele
em que o indivíduo realiza apenas uma repetição máxima de um determinado
exercício sem que haja possibilidade de se realizar uma segunda repetição
(VIANA, 2002).
Material utilizado
Geraldes e Dantas (1998) relatam que as academias representam um dos
poucos lugares, senão os únicos, onde o indivíduo sedentário pode praticar ati-
vidade física dirigida e coordenada. Torna-se clara e indispensável a responsa-
bilidade dos profissionais que atuam na área de treinamento e condicionamento,
principalmente em relação aos praticantes de atividades físicas em academias.
É de suma importância que sejam estabelecidos, de forma adequada e cons-
ciente, os objetivos e a filosofia de trabalho para o planejamento do treinamento,
visando uma ótima performance.
53

Mas diante da realidade de nossos idosos e dos obstáculos que a fisioterapia

encontra, os domicílios e as clínicas de fisioterapia são os lugares onde mais
freqüentemente se trabalha com esta população. Sendo assim, o fisioterapeuta
é o profissional responsável por adaptar as condições oferecidas às necessi-
dades de condicionamento e treinamento físico dos idosos. Outro fato impor-
tante que podemos observar em nossa prática clínica é que é extremamente
raro trabalharmos com um idoso que não apresente nenhum tipo de morbidade,
e ainda, na maioria das vezes, nos deparamos com as comorbidades e aí nosso
trabalho torna-se um desafio cada vez maior.
3.2 – Alongamentos
Num estudo feito por Brandy & Irion (1994) sobre a duração do alongamen-
to estático sobre a flexibilidade dos isquiotibiais, foi realizado o alongamento
destes a 90o de flexão de quadril, em 4 grupos, com duração do alongamento
de 15, 30 e 60 segundos, respectivamente, e um grupo controle. Os resultados
obtidos indicaram que há dependência entre o tempo do alongamento e a flexi-
bilidade dos músculos analisados. Não houve diferença entre 30 segundos e
60 segundos na flexibilidade, esta aumentou igualmente para os dois grupos.
Concluiu-se, portanto, que 30 segundos de alongamento são suficientemente
eficazes para a melhora da flexibilidade dos músculos isquiotibiais.
3.3 – Exercícios aeróbicos

O treinamento aeróbico ajuda a eliminar uma inaptidão prematura, porém
tem pouca influência na sobrevivência além dos 80 anos de idade. Se a aptidão
inicial é bastante baixa, a condição aeróbica do idoso pode ser melhorada por
uma baixa intensidade de treinamento (SHEPHARD, 1998).
A duração das atividades aeróbicas pode variar de 20 a 60 minutos de tra-
balho continuo, o programa poderia iniciar com 20 a 30 minutos ou com sessões
múltiplas de 10 minutos (MATSUDO ; MATSUDO e NETO, 2001).
Para Matsudo & Matsudo (1992) a intensidade do esforço físico deverá cor-
responder a uma fração de 50% a 74 % do VO2 máximo ou da freqüência cardíaca
máxima; uma escala visando a determinação da percepção subjetiva de esforço pode
ser um recurso bastante útil na verificação da intensidade dos exercícios.
Um outro assunto que merece destaque diz respeito à estratégia empregada
para estimativa da freqüência cardíaca máxima (FCM); quanto a esse aspecto,
Weineck (1991) apud Matsudo; Matsudo e Neto (2001) sugere que, em pro-
gramas dirigidos a iniciantes idosos, possa ser utilizada a seguinte estratégia:
FCM = 180 – idade (anos), embora o American College of Sports Medicine
(ACSM) preconize a fórmula FCM = 220 – idade (anos).
Porém, quando se considera o idoso, estes valores precisam ser mais fiel-
mente estabelecidos, pois correremos o risco de sujeitar o indivíduo a valores
de FCmax. muito baixos ou muito altos.
54

A relação entre %VO2max. e %FCmax. tem sido amplamente investigada, exis-

tindo estudos que analisaram os efeitos do tipo de exercício, gênero, doença
cardiovascular, obesidade e nível de aptidão aeróbia (CAPUTO, GRECO &
DENADAI, 2005). Em seu estudo para verificação dos efeitos do estado e espe-
cificidade do treinamento na relação Fcmax. X VO2max., esses autores alertam
que o uso de determinadas regressões, p.ex., FCmax. = 220 – idade, ou FCmax.
= 208 – 0,7 x idade, para se estimar indiretamente a FCmax. deveria se feito
com cautela. Utilizando-se estas equações, aumenta-se potencialmente o erro
de predição do %FCmax. e, conseqüentemente, da intensidade de exercício a
ser realizada. Recomendam, deste modo, que, existindo necessidade de um
nível de precisão elevada e se as condições permitirem (condições clínicas,
disponibilidade de tempo e equipamentos), a FCmax. deveria ser determinada
diretamente para cada indivíduo.
Furtado, Simão & Lemos (2004) também citam esse aspecto: em relação à
resposta da FC durante os exercícios físicos, alguns estudos têm demonstrado
não existir relação linear entre a FC e o VO2 em exercícios físicos com solicita-
ção simultânea de braços e pernas, por exemplo, a ginástica aeróbica e o step
training. Contudo, nas atividades cíclicas, corrida ou caminhada, que utilizam
predominantemente os membros inferiores, a relação linear existente entre a
FC e o consumo de oxigênio aumenta significativamente, mas depende de di-
versas considerações anatômicas e fisiológicas.
Novamente nos deparamos com uma dificuldade, pois precisaríamos de
equipamentos e métodos mais fidedignos para estabelecer a FCT (freqüência
cardíaca de treinamento) de nossos pacientes, o que muitas vezes esbarra na
dura realidade do sistema de saúde de nosso país.
Parâmetros de aptidão, como a potência aeróbica, medida pelo VO2 máximo,
e a capacidade aeróbica, medida pelo limiar anaeróbico, são mais eficiente-
mente estimulados pelos exercícios aeróbicos. Os exercícios com pesos têm
pouco efeito no VO2 máximo, mas estimulam bastante o limiar anaeróbico. Isto
ocorre porque o fortalecimento dos músculos permite que as tarefas sejam rea-
lizadas com menor número de fibras. O limiar anaeróbico tem nítida relação
com qualidade de vida, pois as pessoas com baixo limiar fazem a maioria das
tarefas laborativas anaerobicamente, portanto com fadiga e desconforto (SAN-
TARÉM, 1999).
Guedes & Guedes (2001) desenvolveram um estudo para correlacionar
níveis de atividade física, aptidão cardiorrespiratória, dieta e fatores de risco que
causam predisposição para doença cardiovascular em 62 pacientes com idade
entre 20 e 45 anos. Os níveis de atividades física e aptidão cardiorrespiratória
foram inversamente proporcionais à gordura corporal e à pressão arterial. A
alta ingestão de gorduras totais e saturadas, como também, e baixos níveis de
atividade física e aptidão cardiorrespiratória estão associados a um aumento no
risco de doenças cardiovasculares.
3.3.1 – Aeróbico e musculação

De acordo com Santarém (1999), os principais objetivos da prescrição
de exercícios são a profilaxia, tratamento e reabilitação de doenças e deformi-
55

dades, promoção de aptidão para as atividades da vida diária, para o trabalho,

para o lazer e para o esporte, além de estímulo à estética corporal e ao bem-
estar psicológico. Um aspecto importante é que os estudos epidemiológicos
não evidenciaram superioridade de nenhuma forma de atividade física sobre
outras, no que diz respeito à promoção de saúde. Em publicação conjunta com
o Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da América,
o American College of Sports Medicine reconheceu, em 1995, que as próprias
recomendações para promoção de saúde anteriores a essa data estavam in-
corretas. A entidade divulgava até então, que os exercícios aeróbicos que au-
mentam o VO2 máximo eram preferenciais para estimular a saúde. Atualmente,
consensos internacionais reconhecem que o estímulo à saúde ocorre também
com atividades anaeróbicas e interrompidas, que não aumentam o VO2 máximo.
Também é importante notar que a motivação para a atividade física pode mudar
com a faixa etária, mas isto não afeta o efeito promotor de saúde.
Mccarthy et al. (2002) apud Gentil (2003) conduziram um estudo para verifi-
car as alterações morfológicas e funcionais decorrentes da interação entre treino
de força e endurance. De acordo com os resultados, os autores afirmaram que
o treinamento combinado não interfere na hipertrofia, sendo que uma provável
interferência poderia ocorrer na capacidade de exercer força máxima, devido
a fatores neurais. Os autores ressaltam que as diferenças entre os resultados
de estudos já publicados se devem à manipulação de variáveis como intensi-
dade, volume e freqüência. Segundo os autores acima, treinos com freqüência
semanal ou volumes mais elevados mostraram uma pior interação entre a mus-
culação e as demais atividades.
Ainda, o mesmo autor ressalta que, quando se realizar concomitantemente
o treinamento com pesos e outras atividades, deve-se adequar o volume e a
intensidade totais, tendo em mente que ambas as atividades atuam sobre o
mesmo sistema fisiológico e que haverá interação entre as adaptações de cada
uma.
Embora sejam recomendados para os idosos tanto os programas de ativi-
dades aeróbicas como os de treinamento de força muscular, são estes últimos
que realmente podem parar ou reverter de alguma forma a perda de massa
muscular, sendo portanto as atividades de preferência na manutenção da ca-
pacidade funcional e da independência. Nas escolhas das atividades aeróbicas
ou de força, vários aspectos devem ser considerados, mas principalmente os
objetivos a serem atingidos (MATSUDO; MATSUDO e NETO, 2001).
Bernard et al.(1999) apud Dourado & Godoy (2004) compararam o clássico
treino aeróbio em bicicleta ergométrica com esta modalidade associada a treino
de força com pesos e concluíram que a associação não resultou em diferenças
significativas em relação ao VO2max., ao TC6 (Teste de Caminhada de 6 min.) e
aos indicadores de qualidade de vida, quando comparado com o treino aeróbio
isolado. Entretanto, notaram que o treino de força resultou em dispnéia menos
intensa que o exercício de bicicleta e, conseqüentemente, foi mais bem tolerado
pelos pacientes. Quando o treino aeróbio é comparado com o treino de força
isoladamente, os efeitos são semelhantes nas duas modalidades, exceto no
que diz respeito ao VO2max., que responde melhor ao treinamento aeróbio.
56

Dourado et al. (2004) randomizaram 15 pacientes com DPOC de leve a grave

em programa de 36 sessões de treinamento de força isolado, com três séries de
8-12 repetições, em máquinas de musculação e intensidade variando entre 50%-
80% de 1RM ou combinado (duas séries de 8-12 repetições com 50%-80% de
1RM) a exercício aeróbio leve, envolvendo caminhada livre e exercícios gerais
de recondicionamento com halteres. Os grupos foram submetidos à avaliação
da função pulmonar, força e resistência muscular, capacidade máxima de exercício
(VO2max), resistência aeróbia com carga constante na esteira, TC6, qualidade
de vida e sensação de dispnéia. Houve melhora significativa da força muscular
e do TC6 em ambos os grupos, sem diferença estatística entre eles. Entretanto,
a resistência muscular de quadríceps, a resistência aeróbia com carga cons-
tante na esteira e o escore de qualidade de vida melhoraram significativamente
apenas no grupo de treino de força isolado. Estes achados sugerem a melhora
da força muscular e da capacidade para realizar exercícios nos dois regimes
de treinamento. Entretanto, o treino de força isolado mostrou maior associação
com melhora da resistência muscular de quadríceps, da resistência aeróbia no
teste com carga constante na esteira e da qualidade de vida nestes pacientes
com DPOC, quando comparado ao treino combinado com exercício aeróbio
leve.
E ainda, Bosco et al (2004) propuseram verificar a influência do exercício
aeróbico associado a exercícios de resistência muscular na circulação sistêmi-
ca e colateral nas conseqüências de retrações provocadas por cirurgias rela-
cionadas a trombofilia. Foi observada, ao final do estudo, plena recuperação da
autonomia funcional para as atividades diárias.
Sendo assim, podemos dizer que, se em casos patológicos essa associação
foi benéfica, em indivíduos sadios o mesmo poderá ser observado.
4 – CONCLUSÃO
Torna-se bem claro que não podemos passar indiferentemente pelo proces-
so complexo do envelhecimento, o que devemos fazer é buscar vivê-lo de forma
harmoniosa. Diante dessa missão, todos os dias é preciso buscar por atitudes
que possam melhorar a autonomia e a qualidade de vida de nossos idosos.
Um grande exemplo de atitude a ser tomada é a fisioterapia juntamente com
a atividade física, podendo ambas ter caráter de prevenção ou de reabilitação e
interferir positivamente no processo de envelhecimento.
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60

5
CAPÍTULO
MARCADORES BIOQUÍMICOS DA OSTEOPOROSE
Eurico Peixoto César – CREFITO 005805/MG

• Graduação: Universidade Federal de Juiz de Fora-MG-2002
• Pós Graduação Lato Sensu: Fisiologia do Exercício e Avaliação Morfo-funcional, Univer-
sidade Gama Filho-UGF-2003
• Pós Graduação Stricto Sensu: Ciência da Motricidade Humana-UCB, em curso
Olavo Venâncio Almeida Fortes – CREFITO 04746-G/MG

• Graduado em Educação Física Instituto Católico de Minas Gerais-ICMG –1993
• Pós-Graduado em Educação Física Escolar; Treinamento Desportivo; Fisiologia do Exercício
• Professor da Faculdade Santa Rita – FASAR-MG
• Mestrando em Ciência da Motricidade Humana – UCB-RJ
Maira Elizabeth Palácio – CREFITO 014921-G/RJ

• Mestrado em Ciência da Motricidade Humana – Labimh – UCB/RJ
• Especialização em fisiologia do Exercício e Avaliação Morfo Funciona – UGF/RJ
• Graduação em Educação Física – Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF/MG
Carlos Soares Pernambuco CREFITO 1 001627-RJ

• Graduação em Educação Física UFRJ – 1986
• Formação em Shiatsuterapia e Acupuntura pela Academia Brasileira de Ciência e Arte
Oriental – ABACO – 1996
• Docência Superior – 1997
• Formação em Fitoterapia Chinesa – American College of Tradicional Chinese Medicine
– ACTCM-USA – 1997
• Mestrando Em Ciência da Motricidade Humana – PROCIMH – UCB
• Pesquisador do LABIMH – Laboratório de Biociência da Motricidade Humana
• Membro Efetivo do COBRASE – Colégio Brasileiro de Atividade Física, Saúde e Esporte
• Membro Fundador e Efetivo do GDLAM – Grupo Latino Americano de Desenvolvimento
para a Maturidade
• Autor do Capítulo “Os Benefícios das Técnicas do Shiatsu na Flexibilidade e no Envelhe-
cimento,” do livro Exercício, Maturidade e Qualidade de Vida – 2003
• Professor das Disciplinas: Anatomia de Canais e Colaterais; Teoria Técnica de Manipula-
ção; Prática Ambulatorial e Supervisor do Ambulatório de Shiatsuterapia – ABACO

MARCADORES BIOQUÍMICOS DA OSTEOPOROSE
INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento do organismo humano é acompanhado de

alguns efeitos deletérios, como a osteopenia e a osteoporose. Quando o quadro
de osteoporose está estabelecido, ocorrem algumas mudanças fisiológicas e
bioquímicas no organismo, o que em parte pode ser utilizado para detecção e
controle da doença. Dentre as formas de quantificar o metabolismo ósseo es-
tão a densitometria, ultra-sonometria, tomografia e os marcadores bioquímicos
(SITTA, 1998).
Os marcadores bioquímicos da osteoporose se dividem em marcadores de
formação óssea e marcadores de reabsorção óssea. A freqüência de formação
óssea pelos osteoblastos e reabsorção óssea pelos osteoclastos, de acordo
com Delmas (2000), pode ser confiavelmente avaliada pela mensuração dos
marcadores bioquímicos da remodelação óssea (BAUER, 2003).
Elevados níveis urinários ou séricos desses marcadores são associados a
uma massa óssea reduzida e perda acentuada de massa óssea, o que pode ser
constatado em exames específicos. Porém, alguns desses marcadores podem
apresentar-se em níveis elevados devido a alguns fatores, como Síndrome de
Paget, Síndrome de Cushing, Hipertireoidismo, Fraturas etc, o que pode mas-
carar os resultados positivos para osteoporose.
Além disso, muitos deles não são específicos do tecido ósseo e têm seus
níveis séricos e urinários alterados pelo ciclo circadiano e dieta. O recomendado
é que a coleta de amostras seja feita sempre em jejum pela manhã, pois assim
será alcançada uma maior acurácia nos valores destes marcadores (DELMAS,
2000; BAUER, 2003). Bjarnason et al. (2000) mostraram que o decréscimo agu-
do da reabsorção óssea é em parte explicado pela excreção de insulina, e este
efeito independe do gênero ou estado pós-menopausa. Esses dados reforçam
a necessidade de obter amostras em jejum pela manhã (DELMAS, 2000).
A revisão da literatura inclui a análise das principais evidências científicas
sobre os marcadores bioquímicos de remodelação óssea e sua correlação com
a Osteoporose, além de propor, também, medidas preventivas e medicamento-
sas para essa patogenia.

Marcadores Bioquímicos da Osteoporose
O objetivo do presente capítulo é discorrer a respeito da identificação dos

principais marcadores bioquímicos da osteoporose e da observação dos mes-
mos com instrumentos de diagnóstico, pois apresentam uma alta correlação de
fidedignidade com o diagnóstico da osteoporose.
1 – DEFINIDO A OSTEOPOROSE
A osteoporose é uma doença disseminada por todo esqueleto; caracte-
rizada por uma baixa massa óssea e uma deterioração da microarquitetura do
tecido ósseo, com conseqüente aumento de fragilidade óssea e suscetibilidade
a fraturas (SITTA, 1997).
Sirimarco et. al (1998) definem osteoporose como uma síndrome caracte-
rizada por perda de massa óssea, com deteriozação dessa arquitetura do tecido
ósseo, e conseqüente aumento da fragilidade e risco de fratura. Na osteopenia,
que é uma fase de perda de massa óssea menor que a osteoporose, ocorre
diminuição da massa óssea sem alteração de sua arquitetura (as paredes vão
ficando mais finas, mas ainda sem falhas).
Segundo Sitta M.C. (1997), a osteoporose pode ser classificada em primária
ou secundária, quando é decorrente de outras patologias. A primária se divide
em: Tipo I ou pós-menopausa, caracterizada pelo aumento da reabsorção óssea
e Tipo II ou Senil, caracterizada pela diminuição da formação óssea.
A osteoporose secundária pode ser desencadeada por patologias endó-
crinas (hipertireoidismo, diabetes, hiperpatireidismo, hipercortisonismo, hipogo-
nadismo), patologias reumáticas (artrite reumatóide, espondilite), síndrome de
má absorção, insuficiência renal, neoplasia (linfoma, mieloma) e drogas (cor-
ticóides, anticonvulsivantes, álcool, hormônio tireoidiano).
IDENTIFICADORES DA OSTEOPOROSE
A melhor forma de quantificar a massa óssea e diagnosticar a osteoporose é
através da densitometria óssea, que pode ser realizada através dos aparelhos
de densitometria, por ultra-sonometria e por tomografia (SARAIVA e CASTRO,
2002).
Outra forma é a avaliação bioquímica para determinar qual a alteração do
metabolismo ósseo. Os marcadores bioquímicos de reabsorção óssea são subs-
tâncias encontradas no sangue e na urina que refletem a atividade relativa dos
osteoblastos e osteoclastos.
Os marcadores de reabsorção conhecidos são: Piridinolina (PYR), Deoxi-
piridinolina (DPD), N-telopeptídeos do colágeno tipo I (NTX), C-telopeptídeos
do colágeno tipo I (CTX), Hidroxiprolina (HP), dentre outros. Os marcadores
de formação mais utilizados são: Osteocalcina (OC), Fosfatase Alcalina Óssea
(ALP), Propeptídeo N-terminal do procolageno tipo I (PINP). Níveis altos desses
marcadores são associados com diminuição da massa óssea e acelerada perda
óssea. (DELMAS, 2002; SITTA, 1997; SARAIVA e CASTRO, 2002; VARGAS,
AUDI e CARRASCOSA, 1997).
64

Eurico Peixoto, Olavo Fontes, Maíra Palácio e Carlos Pernambuco
Alguns estudos demonstram que a coleta dos níveis séricos ou urinários

desses marcadores é diretamente afetada pelo ciclo circadiano e pela alimen-
tação. O efeito da ingestão de alimentos no rápido decréscimo da reabsorção
óssea tem gerado várias questões.
EFEITOS DO RITMO CIRCADIANO NOS MARCADORES BIOQUÍMICOS DE

REMODELAÇÃO ÓSSEA
Bjarnason et al. (2000) mostraram que o decréscimo agudo da reabsorção
óssea é em parte explicado pela excreção de insulina, e este efeito independe
do gênero ou estado pós-menopausa. Esses dados reforçam a necessidade de
se obter amostras pela manhã, em jejum. Outro grupo demonstrou que os níveis
séricos de CTX e também de marcadores de formação óssea são maiores em
indivíduos em jejum do que em indivíduos que fizeram ingestão alimentar. Essa
investigação mostrou que o café da manhã também resulta em um pequeno,
porém significativo decréscimo na coleta urinária dos marcadores de reabsor-
ção óssea (DELMAS, 2002).
Comparados com muitas outras medidas biológicas, os marcadores de reab-
sorção óssea demonstram significativa variabilidade no dia-a-dia e também va-
riabilidade circadiana, o que em parte é amenizado pelo jejum (op. cit, 2002).
Eagleton et al. (2001) concluíram que o perfil diurno dos marcadores séricos
é altamente individual, principalmente para CTX, sugerindo que a melhor hora
para colher amostra do CTX é pela manhã.
FATORES DE RISCO
Há diversos fatores que determinam quem desenvolverá osteoporose,
dentre eles: a Idade, quanto mais idade maior o risco; sexo, mais comum
em mulheres; raça, mulheres caucasianas e asiáticas têm maior risco de
desenvolver osteoporose, já negros e hispânicos apresentam menor chance
de desenvolver a doença; estrutura, mulheres magras apresentam maior risco;
histórico de menopausa: nos casos de menopausa precoce aumenta o risco;
estilo de vida: alcoolismo, tabagismo, sedentarismo, excesso de cafeína e baixa
ingestão de Cálcio aumentam os riscos de desenvolver a doença; medicamentos
e doenças: cortisol, anti-convulsionantes, desordens endócrinas aumentam o
risco e histórico familiar – hereditariedade, anorexia bulimia, etc. (SITTA,1997;
SIRIMARCO, 1998).
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE FORMAÇÃO ÓSSEA

São substâncias encontradas na urina e no sangue, que refletem a atividade
relativa dos osteoblastos e osteoclastos. Os marcadores de formação óssea,
ou seja, da formação do osso novo são a Osteocalcina (OC); Fosfatase Alca-
lina Óssea (ALP) e Propeptídeo N-terminal do pro-colágeno tipo I (PINP). Os
níveis séricos desses marcadores são influenciados pela alimentação e ritmo
65

circadiano. Foram encontrados maiores níveis de PINP e OC em indivíduos em

jejum (DELMAS, 2002). A concentração sérica em indivíduos normais também
varia com a idade (VARGAS, AUDI, CARRASCOSA, 1997).
OSTEOCALCINA (OC)
É a proteína não colágeno mais abundante em nossa dentina, possui 49
aminoácidos e, embora sua função específica não seja conhecida, sabe-se que
é sintetizada predominantemente pelos osteoblastos diferenciados, incorporada
à matriz óssea extracelular e relacionada à mineralização da matriz osteóide.
Possui em sua estrutura 3 ácidos glutâmicos que lhe conferem a capacidade
de ligar-se ao cálcio, o que pode ser importante no processo de mineralização
da matriz óssea já formada (SARAIVA e CASTRO, 2002).
FOSFATASE ALCALINA TOTAL (ALP)

Derivadas de um mesmo gene, a estrutura de 507aa destas isomorfas é
idêntica, diferenciando-se apenas no grau de glicolização pós-translacional.
Esta substância é medida através de sua atividade e corresponde à soma
das diversas isomorfas presentes no soro. Na osteoporose, entretanto, os va-
lores de ALP estão usualmente dentro da normalidade. Valores elevados nesta
situação podem ocorrer na vigência de uma fratura ou, então, sugerem forte-
mente a presença de outra doença óssea concomitante.
Justamente por esse método não ser tecido-específico, a existência de uma
produção extra óssea, freqüentemente hepática, não pode ser afastada. Mais
de 90% do seu valor corresponde às isomorfas hepática e óssea. A forma ós-
sea secretada pelos osteoblastos predomina da infância até o final do cresci-
mento longitudinal, quando então a hepática passa a ser a forma circulante mais
abundante. Hoje, ainda é o marcador de formação óssea mais freqüentemente
utilizado (SARAIVA e CASTRO, 2002).
FOSFATASE ALCALINA ESPECÍFICA (AP)

A fosfatase alcalina é o marcador de formação mais amplamente utilizado.
Não é específico do osso, pois é derivado de várias fontes, como: fígado, baço,
rins, placenta etc. Sua dosagem é precisa, disponível e reflete indiretamente a
taxa de formação óssea.
Localizada na membrana plasmática dos osteoblastos, está envolvida no pro-
cesso de formação e mineralização dos ossos. Sua determinação apresenta vanta-
gens sobre a osteocalcina por ter meia vida maior (1 a 2 dias), por não ser afetada
por variações diurnas e ter menos interferentes pré-analíticos, além de ser influen-
ciada pela filtração glomerular (MILLER, BARAN, BILEZIKIAN et al., 1999).
PROPEPTÍDEO N-TERMINAL DO PROCOLÁGENO TIPO I (PINP)

É um marcador sensível da formação óssea que tem se mostrado valioso nas
investigações clínicas da osteoporose (DELMAS, 2002). Também é liberado na
66

circulação sanguínea durante o processo de síntese da matriz óssea. Estudos

comparativos demonstram uma boa correlação entre os níveis de PINP e de
peptídeo carboxiterminal do procolágeno tipo I (PICP). Esses marcadores se-
riam de especial relevância na avaliação da função osteoblástica em pacientes
com hiper ou hipotireoidismo, uma vez que seu metabolismo não é influenciado
pelos hormônios tiroidianos (VARGAS, AUDI e CARRASCOSA,1997).
Por outro lado, encontramos que, apesar de promissor por ser um marcador
bastante específico da atividade osteoblástica, os ensaios para dosagem dos
fragmentos carboxiterminais do procolágeno tipo 1 (P1CP) mostraram, até o mo-
mento, baixa sensibilidade. Os fragmentos amino terminais (P1NP) apresentam
diferentes formas circulantes, com origem não necessariamente na formação
óssea, e os ensaios iniciais mostraram resultados ainda menos específicos que
o P1CP. Um novo método desenvolvido especificamente contra a forma intacta
de P1NP mostrou-se mais sensível na avaliação do metabolismo ósseo, mas
resultados consistentes ainda são necessários (SARAIVA e CASTRO, 2002).
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE REABSORÇÃO ÓSSEA

A freqüência da formação óssea pelos osteoblastos e da reabsorção óssea
pelos osteoclastos pode ser confiavelmente taxada pela mensuração dos mar-
cadores bioquímicos de remodelação óssea.
Os marcadores mais freqüentemente avaliados são: Piridinolina (PYR);
Deoxipiridinolina (DPD); N-Telopeptídeo do pro-colágeno tipo 1 (NTX); C-telo-
peptídeo do pro-colágeno tipo 1 ( CTX ); Fosfatase Ácida Tartarato Resistente
(TRAP) e Hidroxiprolina (HP) (DELMAS, 2000).
PIRIDINOLINA (PYR) e DEOXIPIRIDINOLINA (DPD)

São ligações formadas no espaço extra celular entre a porção não helicoidal
(telopeptídeo) de uma molécula de colágeno depositada na matriz e resíduos
específicos da hélice da molécula vizinha. São produtos de ligações covalentes
geradas entre resíduos de lisina e hidroxilisina e são específicos para colágeno
e elastinas maduras. Estas formações propiciam a estabilização das moléculas
de colágeno da matriz óssea.
A PYD e a DPD são formadas durante a maturação extra celular do colágeno
fibrilar e são liberadas para a degradação do colágeno maduro. A mensuração
de PYD e DPD não é influenciada pela degradação de colágenos sintetizados
recentemente e independe da fonte de dieta. Complementando, os dois com-
ponentes mostram uma alta especificidade do tecido ósseo. Enquanto a PYD é
encontrada na cartilagem, no osso, ligamento e nos vasos sanguíneos, a DPD
é encontrada apenas no osso e na dentina (DELMAS. et. al., 2000).
N-TELOPEPTÍDEOS DO PRO-COLÁGENO TIPO 1 (NTX)

Alguns estudos indicam uma sensibilidade superior deste peptídeo como
marcador de reabsorção óssea ao compará-lo com as piridinolinas, outro mar-
67

cador de reabsorção óssea amplamente utilizado. Seus níveis são muitos eleva-
dos durante o primeiro ano de vida, com um descenso progressivo com a idade,
sem aumento durante a puberdade (VARGAS, AUDI e CARRASCOSA, 1997).
É um marcador bioquímico específico da reabsorção do osso humano devido
à seqüência única de aminoácidos e orientação dos cross-linked A2 e N-telo-
peptídeo. A geração da molécula de NTX é mediada pelos osteoclastos, no
osso, e encontrada na urina como produto da degradação (BONO, 2002).
C-TELOPEPTÍDEO DO PRO-COLÁGENO TIPO 1 (CTX)

Demonstrou-se uma correlação significativa entre os níveis de CTX e a taxa
de degradação da matriz óssea por meio de Histomorfometria. Níveis elevados
do CTX são observados em condições que cursem com uma reabsorção óssea
aumentada, como o mieloma múltiplo, hiperparatireoidismo, artrite reumatoide,
dentre outros (VARGAS, AUDI e CARRASCOSA, 1997).
FOSFATASE ÁCIDA TARTARATO RESISTENTE (TRACP)

Existe em duas sub-formas, nomeadas 5a e 5b, das quais somente a TRACP
5b tem se mostrado característica para os osteoclastos. Recentemente, imuno-
ensaios para TRACP 5b têm descrito e resultados clínicos preliminares indi-
cam que este marcador vai ser muito usado para taxar a atividade osteoclástica
(DELMAS, et. al., 2000).
É uma enzima lisossômica presente primariamente no osso, próstata, pla-
quetas, eritrócitos e baço. Reflete mais um número do que a atividade dos
osteoclastos. Apresenta diferentes isoenzimas, mas a falta de especificidade,
sensibilidade e sua instabilidade (deve ser imediatamente analisada ou esto-
cada a 70oC) desestimulam o desenvolvimento de novos e melhores métodos
de dosagem sérica e separação da fração óssea deste marcador (SARAIVA e
CASTRO, 2002).
HIDROXIPROLINA (HP)
Derivada da hidroxilação da prolina, a hidroxiprolina representa aproxima-
damente 13% do conteúdo da molécula de colágeno. Sua concentração sérica
representa a degradação de várias formas de colágeno. Antes de ser excretada
a HP é metabolizada, sendo que a excreção urinária representa apenas 10% do
catabolismo real do colágeno. Sua excreção correlaciona-se fracamente com a
reabsorção óssea, e seu uso como marcador de reabsorção vem sendo aban-
donado (SARAIVA e CASTRO, 2002).
É um aminoácido encontrado apenas no colágeno. Estudos demonstram que
cerca de 3h após a ingestão de gelatina hidrolisada, já se observa um aumento
da concentração de HP na corrente sanguínea.
A HP liberada do osso na degradação do colágeno é metabolizada pelo fíga-
do (90%), e apenas 10% da HP são eliminados na urina. Sua excreção urinária
reflete o grau de catabolismo ósseo. A dieta influencia diretamente a taxa de
68

liberação urinária de HP. Para facilitar a coleta e evitar a realização da dieta

preparatória, tem sido proposta a avaliação em amostra de urina de 2h colhida
após um jejum noturno de 12h (SIRIMARCO, 1997).
A HP constitui de 12%-14% do conteúdo total de aminoácidos do colágeno
maduro, mas somente 10% da HP liberada na urina durante a reabsorção ós-
sea alcança a urina em forma livre de ligação peptídica. A HP por muito tempo
serviu como único marcador de reabsorção óssea, apesar do fato de que uma
quantidade significativa da HP urinária é derivada da degradação de colágenos
sintetizados recentemente, de colágenos de outros tecidos não ósseos e da die-
ta. Hoje, a HP é considerada índice não específico da remodelação do colágeno
e tem sido amplamente substituída por técnicas mais específicas (DELMAS et.
al., 2000).
A HP urinária e a razão Cálcio/Creatinina urinários coletados em jejum têm
sido considerados fracos indicadores de reabsorção (MEUNIER et. al., 2000).
Quadro 1: Marcadores de Formação Óssea e sua respectiva origem
Marcadores Tecidos Especificação
Fosfatase alcalina total Osso, fígado, Em adultos saudáveis a razão 1:1 entre o
(TAP) intestino, rins. fígado e as isoenzimas derivadas do osso.
Produto especifico dos osteoblastos, em

Fosfatase alcalina
Osso alguns ensaios apresenta correlação
especifica (SAP)
significativa com as isoenzimas do fígado.
Osteocalcina OC Osso Produto especifico dos osteoblastos.
Propeptídeo
Osso (pele, Produto especifico da proliferação
carboxiterminal pro
tecido mole) dos osteoblastos e fibroblastos.
colágeno tipo 1 (P1CP)
Propeptídeo amino.
Osso (pele, Produto específico da proliferação
terminal do pro colágeno
tecido mole) dos osteoblastos e fibroblastos.
tipo 1 (P1NP)
Fonte: Congress report Exp. Clin. Endocrinol Diabetes, 1997, citado in DPC Technical Report.
Quadro 2: Marcadores de Reabsorção Óssea e sua respectiva origem
Osso, cartilagem, tecido Todos os colágenos fibrilares

Hidroxiprolina (HYP)
mole,pele, sangue e proteínas colágenos.
Osso, cartilagem, tendão, Colágenos, com alta concentração na

Piridinolina (PYR)
vaso sanguíneo cartilagem e osso, ausente na pele.
69

Osso, cartilagem, tendão, Colágenos, com alta concentração no

Deoxipiridinolina (DPD)
vaso sanguíneo osso, ausente na cartilagem e pele.
Carboxiterminal
Colágeno tipo 1 com alta probabilidade
crosslinked Telopeptídeo Osso, pele
de contribuição do osso.
do tipo 1 collagen (ICTP)
Aminoterminal
crosslinked Colágeno tipo 1 com alta probabilidade
Osso, pele
telopeptídeo colágeno de contribuição do osso.
do tipo 1 (NTX)
Fosfatase Ácida
Isomorfas, que ocorrem nos
Tartarato Resistente Osso, plaquetas
Osteoclastos plaquetas e eritrócitos.
(TRAP)
Fonte: Congress report Exp. Clin. Endocrinol Diabetes, 1997, citado in DPC Technical Report.
TRATAMENTO E PREVENÇÃO
Similar a muitas doenças crônicas, o monitoramento e a eficácia do trata-
mento da osteoporose são grandes batalhas. O objetivo do tratamento é reduzir
a ocorrência de fraturas (DELMAS et. al., 2000).
Considerações para prevenção e tratamento incluem exercício, dieta e admi-
nistração farmacológica de cálcio, abandono do fumo e diminuição do consumo
de álcool. As drogas usadas são estrogênio, raloxifemil, etidronato, alandronato,
tibolone, bifosfonatos – juntos com Calcitoninas são usados como segunda linha
de drogas na prevenção (MEUNIER et. al., 2000).
Bifosfonatos são amplamente usados no controle da osteoporose. Adminis-
trações diárias de alendronato ou risedronato suprimiram a remodelação óssea,
aumentaram a densidade mineral óssea e reduziram o risco de fraturas verte-
brais e não vertebrais, inclusive as do quadril (PAPAPOULOS, 2002).
CONCLUSÃO
Há uma grande evidência de que a mensuração dos marcadores de remoção
óssea poderá vir a ser amplamente usada em investigações clínicas da osteo-
porose, não somente na avaliação dos riscos de fraturas em pacientes não
tratados, mas também, para terapia de monitoração.
Os marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo oferecem várias vanta-
gens, como: o curto período de avaliação em resposta à terapia de antiabsor-
ção, baixo custo, fácil acesso, dentre outros.
Assim, conclui-se que, apesar de alguns inconvenientes e cuidados ao se
usar os marcadores bioquímicos como meio para detecção da osteoporose,
estes se mostram efetivos na detecção desta patogenia, além de servir como
parâmetro de controle nas intervenções clínicas e tratamentos com antiabsor-
civos.
70

Observou-se, também, que a osteoporose tipo I é caracterizada pelo aumen-

to da reabsorção óssea e o marcador bioquímico mais adequado é a Fosfatase
Ácida Tartarato Resistente, pois pode-se distinguir indivíduos normais daqueles
com altas taxas de remodelação óssea e outras patogenias, além de diferenciar
os níveis entre crianças e adultos, entre mulheres na pré e pós menopausa e
por ser uma enzima secretada na fase ativa da reabsorção óssea.
Na osteoporose tipo II, caracterizada pela diminuição da formação óssea, o
marcador mais adequado é a Fosfatase Alcalina Específica, por estar envolvida
no processo de formação e mineralização óssea e não sofrer variações diurnas,
além de se apresentar em níveis mais elevados na mulher após a menopausa.
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72

6
CAPÍTULO
AS PRINCIPAIS FRATURAS NOS IDOSOS
Leonardo de Almeida Rodrigues Pereira – CREFITO 4/56168-F

• Graduação em Fisioterapia pela Faculdade de Ciências da Saúde de Barbacena, da
Universidade Presidente Antônio Carlos de Barbacena – MG
• Pós – graduação “ Fisioterapia Traumato – Ortopédica.” pela Universidade Estácio de Sá,
de Juiz de Fora – MG
• Fisioterapeuta – Clínica Physios Fisioterapia Barbacena – MG

• Mestre em Ciência da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco – UCB – Rio de
Janeiro
• Graduada em Fisioterapia Universidade Estadual de Minas Gerais – UEMG – Lavras
(1999)
• Atualização em Linfoterapia-GEF-São Paulo (2001)
• Professora de Fisioterapia Aplicada à Geriatria Universidade Presidente Antônio Carlos
– UNIPAC – Barbacena – Campus Magnus
• Pesquisadora do Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABIMH – Rio de
• Membro e Fundadora do Grupo Latino Americano para a Maturidade-GDLAM

AS PRINCIPAIS FRATURAS NOS IDOSOS
INTRODUÇÃO
A população mundial está envelhecendo.

O Brasil, em 2020, terá a 6ª população de idosos do planeta (Silvestre,
1996). A população idosa está crescendo mais rapidamente que a população
mundial, numa razão de 2,5% ao ano (Carter n., 2000).
Estudos realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), mostram que, no Brasil, a população de idosos passou de 6,1% em
1980, para 7,3% em 1991, devendo chegar por volta de 10% em 2010 (IBGE
– anuário estatístico do Brasil – 1994).
O fato é que, de acordo com pesquisas recentes, o aumento da popula-
ção de idosos no mundo constitui uma realidade que tende a aumentar com
o desenvolvimento da medicina e das ciências, principalmente da engenharia
genética. Este número cada vez maior de idosos nas estatísticas revela o que
já presenciamos em nosso dia-a-dia, seja no que diz respeito à intensa atuação
dos mesmos em atividades de lazer, esporte e cultura, seja na grande atenção
dispensada a eles na área de saúde.
Diante desses fatos, desenvolveram-se estudos para investigar a relação en-
tre o aumento da população de idosos e o grande número de traumatismos so-
fridos por estes mesmos idosos devido, principalmente, às quedas, pois notou-
se um aumento significativo nos índices de traumas relacionados à esta faixa
etária. A cada ano, cerca de 10% da população adulta, a partir dos 75 anos,
perde a independência em uma ou mais atividades da vida diária ( AVD’s).
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia realizou pesquisas que
demonstraram a relação existente entre a incidência de quedas e a faixa etária
dos pacientes, como indicam os dados a seguir:
Ocorrência de quedas por faixa etária, a cada ano:
– 32% em pacientes de 65 a74 anos;
– 35% em pacientes de 75 a 84 anos;
– 51% em pacientes acima de 85 anos.

As Principais Fraturas nos Idosos
Além destes dados, foi relatado que no Brasil 30% dos idosos caem ao me-
nos uma vez ao ano (Sociedade de Geriatria e Gerontologia – 16 de junho de
2001).
O somatório das informações obtidas vem confirmar o quanto o trauma no
idoso é um assunto de extrema importância a ser estudado, principalmente
quando temos por objetivo dar a ele condições para viver plenamente sua melhor
idade.
2 – FATORES PRÉ DISPONENTES

Por que os idosos são mais susceptíveis a quedas e traumas?
Os fatores relacionados aos altos índices de quedas e traumas entre os ido-
sos são os mais variados, geralmente de etiologia multifatorial e estão direta-
mente relacionados com o processo de envelhecimento.
Consideradas um desafio tanto para a fisioterapia geriátrica quanto para as
outras especialidades que cuidam do bem estar do idoso, as quedas têm como
causas fatores intrínsecos e extrínsecos.
2.1 – FATORES INTRÍSECOS

As alterações estruturais e funcionais assim como a coexistência de doenças
sistêmicas influenciam diretamente nos acidentes sofridos pelos idosos (Finnelli,
Jonsson, Chanpion, Morelli, Fouty – 1989).
Desta forma podemos compreender que as quedas, em idosos, podem ser
manifestações do mau funcionamento do sistema nervoso central, sistema
respiratório, renal, cardiovascular e outros, como o sistema osteomioarticular.
Entre as possíveis complicações encontradas nestes sistemas, citaremos algu-
mas para melhor entendimento da extensão dos problemas vivenciados pelos
idosos:
Fatores hemodinâmicos: Hipotensão ortostática, arritmias cardíacas, hiper-
sensibilidade do seio carotídeo, lesões valvares, estados de hipovolemia.
Fatores neurológicos: Lesões expansivas intracranianas, doenças cérebro
vasculares, neuropatias periféricas, doença de Parkinson, quadros demenciais,
estados depressivos.
Fatores neurosensoriais: alterações da visão, da propriocepção, vesti-
bulopatias, perda da orientação temporo-espacial, déficit de memória, falta de
planejamento e decisão, deficiência na linguagem e perda da acuidade auditiva
(presbiacusia).
Fatores osteomioarticulares: osteoartrose (principalmente joelhos e
quadril), afecções dos pés, fraqueza muscular, miopatias, atrofias musculares,
transtornos verticais degenerativos e osteoporose.
Fatores farmacológicos: Uso de hipotensores, antiarrítmicos, hipnóticos,
ansiolíticos, neurolépticos, hipoglicemiantes, anti-Parkinsonianos, anticonvulsi-
vantes e antidepressivos (antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos de lon-
ga duração entre outros), que podem promover como efeitos colaterais seda-
ção, hipotensão postural, arritmias cardíacas e até mesmo confusão mental.
76

Leonardo de Almeida e Flávia Abreu
2.2 – Fatores Extrínsecos

A participação mais efetiva do idoso no meio social e familiar tem sido apon-
tada como fator de risco crescente para acidentes sofridos pelas pessoas desta
faixa etária (Viano; Culver; Evans; Frick; Scott. et al).
Tendo em vista esta realidade, podemos observar alguns fatores que fazem
parte do cotidiano do idoso e que interferem de forma decisiva no índice de
acidentes que acontecem em seus lares, asilos e afins. O conhecimento e a
divulgação destas informações são indispensáveis para a diminuição deste ín-
dice, uma vez que esses fatores são previsíveis e, por este motivo, podem ser
evitados. São eles:
• iluminação inadequada;
• superfícies escorregadias;
• tapetes soltos ou com dobras;
• degraus altos ou estreitos;
• obstáculos no caminho (móveis baixos, fios soltos, pequenos objetos etc.);
• ausência de corrimãos em corredores, banheiros e escadas;
• calçados inadequados;
• roupas excessivamente compridas.
A relação de traumas decorrentes de maus tratos e ou negligências causadas
por familiares ou ajudantes de idosos também é um fator a ser considerado.
3 – RELAÇÃO ENTRE QUEDAS E FRATURAS

Definida como um deslocamento não intencional do corpo para um nível in-
ferior à posição inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, a queda
é determinada por circunstâncias multifatoriais que podem comprometer a es-
tabilidade do indivíduo.
Assim, a queda pode ser considerada um evento sentinela na vida de uma
pessoa idosa, um marcador de grande relevância do início de um importante de-
clínio da função ou até mesmo um sintoma de uma nova patologia. Seu número
aumenta com o avançar da idade em ambos os sexos e em todos os grupos
étnicos e raciais.
A queda é o mecanismo de lesão mais freqüente entre os idosos (cerca de
40%), seguida pelos acidentes automobilísticos (com aproximadamente 28%
dos casos), além de atropelamentos (10% dos casos) e até mesmo ferimento
com armas brancas e de fogo (8% dos casos).
Na grande maioria das vezes as quedas apresentam-se diretamente rela-
cionadas com os quadros de fraturas nos idosos, podendo apresentar desde
uma simples fratura no nariz até casos mais graves, como as fraturas de colo
femoral. Talvez este seja o ponto-chave de toda problemática abordada neste
capítulo.
O que ocorre é que as fraturas encontradas nos idosos são semelhantes, do
ponto de vista clínico, às encontradas em jovens e adultos.
77

Então, qual é o problema?

A diminuição das funções fisiológicas no paciente geriátrico é identificada
pela existência de menores índices cardíacos, complacência pulmonar diminuí-
da, funções renais alteradas e dificuldades para equilibrar e regular os líquidos
corporais de forma geral. Sendo assim, o idoso, ao apresentar algum quadro de
fratura, certamente apresentará problemas em um ou mais sistemas (como o
respiratório, circulatório, somatosenssitivo etc.) que, por sua vez, já se encon-
tram debilitados.
Para sermos mais claros, podemos citar que dentre as complicações do
trauma, encontramos quadros típicos de infecção (15% dos casos) como os de
pneumonia, infecções do trato urinário, sepse relacionada aos acessos vascu-
lares, flebites e até mesmo infecções das feridas provocadas pelo trauma ou
das cicatrizes da intervenção cirúrgica. Além destas, é comum o fisioterapeuta
encontrar por muitas vezes o seu paciente acamado (algumas vezes de forma
necessária, em outras não) e, dependendo do período em que o paciente se
encontra neste quadro, observamos várias complicações como:
• perda funcional da ADM das principais articulações do corpo (joelho, quadril,
cotovelo, ombro, punho etc.);
• diminuição da força global ou dos principais grupos musculares;
• atrofia muscular por desuso;
• quadros de úlceras de decúbito na região sacral, trocantérica, calcânea e
até mesmo occipital;
• deficiências respiratórias (como acúmulo de secreções pulmonares, bron-
copneumonia, insuficiência diafragmática);
• problemas circulatórios (como edemas localizados ou generalizados e, nos
casos mais graves, trombose venosa profunda, podendo ocasionar um quadro
de embolia pulmonar).
Além de todos estes fatores citados até agora, existem outros, dentre os
quais destacamos o mais relevante de todos. Os altos índices de mortalidade
entre os idosos após as fraturas.
Esta plena relação demonstra que os traumas sofridos pelos idosos podem
levá-los, com certa freqüência, à óbito; além de gerar gastos consideráveis com a
saúde pública, fato que preocupa as entidades governamentais de forma geral.
Alguns autores acreditam que a mortalidade decorrente de traumas é mais
elevada na população geriátrica devido às doenças preexistentes, as quais são
observadas com certa freqüência (Morris; Mackenzie; Edelstein, 1990).
Já outros autores defendem que a mortalidade aumenta diretamente com a
idade, independente do mecanismo de lesão, da gravidade ou da região corporal
atingida. Estudos revelam que a população geriátrica apresenta maiores índices
de mortalidade após grandes traumas, quando comparadas às pessoas com
menos de 50 anos de idade, mesmo que apresentem traumas semelhantes.
(Perdue; Watts; Kaufmann; Trask. 1998). O fato é que devemos nos
preocupar e até mesmo buscar soluções para essa situação.
4 – FRATURA DE RÁDIO
As fraturas da extremidade distal do rádio (fratura de Colles) são definidas
como aquelas que ocorrem a até 3 cm da articulação rádio-cárpica, onde ocorre
78

um deslocamento do fragmento fraturado em um sentido ventral ou anterior do

punho. Esta fratura é de grande importância, pois corresponde à 1/6 de todas
as fraturas atendidas nas salas de emergência, sendo mais comuns nos adultos
acima de 50 anos e mais freqüentes no sexo feminino.
A fratura de Colles (Abraham Colles cirurgião irlandês que descreveu essa
fratura) pode ser comparada à fratura do colo do fêmur em sua incidência, de-
vido ao fato de ambas ocorrerem em ossos que se tornaram enfraquecidos em
conseqüência da osteoporose senil, o que nas mulheres pode também estar
associado ao período de menopausa.
4.1 – Mecanismo da Lesão

Percebe-se uma relação direta da incidência dessa fratura, principalmente
em idosos que apresentam qualquer distúrbio neurológico ou motor que possa
comprometer a sua marcha. Estes fatores desenvolvem um mecanismo típico
da lesão: geralmente o paciente sofre uma perda momentânea do equilíbrio,
que o leva à queda e, por um ato reflexo, tende a estender o cotovelo, pronar o
antebraço, realizando uma extensão do punho, seguido de extensão dos dedos
e desvio radial do carpo, de modo que, ao se chocar com o solo, toda força é
transmitida em direção ao antebraço, mais especificamente à porção distal do
rádio, gerando a fratura.
4.2 – Tipos de Fratura

As fratura de Colles podem ocorrer das seguintes formas:
Fratura oblíqua: geralmente leva a conseqüências mais graves, como lesão
de tecidos internos, vasos sanguíneos e até mesmo lesões nervosas periféri-
cas, já que os fragmentos ósseos se tornam pérfuro-cortantes.
Fratura transversal: ocorre de forma perpendicular ao eixo do rádio, não
trazendo maiores complicações.
FIG.1 – Fratura oblíqua de rádio.
4.3 – Aspectos Clínicos e Radiológicos

Freqüentemente o aspecto clínico observado é o de “deformidade em dorso
de garfo”, encontrada nos casos mais graves. Além de considerável aumento no
diâmetro do punho, fruto de edemas generalizados, às vezes, observa-se tam-
bém um desvio posterior do fragmento radial distal. Em alguns casos o punho
79

apresenta uma leve supinação em relação ao antebraço, além do desvio radial

e um quadro álgico intenso.
Em casos mais simples, como os de fratura sem desvio, são observados
apenas a presença de edema localizado e a incapacidade de realizar movimen-
tos de pronação, supinação, flexão e extensão do punho e até movimentos das
falanges proximais e distais.
Com relação aos achados radiológicos, existem inúmeras classificações e
observações a serem feitas com relação às fraturas de Colles, dentre as prin-
cipais, citamos a classificação de Frykman (1967), AO (1986) e a classificação
Universal ou de Rayhack (1990).
• Frykman (1967): analisa o envolvimento ou não da articulação rádio-cár-
pica e rádio-ulnar, assim como a fratura ou não do processo estilóide.
• AO (1986): divide-se em três grupos, classificados em extra-articular, ar-
ticular parcial e articular completa. Sem dúvida a mais abrangente, entretanto,
apresenta uma falha, pois nem sempre é possível observar as linhas de fratura
no “raio X” convencional, sendo necessário exames mais complexos e dispen-
diosos como a tomografia .
• Universal (1990): diferencia as fraturas intra e extra-articulares, com ou
sem desvio e a presença de redução e estabilidade da fratura.
Extra-articulares • Tipo l (estável, sem desvio).
• Tipo II (instável, com desvio).
Intra-articulares • Tipo III (estável, sem desvio).
• Tipo IV (estável e redutível, redutível e estável,redutível
e complexa).
Apesar de sabermos que a clínica é sempre soberana aos exames comple-
mentares, é de grande valia para o fisioterapeuta estes conhecimentos, já que
o tratamento é realizado de forma multidisciplinar e, em alguns casos, o próprio
fisioterapeuta pode requerer o exame radiológico para melhor compreensão do
quadro.
4.4 – Principais Complicações

Embora a maioria das pessoas que sofreu fratura de Colles retorne às ativi-
dades normais, alguns problemas podem surgir ou até mesmo permanecer
após o processo de reabilitação. Muitas vezes, a fusão das duas extremidades
do osso fraturado não ocorre de forma perfeita, resultando em uma deformi-
dade visível na região do punho, geralmente apresentando um abaulamento,
alterando a estética do membro e quase sempre não afetando a funcionalidade
do punho.
Após a fratura, cerca de 1/3 das mulheres acometidas apresentam uma
condição chamada de algodistrofia. Esta é caracterizada por dor e alteração
da sensibilidade, edema e rigidez da mão, podendo afetar também a circulação
local.
Esse quadro álgico e também o de rigidez podem persistir durante anos.
Em casos mais severos, essas deformidades e/ou incapacidades de realizar
movimentos harmônicos deixam de apresentar um caráter apenas estético e
80

assumem um papel danoso com relação à funcionalidade do punho, em ativi-

dades de higiene pessoal, nos atos de vestir-se, alimentar-se, no trabalho, em
atividades específicas (como bordar, costurar, pintar) etc.
Além dessas complicações, também podem surgir.
• Síndrome do túnel do carpo;
• Artrite pós traumática;
• Calo vicioso;
• Distrofia simpático reflexa;
• Pseudoartrose;
• Rigidez articular no membro afetado;
• Síndrome de Volkmann;
• Subluxação da articulação rádio-ulnar distal;
• Em alguns casos, ruptura parcial ou total do tendão extensor longo do po-
legar.
4.5 – Tratamento
Na grande maioria das vezes, o tratamento da fratura de Colles é realizado de
forma conservadora, consistindo em uma manipulação fechada para a redução
da fratura sob efeito anestésico. Em seguida é feita a imobilização da articu-
lação do carpo em posição neutra evitando movimentos de flexão, extensão,
desvio radial e desvio ulnar. A articulação do cotovelo também é imobilizada
(formando uma única peça), uma vez que movimentos de pronação e supinação
do antebraço, podem movimentar o foco da fratura.
Com relação à imobilização, é mais comum ser realizada a aplicação de
gesso, uma vez que este imobiliza por completo ambas as articulações e apre-
senta uma relação custo benefício melhor.
Para a fisioterapia, o tratamento se inicia no pós-operatório imediato, com
atividades que devem visar os seguintes objetivos:
• diminuição dos edemas encontrados nos dedos, utilizando posições de de-
gravitação, facilitando o retorno venoso e linfático (líquido intersticial);
• manutenção da ADM das articulações não envolvidas (como articulações
metacarpo-falangeanas e interfalangeanas, gleno-umeral, escápulo-torá-cica);
• alongamentos musculares dos grupos não envolvidos;
• manutenção da força muscular dos grupos não envolvidos.
Após a remoção do gesso, que deve ser feita após um período de aproxima-
damente 4 a 6 semanas (nos casos sem agravantes), o tratamento adota outras
condutas e objetivos:
• Hidroterapia com uso de um turbilhão;
• Crioterapia, minimizando o edema além de promover a analgesia;
• Eletroterapia (TENS, FES, Laser, ultra-som entre outros).
• Mobilização articular;
• Ganho de ADM das articulações envolvidas;
• Realização de movimentos ativos e ativos resistidos das principais cine-
máticas do punho e cotovelo;
• Fortalecimento muscular;
81

OBS: Pode-se utilizar um aparelho de esfigmomanômetro, a fim de quantifi-

car a força muscular, o que trará parâmetros para o idoso e até mesmo para o
fisioterapeuta, com relação à evolução de seu quadro. A aferição deve ser feita
por 3 vezes para, em seguida, calcular-se a média obtida.
Já com relação ao ganho de amplitude, deve-se utilizar a goniometria.
5 – FRATURA VERTEBRAL
A maioria das fraturas vertebrais são assintomáticas, com isto os cálculos
em relação à freqüência e morbidade não são tão precisos. Segundo estudos
recentes, 27% das mulheres com mais de 65 anos têm alguma fratura vertebral;
cerca de 33% seriam devido a quedas; entre 10% e 20% ocorreriam ao levantar
um peso; por volta de 50% seriam espontâneas (Boden SD, 1999).
Nos pacientes com estenose do canal vertebral, déficit neurológico, insta-
bilidade, progressão da deformidade ou dor intensa e refratária, é necessário
considerar a intervenção, seja através da cirurgia convencional, seja através da
vertebroplastia percutânea, dependendo do caso.
Dentre as fraturas vertebrais comuns nos idosos, encontramos uma incidên-
cia considerável nas regiões torácica (entre as seis últimas vértebras) e lombar
(podendo ocorrer em todas, de forma simultânea ou não). Talvez a explicação
para tal fato esteja em sua configuração anatômica, ou até mesmo em fatores
associados, como a osteoporose, que acaba por promover maior perda de mas-
sa óssea trabecular em relação à massa cortical.
5.1 – Tipos de Fratura

Dentre as fraturas vertebrais conhecidas, encontramos as fraturas luxações,
fraturas cominutivas, fraturas bicôncavas, fraturas por compressão, fraturas por
compressão-explosão e fraturas em cunha por compressão. Entre os idosos, as
fraturas em cunha são as mais comuns. Essas fraturas provocam deformidades
na metade anterior dos corpos vertebrais devido às compressões, porém a por-
ção posterior permanece sob a mesma configuração sendo raros os casos em
que há comprometimento dos ligamentos longitudinais posteriores.
5.2 – Mecanismo de Lesão

As vértebras podem fraturar através de mecanismos encontrados nas AVD’s
(atividades de vida diária), como se levantar de uma cadeira, abrir uma simples
janela ou até mesmo ao arrumar a roupa de cama.
Geralmente, o mecanismo de lesão mais comum entre os idosos é provo-
cado por quedas sobre as nádegas. Durante a queda, a coluna torácica sofre
uma flexão além de sua amplitude, adquirindo uma postura cifótica que, ao so-
frer impacto com o solo, acaba criando um mecanismo severo de compressão
na região côncava da coluna (região anterior), provocando a fratura da porção
anterior da vértebra.
82

Devido às diferenças anatômicas e funcionais que as vértebras apresentam

ao longo de toda a coluna vertebral, as fraturas não ocorrem de modo uniforme
e homogêneo ao longo da coluna vertebral, existindo diferenças relacionadas
com a incidência, morfologia e características clínicas, que se refletem também
no tratamento realizado.
FIG 2 – Fratura vertebral em cunha.
5.3 – Achados Clínicos e Radiológicos

As fraturas vertebrais ocorrem geralmente na região dorsal-torácica (T7 e T8)
e região lombar alta (T12 eL1). Essas fraturas podem ocasionar sintomas locais
de dor aguda, além de espasmo generalizado da musculatura paravertebral,
dificultando movimentos de flexão da coluna. Em outros casos, a dor nem sem-
pre é localizada e geralmente vem acompanhada de alterações neurológicas,
que se exacerbam com a movimentação da coluna e também com movimentos
respiratórios. Também poderão ocorrer deformidades, como aumento da cifose
e/ou escoliose, levando o idoso a uma perda da altura corporal (o que é normal
nesta idade), além de desconforto abdominal e respiratório.
É possível também que a fratura em cunha se apresente em mais de uma vér-
tebra ao mesmo tempo, principalmente na região torácica, fazendo com que o
idoso venha a adquirir uma postura cifótica que pode ser progressiva e viciosa.
Geralmente o paciente queixa-se de dor e dificuldade em deambular, ficar
em posição ortostática e até mesmo durante a realização de movimentos res-
piratórios.
O diagnóstico das fraturas vertebrais é realizado primeiramente através de
radiografias da coluna vertebral, sendo a incidência em perfil a mais indicada.
Caso haja diminuição da altura de um corpo vertebral maior que 50%, está in-
dicada avaliação por tomografia computadorizada. Se houver déficit neurológico,
deve-se realizar ressonância magnética para avaliação dos elementos neurais.
5.4 – Tratamento
A grande maioria dos casos de fraturas vertebrais é estável, não neces-
sitando de intervenção cirúrgica, e geralmente não apresenta lesões da medula
espinhal ou cauda eqüina; sendo assim, exige-se apenas uma conduta con-
servadora, devendo o idoso ficar em repouso no leito, recebendo tratamento
medicamentoso. O problema é que sabemos que, para idosos, períodos pro-
longados no leito podem trazer efeitos devastadores.
83

O período de consolidação óssea das fraturas vertebrais geralmente é de 2 a

4 meses após a lesão, tempo demasiadamente longo para o idoso permanecer
sobre o leito e para que, então, se possa dar início ao tratamento fisioterápico.
Desta forma, durante o período de consolidação da fratura o fisioterapeuta pode
orientar o idoso, na fase inicial do tratamento, sobre o seu posicionamento no
leito.
A postura preferencialmente adotada deve ser a de decúbito lateral, com a
cabeça devidamente apoiada, quadril e joelhos flexionados, além de um traves-
seiro por entre as coxas, evitando a adução das mesmas e, conseqüentemente,
diminuindo a tensão sobre a coluna e aliviando o quadro álgico. É preciso infor-
mar ao idoso que este quadro álgico na fase aguda da lesão tende a diminuir
progressivamente, e que em alguns casos um leve desconforto pode persistir.
Se a postura de decúbito lateral não for tolerada pelo idoso, deve-se optar
pelo decúbito dorsal, com os membros inferiores apoiados sobre travesseiros.
Apesar do quadro álgico diminuir gradativamente com o tempo, algumas
condutas adotadas pelo fisioterapeuta, podem ser utilizadas com o intuito de
acelerar este processo e até mesmo minimizar a dor. São elas:
• crioterapia: (aplicação de panquecas de gelo ou a realização de massote-
rapia com pedras de gelo);
• eletroterapia: (TENS, ultra som, ondas curtas, infravermelho etc.);
• compressas quentes: (redução do espasmo dos músculos paravertebrais e
aumento da vascularização regional);
• uso de órteses: (coletes ortopédico, cintas, entre outras).
OBS: A prescrição e o uso de órteses, só deve acontecer em último caso, ou
por um curto período de tempo, uma vez que estes artifícios podem trazer certa
dependência ao idoso, principalmente quando retirados.
Controlado o quadro álgico, ou pelo menos amenizado, dá-se seqüência ao
tratamento, visando os seguintes objetivos:
• mobilização vertebral dos seguimentos da coluna acima e abaixo da vérte-
bra lesada;
• manutenção da postura (evitando a instalação ou mesmo o aumento da
cifose);
• alongamento dos músculos da cadeia flexora do tronco;
• fortalecimento dos músculos extensores da coluna;
• assim que possível deve-se realizar trabalhos em posição ortostática e até
mesmo exercícios de deambulação.
Por fim, a fisioterapia deve conduzir o idoso ao retorno de suas AVD´s, como
vestir-se, banhar-se, deambular entre outras atividades. Para isto, o fisiotera-
peuta tem em mãos vários recursos, como andadores, muletas, bengalas entre
outros, o que facilitará a volta do idoso ao meio social e familiar e, principal-
mente, lhe devolverá a auto-estima.
6 – FRATURA DE COLO FEMORAL

O colo do fêmur é formado por osso trabecular esponjoso com uma fina ca-
mada cortical de reforço. Esta camada cortical é reforçada na parte inferior do
84

colo, pois nesta região encontram-se altas cargas em resposta às altas forças
de tensão. A porção medial do colo, rica em osso trabecular, é responsável por
suportar as forças de reação do solo além de forças compressivas e de tra-
ção, e a porção lateral resiste às forças de tração criadas pelos músculos que
se fixam na articulação. As fraturas de colo do fêmur, comparadas às fraturas
vertebrais, apresentam uma incidência menor, porém com risco de mortalidade
maior, sendo este um dos fatores de sua relevância.
“Calcula-se que 15 a 20% dos pacientes com fratura do colo do fêmur venham
a falecer dentro do primeiro ano após a fratura, sendo que 50% dos sobreviventes
dependem de enfermagem a longo prazo” (Riggs e Melton, 1986).
A incidência da fratura do colo femoral também pode variar de acordo com o
sexo, ocorrendo mais em mulheres (acima dos 50 anos, o índice é duas vezes
maior do que nos homens) pelo fato destas serem mais acometidas pela osteo-
porose devido a fatores hormonais.
Sua incidência é de aproximadamente de 1:1000 mulheres acima dos 70
anos de idade (Gould, 1993).
Um dos agravantes nestas fraturas é a interrupção da circulação sanguínea
no fragmento proximal. Mesmo que haja consolidação da fratura, a cabeça do
fêmur pode continuar avascular, nesse caso as microfraturas que normalmente
ocorrem logo são reparadas, mas não consolidam. Aos poucos, o osso fica
enfraquecido, havendo um “colapso segmentar tardio”, o que antigamente era
chamado de “necrose asséptica”, é conhecido hoje como “necrose avascular
da cabeça femoral”. Nestes casos é indicada cirurgia corretiva através da artro-
plastia do quadril. Este episódio geralmente ocorre de 1 a 4 anos após a fratura
e não existe em casos de pseudoartrose, pois não há carga sobre o fragmento
proximal. A redução da fratura em posição não anatômica sujeita as trabéculas
da cabeça a esforços maiores, acelerando o colapso da mesma. Por causa da
origem predominante do sangue das artérias epifisárias, as fraturas em adução
do colo femoral têm grande incidência de necrose avascular, quando compara-
das com as fraturas em abdução.
6.1 – Tipos de Fraturas

Na região do colo femoral podem haver fraturas em três sítios diferentes. A
mais comum é a fratura subcapital, na qual o traço se inicia superiormente junto
à superfície articular e se dirige caudalmente, produzindo um esporão maior ou
menor nesta região. Esta fratura é intracapsular e constitui a fratura do colo do
fêmur propriamente dita.
Quando a fratura ocorre no meio do colo, ela é chamada médio-cervical. É
muito rara, só ocorrendo em osso com patologia prévia.
O terceiro tipo é a fratura baso-cervical que ocorre na base do colo, esta é
extra capsular e comporta-se como uma fratura transtrocanteriana.
Outro critério de classificação é com relação à presença ou não de desvio,
fratura impactada ou fratura com desvio.
85

FIG.3 – Fratura de colo do fêmur médio-cervical.

As fraturas de colo do fêmur são atribuídas principalmente à osteoporose
do tipo II (que afeta a substância óssea trabecular e cortical). Esse quadro é
freqüentemente encontrado em pacientes idosos, nos quais traumas pequenos,
como a queda da própria altura, levam ao surgimento da fratura. Na grande
maioria dos casos, o paciente tem suas funções de equilíbrio alteradas pela
idade, fazendo com que o número de quedas seja maior.
Geralmente, o idoso ao cair de lado da própria altura desencadeia a lesão,
pelo simples fato de suas estruturas anatômicas se encontrarem alteradas pela
idade, como a presença diminuída de tecidos moles e da própria musculatura
na região da articulação do quadril, permitindo um contato direto do grande
trocânter com o solo no momento da queda, pois é praticamente o colo femoral
que irá absorver o impacto.
Porém, pacientes com o quadro de osteoporose avançada podem desen-
volver um outro mecanismo de lesão. Nessas pessoas, a simples força de com-
pressão na região do colo, causada pelas reações de força ao solo durante a
marcha ou, até mesmo, em uma simples posição ortostática, pode provocar a
fratura e, conseqüentemente, levar o paciente a uma queda. Nestes casos o
próprio paciente não sabe relatar se a fratura desencadeou a queda ou se a
queda é que desencadeou a fratura.
“Sendo assim, percebemos que o comprometimento das funções de equilíbrio,
como a densidade alterada dos ossos, como características de queda, são fatores
determinantes no risco de fraturas de fêmur” (Greenspan e cols., 1994).
6.3 – Aspectos Clínicos

Nas fraturas do colo do fêmur, praticamente não há encurtamento do membro
inferior. Percebe-se um sinal bem característico que consiste em uma rotação
externa que pode ser graduada de discreta a acentuada, dependendo da fratura
(fratura de colo menos acentuada, fratura transtrocantérica mais acentuada),
não apresentando hematoma na face lateral da região proximal da coxa. Na
grande maioria dos casos, encontra-se uma impotência funcional, no entanto,
em outros, após a queda o paciente pode referir dor na região trocantérica por
alguns dias, conseguindo deambular com leve claudicação.
86

Durante a anamnese pode-se observar dores na realização de movimen-

tos em rotação interna e, às vezes, à palpação. Neste caso, impõe-se pensar
em fratura impactada do colo femoral, o que deve ser confirmado por exames
radiográficos com o membro em rotação interna, a fim de mostrar todo o colo
femoral.
6.4 – Próteses Femurais

Ao se deparar com quadros de fraturas de colo femural, os ortopedistas, em
sua maioria, têm optado por técnicas ou terapias invasivas na reparação do
quadro (salvo fraturas de pequeno porte e/ou impactadas), visto que condutas
conservadoras levam o idoso a permanecer durante longo período acamado e
imobilizado, o que traz maus prognósticos ao paciente, uma vez que o organis-
mo desse indivíduo não possui mais capacidade de se reabilitar de forma plena
e suficiente, e pode gerar quadros infecciosos, entre outros, e agravar ainda
mais o seu estado de saúde.
Sendo assim, encontra-se com mais freqüência a realização de artroplastia
total de quadril (nesta, tanto o componente femoral quanto o acetabular são
substituídos por peças protéticas) em vez da artroplastia parcial de quadril,
também conhecida simplesmente por artroplastia de quadril (nesta, apenas a
cabeça do fêmur é ressecada e substituída por uma haste femoral), visto que
a primeira técnica apresenta melhores resultados em longo prazo, quando com-
parada com a segunda, pois na artroplastia parcial, o contato da haste femoral
com o acetábulo leva a um desgaste articular e ao surgimento de sintomatolo-
gias precoces.
Em ambas as cirurgias, é comumente utilizado o metilmetacrilato (mais co-
nhecido como cimento ósseo), cuja função é fixar tanto a haste femoral no canal
medular, quanto a prótese acetabular no ilíaco.
Este procedimento e outros devem ser analisados com critério pelo fisiotera-
peuta ao dar início ao tratamento, uma vez que falhas nestas condutas (como
posicionamento, altura, angulação e escolha da haste femoral) podem alterar a
complexa biomecânica do quadril, comprometendo a reabilitação fisioterápica
plena do paciente.
Nos casos de artroplastia do quadril, o paciente deve sempre receber orien-
tações, no pós-operatório, quanto à rotina de flexões do quadril acima de 90º,
adução além da linha média do corpo, rotações externas excessivas e balan-
ceio sem apoio do lado acometido, movimentos que devem ser evitados.
FIG.4 – Prótese total de fêmur. FIG.5 – Prótese parcial de fêmur.
87

6.5 – Tratamento
O tratamento das fraturas do colo femoral está relacionado com o tratamento
da necrose avascular da cabeça femoral, uma vez que este quadro prevalece
na maioria das vezes devido à interrupção do suprimento vascular normal da
cabeça femoral como conseqüência da fratura. A necrose avascular é mais co-
mum e apresenta pior prognóstico em pacientes idosos do que em pacientes
jovens, que ainda estão em fase de crescimento. Em alguns casos, a condição
não é tão grave que exija a intervenção cirúrgica, e o terapeuta é solicitado a for-
necer um programa domiciliar para manter a resistência e mobilidade articular,
bem como recomendar um dispositivo acessório para proteger a sustentação
de peso (órteses).
Assim, têm sido desenvolvidos fortes dispositivos de fixação interna para o
tratamento das fraturas de quadril.
Cabe ao fisioterapeuta, sempre que possível realizar um tratamento pré-
operatório, visando os seguintes parâmetros:
• manutenção da força dos principais grupos musculares adjacentes ao
quadril (tríceps sural, abdominais, entre outros);
• exercícios respiratórios, visando o pós operatório;
• sempre que possível, manter o paciente informado sobre os acontecimen-
tos de antes e depois da cirurgia, isto faz com que o paciente participe de forma
efetiva na sua reabilitação.
Já no pós-operatório, deve-se ter como objetivo:

• priorizar assim que possível a retirada do idoso do leito, ou no mínimo realizar
mudanças de decúbito (quando possíveis);
• fortalecimento isométrico dos principais grupos musculares (pós-operatório
imediato) aumentando a circulação local;
• mobilização das articulações adjacentes (tornozelo, artelhos, joelhos);
• mobilização cicatricial (incisão cirúrgica), melhorando a cicatrização e evitando
grandes aderências fibróticas);
• execução de amplitudes de movimento; (uso de bicicletas ergométricas
com a altura do selim dentro do grau de flexão permitida do quadril);
• utilização de eletrotermofototerapia (TENS, FES, calor superficial etc.);
• mudanças de decúbito de deitado para assentado, que devem ser realiza-
das sempre sobre o lado não acometido, evitando movimentos de abdução do
quadril;
• em fases mais avançadas, treinos para a deambulação (obs: nos casos de
artroplastia total de quadril a deambulação pode ser realizada no dia seguinte à
cirurgia, com auxílio de um andador e se o paciente tolerar);
• a Hidroterapia é de grande valia no tratamento, uma vez que a descarga de
peso é menor na articulação, além de seus outros benefícios.
Na presença de osteoporose, o tratamento deve incluir objetivos para me-
lhorar esta condição. Em alguns casos, os exercícios têm demonstrado poder
de aumentar a densidade óssea e reverter os índices de osteoporose.
88

OBS: é contra-indicado o uso de calor profundo, como o ultra-som ou ondas

curtas, em casos de artroplastia total ou mesmo parcial do quadril, pois sabe-
mos que este pode provocar o aquecimento das peças protéticas, causando
queimaduras internas no paciente.
Após a consolidação da fratura, pode ser realizado um programa especial de
exercícios, principalmente com o paciente sentado. Isso irá manter a força de
amplitude de movimento com um mínimo de sobrecarga na articulação.
Todos os procedimentos descritos anteriormente são apenas idéias dos prin-
cipais pontos a serem abordados. Cabe ao fisioterapeuta eleger suas melhores
“ferramentas” para montar o seu programa de reabilitação e jamais esquecer
que o bom senso deve prevalecer, sempre respeitando os limites do paciente
idoso.
7 – FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
As fraturas transtrocanterianas, também conhecidas como intertrocante-
rianas ou fraturas extracapsulares, são aquelas em que o traço da fratura ocorre
entre o trocânter maior e o trocânter menor.
De acordo com relatos literários, a taxa de mortalidade em idosos devido
a este tipo de fratura é consideravelmente alta, algo em torno de 20% ou mais,
fato este que demonstra a devida atenção que deve ser dada a esta fratura.
As fraturas trocantéricas são comumente encontradas em adultos com mais
de 60 anos (faixa etária esta acima das encontradas nas fraturas de colo femo-
ral), apresentando maior incidência entre as mulheres. Estas fraturas possuem
as mesmas incidências etárias e sexuais, quando comparadas com as fraturas
de colo do fêmur e de Colles. Os motivos também são os mesmos, pois também
são encontradas nestas fraturas as seguintes situações: ossos enfraquecidos
pela osteoporose e período pós-menopausa no caso das mulheres.
FIG.6 – Fratura transtrocantérica.

Geralmente, o mecanismo de lesão dessa fratura consiste em acidentes por
atropelamento ou queda sobre a face lateral da coxa, situações que provocam
um impacto direto do solo com o trocânter maior do fêmur, assim como na
fratura de colo do fêmur. Em conseqüência, o paciente mostra-se incapaz de
levantar, ora pelo quadro álgico intenso, ora pela instabilidade completa encon-
trada no local da fratura.
89

7.2 – Aspectos Clínicos e Radiológicos

Ao examinar um idoso com este tipo de fratura, observa-se um discreto encur-
tamento do membro afetado, provocado pela tração dos músculos envolvidos.
Já a região superior do quadril encontra-se edemaciada devido às lesões que
ocorrem nos tecidos adjacentes à articulação, como pequenos vasos sangüí-
neos, tecidos moles, entre outros. Lembre-se de que esta última característica
não é presente nas fraturas de colo femoral, uma vez que os processos hemor-
rágicos ocorrem no interior da articulação e não na região periférica do quadril,
servindo então como diagnóstico diferencial.
Outro fato observado é a presença de uma rotação externa mais acentua-
da do quadril, principalmente quando comparada com as fraturas de colo do
fêmur.
Com relação aos achados radiológicos, geralmente as fraturas transtrocan-
terianas apresentam-se de forma cominutiva, além de gerar uma possível de-
formidade em varo do quadril.
7.3 – Complicações
Com exceção das taxas consideráveis de mortalidade provocadas por esta
fratura (fato este de grande relevância), relativamente existem poucas compli-
cações provocadas pelas fraturas extracapsulares, quando comparadas com as
intracapsulares. Em alguns casos é observada a consolidação viciosa do quadril
em varismo e o encurtamento do membro afetado, o que raramente excede a 2
cm. Em casos mais raros pode ser encontrado quadro de pseudoartrose e até
mesmo necrose avascular da cabeça femoral.
7.4 – Tratamento
Nestas fraturas geralmente realizam-se cirurgias corretivas de osteossíntese,
permitindo a imobilização do paciente. Como método de osteossíntese para as
fraturas transtrocanterianas, pode ser utilizada a fixação da fratura com placas
anguladas que permitam uma boa estabilidade ou, então, a osteossíntese do
tipo condilocefálica com pinos de Ender. Estas intervenções provocam peque-
nos traumatismos para o paciente, como sangramento mínimo, e requerem
pouco tempo para sua realização, assim são particularmente viáveis para ido-
sos, principalmente aqueles que não podem correr o risco de se submeter a um
procedimento cirúrgico de grande porte.
Com relação à intervenção fisioterápica, os objetivos e as condutas são
semelhantes às aplicadas na reabilitação da fratura de colo do fêmur, salvo
algumas particularidades.
Sempre que possível deve-se realizar um tratamento pré-operatório, visando
os seguintes parâmetros:
– manutenção da força muscular dos principais grupos musculares adjacen-
tes ao quadril (tríceps sural, abdominais, entre outros);
– exercícios respiratórios, visando o pós operatório;
90

• sempre que possível, manter o paciente informado sobre os acontecimen-

tos de antes e depois da cirurgia, isto faz com que o paciente participe de forma
efetiva na sua reabilitação.
Já no pós-operatório, deve-se ter como objetivo:

• priorizar assim que possível a retirada do idoso de seu leito, ou no mínimo
realizar mudanças de decúbito (as possíveis);
• fortalecimento isométrico dos principais grupos musculares (pós-operatório
imediato) aumentando a circulação local;
• mobilização das articulações adjacentes (tornozelo, artelhos, joelhos)
• mobilização cicatricial (incisão cirúrgica), melhorando o processo de cicatri-
zação e evitando grandes aderências fibróticas);
• execução de movimentos para ganho de ADM;
• utilização de eletrotermofototerapia (TENS, FES, calor superficial etc.);
• realização das mudanças de decúbito;
• em fases mais avançadas, treinos para a deambulação com o uso de anda-
dores, muletas e, por fim, bengalas;
• a Hidroterapia é de grande valia no tratamento, uma vez que a descarga de
peso é menor na articulação, além de seus outros benefícios.
OBS: é contra indicado o uso de calor profundo, como o ultra som e ondas
curtas, nos casos em que há presença de placas fixadoras ou pinos metálicos,
pois sabemos que este pode provocar o aquecimento das peças protéticas,
causando queimaduras internas no paciente.
Após a consolidação da fratura, pode ser realizado um programa especial de
exercícios, principalmente com o paciente sentado ou de pé. Isso irá manter a
força de amplitude de movimento com um mínimo de sobrecarga na articulação.
8 – ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA APÓS O TRAUMA.

A maioria dos indivíduos após sofrerem algum tipo de trauma (como aciden-
tes automobilísticos, desportivos, com armas de fogo ou brancas, quedas entre
outros) tendem a apresentar certa aversão a fatos que de alguma forma estejam
relacionados ao trauma.
Com o idoso esta situação se torna mais complexa, e no que diz respeito
a quedas e traumas, nota-se o surgimento de um conjunto de alterações psi-
cológicas conhecido como “síndrome pós-queda”.
O medo após a queda para o idoso pode trazer consigo não somente o
medo de novas quedas, mas também de sofrer novos traumas, ser hospita-
lizado, sofrer imobilizações, ter declínio em sua saúde, tornar-se dependente
de outras pessoas para os cuidados pessoais ou até mesmo para realizar as
atividades básicas de vida diária (ABVD’s) ou atividades instrumentais de vida
diária (AIVD’s), ou seja, medo das conseqüências inerentes à queda.
A queda no idoso sempre provoca profundas modificações em sua vida,
tornando-o de forma geral uma pessoa dependente, fato este que pode aca-
bar causando também danos psicológicos. Dentre as inúmeras atividades
91

que o idoso realiza, as que apresentam dificuldade em sua execução após o

trauma, são:
• deitar-se e levantar-se;
• caminhar em superfícies planas;
• banhar-se;
• cortar suas unhas;
• caminhar dentro de casa;
• caminhar nas redondezas da casa;
• cuidar de suas finanças;
• fazer compras;
• usar transportes coletivos;
• e principalmente subir e descer escadas.
Carvalhaes et al (1998) referem que:

pessoas de 75 a 84 anos que necessitam de ajuda para a realização
de AVD’s têm 14 vezes maior probabilidade de cair do que pessoas
independentes. O fato de deixar de realizá-las ou até mesmo de
precisar de ajuda para tanto pode causar imobilidade e conseqüente
atrofia muscular facilitando a queda.
Quando o idoso cai, há uma tendência à diminuição de suas atividades

diárias, seja por medo de expor-se ao risco de queda como por atitudes prote-
toras da sociedade e familiares/cuidadores. As pessoas podem passar a ver o
idoso como um fraco, muitas vezes afastando-o de suas atividades.
Sendo assim, fica claro e evidente que o fisioterapeuta nunca deve se con-
centrar apenas na reabilitação física do idoso, mas além disto deve trazer sua
auto-estima de volta e tentar, como etapa final de seu tratamento, a reintegra-
ção do idoso na sociedade ou simplesmente em seu âmbito familiar.
9 – CONCLUSÃO
As fraturas geradas por quedas nos idosos são eventos reais e alarman-
tes, que na maioria das vezes trazem conseqüências danosas e até mesmo
irreparáveis, além de promover respostas depressivas, subseqüente aos fatos.
Os idosos que sofrem fraturas como as descritas neste capítulo demonstram
um grande declínio funcional nas atividades de vida diária e até mesmo no meio
social, aumentando e muito o número de pessoas desta faixa etária que são
institucionalizadas.
Portanto, é fundamental a realização de uma abordagem fisioterápica quase
que exclusiva em relação ao idoso, sempre visando as causas que o levaram
à queda, como fatores intrínsecos e extrínsecos, a fim de solucionar as conse-
qüências causadas pela fratura e até mesmo desenvolver projetos que possam
atuar de forma preventiva, evitando assim este mal.
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grametria computadorizada. Fisioterapia Brasil. v.2,n.3,p. 189-196,maio/junho., 2001.
92

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drivers in multivehicle side-impact crashes. Accid Anal Prev 1990; 22:177.
93

7
CAPÍTULO
EXERCÍCIO RESISTIDO DE FORÇA PARA O IDOSO
Rodrigo Gomes de Souza Vale, M. Sc. – CREFITO 2546-G/RJ

• Mestre em Ciência da Motricidade Humana – UCB - RJ
• Pós-Graduação em Ciências da Educação pelo Instituto Metodista Bennetti – Rio de Ja-
neiro
• Graduação em Educação Física pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
• Proprietário e Professor de Musculação e Avaliação Funcional da Academia Capacidade
Vital – Araruama – RJ
• Membro Pesquisador do Laboratório de Biociências da Motricidade Humana–LABIMH–
UCB–RJ
• Membro Fundador do Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para Maturi-
dade–GDLAM–RJ
• Membro Pesquisador do Colégio Brasileiro de Atividade Física, Saúde e Esporte-
COBRASE-RJ
• Docente da Universidade Estácio de Sá-UNESA-Campus Cabo Frio-RJ

EXERCÍCIO RESISTIDO DE FORÇA PARA O IDOSO
INTRODUÇÃO
As perdas ósseas, da flexibilidade e da força muscular acarretam grandes

riscos de quedas e lesões e, conseqüentemente, podem proporcionar dificul-
dades para a execução das atividades da vida diária e a redução da qualidade
de vida (VALE et al., 2002; VALE et al., 2003a, b, c).
Para Weineck (2000), a perda da força muscular com o envelhecimento se dá
de forma diferente nos diversos grupos musculares. A maior redução ocorre nos
músculos flexores do antebraço e nos músculos que mantêm o corpo ereto.
O decréscimo da massa muscular, conhecido como sarcopenia, com a idade,
pode ser resultado de uma redução gradual e seletiva das fibras musculares
(MAZZEO et al., 1998).
Esse declínio é mais pronunciado nas fibras musculares do tipo IIb, que so-
frem redução em média de 60% pois no homem sedentário jovem e para me-
nos de 30% após os 80 anos de idade, pois está diretamente relacionada ao
decréscimo da força associado à idade (LARSSON, apud MAZZEO, 1998).
Mcardle et al. (1998) observam que o processo de remodelagem das uni-
dades motoras na idade avançada sofre uma deterioração gradual. Resulta em
uma atrofia muscular por desnervação, assim como, em degeneração irrever-
sível das fibras musculares e das estruturas da placa terminal, principalmente
nas fibras musculares do tipo II.
Corroborando a observação anterior, Newton et al. (2002) reportam que com
a idade a atrofia muscular resulta de um processo progressivo de desnervação
das fibras musculares. As fibras rápidas (tipo II) apresentam estes efeitos com
mais acentuação.
As perdas de fibras musculares interferem na vida do idoso, pois conforme
Matsudo (2001, p. 36), “a sarcopenia foi associada em ambos os sexos a chances
de três a quatro vezes maiores de incapacidade física, independente da idade,
sexo, raça, nível socioeconômico, doenças crônicas e hábitos de saúde”.
A autora acrescenta que esta perda está intimamente ligada a limitações
funcionais importantes, incluindo deficiências no andar, na mobilidade e nas
atividades básicas da vida diária (ibidem, 2001).

Exercício Resistido de Força para o Idoso
Craig (2002) reporta que as mulheres após os 50 anos de idade, no período

da menopausa, começam a apresentar estes declínios funcionais.
Matsudo (2002) relata que a área das fibras do tipo II tem sido encontrada
significativamente menor nos membros inferiores do que nos membros supe-
riores, particularmente nas mulheres, o que indicaria diferenças no processo de
envelhecimento e/ou diferenças no padrão de atividades dos membros. Estas
diferenças sugerem uma estreita relação com o declínio da função hormonal
das mulheres na fase da pós-menopausa (CRAIG, 2002).
Segundo Alter (1999), a osteoporose é oito vezes mais comum nas mu-
lheres do que nos homens, reforçando a relação direta desta doença com a
redução da atividade hormonal. Craig (2002) afirma que a osteoporose é uma
das condições mais prevalentes nas mulheres no período da pós-menopausa,
quando se observa decréscimo marcante na densidade mineral óssea.
Matsudo (2001) aponta que a osteporose é a principal doença que afeta a
mulher na terceira idade, causando incapacidade funcional e dependência para
a realização das atividades básicas da vida diária. O sedentarismo é um dos
seus principais fatores de risco,
Robergs e Roberts (2002) alertam que, por volta dos noventa anos, cerca de
32% das mulheres e 17% dos homens estarão mais suscetíveis a uma fratura
de quadril e de 12% a 20% desse grupo poderão morrer em conseqüência de
complicações relacionadas. Isso, porque, com a idade, a perda de cálcio pro-
voca a diminuição de massa óssea, resultando em osteopenia ou osteoporose.
A osteopenia é a redução de massa óssea devido à inadequada síntese
de osteóides, sendo uma precondição para a osteoporose (CUSSLER et al.,
2003).
A osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado por uma redução
da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura ós-
sea, que resulta em uma matriz óssea diminuída. A osteoporose se desenvolve
em decorrência de uma desordem de remodelagem óssea (GUYTON; HALL,
2002).
O esqueleto adulto é formado de osso cortical (compacto) e trabecular (es-
ponjoso). Esses tipos de ossos são continuamente reparados e reformados pelo
processo de remodelagem óssea.
Esse processo conta com a retirada do osso mineralizado e sua substituição
por osteóides mineralizados. A remodelagem óssea envolve a ação dos osteo-
clastos e osteoblastos. O primeiro é responsável pela retirada do tecido ósseo
das cavidades da matriz óssea, enquanto o segundo tem a função de sintetizar a
parte orgânica da matriz óssea, repondo a perda provocada pelos osteoclastos.
As fases de reabsorção e formação óssea são freqüentemente mantidas em
equilíbrio, porém se houver um desequilíbrio negativo, a perda será maior que
a reposição, resultando em osteopenia e ou osteoporose a partir de níveis de
medidas em desvios-padrão (FAIREY et al., 2003). Uma mulher pode ser di-
agnosticada como portadora de osteopenia, em relação ao adulto jovem, se
o desvio-padrão estiver entre –1 e – 2,5, e de osteoporose se apresentar uma
DMO menor que 2,5 desvios- padrão (OMS, 1994).
98

Rodrigo Gomes de Souza Vale
As estratégias de prevenção da osteoporose focalizam o aumento ou a ma-

nutenção da densidade mineral óssea, principalmente, através das relações
entre exercícios físicos, reposição hormonal, hormônio de crescimento (GH) e
fatores de crescimento insulina-símile I e II (IGF-1 e IGF-2) (CUSSLER et al.,
2003; FAIREY et al., 2003).
Nesse contexto, há uma inerente necessidade de se manter a autonomia
e a independência funcional dos sujeitos idosos em vários aspectos, mas, so-
bretudo, através da melhoria da condição de vida, da educação, da saúde e da
atividade física, pois, as influências do envelhecimento sobre o sistema muscu-
loesquelético constituem-se, talvez, uma das maiores fontes de preocupação
para os idosos (ROBERGS; ROBERTS, 2002). Para Weineck (2000), a dimi-
nuição da massa muscular e da força muscular é uma das manifestações mais
conhecidas nesta fase da vida.
A diminuição da capacidade de desempenho físico durante a vida é,
freqüentemente, mais uma conseqüência das condições de trabalho e do hábito
de vida do que de incapacidade biológica. Isto pode comprometer a autonomia
e a qualidade de vida do indivíduo quando envelhece (WEINECK, 1999).
Posner et al. (1995) afirmam que o treinamento de força aumenta o desem-
penho das atividades da vida diária. De acordo com o ACSM (2003), o trei-
namento resistido de força ajuda a preservar e a aprimorar esta qualidade física
nos indivíduos mais velhos. Isto pode prevenir quedas, melhorar a mobilidade e
contrabalançar a fraqueza e fragilidade muscular.
Weineck (1999) aponta que o desenvolvimento da força e da flexibilidade é
muito significativo na melhora da saúde e do bem-estar de qualquer sujeito. E,
Dantas et al. (2002) afirmam que a flexibilidade, conjugada com a força, per-
mite ao idoso desincumbir-se das tarefas diárias com reduzido risco de lesões.
Portanto, a manutenção da força muscular ou o seu aprimoramento permite a
qualquer indivíduo executar as tarefas da vida diária com menos estresse fisio-
lógico (ACSM, 2003).
Dantas (2002) reporta que uma motricidade equilibrada realça o corpo, valo-
riza o auto-conceito e a auto-estima, criando, ao mesmo tempo, uma interde-
pendência produtiva e saudável com o meio ambiente, com amigos, familiares
e a faixa social a que o idoso pertence. Novaes et al. (2002) corroboram esses
apontamentos, reforçando que, a estética corporal não pode ser interpretada
meramente como uma expressão de vaidade. A agregação deste valor para
o idoso pode proporcionar a melhora da auto-imagem e da auto-estima e, por
conseqüência, da qualidade de vida.
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
Autonomia
Segundo Papaléo Netto (1996), desde as épocas mais remotas a velhice tem
sido confundida com doença, processo degenerativo, oposto a qualquer espé-
99

cie de desenvolvimento ou progresso, tempo de declínio e decadência, teoria

adotada pela Medicina, Biologia e Psicologia.
Todavia, a expectativa de vida está aumentando e o envelhecimento popu-
lacional está ocorrendo em quase todos os países do mundo. Mas o que se
deseja ao ser humano é que ele seja independente em suas atividades diárias
e suas decisões, ou seja, que viva mais tempo com qualidade.
O processo de envelhecimento varia bastante entre as pessoas e é influen-
ciado tanto pelo estilo de vida quanto por fatores genéticos (NIEMAN, 1999).
Neste processo, a autonomia funcional, também conhecida como capacidade
funcional, mostra-se como um dos conceitos mais relevantes em relação à
saúde, aptidão física e qualidade de vida, pois é um fator determinante na
análise dos efeitos do envelhecimento, mais até que a idade cronológica
(MATSUDO, 2001).
Um efeito conhecido do avanço da idade é a gradual redução das funções
musculares, logo do desempenho das atividades da vida diária (AVD). Recen-
tes pesquisas comprovam que mesmo indivíduos bem idosos podem se benefi-
ciar dos exercícios, que aumentam não só a resistência e a força muscular, mas
também o equilíbrio e a mobilidade, reduzindo, assim, os riscos de quedas e
lesões (ACSM, 2003; FLECK; FIGUEIRA JÚNIOR, 2003; FRONTERA; BIGARD,
2002; MATSUDO, 2002).
A falta ou diminuição da atividade física, associada com o aumento da idade
cronológica, ocasiona perdas importantes na condição cardiovascular, força
muscular e no equilíbrio. Pode provocar então, declínios da autonomia funcio-
nal, e em conseqüência, levar à incapacidade funcional (MATSUDO, 2001).
Raso et al. (1997) e Larew et al. (2003) afirmam que a participação regular
de idosos em programas de atividade física pode reduzir o impacto negativo
da idade sobre as variáveis de aptidão física e sobre as atividades da vida
diária. Diversos autores citam a perda de força muscular e de performance mo-
tora como os principais fatores de prevalência de incapacidade, dependência e
fraqueza (DeVITO et al., 2003; HORTOBAGYI et al., 2002; MATSUDO, 2002;
NEWTON et al., 2002; PORTER et al., 2002; RHEA et al., 2003; SCHOT et al.,
2003; WILLOUGHBY, 2003).
Vincente e Braith (2002) citam, em seus estudos, que a baixa densidade
mineral óssea pode ser causa primária de fraturas, doenças, diminuição da in-
dependência e até morte em idosos.
Estudos de Karlson (2002), Kemmler et al. (2002) e Orces et al. (2002) apon-
tam que um programa de exercícios intensos aumenta a força muscular e a
densidade mineral óssea, o que sugere que o treinamento de força pode incre-
mentar os parâmetros de autonomia funcional.
As pesquisas de Grendale et al. (2003), Matsudo (2002) e Schot et al. (2003)
indicam que a incidência de quedas também pode ser reduzida pela manuten-
ção da força muscular. Esses dados reforçam os estudos de Silva; Matsuura
(2002) que apontam como efetivo o treinamento de força em idosos para me-
lhorar as funções neuromusculares, tendo assim, efeito preventivo em relação
às quedas que esses indivíduos normalmente sofrem.
100

Os achados de Kemmler et al. (2002) mostraram que a freqüência e a in-

tensidade de dor na coluna cervical e em outras articulações diminuíram signi-
ficativamente com o treinamento de força. Este dado sugere melhora ou manu-
tenção da autonomia funcional, pois dificilmente haverá um limite reduzido de
movimento numa articulação sadia.
A manutenção da força muscular, provocada por esse tipo de treinamen-
to, pode ainda melhorar a estabilidade física e a postura, além de beneficiar
a função cognitiva e diminuir os possíveis níveis de depressão (MAROM-KLI-
BANSKY; DRORY, 2002; MILLER; IRIS, 2002). Também melhora a auto-ima-
gem e a auto-estima, estimulando o idoso a tornar-se útil e engajado no contex-
to social em que vive.
A aptidão muscular pode tornar possível a realização das atividades da vida
diária com menos esforço e prolongar a independência funcional, por permitir
viver os últimos anos de uma maneira auto-suficiente e dignificada. Portanto, os
efeitos do treinamento da força proporcionam impactos significativos na vida do
idoso. Pois, os benefícios adquiridos na função musculoesquelética sustentam
a manutenção da autonomia (ACSM, 2003).
Se os indivíduos pudessem envelhecer mantendo−se autônomos e indepen-
dentes, as dificuldades seriam minimizadas para ele, para a família e para a
sociedade (ARAGÃO, 2002).
A adesão a exercícios regulares também pode promover, não só benefícios
físicos, mas também benefícios psicológicos, preservando a função cognitiva,
aliviando os sintomas e o comportamento depressivo e melhorando o auto-con-
ceito e a auto-imagem. Desta maneira o ACSM (2003) conclui que as pessoas
que conseguem manter um esquema regular de atividade física podem desfru-
tar de maiores benefícios, dentre os quais, destaca-se a qualidade de vida.
Qualidade de Vida
O aumento da expectativa de vida, decorrente, principalmente dos avanços
obtidos na medicina e na produção mundial de alimentos, vem permitindo um
gradual e progressivo envelhecimento da população (DANTAS, 2002).
Entretanto, este envelhecimento populacional não significa que o nível de
qualidade de vida do idoso tenha aumentado, pois a probabilidade de ocorrerem
doenças associadas a essa fase da vida aumenta proporcionalmente ao enve-
lhecimento natural do ser humano.
Assim, a preocupação de melhorar e valorizar o nível de qualidade de vida se
torna evidente, e nesta ótica, Spirduso (1995) afirma que a quantidade de vida
só tem valor quando é suportável e o objetivo de estender a vida só é viável se
uma razoável qualidade de vida puder ser mantida através dos anos.
Portanto, a avaliação da qualidade de vida tem valor comprovado para o
idoso, principalmente em termos de saúde, quanto ao seu enfraquecimento,
morbidade e incapacidade funcional.
Todavia, Santos et al. (2002) alertam que, em conseqüência desses avanços
tecnológicos, o sedentarismo surge como agente gerador de desgastes fisiológi-
101

cos no organismo humano, sobretudo nos idosos sedentários, em comparação

com os que se mantêm ativos.
Contudo, o combate ao sedentarismo não pode ficar limitado ao campo sim-
ples do movimento, pois o idoso necessita de uma integração maior seu con-
texto social.
Nessa situação, conforme observa Novaes (1997), associar o conceito de
expectativa de vida útil, ativa, produtiva, com bem-estar é uma tarefa difícil. O
aumento da expectativa de vida deve estar associado ao conceito de “qualidade
de vida” que, segundo a OMS (WHOQOL, 1998), é “a percepção do indivíduo de
sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele
vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou o questionário WHOQOL-
100, que foi validado no Brasil pelo Departamento de Psiquiatria e Medicina
Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – FAMED/UFRGS (OMS,
1998). Este instrumento permite avaliar o indivíduo sob os aspectos relativos à
qualidade de vida no âmbito biopsicossocial. Ele possui cem questões com o
objetivo de avaliar seis domínios: o físico, o psicológico, a independência, as
relações sociais, o ambiente e os aspectos espirituais / religião / crenças pes-
soais.
Esse instrumento baseia-se nos pressupostos de que qualidade de vida é
um construto subjetivo, multidimensional e composto por dimensões positivas
(mobilidade) e negativas (dor), em que cada domínio é avaliado separadamente
(OMS, 1998).
Estes pressupostos podem sofrer uma associação sob o ponto de vista holístico,
pois, segundo Armbruster; Gladwin (2001), para entender a qualidade de vida, é
necessário compreender o impacto das seis dimensões de bem-estar (Wellness),
pois cada uma delas tem seu significado:
1. Física – focaliza a manutenção física independente e qualidade de vida
por meio da participação regular em atividade física, alimentação saudável e
estilo de vida positivo.
2. Emocional – enfatiza a percepção e aceitação dos próprios sentimen-
tos e emoções.
3. Intelectual – encoraja a utilização da mente para adquirir conhecimen-
to, aumentar a criatividade e adquirir melhor compreensão e apreciação para si
e para os outros.
4. Espiritual – procura objetivo e significado na vida, reavaliando os va-
lores e a ética.
5. Social – mantém e nutre relacionamentos saudáveis e harmonia entre
os familiares e com os outros.
6. Vocacional – estabelece e realiza interesses pessoais e progride por
meio de encontrar significado em atividades voluntárias com a comunidade.
Dessa forma, observando os conceitos de qualidade de vida da OMS (1998)
através dos seis domínios e os conceitos de Wellness sobre o ponto de vis-
ta holístico, também com seis dimensões (ARMBRUSTER; GLADWIN, 2001;
DANTAS, 2002; DANTAS et al., 2003), pode-se confrontar tais definições no
quadro a seguir.
102

QUADRO 1: Dimensões do Wellness X Domínios da Qualidade de Vida
Dimensões
Domínios e facetas do WHOQOL
do Wellness
Domínio I – Físico (dor e desconforto; energia e fadiga; sono e repouso);
Física Domínio III – Independência (mobilidade; atividade da vida cotidiana;
dependência de medicamentos ou de tratamentos; capacidade de trabalho)
Emocional Domínio II – Psicológico (sentimentos positivos; pensar;

aprender; memória e concentração; auto-estima; imagem
Intelectual corporal e aparência; sentimentos negativos)
Domínio IV – Relações Sociais (relações pessoais;

Social
suporte social; atividade sexual)
Vocacional Domínio V – Ambiente (segurança; ambiente; lar; recursos; participação)
Espiritual Domínio VI – Aspectos Espirituais; Religião; Crenças Pessoais
Fonte: Dantas (2001).
Analisando-se o Quadro 1, observa-se que os domínios de qualidade de vida

da OMS (WHOQOL-100) e as dimensões do Wellness possuem uma estreita
relação entre si e com os efeitos que um programa de atividade física pode
gerar.
Com o exercício físico regular o ser humano pode sofrer influências emo-
cionais. Assim, Nahas (2001), numa perspectiva holística, sugere que a saúde
seja considerada como uma condição humana, com pólos positivo e negativo.
E, nesta condição, o idoso pode ficar altamente motivado e permanecer se exer-
citando indefinidamente, desde que esta atividade lhe traga saúde, bem-estar
(Wellness) e prazer. Pois, para Pollock; Wilmore (1993), é a motivação dos
participantes que determina o sucesso ou fracasso de qualquer programa de
exercícios.
O adulto na idade avançada pode ser motivado a praticar exercícios regula-
res que promovam o desenvolvimento da força, resistência e flexibilidade. Pois,
conforme Chin A Paw et al. (2001), a aceitabilidade do programa de exercícios
evolui consideravelmente na população de adultos mais velhos.
Isso pode provocar a modificação das carências e dos valores, que para
Dantas (1997), é um dos principais fatores que caracterizam o idoso. Portanto,
através destas alterações pode-se alcançar aderência aos programas de exer-
cício físico, proporcionando mudanças no estilo de vida.
Um estilo de vida ativo está relacionado à qualidade de vida prolongada e a
vida independente e autônoma para idosos e portadores de necessidades es-
peciais. Isso indica que a atividade física pode reduzir riscos de doenças cardio-
vasculares, câncer, diabetes não-insulino-dependente, osteoporose, obesidade
e distúrbios mentais, elevando os níveis de qualidade de vida (ACSM, 2003).
Para Nahas (1997) a hereditariedade define o potencial de crescimento, ap-
tidões e longevidade, pois são fatores individuais. Já as características alimen-
tares, as maneiras de sustentar as situações de estresse e o nível de atividade
física são fatores do estilo de vida, portanto modificáveis. Estes podem alterar
a qualidade de vida.
103

Segundo Dantas (2002), somente tendo garantidas as condições de subsistência

e segurança é que um indivíduo constituirá a atividade física como fator de melho-
ria de qualidade de vida, pois esta, pelo caráter motivacional, proporciona prazer.
Pode-se acrescentar, ainda, que o uso e o desenvolvimento adequado das capaci-
dades físicas, mentais e sociais poderão ampliar as probabilidades de crescimento
e segurança, influenciando decisivamente nos estágios de satisfação pessoal e nas
relações intra e interpessoais.
Segundo apontamentos de Gubiani (2000), questões biológicas, cronológicas,
socioeconômicas, culturais, políticas e demográficas são fatores que contextualizam
o envelhecimento, e a inter-relação destes pode acarretar em retardo ou rapidez
deste processo (FURTADO, 1997).
Aspectos Fisiológicos do Envelhecimento

As alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento pos-
suem peculiaridades importantes que devem ser observadas para a prática de
exercícios físicos regulares. Dentre elas se destacam:
Alterações musculoesqueléticas
As perdas ósseas, da flexibilidade e da força muscular acarretam grandes
riscos de quedas e lesões. Como conseqüência, podem ocorrer dificuldades
para a execução das atividades da vida diária e, portanto, redução da qualidade
de vida (VALE et al., 2002).
Para Weineck (2000) a perda da força muscular com o envelhecimento é
diferente nos diversos grupos musculares. A maior redução ocorre nos múscu-
los flexores do antebraço e nos músculos que mantêm o corpo ereto.
O decréscimo da massa muscular, efeito conhecido como sarcopenia, nos
idosos pode ser resultado de uma redução gradual e seletiva das fibras muscu-
lares (MAZZEO et al., 1998).
Esse declínio é mais pronunciado nas fibras musculares do tipo IIb, que so-
frem redução, em média, de 60% no homem sedentário jovem para menos de
30% após os 80 anos de idade. Essa redução está diretamente relacionada ao
decréscimo da força associado à idade (LARSSON, apud MAZZEO, 1998).
Mcardle et al. (1998) observam que o processo de remodelagem das uni-
dades motoras, na idade avançada, sofre uma deterioração gradual. Resulta
em uma atrofia muscular por desnervação, assim como, em degeneração ir-
reversível das fibras musculares e das estruturas da placa terminal, principal-
mente nas fibras musculares do tipo II.
Corroborando a observação anterior, Newton et al. (2002) reportam que, com
a idade, a atrofia muscular resulta de um processo progressivo de desnervação
das fibras musculares. As fibras rápidas (tipo II) apresentam estes efeitos com
mais acentuação.
Estas perdas de fibras musculares interferem na vida do idoso, pois conforme
Matsudo (2001, p. 36), “a sarcopenia foi associada em ambos os sexos a
104

chances de três a quatro vezes maiores de incapacidade física independente da

idade, sexo, raça, nível socioeconômico, doenças crônicas e hábitos de saúde”.
A autora acrescenta que esta perda está intimamente ligada a limitações
funcionais importantes, incluindo deficiências no andar, na mobilidade e nas
atividades básicas da vida diária (ibidem, 2001).
Craig (2002) reporta que as mulheres após os 50 anos de idade, no período
da menopausa, começam a apresentar estes declínios funcionais.
Matsudo (2002) relata que a área das fibras do tipo II tem sido encontrada
significativamente menor nos membros inferiores do que nos membros superi-
ores, particularmente nas mulheres, o que indicaria diferenças no processo de
envelhecimento e/ou diferenças no padrão de atividades dos membros. Estas
diferenças sugerem uma estreita relação com o declínio da função hormonal
das mulheres na fase da pós-menopausa (CRAIG, 2002).
Segundo Alter (1999), a osteoporose é oito vezes mais comum nas mu-
lheres do que nos homens, reforçando a relação direta desta doença com a
redução da atividade hormonal. Craig (2002) afirma que a osteoporose é uma
das condições mais prevalentes nas mulheres no período da pós-menopausa,
tendo por este motivo um decréscimo marcante na densidade mineral óssea.
Matsudo (2001) aponta que a osteporose é a principal doença que afeta a
mulher na terceira idade. O sedentarismo é um dos seus principais fatores de
risco, causando incapacidade funcional e dependência para a realização das
atividades básicas da vida diária.
Robergs; Roberts (2002) alertam que, por volta dos noventa anos, cerca de
32% das mulheres e 17% dos homens estarão mais suscetíveis a uma fratura
de quadril e de 12% a 20% desse grupo poderão morrer em conseqüência de
complicações relacionadas. Isso porque, com a idade, a perda de cálcio resulta
em diminuição de massa óssea.
Segundo Nieman (1999), esta é uma doença silenciosa que progride sem
um sinal visível, algumas vezes por décadas, até que ocorra uma fratura, que
podem ser resultante de uma pequena queda ou de um pequeno impacto que
normalmente nada causariam.
Outra perda significativa neste processo fisiológico do envelhecimento é a
da flexibilidade. Normalmente, o tecido conjuntivo torna-se mais rígido e as ar-
ticulações menos móveis, podendo ainda ser resultado de processos de doença
degenerativa subjacente, tal como a artrite (ROBERGS; ROBERTS, 2002).
Os ligamentos, os tendões e os músculos são menos elásticos e flexíveis nos
idosos, devido ao conteúdo de água diminuído, orientação cristalina aumentada,
calcificação e substituição de fibras elásticas por fibras colágenas. Em conse-
qüência, estes tecidos se tornam mais vulneráveis a lesões (ALTER, 1999).
A redução da amplitude dos movimentos articulares resulta numa contra-
ção dos tendões, músculos e outros tecidos circundantes (NIEMAN, 1999,
ROBERGS; ROBERTS, 2002). Isto justifica, em parte, a maior tendência às
quedas e suas graves conseqüências na senescência, podendo levar a danos
irreparáveis.
Apontamentos de Knapik et al. (2001) reforçam esta realidade. Níveis baixos
de flexibilidade também são considerados fatores de risco para lesões, possibili-
tando então, prejuízos à qualidade de vida dos indivíduos em questão.
105

Dantas et al. (2002) revelam que a perda da flexibilidade, causada pela idade,
ocorre principalmente pelo decréscimo da elasticidade muscular.
Achour Júnior (1999) considera, também, que há necessidade de se tra-
balhar mais os componentes elásticos no idoso. Os estudos já existentes e em
andamento apontam para a necessidade de se manterem os níveis razoáveis
de flexibilidade para a realização das atividades da vida diária e para a garantia
da qualidade de vida nos idosos.
Esta variável neuromotora, a flexibilidade, conforme Matsudo (2001), está
associada à qualidade de vida do idoso. A perda ou redução desta com o enve-
lhecimento está relacionada à dificuldade de andar, subir escadas, levantar-se
de uma cadeira ou de uma cama.
Segundo Robergs; Roberts (2002), esta qualidade física pode ser melhorada
em qualquer idade, através de exercícios que promovam a elasticidade dos
tecidos moles.
Alterações Antropométricas
As mudanças nas dimensões corporais ocorrem com mais evidência a partir
do envelhecimento, principalmente em relação à estatura, ao peso e à com-
posição corporal.
A estatura sofre diminuição com o passar dos anos, pois segundo Matsudo
(2001), isto ocorre devido à compressão vertebral, ao estreitamento dos discos
e ao aumento da cifose.
Matsudo (2002) sugere, ainda, que esta alteração é mais prevalente nas
mulheres, especialmente no período da pós-menopausa, com muitas ocorrên-
cias de osteoporose.
Outra alteração característica desse período da vida é o incremento do peso
corporal, que geralmente aumenta a partir dos 35 anos de idade, tanto nos
homens como nas mulheres (McARDLE et al., 1998). A estabilidade se dá em
torno dos 70 anos, quando começa a declinar até os 80 (MATSUDO, 2002).
Mcardle et al. (1998) apontam que, após os 60 anos de idade, pode-se ini-
ciar uma redução do peso corporal total, apesar de um maior nível de gordura
corporal. Este decréscimo de peso está associado à perda de massa muscular
e de massa óssea (POWERS; HOWLEY, 2000).
A redução da massa muscular provoca uma diminuição do metabolismo
basal. Isto contribui para um aumento de gordura corporal, pois o indivíduo em
repouso gastará menos calorias, sobretudo os idosos sedentários que têm ativi-
dades diárias reduzidas (FLECK; FIGUEIRA JÚNIOR, 2003; NIEMAN, 1999).
Weineck (2000) relata, ainda, que o aumento da gordura corporal durante
o processo de envelhecimento se deve a alterações na sensibilidade do tecido
adiposo frente a hormônios lipoliticamente ativos.
Neste processo, apontamentos de Blaak (2000, apud MATSUDO, 2001) de-
screvem algumas alterações no metabolismo da gordura, explicando o aumento
de gordura corporal através da diminuição do transporte na membrana de áci-
dos graxos livres, do número de adrenoreceptores, da utilização de gordura
durante o exercício, de 50% da lipólise pelas catecolaminas, da capacidade
106

do músculo de oxidar gorduras, do uso plasmático de ácidos graxos livres, da

afinidade do adrenoreceptor, da acyltransferase, entre outras.
Sobre esse contexto, Nieman (1999) reporta que a gordura corporal quase
dobra entre os 20 e os 65 anos de idade. Esta gordura extra é concentrada prin-
cipalmente em torno do abdome e do tronco, o que é especialmente prejudicial
à saúde em longo prazo, visto que se associa a alguns problemas de saúde.
O ACSM (2003) alerta e estabelece que o excesso de gordura corporal está
relacionado com doenças, como hipertensão arterial, diabetes tipo II e hiperli-
pidemia.
O índice de massa corporal (IMC) também é uma forma eficiente de obser-
var as alterações da massa corporal na terceira idade. Matsudo (2002) ressalta
sua importante relação com as doenças associadas com o processo de enve-
lhecimento. Isto se deve ao fato de que valores acima da normalidade (26-27)
relacionam-se com o incremento da mortalidade por doenças cardiovasculares
e diabetes, enquanto índices abaixo desses valores têm relação com aumento
da mortalidade por câncer, doenças respiratórias e infecciosas.
Fiatarone-Singh (1998 apud MATSUDO, 2002) aponta que em idosos obe-
sos há maior prevalência de osteoartrite de joelho, apnéia no sono, hiperten-
são, intolerância à glicose, diabetes, acidente vascular cerebral, baixa auto-es-
tima, intolerância ao exercício, alteração da mobilidade e níveis elevados de
dependência funcional.
De acordo com Robergs; Roberts (2002), as alterações da composição cor-
poral com a idade podem ser consideradas de risco, podendo o idoso, por volta
dos 75 anos, ter uma composição típica de 8% de osso, 15% de músculo e 40%
de tecido adiposo. Esses fatores podem comprometer significativamente a au-
tonomia funcional e a qualidade de vida.
Esses dados vêm corroborar relatos de Feigenbaum; Pollock (1999), pois
alertam que devido ao curso natural de degradação fisiológica, os indivíduos
idosos podem ser mais frágeis e mais suscetíveis à fadiga, às lesões ortopédi-
cas e complicações cardiovasculares.
Também podem apresentar, conforme Bemben et al. (2000), problemas de
equilíbrio e da marcha, os quais incrementam os riscos de quedas e subseqüen-
tes fraturas osteoporóticas.
Sendo assim, um pequeno aumento da taxa metabólica basal, através de
exercícios físicos, pode proporcionar um impacto significativo no total de calo-
rias metabolizadas, especialmente nos indivíduos idosos. Portanto, o exercício
físico pode ajudar a controlar o peso corporal (FLECK; FIGUEIRA JÚNIOR,
2003).
Alterações Cardiovasculares e Respiratórias

O sedentarismo e as doenças associadas, além do próprio envelhecimento
normal, desempenham um papel significativo nas alterações do sistema cardio-
vascular ao longo dos anos.
Segundo Robergs; Roberts (2002), o consumo máximo de oxigênio diminui
por década, aproximadamente de 8% a 10% após os trinta anos.
107

Essa diminuição tem sido associada a uma redução da freqüência cardíaca

máxima, atribuída ao declínio relacionado com a idade na sensibilidade à esti-
mulação simpática miocárdica, e do volume de ejeção, portanto, um decréscimo
do débito cardíaco máximo (ibidem, 2002).
Ferketich et al. (1998) explicam que, em parte, o declínio da massa muscular
associado com o aumento da idade também colabora para uma redução do
consumo máximo de oxigênio.
Entretanto, Wood et al. (2001) afirmam que um treinamento cardiovascular
de intensidade moderada pode incrementar o consumo máximo de oxigênio de
10% a 30%, mesmo nesta faixa etária.
Pu; Nelson (2001) observam que mudanças cardíacas microscópicas in-
cluem aumentos de gordura, colágeno, conteúdo amilóide e lipofuscina, embora
anatomicamente o tamanho cardíaco não mude. Afirmam que parece haver um
incremento leve na massa ventricular esquerda e na rigidez da parede.
Essas alterações cardíacas tipicamente têm efeitos mínimos nos indivíduos
em repouso, conforme apontam os mesmos autores, mas tornam-se significati-
vamente mais aparentes durante o exercício físico.
Além dessas modificações, segundo Weineck (1999), o sistema cardiovas-
cular sofre influência de diversos fatores de risco responsáveis por doenças
degenerativas, dentre os quais estão a falta de movimentação, hipertensão ar-
terial, tabagismo, hiperglicemia e alta concentração sangüínea de colesterol.
O autor completa, destacando que se esses fatores ocorrerem simultanea-
mente, não há uma soma de seus efeitos, mas sim uma potencialização,
aumentando consideravelmente a probabilidade de aparecimento de doenças
cardiovasculares.
Sobre esse assunto, Chin A Paw et al. (2001) reportam que a inatividade
física é uma contribuição primária para a fragilidade física, sendo também con-
siderada como um fator de risco para doenças cardiovasculares.
Evans (1999) aponta que o exercício aeróbico tem efeito significativo sobre o
músculo esquelético, podendo ajudar a explicar sua importância no tratamento
da intolerância à glicose, pois, produz alterações nos indivíduos não-insulino-
dependentes. Essa intolerância pode levar à hiperglicemia, fator de risco para
as doenças mencionadas anteriormente.
Desse modo, independentemente da presença ou ausência de cardiopatia,
o risco absoluto global de complicações cardiovasculares durante o exercício
é baixo, especialmente quando cotejado com os benefícios à saúde associa-
dos. Portanto, a prática de exercícios funciona como medida preventiva para a
saúde, a autonomia e a qualidade de vida do idoso (ACSM, 2003).
Alterações no sistema nervoso

Segundo Papalléo Netto (1996), as perdas das células cerebrais são de
aproximadamente 0,2% a cada dez anos depois dos cinqüenta anos. Isto pode
provocar maior tempo de reação, comprometer a memória e a cognição.
A redução dos níveis de catecolaminas, dopamina e noradrenalina em várias
regiões do encéfalo, principalmente no tronco encéfalo e em regiões onde ter-
108

minam os axônios dopaminérgicos e noradrenérgicos, conduzem a um com-

prometimento no aspecto psicomotor dos idosos (OLIVEIRA; FURTADO, apud
RABELO; OLIVEIRA, 2003). Isso pode causar uma redução da velocidade de
condução nervosa, como conseqüência, atingir a resposta motora (WEINECK,
2000).
Essas alterações também podem levar a mudanças de comportamento, in-
telectuais e psicológicas, emocionais e de humor (SHULLER apud RABELO;
OLIVEIRA, 2003).
FORÇA MUSCULAR
Segundo Nieman (1999), estudos mostram que nunca é tarde para aumentar
a força e a massa muscular pelo treinamento com pesos. As pessoas idosas que
o realizam melhoram bastante a autonomia funcional e a qualidade de vida. Os
conceitos de força, os tipos de contração e trabalho muscular estão a seguir.
Conceitos
Força: é a máxima que pode ser gerada por um músculo ou por um grupo
muscular (POWERS; HOWLEY, 2000). Também pode ser definida como a qua-
lidade que permite a um músculo ou grupo muscular opor-se a uma resistência.
É subdividida em força estática, dinâmica e explosiva (DANTAS, 2003):
• Força estática – ocorre quando a força muscular se iguala à resistência não
havendo movimento.
• Força dinâmica – tipo de qualidade na qual a força muscular se diferencia
da resistência produzindo movimento.
• Força explosiva – é a conjugação da força com a velocidade; pode se apre-
sentar com predominância da força ou da velocidade.
Tipos de contração muscular

Para se trabalhar com o idoso, faz-se necessário observar as formas de
contração muscular, pois desse modo haverá coerência para a prescrição
dos exercícios através do conhecimento fisiológico da força. Segundo Weineck
(2000), os tipos de contração muscular podem ser divididos em:
• Contração Isométrica (Estática) – há contração dos elementos contráteis,
mas os elásticos são estirados. Exteriormente ainda é possível constatar um
encurtamento do músculo.
• Contração Isotônica (Dinâmica) – os elementos contráteis do músculo são
contraídos, mas os elásticos não modificam seu comprimento, produzindo um
encurtamento dos músculos.
• Contração Muscular Autotônica – combinação das solicitações isométricas
com a isotônica. É a forma mais freqüente no domínio esportivo.
109

Tipos de trabalho muscular

Para prescrever os exercícios para os idosos é necessário compreender os
tipos de trabalho muscular. Conforme Novaes; Vianna (2003), eles podem ser
divididos em:
• Concêntrico (Impulsor ou Positivo) – permite através de um encurtamento
muscular, mover o peso do próprio corpo ou pesos exteriores, ou superar re-
sistências. A Força Muscular é a Resistência.
• Excêntrico (Frenador ou Negativo) – é caracterizado por um aumento lon-
gitudinal do músculo, que produz um efeito ativo contrário. Intervém no amorte-
cimento de saltos e na preparação de movimentos.
• Isométrico (Estático) – é caracterizado por uma contração muscular, que
exclui o encurtamento. Serve para a fixação de posições determinadas do corpo
ou das extremidades.
• Combinado (Autotônico ou Auxotônico) – caracteriza-se por elementos do
tipo impulsor, frenador ou estático. É utilizado para desenvolver a força sem
aumentar o corte transversal.
• Isocinético (Acomodativo) – resistência diretamente proporcional ao de-
senvolvimento da força por espaço de tempo. Resistência adaptada à força
muscular utilizada.
• Pliométrico (Reativo) – passagem do trabalho muscular excêntrico para o
concêntrico. Estimula o reflexo miotático.
Dependendo do estado de saúde e de funcionalidade do idoso, após uma
avaliação física e funcional, pode-se planejar o treinamento resistido de força
conforme os objetivos e as prioridades estabelecidas. Estes poderão ser diag-
nosticados na avaliação inicial, e priorizados, levando-se em consideração as
possíveis alterações fisiológicas ocorridas no envelhecimento.
A perda da força muscular com o avanço da idade é uma das modificações
mais freqüentes, por isso destacam-se, a seguir, os fatores que determinam o
ganho desta qualidade física.
Fatores determinantes do ganho de força muscular
Fator Neurogênico
O sistema nervoso central é de fundamental importância nos exercícios e no
desenvolvimento da força muscular. Esta depende da coordenação intramuscu-
lar e intermuscular, relacionadas no quadro a seguir:
QUADRO 2: Tipos de coordenação muscular
Coordenação intramuscular Coordenação intermuscular

Diminuição da inibição dos
Recrutamento do nº de unidades motoras
órgãos tendinosos de Golgi
Nível de freqüência de ativação Excitabilidade dos motoneurônios α
Sincronização da utilização das unidades motoras Excitabilidade da placa motora terminal
110

Analisando-se o Quadro 2, verifica-se que a coordenação muscular (intra/inter)

pode ser adquirida nas primeiras sessões de treinamento. Isto facilita a execução
do gesto motor específico e contribui para o aumento da força muscular.
Fator Miogênico
Este fator depende do aumento da força e da massa muscular (hipertrofia).
Hipertrofia
Relaciona-se com:
• A influência dos fatores neurais, principalmente, no incremento da força
muscular máxima no estágio inicial;
• O fator hipertrófico, que é o principal elemento para o desenvolvimento da
força, devido ao fator de estímulo do treinamento residir no tecido muscular.
Os fatores neurais contribuem largamente para o ganho de força somente nos
estágios iniciais do treinamento (1 a 3/5 semanas) (BAECHLE; GROVES, 1992).
O desenvolvimento da força depende do tipo de estímulo dado com o treina-
mento, pois, este se relaciona com o tipo de fibra muscular, que pode ser anali-
sado no quadro a seguir:
QUADRO 3: Fibras musculares
Unidade Fibra Clas.

Características Motoneurônio
Motora Muscular Histológica
Branca
Contração muito rápida
A Glicolítica rápida Fásico II b
Muita força
Alta fadigabilidade
Branca
Contração rápida
B Glicolítica lenta Fásico II a
Força moderada
Resistente à fadiga
Vermelha
Contração lenta
C Oxidativa Tônico I
Baixa tensão
Resistente à fadiga
Fonte: adaptado de Dantas (2003).
Analisando-se o Quadro 3, observa-se que o estímulo dado pelo exercício

pode intensificar mais um determinado tipo de fibra muscular. Conforme o ob-
jetivo planejado, então, pode-se direcionar para a qualidade física de força ou
de resistência.
Esta direção está relacionada com a quantidade de repetição utilizada nas
séries e o percentual de carga trabalhado (% de 1RM). Esta proporcionalidade
é apresentada na figura a seguir.
111

Relação do número de repetições com o % de 1RM
Fig. 1: Correlação entre o número de repetições e o percentual de peso

máximo (Matveiev,1991 apud NOVAES; VIANNA, 2003)
Observando-se a Figura 1, nota-se que quanto menor o número de repetições

maior será a carga aplicada para a realização do exercício. A recomendação
para o treinamento de força no idoso está entre 60 a 85% de 1RM (CARPI-
NELLI; OTTO, 1998; GERALDES, 2000; KRAEMER et al., 1997; PORTER et
al., 2002; SCHOT et al., 2003; STADLER et al., 1996; WILLOUGHBY, 2003).
Com este percentual de carga recomendado é possível que se consiga obter
alterações fisiológicas nas fibras musculares. Isso gera uma síndrome de adap-
tação geral (SAG) (DANTAS, 2003).
Para que isto ocorra, é necessário que a intensidade do estímulo dado,
através do exercício, proporcione uma resposta adequada. Esta relação de es-
tímulo-resposta pode ser visualizada no quadro a seguir.
QUADRO 4: Síndrome de Adaptação Geral: Estímulos x Respostas de Adap-
tação
Intensidade do Estímulo Respostas
Débil Não acarretam conseqüências
Médio Apenas excitam
Forte Provocam adaptações
Muito forte Provocam danos
Fonte: adaptado de Hussay (1956 apud DANTAS, 2003).
Observando-se o Quadro 4, nota-se que os estímulos provocarão alterações

fisiológicas se forem adequadamente aplicados. Contudo, recomenda-se cau-
tela e progressão gradual na aplicação das cargas de treinamento, pois por se
tratar de indivíduos idosos, não possuem mais o mesmo vigor físico e a energia
de um adulto jovem.
É aconselhável que o número de repetições aplicado ao exercício esteja
dentro do tempo recomendado para a utilização da via energética correspon-
dente.
112

O sistema energético e a sua respectiva classificação em função do tempo

de estímulo são apresentados na figura a seguir.
Sistema Energético: classificação das vias energéticas
Figura 2: Sistemas energéticos x tempo

Fonte: Adaptado de Dantas (2003).
Analisando-se a Figura 2, observa-se que, para se trabalhar com uma inten-

sidade maior a qualidade física de força, é necessário que o tempo de estímulo
seja de aproximadamente 10 segundos. Isto produz uma relação aproximada
de uma repetição por segundo na execução dos exercícios, programados com
o percentual de carga desejado.
Para se chegar aos percentuais de carga de treinamento adequados são ne-
cessários testes que determinem a carga máxima de 1RM. Assim, a prescrição
de treinamento terá uma probabilidade menor de conter erros significativos.
Testes
Ploutz-Snyder; Giamis (2001) apontam a necessidade de orientação e fa-
miliarização para a realização dos testes. Antes da realização dos testes de
força (ex.: teste de 1RM), é recomendado que os idosos realizem 4 sessões
de treinamento, no mínimo, para aprendizagem dos exercícios. Dessa forma
haverá menor probabilidade de erros significativos na prescrição das cargas de
trabalho para o treinamento. Isso implica numa chance maior de se alcançar os
objetivos.
Os testes mais recomendados para a prescrição das cargas de trabalho para
o idoso, devido ao baixo custo e a fácil realização e controle, estão relacionados
a seguir.
• Teste de 1RM (crescente/decrescente) – Baechle; Groves (1992).

É a quantidade máxima de peso levantado em um esforço simples máximo,
em que o indivíduo completa todo o movimento que não poderá ser repetido
uma segunda vez.
• Teste de predição de 1RM – Baechle; Groves (1992).

Propõe uma tabela de predição para o valor de 1RM relacionada ao número
máximo de repetições completadas no teste. A partir do número de repetições
realizadas com o peso escolhido, multiplica-se pelo fator de correção para se
obter a força máxima dinâmica (1RM).
113

Tabela 1: Predição de 1RM

Repetições completadas Fator de repetição
1 1,00
2 1,07
3 1,10
4 1,13
5 1,16
6 1,20
7 1,23
8 1,27
9 1,32
10 1,36
Fonte: Baechle; Groves (1992).
Teste de peso por repetição

Determina o maior peso que o indivíduo consegue levantar em função do
número de repetições previamente determinadas com os objetivos estabeleci-
dos (NOVAES; VIANNA, 2003).
Ajuste de cargas
É indicado o reajuste de cargas seguindo a regra de 2 x 2 (BACHLE;
GROVES, 1992). Consiste no aumento de aproximadamente 10% da carga de
trabalho toda vez que o indivíduo conseguir realizar, por duas sessões consecu-
tivas, o limite superior das repetições programadas.
Tipos de programas de treinamento

Os tipos de programas de treinamento mais adequados ao idoso dependem
da avaliação física e funcional, porém, os métodos “alternado por segmento”
“e” alternado por grupo muscular” são os mais recomendáveis, pois propiciam
intervalos maiores de descanso do mesmo grupo muscular trabalhado, evitando
a fadiga precoce.
Método Alternado por Segmento

É a forma tradicional do treinamento de musculação, sendo mais indicado à
iniciantes, idosos e/ou na complementação de outras atividades. Deve ser tra-
balhado da seguinte forma:
• A distribuição dos exercícios é feita de forma alternada quanto aos segmen-
tos corporais;
114

• Freqüência semanal de 2 a 3 sessões alternadamente;

• 8 a 10 exercícios por sessão;
• 1 a 3 exercícios básicos p/ cada grupo muscular (depende do objetivo);
• 2 a 3 séries p/ cada exercício;
• 10 a 20 repetições por série na fase básica e 8 a 10 repetições na fase
específica;
• Intervalo entre os sets (30”a 2 min.).
Vantagens:
• Treinamento básico.
• Estimulação de todos os segmentos corporais em uma sessão.
Desvantagens:
• Monotonia.
Indicações:
• Iniciantes, idosos.
• Condicionamento físico geral.
• Aumento do gasto calórico.
• Aumento de força e massa muscular para o idoso.
• Manutenção.
Série Alternada
Os exercícios de cada grupo muscular devem ser trabalhados de maneira
alternada, evitando assim fadiga localizada, da seguinte forma:
• A distribuição dos exercícios é feita de forma alternada quanto aos grupos
musculares.
• Freqüência semanal de 2 a 3 sessões alternadamente.
• 8 a 10 exercícios por sessão.
• 1 a 3 exercícios básicos p/ cada grupo muscular (depende do objetivo).
• 2 a 3 séries p/ cada exercício.
• 10 a 20 repetições por série na fase básica e 8 a 10 repetições na fase
específica.
• Intervalo entre os sets (30”a 2 min.).
As vantagens e as indicações são as mesmas do tipo de programa “alternado
por segmento”. A diferença está no aumento do esforço de trabalho muscular de
um mesmo segmento corporal. Portanto, esse tipo de programa de exercícios
exige maior condicionamento físico e tempo de prática do idoso.
Treinamento Resistido de Força

Os idosos devem iniciar os exercícios com aproximadamente 50% de 1RM,
com uma série do tipo “alternada por segmento”, nas primeiras 4 semanas.
115

Após o período de adaptação, os idosos devem treinar na fase específica

utilizando duas a três séries de oito a dez repetições, com intervalos de um a
dois minutos, entre as séries e entre os exercícios. A carga recomendada é de
60% a 85% de 1RM, seguindo um aumento gradual. A velocidade de execução
deve ser de lenta a moderada.
O controle da carga de treinamento pode ser feito através do recurso pro-
posto por Baechle; Groves (1992), denominado de “regra de dois por dois”.
Consiste no ajuste da carga (em torno de 10% da carga) toda vez que o indi-
víduo realizar um determinado exercício no limite superior (com dez repetições)
por duas sessões seguidas.
A respiração preconizada deve ser do tipo “passivo-eletiva” (WESTCOTT;
BAECHLE, 2001) por ser a mais indicada para esta faixa etária. Consiste na
respiração contínua, expirando na fase concêntrica do movimento e inspirando
na fase excêntrica.
Ambas as fases, de adaptação e específica, devem conter dez minutos de
aquecimento no mínimo, com exercícios que envolvam a mobilidade das princi-
pais articulações e que ativem a circulação. O relaxamento deve ser de aproxi-
madamente cinco minutos, com exercícios de alongamento (níveis submáxi-
mos) ao término de cada sessão.
No Quadro 5 são apresentados alguns estudos sobre o treinamento resistido
de força com suas respectivas variações.
QUADRO 5: Estudos sobre a força máxima

Estudo (ano) Período Séries/rep. Dias/sem % 1RM Ganho %
Adams et al., 2001 8 sem. 3x8 a 10 2 80 34,4-99,8
Brochu et al., 2001 24 sem. 2x10 3 80 46-53
DeVito et al., 2003 8-10 sem. 3x8 a 12 3 - 70-78
Evans, 1996 8 sem. - 3 80 227
1999 8 sem. - 2 80 180

Geraldes, 2000 12 sem. 3x8 a 10 3 75-85 36
Hauer et al., 2002 12 sem. - 3 70-90 85
Hunter et al., 2001 24 sem. 2x10 3 80 26,6-63,7
14 sem. 1x8 a 12 3 75-85 12
Kraemer et al., 1997
14 sem. 3x10 3 75-85 25,6
Newton et al., 2002 10 sem. 3x8 a 10 3 >60 30-60
Porter et al., 2002 1 ano 3x8 2 80 70
Raso et al., 1997 12 sem. 3x10 3 50 25,6-135,2
Schlicht et al., 2001 8 sem. 2x10 3 75 20-48
Schot et al., 2003 8 sem. 1-3x7 a 10 3 80 161-196
2 75-85 27
Stadler et al., 1996 8 sem. 3x10
3 75-85 28,5
Trappe et al., 2002 12 sem. 2x10 3 80 53
24 sem. 13 3 50 10,8-25,3
Vincent et al., 2002
24 sem. 8 3 80 14,6-27,6
Vale, 2004 16 sem. 2x8 a 10 2 75-85 32,4-60,8
116

Observando-se o Quadro 5, verifica-se que o treinamento resistido de força

é muito eficiente para essa população tendo em vista os resultados alcançados
em cada pesquisa. Ressalta-se ainda que a freqüência semanal de duas vezes
já mostra variações estatisticamente significativas para essa qualidade física
desenvolvida no idoso.
EFEITOS DO TREINAMENTO RESISTIDO DE FORÇA

Dentre os efeitos proporcionados nas variáveis fisiológicas pelo treinamento
de força, destacam-se:
• Hipertrofia
Hipertrofia aguda – aumento da estrutura sarcoplasmática;
Hipertrofia crônica – aumento das estruturas actomiosínica e sarcoplasmática.
• Velocidade – a hipertrofia muscular possibilita uma melhor capacidade de
desenvolver a velocidade; envolve um maior o número de ligações por unidade
de tempo, portanto, maior é a força muscular desenvolvida.
• Coordenação – não há influência negativa. O aumento da coordenação
melhora o desenvolvimento da força.
• Resistência – melhora a capacidade de fornecer trabalho repetitivo contra
fortes resistências.
• Mobilidade – não há modificação com o aumento da força. A limitação de
movimento só existirá com hipertrofia excessiva e negligência.
• Flexibilidade – há aumento dos arcos de amplitude de movimento.
Quanto a esse último item, o estudo de Wood et al. (2001) encontrou resul-
tados positivos nos níveis de flexibilidade do grupo que treinou força com 75%
de 5RM, com 2 x 8 a 12 repetições. Essa pesquisa realizou a progressão do
treinamento com um aumento de cerca de 10% da carga quando os sujeitos
conseguiam realizar as duas séries no limite superior das repetições.
Adams et al. (2001) apresentaram índices positivos medidos no teste de sen-
tar e alcançar. É importante ressaltar que a freqüência semanal também foi de
apenas 2 dias/semana. E que, o grupo de força treinou com 2 a 3 séries de 8 a
10 repetições, com 70% a 80% de 1RM, por oito semanas.
A Figura 3 apresenta os resultados dos níveis de flexibilidade, medidos por
goniometria, na pesquisa de Vale (2004).
Figura 3: Avaliação goniométrica

do Grupo de Treinamento de
Força (GFOR)
FJ=flexão de joelho; EQ=extensão
de quadril; FQ=flexão de quadril;
FO=flexão de ombro; FC=flexão
de cotovelo. Média = em graus.
*p<0,05, teste t-Student.
117

Observando-se a Figura 3, nota-se que os resultados foram significativos.

Destaca-se que a intervenção utilizada foi de uma freqüência semanal de duas
vezes. Esses achados positivos em relação aos níveis de flexibilidade dos gru-
pos de treinamento resistido de força se assemelham às recomendações e pes-
quisas de treinamentos específicos de flexibilidade (ACHOUR JÚNIOR, 1999;
DANTAS, 1999; KLEIN, 2003; SCHROEDER, 2003; VALE et al., 2003a; 2003c;
WIEMANN; KLEE, 2000).
A redução da flexibilidade que acompanha o envelhecimento pode provocar
comprometimento motor, com perda parcial da independência dos movimentos
já no início da idade avançada, trazendo prejuízos à autonomia funcional do
idoso (ACHOUR JÚNIOR, 1999; SCHROEDER, 2003; VALE et al., 2003b).
O treinamento resistido de força permite o aumento da força e também da
flexibilidade em indivíduos idosos. Seus efeitos também são evidenciados na
recuperação da autonomia funcional para as atividades da vida diária e da quali-
dade de vida.
A Figura 4 mostra os resultados dos testes de autonomia funcional para as
atividades da vida diária realizados após treinamento resistido de força num
período total de 16 semanas (VALE, 2004).
Figura 4: Avaliação da autonomia funcional do grupo de treinamento de força (GFOR)

C10m = caminhar 10 metros; LPS = levantar da posição sentada; LPDV = levantar da posição de
decúbito ventral; LCLC = levantar da cadeira e locomover-se pela casa.
Média = aferida por tempo (em segundos).
*p<0,05, teste t-Student.
Analisando-se a Figura 4, observa-se que as respostas foram positivas, con-

siderando que os testes realizados são marcados por tempo em segundos. Por-
tanto, quanto menor for o tempo de realização, melhor é o resultado.
Outros resultados positivos também são alcançados através dos exercícios
com pesos. A densidade mineral óssea e a massa muscular são aumentadas
com a continuidade do treinamento, enquanto que o estresse cardiocirculatório
é diminuído.
A Figura 5 mostra o estresse cardiocirculatório produzido com o treinamento
de força.
118

Figura 5: Duplo produto e

exercício físico
Fonte: Adaptado de Benn S. J.
et al. Circulatory responses to
weight lifting, walking and stair
climbing in older males. Journal
American Geriatric Society, v.
44, nº 2, p. 121-125, 1996.
Observando-se a Figura 5, verifica-se que, dentre as atividades apresen-

tadas, a realização do exercício leg press foi a que produziu um menor duplo
produto.
A Figura 6 compara a densidade mineral óssea de pessoas que praticam
exercícios com pesos com as que praticam outras atividades físicas.
Figura 6: Densidade óssea vertebral

em atletas
Fonte: Adaptado de DinÁc H. et al.
Quantitative computed tomography
for measuring bone mineral den-
sity in athletes. Calcif Tissue Int,
v. 58, n. 6, p. 398-401, 1996.
Observando-se a Figura 6, nota-se que os praticantes de levantamento de

peso possuem uma maior densidade mineral óssea vertebral. Esse achado indi-
ca que o treinamento resistido de força pode minimizar a perda de massa óssea
provocada pelo envelhecimento.
A Figura 7 compara a avaliação da massa muscular pela área de secção
transversal considerando atividades físicas e idades diferentes.

Figura 7: Massa muscular avaliada
pela secção transversal
Fonte: Adaptado de Klitgaard
H. et al. Function, morphology
and protein expression of ageing
skeletal muscle: a cross-sectional
study of elderly men with different
training backgrounds. Acta Physiol
Scand, v. 140, p. 41-54, 1990.
119

Analisando-se a Figura 7, observa-se que os índices apresentados por in-

divíduos treinados com pesos são superiores aos idosos praticantes de outras
atividades. Isso indica que o treinamento resistido de força pode proporcionar
maiores aumentos da massa muscular e da força muscular.
Para se obter estes benefícios, é necessário seguir algumas recomendações
que facilitarão a adesão aos exercícios e proporcionarão maior segurança e
eficiência de resultados.
ORIENTAÇÕES PARA A APLICAÇÃO DE UM

PROGRAMA DE TREINAMENTO
RESISTIDO DE FORÇA PARA A MATURIDADE
Os programas de força para indivíduos idosos devem se preocupar tanto

com os aspectos fisiológicos quanto com os fatores psicossociais e, devido a
esse posicionamento, é importante ressaltar que alguns pontos, relacionados a
seguir, são essenciais para a sua aplicação:
• Hora do treino e temperatura ambiente – Se for pela manhã e em dias mais
frios, deve-se enfatizar o aquecimento;
• Local – Procurar local arejado e com piso antiderrapante;
• Vestimentas – Utilizar roupas leves, que permitam ampla mobilidade de
movimentos, e também usar calçado apropriado para atividade física (tênis);
• Reposição hídrica – Deve-se beber líquidos durante e após as sessões de
treino, principalmente nos dias mais quentes e/ou nos dias de sessões mais
intensas;
• Freqüência e duração – A freqüência do treinamento deve ser entre 2 e 5
vezes por semana, com duração em torno de 60 minutos;
• Método – Deve-se realizar períodos de familiarização com os exercícios,
testes para a prescrição de cargas de treinamento, período de adaptação ou
fase básica, período específico e de manutenção.
• Sessões – Realizar exercícios de alongamento (níveis submáximos) para
relaxamento da musculatura. Se for fazer trabalho de flexibilidade, este deve
consistir em uma sessão especial de treinamento;
• Relações sociais – É importante tratar o idoso com respeito e ao mesmo
tempo paciência, para motivá-lo a continuar a prática do treinamento de forma
prazerosa; também é recomendável um entrosamento com todo o grupo, suas
respectivas famílias e os profissionais envolvidos.
Se esses pequenos detalhes forem lembrados no processo na elaboração e
execução do treinamento de flexibilidade para os idosos, os riscos serão minimi-
zados e, conseqüentemente, as probabilidades de os objetivos serem atingidos
tornam-se mais próximas.
120

MODELO DE UM PROGRAMA DE
TREINAMENTO DE FORÇA PARA IDOSOS
Para idealizar os assuntos propostos neste capítulo, um modelo de um pro-

grama de exercício resistido de força é apresentado a seguir.
Exercício 1a e 1b: Abdução dos ombros
Exercício 2a e 2b: Leg press (pedal baixo)
Exercício 3a e 3b: Supino reto
121


Exercício 4a e 4b: Extensão de pernas
Exercício 5a e 5b: Puxada por trás
Exercício 6a e 6b: Flexão de pernas
122

Exercício 7a e 7b: Rosca bíceps simultânea
Exercício 8a e 8b: Flexão plantar

Exercício 9a e 9b: Rosca tríceps no pulley
123

Exercício 10a e 10b: Abdominal

Exercício 10c e 10d: Abdominal
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O treinamento resistido de força pode trazer muitos benefícios para a popu-

lação idosa. Basta ter bom senso para prescrever e acompanhar os exercícios
durante o período de execução do programa.
O Quadro 6 apresenta alguns benefícios alcançados com o treinamento re-
sistido de força.
QUADRO 6: Benefícios do Treinamento Resistido de Força

Benefícios
Benefícios fisiológicos Benefícios funcionais
psicológicos
Manutenção da musculatura Melhora da postura Melhora da função cognitiva
Redução dos níveis
Ganho do tecido muscular Melhora da mobilidade
de depressão
Manutenção do metabolismo Melhora da flexibilidade Melhora da auto-imagem
124

Benefícios
Benefícios fisiológicos Benefícios funcionais
psicológicos
Redução da gordura corporal Melhora da força muscular Melhora da auto-estima
Aumento da densidade
Melhora da coordenação motora Melhora do humor
mineral óssea
Melhoria do metabolismo Melhora da execução
Melhora do bem-estar
de glicose das tarefas diárias
Melhoria do metabolismo
Melhora da agilidade Melhora das relações sociais
de lipídeos sangüíneos
Melhora da velocidade e Aumento da satisfação
Redução da pressão arterial
do tempo de reação com a vida
SOMATÓRIO DOS BENEFÍCIOS
Melhora da autonomia, da saúde e da qualidade de vida
Observando-se o Quadro 6, nota-se que o idoso deve ser visto na sua forma
integral. Os benefícios gerados com o exercício são positivos. O intuito é mini-
mizar os efeitos deletérios do envelhecimento, mas o treinamento não vai evitar
as conseqüências do avançar da idade.
Portanto, os objetivos de uma pessoa idosa, quando procura um treinamento
de força, têm de ser percebidos pelos profissionais de saúde envolvidos. Desta
forma, o idoso pode ter a possibilidade de viver de forma digna os últimos anos
de vida, ou seja, viver mais e melhor.
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130

8
CAPÍTULO
GONIOMETRIA NO IDOSO

Janeiro
no Envelhecimento Universidade de São Paulo-FMUSP – USP(2000),
• Graduada em Fisioterapia Universidade Estadual de Minas Gerais – UEMG- Lavras
(1999)
• Professora de Fisioterapia Aplicada a Geriatria Universidade Presidente Antônio Carlos –
UNIPAC – Barbacena – Campus Magnus
• Membro e Fundadora do Grupo Latino Americano para a Maturidade -GDLAM
Fabrício Costa Ferreira

• Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Presidente Antônio Carlos-UNIPAC
– Barbacena Minas Gerais
• Pesquisador do Laboratório da Motricidade Humana – Labimh – UCB-RJ (2004)
Daniela Aparecida Vieira

• Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Presidente Antônio Carlos-UNIPAC- Barba-
cena Minas Gerais
Júlio César Vieira

• Universidade Presidente Antônio Carlos-UNIPAC- Barbacena Minas Gerais

GONIOMETRIA NO IDOSO
Articulação – OMBRO
Flexão:
Limite e amplitude de movimento no adulto – 0º a 180º
Extensão:
Plano de Movimento: Sagital

Posição do Paciente: Ortostática ou sentado
O fulcro do goniômetro deve estar ao centro da articulação próximo ao acrô-

mio e o braço fixo segue a direção da linha axilar média do tronco. Pede-se ao
idoso que realize a flexão e extensão.
Adução:
Abdução:

Goniometria no Idoso
Plano de Movimento: Frontal

O fulcro do goniômetro deve estar anteriormente próximo ao acrômio, ou na

região posterior da articulação do ombro. Pede-se ao idoso que levante o mem-
bro superior com a palma da mão direcionada ao corpo, e em seguida, retorne
para a posição de origem.
Rotação medial:
Rotação lateral:

Posição do Paciente: Preferencialmente em decúbito dorsal, estando o om-
bro e o cotovelo a 90º de abdução e flexão, com o antebraço em pronação.
O fulcro do goniômetro deve estar ao centro da articulação do cotovelo

(olécrano), e o braço fixo paralelo ao solo.
Articulação – COTOVELO
Flexão:
154

Flávia Abreu, Fabrício Ferreira, Daniela Vieira e Júlio Vieira
Extensão:

O fulcro do goniômetro deve estar ao centro da articulação, próximo ao

epicôndilo lateral e o braço fixo segue a direção do úmero. Pede-se ao idoso
que realize o movimento desejado.
Articulação – RADIOULNAR
Pronação:
Supinação:

Posição do Paciente: Sentado ou de pé, com o úmero aduzido e cotovelo
a 90º de flexão
O paciente deve estar com o cotovelo flexionado, pede-se para segurar uma caneta
a fim de facilitar a observação do movimento. O braço fixo do goniômetro se posiciona
na região dorsal; enquanto o móvel segue o alinhamento paralelo da caneta.
155

Articulação – PUNHO
Flexão:
Extensão:
Posição do Paciente: Antebraço e mão em pronação preferencialmente

sentado ou de pé. O cotovelo deve estar a 90º de flexão.
O fulcro do goniômetro deve ser colocado próximo ao processo estilóide do

rádio e o braço fixo deve ser colocado paralelo ao antebraço.
Pede-se ao idoso que realize a flexão e extensão, estando o braço móvel
sobre o V Metacarpo.
Adução (desvio ulnar):

Abdução (desvio radial):

Plano de Movimento: Observa-se a movimentação no plano frontal.
Posição do Paciente: Ortostática ou sentado.
O paciente deve estar com o cotovelo flexionado, pede-se para que ele se-
gure um lápis para facilitar a observação do movimento. O braço fixo do goniô-
156

metro se posiciona na região dorsal, enquanto o móvel segue o alinhamento

paralelo ao lápis (ou polegar).
Articulação – METACARPOFALANGIANA
Flexão:
Extensão:

Posição do Paciente: Paciente deve estar preferencialmente sentado, com
o cotovelo flexionado a 90º, estando seu antebraço apoiado sobre a maca.
O fulcro do goniômetro deve ser colocado ao centro da articulação metacar-

pofalangiana, O braço fixo segue a superfície lateral do metacarpo e o braço
móvel segue paralelo ao eixo longitudinal do dedo que está sendo avaliado.
Articulação – INTERFALANGIANA

Posição do Paciente: Paciente deve estar preferencialmente sentado
157

O fulcro do goniômetro deve

ser colocado ao centro da articu-
lação interfalangiana a ser verifi-
cada. O braço fixo segue a super-
fície dorsal da falange proximal
e o braço móvel segue a região
dorsal da falange distal.
Articulação – I METACARPOFALANGIANA
Abdução:
Adução:
Plano de Movimento: Paralelo ao plano da mão

Posição do Paciente: Posição confortável com os dedos em extensão
O fulcro do goniômetro deve

ser colocado ao centro da primei-
ra articulação carpometacárpica.
O braço fixo deve estar paralelo
ao eixo do II metacárpico e o bra-
ço móvel paralelo ao eixo longitu-
dinal do primeiro metacárpico.
Articulação do QUADRIL
Flexão:
158

Extensão:

Posição do Paciente: Em decúbito dorsal ou lateral (flexão) e decúbito ven-
tral ou lateral (extensão).
O fulcro do goniômetro deve ser colocado próximo ao trocânter maior, es-

tando o braço fixo paralelo a linha média axilar do tronco.
Pede-se ao idoso que realize o movimento de flexão e extensão. O braço
móvel encontra-se lateralmente paralelo ao fêmur.
Adução:
Abdução:

Posição do Paciente: Decúbito dorsal ou de pé.
O fulcro do goniômetro deve estar na região anterior da articulação do quadril

e o braço fixo ao nível das espinhas ilíacas ântero-superiores.
Pede-se ao idoso que realize o movimento desejado com o braço móvel
paralelo ao fêmur.
159

Rotação medial:
Rotação lateral:

Posição do Paciente: Sentado com joelhos fora da maca.
O fulcro do goniômetro deve estar na face anterior da patela (centro da ar-

ticulação do joelho) e o braço fixo paralelo ao chão.
Pede-se ao idoso que realize o movimento desejado com o braço móvel
paralelo a tíbia.
Articulação do JOELHO
Flexão:
Extensão:

Posição do Paciente: Em decúbito dorsal ou sentado.
O fulcro do goniômetro se encontra lateralmente sobre a articulação do joelho e

o braço fixo, paralelo ao fêmur.
160

Pede-se ao idoso que realize o

movimento, estando o braço móvel
paralelo a face lateral da patela.
Articulação do TORNOZELO
Dorsiflexão:
Flexão Plantar:

Posição do Paciente: Em decúbito dorsal ou sentado, com o joelho a 90º
de flexão.
O fulcro do goniômetro deve estar junto ao maléolo lateral e seu braço fixo
paralelo a fíbula.
Pede-se ao idoso que realize o movimento desejado, estando o braço móvel
paralelo ao V metatarso.
Inversão:
161

Eversão:

Posição do Paciente: Sentado (com o tornozelo perpendicular ao tronco) ou
decúbito dorsal (joelho flexionado).
O fulcro do goniômetro deve estar ao nível da articulação tíbio-társica e o

braço fixo paralelo à tíbia anteriormente.
Pede-se ao idoso que realize os movimentos com o braço móvel paralelo ao
metatarso III.
Articulação – COLUNA CERVICAL
Flexão:
Extensão:

O fulcro do goniômetro se encontra lateralmente a cervical, estando o braço

fixo ao nível do acrômio, paralelo ao solo.
Pede-se ao idoso que realize o movimento de flexão ou extensão com o
braço móvel paralelo ao lobo da orelha.
162

Inclinação Lateral:

O fulcro do goniômetro se encontra

ao centro do processo espinhoso da sé-
tima vértebra cervical. O braço fixo do
goniômetro segue paralelo ao solo, en-
quanto o braço móvel se encontra alin-
hado à protuberância occiptal externa.
Rotação Lateral:
Limite e amplitude de movimento no
adulto – 0º a 55º
O fulcro do goniômetro se encontra lateralmente a cervical, estando o braço

fixo ao nível do acrômio, paralelo ao solo.
Pede-se ao idoso que realize o movimento de flexão ou extensão com o
braço móvel paralelo ao lobo da orelha.
Observação: Os valores de limite e amplitude de movimento normais no
adulto aqui descritos estão de acordo com The American Academy of Ortopae-
dic Surgeons (1965).
163

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2001.
164

9
CAPÍTULO
A IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA PARA
A MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO
Carina Shroeder Pimenta Lopes – CREFITO 4/58680-F

• Graduada em Fisioterapia pela Universidade Presidente Antônio Carlos-UNIPAC-Barba-
cena Minas Gerais
• Especialização em Neurofuncional na Universidade Gama Filho, em Belo Horizonte-
Minas Gerais

Janeiro
no Envelhecimento Universidade de São Paulo FMUSP – USP(2000),
(1999)
• Professora de Fisioterapia Aplicada à Geriatria Universidade Presidente Antônio Carlos –
• Membro e Fundadora do Grupo Latino Americano para a Maturidade GDLAM

A IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA PARA
A MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO
INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento é um fator imutável para todos os seres vivos

“desde o processo do nascimento” ARAGÃO (2O02) e sujeito a modificações
dos “resultados de muitos fatores- genéticos, estilo de vida, doenças crôni-
cas(...)”, SHEPARD (2001).
De acordo com Netto e Borgonovi (2002), a forma que melhor elu-
cida este processo é definida como: “aquela que conceitua o envel-
hecimento como um processo dinâmico e progressivo, no qual há
modificações morfológicas, fisio-lógicas, bioquímicas e psicológicas,
que determinam perda progressiva da capacidade de adaptação do
indivíduo ao meio ambiente (...)”.
Sabe-se que no Brasil, país em desenvolvimento, a população geriátrica (in-

divíduos com mais de 60 anos de idade) está incluída, nos dias atuais, entre as
10 maiores populações geriátricas do mundo, segundo Elarolli e Cols (1996). A
partir deste crescimento, dos avanços tecnológicos na área da saúde e da cons-
cientização na promoção de um estilo de vida saudável e da própria busca da
população, de um modo geral, em potencializar o bem-estar, este capítulo tem
a finalidade de enobrecer a importância do papel da terceira idade na educação.
Para se conquistar um envelhecimento “bem-sucedido”, é necessário, prima-
riamente saber quem somos e como vivemos à juventude. Portanto, é preciso
e discutir os aspectos que envolvem a atividade física regular e gerontes ativos
e sedentários.
QUALIDADE DE VIDA
A Qualidade de Vida (QV) possui significado multidimensional. Na economia
é associada com renda per capita; na política, é distribuição das oportunidades
sociais; na medicina, está associada à relação custo e benefício com a ma-
nutenção da vida de pacientes crônicos e terminais.

A Importância da Atividade Física para a melhora da Qualidade de Vida do Idoso
Segundo Neri (2000), a expressão qualidade de vida foi introduzida em 1978

sendo reconhecida em fóruns científicos de nível internacional, entre sociólogos
e médicos. Ainda citando Neri, a mesma expressão aparece pela primeira vez
em 1985, no Index Medicus e no Psychological Abstracts.
Em Novaes (1997, apud por Dantas, 2002, temos a seguinte consideração a
respeito de expectativa de vida: “É mister conceituar expectativa de vida asso-
ciando-a ao conceito de expectativa de vida útil, ativa, produtiva, com bem-es-
tar”. Desta forma, podemos perceber que a qualidade de vida possui dinâmica
própria e deve ser respeitada pela sua individualidade, evitando-se modelos
obrigatórios e até intransponíveis.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHOQOL, 1994), apud
Dantas (2002), a QV é “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no con-
texto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus
objetivos, expectativas, padrões e preocupações.” E, mais adiante, Dantas (op.
cit.) considera que “as características alimentares, a maneira como sustentar
situações de estresse e o nível de atividade física são fatores do estilo de vida,
portanto modificáveis, que podem alterar a qualidade de vida.”
Na afirmação sobre QV de Santarém (2001), encontramos a seguinte
alocução: “Entende-se por boa qualidade de vida a condição das
pessoas não se sentirem limitadas para tarefas que desejam realizar
por falta de condição física. Evidentemente uma pessoa que tenha
bem desenvolvidas todas as qualidades de aptidão estará preparada
para qualquer tipo de esforço.” Continua:
“O sedentarismo é a causa mais freqüente de má condição física, diminuindo

todas as qualidades de aptidão. Considerando-se os esforços mais comuns na
vida diária e no trabalho braçal, a diminuição da força e flexibilidade são as mais
prejudiciais para a qualidade de vida.”
Conforme afirma a OMS, a saúde pode ser comprometida por algumas
razões, como agentes agressivos, também denominados de fatores de risco
tais como: “ruídos, temperatura, mobiliário, iluminação não-adequada, deficiên-
cia de fatores ambientais, falta de atividade muscular, falta de comunicação
com outras pessoas, falta de diversificação em tarefas de trabalho e, principal-
mente ausência, de desafios intelectuais” (MEHANNA et al, 1999).
Segundo Pereira (2002), apud Maciel (2002), encontramos mais esclareci-
mento sobre “vida saudável”:
...o estar saudável deixa de associar-se à idade cronológica e passa
a ser compreendido em um contexto de saúde ampliado. A qualidade
de vida de cada um passa a ser determinada pelas capacidades do
indivíduo em satisfazer as suas necessidades cotidianas funcionais,
a sua motivação, a sua independência e autonomia para buscar
seus objetivos, suas novas conquistas pessoais e familiares.
Dantas (1999) assim se expressa sobre o bem-estar do idoso: “O bem-es-

tar do idoso não pode ser considerado simplesmente como um estado físico.
Será um processo contínuo de mudança e desenvolvimento, onde ele possa
conservar e trabalhar suas energias, sua saúde biopsicossocial, da melhor ma-
neira possível, e ajustar-se às mudanças e perdas decorrentes do processo de
senescência.”
168

Carina Shroeder e Flávia Abreu
ENVELHECIMENTO NO BRASIL E A QUALIDADE DE VIDA DO BRASILEIRO

GERIÁTRICO
No Brasil existe um programa, Política Nacional do Idoso, que tem como
finalidade pôr em prática as constituições que já existem no país, e que por sua
vez, visam a melhoria da qualidade de vida da população idosa, ou seja, visam
assegurar os direitos sociais, criar condições para promoção da autonomia,
integração e participação efetiva da sociedade. E, segundo a SECRETARIA
NACIONAL DOS DIREITOS HUMANOS (1998), “há a Lei n.8.842, de 04 de
janeiro de 1994, que dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho
Nacional do Idoso e dá outras providências”. Esta Lei tem seis capítulos, com 22
artigos, em que são descritas as competências dos órgãos e entidades públicos
ligados à presente questão.
Cançado (1994), de acordo com a Organização das Nações Unidas
(ONU), observa: “O envelhecimento populacional apresenta três
características básicas que incluem: crescimento do número absoluto
da população idosa; crescimento do número relativo da população idosa,
isto é, envelhecimento estrutural, aumento da expectativa de vida.”
O fenômeno da projeção estatística em relação á população de
idosos denomina-se “transição demográfica”, e esta “se caracteriza
pela passagem de uma situação de alta mortalidade mais alta
fecundidade, com uma população predominantemente jovem e
em franca expansão, para uma de baixa mortalidade e, baixa
fecundidade”, segundo Silvestre e cols (1996). Ainda citando
Silvestre (op. cit.), a “transição demográfica” se realiza em quatro
etapas, são elas:
1ª) Alta fecundidade e alta mortalidade: grande percentagem de jovens na

população.
2ª) Alta fecundidade e redução da mortalidade: aumenta a percentagem de
jovens na população.
3ª) Redução da fecundidade/mortalidade continua a cair: aumenta a per-
centagem de adultos jovens e, progressivamente, de idosos.
4ª) Fecundidade continua a cair/mortalidade continua a cair em todos os
grupos etários: aumento contínuo de idosos.
De acordo com a Tabela de Vida do Instituto Brasileiro de Geografia e Es-
tatística (IBGE), publicada em dezembro de 2000, a população brasileira tem
aumentado 2,6 anos de idade na sua expectativa de vida. A média em 1991 era
de 66 anos, em 2000 aumenta para 68,6 anos de idade (ARAGÃO, 2002).
Parafraseando Silvestre (op. cit.), o autor traz a seguinte abordagem a
respeito da influência da evolução da medicina com o modo de vida do país em
desenvolvimento e a população mais velha:
Embora milhões de pessoas continuem vivendo em graus absolutos
de miséria ou pobreza nos países em desenvolvimento, as conquistas
tecnológicas da medicina moderna (assepsia, vacinas, antibióticos
e exames complementares de diagnóstico, entre outros), ao longo
dos últimos 60 anos, conduziram aos meios que tornaram possível
prevenir ou curar muito das doenças fatais do passado. As causas
da migração rural devem-se a desemprego rural, industrialização,
diferença salarial campo/cidade; maior infra-estrutura de serviços
públicos nas cidades e influência da mídia. (...).
169

Além do investimento na assistência geriátrica na saúde, assistência do-

miciliar, melhora no acesso aos serviços prestados e material hospitalar e do
gênero, dinamização das redes, parcerias e projetos que contribuem na infor-
mação, qualificação dos profissionais e organização estatal e municipal para
melhor atender a demanda da população geriátrica.
Outro aspecto que contribui para uma sociedade com maior número
de idosos está ligado à estrutura familiar. Temos a seguinte afirmação
em Silvestre e cols (1996): “A solidão do idoso hoje em dia está mui-
to relacionada às alte-rações que ocorrem na família. Nos grandes
centros urbanos, tem aumentado a proporção de pequenas famílias
em detrimento das famílias extensas.” E mais: “A redução do supor-
te familiar aos idosos relaciona-se também à maior mobilidade das
famílias pelo seu tamanho e pelo número crescente de separações.”
Cançado (2002), no que se refere às dificuldades funcionais pro-
gressivas nas atividades básicas dependentes de patologias e/ ou
problemas associados, destaca que: “01 em 09 idosos, numa faixa
etária entre 65-74 anos, apresenta dificuldades em realizar tarefas
básicas funcionais; na faixa de 75-84 anos, 01 em 04 e, no grupo
de 85 anos ou mais, 03 idosos em 05 apresentam dificuldades fun-
cionais.”
Segundo dados da OMS apud Pereira (2002): “Após os 70 anos, 30% dos
idosos serão portadores de alguma patologia crônica, e mais: entre os porta-
dores desse tipo de patologia, cerca de 50% terão algum tipo de limitação ou
incapacidade física.”
ENVELHECENDO BEM
Kebok e Gallo (2001) observam que, “o envelhecimento bem-su-

cedido está muito mais relacionado com a oportunidade de realizar
as tarefas desenvolvi-mentais da idade avançada (...). É um erro
considerar o envelhecimento bem-sucedido somente em termos da
capacidade de levar adiante as atividades da vida diária”, as AVD’s.
Ainda segundo Kebok e Gallo (op.cit.), “permanecer ativo traz bene-
fícios e vantagens significativas para envelhecer bem.” E acrescen-
tam que: “A atividade física e cognitiva, juntamente com o apoio e
as redes sociais, estão relacionadas à saúde e à função melhoradas
no envelhecimento”; mesmo que os idosos tenham um comprome-
timento funcional, é aconselhável mantê-los envolvidos com algum
programa da comunidade, algum trabalho voluntário, com uma ativi-
dade física regular laborativa e/ou lúdica entre outras atividades do
gênero, que sustentem a prerrogativa do “saber viver”.
ATIVIDADES FÍSICAS ALÉM DOS 60

Segundo Hipócrates por Forciea (1997):
Todas as partes do corpo têm funções, se usadas com moderação e exer-
citadas em trabalhos aos quais elas estão acostumadas, se tornam bem desen-
170

volvidas e envelhecem lentamente; mas, se não forem usadas, e sim deixadas

de lado, elas se tornam propensas a doenças, apresentam defeitos e envelhe-
cem rapidamente.
A queda no nível de atividade física em relação à idade explica-se
bioquimicamente como “conseqüência de uma liberação reduzida
de dopamina (especificamente o receptor D2K), que está associa-
das com alterações de vários parâmetros da locomoção”, conforme
afirma Ingram apud Matsudo (2001).
Interessante relembrar que a parte cerebral que permite a realização mecâni-

ca do exercício, o córtex motor, está localizada “a alguns milímetros da região
cerebral que controla o pensamento e os sentimentos”, como cita Nieman
(1999); esta última é considerada, por muitos cientistas, como área abstrata e
sem atuação direta no comando do corpo humano.
Matsudo (2001) aborda outro ponto que otimiza a atividade real-
izada pelos idosos: “Outro conceito que nos parece relevante de
estar sendo colocado, na perspectiva da capacidade funcional e
a qualidade de vida do idoso, é a mobilidade, que sem dúvida é
um elemento importante para manutenção da independência nesta
etapa da vida”.
Algumas das alterações fisiológicas resultantes do envelhecimento, como

a redução da força e da massa muscular, a diminuição da freqüência cardíaca
máxima, o aumento da gordura corporal e diminuição da capacidades aeróbica
e da tolerância à atividade física no nível acima do moderado, podem induzir a
um comportamento sedentário que, por sua vez, induz o indivíduo a hábitos de
vida inadequados, como inatividade física, vícios físicos (tabagismo, etilismo),
hábito alimentar incorreto, sono não reparador, eficiência motora e os reflexos
posturais diminuídos e estado emocional com maior propensão à depressão.
Existem muitas discussões e estudos de casos que viabilizam a
modulação da resistência muscular (uma das confiáveis medições
para capacidade funcional muscular), que é “a capacidade dos
músculos esqueléticos de sustentar repetidas contrações sem
ficarem cansados, mudando a quantidade de repetição, freqüência,
amplitude, e velocidade” (DANTAS, 1998), acrescida de trabalho
de carga/ peso, de acordo com a aptidão física do geronte.
Orceila (1997), destaca o seguinte: “O exercício melhora a capacidade
car-diorrespiratória, a força muscular, a resistência, a flexibilidade,
a composição corpórea (aumenta a massa muscular e diminui
a gordura), a amplitude de movimento (ROM), o sono e a função
cognitiva.” Ainda parafraseando Orceila: “Caminhar é provavelmente
a forma mais fácil e barata de exercício. Incorporar atividades
recreacionais ao exercício ajuda a manter a adesão e a participação.”
Em citação de Ferreira (2003), podemos observar mais dados a
cerca dos benefícios de uma ocupação física regular: “Os ganhos
obtidos pela atividade física referentes à percepção e ao domínio
do próprio corpo permitem uma relação mais eficiente com o
ambiente, no contato com objetos e com outras pessoas, trazendo
ao indivíduo maior estabilidade afetiva e social.” Ainda citando
Ferreira, a autora esclarece que a atividade física e o que ela
171

proporciona potencializa então as experiências sensório-motoras

pelos sentidos tátil-cinestésico, auditivo e visual, o que, por sua vez,
contribui para um envelhecimento saudável e com qualidade de vida.
Para Anderson e cols. (1998), “(...) a atividade física regular traz
benefícios diversos à saúde, tais como: aumento do tônus e
trofismos musculares ganho de massa óssea, diminuição dos níveis
de pressão arterial, glicose e colesterol, normalização do peso
corporal, diminuição do estresse.”
Santarém (2001) faz as seguintes observações a respeito dos efeitos salu-

tares no organismo quando se pratica a atividade física:
(...) são o aumento do HDL- colesterol, a redução dos triglicerí-
dios, redução da pressão arterial e da tendência à arritmias pela
diminui-ção à sensibilidade à adrenalina, redução da agressão
plaquetária e estímulo à fibrinólise, aumento da sensibilidade
das células à insulina, estímulo ao metabolismo dos carboidra-
tos, estímulo hormonal e imunológico, redução da gordura cor-
poral devido ao maior gasto calórico e tendência à elevação da
taxa metabólica pelo aumento da massa muscular. Aspecto rel-
evante é que esses benefícios parecem ser comuns à qualquer
tipo de atividade física, entendida como contração muscular, ger-
almente levando ao movimento e sempre com gasto calórico.
Uchid (2003) citando Evans (1999) diz que “a diminuição da ativi-
dade física associada a uma dieta hipercalórica pode aumen-
tar a gordura corporal, levando em muitos casos à obesidade,
que está relacionada a doenças crônico dege-nerativas, como
diabetes tipo 2, hipertensão arterial e dislipidimias.” E citando
Dantas (1999), elucida que: “Uma boa amplitude articular, que pro-
porcione condições para a execução dos movimentos do dia-a-dia,
leva a uma independência motora do geronte e, conseqüentemente,
a uma maior disposição para enfrentar os desafios do cotidiano.”
Existem muitas gradações, tabelas e questionários que contribuem para

limitar um programa de exercícios para cada indivíduo, que indicam um limiar
de segurança para execução dos mesmos relacionando afecções, aptidões
físicas, freqüência e repetições dos exercícios e a especificidade dos mesmos.
Um exemplo é o Questionário de Prontidão para Atividade Física (PARQ-
Physical Activity Readiness Questionaire), apud Allsen e Cols (2001), que foi
desenvolvido para identificar indivíduos que precisam consultar um médico antes
de iniciar um programa de atividade física ou exercícios de intensidade baixa a
moderada. Composto por 7 perguntas objetivas, o PARQ é recomendado pelo
“American College Of Sports Medicina” como um teste inicial seguro. Mais de
1 milhão de pessoas nas duas últimas décadas o utilizaram, e nenhum dos
participantes relatou qualquer comprometimento cardiovascular grave.
Camarano (1999) expõe o seguinte sobre um aspecto interessante, a função
em uma atividade:
“As atividades funcionais são aquelas identificadas por um indivíduo
como essenciais para a manutenção do bem-estar físico e psicológi-
co, bem como para a criação de um senso pessoal de uma vida
172

significativa.“ Ainda citando Maciel, o autor coloca que, “o fisiotera-

peuta que se propõe a enfrentar o desafio de avaliar e tratar o idoso
não necessita somente da formação em sua área específica, mas,
prioritariamente, de uma atitude gerontológica e humana.”
Observamos que o grau de importância e atenção dedicados à prevenção de

malefícios e aos cuidados com a saúde do corpo e da mente; os ajustes modi-
ficáveis que o organismo pode estabelecer quando se desempenha para uma
função, uma atividade saudável e satisfatória independente da idade cronológi-
ca; os estudos científicos cada vez mais padronizados e específicos, dinamizam
a atuação dos profissionais, dando-lhes maior segurança, e catalisam a busca
de um estilo de vida produtivo e com essencial qualidade.
E ainda, válido ressaltar que qualquer programa de atividade física, em es-
pecial para a terceira idade, deve seguir os padrões de uma avaliação física
completa e individual e investigar qual a intenção e o objetivo da atividade es-
colhida; a interação entre a equipe multidisciplinar facilita e melhora a qualidade
do programa, além disso, as orientações gerais asseguram e potencializam o
andamento do programa e o ganho salutar e gradativo da mobilidade, flexibili-
dade e concentração no cotidiano do indíviduo.
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174

10
CAPÍTULO
EXERCÍCIOS DE FLEXIBILIDADE PARA O IDOSO
Rodrigo Gomes de Souza Vale, M. Sc. – CREFITO 2546-G/RJ

• Mestre em Ciência da Motricidade Humana – UCB-RJ
• Pós-Graduação em Ciências da Educação pelo Instituto Metodista Bennetti – Rio de
Janeiro
• Graduação em Educação Física pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
• Proprietário e Professor de Musculação e Avaliação Funcional da Academia Capacidade
Vital – Araruama-RJ
• Membro Pesquisador do Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABIMH-
UCB-RJ
• Membro Fundador do Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para Maturidade-
GDLAM-RJ
• Membro Pesquisador do Colégio Brasileiro de Atividade Física, Saúde e Esporte-
COBRASE-RJ
• Docente da Universidade Estácio de Sá-UNESA-Campus Cabo Frio-RJ

EXERCÍCIOS DE FLEXIBILIDADE PARA O IDOSO
FLEXIBILIDADE
A flexibilidade merece um destaque especial pela sua importância para a au-

tonomia funcional e qualidade de vida do idoso. Em razão do processo normal
e individual de envelhecimento, o idoso pode apresentar dificuldades para a
realização das atividades da vida diária. Sendo assim, a manutenção da flexi-
bilidade pode minimizar os efeitos deletérios do avançar da idade sobre essas
variáveis em questão.
Conceitos
Existem várias definições de flexibilidade, dentre as quais destacam-se duas
principais: uma, por ser clássica, e a outra, por ser de consenso do ACSM,
órgão internacionalmente conceituado na área de saúde.
A definição clássica de flexibilidade, segundo Hollman; Hettinger (1983 apud
Dantas, 1999, p.57), é “a qualidade física responsável pela execução voluntária
de um movimento de amplitude angular máxima, por uma articulação ou conjunto
de articulações, dentro dos limites morfológicos, sem risco de provocar lesão”.
Já o ACSM (2003, p. 56) considera que a “flexibilidade é a capacidade de mo-
vimentar uma articulação por meio de sua amplitude de movimento completo”.
A importância da flexibilidade para o idoso relacionada aos parâmetros de
saúde, de qualidade de vida e de autonomia. A diminuição do grau da amplitude
articular pode prejudicar esses parâmetros pois, normalmente, está associada
ao aparecimento de lesões, à dificuldade para caminhar, subir escadas, cor-
tar as próprias unhas, pentear o cabelo, calçar os sapatos, pegar objetos em
cima do armário, enfim, de realizar as tarefas diárias (ACHOUR JÚNIOR, 1999;
ACSM, 2003; DANTAS, 2003; MATSUDO, 2001; VAREJÃO et al., 2004).
Componentes da Flexibilidade
A flexibilidade é uma perda significativa no processo fisiológico do envelheci-
mento. Normalmente, o tecido conjuntivo torna-se mais rígido e as articulações

Exercícios de Flexibilidade para o Idoso
menos móveis, podendo ainda ser o resultado de processos de doença dege-

nerativa subjacente, tal como a artrite (ROBERGS; ROBERTS, 2002).
Os ligamentos, os tendões e os músculos são menos elásticos e flexíveis
nos idosos, devido ao conteúdo de água diminuído, à orientação cristalina au-
mentada, calcificação e substituição de fibras elásticas por fibras colágenas.
Em conseqüência, estes tecidos se tornam mais vulneráveis a lesões (ALTER,
1999).
A redução da amplitude dos movimentos articulares resulta numa contração
dos tendões, músculos e outros tecidos circundantes (NIEMAN, 1999). Isso jus-
tifica, em parte, a maior tendência para quedas e suas graves conseqüências
na senescência.
A perda ou redução da flexibilidade com o envelhecimento está relacionada
à dificuldade de andar, subir escadas, levantar-se de uma cadeira ou de uma
cama. Esta qualidade física pode ser melhorada em qualquer idade através
de exercícios que promovam a elasticidade dos tecidos moles (KNAPIK et al.,
2001; THACKER et al., 2004).
A redução dos níveis de flexibilidade estão diretamente relacionados com os
componentes da flexibilidade que, segundo Dantas (1999), podem ser subdivi-
didos em mobilidade, elasticidade, plasticidade e maleabilidade.
A maleabilidade está relacionada a modificações das tensões parciais da
pele, resultado das adaptações necessárias no segmento considerado.
A plasticidade é o grau de deformação temporária que estruturas muscula-
res e articulares devem sofrer para possibilitar o movimento, mitocôndrias (30
a 35% do volume muscular), reticulum e sistema tubular (5% de volume mus-
cular), ligamentos e discos intervertebrais. Os componentes plásticos são os
que não retornam à forma original, depois de cessada a contração, se não há
influência de força externa.
Elasticidade muscular está intimamente ligada ao estiramento elástico dos
componentes musculares, endomísio, perimísio e epimísio, e sarcômero. São
os componentes que retornam à sua forma original, depois do relaxamento da
musculatura, sem influências de forças externas são basicamente os miofila-
mentos, o elemento contrátil fundamental e o tecido conjuntivo, com o compo-
nente elástico paralelo (CEP), que se envolve tanto com o sarcolema (endo-
mísio) quanto com os fascículos (perimísio) e os músculos (epimísio), como se
fossem tubos de borracha; e com o componente elástico em série (CES), que
é parte das fáscias do tecido conjuntivo, as quais ficam entre duas fibras mus-
culares e entre estas e o tendão, e estão dispostas em série com as miofibrilas,
as quais respondem por 3% do comprimento do músculo esquelético em tensão
máxima e por até 65% em estiramento passivo.
Dantas et al. (2002) revelam que a perda da flexibilidade, causada pelo en-
velhecimento, acontece fundamentalmente pelo decréscimo da elasticidade
muscular.
Achour Júnior (1999) considera também que há necessidade de se trabalhar
mais os componentes elásticos no idoso, demonstrando coerência às observa-
ções de Dantas (1999), que diz dever-se a perda desta qualidade física, durante
178

Rodrigo Gome de Souza Vales
o processo de envelhecimento, mais à diminuição da elasticidade muscular do

que da mobilidade articular.
Por último, a mobilidade articular representa o grau de liberdade de movi-
mento de uma articulação, que pode ser limitado pelas estruturas articulares,
cápsula articular e ligamentos.
Estudos de Dantas et al. (2002) revelam que grupos etários em idade madu-
ra apresentam redução da flexibilidade devido à maior perda da mobilidade ar-
ticular do que da elasticidade muscular, mas, no entanto, à medida que a idade
avança, a tendência é a inversão da ordem desses fatores.
Todos os componentes podem restringir a flexibilidade, mas, basicamente,
esta qualidade física será desenvolvida por meio de um aumento da mobilidade
articular ou da elasticidade muscular ou de ambas. Entretanto, existem outros
fatores que também podem intervir nesse processo.
Formação de Pontes de Colágeno

A redução da flexibilidade também pode ser atribuída à alteração no tecido
periarticular, tal como o aumento das ligações cruzadas do colágeno. Segundo
Achour Júnior (1999), estas ligações podem tornar os tecidos mais rígidos.
Com o avançar da idade, o colágeno aumenta em solubilidade, tornando-se
mais espesso, sem omitir seu acréscimo em conteúdo no músculo; em contra-
partida, leva a uma diminuição na amplitude do movimento. A imobilização ou a
falta de atividade intensifica a rotatividade do colágeno e a sua deposição nos
ligamentos, reduzindo, seja a fibra muscular, seja a massa muscular, em detri-
mento da flexibilidade (DANTAS et al., 2002).
A formação das pontes cruzadas de colágeno parece ser, em parte, o re-
sultado da ligação cruzada intramolecular entre as cadeias α1 e α2 da molécula
de colágeno e da ligação cruzada intermolecular entre as fibrilas, filamentos e
fibras colágenas (ALTER, 1999).
Bryant (1977 apud ALTER, 1999) especula que as modificações dessas for-
mações estão relacionadas ao desenvolvimento ou dissolução de elos cruzados
entre as unidades de colágeno. Portanto, se houver decomposição, o tecido torna-
se mais flexível e menos volumoso mas, por outro lado, se a produção exceder a
decomposição, ocorre o efeito oposto, reduzindo o grau de flexibilidade.
Desse modo, se o exercício pode diminuir o número de elos cruzados de
colágeno, aumentando a taxa de retorno do colágeno, o alongamento pode-
ria possivelmente determinar o máximo grau de extensibilidade e elasticidade.
Portanto, a flexibilidade pode ser mantida com exercícios de alongamento. Se-
gundo Bompa (2002), esse tipo de exercício desfaz as pontes cruzadas, por
permitir maior fluxo sanguíneo na área e por remover os subprodutos metabóli-
cos acumulados.
Fatores intervenientes
Os fatores genéticos e o estilo de vida influenciam muito o processo de en-
velhecimento entre as pessoas, determinando o estado de saúde e o nível de
independência funcional.
179

Dantas (1999) aponta que esta influência ocorre devido a fatores endógenos
e exógenos. Estes fatores estão relacionados no quadro 1.
QUADRO 1: Influência de fatores endógenos e exógenos na flexibilidade
Endógenos Exógenos
Idade - quanto mais velha é a pessoa, menor é a Aquecimento - eleva de 2 a 3 oC a temperatura

sua flexibilidade. corporal.
Temperatura ambiente - o frio reduz a

Sexo - as diferenças hormonais proporcionam elasticidade muscular por gerar vasoconstricção,
maior elasticidade em todas as fases, sendo a e o calor incrementa a flexibilidade por aumentar
mulher, portanto, mais flexível que o homem. a irrigação sanguínea do músculo (BOMPA,
2002).
Horário de treino - pela manhã, ao acordar,

Somatotipo - o acúmulo de gordura reduz os arcos
o limiar de sensibilidade dos fusos musculares
de amplitude de movimento, logo, quanto maior o
está acentuado (ALTER, 1999; BOMPA, 2002;
grau de endomorfia menor o grau de flexibilidade.
DANTAS, 1999; WEINECK, 2000).
Individualidade biológica - o grau de amplitude

Intensidade do exercício - exercícios leves
de um movimento depende da estrutura óssea,
aumentam a flexibilidade, enquanto que
do acúmulo de tecido circunvizinho e da
exercícios intensos promovem efeito oposto
elasticidade dos músculos cujos tendões cruzem
(DANTAS, 1999).
as articulações.
Condicionamento físico - a elasticidade do

Presença de fadiga - aumenta a sensibilidade
tecido muscular e do tecido conjuntivo é reduzida
dos fusos musculares.
pela inatividade.
Além dos fatores observados no Quadro 1, as ações dos principais proprio-

ceptores também interferem na realização de um programa de exercícios de
flexibilidade.
Os fusos musculares, que são proprioceptores que predominantemente se
localizam mais nas fibras oxidativas do que nas glicolíticas, são estimulados
pelo estiramento do músculo feito com rapidez. Dessa forma, provocam o re-
flexo miotático ou reflexo de estiramento que acarretam uma contração tal que
encurtam o fuso muscular.
Os órgãos tendinosos de Golgi são os proprioceptores que se localizam en-
tre as fibras do tendão e são excitados pelas altas tensões de tal estrutura. Pos-
suem ação inversa a do fuso muscular, pois quando ocorre a tensão do músculo
por contração isométrica, ocorre também uma estimulação tal que produz um
relaxamento na musculatura, inibindo a contração muscular.
Portanto, o pleno domínio do conhecimento desses fatores, tanto endógenos
quanto exógenos, pode colaborar na montagem e realização de um programa
de treinamento de flexibilidade. Sendo assim, a adequação dos métodos às
180

fases da periodização do treinamento pode tornar o trabalho mais eficiente para

se chegar ao seu propósito.
Contudo, vale ressaltar que as variações da capacidade de flexibilidade
decorrem das variações etárias (DANTAS et al., 2002). Esta qualidade física
pode ser medida e treinada, através de testes e métodos, que estão a seguir.
Testes de Flexibilidade
Os testes utilizados para medir a flexibilidade, conforme Marins; Giannichi
(1998), podem ser divididos em:
Testes Lineares: caracterizam-se por expressar os seus resultados em uma
escala de distância. São mais difundidos por não precisarem de instrumentos
específicos. Ex.: Teste de sentar e alcançar (JOHNSON; NELSON, 1979).
Testes Adimensionais: a interpretação dos movimentos articulares é com-
parada com um mapa de avaliação. Ex.: Flexiteste (ARAÚJO; PAVEL, 1987).
Testes Angulares: mostram os seus resultados expressos em ângulos for-
mados entre dois segmentos que se opõem em uma articulação. Podem ser
realizados através de radiografias ou imagens de Ressonância Magnética e por
meio de medidas angulares feitas por goniômetros. Ex.: Protocolo de Goniome-
tria do LABIFIE (DANTAS; CARVALHO; FONSECA, 1997).
MÉTODOS DE TREINAMENTO DE FLEXIBILIDADE
Alongamento
Segundo Dantas (1999, p. 97), alongamento pode ser definido como “a for-
ma de trabalho que visa a manutenção dos níveis de flexibilidade obtidos e a
realização dos movimentos de amplitude normal com o mínimo de restrição
física possível”.
Wiemann; Klee (2000) admitem a mesma definição caracterizando este tipo
de trabalho submáximo, ou seja, aquele que não chega ao limite de tolerância
da tensão de estiramento.
O alongamento é de baixa intensidade, feito em níveis submáximos, po-
dendo ser aplicado aos idosos sedentários, principalmente em fase inicial de
treinamento, pois serve como exercício na fase de adaptação ou ainda na fase
de manutenção.
Pode ser utilizado também durante o aquecimento e/ou volta à calma por
não gerar efeito adaptativo crônico, e sim uma hiperflexibilidade aguda, tendo
sua indicação para uso de no mínimo 2 vezes por semana, de 3 a 6 séries por
movimento, de 10 a 15 segundos de permanência na mesma posição (BOMPA,
2002; CONCEIÇÃO, 2004; DANTAS, 1999, VALE et al., 2003b).
Embora possua efeito sobre os componentes elásticos, este é reversível ao
cessar o movimento, pois não atinge o limiar da produção de adaptações crônicas,
visando apenas à manutenção da flexibilidade e o relaxamento neuromuscular.
181

Flexionamento
É definido por Dantas (1999, p. 98) como “forma de trabalho que visa a obter
uma melhora da flexibilidade através de amplitudes de arcos de movimento
articular superiores às originais”, ou seja, o trabalho vai se realizar em níveis
máximos das amplitudes articulares.
Este mesmo conceito é definido por Wiemann; Klee (2000) como alonga-
mento intenso (stretching), isto é, um alongamento até ao limite de tolerância da
tensão de estiramento (níveis máximos).
Por aplicação deste tipo de treinamento, consegue-se alcançar efeitos
crônicos, em longo prazo, pois exige maior participação das estruturas biológi-
cas tais como articulação, componentes plásticos, elásticos e os mecanismos
de propriocepção.
Com muita cautela, com progressivos aumentos de intensidade de estímu-
los e planejamento adequado, pois nesta faixa etária a resistência óssea apre-
senta-se diminuída, o flexionamento pode ser aplicado em idosos senescentes,
devido à proporção de incrementos significativos no grau de flexibilidade desta
população e sua expressiva influência positiva na autonomia funcional e na re-
alização das atividades da vida diária (AVD).
Esta forma de trabalho destinada à obtenção de ganhos de flexibilidade pode
ser realizada de três maneiras diferentes discutidas a seguir.
Flexionamento Dinâmico
Para Dantas (1999, p. 109) “consiste na realização de exercícios dinâmicos,
que devido à inércia do segmento corporal, resultam num momento de natureza
balística”, o que é plenamente coerente com a definição de Wiemann; Klee
(2000), que aponta como “alongamento dinâmico intenso”.
Também é denominado como alongamento balístico (ALTER, 1999), pois
está associado com movimentos de balançar, saltar, ricochetear e movimentos
rítmicos.
Esse método visa o aumento da flexibilidade enfatizando a elasticidade mus-
cular, pois o movimento balanceado de amplitude máxima, em velocidade, es-
timula o fuso muscular, provocando o reflexo miotático e, por conseqüência, a
contração da musculatura que está sendo estirada.
Devido a esta reação, a estrutura limitante do movimento passa a ser a mus-
culatura antagonista, especialmente os componentes elásticos em série, ou
seja, parte das fáscias de tecido conjuntivo que ficam entre duas fibras muscu-
lares e entre estas e o tendão.
Essa forma de trabalho apresenta características importantes como a hipo-
flexibilidade aguda, porém uma hiperflexibilidade crônica, e é um trabalho de
amplitude máxima, portanto, pode gerar riscos de lesões, certamente com suas
vantagens e desvantagens.
Segundo Alter (1999), dentre as vantagens destacam-se o desenvolvimento
da flexibilidade dinâmica, a eficácia do treinamento, o companheirismo e a mo-
tivação, além de gerar um maior gasto energético, o que é interessante para
corroborar no controle do peso corporal.
182

Para Wiemann; Klee (2000), esta forma de treinamento não inibe o desem-
penho da força rápida, apontamento este que é muito relevante para as neces-
sidades do idoso, pois este fator possui grande relação com a velocidade de
reação, o que é essencial para a prevenção dos riscos de quedas e lesões.
Além disso, conforme Achour Júnior (1999), o alongamento ativo é conside-
rado funcional nos movimentos diários; o mesmo autor cita Maglischo (1999),
quando afirma que é possível que a flexibilidade ativa possa ser melhor para
as articulações que precisem mover-se com facilidade em amplitudes médias,
muito semelhantes com as situações vividas pelos idosos na realização das
atividades da vida diária (AVD).
Alter (1999) ressalta a importância do alongamento balístico, pois ajuda a
desenvolver a flexibilidade dinâmica, permitindo a especificidade do treinamen-
to em função da natureza dinâmica de muitas atividades e movimentos das
pessoas.
É necessário estar em alerta às possíveis desvantagens da utilização deste
método, pois segundo o mesmo autor, elas estão envolvidas com adaptações
inadequadas do tecido, sofrimento que resulta de lesão, iniciação do reflexo de
alongamento e adaptação neurológica inadequada.
Além desses, também é importante observar que o momento angular pode
muitas vezes exceder a capacidade de absorção dos tecidos que estão sendo
alongados, portanto, com riscos de ruptura, por isso devem ser feitos de forma
suave até chegar ao limiar de desconforto.
Dantas (1999) menciona ainda uma outra contra-indicação, as trações repe-
tidas, pois são capazes de gerar redução da sustentação do segmento corporal
considerado.
Para a adoção segura desse tipo de treinamento é preciso tomar medidas
importantes, tais como um aquecimento prévio, visto que os limites máximos
serão forçados, e uma série de exercícios de alongamento (submáximo) que
venha preceder os movimentos dinâmicos; estes, por sua vez, devem ser de
forma progressiva em velocidade e amplitude, até o máximo (ZACHAZEWSKI
apud ALTER, 1999).
Os treinos devem ser em sessões especiais, com freqüência mínima de duas
vezes por semana, durante aproximadamente 30 minutos de duração total, en-
tre 2 a 4 séries de 10 a 15 insistências para cada movimento até o limite de
desconforto muscular, pois com estes estímulos os resultados são significativos
em dezesseis semanas (VALE et al., 2002).
Como apresentado anteriormente, a perda da flexibilidade no idoso deve-se
mais à elasticidade muscular, devendo, portanto, ser por esta razão enfatizada
nesta faixa de idade como parte de um treinamento de flexibilidade, porém com
preparação prévia, aquecimento e os cuidados essenciais para este tipo de
flexionamento.
O Quadro 2 mostra as principais vantagens e desvantagens da utilização
deste método para os idosos.
183

QUADRO 2: Vantagens e desvantagens do flexionamento dinâmico para

o idoso
Vantagens Desvantagens
Eficácia do treinamento Adaptações inadequadas do tecido
Desenvolvimento da flexibilidade dinâmica Produz hipoflexibilidade aguda
Funcional para as AVD Riscos de ruptura
Grande relação com a velocidade de reação Redução da sustentação do segmento corporal
Não inibe o desempenho da força rápida Não deve ser usado após exercícios de força
Maior motivação Dor que resulta de lesão
Flexionamento Estático
Para Dantas (1999, p. 110), consiste na realização de um forçamento suave
de um movimento além do seu limite normal de seu arco articular, procurando
alcançar o maior arco de movimento possível, mantendo a posição.
Também pode ser chamado de alongamento estático, pois segundo Alter
(1999, p. 175), “envolve uma posição que é mantida por um período de tempo
e que pode ser ou não ser repetida”, contudo, move-se o grupo muscular, lenta-
mente, até uma determinada amplitude de movimento com tensão (desconforto)
muscular e mantém-se a posição (ACHOUR JÚNIOR, 1999, p. 111).
Este método visa o desenvolvimento da flexibilidade enfatizando a mobili-
dade articular, envolvendo predominantemente a cápsula articular, ligamentos
e componentes plásticos.
Esse tipo de treinamento de flexibilidade atua sobre o órgão tendinoso de
Golgi provocando o relaxamento da musculatura agonista (DANTAS; SOARES,
2001), fazendo com que o fator limitante do movimento seja a articulação, au-
mentando por sua vez a extensibilidade de seus tecidos moles, porém diminuin-
do a estabilidade da referida articulação.
Não possui efeito significativamente superior ao alongamento (submáximo) a
curto prazo, mas no entanto, em situação oposta, ou seja, a longo prazo, propi-
cia uma hiperflexibilidade crônica (DANTAS, 1999).
Em toda forma de trabalho que se procura aumentar os limites de amplitudes
de movimentos articulares, certamente haverá exposição a riscos de lesões,
devendo ser analisadas as vantagens e desvantagens provenientes deste mé-
todo, sobretudo nas pessoas idosas.
Conforme Alter (1999), dentre as referidas vantagens estão a eficiência no
aumento da amplitude de movimento, a reunião de restrições típicas de pro-
visões e tempo limitado e a requisição de espaços menores, além do seu de-
senvolvimento relevante para a flexibilidade estática (especificidade de treina-
mento).
O mesmo autor menciona Thigpen (1984), que relata em sua pesquisa que
curtas rodadas de alongamento estático reduzem a atividade elétrica dentro
do músculo, facilitando o alongamento, o que seria indicado para idosos, mas
muitos deles consideram atividades paradas e de longa duração, como desa-
gradáveis e monótonas.
184

Ainda continua, citando Vries (1966, 1986), quando reporta que este tipo de
treinamento requer um consumo energético menor, resultando em menor sofri-
mento muscular e proporcionando alívio mais qualitativo da dor muscular.
Essas observações feitas anteriormente estão em coerência com Garfield
(1980), extraído de Dantas (1999), que aponta este método como mais adequa-
do devido a uma reduzida possibilidade de dano tecidual, menor gasto energé-
tico e uma capacidade de reduzir e/ou prevenir a dor muscular residual.
Tricoli; Paulo (2002), em seus estudos apontam que a grande maioria da evi-
dência científica destaca que a atividade intensa de alongamento estático reduz
a tensão passiva e a rigidez da musculatura esquelética.
Achour Júnior (1999) ressalta a segurança e a comodidade à técnica de
movimento desse tipo de exercício, sendo devido a estas considerações a
preferência do seu uso na senescência.
Mas esta técnica possui algumas desvantagens que podem ser destacadas,
conforme relata Alter (1999), pois ela não é a mais favorável para a especifici-
dade de treinamento, devido a maioria das atividades e movimentos serem de
natureza balística, e ainda coloca que ela não facilita o redirecionamento do
fluxo sangüíneo para fora dos músculos que foram exercitados.
Devido à tensão isométrica estática exercida para se manter a posição em for-
çamento no limiar de desconforto, surge a possibilidade de aumento da pressão
arterial, o que não é recomendado para os idosos, visto que estes, em sua
maioria, são portadores de hipertensão arterial, doença muito freqüentemente
associada ao envelhecimento, e isto pode provocar a manobra de Valsalva.
Além desses efeitos, Wiemann; Klee (2000) reportam que o alongamento
estático intensivo provoca um desempenho negativo da força rápida, influência
que permanece por um período de tempo relativamente longo. Dessa forma,
apresentam riscos para os idosos, pois estes necessitam de força rápida para
acelerar o tempo e a velocidade de reação na realização das atividades da vida
diária (AVD), principalmente para evitar as quedas.
Os autores afirmam ainda que este tipo de treino também não é adequado
para ser utilizado como parte do aquecimento de uma atividade, devido à carga
de tensão usada, a possibilidade de interrupção da circulação sangüínea da
musculatura e por não produzirem aumento da temperatura, portanto, não di-
minui o risco de lesão, sendo contrário ao objetivo desejado nesta fase.
Dantas; Soares (2001) reportam que o uso deste método de flexionamento
reduz a estabilidade das articulações, sendo contra-indicado para o treinamento
da flexibilidade em articulações sujeitas a choques em desportos de contato,
portanto, sendo necessário estudar em quais articulações devem ser prioriza-
das nos gerontes, pois pode variar para cada situação.
Nesta perspectiva, Matveev (1986 apud ACHOUR JÚNIOR,1999, p. 112),
aponta que “o exercício de alongamento estático não garante índices ótimos de
flexibilidade ativa, deve constituir-se apenas em uma parte do treino”.
Como treino, deve ser aplicado, segundo Dantas (1999), após 6 segundos
mantidos na posição de limite entre o alongamento e flexionamento, e a partir
deste ponto deve-se alcançar o maior arco de movimento possível e mantê-lo
por cerca de 10 a 15 segundos, sendo repetido por 3 a 6 vezes com intervalo
185

de descontração para cada movimento, e com o mínimo de duas vezes por

semana.
Todavia, Achour Júnior (1999) recomenda tempos de 30 segundos de per-
manência na posição de limiar de desconforto, de 3 a 5 séries com intervalos
no mínimo iguais ao tempo equivalente ao de manutenção do movimento, com
duração total entre 15 e 60 minutos e freqüência de duas a três vezes por se-
mana.
Rubley et al. (2001) obtiveram em seus estudos de alongamento estático
retenções de ganhos significativos de flexibilidade por 3 semanas após inter-
rupção do treino utilizando 3 séries de 30 segundos, 5 dias por semana, durante
5 dias de treinamento, combinado com 6 dias de treino do teste de sentar e
alcançar, com 6 séries de 3 segundos por dia.
Entretanto, Dantas; Soares (2001) indicam estudos de Borms; Van Roy San-
tes; Haentjens (1987) que apontam como ideal um tempo de insistência de 10
segundos, pois concluíram que tempos de 20 ou 30 segundos são desneces-
sários, e ainda citam outras pesquisas como a de Madding et al. (1987), que
comparando os efeitos provocados por insistências de 15, 45 e 120 segundos,
verificaram não haver qualquer vantagem na utilização de insistências com mais
de 15 segundos.
Portanto, conforme esses estudos, o tempo ideal é sugerido com a indicação
de permanência no limiar de desconforto entre 10 e 15 segundos como o tempo
de insistência suficiente para incrementar ganhos de flexibilidade com o treina-
mento ao decorrer de um longo período.
O Quadro 3 resume as principais vantagens e desvantagens deste método
para a maturidade.
QUADRO 3: Vantagens e desvantagens do flexionamento estático para o idoso
Menos favorável para a especificidade do
Aumento da amplitude de movimento
treinamento (AVD)
Relevante para a flexibilidade estática Pode reduzir a estabilidade das articulações
Utilização de espaços menores Atividade longa e parada (monotonia)
Reduz a possibilidade de dano tecidual Desempenho negativo da força rápida
Reduz a dor muscular residual Não deve ser utilizado como aquecimento
Reduz a rigidez muscular Possibilidade de aumento da PA

Não facilita o redirecionamento do fluxo de
Segurança e comodidade à técnica de movimento
sangue (musculatura exercitada)
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)

As técnicas de FNP são baseadas em vários mecanismos neurofisiológicos
importantes, incluindo facilitação e inibição, resistência, irradiação e reflexos
(ALTER, 1999).
186

São provenientes de métodos desenvolvidos por Kabat (1952), extraído de

Dantas (1999), com finalidades terapêuticas, que posteriormente foram adap-
tados por Holtz (1967) para aplicação em ginastas, nadadores e bailarinos,
originando inicialmente, o método chamado de 3 S (Scientific Stretching for
Sports).
A partir desse método surgiram outros tipos que são destacados a seguir,
conforme as predominâncias de ação observadas na mobilidade articular ou na
elasticidade muscular:
• Mobilidade articular – Métodos de sustentação-relaxação, reversão lenta,
contração-relaxação;
• Elasticidade muscular – Métodos de contrações repetidas, contração-re-
laxação do agonista.
Segundo Achour Júnior (1999), a FNP é a técnica que impede a contração
dos músculos que devem ser alongados pela inibição dos fusos e pela ativação
do órgão tendinoso de Golgi.
Dantas (1999) completa, ainda, que este método utiliza a influência recíproca
entre o fuso muscular e o órgão tendinoso de Golgi de um músculo entre si e
com os do músculo antagonista, para obter maiores amplitudes de movimento.
Ainda o mesmo autor reporta que a estimulação do fuso muscular dispara o
reflexo miotático ao mesmo tempo em que pela contração volitiva feita sem des-
locamento corporal, resulta numa contração isométrica, provocando por esta
tensão uma estimulação do órgão tendinoso de Golgi, que acarreta um relaxa-
mento reflexo da musculatura, propiciando um forçamento além da amplitude
original.
De forma geral, esse tipo de treinamento, conforme apontamentos de Bompa
(2002), requer que o indivíduo flexione o membro ao limite da articulação e,
então, execute uma contração isométrica máxima contra uma resistência de um
parceiro. Logo em seguida, o indivíduo eleva o membro voluntariamente para
um ângulo mais agudo além dos limites anteriores, para então realizar a mesma
rotina novamente e, desta vez, executa uma contração isométrica forte, de 4 a
6 segundos, contra a resistência provida do parceiro.
Achour Júnior (1999) relata maiores resultados com estímulos de contração
que estejam entre 3 e 10 segundos durante a realização dos métodos de facili-
tação neuromuscular proprioceptiva, com duas ou três repetições na aplicação,
e com duas a três séries por grupo muscular.
Alter (1999) relata que este método é o que produz maior eficácia no desen-
volvimento da flexibilidade, embora, como outros tipos de treinamento desta
qualidade física, possua benefícios e controvérsias.
Dentre os benefícios, o autor aponta o aumento da força, maior equilíbrio de
força e estabilidade melhorada sobre uma articulação, sendo útil na prevenção
de lesões.
Ainda coloca que a resistência e a circulação sangüínea são melhoradas,
todavia cita que nem todas as técnicas de FNP produzem os mesmos efeitos.
As desvantagens apontadas estão em maiores desconfortos e dores produ-
zidos neste tipo de processo do que em outros métodos, além de possibilitar a
manobra de Valsalva elevando a pressão arterial sistólica, que é contra indicada
187

a hipertensos, sobretudo nos idosos que em sua maioria associam doenças

como a hipertensão arterial (ALTER, 1999).
Outra dificuldade encontrada para a aplicação da FNP para os indivíduos
mais velhos é a realização dos exercícios em dupla (ACHOUR JÚNIOR, 1999);
e como os gerontes possuem menos força e equilíbrio, ajudar o companheiro na
aplicação desses movimentos representa riscos de quedas e lesões.
As análises das controvérsias e dos benefícios para o uso das técnicas de
FNP são fundamentais para a escolha do tipo de treinamento no geronte. Nessa
situação, é importante ressaltar a afirmação de Yessis (1986), apud Rodrigues;
Dantas (2002), que “não se deve exagerar na flexibilidade, devendo-se ter so-
mente o suficiente ou um pouco mais para as atividades do cotidiano”.
O Quadro 4 resume as principais vantagens e desvantagens desse método,
quando o público alvo para sua aplicação é o idoso.
QUADRO 4: Vantagens e desvantagens do método de FNP para idosos
Impede a contração dos músculos que devem ser
Manobra de Valsalva devido à força isométrica
alongados pela inibição dos fusos e pela ativação
aplicada na sustentação do movimento
do OTG
Estágios avançados do treinamento Riscos de quedas e de lesões
Treinamento individualizado (personal) Realização em dupla
Maior eficácia no desenvolvimento da flexibilidade Maiores desconfortos e dores
Esse método é pouco recomendável devido às dificuldades de sua aplicação

e os objetivos a serem alcançados com os idosos. Mas em casos específicos
podem ser indicados, pois produzem excelentes resultados no aumento da flexi-
bilidade.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TREINAMENTO

DE FLEXIBILIDADE
A idade biológica pode ser avaliada por parâmetros, como captação máxima
de oxigênio, força muscular ou flexibilidade (ROBERGS; ROBERTS, 2002).
Se houver então, redução da flexibilidade, acompanhada de envelhecimen-
to, pode haver comprometimento com perda parcial da independência dos mo-
vimentos já no início da idade avançada e, de modo mais sério, perda total
com o aumento da idade (ACHOUR JÚNIOR, 1999), portanto sendo altamente
recomendado um programa de treinamento dessa qualidade física.
Alter (1999) aponta que ao se utilizar um programa de treinamento de flexi-
bilidade adequado pode-se atingir vários benefícios. Dentre eles destacam-se o
relaxamento do estresse e da tensão, relaxamento muscular, melhora da apti-
dão, postura e simetria corporal, alívio de dor lombar e de câimbras musculares
e prevenção de lesões.
188

Neste contexto, Achour Júnior (1999) cita estudos de Roacks; Miles (1991)
como identificadores de que, até os 74 anos de idade, qualquer redução na
flexibilidade não pode ser atribuída à idade. Todavia, um programa de desenvol-
vimento dessa qualidade não impede a sua regressão na idade avançada. No
entanto, a quantidade de melhora é inferior com o avanço da idade.
Em estudos levantados por Robergs; Roberts (2002) foram encontrados
achados de que a flexibilidade pode ser significativamente aumentada em mu-
lheres de 57 a 85 anos, após um programa de exercícios que inclui alongamen-
to estático e amplitude de movimento.
Todavia, o trabalho realizado pelo método de alongamento estático não sig-
nifica que os níveis ótimos de flexibilidade ativa sejam alcançados, visto que,
a grande maioria dos movimentos é de forma dinâmica, porém deve consti-
tuir-se apenas de uma parte da periodização do treinamento, assim como o
flexionamento ativo, pois é considerado funcional nas atividades da vida diária
(AVD).
Dantas (1999) diferencia claramente a ação principal dos tipos de trabalho
de flexibilidade em flexionamento ativo, com ênfase de atuação na elasticidade
muscular; flexionamento passivo, com ênfase na mobilidade articular; e alon-
gamento, que é uma denominação para níveis submáximos, com ênfase na
manutenção da flexibilidade.
Segundo o mesmo autor (2002), a redução da flexibilidade nos idosos deve-
se mais à elasticidade muscular do que à mobilidade articular. Logo se observa
que a área de atuação é bem delicada, pois o trabalho de flexionamento ativo
ou dinâmico na terceira idade exige muita cautela, visto que as estruturas limi-
tantes dos movimentos são mais frágeis com o aumento da idade.
O outro treinamento de flexibilidade, o método de facilitação neuromuscular
proprioceptiva (FNP), também merece cuidados para ser aplicado em gerontes,
pois exige trabalho de força isométrica, podendo induzir a manobra de Valsalva e
em conseqüência, aumentos de pressão arterial, o que é contra-indicado nesta
faixa etária.
Para montar um programa de treinamento de flexibilidade eficiente para os
idosos é necessário observar e analisar os movimentos articulares que mais di-
minuem com o aumento da idade cronológica, como a rotação da coluna cervi-
cal, flexão de quadril, flexão e extensão de joelho, e flexão e abdução do ombro
(COSTA; PEREIRA apud DANTAS, 1999).
Depois de feita esta etapa, deve-se planejar e periodizar os tipos de méto-
dos de alongamento, conforme as fases do treinamento, lembrando-se que os
indivíduos em questão são idosos, portanto, os objetivos devem estar voltados
para a autonomia funcional e a qualidade de vida.
É interessante observar levantamentos de Bompa (2002) para a melhor hora
de aplicação do treinamento, pois afirma que a flexibilidade varia de acordo
com a hora do dia. A mais alta amplitude de movimento parece ser entre 10:00
e 11:00 h. e 16:00 e 17:00h. e a mais baixa, provavelmente nas primeiras horas
da manhã.
Essa explicação repousa nas contínuas alterações biológicas (SNC e tônus
muscular) que ocorrem durante o dia (OZOLIN apud BOMPA, 2002), portanto
189

se o treinamento for realizado em períodos diferentes desses citados anterior-

mente, deve-se dar ênfase à fase de aquecimento.
Wiemann; Klee (2000) apontam que, para atingir melhores desempenhos nes-
ta qualidade física, deve-se treinar em uma unidade especial de treinamento.
Rubley et al. (2001) afirmam que um programa de treinamento de flexibilida-
de é capaz de reter seus efeitos por três semanas. Logo, se este programa du-
rar por um longo tempo, os efeitos encontrados serão crônicos, e não agudos,
podendo ser, então, considerado como uma forma eficiente de promover a me-
lhora da autonomia funcional e dos níveis de qualidade de vida dos indivíduos
situados na senescência.
Embora Alter (1999) relate que tem existido uma quantidade limitada de pes-
quisas para testar os efeitos da atividade física na amplitude de movimento
articular nos idosos, os estudos já existentes e em andamento indicam uma
necessidade de se manter os níveis razoáveis de flexibilidade para a realização
das atividades da vida diária e melhora da qualidade de vida nos idosos.
No Quadro 5 estão alguns estudos sobre flexibilidade e os seus níveis de
referência para alguns movimentos articulares, segundo a American Academy
of Orthopaedic Surgeons (AAOS) (DANTAS, 1999) e o Grupo de Desenvolvim-
ento Latino-Americano para a Maturidade (GDLAM, 2005).
QUADRO 5: Estudos sobre flexibilidade
Estudo (ano) Treinamento FJ EQ FQ FO FC
AAOS, 1995 Referência 0-135 0-30 0-120 0-180 0-150
142-
GDLAM, 2005 Referência 65-167 3-36 64-142 137-192
166
Exerc.aquáticos 112,33 - 95,75 177,42 -
e flexibilidade
Alexander et
al., 2000
Caminhada e
flexibilidade 113,52 - 95,60 174,24 -
Pereira, 1996 Alongamento 102,62 - 101,08 165,08 -
Vale et al., Flexionamento

147,4 30,2 106,9 - -
2003a dinâmico
Vale et al.,
Força 146,3 30,8 112,4 - -
2004
Alongamento 101,28 19,75 87,54 101,25 -
Varejão et
al., 2004
Flex. estático 128,48 19,41 90,0 102,70 -
Vale, 2004 inativo 137,29 16,24 97,82 159,18 147,71
Flexionamento
143,78 23,33 111,94 178,11 152,06
dinâmico
Força 144,56 26,61 113,56 180,94 155,89
FJ=flexão de joelho; EQ=extensão de quadril; FQ=flexão de quadril; FO=flexão de ombro;

FC=flexão de cotovelo. Valores das Médias = em graus.
190

Importância da Flexibilidade para os Idosos

A flexibilidade é importante tanto no desempenho atlético como na realiza-
ção das atividades da vida diária. Conseqüentemente, a manutenção da flexi-
bilidade em todas as articulações facilita o movimento (ACSM, 2003), minimi-
zando, então, os efeitos do processo de envelhecimento.
O alongamento tem qualidades reabilitativas e profiláticas. A aplicação das
técnicas de alongamento pode acelerar a recuperação das sessões de treina-
mento, além de elevar a capacidade de trabalho (BOMPA, 2002), particular-
mente os tecidos conectivos (tendões, ligamentos, fascia) e o tecido do apa-
relho locomotor passivo (ligamentos e ossos), logo facilita a manutenção da
amplitude de movimento.
A capacidade dos músculos, tendões, ligamentos e fascia para o alongamen-
to, a amplitude das articulações e a capacidade dos músculos de se contraírem
e se coordenarem definem como as pessoas se deslocam (BOMPA, 2002).
Sendo assim, o desenvolvimento destas capacidades é considerado como um
importante fator de contribuição para a manutenção da autonomia funcional do
geronte.
Exercícios que causam tensão e exercícios de flexibilidade fortalecem os
tendões, os ligamentos e os músculos, permitindo, assim, uma boa amplitude ar-
ticular (DANTAS, 1999), o que é fundamental para ser trabalhado na senescên-
cia, pois desta forma, a prevenção de quedas e lesões pode ser alcançada.
O alongamento eleva a capacidade do músculo de se contrair mais rapidam-
ente, melhorando o tempo reflexo do nervo, bem como o suprimento de sangue
(BOMPA, 2002), contribuindo para um aumento da velocidade e do tempo de
reação, qualidades que são essenciais para os idosos superarem ou transporem
obstáculos, degraus, barreiras, entre outros, reduzindo assim possíveis riscos
de quedas.
Além disso, os exercícios de alongamento proporcionam recuperação das
estruturas musculares e articulares trabalhadas, ou seja, são capazes de propi-
ciar reações que resultam na restauração dos músculos e dos processos fisio-
lógicos (BOMPA, 2002).
Os movimentos que estão diretamente relacionados às articulações do
quadril e do joelho merecem atenção especial nas sessões de flexibilidade, pois
estes são declarados como os de maior dificuldade de realização pelo idoso
(DANTAS, 1999), devendo então fazer parte em qualquer tipo de método de tra-
balho, além do conhecimento prévio do estado de saúde do grupo participante
do treinamento.
Por essa razão é que se torna importante que o exercício de alongamento
passivo seja feito por um profissional de atividade física, pois é ele que sabe
do estado de saúde do cliente, para adequar e posicionar o sistema muscular
corretamente.
Ressalta-se também que “os exercícios de alongamento ativo não devem
ser feitos com a energia de um atleta, mas com fluência e suavidade, atingindo
a fase final do movimento lentamente, no limite elástico” (ACHOUR JÚNIOR,
1999, p. 33), pois os indivíduos em questão estão na idade avançada.
191

Para proporcionar um aumento da flexibilidade dinâmica nesta faixa etária,

prevenção e cuidado são essenciais, pois o flexionamento ativo é indicado,
porém, respeitadas as condições fisiológicas dos idosos, muitas vezes desfa-
voráveis, o que torna as articulações mais vulneráveis (DANTAS, 1999).
Para se estruturar um programa de flexibilidade para as pessoas da terceira
idade, é fundamental saber como se encontra o seu estado de saúde, daí a
importância de se fazer uma anamnese, pois se o indivíduo for acometido de ar-
trite, artrose, osteoporose ou diabetes, entre outras doenças, é preciso adequar
alguns dos exercícios (ACHOUR JÚNIOR, 1999).
Se todas as orientações forem seguidas, certamente as possibilidades de
se obter sucesso, em segurança, com o treinamento aumentam, tendo em vista
o alcance do objetivo maior, a melhora dos níveis de autonomia funcional e de
qualidade de vida do idoso.
ORIENTAÇÕES PARA APLICAÇÃO DE

UM PROGRAMA DE FLEXIBILIDADE
Os programas de flexibilidade para indivíduos senescentes devem se preo-

cupar tanto com os aspectos fisiológicos, quanto com os fatores psicossociais
e, devido a este posicionamento, é importante ressaltar que alguns pontos, rela-
cionados a seguir, são essenciais para a sua aplicação:
• Hora do treino e temperatura ambiente – Se for pela manhã e em dias mais
frios, deve-se enfatizar o aquecimento.
• Local – Procurar local arejado e com piso antiderrapante;
• Vestimentas – Utilizar roupas leves e que permitam ampla mobilidade de
movimentos, e também usar calçado apropriado para atividade física (tênis).
• Reposição hídrica – Deve-se beber líquidos durante e após as sessões de
treino, principalmente nos dias mais quentes e/ou nos dias de sessões mais
intensas.
• Freqüência e duração – A participação no treinamento deve ser entre 2 e 5
vezes por semana, com duração em torno de 30 minutos.
• Método – Para o alongamento (níveis submáximos) não é necessário
aquecimento, mas para trabalhos de flexionamento é importante ter aqueci-
mento, podendo consistir em uma sessão especial, portanto o primeiro deve
preceder o segundo.
• Relações sociais – É importante tratar o idoso com respeito e ao mesmo
tempo paciência, para motivá-lo a continuar a prática do treinamento de forma
prazerosa, e que haja um harmonioso entrosamento com todo o grupo e os
profissionais envolvidos.
Se esses pequenos detalhes forem lembrados no processo na elaboração e

execução do treinamento de flexibilidade para os idosos, os riscos serão mini-
mizados e, conseqüentemente, as probabilidades de se atingirem os objetivos
se tornam mais próximas.
192

EXERCÍCIOS DE FLEXIBILIDADE PARA IDOSOS

Modelo de Rotina de Treinamento
Fig. 1 – Posição inicial em pé – Fig. 2 – Posição inicial em pé –

extensão dos braços acima elevação alternada dos
da cabeça. braços acima da cabeça.
Fig. 3 – Posição inicial em pé Fig. 4 – Posição inicial em pé – flexão dos

– alongamento do braço com flexão joelhos lateralmente, com sustentação do
de cotovelo, por trás da cabeça. alongamento dos adutores da coxa.
Fig. 5 – Posição inicial em pé – Fig. 6 – Posição inicial em pé – flexão

flexão dorsal do tornozelo. do tronco sobre as pernas cruzadas,
com joelhos ligeiramente flexionados.
193

Fig. 7 – Posição inicial de joelhos Fig. 8 – Posição inicial de joelhos

– inclinação do tronco para trás, – flexão do tronco sobre uma perna,
com o dorso dos pés no chão. com o joelho ligeiramente fletido.
Fig. 9 – Posição inicial sentado Fig. 10 – Posição inicial sentado – flexão

– flexão do tronco sobre as pernas, do tronco sobre uma perna ligeiramente
com joelhos ligeiramente fletidos. flexionada, estando a outra fletida.
Fig. 11 – Posição inicial sentado Fig. 12 – Posição inicial sentado

– flexão do joelho, com tronco inclinado – flexão de quadril e joelho, puxando
ao lado apoiando-se no antebraço a perna em direção ao tronco, com
e a outra perna relaxada a frente. a outra perna relaxada a frente.
194

Fig. 13 – Posição inicial sen- Fig. 14 – Posição inicial sentado

tado – elevação e aproximação – flexão do tronco sobre as per-
do quadril aos calcanhares, com nas fletidas, estando os joelhos
os pés e mãos fixas no chão. em ângulo não inferior a 90º.
Fig. 15 – Posição inicial em decúbito dor- Fig. 16 – Posição inicial em decúbito

sal – flexão do quadril e dos joelhos, pux- dorsal – flexão do quadril com
ando as pernas em direção ao tronco. ajuda das mãos, estando o jo-
elho ligeiramente flexionado e com
o outro pé apoiado no chão.
Fig. 17 – Posição inicial em decúbito dor- Fig. 18 – Posição em decúbito dorsal

sal – flexão do quadril, puxando a perna – extensão das pernas e dos braços aci-
em direção ao tronco, estando este ma da cabeça, alongando todo o corpo.
rodado e os joelhos ligeiramente fletidos.
195

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197

11
CAPÍTULO
DOENÇAS NEUROLÓGICAS E ENVELHECIMENTO:
aspectos biopsicossociais
Tania Santos Giani – CREFITO 36669-F

• Fisioterapeuta com especialização em Reabilitação Psicogeriátrica-Escola Superior Helena
Antipoff da Sociedade Pestallozi do Rio de Janeiro / Brasil;
• Mestre em Ciência da Motricidade Humana (LABIMH/PROCIMH) – Universidade Castelo
Branco-RJ (UCB-RJ) / Brasil;

DOENÇAS NEUROLÓGICAS E ENVELHECIMENTO:
aspectos biopsicossociais
Eu não tinha este rosto de hoje, assim calmo, assim triste, assim
magro, nem estes olhos tão vazios, nem o lábio amargo. Eu não
tinha estas mãos sem força, tão paradas, e frias e mortas; eu não
tinha este coração que nem se mostra. Eu não dei por conta desta
mudança tão simples, tão certa, tão fácil – em que espelho ficou
perdida a minha face? (Retrato – Cecília Meirelles)
A idéia de idade avançada, com a inevitável degenerescência corpórea com

o passar dos anos, se associa com a possibilidade de incapacitação neurológi-
ca, comprometimento social e aspectos familiares intrínsecos, discutidas em
suas mais profundas raízes.
O papel da família, relevante por toda a vida, apresenta-se contundente em
dois momentos focais: (i) na infância e adolescência, quando se mostra estru-
turante do que somos; e (ii) na senectude, quando se revelam as importantes
relações entre seus membros e o habitar, como conceito natural do estar no
seio familiar. Os valores sociais e culturais têm a família como eixo, a qual
exerce o papel centralizador de atitudes e conceitos vivenciais. A atenção aos
enfermos e idosos apresenta-se como ponto de honra da família, ficando a ins-
titucionalização como uma segunda opção, pela impossibilidade do cuidador de
exercer seu papel.
Esta valorização, como cita L.G. Leme (1998), “[...] afetiva, efetiva e social
da família, permaneceu e permanece de maneira nítida no consciente ou no
subconsciente da grande maioria dos idosos, o que aumenta sua insegurança,
em nova realidade, ao enfrentar o sofrimento e a morte.” Assim, a forma de lidar
com estes aspectos vem sendo alterada pelas sociedades, com nuances em
cada cultura, e vertentes que lidam com os conceitos de envelhecimento asso-
ciados, muitas vezes, à negação. Em sua maioria, a forma social estabelecida
é utilitarista, individualista e hedonista, em que o idoso e o deficiente físico e o
subversivo não possuem papéis reconhecidos. O ter é valorizado em detrimento
do ser. Sociedade em que os dependentes ou inválidos são vistos como impe-
cilhos à realização pessoal de seus concidadãos (GIANI, 2005).

Doenças Neurológicas e Envelhecimento
No envelhecimento, o percurso para uma boa morte apresenta-se contrário

ao propósito do sentido da vida conhecida, em que a manutenção da consciência
é o principal juiz das perdas. O inconsciente não reconhece a própria finitude,
cabendo ao consciente a representação apavorante da realidade. Desta forma,
as degenerações neurológicas são vistas sob uma ótica protetora desta mesma
realidade. Comportamentos que se apresentam coniventes com situações de
descaso em ações de saúde, com negação das condições inerentes ao enve-
lhecimento, compartilhando a idéia de morte como uma sombra distante de
suas vidas e que brota do subconsciente em conflitos significativos apavorantes
ou em enfermidades alienantes. Velhice, pois, associa-se à incapacidade, a
degenerescência, a produção de todas as faltas: de saúde, de trabalho, de
atividade, de companhia, de autonomia e de desejo. A atenção do idoso para
o seu corpo é composta por medo e rejeição, baseada em crenças de feiúra e
vergonha no processo de envelhecimento. Como relata S. Freud (1919), sobre
sua própria velhice, ao defrontar-se com a imagem ao espelho:
Estava eu sentado sozinho no meu compartimento no carro-leito,
quando um solavanco do trem, mais violento do que o habitual, fez
girar a porta do toalete anexo, e um senhor de idade de roupão e
boné de viagem entrou. Presumi que ao deixar o toalete, que ficava
entre os dois compartimentos, houvesse tomado direção errada e
entrado no meu compartimento por engano. Levantando-me com a
intenção de fazer-lhe ver o equívoco, compreendi imediatamente,
para espanto meu, que o intruso não era senão o meu próprio re-
flexo no espelho da porta aberta. Recordo-me ainda que antipatizei
totalmente com a sua aparência.(p. 309)
O corpo aparece como o denunciador dos limites, trazendo angústia e sofri-

mento psíquico. Envelhecimento é algo que ocorre sempre ao outro, com um
sentimento de profunda estranheza ao vermos a imagem projetada no espelho.
Imagem dicotômica da memória, cruel em seu testemunho da velhice e não mais
condizente com o ideal guardado. A história do sujeito é a história das marcas
deixadas em seu corpo; sua identidade. Construída ao longo de uma vida, atribui
sentido em cada novo relembrar e jamais se completa. Completo é o estado bi-
ológico diagnosticado, o econômico-social onde o idoso está inserido, mas jamais
a consciência da realidade vivida onde a psiquê é o instrumental principal na
orquestra da vida. A velhice é um processo de subjetivação, em que os aspectos
neurológicos precisam ser avaliados em um contexto biopsicossocial.
As doenças neurológicas mais comuns no envelhecimento estão associa-
das, direta ou indiretamente, à perda da mente. Estas perdas, com comprome-
timento da autonomia e da qualidade de vida em maior ou menor grau, levam o
grupo familiar a reestruturações compulsórias tanto financeiras quanto sociais.
Muitos ausentam-se do grupo social por vergonha, exclusão ou outra alteração
na relação indivíduo/grupo. Das doenças neurológicas, as que afetam o sistema
nervoso central são as mais contundentes. Vexames à parte, a demência cons-
trói a perda sucessiva do estar no mundo (GIANI, 2005).
202

Tania Santos Giani
Neurociência e comportamento
Todas as sensações, sentimentos, pensamentos, respostas motoras e emo-
cionais, aprendizagem e memória, ações de fármacos, disfunções cerebrais
ou demências são produzidas por interações neuronais ou, melhor colocando,
comunicação entre as células nervosas. Os neurônios então em constante
biofeedback com os meios interno e externo, avaliando as informações e coor-
denando as atividades inerentes a cada situação.
A rede neuronal formada pelas células denominadas neurônios, com o su-
porte fisiológico dado pelas células gliais, é responsável pela comunicação em
todo o corpo, formando uma cadeia complexa de informações. O sistema ner-
voso controla e coordena as funções corporais, permitindo respostas e ações
sobre o meio ambiente. Neurônios interconectados formam uma rede elétrica
e química que transmitem as informações, chamadas sinapses. Os processos
elétricos disparam o sinal dentro do neurônio e eventos químicos, denominados
neurotransmissores, são responsáveis pelos sinais interneurônios. As sinapses
elétricas ocorrem entre junções nas membranas do neurônio, por passagem
iônica que ativa o potencial de ação do neurônio receptor. São rápidas e preci-
sas. São relativamente raras por serem específicas em locais que exigem alto
sincronismo entre neurônios, sendo mais comuns as sinapses químicas (www.
epub.org.br, 2002).
Os Neurotransmissores são os Mensageiros do Cérebro. Quimicamente, os
neurotransmissores são moléculas relativamente pequenas e simples. Diferen-
tes tipos de células secretam diferentes neurotransmisores. Cada substância
química cerebral funciona em áreas bastante espalhadas mas muito específicas
do cérebro e podem ter efeitos diferentes dependendo do local de ativação.
Cerca de 60 neurotransmissores foram identificados e podem ser classificados,
em geral em uma das quatro categorias:
1) colinas: das quais a acetilcolina é a mais importante;
2) aminas biogênicas: a serotonina, a histamina, e as catecolaminas – a do-
pamina e a norepinefrina;
3) aminoácidos: o glutamato e o aspartato são os transmissores excitatórios
bem conhecidos, enquanto que o ácido gama-aminobutírico (GABA), a glicina
e a taurine são neurotransmissores inibidores;
4) neuropeptídeos: esses são formados por cadeias mais longas de ami-
noácidos (como uma pequena molécula de proteína). Sabe-se que mais de 50
deles ocorrem no cérebro e muitos deles têm sido implicados na modulação ou
na transmissão de informação neural.
Alguns neurotransmissores importantes e suas funções:
• Dopamina:
Controla níveis de estimulação e controle motor em muitas partes do cérebro;
quando os níveis estão extremamente baixos como na doença de Parkinson, os
pacientes são incapazes de se mover voluntariamente. Presume-se que o LSD
e outras drogas alucinógenas ajam no sistema da dopamina.
203

• Serotonina:
Esse é um neurotransmissor que é incrementado por muitos antidepressivos
tais com o Prozac, e, assim, tornou-se conhecido como o neurotransmissor do
bem-estar; tem um profundo efeito no humor, na ansiedade e na agressão.
• Acetilcolina (ACh):
A acetilcolina controla a atividade de áreas cerebrais relaciondas à atenção,
aprendizagem e memória. Pessoas que sofrem da doença de Alzheimer apre-
sentam tipicamente baixos níveis de ACTH no córtex cerebral e as drogas que
aumentam sua ação podem melhorar a memória em tais pacientes.
• Noradrenalina:
Principalmente uma substância química que induz a excitação física e men-
tal e o bom humor. A produção é centrada na área do cérebro chamada de
locus coreuleus, que é um dos muitos candidatos ao chamado centro de prazer
do cérebro. A medicina comprovou que a norepinefrina é uma mediadora dos
batimentos cardíacos, pressão sanguínea, a taxa de conversão de glicogênio
(glucose) para energia, assim como outros benefícios físicos.
• Glutamato:
O principal neurotransmissor excitante do cérebro, vital para estabelecer os
vínculos entre os neurônios que são a base da aprendizagem e da memória em
longo prazo.
• Encefalinas e Endorfinas:
1. Essas substâncias são opiáceos que, como as drogas heroína e mor-
fina, modulam a dor, reduzem o estresse etc. Elas podem estar envolvidas nos
mecanismos de dependência física.
A organização neural faz com que estímulos oriundos de diferentes órgãos

dos sentidos sejam analisados simultaneamente. O mapa cortical é dinâmi-
co, modificável segundo necessidades do corpo, alterando-se sob diferentes
condições.
As lesões no sistema nervoso central, levando às várias enfermidades neu-
rológicas, advêm de diversas origens. Basicamente, as respostas às agressões
se dão de forma semelhante com a tentativa de reorganização do tecido lesado.
O tecido destruído degenera e, após algumas semanas, apresenta uma faixa
de células gliais reativas, com o tecido marginal reorganizando o mapa cortical
ou, pelo menos, tentando reorganizar. Chama-se a esta reorganização de plas-
ticidade neural. Os estímulos dados aos neurônios induzem a uma maior rep-
resentação somatotópica das áreas enfrequecidas por lesões e/ou disfunções.
Os mecanismos básicos da reorganização ocorrem através de novas conexões,
fortalecimentos de conexões existentes, pouco utilizadas (ANNUNCIATO, 1994;
MELIAN & ROSADO, 2002).
Toda a reorganização neural acarreta resultados vivenciados pelo corpo,
com respostas mais ou menos expressivas. Seqüelas neurológicas que se
204

Tania Santos Giani
apresentam em enfermidades incapacitantes, como Mal de Parkinson, Alzhei-

mer, Esclerose Múltipla e outras, além dos aspectos marginais encontrados na
exclusão social.
A importância crescente dos estudos sobre envelhecimento reside nos no-
vos horizontes de tratamento aos pacientes incapacitados, em particular aos
demenciais. O aumento crescente no número de idosos no mundo revela a ne-
cessidade de investimentos na área. Os órgãos governamentais brasileiros es-
tão com a atenção voltada para o investimento no cuidado das pessoas idosas,
tendo sido criado o Estatuto do Idoso (2003), que entrou em vigor em 2004.
A neurologia estuda as doenças do sistema nervoso como um todo, inde-
pendente da idade do acometido. De seu vasto campo, podemos considerar as
etiopatogenias similares ao adulto e ao idoso. A diferença reside na forma como
está inserida no contexto familiar e na qualidade de vida do idoso. A perda de
autonomia física, emocional e de desejo no idoso, acarreta efeitos secundários
desestruturantes para todos os componentes do núcleo familiar.
Os aspectos fisiológicos das doenças neurológicas são conhecidos em sua
maioria. O que se deseja tratar aqui é a contingência em que os fatos ocorrem,
com sinais e sintomas múltiplos e correlacionais de várias doenças, tais como:
medos com ameaça à integridade e permanência pela sensação de morte emi-
nente, sexualidade envergonhada e com a sensação de corpo feio/corpo sem
prazer, depressão, tabagismo, alcoolismo, psicoses, tensões internas que são
aliadas às externas, produzindo um esforço adaptativo constante, no que con-
cerne a psiquê. O idoso passa a vivenciar a historicização, em que o recontar de
sua história, modificada em cada nova etapa de reafirmação do esse também
sou eu, gerando o reconhecimento de si através do tempo. A temporalidade é
subvertida onde o presente influencia o passado, que é atualizado e ressignifi-
cado, projetando-se para o futuro por intermédio de um inventário e revisão,
onde os aspectos lúdicos e de valor assumem uma importância não neces-
sariamente ocorrida. Esta realidade é bem representada no conto “A outra” de
Mariana Frenk-Westheim:
Um dia a senhora NTS se viu no espelho e se assustou. A mulher do

espelho não era ela. Era outra mulher. Por um instante pensou que
fosse uma brincadeira do espelho, porém descartou a idéia e correu
a se olhar no grande espelho da sala. Nada. A mesma senhora. Foi no
banheiro, no corredor, nos pequenos espelhinhos que carregava em
sua bolsa, e nada. Aquela mesma senhora desconhecida estava lá.
Decidiu sentar e fechar os olhos. Sentia vontade de fugir para um lugar
bem longe onde não pudesse se encontrar com aquela pessoa. Porém
era mais prudente ficar por perto, não deixá-la sozinha. Observá-la.
Parou para refletir: quem poderia ser essa senhora? Talvez a que
morou antes de mim neste apartamento? Talvez a que morará aqui
quando eu sair? Ou, quem sabe, a mulher que eu mesma seria se a
minha mãe tivesse casado com seu primeiro namorado? Ou, quem
sabe, a mulher que eu mesma teria gostado de ser?
205

Lancei uma rápida olhada no espelho e decidi que não. De

jeito nenhum eu teria gostado de ser essa senhora. De-
spois de pensar muito tempo, a senhora NTS chegou à con-
clusão de que todos os espelhos da casa tinham enlouque-
cido, agiam como atacados por uma doença misteriosa.
Tentei aceitar a situação, não me preocupar mais e, simplesmente
parar de me olhar no espelho. Guardei os pequenos espelhos
da bolsa para tempos melhores e, cobri com panos os maiores.
Um belo dia, quando por força do hábito estava me penteando fr-
ente ao espelho do armário, o pano caiu, e ali estava a outra me
olhando, aquela desconhecida. Desconhecida? Parece-me que já
não tanto assim. Contemplo-a durante longos minutos. Começo
a achar que tem um certo ar de família. Talvez esta dama com-
preenda a minha situação e por pura bondade tente se adaptar a
mim, a minha imagem que por tanto tempo habitou meus espelhos.
Desde então, olho-me ao espelho todos os dias, a toda hora. A
outra, não tenho dúvidas, se parece cada vez mais comigo. Ou eu
com ela?
Juventude e velhice são subjetividades quando observadas pelo aspecto psi-

cológico. O corpo, imperioso, sadio ou mentalmente comprometido, é que nos
dá o real limiar da vida. Ainda assim, velho é sempre o outro. O do espelho.
Nas doenças neurológicas, a consciente percepção da realidade pode estar
mais ou menos comprometida, sempre com o desejo de presevação da imagem
interna. Difícil e, por vezes, impossível a aceitação das perdas pelo Eu e pela
relação com o outro, não importa quem seja o outro: o familiar, o companheiro,
o mundo. A capacitação produtiva do ser humano, em declínio com a velhice,
agravado pelas doenças neurológicas, leva a estados aprofundados de
degeneração, não necessariamente produzidos diretamente pela doença mas,
antes sim, pela negação do Eu em reconhecer-se naquele estado. O homem é um
ser criador e mede-se pela capacidade de manutenção de suas funções. Assim,
a natural senescência, com a diminuição das capacidades auditiva, olfativa,
visual e sensória tegumentar, leva o idoso aos estados de depressão que, se
não tratados, evoluem para enfermidades neurológicas mais significativas em
seu comprometimento.
Precisamos envelhecer com dignidade e da forma mais suave possível. Va-
mos cobrir os espelhos ou vamos buscar o reconhecimento familiar de nossas
expressões?
A escolha pertence a cada um, segundo suas possibilidades. Valorizar os
atributos positivos ou denegrir mais ainda os negativos. Com ou sem consciên-
cia, a todos é dado o mesmo caminho para a finitude. Os doentes neurológicos
demenciais estão, nestes aspectos, um pouco mais protegidos por suas ausên-
cias contínuas da realidade. O que os olhos não vêem e a mente não percebe...
o coração não sente.
A medicina e toda a área de saúde podem minimizar os efeitos, mas jamais
impedí-los. Estas são as leis da vida.
206

Tania Santos Giani
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208

12
CAPÍTULO
DOENÇAS NEUROLÓGICAS NO IDOSO
Harlen de Carvalho Ribeiro – CREFITO 4/68884-F

• Graduado em Fisioterapia pela Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC – Barba-
cena Minas Gerais
• Pós- Graduando em Pediatria pela Universidade Castelo Branco Juiz de Fora – MG
Raquel Moreira Guimarães – CREFITO 4/32788-F

• Mestre em Ciência da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco – Rio de Janeiro
• Especialização em Fisioterapia Neurológica Universidade Federal de Minas Gerais-
UFMG-Belo Horizonte-MG
• Graduada em Fisioterapia Universidade Católica de Petrópolis-UCP-Petropolis-RJ
• Professora de Fisioterapia Aplicada à Neurologia e Neurologia I e II UNIPAC- Barba-
cena-MG
• Supervisora do Estágio em Neurologia-UNIPAC-Barbacena-MG

Janeiro
no Envelhecimento Universidade de São Paulo FMUSP – USP(2000),
• Graduada em Fisioterapia Universidade Estadual de Minas Gerais – UEMG – Lavras
(1999)
Carlos – UNIPAC – IMAF Unidade Asilar
• Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABIMH – Rio de Janeiro e Setor
Barbacena
• Membro do Grupo Latino Americano para a Maturidade-GDLAM

DOENÇAS NEUROLÓGICAS NO IDOSO
DEMÊNCIAS
Introdução
Com o envelhecimento da população, as doenças crônicas vêm se tornando

cada vez mais importantes, particularmente as doenças neurodegenerativas,
que têm na idade seu principal fator de risco. Dentre elas, a síndrome demencial
se destaca, dado o seu potencial altamente incapacitante e seu caráter quase
epidêmico, constituindo-se num grave problema de saúde pública (RAMOS &
MONTANO, 2001).
Demência pode ser caracterizada por deterioração cognitiva progressiva, de
intensidade suficiente para interferir nas funções sociais ou ocupacionais do indi-
víduo (ROWLAND, 2002). Observa-se um declínio em relação a um nível prévio
resultante do comprometimento da memória e de pelo menos outra função cog-
nitiva, como linguagem orientação espacial, praxias, gnosias, capacidade de
abstração e funções executivas (NITRINI & BACHESCHI, 2003; CARAMELLI
& BARBOSA, 2002). Os distúrbios do humor e alterações na personalidade e
comportamento freqüentemente acompanham a deterioração intelectual (DU-
ARTE & DIOGO, 2000).
Epidemiologia
Estima-se que em 2025 o Brasil tenha a sexta maior população de idosos no
mundo, cerca de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais. Com isso, nas
próximas décadas, a proporção de idosos entre os que procuram os serviços de
saúde deve aumentar significativamente (RAMOS & MACEDO, 2000).
Comum na população idosa, a demência mostra uma prevalência que dobra
a cada cinco anos, aproximadamente, a partir dos 65 anos de idade. Este fenô-
meno pode ser explicado pelo fato de que as doenças que causam demência,
como as afecções vasculares, degenerativas e neoplásicas, entre outras, inci-
dem principalmente a partir da sétima década de vida. Além disso, indivíduos
idosos com essas doenças são mais susceptíveis a síndromes demenciais que
as pessoas mais jovens (NITRINI & BACHESCHI, 2003).

Doenças Neurológicas no Idoso
Diagnóstico
O diagnóstico de demência dependerá de uma avaliação objetiva do funcio-
namento cognitivo e do desempenho de atividades de vida diária. A avaliação
cognitiva pode ser iniciada com testes de rastreio e complementada, se ne-
cessário, com avaliação neuropsicológica dos diferentes componentes do fun-
cionamento cognitivo (CARAMELLI & BARBOSA, 2002).
Dos vários testes de rastreio, o Mini exame do Estado Mental é o mais em-
pregado. Trata-se de um teste simples e de rápida aplicação, que avalia orien-
tação têmporo-espacial, memória, cálculo, linguagem e habilidades vísuo-con-
strutivas. O escore varia de zero a 30 pontos, com escores maiores indicando
melhor desempenho. O escore obtido neste teste é fortemente influenciado pela
escolaridade, recomendando-se o emprego de notas de corte diferenciadas
conforme o nível educacional (18 pontos para analfabetos, 21 para indivíduos
com escolaridade de um a três anos, 24 para os com quatro a sete anos e 26
para aqueles com escolaridade igual ou superior a oito anos) (CARAMELLI &
BABOSA, 2002).
Em relação ao diagnóstico diferencial, as condições mais freqüentemente diag-
nosticadas, impropriamente, como demência e que têm alta prevalência entre
os idosos são: depressão e outras síndromes psiquiátricas, delirium, amnésia
e o declínio cognitivo associado à idade. Além da idade, que por si só pode ser
considerada preditor de declínio cognitivo, outros fatores, tais como nível edu-
cacional, habilidade cognitiva prévia, nível de atividade física presença de doen-
ças psiquiátricas e cerebrovasculares, déficits sensoriais, polifarmácia e isola-
mento social, podem ser mais relevantes do que idade cronológica no processo
de comprometimento da função cognitiva (RAMOS & MONTANO, 2001).
Exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural e a constatação de perfil
neuropsicológico característico são importantes no diagnóstico diferencial das
demências. Os exames laboratoriais obrigatórios na investigação etiológica de
uma síndrome demencial são o hemograma, as provas de função tiroidiana,
hepática e renal, as reações sorológicas para sífilis e o nível de vitamina B12.
Esses exames permitem a identificação de diversas causas potencialmente re-
versíveis de demência, além de possibilitarem detecção de eventuais doenças
associadas (CARAMELLI & BARBOSA, 2002).
Exames de neuroimagem estrutural podem revelar alterações vasculares
sugestivas de demência vascular ou de Alzheimer com doença cérebro-vascu-
lar e outras condições, como tumores, hidrocefalia ou hematoma subdural crôni-
co. Nos casos de demências degenerativas (Alzheimer, demência com corpos
de Lewy e demências frontotemporais), os exames laboratoriais são normais
e os de neuroimagem estrutural revelam atrofia cortical inespecìfica. Nestas
condições o diagnóstico se baseia em grande parte na história clínica e no perfil
neuropsicológico (CARAMELLI & BARBOSA, 2002).
ALZHEIMER
Introdução / Conceito
A doença de Alzheimer (DA) é uma condição degenerativa do sistema nervo-
so central caracterizada por quadro clínico demencial. Seu início é, geralmente,
212

Harlen de Carvalho, Raquel Guimarães e Flávia Abreu
gradual e insidioso (DINIZ & TAVARES JR, 2001). O processo degenerativo

acomete inicialmente a formação hipocampal, com posterior comprometimento
de áreas associativas e relativa preservação dos córtices primários. Essa dis-
tribuição do processo patológico faz com que o quadro clínico da DA seja ca-
racterizado por alterações cognitivas e comportamentais, com preservação do
funcionamento motor e sensorial até fases mais avançadas da doença (CARA-
MELLI & BARBOSA, 2002).
Epidemiologia
A incidência da DA aumenta gradualmente com a idade. É a causa mais
freqüente de demência, responsável por mais de 50% dos casos na faixa etária
igual ou superior a 65 anos de idade (CARAMELLI & BARBOSA, 2002). A du-
ração média dos sintomas até a morte pode ser de 10 anos, com uma variação
de 4 a 16 anos (ROWAND, 2002).
Neuropatologia
O exame macroscópico do encéfalo mostra atrofia cerebral, mais visível no
córtex das regiões frontal, parietal e temporal, fazendo com que os giros se tor-
nem mais estreitos. Há alargamento dos sulcos cerebrais e aumento do sistema
ventricular. O exame microscópico mostra placas neuríticas, emaranhados neu-
rofibrilares, degeneração neural e diminuição da concentração de sinapses nas
áreas afetadas pela doença (DINIZ & TAVARES JR, 2001).
Os emaranhados neurofibrilares são lesões intraneuronais, resultantes do
acúmulo de proteína tau, que é constituinte normal dos microtúbulos (parte do
citoesqueleto neuronal) e que sofre processo de hiperfosforilação (tau hiperfos-
forilada) (LEE. et al., 2004). As placas senis são lesões extracelulares formadas
por acúmulo central de proteína amilóide envolvida por terminações nervosas
(axônios e dendritos) degeneradas e restos de células gliais (NITRINI & BACH-
ESCHI, 2003).
Neuroquímica
Bioquimicamente, a alteração mais consistente é o déficit de acetilcolina,
caracterizado pela diminuição da enzima colina acetiltransferase e pela redução
da concentração da enzima acetilcolinesterase no neocórtex e no hipocampo.
O déficit relaciona-se à degeneração de neurônios colinérgicos no núcleo basal
de Meynert, núcleo septal medial e núcleo da banda diagonal de Broca (DINIZ
& TAVARES JR, 2001).
Estudos recentes sugerem a participação da galanina na fisiopatologia da
DA. A galanina é um neuropeptídeo que tende a aumentar com a idade. Na
DA, postula-se que o aumento da sua expressão possa ser um dos fatores
subjacentes à perda de função colinérgica (MENDES; FORLENZA & GATTAZ,
2001).
213

Sugere-se também que o metabolismo reduzido de glicose poderia causar a

hiperfosforilação da proteína tau, aumentando a densidade dos emaranhados
neurofibrilares (PLANEL. et al., 2004).
Genética
Quase todos os pacientes com doença de Alzheimer de início precoce foram
ligados a causas genéticas com transmissão autossômica dominante. Uma
parte desses casos é atribuída às várias mutações no cromossomo 21. Essas
mutações estão situadas no gene da PPA (proteína precursora da amilóide), res-
ponsável pela produção de beta-amilóide que é o peptídeo envolvido na forma-
ção das placas neuríticas. Esse achado é especialmente interessante porque
quase todos os pacientes com síndrome de Down (trissomia do 21) que sobre-
vivem até a terceira ou quarta década de vida desenvolvem a patologia da DA
(GALLO, J. 2001).
Outros dois genes envolvidos com a DA familiar são os genes Presenilin
1 (PS1) e Presenilin 2 (PS2), que se encontram nos cromossomos 14 e 1,
respectivamente. Eles também apresentam transmissão autossômica dominante
e os sintomas aparecem a partir da quarta e quinta décadas (DINIZ & TAVARES
JR., 2001).
O polimorfismo E4 do gene da apolipoproteína E (APOE) no cromossomo 19
foi associado às formas esporádicas e familiares mais típicas da DA, inician-
do-se geralmente após os 65 anos de idade. Em contraste com as mutações
causadoras de doença nos genes PPA, PS1 e PS2, o polimorfismo E4 de APOE
é uma variante do gene de ocorrência natural, que parece aumentar significati-
vamente a suscetibilidade à doença (ROWLAND, 2001).
Fatores de Risco
A idade é o único fator de risco bem conhecido e aceito universalmente. À
medida que a idade avança, maior é a probabilidade de ocorrer a doença. Ou-
tros fatores são lesões cranioencefálicas traumáticas, menor nível educacional,
idade dos pais por ocasião do nascimento, tabagismo, se portador da síndrome
de Down ou que tenha familiar de primeiro grau com a síndrome. Em vários
estudos de observação o uso da terapia de reposição estrogênica em mulheres
pós-menopausa e o uso regular de uma droga antiinflamatória, tanto por ho-
mens como por mulheres, foi associado a riscos menores de DA (ROWLAND,
2003; DUARTE & DIOGO, 2000; CATALDO, Anne M., 2004; URYU, Kunihiro et
al., 2004; JUAN; LI & GAO, 2003).
Anormalidades na circulação cerebral que evoluem progressivamente po-
dem contribuir para a patogênese da doença de Alzheimer (BECKMANN, et al.,
2003).
Dados epidemilógicos e clínicos sugerem que pessoas com baixos níveis
de ácido fólico e níveis elevados de homocisteína apresentam risco aumentado
para DA (KRUMAN, et al., 2002).
214

Dietas ricas em carboidratos podem ser a causa primária da DA através de

dois mecanismos: de acordo com Ramos & Montano (2001), perturbações no
metabolismo de lipídios dentro do sistema nervoso central inibem a função das
proteínas de membrana como transportadores de glicose e da proteína precur-
sora de amilóide; (ROWLAND, 2002) a presença prolongada de insulina acelera
o dano celular em neurônios cerebrais (HENDERSON, 2004).
Sugere-se que o abuso de drogas durante a gestação e a pobreza podem
resultar na diminuição do tamanho cerebral e da capacidade de reserva, dimi-
nuindo assim a capacidade para compensar a perda de função ao longo da vida
(FEIN, 2004).
Pesquisas estão sendo realizadas para se determinar se há relação entre
metais como o alumínio, o cobre, o ferro e o zinco no desenvolvimento da DA
(GALLO, 2001).
Manifestações Clínicas
Na fase inicial da doença, com duração de dois a quatro anos, há perda da
memória recente, falta de cuidados com a aparência pessoal, dificuldade para
aprender e reter novas informações, falta de abstração, distúrbios de lingua-
gem, labilidade emocional. O portador tem consciência de que alguma coisa
está mudando, a noção do seu déficit é tanto maior quanto mais elevado for
seu nível socioeconômico e cultural, podendo entrar num quadro depressivo.
Nesse primeiro estágio o portador apresenta boa qualidade de vida pessoal,
principalmente pelo aparente vigor físico e condições de manter uma conversa
social (KAUFFMAN, 2001).
A fase seguinte caracteriza-se pelo agravamento dos sintomas. O indivíduo
é incapaz de aprender e reter novas informações. Apresenta dificuldade em
raciocinar logicamente, encontrando cada vez mais dificuldade com a leitura,
números e escrita. Não consegue realizar julgamentos e crítica, comete erros
nas decisões. Tem dificuldades para reconhecer familiares e amigos. Apresenta
movimento e fala repetidos e agitação no final da tarde e à noite. Vê e ouve
coisas, tem idéias fixas, fala coisas sem nexo, apresenta atitudes de criança.
Deambula bem, porém apresenta riscos de queda ou acidentes por confusão.
Caminha distâncias sem rumo e apresenta desorientação temporoespacial. Re-
quer assistência para atividades de vida diária. Apresenta incontinência urinária
e fecal. Ocorrem episódios de hostilidade, implicância, desconfiança, agressivi-
dade física, comportamento social inadequado (KAUFFMAN, 2001; DUARTE &
DIOGO, 2000). Aparecem as apraxias, sendo as mais freqüentes a ideatória e
ideomotora, respectivamente, a perda na seqüência de atos motores e a dificul-
dade de realizar um gesto sob comando (RAMOS & MONTANO, 2001).
Na fase final, com duração de um a três anos, o paciente torna-se apático e
distante, sendo incapaz de reconhecer a si mesmo ou à família. É incapaz de
andar, totalmente dependente, incontinente, comunica-se por meio de gritos ou
grunhidos, caracterizando o mutismo, é incapaz de sorrir, perde peso mesmo
com dieta adequada. Pode apresentar convulsões. Há risco aumentado, pela
imobilidade, de apresentar pneumonia, desnutrição e úlceras de pressão, ad-
215

vindo o óbito. Nesta fase a pessoa ainda consegue compreender a emoção e

o tom da voz e ainda pode responder, de alguma forma, ao tratamento físico
(KAUFFMAN, 2001, DUARTE & DIOGO, 2000).
Diagnóstico
Segundo o NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Commu-
nicative Disorders Association) os critérios para o diagnóstico clínico da DA são
(RAMOS & MONTANO, 2001):
• DA possível: presença de síndrome demencial, na ausência de outras anor-
malidades neurológicas, psiquiátricas ou sistêmicas suficientes para causar
demência, porém apresentando variações no início, apresentação e curso clíni-
co, podendo haver a presença de doenças secundárias sistêmicas ou cerebrais
que poderiam ser a causa do quadro, mas não são consideradas como tal;
• DA provável: demência estabelecida por exame cínico e documentada por
Mini-Mental State Examination (MMSE) ou outro exame similar, confirmada por
testes neuropsicológicos, déficit em duas ou mais áreas da cognição, progres-
siva piora da memória ou de outras funções, sem distúrbio de consciência, início
entre idades de 40 e 90 anos, mais freqüentemente acima de 65 anos, e ausên-
cia de outras desordens sistêmicas ou cerebrais, que poderiam ser causas do
déficit de memória e cognição progressivos. O diagnóstico de DA provável pode
ser corroborado por deterioração progressiva de funções cognitivas específicas,
comprometimento de atividades da vida diária e alterações de comportamento,
história familiar de desordens similares, punção lombar normal, eletroencefalo-
grama normal ou com alterações inespecíficas e evidência na tomografia com-
putadorizada de atrofia;
• DA definitiva: somente evidências histopatológicas, obtidas por biópsia ou
autópsia, permitem o diagnóstico de certeza.
O exame do estado mental é uma parte essencial de todo exame neurológico.
O MMSE permite avaliar orientação temporal e espacial, memória imediata e de
evocação, capacidade de cálculo e atenção, linguagem, habilidade de seguir
comandos verbais e escritos e praxia (RAMOS & MONTANO, 2001).
O diagnóstico diferencial da DA deve ser baseado na história clínica e no
exame físico do paciente, em achados laboratoriais e em estudos de neuroima-
gem. O declínio da memória associado à idade, que faz parte do envelhecimen-
to normal, é a condição que mais freqüentemente se confunde com demência,
uma vez que ambos podem apresentar queixa de déficit de memória recente
apenas. Cabe afastar a presença de outras doenças neurodegenerativas de-
menciais e condições psiquiátricas, como o delirium e a depressão. Quadros
demenciais potencialmente reversíveis como o hipotireoidismo, hipertireoidis-
mo e deficiência de vitamina B12 devem ser investigados. Causas infecciosas,
como a AIDS, a neurossífilis e a neurocisticercose precisam se excluídas. Tam-
bém é preciso verificar a presença de massas intracranianas, como tumores,
abcessos e massas subdurais (RAMOS & MACEDO, 2000; DINIZ & TAVARES
JR., 2001).
216

Tratamento
Uma vez que ainda não há tratamento que possa curar ou reverter a dete-
rioração causada pela demência, os tratamentos atualmente disponíveis visam
aliviar sintomas cognitivos e comportamentais por meio de medicação, técnicas
de reabilitação, reestruturação do ambiente e grupos informativos para pacien-
tes, familiares e cuidadores (ALVAREZ; ÁVILA & CARVALHO, 2001).
A intervenção junto aos familiares é tão relevante quanto o atendimento ao
paciente. As dificuldades de memória e de linguagem comprometem o re-lacio-
namento interpessoal, afetando a estrutura familiar. O paciente com DA torna-
se, com o decorrer da doença, dependente dos familiares ou dos cuidadores.
O tratamento na DA deve conter medidas educacionais a respeito da doença,
dando-lhes adequada noção do curso e do prognóstico, sem anular-lhes a espe-
rança, o que ajuda a diminuir a angústia (DINIZ & TAVARES JR., 2001; ÁVILA
& MIOTTO, 2002).
Pesquisas recentes têm se voltado para o estudo da plasticidade neural em
idosos saudáveis e com DA. Seus últimos achados têm sido animadores, já
que há a hipótese de que por meio da ativação de áreas seletivas do cérebro
durante a vida, este pode ter a possibilidade de se proteger contra o processo
degenerativo. Além disso, há suposições de que certo nível de plasticidade neu-
ral persiste durante a terceira idade e na DA. Assim sendo, se exercícios incitam
processos plásticos, determinando uma nova forma de interconexão neural, e
essa capacidade que o próprio cérebro tem de se auto-organizar está também
presente em idosos com DA, exercícios de reabilitação poderiam agir positiva-
mente na organização das funções do cérebro desses pacientes (ALVAREZ;
ÁVILA & CARVALHO, 2001).
Pacientes com DA podem usar recursos de neurônios adicionais do córtex
pré-frontal para mediar funções executivas, compensando as perdas devido ao
processo degenerativo da doença (GRADY et al., 2003).
Idosos sem atividades podem perder algumas de suas capacidades intelec-
tuais, portanto, estímulos como exercícios físicos são importantes, a fim de
proteger o intelecto contra deterioração. Pessoas que continuam a aprender
preservam um nível elevado de performance (ÁVILA & MIOTTO, 2002).
A prática de exercícios através de técnicas pedagógicas ajuda a diminuir a
debilidade e a deterioração do comportamento freqüentes em pacientes com
Alzheimer, melhorando a saúde física e reduzindo a depressão (TERI et al.,
2003).
As medidas farmacológicas devem ser utilizadas visando a melhorar as per-
tubações cognitivas e do comportamento, o déficit colinérgico, de acordo com
as afecções intercorrentes e dos fatores agravantes. Entretanto, ainda não há
nenhuma droga que seja realmente eficaz no combate da DA (DUARTE &
DIOGO, 2000).
O tratamento atualmente disponível é sintomático e se baseia na inibição da
enzima acetilcolinesterase, responsável pela destruição do neurotransmissor
acetilcolina na fenda sináptica. Quatro drogas anticolinesterásicas são atual-
mente disponíveis: tacrina, donezepil, rivastigmina e galantamina. A tacrina
217

praticamente não é mais usada devido a efeitos colaterais (toxidade hepática).

Quanto às demais drogas não há evidências de diferenças em relação à eficá-
cia (NITRINI & BACHESCHI, 2003).
Há evidências de que o emprego de vitamina E em altas doses (2000 UI/dia
divididas em duas doses diárias) retarde a progressão do quadro demencial,
podendo ser prescrita em associação com droga anti-colinesterásica (NITRINI
& BACHESCHI, 2003).
Cabe tratar também as condições associadas à DA, como a sintomatologia
depressiva, os delírios e a agitação (DINIZ & TAVARES JR., 2001).
O tratamento medicamentoso associado ao tratamento cognitivo mostra
melhores resultados que o tratamento com drogas isolado (REQUENA et al.,
2004).
O fisioterapeuta deve considerar inicialmente em que estágio o paciente se
encontra e observar as alterações nos aspectos cognitivos (memória, orienta-
ção temporal e espacial, percepção e conceitos). É importante considerar es-
sas alterações, pois são elas as responsáveis pelas dificuldades motoras do
paciente. A longo prazo, como conseqüência destas alterações psíquicas, os
doentes perderão força muscular, ficarão com limitações articulares, não terão
capacidade cardíaca e pulmonar e, se forem restringidos ou mal posicionados,
apresentarão deformidades. A avaliação deve permitir traçar um plano de trata-
mento que vise retardar as restrições motoras dos pacientes ou mesmo recu-
perar as funções remanescentes já comprometidas pela falta de uso. A forma
de avaliação e os testes a serem realizados dependerão do grau de comprome-
timento em que se encontra o paciente (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
O tratamento será encaminhado de acordo com as necessidades do paci-
ente, mas a criatividade do fisioterapeuta na escolha das atividades mais ade-
quadas será muito importante. Deve-se manter uma rotina diária regular e es-
truturada, sendo os exercícios executados na mesma seqüência, em todas as
sessões, para facilitar a participação do paciente. Deve-se usar voz de coman-
do, orientar todas as fases de movimento e, se necessário, praticá-los junto. O
uso da memória deverá ser estimulado, bem como orientações sobre o tempo
e o espaço. Música e jogos são excelentes recursos, que estimulam a concen-
tração, movimentos e reflexos (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000). O toque
orientado ou a facilitação pela imposição das mãos pode ser um a estratégia
para melhorar a comunicação, o relaxamento, o equilíbrio, a coordenação e a
autodeterminação (KAUFFMAN, 2001).
Se possível, o tratamento deve ser realizado sempre no ambiente do pa-
ciente. O cotidiano deve ser mantido normalmente, de acordo com as possibi-
lidades, as atividades devem ser realizadas naturalmente. Usar frases curtas
e objetivas, de forma clara, simples e calma. Deve-se estimular ao máximo a
independência do doente, solicitando sua participação ativa nas tarefas que
pode realizar (DUARTE & DIOGO, 2000).
DEMÊNCIA VASCULAR
A demência vascular (DV) é o segundo tipo mais freqüente de demência.
Além disso, é comum a ocorrência de doença cerebrovascular em associação
218

à DA. Pode ser causada por múltiplas lesões tromboembólicas, infartos lacu-
nares, lesões únicas em locais estratégicos (tálamo, giro angular esquerdo, nú-
cleo caudado), lesões extensas da substância branca, angiopatia amilóide e
acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos (NITRINI & BACHESCHI, 2003;
CARAMELLI & BARBOSA, 2002).
Os fatores de risco incluem hipertensão arterial, diabetes, tabagismo,
dislipidemia, idade avançada, alcoolismo, obesidade, e doenças cérebro e car-
diovasculares (ROWLAND, 2002; NITRINI & BACHESCHI, 2003; CARAMELLI
& BARBOSA, 2002).
Existem várias apresentações clínicas distintas da DV. Os aspectos
clínicos são determinados pelo número, local e volume das lesões. O início é
abrupto, o curso flutuante, deterioração e degraus (sucessivas pioras seguidas
de estabilização), acometendo principalmente pacientes entre 55 e 70 anos de
idade. Além disso, o paciente pode apresentar: hemiparesias, hemiparestesias,
disfagia, disartria, labilidade emocional, depressão, disartria e riso imotivado,
confusão mental noturna, alterações localizadas de reflexos motores, marcha
em pequenos passos, e sinais e sintomas focais (DUARTE & DIOGO, 2000).
O diagnóstico de DV é feito com base no quadro clínico e em exames
de neuroimagem, podendo ser auxiliado pelo emprego de escalas específicas.
A presença de fatores de risco para doença cerebrovascular deve alertar para
esta possibilidade diagnóstica (NITRINI, 2003).
O escore isquêmico de Hachinski pode auxiliar na diferenciação entre
Alzheimer e DV. Se o total de pontos encontrados for igual ou inferior a 4, tra-
ta-se provavelmente de paciente com DA; se a contagem totalizar? ou mais,
aponta para DV; escores de 5 ou 6 não são discriminantes (CARVALHO FILHO
& NETTO, 2000).
O escore isquêmico modificado por Loeb acrescenta aos quatro itens princi-
pais os achados da tomografia computadorizada cerebral. O diagnóstico de DV
pode ser firmado se a pontuação obtida for igual ou superior a 5; índice menor
ou igual a 2 sugere DA; escores 3 ou 4 são inconclusivos (CARVALHO FILHO
& NETTO, 2000).
O diagnóstico precoce de doença cerebrovascular e a identificação dos fa-
tores de risco permitem planejar estratégias que possam retardar e/ou melhorar
a evolução do paciente, ou até mesmo prevenir a instalação de demência. O
controle da hipertensão arterial e o emprego de antiagregantes plaquetários
podem bloquear a progressão da doença, e em alguns casos, produzir melhora
apreciável. Inibidores de acetilcolinesterase podem ser eficazes no tratamento
sintomático da DV (NITRINI & BACHESCHI, 2003).
DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY

A demência com corpos de Lewy (DCL) corresponde à terceira causa mais
freqüente de demência. Caracteriza-se clinicamente por um quadro de demên-
cia em que ocorrem flutuação dos déficits cognitivos e em questão de minutos
ou horas, alucinações visuais, sintomas parkinsonianos, episódios freqüentes
de quedas e hipersensibilidade ao uso de neurolépticos. O declínio cognitivo
219

é progressivo e interfere na capacidade funcional do indivíduo (CARAMELLI &

BARBOSA, 2002; ROWLAND, 2002).
A DCL compartilha várias características patológicas com a doença de Al-
zheimer e a doença de Parkinson. Uma delas é a presença de placas senis
e emaranhados neurofibrilares nos cérebros de pacientes com DCL, embora
estes não estejam presentes em número suficiente para fazer o diagnóstico de
Alzheimer. Outra característica é que corpos de Lewy também estão presentes
nos cérebros de indivíduos com Parkinson. Desta forma, acredita-se que em
alguns casos há uma clara sobreposição entre estas três condições (FARCNIK
& PERSKYO, 2000).
A atenção, as funções executivas e as habilidades visuoespaciais são os
domínios mais comprometido nas fases iniciais, com relativa preservação da
memória. Esses sinais, juntamente com o declínio flutuante da função cogni-
tiva, são considerados como diferenciais entre a DCL e Alzheimer (ROWLAND,
2002; CARAMELLI & BARBOSA, 2002).
De acordo com Tamai (2002), as abordagens não-farmacológicas são a pri-
meira escolha no tratamento destes transtornos.
Flicker (2002) sugere que os inibidores da colinesterase atualmente disponí-
veis no mercado parecem ter efeito terapêutico semelhante, e, portanto, a es-
colha da droga é freqüentemente determinada pela incidência de efeitos colate-
rais. Tamai (2002) afirma também que a terapia com inibidores da colinesterase
representa uma abordagem terapêutica promissora.
Para Bottino et al. (2002) o tratamento combinado entre inibidor de colineste-
rase e o treinamento cognitivo pode auxiliar na estabilização ou resultar em leve
melhora dos déficits cognitivos e funcionais de pacientes.
DEMÊNCIAS FRONTOTEMPORAIS
O grupo das demências frontotemporais constitui exemplo de formas de de-
generação cerebral focal, em que as manifestações clínicas apresentam es-
treita relação com a distribuição do processo degenerativo. Desse grupo fazem
parte a chamada degeneração dos lobos frontais, a doença de Pick, a demên-
cia associada à doença do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica) e a
demência semântica (NITRINI, 2003).
Apresentam quadro clínico característico, com alterações precoces de per-
sonalidade e de comportamento, além de alterações de linguagem, de início
insidioso e caráter progressivo. As alterações de comportamento podem se
apresentar como isolamento social, alterações de afetividade, apatia, perda de
crítica, desinibição, impulsividade, irritabilidade, inflexibilidade mental, sinais
de hiperoralidade e descuido da higiene pessoal. Sintomas depressivos, preo-
cupações somáticas bizarras e estereotipias motoras também podem ocorrer
(CARAMELLI & BARBOSA, 2002 ).
O diagnóstico das demências frontotemporais baseia-se na anamnese, com
relato de alterações de comportamento como primeira manifestação, e avalia-
ção neuropsicológica revelando comprometimento predominante de funções
executivas, com relativa preservação de memória. Os exames de neuroima-
220

gem estrutural costumam revelar atrofia dos lobos frontais e porção anterior
dos lobos temporais na degeneração dos lobos frontais, na doença de Pick e
na demência associada à doença do neurônio motor; e atrofia temporal bilateal
com predomínio à esquerda da demência semântica (NITRINI & BACHESCHI,
2003).
SÍNDROME DE PARKINSON
Introdução
O parkinsonismo é conhecido atualmente como um conjunto de sintomas
manifestos por alguma combinação de seis características básicas: tremor em
repouso, rigidez, bradicinesia-hipocinesia, postura em flexão, perda dos reflexos
posturais e o fenômeno do congelamento. Pelo menos duas dessas característi-
cas, e uma delas sendo tremor de repouso ou bradicinesia, devem estar presen-
tes para um diagnóstico de parkinsonismo definido (ROWLAND, 2002).
Neuropatologia
A patologia bioquímica central do parkinsonismo é a diminuição da neuro-
transmissão dopaminérgica nos gânglios da base. Na maioria das doenças a
degeneração do sistema da dopamina no nigroestriado acarreta perda acentua-
da do conteúdo estriado de dopamina. Em algumas, a degeneração do estriado
é característica, com perda de receptores para dopamina (ROWLAND, 2002). O
início das manifestações clínicas corresponde à perda de 60% dos neurônios da
substância negra e 80% da dopamina do estriado (FREITAS et al., 2002).
Classificação e Etiologia
De um modo geral, o parkinsonismo pode ser dividido em quatro categorias. O
parkinsonismo primário (idiopático), secundário (adquirido), heredodegenerativo e
degeneração de múltiplos sistemas (Parkinson plus). O Quadro mostra as principais
síndromes parkinsonianas que são encontradas na pessoa idosa (GALLO, 2001).
A causa da doença de Parkinson permanece desconhecida. Mecanismos
etiopatogênicos diferentes estão relacionados à morte de neurônios dopaminé-
gicos da parte compacta da substância negra. Estudos têm sido feitos em cima
de fatores genéticos, toxinas exógenas e toxinas endógenas por reações oxida-
tivas celulares (ROWLAND, 2002; TOFT, 2004; FERNANDEZ, 2004).
A doença de Parkinson antes dos 50 anos de idade apresenta maior proba-
bilidade de ser de etiologia genética. A hereditariedade pode contribuir para a
degeneração celular através do mecanismo de suscetibilidade geneticamente
determinada a toxinas ambientais ou defeito genético capaz de gerar toxina
endógena, dentre outros mecanismos. A geração de radicais livres e de subs-
tâncias oxidantes pelo metabolismo normal da dopamina e da produção de neu-
romelanina pode criar um ambiente de estresse oxidativo que contribui para a
221

produção de lesão celular a partir da formação de substâncias instáveis e reati-

vas (FREITAS et al., 2002).
O parkinsonismo secundário pode ser causado por: medicamentos (anti-
psicóticos, antieméticos, reserpina, lítio, verapamil, valproato e fenitoína); in-
toxicações exógenas por MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetraidropiridina), orga-
nofosforados, CO (monóxisdo de carbono), CN (gás lacrimogênio), metanol,
etanol, Mn (manganês), mercúrio; infecções (encefalites virais, lues, neurocis-
ticercose); traumatismo cranioencefálico; processos expansivos do sistema
nervoso central; alterações vasculares e distúbios metabólicos (hiperparatiroid-
ismo, calcificação dos gânglio da base) (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
Entre os transtornos degenerativos que podem levar ao parkinsonismo temos
a doença de Huntington, doença de Wilson, doença de Hallervorden-Spatz, de-
generação olivopontocerebelar e espinocerebelar (ataxia), citopatias mitocon-
driais com necrose estriada e neuroacantocitose (GALLO, 2001, ROWLAND,
2002).
Em relação ao Parkinson plus há muita superposição e semelhanças entre
as entidades. Apresenta um quadro clínico atípico ou desviante do curso es-
perado da doença. Nessa categoria estão incluídas síndromes de demência
(Alzheimer, demência vascular, doença de corpos de Lewy difusa, demência
frontotemporal), degeneração ganglionar corticobasal, síndrome de Shy-Drager,
degeneração nigroestriada, paralisia supranuclear progressiva e o complexo
parkinsonismo-demência-eclerose lateral amiotrófica (ROWLAND, 2002;
GALLO, 2001; FREITAS et al., 2002).
Manifestações clínicas
O tremor de repouso é, geralmente, o primeiro sintoma a ser reconhecido.
Está presente nas extremidades, principalmente nas mãos e dedos, mas pode
também ocorrer nos lábios, queixo e língua. Tende a piorar durante a marcha
e com o estresse e desaparecer durante o sono (ROWLAND, 2002; FREITAS
et al., 2002).
A acinesia é um distúrbio caracterizado por pobreza de movimentos e len-
tidão da iniciação e execução de atos motores voluntários e automáticos, asso-
ciada à dificuldade na mudança de padrões motores, na ausência de paralisia.
Esse tipo de desordem motora pode englobar ainda incapacidade de sustentar
movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade em realizar atos
motores simultâneos. O termo bradicinesia refere-se mais especificamente à
lentidão na execução do movimento e hipocinesia é a designação dada para a
pobreza de movimentos (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
Dependendo da parte do corpo acometida, a acinesia pode levar a fácies
inexpressiva, fala hipofônica, micrografia, marcha festinante, não-balançar do
membro superior ao caminhar, acúmulo de saliva na cavidade bucal, aumento
do tempo para consumir refeições e dificuldade de realizar as atividades da vida
diária (FREITAS et al., 2002).
A acinesia súbita ou congelamento (freezing) é a incapacidade transitória de
iniciar o movimento ou de sustentá-lo. Atinge mais freqüentemente as pernas ao
222

andar, mas pode envolver também a abertura das pálpebras, a fala e a escrita.
Na marcha, o congelamento pode surgir quando o paciente se depara com um
obstáculo real, como uma pequena elevação do solo, ou apenas visual, como
uma faixa pintada no solo. Outras vezes uma situação de tensão psicológica
aguda pode desencadear o fenômeno. O bloqueio motor associado às alte-
rações nos reflexos posturais é responsável pela alta prevalência de quedas
e maior incidência de fratura de quadril nesse grupo de pessoas (ROWLAND,
2002; CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
A rigidez está presente, quase sempre, na síndrome parkinsoniana. Trata-
se de uma forma de hipertonia denominada plástica, em que há resistência
à movimentação passiva uniforme ao longo de toda a excursão do segmento
mobilizado. A resistência pode ser contínua durante a distensão passiva ou
intermitente, configurando o fenômeno da roda denteada. Ocorre, preferencial-
mente na musculatura flexora, determinando, nos parkinsonianos, alterações
típicas da postura, com a cabeça e tronco fletidos ventralmente, braços à frente
do corpo e cotovelo e joelhos fletidos (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
A dor na DP é informada por quase 50% dos pacientes. Em alguns pacientes
pode ser mais debilitante que os déficits motores (SAGE, 2004).
Perturbações durante o sono são comuns na DP. As causa subjacentes são a
idade do paciente, enfermidades associadas, deterioração cognitiva, deficiência
motora causada pela doença, mudanças neuroquímicas relacionadas à doença,
drogas e respostas psicológicas secundárias à doença (BROTINI, 2004).
Os distúrbios mentais, demência e depressão, e os distúrbios autonômicos,
obstipação intestinal, alterações da micção, seborréia e tendência à hipotensão,
são muito freqüentes na doença de Parkinson, mas não estão necessariamente
presentes em síndromes parkinsonianas de outras etiologias. São decorrentes
em grande extensão do envolvimento de estruturas fora do circuito dos gânglios
da base (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
Estudos em pacientes com a doença de Parkinson (PD) sugerem que os sin-
tomas motores característicos da desordem freqüentemente são acompanha-
dos de deteriorações na cognição, sendo muito profundas em tarefas de função
executiva (LEWIS, 2003).
Epidemiologia
A doença de Parkinson representa 80% dos casos de parkinsonismo.
Acomete, preferencialmente, pessoas com idade superior a 50 anos, em am-
bos os sexos. A incidência e a prevalência aumentam com o avançar da idade
(FREITAS et al., 2002).
Uma taxa de incidência significativamente mais alta da doença de Parkinson
foi achada entre homens com o risco relativo de 1,5 vez maior que em mu-
lheres. Possíveis razões para isto são: exposição a tóxicos, trauma de cabeça,
neuroproteção por estrogênio e deficiência orgânica mitocondrial (WOOTEN et
al., 2004).
223

Diagnóstico
O diagnóstico da doença de Parkinson se baseia nas características clíni-
cas de parkinsonismo, início insidioso, progressão lenta e a ausência de outros
achados na história, exame ou testes laboratoriais que indicassem alguma outra
causa de parkinsonismo. Um dos distúrbios mais comuns confundido com a
doença de Parkinson é o tremor essencial, que se caracteriza por tremor pos-
tural e cinético, não por tremor em repouso (ROWLAND, 2002).
Algumas indicações clínicas sugerem que um paciente com parkinsonismo
apresenta alguma outra forma da síndrome que não a doença de Parkinson
propriamente dita. De modo geral, a DP se evidencia, com freqüência, por sin-
tomas em apenas um lado do corpo, enquanto os pacientes com parkinsonismo
sintomático ou síndromes Parkinson plus geralmente apresentam sinais e sin-
tomas simétricos. Assim também, o tremor em repouso sugere DP, porque é
pouco observado no parkinsonismo sintomático ou nas síndromes Parkinson
plus. Paciente que não tenha início unilateral ou tremor em repouso, entretanto,
pode ainda ter DP com início simétrico e sem tremor.
Para auxiliar o diagnóstico, a resposta à levodopa é de grande importância.
Os pacientes com DP quase sempre apresentam uma resposta satisfatória a
essa droga. Se o paciente não responder à levodopa, o diagnóstico de alguma
outra forma de parkinsonismo é provável. No entanto, o diagnóstico não defini-
tivo, pois algumas formas da síndrome também são sensíveis à droga, principal-
mente nos estágios iniciais (ROWLAND, 2002).
Tratamento
O tratamento do parkinsonismo em geral se baseia no tratamento da DP.
Entretanto, algumas síndromes parkinsonianas determinadas por drogas, into-
xicações exógenas ou processos expansivos do sistema nervoso central podem
ser controladas apenas com remoção da causa básica (CARVALHO FILHO &
NETTO, 2000).
O tratamento da DP visa o controle dos sintomas, combinando abordagens
não-farmacológicas e farmacológicas. Não há, até o presente momento, trata-
mento medicamentoso ou cirúrgico que previna a progressão da doença. O
objetivo é manter a pessoa idosa o maior tempo possível com autonomia, inde-
pendência funcional e equilíbrio psicológico (FREITAS et al., 2002).
A quase totalidade das drogas empregadas no tratamento da doença de
Parkinson tem como mecanismo básico de ação o aumento da atividade do-
paminérgica. As principais drogas utilizadas na terapêutica da doença são a
levodopa, os agonistas dopaminérgicos, os anticolinérgicos, a amantadina e
alguns antidepressivos (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
No estágio inicial de DP, quando os sintomas são observados, mas não são
problemáticos, não é necessário o tratamento sintomático. Todas as drogas
sintomáticas podem apresentar efeitos colaterais e, se o paciente não estiver
social ou ocupacionalmente perturbado por sintomas leves, a terapia farma-
cológica pode ser adiada até que os sintomas se tornem mais pronunciados.
224

A principal decisão é quando se deve introduzir a levodopa, a droga mais efi-

caz. Todos os pacientes podem vir a apresentar complicações associadas ao
uso prolongado. Os pacientes mais jovens, em particular, tendem a apresentar
flutuações da resposta, de modo que outras drogas antiparkinsonianas devem
ser usadas primeiro para se retardar a introdução da levodopa; quando consi-
derada necessária, a levodopa deve ser administrada à mais baixa dose eficaz
(ROWLAND, 2002).
A levodopa é transformada em dopamina sob a ação da enzima dopa-des-
carboxilase. Essa transformação, porém, pode ocorrer perifericamente, antes de
o sistema nervoso central ser alcançado. A dissipação periférica da levodopa,
além de determinar efeitos colaterais (náuseas, vômitos, diminuição do apetite,
hipotensão postural e arritmia cardíaca) decorrentes da formação de dopamina,
leva à necessidade do uso de doses elevadas. O emprego de inibidores periféri-
cos da dopa-descarboxilase (carbidopa) permite o controle da maioria desses
efeitos colaterais e a redução da dose (A). Embora a levodopa ainda permaneça
como recurso de primeira linha no tratamento da DP, a longo prazo surgem limi-
tações ao seu emprego, representadas por perda de eficácia, flutuações do de-
sempenho motor e alterações mentais (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
Os agonistas dopaminérgicos estimulam diretamente os receptores dopami-
nérgicos. Contribuem com pouca freqüência para as complicações do tratamen-
to a longo prazo (as flutuações motoras e discinesias). Ao iniciar a monoterapia
na fase inicial da doença, é possível retardar o uso da levodopa, diminuindo a
exposição global à substância e reduzindo as complicações motoras. Os ago-
nistas dos receptores podem aliviar os sintomas tão bem quanto a dopamina, e
a levodopa deve ser introduzida logo que o nível de comprometimento funcional
ou outros sintomas se tornem intoleráveis para o paciente (GALLO, 2001). Por
outro lado, são bem menos tolerados pelos idosos, com uma maior incidência
de náuseas e vômitos, efeitos cardiovasculares, psiquiátricos, hipotensão ortos-
tática e complicações renais (FREITAS et al., 2002).
Os anticolinérgicos têm como mecanismo de ação a redução da atividade
colinérgica, contribuindo para o restabelecimento do equilíbrio acetilcolina/ do-
pamina em nível estriatal. Dos componentes do quadro clínico, os que melhor
respondem à ação dessas drogas são o tremor e a rigidez, ao passo que a
acinesia não se modifica (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000). os efeitos co-
laterais, como constipação intestinal, dificuldade visual, retenção urinária, alu-
cinações e confusão mental, limitam o uso em pessoas idosas (FREITAS et al.,
2002).
A amantadina é uma droga dopaminérgica indireta leve que age aumentando a
liberação de dopamina dos locais de armazenamento e possivelmente bloquean-
do a recaptação de dopamina pelos terminais pré-sinápticos. Apresenta também
algumas propriedades anticolinérgicas e antiglutamatérgicas. Pode, além disso,
reduzir a gravidade das discinesias induzidas por dopa, muito provavelmente por
seu mecanismo de ação antiglutamatérgico (ROWLAND, 2002). Os efeitos cola-
terais mais comuns são os decorrentes da ação anticolinérgica e, portanto, seme-
lhantes aos dos anticolinérgicos. Além desses, pode ocorrer livedo reticularis e
edema de membros inferiores (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
225

Os antidepressivos tricíclicos têm ação anticolinérgica e dopaminérgica, ex-

plicando a ação antiparkinsoniana, embora leve, dessas drogas. Podem ser
de grande utilidade quando, às manifestações motoras da doença, associa-se
quadro depressivo, situação relativamente comum. Os efeitos colaterais mais
comuns são aqueles relacionados à ação anticolinérgica (CARVALHO FILHO
& NETTO, 2000).
Após 3 a 5 anos de tratamento com levodopa, ou levodopa em associação a
outro agente, já não se observa o efeito significativo da melhora da sintomatolo-
gia e começam a aparecer complicações motoras, autonômicas e psiquiátricas.
Dentre as complicações destacam-se a deterioração de fim de dose (redução
dos intervalos de tomada), alternância do período de boa resposta à medica-
ção e período insatisfatório (fenômeno on-off), bloqueio motor (congelamento),
discinesias e confusão mental, psicose e alucinações (FREITAS et al., 2002;
SCHAPIRA & OLANOW, 2004; SWOPE, 2004; DEWEY, 2004).
Por fim, alguns estudos recentes têm evidenciado que o uso de altas doses
de agentes antioxidantes, como a vitamina E, pode interferir na progressão da
moléstia (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000). Estudos também sugerem que
a concentração de alimentos de alto poder protéico na última refeição pode per-
mitir uma maior disponibilidade da levodopa (FREITAS et al., 2002).
Apesar da DP ser uma moléstia progressiva, o tratamento fisioterápico re-
tarda seu curso e alivia os sintomas, além de exercer um bom efeito psicológi-
co, estimulando a autoconfiança. Deve-se analisar todas as funções alteradas,
compreendendo as avaliações muscular e articular, pesquisando hipertonia,
contraturas e deformidades; respiratória, analisando a musculatura e a capa-
cidade respiratória; do equilíbrio e coordenação; da mímica facial; postural; da
marcha; funcional, analisando as atividades que o paciente realiza em sua vida
diária (CARVAHO FILHO & NETTO, 2000). As alterações musculoesqueléticas
associadas ao envelhecimento não devem ser confundidas com as alterações
tipicamente observadas na DP. O paciente deve ser avaliado de forma obje-
tiva com um dispositivo adequado, como a Escala de Avaliação Unificada da
Doença de Parkinson. A avaliação clínica pode ainda ser filmada, facilitando a
localização das alterações nos distúrbios do movimento (KAUFFMAN, 2001).
Para se avaliar a instabilidade postural na DP, o teste mais válido consiste
em puxar inesperadamente o paciente pelo ombro. O teste é positivo se o pa-
ciente der mais de dois passos para trás (VISSER, 2003).
O planejamento terapêutico deve ser orientado por um objetivo (restaurar ou
manter a função) e individualmente ajustado, com base no estágio da doença
em que o paciente se encontra (KAUFFMAN, 2001).
A fim de diminuir a rigidez podem ser utilizadas técnicas de relaxamento;
movimentos passivos lentos, rítmicos e de amplitude completa. Exercícios ativos
podem melhorar a força muscular e amplitude articular, facilitando a execução
de tarefas e diminuindo o risco de quedas. Exercícios de reeducação postural e
alongamento muscular, treinamento de equilíbrio, coordenação e transferências
também são recomendados. O treino de marcha deve ser praticado de várias
maneiras. Exercícios respiratórios e de resistência podem ajudar a manter as
capacidades vitais e anaeróbicas (KAUFFMAN, 2001; CARVALHO FILHO &
NETTO, 2000).
226

Um problema importante para os pacientes com DP é a dificuldade no plane-

jamento motor. Tarefas complexas devem ser separadas em componentes sim-
ples. Sugestões verbais e físicas auxiliam na realização das tarefas. Além disso,
o estresse, a fadiga, a ansiedade ou a pressa podem agravar o “congelamento”
associado à DP (KAUFFMAN, 2001).
Ritmo ou música podem facilitar o movimento, mas o uso de órteses, tais
como bengalas e andadores, nem sempre é adequado para os pacientes com
DP. Às vezes, o uso de órteses intensifica a marcha festinante ou agrava pro-
blemas com o equilíbrio e a coordenação (KAUFFMAN, 2001; HOWE, 2003).
Quando o andador for necessário, este deve apresentar rodas dianteiras, o an-
dador fixo não é apropriado para indivíduos que têm dificuldades de iniciar os
movimentos e para aqueles com retropulsão (GALLO, 2001).
Nos últimos anos houve um interesse crescente nas terapias cirúrgicas para
a doença de Parkinson. Primeiramente, os tratamentos farmacológicos ainda
estão impossibilitados de alterar a progressão da doença substancialmente e,
depois de alguns anos, eles causam geralmente complicações de motor e disci-
nesias. Depois, os grandes avanços nas técnicas cirúrgicas diminuiu a morbidez
atualmente (GURIDI; RODRIGUEZ & MANRIQUE, 2004). As técnicas especí-
ficas incluem a talamotomia, uma cirurgia no tálamo (que diminui o tremor) e a
palidotomia, uma lesão cirúrgica no globo pálido (que alivia mais a bradicinesia
do que os tremores) (KAUFFMAN, 2001).
Implantes fetais de tecido dopaminérgico estão sendo investigados. Esse pro-
cedimento cirúrgico pode reduzir a bradicinesia e a rigidez em pacientes mais
jovens, mas tem menor eficácia naqueles acima de 60 anos; ele não é eficaz no
tremor. Em alguns pacientes a bradicinesia foi substituída por uma discinesia per-
sistente na ausência de levodopa. Até que esse problema não seja solucionado,
a cirurgia de transplante não é uma opção útil (ROWLAND, 2002).
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Introdução
As doenças cérebro-vasculares têm alta prevalência em todo o mundo,
constituindo grave problema de saúde pública. No contexto da geriatria, a dis-
cussão das doenças cérebro-vasculares assume ainda maior relevância devido
à importante relação entre idade e incidência de Acidente Vascular Encefálico
(AVE). Embora possam ocorrer em todas as faixas etárias, sabe-se que há au-
mento significativo da sua incidência a partir da sexta década de vida, pratica-
mente dobrando a incidência a cada nova década (FREITAS et al., 2002).
Os acidentes vasculares encefálicos, juntamente com as demências e o par-
kinsonismo, formam o grupo de distúrbios neurológicos de maior prevalência
entre os idosos (CARVALHO FILHO & NETTO, 2000).
Classificação
A Organização Mundial de Saúde define o acidente vascular encefálico como
o “rápido desenvolvimento de sinais clínicos de distúrbio focal (por vezes global)
227

da função cerebral, durando mais de 24 horas ou levando á morte sem nenhu-

ma outra causa aparente que a origem vascular”. Um déficit neurológico focal
de duração inferior a 24 horas é definido como um ataque isquêmico transitório
(AIT) (ROWLAND, 2002).
Aproximadamente 80% dos AVE são de natureza isquêmica, sendo os 20%
restantes hemorrágicos, divididos em hemorragia intracerebral (15%) e hemor-
ragia subaracnóidea (5%). Já o ataque isquêmico transitório (AIT) constitui-se
em um déficit funcional de características focais, cerebral ou retiniano, causado
por doença vascular, com início geralmente súbito e com regressão comple-
tamente em até 24 horas. A maioria dos ataques isquêmicos transitórios, na
verdade, são de duração muito menor, regredindo dentro de 1 hora (PORTO,
2001).
Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico

A hemorragia decorre de ruptura de um vaso em qualquer ponto na cavidade
craniana, podendo ocorrer em qualquer lugar dentro do SNC. O AVE hemor-
rágico pode ser considerado difuso (subaracnóidea ou intraventricular) ou focal
(intracerebral) (GOLDMAN & BENNETT, 2001).
• Hemorragia Intracerebral. Em relação à hemorragia intracerebral, a hi-
pertensão arterial sistêmica figura como a causa mais comum. Pode ocorrer em
qualquer região; entretanto, tem predileção pela cápsula interna e núcleos da
base, em especial putâmen e tálamo, também ocorrendo na ponte, cerebelo e
substância branca subcortical dos lobos cerebrais (PORTO, 2001).
A angiopatia amilóide (ou congofílica) é um diagnóstico histopatológico cada
vez mais encontrado nos idosos. O distúrbio surge, muitas vezes, nos cérebros
de pacientes com a doença de Alzheimer e tem sido associado à hemorragia
não-hipertensiva, sendo raro em pacientes com menos de 55 anos de idade
(GODMAN & BENNETT, 2001).
Outras causas de HIC são aneurismas, malformações arteriovenosas, neo-
plasias primárias do sistema nervoso central (SNC) ou metástase, uso de trom-
bolíticos e anticoagulantes, alterações da coagulação secundárias à insuficiên-
cia hepática e doenças hematológicas (PORTO, 2001).
As grandes hemorragias cerebrais geralmente provocam síndromes agudas
e catastróficas. O início é, muitas vezes, associado à atividade física (ou emocio-
nal); é raro o início durante o sono. As manifestações iniciais comuns consistem
em alterações da consciência, cefaléias, náuseas, vômitos e pressão arterial
freqüentemente muito elevada (GOLDMAN & BENNETT, 2001). Este quadro
pode piorar em minutos ou levar horas e isto, aparentemente, ocorre devido à
continuação do sangramento e expansão do hematoma durante as primeiras
horas. Em outros casos, observa-se rigidez nucal, hemorragia retiniana e crises
convulsivas. Outros sinais e sintomas dependerão do local acometido (PORTO,
2001).
• Hemorragia subaracnóidea. A hemorragia subaracnóidea, menos comum
nos idosos, compreende o sangramento que se difunde pelo espaço subarac-
nóideo, entre a pia-máter e a aracnóide, onde normalmente encontra-se o
228

líquido cefalorraquiano. A causa mais comum desta hemorragia é traumática.

Os casos de hemorragia subaracnóidea (HSA) espontânea têm como causas
principais a ruptura de aneurismas saculares intracranianos e o sangramento de
malformações arteriovenosas cerebrais. A origem dos aneurismas intracrania-
nos é atribuída a fatores congênitos, determinando enfraquecimento da parede
arterial,associados ou não a possíveis fatores agravantes adquiridos, como
idade, hipertensão arterial sistêmica e aterosclerose (PORTO, 2001).
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

Há dois tipos principais de lesão isquêmica aguda. A isquemia cerebral glo-
bal, que ocorre quando há redução generalizada da perfusão cerebral, como na
parada cardíaca, choque e hipotensão grave. O outro tipo é a isquemia cerebral
focal, que se sucede à redução ou cessação do fluxo sanguíneo para uma área
localizada do cérebro, em virtude de doença de um vaso grande (como oclusão
arterial embólica ou trombótica) ou de um vaso pequeno (como vasculite) (CO-
TRAN; KUMAR & COLLINS, 2000).
O déficit clínico dependerá do local anatômico e do tamanho da lesão, que
são determinados, por sua vez, pela circulação colateral, duração da isquemia
e magnitude da redução do fluxo (COTRAN; KUMAR & COLLINS, 2000).
O mecanismo mais comum, principalmente nos idosos, é a aterosclerose
dos vasos responsáveis pela circulação cerebral. A formação de um trombo,
que se adere às placas de ateroma, leva à oclusão arterial e isquemia cerebral.
Outro mecanismo que leva à oclusão arterial é a embolia, observado predomi-
nantemente em associação à doenças cardíacas.
Mais comum em idosos, infartos cerebrais por baixo débito, podem ocorrer
em associação à arritmias cardíacas e/ou hipotensão arterial súbita (FREITAS
et al., 2002).
Quadro Clínico
Após o início de um acidente vascular encefálico, é comum a paralisia de um
lado do corpo (hemiparesia), ocorrendo um estado de baixo tono ou flacidez.
A duração desse estado de flacidez varia desde um pequeno intervalo até um
período de semanas ou meses. Esse estado é acompanhado pelo desenvolvi-
mento de padrões de retorno da função muscular e padrões de aumento de
tônus. A velocidade com a qual esses padrões de função muscular retornam
é ditada pelo local e gravidade da lesão e pelo enfoque do processo de rea-
bilitação. O desenvolvimento da espasticidade ocorre não somente no braço e
perna, mas também na musculatura da cabeça, pescoço e tronco. O paciente
pode usar o membro apenas de forma limitada porque falta o controle motor
necessário para a maioria das atividades (SALGE, 2004).
A espasticidade pode ser definida como uma desordem motora caracte-
rizada pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento com exacerbação dos
reflexos profundos e aumento do tônus muscular, dependente da velocidade.
Pode ser causa de incapacidade por si só, afetando o sistema músculo esquelé-
229

tico e limitando a função motora normal. Inicialmente, dificulta o posicionamento

confortável do indivíduo, prejudica as tarefas de vida diária, como alimentação,
locomoção, transferência e os cuidados de higiene. Quando não tratada, causa
contraturas, rigidez, luxações, dor e deformidades (LIANZA et al., 2001; SAT-
KUNAM, 2003).
Entre os fatores adicionais que contribuem para o aumento do tônus está a
aquisição de uma nova habilidade motora, perda do equilíbrio ou medo de cair,
dor ou expectativa de dor, tensão mecânica adversa no sistema nervoso, um
barulho intenso e súbito, instruções ou explanações verbais longas, tentativa
de fazer algo depressa, estados emocionais agradáveis ou desagradáveis, o
ato de encontrar pessoas e estabelecer contatos, situações desconhecidas e
aparelhos estranhos.
Os problemas de percepção são considerados um dos principais fatores
limitantes da recuperação funcional motora após a lesão. Os pacientes que so-
freram lesão do lado direito e, portanto, têm hemiplegia esquerda, têm os pro-
blemas mais graves de percepção. Já a agnosia, é a perda de conhecimento ou
incapacidade de perceber os objetos pelas vias sensoriais, com funcionalidade
normal nos outros aspectos. Esse grupo de distúrbios de percepção, relativo à
incapacidade de reconhecer objetos previamente familiares, pode afetar o pa-
ciente de diversas maneiras (STOKES, 2000).
Os problemas psicológicos podem ser depressão, estado fora da realidade,
labilidade, alterações de personalidade, ansiedade e negação. Os distúrbios do
humor podem afetar a capacidade intelectual e, adversamente, a reabilitação.
Esta situação, juntamente com uma fraca percepção social de si próprio e do
ambiente, podem levar a um aumento do isolamento e ao estresse. A atenção
reduzida e a dificuldade com a memória em curto prazo podem ser um problema
em qualquer estágio da reabilitação, devido à dificuldade de reaprender tarefas
de movimentos funcionais (STOKES, 2000).
Pacientes com hemiparesia direita geralmente têm problemas de comuni-
cação (SALGE, 2002). Os problemas de comunicação comumente associados
ao acidente vascular encefálico incluem a disartria (problemas de articulação),
disfagia (problemas de recepção ou expressão que afetam a compreensão e
o uso correto das palavras), afasia (incapacidade de expressar-se na fala ou
escrita ou de compreender linguagem escrita ou falada), disfagia (disfunção
na deglutição, corrimento de saliva) e perda da expressão e dos movimentos
faciais (STOKES, 2000).
Condição mais comum na hemiplegia direita, a negligência corporal unila-
teral é o resultado de deteriorações no campo visual e de sensações anormais
do lado hemiparético. O paciente, muitas vezes, não reconhece os membros,
objetos ou pessoas do seu lado afetado (SALGE, 2002).
Indivíduos que sofreram um acidente vascular encefálico apresentam uma
reduzida capacidade aeróbica em relação a indivíduos saudáveis com idade
similar. Há um aumento do gasto energético durante a realização de atividades
de vida diária e exercícios submáximos, em conseqüência das alterações nos
padrões da marcha, presença de espasticidade e redução da capacidade oxida-
tiva na musculatura parética (TEIXEIRA-SALMELA, 2000).
As manifestações clínicas variam de acordo com o local do acometimento.
230

Epidemiologia
As doenças cerebrovasculares são a terceira causa de óbito em países de-
senvolvidos, sendo precedidas somente pelas doenças cardiovasculares e pelo
câncer. Estatísticas recentes mostram que no Brasil é a primeira causa de óbito
(GAGLIARDI, 2001).
A magnitude do Acidente Vascular Encefálico (AVE) é medida em termos
de saúde pública por sua incidência, prevalência e mortalidade específicas. A
incidência do AVE é definida pelo número de novos casos de Acidente Vascular
Encefálico num intervalo de tempo definido numa população definida, enquanto
a prevalência mede o número total de casos de Acidente Vascular Encefálico,
novos e antigos, numa ocasião específica e também numa população definida.
Ambos os índices dependem da quantificação precisa e completa dos casos e
do conhecimento adequado da população base sob risco (ROWLAND, 2002).
Aproximadamente 80% dos pacientes com AVE sobrevivem à fase aguda
e, embora a maioria dos pacientes recupere sua habilidade de caminhar, 30%
a 60% dos sobreviventes não são capazes de usar o membro superior afetado
(DINIZ & ABRANCHES, 2003).
Fisiopatologia do Acidente Vascular Encefálico

Quando uma artéria cerebral é ocluída, a região por ela irrigada deixa de
receber o necessário aporte de oxigênio e glicose. A oclusão arterial afeta uma
área onde o fluxo sanguíneo cerebral se torna nulo ou extremamente baixo.
Nessa área haverá infarto, com lesão cerebral irreversível. Porém, na região
que circunda a área de infarto, haverá redução do fluxo sanguíneo cerebral, que
permite a viabilidade do tecido por algum tempo. Com a respiração anaeróbica
ocorre a produção de lactato e acidose local, que é deletéria às células, assim
como a própria hipóxia. A lesão da membrana celular provoca a perda da sua
permeabilidade seletiva e permite a entrada excessiva de líquido, tornando as
células túrgidas e provocando inchaço cerebral e aumento da pressão intracra-
niana (FREITAS et al., 2002).
Em relação ao AVE hemorrágico, após a ruptura de um vaso intracraniano,
com extravasamento de sangue para o parênquima cerebral, o primeiro mecanis-
mo lesional é a compressão e destruição dos tecidos adjacentes e o aumento da
pressão intracraniana, devido à presença de uma “massa” estranha ao conteúdo
craniano e à formação de edema cerebral. Porém, essa compressão também
pode causar isquemia na área adjacente ao hematoma, por compressão das
artérias aí localizadas e vasoconstrição ocasionada por elementos químicos do
sangue e do tecido destruído (FREITAS et al., 2002). Com o tempo, o coágulo
se organiza, sofre fibrinólise e liquefação, sendo fagocitado por macrógafos. O
coágulo reabsorvido é substituído por uma cicatriz glial e quando não absorvido
permanece como um líquido seroso amarelado (PORTO, 2001).
Fatores de risco
Entre os fatores de risco não-modificáveis, a idade e o sexo assumem papel
fundamental. A idade é, isoladamente, o maior fator de risco para as doenças
231

cérebro-vasculares. O sexo masculino tem maior risco que o feminino, porém

essa tendência se reduz com o avançar da idade, chegando a inverter após os
80 anos (FREITAS et al., 2002).
Em relação à raça e a origem étnica, observa-se maior incidência entre os
negros, quando comparados aos brancos. Em parte, esse fato se deve à maior
prevalência de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus entre os ne-
gros. Além disso, observa-se uma maior prevalência de fibrinogênio plasmático
elevado, geneticamente determinado, na raça negra (FREITAS et al., 2002).
A hereditariedade pode ser considerada um fator de risco em parentes do
primeiro grau com história de AVE. Há também uma forma de doença cérebro-
vascular com componente genético autossômico dominante. Trata-se do CA-
DASIL, uma arteriopatia que causa múltiplos infartos cerebrais subcorticais .
Dos fatores modificáveis, o principal é a hipertensão arterial sistêmica, ele-
vando o risco de AVE. O diabetes mellitus também aumenta o risco de AVE, e
seus portadores apresentam maior morbidade e letalidade do AVE.
A hipercolesterolemia, principalmente com aumento da fração de lipopro-
teína de baixa densidade, aumenta o risco de AVE isquêmico. Entretanto, espe-
cula-se que níveis muito baixos de colesterol poderiam levar a maior fragilidade
endotelial e aumentar o risco de AVE hemorrágico.
A obesidade deve ser combatida, pois sua correção facilita o controle da
hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e hiperlipidemia. Por outro lado,
a prática regular de exercícios físicos reduz o risco de AVE isquêmico e hemor-
rágico (FREITAS et al., 2002).
O tabagismo aumenta o risco de AVE, tanto isquêmico quanto hemorrágico,
por aumentar os níveis plasmáticos de fibrinogênio e outros fatores de coagu-
lação; aumentar a agregação plaquetária; reduzir os níveis de lipoproteína de
alta densidade; elevar o hematócrito; lesar o endotélio vascular e acelerar a
aterosclerose; e elevar agudamente a pressão arterial, facilitando a ruptura de
pequenas artérias.
O consumo de álcool em altas doses eleva o risco de AVE, principalmente
hemorrágico, ao passo que doses baixas, exercem efeito protetor, provavel-
mente devido à elevação de lipoproteína de alta densidade.
Algumas doenças cardíacas estão relacionadas ao maior risco de AVE. Tam-
bém a estenose da artéria carótida interna extracraniana é fator importante para
o AVE isquêmico e sua freqüência aumenta com o avançar da idade.
O uso de contraceptivos orais é fator de risco para o AVE isquêmico em
determinados subgrupos de mulheres. Principalmente, naquelas com outros fa-
tores de risco, como tabagismo e hipertensão arterial sistêmica. Também há
elevação do risco, embora menor, nas mulheres acima dos 35 anos e naquelas
com enxaqueca (FREITAS et al., 2002).
Diagnóstico
A avaliação diagnóstica tem por objetivo confirmar o tipo de acidente vas-
cular encefálico e excluir diagnósticos diferenciais, como neoplasias, além de
determinar o mecanismo de lesão, sua etiologia e se há doenças associadas.
232

Apesar das diferenças na apresentação, o quadro clínico isoladamente não per-

mite uma diferenciação segura entre os quadros isquêmicos e hemorrágicos
(PORTO, 2001).
A instalação aguda do quadro clínico e a presença de sinais focais neurológi-
cos focais são fatores fundamentais para o diagnóstico de AVE.
Algumas características clínicas podem estar presentes e fornecer indícios
sobre o evento. A presença de cefaléia intensa, vômitos e distúrbio precoce do
nível de consciência indicam fortemente AVE hemorrágico. Se houver, ainda, a
presença de dores na nuca e outros sinais de irritação meníngea, provavelmente
houve hemorragia subaracnóidea. A embolia cerebral tem instalação aguda,
com a presença de sinais neurológicos focais. Já o AVE isquêmico aterotrom-
bótico é precedido, freqüentemente, por AITs e evolui mais lentamente. A pre-
sença de fatores de risco também pode auxiliar no diagnóstico etiológico (FREI-
TAS et al., 2002).
A isquemia geralmente acomete indivíduos acima de 55 anos, com história
pregressa de angina ou diabetes, déficit ao despertar e apresentação focal com
déficit focal. A hemorragia acomete o sexo masculino com maior freqüência,
com presença de cefaléia e/ou vômitos, coma ou depressão do estado de cons-
ciência desde o início e pressão arterial inicial de 220/120 mmHg (NITRINI &
BACHESCHI, 2003).
O diagnóstico definitivo só é obtido através de exames complementares. O
imageamento cerebral é o exame complementar diferencial mais importante
para identificar outras causas de disfunção neurológica focal, tais como neo-
plasias ou hematomas subdurais, e para distinguir o AVE isquêmico do hemor-
rágico (GOLDMAN & BENNETT, 2001).
A tomografia computadorizada (TC) é a técnica de imagem mais comumente
usada. No entanto, ela não consegue detectar sempre o infarto cerebral, pois
o tamanho, a localização e a idade da lesão afetam a sua visibilidade. A res-
sonância magnética (RM) é mais sensível que a TC quanto a alterações na
natureza tissular e pode oferecer medida mais acurada. Contudo, a RM é mais
dispendiosa e, com o equipamento atual, mais demorada que a TC (GOLDMAN
& BENNETT, 2001).
Dependendo da suspeita diagnóstica, tendo sempre em mente sua indicação
racional, outros exames complementares podem ser necessários, como eletro-
cardiograma, o duplex scan de artérias carótidas e vertebrais, o doppler transcra-
niano, a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), a
angiografia digital e exames laboratoriais para a pesquisa de doenças metabóli-
cas, hematológicas e infecciosas (PORTO, 2001).
Prognóstico
Em relação aos dados clínicos, o estado de consciência é o que melhor se
relaciona com a mortalidade. A grande maioria dos pacientes em coma morre.
A quase totalidade dos doentes alertas sobrevive; a mortalidade nos outros
graus de depressão do estado de consciência é diretamente proporcional à in-
tensidade da depressão. Outros dados clínicos como anomalias respiratórias,
233

alterações do padrão de resposta motora e, muito especialmente, o encontro

de transtornos pupilares tem sido apontado como sinais que aumentam a mor-
talidade imediata (NITRINI & BACHESCHI, 2003).
A demora no início da reabilitação, explicada muitas vezes pela baixa renda
dos pacientes, acarreta uma trajetória pior na recuperação funcional no primeiro
ano após a lesão (HORNER et al., 2003).
As taxas de mortalidade são piores para o acidente vascular encefálico he-
morrágico, quando comparadas ao isquêmico, no período subseqüente à lesão.
Os sobreviventes do evento inicial continuam a ter um risco três a cinco ve-
zes maior de morte em comparação à população geral de idade equivalente.
A sobrevivência é influenciada pela idade, hipertensão, cardiopatias (infarto do
miocárdio, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca congestiva) e diabetes (ROW-
LAND, 2002).
Apesar da maior deterioração funcional observada em pacientes com AVEH
na fase inicial, aqueles que sobrevivem apresentam melhor recuperação que os
pacientes com AVEI (KELY, 2003). A idade e hemorragia de grande porte acar-
retam um pior prognóstico (GOLDMAN & BENNETT, 2001).
Deste modo, a recidiva precoce do Acidente Vascular Encefálico não é um
assunto banal, devido ao agravamento significativo da incapacidade neurológi-
ca, um risco maior de morbidade e de uma internação hospitalar mais longa.
Mesmo depois da fase inicial, a recorrência continua a ser uma ameaça à quali-
dade de vida após o Acidente Vascular Encefálico (ROWLAND, 2002).
Prevenção
Várias intervenções clínicas e cirúrgicas, bem como modificações do estilo
de vida, são possíveis para a prevenção do AVE. Algumas destas podem ser
aplicadas difusamente, em virtude do seu baixo custo e risco mínimo; outras
são dispendiosas e encerram risco substancial, mas podem ser valiosas em
pacientes de alto risco selecionados. A avaliação do perfil clínico e dos fatores
de risco do paciente ajudam a determinar quais terapias preventivas serão ofe-
recidas (BRAUNWALD, 2002).
A terapia para a hipertensão, diabete melito, tabagismo, aterosclerose e ar-
ritmias cardíacas são responsáveis, em grande parte, pelo acentuado declínio
da incidência de AVE nos últimos 30 a 40 anos. Além disso, o ativador do plas-
minogênio tissular (tPA), dado nas primeiras três horas do início dos sintomas,
e o AAS prescrito nas primeiras 24h são as únicas técnicas geralmente aceitas
para o AVE isquêmico agudo (GOLDMAN, 2001).
Tratamento
O suporte básico e a prevenção de complicações no paciente com AVE,
independente de seu subtipo, são fundamentais e podem reduzir a letalidade
do evento. Muitas vezes, são as medidas simples tomadas na fase aguda que
salvam o paciente, e não as técnicas complexas. Deve-se realizar a monitoriza-
ção neurológica, geriátrica e cardiológica do paciente por, pelo menos, 24 a 48
234

horas. Além da manutenção das funções vitais do paciente, deve-se verificar

o nível de consciência, a presença de convulsões, pupilas, movimentação dos
quatro membros e presença de rigidez de nuca. O uso de escalas de avaliação
neurológica é bastante útil no acompanhamento da evolução do paciente.
Os pacientes idosos estão sujeitos a alterações cognitivas após a ocorrência
de AVE. A internação hospitalar, por si só, piora essa situação, podendo haver
confusão mental grave e agitação, que requerem tratamento imediato (FREI-
TAS et al., 2002).
O prognóstico precoce e adequado da recuperação funcional após o AVE é
importante para facilitar o planejamento adequado da alta, preparar-se para a
necessidade de ajustes domiciliares e estabelecer objetivos realistas e alcan-
çáveis para o tratamento. Um aspecto importante da eficácia do tratamento pa-
rece ser o início precoce da reabilitação. Por outro lado, o retorno da função é
determinado, em parte, pela recuperação espontânea, que é influenciada pelas
características de cada paciente, tais como gravidade do AVE, história de AVE
anterior e idade avançada (KAUFFMAN, 2001).
Entre os objetivos da reabilitação estão a promoção do movimento normal, o
controle do tônus e a promoção da função. Alguns pontos, entretanto, requerem
um debate adicional, como o tempo e o modo como as tarefas devem ser prati-
cadas a fim de serem utilizadas no desempenho de funções (LENNON, 2003).
O tratamento fisioterapêutico deve começar com a mobilidade no leito e pro-
gredir para um treinamento do equilíbrio e do sentar. Fazer com que o paci-
ente caminhe requer um nível adequado de força e estabilidade do tronco. Os
pacientes com deficiências graves podem começar caminhando com o auxí-
lio de barras paralelas e, posteriormente, evoluir para o uso de andadores ou
bengalas. Se a extremidade inferior estiver enfraquecida, uma órtese de tor-
nozelo pode proporcionar mais eficiência na marcha ao assegurar uma flexão
dorsal fixa do tornozelo, diminuindo o arrastamento dos dedos durante a fase de
balanço de marcha (GALLO, 2001). A recuperação do equilíbrio não deve ser
negligenciada, pois, freqüentemente, é fator que dificulta a recuperação da mar-
cha, aumentando o risco de quedas com fraturas e hemorragias (FREITAS et
al., 2002). Exercícios de percepção plantar podem ser usado como um método
suplementar eficaz para se ganhar equilíbrio parado através da discriminação
de superfícies diferentes (MORIOKA & YAGI, 2003).
O treinamento aeróbico submáximo pode ser aplicado na fase subaguda da
lesão, com melhora das habilidades aeróbicas e funcionais do paciente (KATZ-
LEURER et al., 2003)
O aprendizado motor através do uso de imagem, estimulação elétrica soz-
inha ou combinada com biofeedback e o treinamento de tarefas repetitivas e
modernas podem ser efetivos para reduzir a deterioração motora após a lesão.
O treinamento da marcha associado à música pode estimular o paciente e fa-
cilitar o aprendizado através da formação de uma memória fixa em sua mente.
O treinamento desta forma mostra-se mais eficaz quando comparado com o
treinamento convencional (SCHAUER & MAURITZ, 2003).
Deve-se trabalhar a capacidade funcional da extremidade superior e as habi-
lidades em desenvolver as atividades da vida diária. A manutenção de um nível
235

de mobilidade na extremidade superior afetada é essencial para a prevenção

de dores nos ombros ou de contraturas. Para que seja evitada uma sub-luxação
no ombro, as transferências são monitoradas sem tensões adicionais na articu-
lação e almofadas e talas são utilizadas para fornecer apoio ao braço afetado
(GALLO, 2001).
O processo de recuperação da função da extremidade superior hemiparética
é freqüentemente mais lento e menos satisfatório que a recuperação da função
do membro inferior. A Terapia de Restrição e Indução do Movimento (TRIM) é
uma nova intervenção que vem sendo usada principalmente para o tratamento
de extremidade superior hemiparética nos pacientes com AVE. Constitui uma
estratégia de tratamento que promove uma melhora clínica do déficit neurológi-
co, mostrando-se um método potencial para melhorar a recuperação sensorio-
motora. A meta desse tratamento é maximizar ou restabelecer a função motora
do membro superior hemiparético, desencorajando o uso da extremidade supe-
rior contralateral à hemiparesia e encorajando a realização de atividades fun-
cionais usando a extremidade superior hemiparética. A participação familiar é
um contribuinte importante na reabilitação do paciente (DINIZ & ABRANCHES,
2003; PAGE, 2001; DROMERICK, 2003; LIEPERT, 2000).
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13
CAPÍTULO
AVALIAÇÃO, PREVENÇÃO
E TRATAMENTO DO PÉ DIABÉTICO
Daniela Aparecida Vieira – CREFITO

• Graduada pela Universidade Presidente Antônio Carlos UNIPAC – Barbacena Minas
Gerais
Flávia Maria Campos de Abreu – CREFITO 4 / 32786-F

Janeiro
(1999)
• Atualização em Linfoterapia (2001)

AVALIAÇÃO, PREVENÇÃO
E TRATAMENTO DO DIABETES
INTRODUÇÃO
Segundo Macedo (2003), o processo de urbanização provocou modificações

agressivas nos hábitos dietéticos e no estilo de vida das pessoas, o que oca-
sionou uma redução nos níveis de atividade física. Essas modificações provo-
caram um impacto sobre a saúde e a mortalidade de grandes populações. Por
isso, o perfil das doenças sofreu profundas mudanças em nosso meio, sendo o
Diabetes Mellitus um dos mais importantes problemas de saúde mundial, tanto
em número de pessoas afetadas como de incapacitação e de mortalidade pre-
matura.
De acordo com Uruguai (2002), o avanço tecnológico trouxe aos diabéticos
os benefícios do tratamento, o que influenciou favoravelmente no prolongamen-
to de suas vidas e, conseqüentemente, no aumento da prevalência da doença.
Esta prevalência aumenta com o decorrer da idade. Como a população de ido-
sos também está aumentando em nível mundial, o Diabetes Mellitus atinge bas-
tante esse grupo etário.
Macedo (2003) afirma que, em todo o mundo, existe uma ampla evidência
epidemiológica do aumento na incidência e prevalência do Diabetes Mellitus
Tipo II, principalmente em populações ocidentais. As doenças coronarianas e
vasculares constituem eventos importantes para a morbidade e mortalidade
características dessa doença, cujo impacto social e econômico tem-se elevado
muito nos últimos tempos.
O Diabetes é uma doença sistêmica que afeta todo o corpo, sendo a principal
causa de cegueira de instalação recente, de falência renal crônica necessitando
diálise ou transplante renal e de amputação não traumática das extremidades
inferiores (FRONTERA et al. 2002).
Douat et al. (2002) relatam que a neuropatia diabética é uma das complica-
ções mais crônicas do Diabetes – talvez a mesma intensa – e que a intensidade
e a extensão das anormalidades anatômicas e funcionais são proporcionais ao
grau e a duração da hiperglicemia. Todo o organismo é acometido, porém as
regiões distais dos membros inferiores são as mais afetadas.

Avaliação, Prevenção e Tratamento do Pé Diabético
2.0 – DIABETES
Segundo Freitas et al. (2002), o Diabetes Mellitus é uma alteração metabóli-
ca de etiologia múltipla associada à deficiência absoluta ou relativa de insulina,
ou resultante também da incapacidade da insulina em exercer adequadamente
seus efeitos.
De acordo com o Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes (2000), o
Diabetes caracteriza-se por alterações metabólicas, complicações vasculares
e neuropáticas. O componente metabólico é composto não só pela hipergli-
cemia crônica mas também por distúrbios no metabolismo intermediário dos
carboidratos, lipídios e proteínas. O componente vascular é constituído pela
macroangiopatia, nas suas diferentes formas de expressão clínica, e pela mi-
croangiopatia diabética.
Viera et al. (2003) relatam que as conseqüências desta patologia a longo
prazo incluem danos, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins,
olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos.
O Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes (2000) afirma que medidas
de prevenção do Diabetes Mellitus, assim como de suas complicações, são
eficazes na tentativa de reduzir o impacto desfavorável sobre a mortalidade e
morbidade destes pacientes. Tal impacto pode ser avaliado através de dados
obtidos de fontes do Ministério da Saúde, levantamentos regionais e de outras
associações:
1 – O Diabetes Mellitus aparece como a sexta causa mais freqüente de diag-
nóstico primário de internação hospitalar e contribui de forma significativa (30%
a 50%) para outras causas, como cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca,
colecistopatias, acidente vascular encefálico e hipertensão arterial sistêmica.
2 – Pacientes diabéticos representam cerca de 30% dos pacientes interna-
dos em Unidades Coronarianas Intensivas com dor precordial.
3 – O diabetes é a principal causa de amputações de membros inferiores.
4 – É, também, a principal causa de cegueira adquirida.
5 – Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de diálise
são diabéticos.
Para Yoon (1999) a descoberta da proteína chamada Glutamic Acid De-
carboxylase (GAD), que causa o Diabetes, poderá auxiliar no transplante de
pâncreas, pois atualmente, quando um pâncreas é implantado em um paciente
diabético, o sistema imunológico o destrói entre 5 a 10 anos. O mesmo autor
afirma que utilizando uma terapia genética ou um outro modo que possa supri-
mir a produção do GAD, isso prevenirá uma resposta imunológica no paciente.
Melo et al. (2003) descrevem que, atualmente, cerca de 12 milhões de
brasileiros são portadores de Diabetes. Estima-se que, destes, 7,8 milhões de
indivíduos têm diagnósticos confirmados e 4 milhões estão sem diagnóstico. De
acordo com dados do Ministério da Saúde (Datasus), durante o ano de 1997,
a taxa de mortalidade por esta doença no Brasil foi de 17,24%, representando
27,515 indivíduos falecidos especificamente por essa patologia.
2.1 – Classificação do Diabetes Mellitus

O Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes (2000) relata que a nova
classificação é baseada na etiologia do Diabetes Mellitus, eliminando os termos
244

Daniela Vieira e Flávia Abreu
“Diabetes Mellitus Insulino Dependente (IDDM)” e “Diabetes Mellitus não Insu-

lino Dependente (NIDDM)”.
2.1.1-Tipo I
Resulta da destruição auto-imune ou idiopática das células beta produtoras
de insulina das ilhotas do pâncreas, de modo que esses pacientes apresentam
necessidade absoluta de terapia com insulina. No primeiro caso, há presença
de anticorpos circulantes. No Tipo I estão envolvidos fatores genéticos (CON-
SENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000).
Como nos indicam Melo et al. (2003), o início da doença é mais comum du-
rante a infância ou nos adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer idade.
Conforme Kauffman (2001), quando não há reposição de insulina, os pacien-
tes com Diabetes Tipo I desenvolvem hiperglicemia grave e acidose metabólica
resultante da produção excessiva de cetonas. A cetoacidose diabética é uma
emergência clínica.
A cetoacidose diabética parece exigir a presença de deficiência de insulina
associada a um aumento relativo ou absoluto na concentração de glucagon.
Com freqüência, a cetoacidose diabética é provocada pela suspensão da
administração de insulina, mas pode resultar de estresse físico (infecção, cirur-
gia) ou emocional, a despeito da insulinoterapia contínua. No primeiro caso, a
concentração de glucagon aumenta secundariamente à retirada de insulina, ao
passo que, no caso de estresse, o estímulo para liberação de glucagon consiste,
provavelmente, na epinefrina. Além de estimular a secreção de glucagon, a
epinefrina presumivelmente bloqueia a liberação de pequenas quantidades de
insulina residual encontradas em alguns indivíduos com DMID e inibe o transporte
da glicose induzido pela insulina nos tecidos periféricos. Essas alterações
hormonais exercem dois efeitos críticos: (1) induzem gliconeogênese máxima e
diminuem a utilização periférica da glicose, com conseqüente desenvolvimento
de hiperglicemia intensa. O glucagon facilita a gliconeogênese ao induzir a queda
da frutose-2,6-difosfato, um intermediário que estimula a glicólise e bloqueia a
gliconeogênese. Quando os níveis de frutose-2,6-difosfato caem, a glicólise é
inibida, e ocorre aumento da gliconeogênese. A hiperglicemia resultante induz
à diurese osmótica, que leva à depleção de volume e desidratação, fatores que
caracterizam o estado de cetoacidose. (2) E ativam o processo cetogênico e,
por conseguinte, desencadeiam o desenvolvimento de acidose metabólica.
Para que ocorra cetose, é necessário haver alterações no tecido adiposo
representando o substrato primário para a formação de corpos cetônicos, e os
níveis plasmáticos de ácidos graxos livres devem aumentar para que ocorra
desenvolvimento de cetogênese numa taxa elevada. Porém, os ácidos graxos
que chegam ao fígado são reesterificados e armazenados em forma de trigli-
cerídeos hepáticos ou convertidos em VLDL e novamente transportados até a
circulação, a menos que a oxidação hepática dos ácidos graxos seja ativada.
Embora a liberação de ácidos graxos livres seja aumentada pela deficiência
de insulina, a oxidação hepática acelerada dos ácidos graxos é primariamente
induzida pelo glucagon, através de sua ação sobre o sistema enzimático da
245

carnitina-palmitoiltransferase, responsável pelo transporte de ácidos graxos

nas mitocôndrias. A superprodução de corpos cetônicos pelo fígado é o evento
primário nos estados cetóticos (BRAUNWALD et al., 2002).
Braunwald et al. (2002) relatam que, clinicamente, a cetoacidose começa
como anorexia, náuseas e vômitos, em associação a uma taxa aumentada de
formação de urina. Pode haver dor abdominal. Se o distúrbio não for tratado,
podem ocorrer alterações do nível de consciência ou coma diabético, daí a
cetoacidose ser uma emergência clínica.
2.1.2 – Tipo II
Resulta de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de
secreção da mesma. Como resultado advém a hiperglicemia. Oitenta por cento
dos pacientes são obesos, apresentam história familiar de Diabetes e podem ser
assintomáticos ao diagnóstico. O Tipo II pode ocorrer em qualquer idade, sendo
mais prevalente após os 40 anos (CONSENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2000).
O atraso no diagnóstico do paciente assintomático predispõe às complica-
ções crônicas do Diabetes, que já começam a se desenvolver gradualmente
pelos efeitos crônicos da hiperglicemia. Os indivíduos com este tipo de Dia-
betes não são propensos a apresentar cetoacidose, exceto em situações de
acometimento agudo de origem infecciosa, traumática ou cirúrgica (MELO et
al., 2003).
O Diabetes Tipo II é considerado um distúrbio metabólico vinculado a estilos
de vida modernos, envolvendo estresse, ingestão calórica excessiva de gordura
e atividade física inadequada (KAUFFMAN, 2001).
2.1.3 – Diabetes Mellitus Gestacional

De acordo com Frontera et al., (2002), esse tipo de Diabetes aparece pela
primeira vez durante a gravidez, geralmente durante o segundo ou o terceiro
trimestre de gestação.
2.1.4 – Diabetes Mellitus Secundária

Conforme o Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes (2000), esse tipo
de Diabetes é decorrente de defeitos genéticos associados com outras doenças
ou com uso de fármacos diabeticogênicos.
2.2 – Fatores de Risco para o Diabetes Mellitus

Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes (2000), os prin-
cipais fatores de risco são:
– Idade = a 45 anos
– História familiar de DM (antecedentes diabéticos)
246

– Excesso de peso (IMC = 25kg/m²)

– Sedentarismo
– HDL-c baixo ou triglicérides elevados
– Hipertensão Arterial
– Doença Coronariana
– Diabetes Mellitus gestacional prévio
– Uso de medicamentos diabeticogênicos
– Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal
2.3 – Quadro Clínico

Kauffman (2001) descreve que os sintomas clássicos do Diabetes consistem
em polidipsia, poliúria e nictúria. Cicatrização deficiente de cortes, fadiga, mico-
ses vaginais e borramento visual são outros sinais e sintomas iniciais comuns.
Por outro lado, verifica-se em Freitas et al. (2002) que o quadro clínico clás-
sico de poliúria pode não ser o mais freqüentemente observado no idoso, pois
no jovem o rim inicia glicosúria com valores de glicemia acima de 180mg/dl. No
idoso a glicosúria ocorre com valores bem mais elevados, em geral acima de
220mg/dl. O estado confusional agudo, incontinência urinária e coma cetoácido
podem ser as primeiras manifestações observadas nos idosos.
2.4 – Diagnóstico
De acordo com Uruguai (2002), são considerados portadores de Diabetes
Mellitus os indivíduos com sintomas clássicos de Diabetes e glicemia aleatória
maior que 200mg/dl (e sintomas clínicos presentes). O valor da glicemia de
jejum acima de 126mg/dl em mais de uma ocasião também indica a presença
dessa patologia. Com relação ao teste oral de tolerância à glicose, são con-
siderados portadores de Diabetes aqueles indivíduos que apresentam valores
situados acima de 200mg/dl em 120min após 75g de glicose.
O autor citado afirma ainda que o quadro clínico no idoso é freqüentemente
assintomático e o diagnóstico, na maioria das vezes, é feito em exames de rotina
ou durante internação por outra patologia ou já por Diabetes complicado.
2.5 – Complicações do Diabetes Mellitus

Segundo Kauffman (2001), o Diabetes é um distúrbio sistêmico em que a função
de todos os sistemas e órgãos do corpo humano pode ser afetada por essa condição.
As principais complicações são: demora na cicatrização de feridas, complicações
vasculares, neuropatias periféricas, neuropatia autônoma, retinopatias, nefropatia e
as mais comuns, que são a neuropatia diabética e o pé diabético.
2.5.1 – Demora na Cicatrização de Feridas

A demora na cicatrização dos ferimentos é uma complicação do Diabetes re-
lacionada ao controle metabólico deficiente, à insuficiência arterial, à neuropatia
247

e a outros fatores. As úlceras dos pés do diabético são a principal causa da alta
taxa de amputação dos membros inferiores (KAUFFMAN, 2001).
A prevenção das úlceras dos pés é a melhor terapia, e a prevenção começa
com o exame cuidadoso da perna e do pé, junto com um programa agressivo
de orientação para o paciente (KAUFFMAN, 2001).
2.5.2 – Neuropatia
A neuropatia é uma condição comum, em que a perda sensorial é mais pre-
valente que a perda motora. O aporte proprioceptivo reduzido pode provocar
déficit no equilíbrio e déficit motor, que afetam tipicamente os menores mús-
culos intrínsecos dos pés, alterando, portanto, sua estrutura e a dinâmica de
pressão. Os pacientes com perda de sensibilidade no pé correm maior risco de
formação de calos ou bolhas, e este pode ser o evento deflagrador que leva à
infecção grave, à formação de úlcera e à perda do membro ou à morte (KAUFF-
MAN, 2001).
Kauffman (2001) relata que a orientação aos pacientes deve incluir reco-
mendações para não andar de pés descalços, para testar a temperatura da
água com o cotovelo e para a realização diária de inspeção nos pés. Embora
caminhar seja a forma preferida de exercício de muitos idosos, apresentando a
vantagem considerável de ser um tipo de exercício de baixa intensidade e de
baixo custo, o paciente diabético com neuropatia acentuada ou deformidade do
pé pode correr maior risco de ulceração do pé com um programa de caminha-
das. Esses indivíduos podem obter maiores benefícios com um tipo de exercí-
cio sem levantamento de peso, como ciclismo ou natação. Calçados e meias
adequadas podem aliviar alguns desses riscos. Meias de algodão frouxas são
preferidas às de náilon justas. A cicatrização da úlcera do pé pode demorar
de semanas a meses, sendo necessária uma abordagem multidisciplinar para
otimizar as condições de cura.
2.5.3 – Complicações Vasculares

As complicações vasculares são as principais causas de morte entre os indi-
víduos com Diabetes, pois eles correm maior risco de desenvolver coronariopa-
tia, acidente vascular encefálico (AVE), vasculopatia periférica e hipertensão ar-
terial. A vasculopatia sintomática e se manifesta como claudicação intermitente
resultante de uma sensação de queimadura e cãibra, em geral na panturrilha,
que é causada por isquemia induzida por atividade física (KAUFFMAN, 2001).
A hipertensão arterial tem particularidades quando presente em um ou outro
tipo de Diabetes Mellitus. No Tipo II, a hipertensão faz parte do espectro da
síndrome metabólica, estando presente em cerca de 50% dos pacientes no mo-
mento do diagnóstico do Diabetes Mellitus; já no Tipo I, a hipertensão arterial
manifesta-se tardiamente, associando-se ao aparecimento da microalbuminúria
e torna-se mais intensa e freqüente à medida que progride para as fases de
macroproteinúria e diminuição da função renal (CONSENSO DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2000).
248

Segundo Kauffman (2001), a reabilitação física deve enfatizar um programa

de exercício gradual para encorajar a circulação colateral para os membros.
Isto implica encorajar os pacientes a exercitarem os músculos envolvidos até
que haja dor, contudo evitarem persistir com o exercício assim que a isquemia
começa. Para a claudicação da panturrilha, suportes de calcanhar poderiam ser
benéficos. Em geral, são necessários cerca de 3 meses para que a circulação
colateral promova alívio sintomático. Se a vasculopatia periférica tiver evoluído
ao ponto de existir dor constante e claudicação em repouso no pé, todos os
exercícios envolvendo os membros inferiores são contra-indicados, pois estes
indivíduos correm risco de perda da perna e necessitam de revascularização
cirúrgica.
2.5.4 – Neuropatia Autônoma

A neuropatia autônoma ocorre nos sistemas nervosos simpático e paras-
simpático de 20% a 40% dos indivíduos com Diabetes de longa duração. Este
tipo de neuropatia pode resultar em anidrose distal, com dissipação deficiente
de calor resultante da sudorese reduzida nos membros. A disfunção autônoma
genitourinária provoca impotência e risco de infecções urinárias. Os distúrbios
gastrointestinais incluem constipação e diarréia. Alguns indivíduos com envolvi-
mento autônomo podem apresentar neuropatia autônoma cardíaca, por isso
correm risco de infarto do miocárdio “silencioso” e não percebem a dor anginosa
(KAUFFMAN, 2001).
Segundo Kauffman (2001), a monitorização dos sinais vitais para avaliar a
tolerância aos exercícios nem sempre fornece informações acuradas quando
existem alterações autônomas cardíacas. Os indivíduos nesta condição devem
ser submetidos a investigação cardíaca completa antes do aumento dos níveis
de atividade. Se houver neuropatia cardíaca, deve-se enfatizar as freqüências de
esforços percebidos, a dispnéia e outros sintomas observados de desconforto, e não
simplesmente o pulso e a pressão arterial. Deve-se enfatizar a prática de aquecimento
e resfriamento corporal quando da realização de exercícios. Os pacientes propensos
a alterações ortostáticas podem ser beneficiados com a redução nas mudanças de
posição durante a reabilitação, com o uso de meias elásticas e com a certeza de que
estão ingerindo o volume adequado de líquidos.
2.5.5 – Retinopatia
A retinopatia é uma complicação freqüente do Diabetes e embora a maioria
dos casos seja da variedade não-proliferativa, alguns pacientes evoluem para
retinopatia proliferativa, que é uma causa importante de cegueira nos adultos
(KAUFFMAN, 2001).
Lesões retinianas ocorrem comumente no idoso diabético. A incidência de
retinopatia tende a crescer com a idade, atingindo mais de 25% dos doentes
com mais de 75 anos. A hiperglicemia pode causar flutuação na acuidade visual
devido à alteração da pressão osmótica na lente. A melhora ou piora da acuidade
pode ser reflexo do bom ou mal controle da glicemia (FILHO et al., 2000).
249

O Diabetes tem sido associado também a alteração dos nervos cranianos,

sendo o terceiro par o mais acometido (FILHO et al., 2000).
De acordo com Kauffman (2001), não existem dados convincentes que
provem que a prática de exercícios acelere a retinopatia, mas, se tal condição
estiver presente, a cautela sugere que a pressão sistólica seja mantida abaixo
de 170 mmhg durante a prática de exercícios e que as atividades que possam
aumentar a pressão sistólica, tais como exercícios isométricos, manobras de
Valsalva e levantamento de pesos, sejam evitadas. Também seria prudente
eliminar os exercícios que envolvam o sacolejo da cabeça e as atividades nas
quais seja necessário abaixar a cabeça.
2.5.6 – Nefropatia
A nefropatia pode culminar em insuficiência renal, uma das complicações
graves do Diabetes. O primeiro sinal de nefropatia diabética é a proteinúria
(KAUFFMAN, 2001).
De acordo com Seyffarth et al. (1999), as alterações glomerulares da ne-
fropatia resultam da microangiopatia renal, que se manifesta por albuminúria,
hipertensão arterial e falência renal progressiva e pode levar à insuficiência re-
nal terminal. Os estágios dessa patologia evoluem de forma mais ou menos
acelerada, de acordo com o controle glicêmico e a duração do Diabetes e da
dieta hiperprotéica.
Sabe-se que, com a idade, há queda da depuração renal. Por outro lado, o
distúrbio da função dos rins pode se acentuar no idoso, quando o portador de Dia-
betes apresenta concomitantemente hipertensão arterial (FILHO et al., 2000).
Kauffman (2001) relata que, embora a prática de exercícios aumente a ex-
creção urinária de proteínas, não existem evidências convincentes que liguem
os exercícios à evolução da nefropatia. Entretanto, a hipertensão arterial con-
tínua é um fator agravante e a pressão arterial deve ser monitorada durante
a atividade. Para os pacientes em diálise, a reposição hídrica é um problema
crucial que pode influenciar o horário do exercício e da reabilitação. Além dis-
so, os pacientes em diálise recebem heparina durante as infusões, e qualquer
tratamento de ferimento realizado nas 24 horas subsequentes à diálise deve re-
duzir o desbridamento agressivo. Os programas de exercícios devem incorporar
precauções anticoagulantes, tais como a defesa contra o traumatismo cutâneo
causado por pesos, a colocação da mão, ou o sacolejo, especialmente nos lo-
cais IV, e o cuidado com as quedas deve ser renovado.
2.5.7 – Complicações Crônicas no Diabético Idoso

2.5.7.1 – Estado Nutricional
O descontrole crônico do Diabetes tem efeito catabólico, podendo resultar
em grande perda de elementos nutritivos (FILHO et al., 2000).
Seyffarth et al. (1999) relatam que nesta faixa etária é comum observar-se
redução do apetite, em decorrência de alterações do paladar e do olfato, aliadas
250

à diminuição da acuidade visual. Também há diminuição da secreção salivar na

cavidade oral, com conseqüente ressecamento da mucosa e menor produção
da mucina e ptialina, o que altera a digestão já na boca, prejudicando também a
ingestão de alimentos e, conseqüentemente, aumentando o risco de hipoglice-
mias, sobretudo naqueles que estão usando insulina ou hipoglicemiantes orais.
No estômago, há atrofia da mucosa gástrica, com conseqüente diminuição na
secreção de ácido clorídrico, proporcionando digestão mais lenta e menor ab-
sorção de ferro, como também menor secreção do fator intrínseco para absor-
ção de vitamina B12.
Em relação ao estado nutricional, outro aspecto que merece ser ressaltado é
a queda da massa óssea em aproximadamente 20% dos portadores de Diabe-
tes. É possível que a osteopenia se deva à queda da concentração plasmática
de vitamina D (FILHO et al., 2000).
2.5.7.2 – Distúrbio Termo-regulador

O distúrbio da termorregulação é freqüente no idoso, não sendo raro que
processos fisiológicos possam desenvolver hipotermia em indivíduos dessa
faixa etária. A hipotermia pode ser conseqüência tanto da hipoglicemia como da
cetoacidose diabética no idoso (FILHO et al., 2000).
2.5.7.3 – Complicações Neurológicas

De acordo com Filho et al. (2000), um quadro neurológico que pode ocorrer
no diabético é a amiotrofia diabética, que se caracteriza por anorexia, fraqueza
progressiva, distúrbios discretos da sensibilidade, diminuição ou abolição dos re-
flexos patelar e aquiliano, atrofia e dor na musculatura proximal dos membros, so-
bretudo no quadríceps. Esta complicação ocorre basicamente em homens idosos
com Diabetes leve e em geral melhora espontaneamente dentro de um ano.
Ainda segundo os autores citados, a caquexia neuropática diabética também
ocorre em diabéticos com mais de 60 anos de idade. Caracteriza-se por dor acen-
tuada, neuropatia periférica e grande perda de peso. Mais freqüente no sexo mas-
culino, usualmente é acompanhada de labilidade emocional e anorexia.
Segundo Siliceo et al. (2003), a complicação neurológica mais grave é o
AVE, cujos níveis elevados de glicemia se acham relacionados não só com a
instalação, como também com o seu mau prognóstico. A enfermidade macro-
vascular, presente na forma de aterosclerose nas artérias cerebrais, é a princi-
pal causa do AVE.
3.0 – Neuropatia Periférica

Filho et al. (2000) citam que as células nervosas são responsáveis pela con-
dução de mensagens de uma área do corpo à outra. Essas mensagens levam
ao cérebro as nossas sensações e trazem as ordens que permitem a movimen-
tação dos músculos. O comprometimento destes nervos é chamado de neu-
251

ropatia periférica. Esse comprometimento pode ocorrer por doenças próprias,

por um objeto rombo causando uma contusão, por um objeto cortante produz-
indo uma laceração parcial ou completa, por um estiramento severo que resul-
tará numa lesão traumática por tração ou, mais comumente, em conseqüência
de enfermidades que afetam o corpo como um todo. As causas mais freqüen-
tes são o Diabetes e o alcoolismo. Quando os nervos são afetados o paciente
deixará de sentir o toque, o calor e apresentará perdas sensoriais em meia e
luva. Na ausência de estímulos dos nervos, os músculos começam a apresentar
atrofia degenerativa e os reflexos tendem a desaparecer.
Ekman (2000) relata que a compressão de um nervo afeta preferencialmente
as grandes fibras mielinizadas, poupando relativamente, de início, as menores
fibras de dor, de temperatura e autonômicas.
3.1 – Tipos
De acordo com Ferreira (1999), existem predominantemente 3 tipos de
lesões das fibras nervosas. São elas:
3.1.1 – Neuropraxia
Não existe perda de continuidade axonal entre o neurônio e o músculo. Ocorre
apenas uma interrupção da condução nervosa por uma lesão exclusivamente na
bainha de mielina do nervo. Há apenas um dano discreto do nervo com perda
transitória da condutividade nas suas fibras motoras (FERREIRA, 1999).
Segundo Lianza (2001), clinicamente ocorre paralisia motora, hipo ou anes-
tesia tátil e alterações na propriocepção com preservação da sensibilidade do-
lorosa e térmica que é conduzida por fibras mais finas.
A degeneração walleriana não acontece e a recuperação completa pode ser
esperada dentro de alguns dias ou semanas (FERREIRA, 1999).
3.1.2 – Axonotmese
Segundo Lianza (2001), ocorre uma interrupção total do axônio e de sua
bainha de mielina com preservação do tecido de sustentação (perineuro e en-
doneuro).
Os axônios distais à lesão sofrem uma degeneração walleriana, mas o tecido
conjuntivo propicia uma orientação para que a regeneração do nervo atinja o
órgão efetor. A sintomatologia é similar à encontrada na neurotmese (LIANZA,
2001).
A regeneração periférica dos axônios ocorre ao longo dos tubos neurais in-
tactos para os órgãos terminais apropriados, aproximadamente 1mm por dia,
sendo que as estruturas mais próximas ao local da lesão recuperam-se primeiro.
Então levarão aproximadamente 3 meses para que os axônios em regeneração
reinervem aquele músculo (FERREIRA, 1999).
252

De acordo com Lianza (2001), a progressão da regeneração do axônio sen-

sitivo pode ser acompanhada pela sensação de choques e parestesias na per-
cussão do trajeto do nervo lesado (sinal de tinel).
3.1.3 – Neurotmese
Neste tipo de lesão traumática, os nervos são seccionados, rompidos ou
destruídos, ocorrendo uma perda da continuidade anatômica do tecido conjun-
tivo (BRAHIM et al., 2001)
As lesões são geralmente do tipo estiramento, lacerações, projéteis ou tecido
cicatricial exuberante. Isso impede que ocorra regeneração do nervo. Clinica-
mente, neurotmese e axonotmese são indistintas, com paralisia flácida, arre-
flexia, alterações vasomotoras, sudomotoras e tróficas, daí a importância em se
estabelecer o diagnóstico diferencial, devido à conduta em ambos os casos ser
diferente (LIANZA, 2001).
A degeneração walleriana ocorre no segmento distal. Este tipo de lesão é ger-
almente tratado cirurgicamente e, mesmo com um reparo cirúrgico adequado, o
prognóstico de recuperação funcional completa é limitado (FERREIRA, 1999).
3.2 – Classificação das Neuropatias

Segundo Ekman (2000), a neuropatia periférica pode atingir um só nervo
(mononeuropatia), diversos nervos (mononeuropatia múltipla), ou muitos ner-
vos (polineuropatia).
3.2.1 – Mononeuropatias
De acordo com a autora citada anteriormente, a mononeuropatia é uma dis-
função focal, em que, dependendo da gravidade, as lesões traumáticas dos
nervos periféricos são divididas em três classes. São elas:
– Classe I: Essas lesões resultam de compressão focal devido a encarcera-
mento ou pressão. O encarceramento é mais comum nos nervos: mediano, ulnar,
radial e peroneiro. A compressão interfere temporaria-mente no suprimento san-
guíneo ou, no caso de compressão prolongada, pode causar desmielinização
localizada. Os sinais das lesões da Classe I são dimi-nuição ou perda da função
dos axônios de grande diâmetro (motores, tácteis e proprioceptivos, perda dos
reflexos fásicos de estiramento), função autonômica intacta e ausência de lesão
estrutural do axônio. A recuperação tende a ser completa porque a remieliniza-
ção pode ocorrer rapidamente, antes que possam ocorrer danos irremediáveis
aos tecidos-alvo.
– Classe II: Essas lesões surgem, em geral, como resultado de esmagamen-
to do nervo. Esse tipo de lesão afeta os axônios de todos os calibres, de modo
que os reflexos ficam acentuadamente diminuídos ou ausentes. As bainhas de
tecido conjuntivo e as bainhas de mielina permanecem ininterruptas, mas os
axônios são comprometidos, ocorrendo degeneração walleriana nos trechos
253

distais à lesão. Subseqüentemente, ocorre atrofia muscular. Como a membrana

basal da célula de Schwann e os tecidos conjuntivos estão intactos, os axônios
em regeneração são capazes de reinervar os alvos adequados. O novo cresci-
mento axônico ocorre, tipicamente, com velocidade de 1mm/dia. A recuperação
das lesões de Classe II é, em geral, boa, resultando em retorno da função de
condução nervosa no axônio regenerado.
– Classe III: Essas lesões ocorrem quando os nervos são fisicamente
seccionados por estiramento excessivo ou por laceração. O nervo e o tecido
conjuntivo são completamente interrompidos, causando perda imediata da
sensibilidade e/ou paralisia muscular na área inervada. A degeneração wa-
lleriana começa distal à lesão, de 3 a 5 dias depois. Então, os axônios nos
cotos proximais começam a apresentar brotamentos. Se os cotos proximal
e distal do axônio forem apostos e não ocorrer interferência da cicatrização,
alguns brotamentos podem entrar no coto distal, sendo guiados para seu
tecido-alvo, na periferia. Outros brotamentos encontram obstáculos e seu
crescimento passa a ser desordenado, com os axônios crescendo em direções
aleatórias a partir do coto proximal. Em um nervo periférico misto, a perda do
direcionamento pelo tecido conjuntivo e pelas células de Schwann pode permitir
que os brotamentos atinjam objetivos inadequados, do que resulta recuperação
deficiente. Se os cotos forem deslocados, ou se tecido cicatricial se forma entre
eles, os brotamentos podem crescer, formando massa enovelada de fibras
nervosas, constituindo um neuroma traumático. O curso das lesões de Classe
III é, inicialmente, semelhante ao das lesões de Classe II; contudo, a condução
nervosa, distal à lesão, poderá nunca retornar, devido à má regeneração.
3.2.2 – Mononeuropatia Múltipla

O envolvimento de dois ou mais nervos em diferentes partes do corpo ocorre
mais comumente devido à isquemia dos nervos, por Diabetes ou por inflamação
dos vasos sanguíneos. Na neuropatia múltipla são afetados nervos individuais,
produzindo apresentação assimétrica e aleatória dos sinais (EKMAN, 2000).
3.2.3 – Polineuropatia
O envolvimento simétrico de fibras sensoriais, autonômicas e motoras, mui-
tas vezes progressivas no sentido distal para o proximal, é a marca registrada
da polineuropatia. Tipicamente, os sintomas começam nos pés e, em seguida,
aparecem nas mãos, as áreas do corpo inervadas pelos mais longos axônios.
A degeneração da parte distal desses longos axônios pode resultar de trans-
porte axônico inadequado para manter viáveis esses trechos distais. Também
é provável que a desmielinização produza primeiro sinais distais porque os
axônios mais longos têm mais mielina ao longo do seu comprimento, e, assim,
maior probabilidade de serem afetados pela destruição, ao acaso, da mielina
(EKMAN, 2000).
254

De acordo com Ekman (2000), as polineuropatias não são decorrentes de

trauma ou de isquemia. Sua etiologia pode ser tóxica, metabólica ou auto-imune.
As causas mais comuns das polineuropatias são Diabetes, deficiências nutricio-
nais secundárias ao alcoolismo e doenças auto-imunes. Muitos com-postos de
uso terapêutico, toxinas industriais e agrícolas, bem como distúrbios nutricio-
nais podem causar polineuropatias. Na polineuropatia grave, alterações tróficas
(cicatrização difícil, ulceração da pele, lesão articular neurogênica) ocorrem com
freqüência, provavelmente, porque a pessoa não tem conhecimento das lesões
na parte de seu corpo, devido à perda da sensibilidade. Os fisioterapeutas têm
maior probabilidade de atender pessoas portadoras de polineuropatias, causa-
das por Diabete (metabólica) e pela síndrome de Guillain-Barré (auto-imune).
4.0 – NEUROPATIA PERIFÉRICA DIABÉTICA

Para Burihan (1999), a neuropatia diabética é uma doença nos nervos peri-
féricos, decorrentes do estado diabético crônico, com conseqüências senso-
riais, motoras e autonômicas.
De acordo com Costa et al. (1998), muitos pacientes são assintomáticos, e
os sintomáticos apresentam dor freqüente ou contínua nas extremidades dos
membros, hipoestesia e desconforto severo. Há alto risco para complicações
severas como úlceras em membros inferiores, gangrena, amputações, disfun-
ção sexual e morte súbita por arritmia cardíaca, principalmente naqueles pa-
cientes assintomáticos.
Ekman (2000) afirma que na polineuropatia diabética são lesados o axônio
e a mielina. Em geral, a sensibilidade é afetada de forma mais acentuada, mui-
tas vezes na distribuição meia /luva. Todos os tipos de axônios sensoriais são
atingidos, resultando em redução da sensibilidade e da dor, em parestesias e
disestesias. A perda da sensibilidade dolorosa com freqüência leva a lesões
articulares e úlceras nos pés.
4.1 – Epidemiologia
Segundo Poncelet (2003), a incidência da polineuropatia diabética em pacien-
tes com Diabetes varia de 10% a 50%. A severidade da neuropatia está relacio-
nada à duração da doença, ao controle metabólico, à presença de hipertensão
e a hiperlipidemia. Atualmente, 20% dos indivíduos que possuem uma história
maior que 10 anos de neuropatia apresentam dor neuropática crônica. E também,
os indivíduos neuropáticos apresentam 15% de chance de amputação em suas
vidas.
De acordo com Cabral et al. (2003), 85% das amputações das extremi-
dades inferiores relacionadas ao Diabetes são precedidas de uma ulceração
dos pés.
4.2 – Tipos
Segundo Silva (1998), existem três tipos de neuropatia diabética:
255

4.2.1 – Neuropatia Sensorial

Afeta os nervos que levam informações das sensações das várias partes
do corpo para o cérebro. Esta é a forma mais comum de neuropatia (ZERATI,
2002).
Cambier (1999) relata que este tipo de neuropatia manifesta-se por uma ar-
reflexia aquileana e por uma hipoestesia distal dos membros inferiores, poden-
do evoluir para uma total incapacidade para sentir calor, frio ou qualquer outra
sensação nas áreas afetadas.
Kwon et al. (2001) relatam que, nos indivíduos com neuropatia sensorial, a
habilidade de responder aos estímulos é diminuída ou perdida, resultando em
pressões plantares elevadas que conduzem à lesão do tecido e à formação de
úlceras. Estas lesões são seguidas freqüentemente pela infecção, gangrena e
amputação.
Ekman (2000) descreve que secundários às deficiências sensoriais, podem
ocorrer problemas com o equilíbrio e a coordenação.
Neuropatia Motora
Afeta os nervos que mandam os sinais para os músculos que permitem mo-
vimentos, como andar e mexer os dedos. Esta forma de neuropatia é muito rara
(ZERATI, 2002).
Segundo Kwon et al. (2001), este tipo de neuropatia causa também fraqueza
muscular, que conseqüentemente pode resultar numa atrofia dos músculos in-
trínsecos do pé, conduzindo a uma instabilidade das articulações metatarsofa-
langeanas.
Neuropatia Autonômica
Segundo Poncelet (2003), os sinais autonômicos dependem do padrão da
disfunção axônica. Se um nervo isolado é lesado, os sinais autonômicos só
são notados, em geral, se o nervo é completamente seccionado. Esses sinais
incluem perda da sudorese e perda do controle simpático das fibras musculares
lisas nas paredes arteriais. Esse último pode contribuir para o edema no mem-
bro afetado. Se muitos nervos são atingidos, os problemas autonômicos podem
incluir hipotensão ortostática, sudorese comprometida, alterações do funciona-
mento intestinal, vesical, digestivo, genital, pupilar e lacrimal.
Inerárity et al. (1999) realizaram um estudo comparativo entre elementos
clínicos de estudos de condução nervosa (ECN) e da função autônoma cardio-
vascular (EVFC) em 120 doentes diabéticos Tipo I cuja análise do ECN e EVFC
permitiu classificar os doentes em: sem neuropatia (10 casos), com neuropatia
somática (31 casos), com neuropatia autonômica (7 casos) e com neuropa-
tia somática-autonômica (72 casos). Isso mostra que as formas subclínicas da
neuropatia autonômica cardiovascular são freqüentes e, em muitas ocasiões,
decorrem subclinicamente.
256

4.3 – Classificação
4.3.1 – Polineuropatia Simétrica Distal
Segundo Costa et al. (1998), a polineuropatia simétrica distal é um processo
anatomicamente difuso que afeta primariamente as fibras sensitivas e autôno-
mas, embora possam estar presentes achados motores distais menores nos
casos mais avançados. É o tipo mais comum de neuropatia diabética.
Os nervos mais longos são os mais afetados inicialmente, e os sintomas
iniciam de maneira insidiosa nos artelhos depois avançando proximalmente até
as pernas. O envolvimento de neurônios de fibras finas resulta em perda da
sensibilidade normal de dor e temperatura, o que predispõe o paciente à lesão,
às infecções crônicas e à ulceração. O comprometimento de fibras sensitivas
grossas leva à perda da sensibilidade vibratória e proprioceptiva. Há ausência
ou redução dos reflexos profundos e lentificação das velocidades de condução
nervosa. A hipoestesia, as parestesias e a sensação de aperto na extremidade
associam-se comumente à polineuropatia sensitiva (COSTA et al., 1998).
De acordo com Siliceo et al. (2003), este tipo de polineuropatia pode resultar
de um dano direto a qualquer das células do sistema nervoso periférico ou de
alteração do metabolismo do nervo, dos mecanismos de transporte axonal ou
de mecanismos de reparação nervosa.
4.3.2 – Polineuropatia Motora Proximal

Esta síndrome também é denominada amiotrofia diabética, neuropatia femo-
ral ou plexopatia sacral (COSTA et al., 1998).
De acordo com Chaves (2002), este tipo de polineuropatia é conhecida por
uma tríade de dor, grave fraqueza muscular assimétrica e atrofia dos músculos
iliopsoas, quadríceps e adutores. Seu início geralmente é agudo, mas pode
evoluir por algumas semanas. Os reflexos patelares estão ausentes, mas há
pouco ou nenhum comprometimento sensorial.
Chaves (2002) ainda relata que este tipo de polineuropatia ocorre principal-
mente em homens com Diabetes Tipo II, em torno da quinta ou sexta década
de vida, e pode associar-se à perda significativa de peso e ao controle insa-
tisfatório da glicemia. Esta síndrome gradualmente melhora com o controle da
glicemia.
Cambier (1999) relata que as dores acompanham freqüentemente a instala-
ção de alterações motoras, cujo déficit desenvolve uma dificuldade de marcha,
e não permite, em casos mais avançados, sustentar os membros inferiores.
4.3.3 – Mononeuropatia
Ocasionalmente, o III par dos nervos cranianos pode ser afetado, provocan-
do a queda da pálpebra superior e paresia dos quatro músculos extra-oculares
(EKMAN, 2000).
257

Segundo Chaves (2002), há também a neuropatia toracoabdominal, que

ocorre com menos freqüência e quase que exclusivamente em pacientes com
mais idade. Pode apresentar-se com início abrupto de dor torácica ou abdomi-
nal com perda sensitiva em um padrão de dermátomo, sugerindo envolvimento
de raiz espinhal.
4.4 – Fisiopatologia
Os mecanismo patogênicos responsáveis pelas diferentes manifestações
da polineuropatia diabética ainda não foram totalmente definidos, porém há
dados que implicam numerosos processos diferentes no seu desenvolvimento
(CHAVES, 2002).
Segundo Siliceo et al. (2003), existem três teorias principais que tentam ex-
plicar a polineuropatia diabética: a teoria da via poliol, teoria microvascular e a
teoria dos produtos finais da glicosilação.
4.4.1 – Via Poliol

A explicação para a associação de hiperglicemia e neuropatia enfoca o
papel da via metabólica dos polióis. Nas células ocorre uma conversão da
glicose em sorbitol, mediante a ação da enzima aldose-redutase. O acúmulo
de sorbitol leva a uma diminuição dos níveis de mioinositol. Essa redução
dos níveis de mioinositol resulta em alterações na velocidade de condução
nervosa, provavelmente devido à diminuição da atividade do sódio, potássio
e da ATPase.
4.4.2 – Produtos Finais da Glicosilação

A conversão de glicose em sorbitol e, subseqüentemente, em frutose resulta
na depleção dos depósitos de NADPH e NAD+ na célula, o que a torna mais
vulnerável aos radicais livres a partir de oxigênio. A isquemia também induz a
produção de radicais livres de oxigênio reativo, aumentando mais a atividade
de radicais livres de oxigênio reativo, aumentando ainda mais a atividade oxi-
dativa e causando lesão neuronal e axonal. Essa teoria explicaria a relação
existente entre a via metabólica dos polióis com a isquemia vascular (COSTA
et al., 1998).
4.4.3 – Teoria Microvascular Isquêmica

O nervo periférico é irrigado por um vaso sanguíneo denominado vaso vaso-
rum. Os vasos epineurais e perineurais são inervados pelo plexo autonômico,
o qual desempenha um importante papel na regulação do fluxo sanguíneo en-
doneural. Essa inervação pode estar diminuída na polineuropatia diabética, o
258

que pode resultar numa diminuição do fluxo sanguíneo endoneural com conse-
qüente isquemia do nervo (SILICEO et al., 2003).
Em biópsias do nervo sural de pacientes com neuropatia diabética têm-se
observado espessamento da membrana basal vascular, agregações plaque-
tárias, hiperplasia das células endoteliais e oclusão de vasos, todos compatíveis
com isquemia endoneural (CHAVES, 2002).
Chaves (2002) relata que, em estudos recentes, certos autores vêm suge-
rindo que a perda de sustentação neurotrófica de contribuir para o aparecimento
de neuropatia diabética. Os fatores neurotróficos são proteínas que promovem
o desenvolvimento, a sobrevida e a manutenção de populações neuronais es-
pecíficas. Em pesquisas com pacientes diabéticos observou-se que os níveis
do fator de crescimento neuronal vão se reduzindo significativamente, compro-
metendo assim o transporte axonal retrógrado dos tecidos-alvo para os corpos
celulares dos neurônios, onde exercem seus efeitos.
4.5 – AVALIAÇÃO
4.5.1 – ANAMNESE
Segundo Costa et al. (1998), a presença de sintomas pode ser útil no diag-
nóstico da neuropatia, mas eles precisam ser considerados cuidadosamente.
A polineuropatia diabética geralmente apresenta-se com sintomas sensitivos
e, portanto, os pacientes devem ser interrogados quanto às sensações de
queimação, às dores lancinantes, à sensibilidade anormal ao tato, aos senti-
mentos de dor difusa, à hipoestesia, à sensação de aperto ou a uma sensação
de agulhada. A polineuropatia tipicamente será sintomática nas extremidades
distais (pés primeiro e, mais tarde, as mãos). Para determinar se o paciente
pode ter uma polineuropatia autonômica, devem ser feitas perguntas referen-
tes a tonturas ao levantar, diarréia, distenção abdominal e vômitos após as
refeições ou pela manhã. Os sintomas motores devem ser avaliados com per-
guntas funcionais (dificuldade para se levantar da cadeira etc). A ausência de
sintomas não descarta a presença de neuropatia. Os pacientes assintomáti-
cos também correm o risco de muitas das mesmas complicações que afetam
os sintomáticos.
Segundo Kauffman (2001) a avaliação regular e abrangente do pé neuropáti-
co é fundamental para a identificação precoce dos fatores de risco que possam
predispor o idoso à lesão. O exame citado abaixo do pé é breve e realizado
para esclarecer relatos de ulceração prévia, fraqueza motora, disfunção sen-
sorial ou deformidades que predisporiam o pé às áreas locais de alta tensão.
As condições circulatórias, a temperatura, a condição geral e a existência de
edema ou lesões cutâneas são aspectos devem ser avaliados. Com base na
avaliação citada a seguir é possível determinar o risco relativo individual de
complicações no pé.
259

Tabela 1 – Guia para Avaliação do Pé

Fonte: Kauffman: O Pé Insensível
Manual de Reabilitação Geriátrica (2001)
260


Fonte: Kauffman: O Pé Insensível
261

Tabela 1 – Guia para Avaliação do Pé. Fonte: Kauffman: O Pé Insensível
262

Fonte: Kauffman: O pé insensível

4.5.2 – Exame Neurológico

Chaves (2002) afirma que um dos objetivos do exame neurológico não é
apenas diagnosticar a neuropatia, mas também identificar a área afetada. A in-
vestigação deve preocupar-se, primordialmente, com a avaliação dos membros
inferiores, nos quais devem ser inspecionados sinais de ulceração, formação de
calos, fissuras na pele e perda de pelos.
Deve ser avaliado o padrão de perda sensitiva por meio de testes de sensibi-
lidade específicos: teste de sensibilidade dolorosa (com agulha) e térmica, que
263

indicará a função dos neurônios sensitivos das fibras finas. Teste da sensibili-
dade à vibração e à propriocepção (com diapazão), que indicará a condição dos
neurônios sensitivos das fibras grossas (COSTA et al., 1998).
É comum nas polineuropatias a depressão dos reflexos profundos, sendo
que os primeiros sinais a serem afetados são os dos membros inferiores, com
reflexo aquileu sendo abolido primeiramente. A diminuição dos reflexos é sinal
de comprometimento das fibras grossas (CHAVES, 2002).
Na avaliação da força muscular devem ser considerados a idade, o sexo e a
condição física. É útil examinar cuidadosamente as extremidades distais desses
pacientes para determinar se há atrofia ou fasciculações significativas (COSTA
et al., 1998).
5.0 – PÉ DIABÉTICO
De acordo com Douat et al. (2002), denomina-se pé diabético as lesões que
ocorrem nos pés de pacientes diabéticos em conseqüência de neuropatia (90%
dos casos), doença vascular periférica e deformidades. Estas lesões, que geral-
mente ocorrem mediante trauma, são complicadas por infecção e podem termi-
nar em amputação, quando não for instituído tratamento precoce e adequado.
O pé diabético é o resultado de pelo menos 4 causas: vasculopatia, neuropatia,
distúrbios biomecânicos dos pés e infecção. Já o pé em risco trata-se de uma
classificação baseada em sistemas de avaliação e documentação de forma es-
tratificada, de fatores de risco que podem favorecer ao surgimento de ulcera-
ções e amputações nos pés de pessoas diabéticas.
Segundo Milman et al. (2001), o pé diabético é uma das causas mais freqüen-
tes de internações hospitalares. Os custos dessas internações e o ônus social
constituem um grave problema de saúde.
Meirelles et al. (2003) relatam que os custos com internações têm-se elevado
muito nos últimos tempos devido à deficiência dos mecanismos de prevenção e
desinformação dos pacientes, assim, muitos são levados aos hospitais já com
gangrena instalada e com estado séptico.
5.1 – Fatores de Risco no Pé Neuropático

Segundo Kauffman (2001), os principais fatores de risco são:
– Perda da sensibilidade protetora.
– Altas pressões plantares.
– Neuropatia neuropática.
– Ulceração prévia ou amputação.
– Deformidades do pé.
– Fraturas neuropáticas.
– Função anormal do pé.
– Alto nível de atividade.
264

– Doença Vascular.
– Calçado ou tratamento inadequados do pé.
– Perda visual.
– Regulação de insulina deficiente.
5.2 – Fisiopatologia
Estudos realizados por Kauffman (2001) relatam que a persistência de um
alto nível de glicose no sangue durante muito tempo pode causar lesões nos
vasos sanguíneos, reduzindo a chegada de sangue aos pés. Esta redução da
circulação pode enfraquecer a pele, contribuir para o aparecimento de ferimen-
tos e dificultar a cicatrização nos mesmos. Além disso, o excesso de açúcar no
sangue pode lesar os nervos, reduzindo a capacidade de sentir dor e pressão
sobre os pés. Sem essas sensações, é fácil desenvolver calos de pressão, lesar
a pele, os ossos, as articulações e os músculos acidentalmente. Com o tempo,
lesões dos ossos e articulações podem alterar toda a modelagem do pé. As
lesões dos nervos acabam por enfraquecer os músculos locais.
Sinais de avisos típicos, tais como alterações no padrão da marcha e dor as-
sociadas a patologias do pé, não ocorrem no pé insensível. O estresse repetitivo
associado à perda da sensibilidade protetora é a principal causa de ulcerações
no pé. A falta de um sistema de aviso para dor e tensão (estresse) anormal na
superfície plantar do pé predispõe o pé neuropático à lesão e ulceração. Toda-
via, se os mecanismos de lesão e os fatores de risco forem reconhecidos, as
ulcerações do pé podem ser tratadas e evitadas (MUELLER, 1996).
As alterações neuropáticas no pé insensível são uma mistura heterogênea
de distúrbios que incluem a polineuropatia distal progressiva, a mononeuropatia
isquêmica, a amiotrofia e a neuroartropatia. Uma combinação de neuropatias
sensoriais, autônomas e motoras do pé resulta na perda simétrica ou assimé-
trica da percepção da dor e temperatura. A desnervação simpática pode pro-
vocar uma neuropatia progressiva de fibras mistas, com perda da sensibilidade
tátil fina e percepção vibratória e perda motora nos músculos intrínsecos do pé.
Deformidades características do pé, tais como hiperextensão das articulações
metatarsofalangeanas (MTF), artelhos em garra, resultam em padrões anormais
de sustentação de peso e pressões plantares aumentadas. A lesão tecidual no
pé insensível pode ser resultado de pressão contínua que provoca isquemia,
ou de alta pressão concentrada, calor ou frio, tensão mecânica repetitiva ou
infecção dos tecidos. As alterações amiotróficas resultam da falta de nutrição
para a musculatura. Ocorre enfraquecimento progressivo e perda muscular,
acompanhados inicialmente por dor em caráter constante ou perfurante, resul-
tando na perda total da função muscular, devido à atrofia, parestesia, paralisia
e perda do aporte sensorial (KAUFFMAN, 2001).
Segundo Lopes (2003), a artropatia neuropática resulta de erosões articula-
res, fraturas não reconhecidas, desmineralização e desvitalização dos ossos e
265

articulações do pé. Tipicamente, estas alterações são resultado de atividades

rotineiras de sustentação de peso, na ausência das funções nociceptiva e pro-
prioceptiva protetoras normais do sistema sensorial periférico. No membro com
sensibilidade íntegra, a dor inibe as atividades funcionais e o traumatismo adi-
cional nas articulações, de forma que as fases hipertrófica ou reparadora da for-
mação do calo conseguem começar. Entretanto, no membro insensível, a parte
lesada sofre traumatismo repetidamente, levando ao agravamento da hiperemia
e à reabsorção do osso lesado. A perda da sensibilidade nas articulações e
nos ossos do pé predispõe o pé neuropático à destruição óssea. Fraturas ou
luxações mesotársicas e osteogênese hipertrófica podem provocar uma defor-
midade de Charcot, que é o colapso do pé em uma deformidade grave. A fratura
de Charcot é evidenciada por edema e aumento da temperatura na área do
comprometimento ósseo.
5.3 – Tipos de Pé Diabético

Como nos indica Parisi (2002) o pé diabético classifica-se em três tipos:
5.3.1 – Pé Diabético Neuropático

Apresenta alterações neurológicas, que têm como resultado uma diminuição
progressiva da sensibilidade, alterações na marcha, alteração dos pontos de
pressão plantar. Este tipo de pé apresenta úlceras decorrentes da falta de sen-
sibilidade e das deformidades adquiridas. Os tipos mais freqüentes de úlcera
neuropática são o mal perfurante plantar e as úlceras decorrentes de calçados
inadequados ou de situações que traumatizam o pé e a pessoa não percebe.
Uma das características desse tipo de úlcera é que, na maioria dos casos, mes-
mo quando a úlcera é grande, o paciente não sente dor (PARISI, 2002).
5.3.2 – Pé Diabético Vascular

Apresenta diminuição da circulação arterial dos membros inferiores. Este
tipo de pé apresenta úlceras que são muito dolorosas. Em geral, ocorre de
forma secundária a pequenos traumas, que podem ocorrer em qualquer parte
das pernas ou dos pés (PARISI, 2002).
5.3.3 – Pé Diabético Neurovascular

Apresenta, ao mesmo tempo, alterações neurológicas e vasculares nos
membros inferiores, podendo apresentar lesões dos dois tipos (PARISI, 2002).
5.4 – Avaliação do Pé Diabético

Conforme Caliri et al. (2002), a avaliação dos pés deve ser feita em todas as
consultas clínicas.
266

1 – Primeiramente deve-se colher o histórico de alterações e úlceras nos pés.

2 – Avaliar a mobilidade
2.1 – Solicitar que o paciente caminhe três metros; observar alterações na
marcha e distribuição de peso.
3 – Avaliar os sapatos e meias

3.1 – Avaliar o tamanho e as condições dos sapatos.
3.2 – Os melhores sapatos são aqueles fechados. Sandálias não são re-
comendadas para pessoas com Diabetes. Deve-se sugerir ao paciente diabé-
tico que compre sapatos no meio do dia, quando os pés estiverem levemente
edemaciados.
3.3 – Os sapatos devem ter aproximadamente de 1 a 1 ½ cm de espaço para
os dedos. A área dos sapatos onde os dedos se acomodam deve ser arredon-
dada ou quadrada e nunca afinada. Sapatos feitos de couro ou lona permitem
melhor circulação de ar e têm melhor resultado.
3.4 – Fechos com cadarços ou velcro são os mais recomendados, pois po-
dem ser ajustados de acordo com o edema dos pés.
3.5 – Devem ser utilizadas meias de algodão.
4 – Avaliar a presença de edema

4.1 – Observar a presença de edema bilateral, pois este pode indicar pro-
blemas relacionados ao coração, rins, ou estase venosa. O edema localizado
pode indicar infecção ou fratura neuropática precoce.
Figura 1- Presença de Edema em Pés de Indivíduos Diabéticos

Fonte: Caliri e Pieper: Avaliação e Tratamento do Pé Diabético
Escola de Enfermagem de Ribeirão USP (2002).
5 – Observar a temperatura da pele

5.1 – Realizar a palpação de ambos os pés simultaneamente, comparando
áreas de temperatura elevada ou diminuída.
5.2 – Verificar a presença de “áreas quentes” (infecção, pé de Charcot) e
áreas frias (insuficiência arterial).
5.3 – Examinar os pés para verificar a presença de celulite.
5.4 – Examinar os pés para identificar a presença de gangrena.
267

Figura 2- Identificação de Gangrena em Pé Diabético
Fonte: Caliri e Pieper: Avaliação e

Tratamento do Pé Diabético
6 – Observar o formato dos pés

6.1 – Deve-se examinar os pés e tentar verificar a presença de fraturas neu-
ropáticas, hálux valgo, arcos plantares planos ou altos, sinais de cirurgias an-
teriores.
Figura 3 – Formação de Úlceras

6.2 – Verificar a presença de artelhos sobrepostos.
Figura 4 – Artelhos Sobrepostos

6.3 – Verificar a presença de dedos em garra e martelo.
268

Figura 5 – Dedos em Garra


7 – Verificar as unhas dos dedos dos pés

7.1 – Verificar se as unhas encontram-se grossas ou encravadas.
7.2 – Observar a cor das unhas (a cor arroxeada ou avermelhada pode indi-
car sangramento dentro ou sob as unhas; unhas esverdeadas ou amareladas
podem indicar a presença de fungos)
7.3 – Verificar como as unhas são cortadas. Devem ser cortadas de forma
reta, sem aprofundar os cantos.
7.4 – Pode ser necessário o encaminhamento para especialista no tratamen-
to dos pés (médicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente
treinados).
8 – Observar a formação de calosidade

8.1 – Indica a pressão de sapatos de tamanho inadequado ou a distribuição
incorreta de peso ao caminhar.
Figura 6 – Formação de Úlceras sob Calosidades

Fonte: Caliri e Pieper: Avaliação e Tratamento do Pé Diabético

8.2 – Calosidades aumentam a pressão localizada em até 30%. Úlceras po-

dem se desenvolver sob a calosidade.
269

Figura 7 – Formação de Úlceras sob Calosidades

Escola de Enfermagem de
Ribeirão USP (2002).
9 – Fraqueza muscular
9.1 – Com o paciente sentado, solicite que este levante e abaixe um pé de
cada vez enquanto você exerce uma força contrária no pé com a mão. Pacien-
tes com a musculatura fraca não conseguirão levantar ou abaixar o pé com essa
pressão.
10 – Avaliação vascular do pé (a Doença Vascular Periférica (DVP) apresenta

a probabilidade de ocorrência 5 vezes maior em pessoas com Diabetes, porém
constitui uma causa para as úlceras dos pés em somente 30% dos casos).
10.1 – Os pulsos devem ser palpados nas artérias tibiais posteriores e pedio-
sas dorsais, mas sua presença não elimina a possibilidade de DVP.
11 – Avaliar a sensação de pressão

11.1 – Esta avaliação é feita através dos monofilamentos Semmes-Weins-
tein de 10 g (5,07), os quais devem ser testados sobre nove pontos na região
plantar e um na dorsal. Na região plantar: 1º, 3º e 5º dedos; 1ª, 3ª e 5ª cabeças
metatarseanas; regiões laterais do meio do pé e na região dorsal entre 1º e 2º
dedos. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10 g em quatro ou
mais pontos, entre os dez pontos testados, demonstra neuropatia sensitiva ,ou
seja, a ausência de proteção nos pés.
12 – Avaliar a sensação de vibração

12.1 – Pode-se utilizar um diapasão com 128Hz. de freqüência aplicado à
ponta do hálux e outras saliências ósseas. Este teste sensitivo deve ser rea-
lizado em um ambiente calmo e relaxante. Inicialmente, aplique o diapasão so-
bre o pulso, ou o cotovelo, ou a clavícula do paciente de modo que ele saiba
o que será testado. O paciente não deve ver onde o examinador vai aplicar o
diapasão. O diapasão é aplicado sobre a parte óssea dorsal da falange distal
do hálux. A aplicação é perpendicular com uma pressão constante. Repita esta
aplicação duas vezes, mas alterne com pelo menos uma simulação, na qual o
diapasão não vibre. O teste é positivo se o paciente responde corretamente a
pelo menos, duas das três aplicações, e negativo, isto é, em risco de ulceração,
com duas a três respostas incorretas. Se o paciente é incapaz de perceber a
270

vibração no hálux, o teste é repetido em segmentos mais proximais, como o

maléolo ou tuberosidade da tíbia.
5.5 – Classificação das Úlceras do Pé Diabético

Como nos sugerem Cabral et al. (2003), existe uma classificação das úlceras
do pé diabético baseada no Sistema de Wagner, a qual gradua a disfunção vas-
cular de 0 a 5, como se segue:
Grau 0 – Pé em risco de ulceração, mas com ausência de úlceras.
Grau 1 – Úlceras superficiais com perda total da pele; sem infecção e comu-
mente de etiologia neuropática. Presentes em áreas de pressão, tais como as
extremidades metatársicas, mas podem ocorrer nos dedos ou outros locais.
Grau 2 – Principalmente neuropáticas e mais profundas, freqüentemente
penetrando no tecido subcutâneo. Têm infecção, mas sem envolvimento ósseo.
O diagnóstico de infecção é geralmente feito com a evidência de secreção pu-
rulenta, inflamação e celulite. Febre geralmente ausente. Em mais de 70% dos
pacientes, uma média de 3 a 5 microorganismos são observados em cultura.
Grau 3 – Celulite, formação ocasional de abscesso, osteomielite.
Grau 4 – Presença de gangrena no antepé.
Grau 5 – Presença de gangrena em todo o pé.
5.6 – Tratamento Primário do Pé Diabético

Caliri et al. (2002), relatam que a limpeza e curativo das úlceras devem ser
feitos com instrumentos, gazes e soluções estéreis. A limpeza e o curativo das
úlceras devem ser feitos antes dos exercícios. São utilizados para a limpeza das
úlceras gases umidecidas em soro fisiológico ou peróxido de hidrogênio.
De acordo com Kauffman (2001), a utilização do ultra-som modo contínuo
promove a cicatrização da úlcera. A unidade de 3MHZ foi proposta como tendo
a freqüência mais efetiva, porque, com ela, a maior parte da energia é absor-
vida pelos tecidos superficiais. O ultra-som contínuo aumenta a capacidade do
corpo de passar da fase inflamatória para a fase proliferativa, pois aumenta a
vascularidade dos tecidos circundantes. Além disso, também foi associado à
formação de cicatriz menos densa e elástica. É contra-indicado na presença de
trombose venosa profunda.
Segundo Carvalho et al. (2001), a utilização do laser HeNe com uma dosa-
gem de 4j/cm² por 36s. acelera o processo de reparação das úlceras, pois o
mesmo aumenta a vasodilatação, proporciona grande presença de tecido de
granulação, com fibras colágenas, intensa proliferação de fibroblastos e neo-
formação de vasos sanguíneos, o que sugere uma aceleração na reparação
tissular.
Lima et al. (2001) relatam que, dentre os métodos utilizados no intuito de se
tentar acelerar a cura das lesões e melhorar a qualidade de vida dos acometi-
dos pelo pé diabético, a Oxigenoterapia em Câmara Hiperbárica (HBO) tem
demonstrado eficácia no tratamento, por favorecer a cicatrização das úlceras,
271

através de uma maior replicação de fibroblastos, síntese de colágeno e neo-

vascularização no tecido isquêmico, bem como aumentando a atividade bac-
tericida dos leucócitos. A conduta para a realização deste método é baseada
na classificação de Wagner, citada anteriormente, para o pé diabético, indicada
somente nas lesões de grau III e IV, pois nas lesões de grau I e II a HBO pode
não ser economicamente compensadora ou necessária, e nas lesões de grau V
o comprometimento é tão extenso que não haverá outro procedimento indicado
que não seja a amputação.
A Oxigenoterapia Hiperbárica deve ser realizada após uma avaliação clínica
rigorosa e a sua utilização promove uma aceleração do tempo de cicatrização,
com conseqüente diminuição dos custos de tratamento, diminuição do tempo de
retorno dos pacientes às suas atividades habituais, diminuição dos níveis de uma
possível amputação e melhora da sua qualidade de vida, o que habilita o seu em-
prego em lesões refratárias ao tratamento clínico usual (LIMA et al., 2001)
5.6.1 – Tratamento do Pé Diabético Após a Cicatrização

Para Caliri et al. (2002), apesar da úlcera estar cicatrizada, os fatores que le-
varam à sua formação ainda estão presentes, por isso é importante a adoção de
medidas especiais que vão proteger a área de pressão plantar, como orientar os
pacientes com o cuidado com os pés, utilização de calçados confortáveis que
sejam de couro fino, sola maleável, sem costuras internas, com espaço abun-
dante para os artelhos e a utilização de palmilhas especiais que vão distribuir o
peso do corpo por toda a superfície plantar evitando as calosidades plantares.
5.6.2 – Tratamento da Neuropatia Diabética

Silva (1998) afirma que, apesar da existência de alguns tratamentos para
neuropatia, é difícil curar ou repor nervos afetados. O importante é tentar evitar
as complicações da neuropatia diabética e, para isto, deve-se controlar o diabe-
tes. Esse controle é feito através de um programa alimentar cuidadoso, exercí-
cio físico regular e, muitas vezes, do uso de medicação oral e insulina.
6.0 – EXERCÍCIO FÍSICO E DIABETES

Segundo Powers et al. (2002), o exercício aumenta a velocidade com que a
glicose deixa o sangue. Dessa maneira, o exercício tem sido visto como uma
parte útil no tratamento para manter o controle da glicemia no diabético. No en-
tanto, esse efeito benéfico do exercício depende do fato de o diabético estar ou
não razoavelmente “controlado” antes do início da atividade, ou seja, o diabético
controlado possui uma quantidade de insulina suficiente, de modo que a glicose
pode ser captada pelos músculos durante o exercício e neutralizar o aumento
normal da liberação de glicose hepática decorrente da ação das catecolaminas
e do glucagon. Em contraste, o diabético com insulina inadequada tem somente
um pequeno aumento na utilização da glicose pelos músculos, mas apresenta o
272

aumento normal da liberação da glicose hepática. Isso, com certeza, provoca a

elevação da glicemia, resultando numa hiperglicemia. No indivíduo com Diabe-
tes Tipo I, a prática de exercícios durante a insuficiência de insulina pode pro-
mover uma resposta hiperglicêmica e colocar o indivíduo em risco de acidose
metabólica. No Diabetes Tipo II a ocorrência de cetose é muito menos comum
e improvável de ser provocada pelos exercícios.
Ainda de acordo com os autores citados, se um indivíduo portador de Dia-
betes Tipo I começar um exercício com excesso de insulina, a velocidade com
que a glicose plasmática será utilizada pelos músculos irá acelerar, enquanto a
liberação de glicose pelo fígado será diminuída. Isso causa uma resposta hipo-
glicêmica muito perigosa que pode levar ao choque insulínico. Esta informação
é crucial para compreender como prescrever exercícios, aos diabéticos. Isso é
importante com relação ao fato do exercício como parte de um plano de trata-
mento, ser diferente para os diabéticos Tipo I e Tipo II.
Kauffman (2001) relata que os exercícios aumentam o uso de glicose pelos
músculos e melhoram a sensibilidade muscular à insulina. Trinta minutos de
intervalo ou exercícios contínuos podem diminuir os níveis glicêmicos, inde-
pendentemente do nível de condicionamento físico. No início de um programa
de exercícios físicos, particularmente no caso de pacientes com Diabete Tipo I,
os níveis glicêmicos devem ser avaliados antes dos exercícios, a cada 15 a 30
minutos durante sua prática e após seu término. Uma avaliação final dos níveis
glicêmicos deve ser realizada cerca de 4 a 5 horas mais tarde, devido ao risco
de hipoglicemia pós-exercício.
Dullius (2003) relata que a atividade física adequada favorece o controle
glicêmico por aumentar a permeabilidade da membrana citoplasmática à ação
da insulina, a regulação lipídica, a redução ponderal e da hipertensão, estimu-
lar a irrigação sanguínea periférica, auxiliar no tratamento de quadros de an-
siedade e depressão, tende a favorecer o sistema imunológico e fortalecer o
sistema cardiovascular.
Segundo Mercuri et al. (2001), o tipo, freqüência, intensidade e duração do
exercício recomendado dependerá da idade, do grau de treinamento anterior,
do controle metabólico, duração do Diabetes e presença de complicações es-
pecíficas da doença. Por isso, antes de iniciar a prática sistemática da ativi-
dade física, o paciente portador de Diabetes deve submeter-se a um exame
clínico geral e cardiovascular, incluindo na medida do possível uma prova de
esforço.
Macedo (2003) relata que o tipo de exercício recomendado para estes pa-
cientes é o aeróbico, pois envolve grandes grupos musculares; podem ser
como caminhada, bicicleta, natação, aeróbicos de baixo impacto. Sugere-se
evitar exercícios de tensão muscular constante, os considerados isométricos,
principalmente com grandes pesos, porque elevam a tensão arterial a níveis
potencialmente perigosos, além de elevarem também a pressão intratorácica,
situação delicada principalmente quando há problemas cardíacos.
273

Reis et al. (2004) relatam que os exercícios físicos aeróbicos moderados

devem ser incluídos nos programas de atividade física para diabéticos, desde
que a glicose do paciente seja monitorada antes do esforço e que o mesmo seja
prevenido quanto à prática da atividade física, se os níveis de glicose estiverem
abaixo de 130mg/dl ou acima de 300mg/dl.
Torres et al. (2004) realizaram um estudo comparativo, em que 20 indi-
víduos do sexo feminino portadoras de Diabetes Mellitus Tipo II, participaram
de um programa de caminhada com duração de 50 minutos, 3 vezes por se-
mana. Ao final do estudo, os autores observaram uma redução significativa
nos níveis de glicose, o que comprovou a eficácia da caminhada na redução
da taxa de glicose em indivíduos portadores de Diabetes Tipo II.
De acordo com Macedo (2003), recentes estudos têm mostrado que um
programa de treinamento para diabético tem uma melhor otimização se for
praticado com um VO2 de 50% a 70% numa duração de 30 a 60 minutos e
com uma freqüência de, no mínimo, 3 vezes por semana, pois o exercício
regular está baseado na duração de sessões semanais bem definidas, sendo
assim produzirá uma melhora nas comorbidades do Diabetes Mellitus Tipo II.
Com o intuito de evitar alguns potenciais efeitos adversos, são essenciais
algumas considerações especiais, além de seguir as indicações médicas. É
recomendado realizar no início de cada sessão um período de pelo menos
10 minutos de aquecimento, com movimentos de flexibilidade e alongamento
de todas as partes do corpo para aumentar gradativamente a temperatura
corporal, facilitando a atividade enzimática dos sistemas envolvidos no
exercício, que acentua o aumento da distribuição de nutrientes e oxigênio,
acelera o metabolismo e a atividade cardíaca. No final de cada sessão
também se sugere um período de resfriamento pelo mesmo tempo, para
diminuir gradualmente as condições físicas (MACEDO, 2003).
Os exercícios devem ser praticados, pelo menos, 1 a 2 horas após as re-
feições, e os exercícios vigorosos devem ser realizados quando os níveis de
insulina estiverem próximos da faixa mais baixa. Isso poderia ser pela manhã,
antes da injeção ou quatro ou mais horas após a injeção de insulina regular.
Além disso, deve-se considerar o local da injeção. A insulina aplicada sobre
um músculo que está sendo exercitado será absorvida mais rápido, e isto é
traduzido em efeitos redutores de glicose mais potentes. Por causa disso, se
o paciente praticar exercícios em um período de 30 minutos após a injeção,
ele deve ser aconselhado a escolher o abdome, e não o braço ou a coxa, para
aplicação da mesma. Para pacientes que apresentam hipoglicemia é reco-
mendado que tenha sempre carboidratos de fácil digestão para administração
(KAUFFMAN, 2001).
Para os pacientes que apresentam contra-indicações temporárias para re-
alizar atividades físicas aeróbicas, deve-se recomendar a prática de técnicas
de relaxamento e movimentos suaves do tipo yoga. Elas têm a propriedade
de desenvolver a capacidade de relaxamento psicofísico e diminuir a ativi-
dade simpático-adrenérgica, o que pode contribuir no controle metabólico e
da pressão arterial, especialmente em pacientes portadores de Diabetes Tipo
II (MERCURI et al., 2001).
274

6.1 – Precauções durante a prática de exercícios em Indivíduos Diabéticos

Segundo Kauffman (2001), as principais precauções são:
Manifestações Físicas Precauções
– Praticar exercícios 45 a 60 minutos após comer.
– Pode ser necessário aumentar a ingestão nutricional

antes e, se necessário, durante o exercício.
Hipoglicemia
– Manter suplemento de açúcar à mão.
– Estar ciente do início tardio (de até 24 horas).
– Praticar exercícios uma hora após a injeção.
– Monitorar cuidadosamente os níveis de glicose.

Níveis de Insulina
– Evitar a prática de exercícios durante a atividade máxima de insulina.
– Ter cuidado quando injetar insulina no músculo que está sendo

exercitado.
– Estar ciente de que os sinais vitais podem não ser indicadores

acurados da tolerância aos exercícios.
Função Cardiovascular – Utilizar a escala de esforços percebidos, observar dispnéia aos

esforços.
– Não praticar exercícios com claudicação em repouso.
– Manter a PA sistólica <170mmhg.

Retinopatia Proliferativa
– Evitar exercícios isométricos, manobras de valsalva, exercícios
que envolvam sacolejo da cabeça.
– Estar alerta aos sinais de síndrome de desnervação cardíaca

(freqüência cardíaca que não responde ao nível de atividade).
Disfunção do
– Hipotensão ortostática.
Sistema Nervoso
– Incapacidade de perceber a presença de angina ou de IAM.
Autônomo
– Anidrose distal.
– Compensação deficiente do calor.
– Ficar hidratado.
Doença Renal em Estágio
Terminal
– Evitar PA sistólica >170mmhg.
– Utilizar meias e calçados adequados.
Neuropatia Periférica – Evitar estresse repetitivo.
– Monitorar cuidadosamente a porção distal dos membros.
275

7.0 – CONCLUSÃO
O Diabetes é uma doença crônica que acomete múltiplos sistemas. Esta
provoca lesões nos nervos periféricos causando a neuropatia diabética em que
a sensibilidade é afetada de forma mais acentuada.
A perda da sensibilidade dolorosa com freqüência leva a lesões articulares e
úlceras nos pés, complicação conhecida como pé diabético que freqüentemente
se não diagnosticado e tratado rapidamente pode evoluir para uma amputação,
por isso uma avaliação atenta dos pés deve fazer parte de cada exame inicial.
O tratamento da neuropatia diabética baseia-se em evitar as suas complicações
e para isto, deve-se controlar o Diabetes através de exercícios físicos regulares
e de uma dieta controlada.
Antes de começar um programa de exercícios, todos os pacientes com Dia-
betes devem ser submetidos a uma avaliação médica cuidadosa para determi-
nar seu estado geral de saúde, a presença e o grau de complicações a longo
prazo do Diabetes e quaisquer limitações ou contra-indicações ao exercício.
Deve-se prestar especial atenção ao sistema cardiovascular, uma vez que pes-
soas com Diabetes têm um maior risco de doença arterial coronariana (que pode
ser assintomática). Um exame ocular para detectar retinopatia proliferativa, uma
avaliação da função renal e um exame neurológico e musculoesquelético são
importantes para detectar complicações do Diabetes que podem ser agravadas
pelo exercício.
Devido à perda da sensibilidade o paciente deve ser orientado quanto aos
cuidados com os sapatos e meias e, principalmente, quanto aos cuidados e
higiene com os pés.
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278

14
CAPÍTULO
A REABILITAÇÃO VESTIBULAR APLICADA AO IDOSO
Gisele de Almeida Portes – CREFITO 4/ 5321FPF

• Graduada em Fisioterapia – Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC – Barba-
cena-Minas Gerais-2003
• Especialista em Reabilitação Neurofuncional pela Universidade Castelo Branco
• Fisioterapeuta responsável pelo setor de neurologia e otoneurologia da clínica Physios de
Barbacena-Minas Gerais
• Fisioterapeuta da FHEMIG-Barbacena-Minas Gerais

A REABILITAÇÃO VESTIBULAR APLICADA AO IDOSO
Uma das principais queixas dos idosos que procuram o consultório médico
é a tontura, um sintoma inespecífico que pode ser decorrente de várias causas
orgânicas. Por isso, uma avaliação funcional que englobe os sistemas otoneu-
rológicos, neurológicos, neuromusculares e cardiocirculatórios se faz necessária
(HERDMAN, 2002; SILVA et al., 2001).
Apesar dessa inespecificidade, calcula-se que cerca de 45% das tonturas
são decorrentes de disfunções do aparelho vestibular. Temos que levar em con-
sideração, também, que uma gama de patologias de etiologias diferenciadas
acometem esse aparelho e possuem sintomas em comum, como a vertigem
crônica, o nistagmo e manifestações neurovegetativas.
A lesão que acomete o aparelho vestibular pode até ser a mesma, tanto no
adulto jovem como no idoso, mas as conseqüências funcionais são diferentes,
em decorrência do próprio processo de degeneração, natural após os 60 anos,
e de causas mórbidas pré-existentes (HERDMAN, 2002; SILVA et al., 2001;
SILVEIRA et al., 2002).
Este capítulo fornecerá uma visão sobre a anatomofisiologia normal do apa-
relho vestibular, bem como sobre suas alterações decorrentes do envelheci-
mento, a avaliação vestibular básica e algumas propostas de tratamento basea-
das em evidências.
O SISTEMA VESTIBULAR
O sistema vestibular é constituído por um sistema sensorial periférico, por-
ção central e resposta motora. A porção periférica (labirinto ósseo e membra-
noso) funciona como receptor sensorial do movimento cefálico (detectando a
velocidade angular e aceleração linear da cabeça) e envia essas informações
à porção central. Esta é constituída pelos núcleos vestibulares, localizados no
tronco encefálico, e pelo cerebelo, que processam essas informações gerando a
resposta motora. Essa resposta, por sua vez, irá depender do reflexo vestíbulo-
ocular (através de informações enviadas aos músculos extra-oculares) e reflexo
vestíbulo-espinhal (informações enviadas à medula) para manter o equilíbrio
corporal.
A ênfase será dada ao funcionamento periférico e às mudanças posturais
dela advindas, de fundamental importância no processo de reabilitação.

A Reabilitação Vestibular aplicada ao Idoso
ANATOMOFISIOLOGIA VESTIBULAR
Os órgãos sensoriais responsáveis pela audição (cóclea) e equilíbrio (apa-
relho vestibular) estão localizados na orelha interna, que se situa na porção
petrosa do osso temporal (Figura1). O aparelho vestibular é dividido em la-
birinto ósseo (porção não funcional) e labirinto membranoso (porção funcional)
(NEVES, 2002; PORTES; CASTRO, 2002).
O labirinto ósseo é envolvido por uma camada de fluido perilinfático cuja
composição química é similar ao líquor.
O labirinto membranoso, que fica dentro do ósseo, é preenchido por flui-
do endolinfático e possui 5 órgãos sensoriais: três canais semicirculares e
dois órgãos otolíticos, o sáculo e o utrículo (HERDMAN, 2002; NEVES, 2002;
PORTES; CASTRO, 2002).
Figura1 – As três divisões da orelha: externa, média e interna. Dentro da orelha interna observa-se
o labirinto membranoso (em vermelho) e fibras do nervo vestibular (em amarelo).
Sáculo e Utrículo
São órgãos otolíticos que respondem à aceleração linear, ou seja, o movi-
mento da cabeça em relação à gravidade. Eles possuem dentro de si uma es-
trutura chamada mácula, que é formada por (Figuras 2 e 3):
• Camada de células de sustentação
• Fibras nervosas do VIII par craniano
• Células pilosas (estereocílios - cílios menores e quinocílio – o maior de
todos os cílios)
• Camada gelatinosa
• Otocônias
Quando a cabeça inclina para um lado, as otocônias (que possuem gravidade
específica maior que os tecidos adjacentes) exercem uma pressão e levam com
elas os estereocílios e quinocílio para a mesma direção. Assim, há uma despo-
larização da célula ciliada que gera um fluxo nervoso. Este é transmitido às
fibras do nervo vestibular que, por sua vez, informa ao sistema nervoso central o
282

Gisele de Almeida Portes
posicionamento da cabeça para que seja alcançado o equilíbrio. Isso acontece

devido ao controle da musculatura postural dado a partir do feixe vestíbulo-
espinhal lateral por informações vindas dos núcleos vestibulares situados no
tronco encefálico.
Figura 2 – A ilustração mostra

o labirinto membranoso e seus
constituintes, e apresenta a
cúpula de um dos canais em
destaque. Cs= canal semicir-
cular.
Figura 3 – Estrutura da mácula que está presente tanto no sáculo como no utrículo.
Canais semicirculares
São em número de 3: anterior, lateral e posterior, e possuem uma disposição
de 90º entre si. Isso é importante pois estão situados nos três planos de movi-
mento do corpo. Os canais possuem uma estrutura semelhante à dos órgãos
otolíticos, com exceção dos otólitos e sua dilatação, chamada cúpula. Então,
quando há movimento cefálico, os canais não irão contar com a ajuda de estru-
turas mais densas para aumentar a resposta ao movimento e assim necessitam
de algo diferente / um outro componente. E é para esta função que há a endolin-
fa dentro de cada um deles. Quando a cabeça começa a girar, a endolinfa que
está em repouso tenderá a permanecer assim. Pois, de acordo com a 1ª lei de
Newton, todo corpo que está parado tende a continuar em repouso e todo corpo
283

que está em movimento tende a permanecer em movimento. Assim, a endolinfa

fará um movimento no mesmo sentido e direção oposta à cabeça. Isso levará a
crista da ampola a mover-se (Figura2). Esse movimento é acompanhado pelos
cílios das células pilosas, que desencadeiam uma despolarização e levam ao
SNC informações sobre o movimento da cabeça. O mesmo ocorre quando a
cabeça pára de girar e a endolinfa continua movendo-se, havendo o apareci-
mento da despolarização. Então podemos concluir que os canais semicirculares
respondem à aceleração angular.
Pares Sinérgicos
Os canais semicirculares da orelha direita trabalham sinergicamente com os
da orelha esquerda para que os sinais que chegam ao SNC sejam coerentes,
não havendo dificuldade no controle postural ou movimentos oculares (HERDMAN,
2002; NEVES, 2002; PORTES; CASTRO, 2002; EKMAN,2000).
Os seis canais, assim, transformam-se em 3 pares:
1º) Canal semicircular (CS) lateral direito com CS lateral esquerdo.
2º) CS anterior esquerdo com CS posterior direito.
3º) CS anterior direito com CS posterior esquerdo.
Esses pares ocorrem, pois os Cs que compõem cada par estão situados
em eixos paralelos, então a rotação da cabeça (estando esta flexionada em
30°) causa fluxo máximo em ambos Cs laterais. E o fluxo é minimizado nos
outros dois pares. Isso ocorre, também, para os demais movimentos cefálicos.
A grande vantagem dessa disposição é que no caso de uma lesão labiríntica
unilateral o SNC continua recebendo informações do movimento pelo consti-
tuinte do par não lesado.
Canais Semicirculares e Estabilização do Olhar

Os canais semicirculares estão situados em planos que coincidem com o
plano dos músculos extraoculares, assim os Cs se comunicam com os núcleos
oculares e III e IV pares de nervos cranianos, através do fascículo longitudinal
medial. Com isso, quando a cabeça se movimenta, os olhos giram em direção
igual e sentido contrário.
Funcionalmente, esse fato é imprescindível para que um objeto se mantenha
tempo suficiente sobre a retina para tornar-se nítido. Desse modo, podemos
realizar movimentos bruscos da cabeça e conseguir ao mesmo tempo fixar o
olhar em um objeto e pessoa. Com a ocorrência de lesão vestibular, o paciente
perde essa capacidade, além de poder ocorrer movimentos repetitivos e invo-
luntários dos olhos, caracterizando o que chamamos de nistagmo.
Para maiores detalhes de como se dá essa conexão, consultar Portes e Castro (2002) , Ekman
(2000) ou qualquer livro de neurofisiologia.
284

Manutenção do Equilíbrio Corporal

O equilíbrio corporal é mantido pelo tripé composto pelos seguintes sistemas:
1) Aparelho vestibular
2) Propriocepção: através de estímulos sensoriais advindos de receptores
nos ossos, músculos, articulações, tendões etc.
3)Visão: dá ao SNC noção de profundidade espacial, além de manter os ob-
jetos na retina para que sejam visualizados mesmo durante a locomoção.
O efetivo equilíbrio é mantido quando o centro de gravidade permanece den-
tro do polígono de sustentação. A todo o tempo nosso corpo está sofrendo
desequilíbrios em todas direções e é justamente a informação sobre o posicio-
namento de cada segmento corporal, pelo tripé, que leva o SNC a realizar cor-
reções posturais. Quando o desequilíbrio não ultrapassa a base de sustentação
o corpo possui respostas automáticas, as estratégias, para manter o equilíbrio
sem mover os pés. São elas:
• Estratégia do tornozelo: o corpo reage como um pêndulo invertido e oscila
na articulação do tornozelo (não depende do aparelho vestibular).
• Estratégia do quadril: movimento rápido de reequilíbrio que ocorre nessa
articulação. No desequilíbrio posterior, a resposta será uma flexão anterior de
tronco e cabeça. Movimentos como manter-se sobre um pé ou andar sobre os
dedos dependem diretamente dessa estratégia (que é completamente depen-
dente do aparelho vestibular).
TIPOS DE VERTIGEM E TONTURA

A tontura é uma sensação de desequilíbrio corporal, flutuação, pressão na
cabeça etc.Ela pode ser resultado de fatores multissensoriais. Já a vertigem é
sempre rotatória e a maior parte delas é de origem vestibular. Martins (1998)
classifica as vertigens/tonturas em:
• Vertigem objetiva: é aquela em que o paciente tem a sensação de que os
objetos a sua volta estão girando.
• Vertigem subjetiva: o próprio paciente gira ao redor do ambiente.
• Tontura ocular: devida a algum distúrbio visual (miopia, diplopia etc).
• Tontura somestésica: ocorre na Tabes dorsalis por lesão do fascículo grácil
e cuneiforme, levando a um distúrbio sensorial.
• Tontura psicogênica: devido a claustrofobia, agorafobia, vertigem das al-
turas etc.
• Tontura neurológica: causada por disritmias cerebrais
• Tontura por doenças cervicais ou cardíacas.
Quanto às sensações (instabilidade, flutuação...) elas podem ser:
• Paroxísticas: em que há exacerbações agudas de forma intermitente, com
remissões.
• Agudas: súbito início e com declínio lento
• Crônicas: permanece por longos períodos ou é contínua.
• Posição: desencadeada por modificação da posição da cabeça e/ou corpo
no espaço.
285

ALTERAÇÕES BIOLÓGICAS DEVIDO AO ENVELHECIMENTO

O envelhecimento biológico normal, ou seja, aquele que ocorre naturalmente
sem estar associado a uma patologia, leva a uma diminuição das reservas fun-
cionais do organismo (PICKLES et al.,1998). As alterações mais importantes
e que afetam diretamente o equilíbrio são (SILVEIRA et al., 2002; PICKLES et
al.,1998):
> Alterações visuais: ocorre uma diminuição da discriminação espacial, o
olhar superior fica limitado e a capacidade de seguir os objetos com o olhar
diminui, ou seja, a perseguição sacádica.
> Diminuição da sensibilidade vibratória, pressão tátil, dor e temperatura.
> Diminuição da velocidade máxima de condução nervosa de até 10%.
> Alterações do aparelho vestibular: nesse caso, a redução funcional tem início
a partir dos 40 anos. Há uma redução na qualidade e quantidade das células
ciliadas, afetando prioritariamente os estereocílios; algumas células ciliadas
se fundem, a produção das otocônias fica diminuída, as células do gânglio de
Scarpa (que faz conexão do nervo vestibular aos núcleos vestibulares) ficam
diminuídas, há alteração dos neurotransmissores, ocorre uma redução gene-
ralizada da excitabilidade nervosa e, um dos fatos mais importantes, observa-se
o declínio da compensação dos reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal.
Esse último tem uma particularidade una, pois sua função é necessária para
realizar ajustes posturais frente a perturbações externas do equilíbrio ou das
sensações (como a ilusão de deslocamento).
> Diminuição da velocidade da contração muscular que reduz as reações
balísticas fásicas durante os reflexos posturais e o torque necessário para al-
cançar o equilíbrio.
VESTIBULOPATIAS MAIS COMUNS

As vestibulopatias podem ser centrais ou periféricas. Nos ateremos somente
às periféricas, uma vez que as centrais envolvem outras intervenções que fogem
ao objetivo deste capítulo e por apresentarem uma gama de variações sintoma-
tológicas. Porém, é importante saber que algumas patologias centrais podem
levar a vestibulopatias, tais como: encefalopatia de Wernick, insuficiência vérte-
bro-basilar, isquemia cerebelar, doenças cerebelares degenerativas, ataxia de
Friedreich, neoplasias intracranianas, malformação de Arnold-Chiari etc.
Síndrome de Mèniére
É caracterizada por uma tríade: zumbidos, vertigem e hipoacusia. Sua in-
cidência é bem variável, dependendo do local estudado e há estudos que pro-
curam provar sua tendência familiar. De acordo com estudo realizado por Caw-
thorne em 424 pacientes, a predominância é do sexo masculino (TSUJI, 2001;
CAOVILLA et al., 1998; CAWTHORNE, 1947; CAWTHORNE, 1946).
Fisiopatologicamente é caracterizada pela hidrópsia endolinfática, ou seja,
um aumento do líquido endolinfático circulante, seja por um aumento na sua
286

produção ou diminuição da absorção. Com esse acúmulo há um maior aumento

de potássio na endolinfa.
As crises de vertigem são intensas e o paciente pode apresentar aura,
ou seja, uma premonição (zumbido,dor etc) de que a crise está chegando. A
evolução clínica é bem variável e os exames realizados pelo otorrinolaringolo-
gista servem para descartar outras doenças.
O tratamento clínico é baseado no uso de medicação, a cirurgia só é rea-
lizada nos casos de vertigem incapacitante e a fisioterapia é meramente palia-
tiva. Podem-se utilizar como recursos os exercícios de adaptação vestibular
para alcançar a substituição sensorial (por aumento das respostas visuais e
somestésicas), alcançando a compensação.
Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)

A VPPB corresponde a 20% de todas as vertigens que ocorrem na popula-
ção, com uma proporção de duas mulheres para cada homem (Valenzuela et
al., 2000). É uma vertigem postural (que aparece com a modificação da posição
da cabeça no espaço), paroxística (pois vem em crises e remissões) e benigna
(por ser curável). É devida a um excesso de excitação ocorrido dentro de um dos
canais semicirculares. Dentre as principais causas estão o traumatismo crânio-
encefálico, hidrópsia endolinfática, hipertensão arterial, distúrbios metabólicos,
infecções, etc (SILVA et al., 2001; PORTES; CASTRO, 2002; VALENZUELA et
al., 2000; GANANÇA et al., 1999).
Fisiopatologicamente a VPPB possui dois mecanismos: 1) Cupulolitíase: há
uma degeneração da mácula utricular que ocasiona uma liberação das otocônias;
estas depositam-se na cúpula da ampola, daí o nome cupulolitíase. Durante a
movimentação da cabeça irão aparecer os sintomas, uma vez que a cúpula pas-
sou a possuir estruturas que aumentam sua massa relativa, levando a alterações
da excitabilidade nervosa e, conseqüentemente, das informações que chegam ao
SNC. 2) Canalitíase ou ductolitíase: nesse caso, as otocônias liberadas irão ficar
flutuando livremente na endolinfa e, quando a cabeça se movimentar, elas serão
levadas em direção à cúpula, interferindo na sua deflexão.
Os sinais e sintomas terão uma latência para se iniciar em após o movi-
mento, e demoram um pouco a cessar após o término do movimento devido à
lei da inércia.
O diagnóstico é simples, puramente clínico, sem necessidade de exames
complementares. É baseado na Manobra de Dix-Hallpike ou Brandt-Daroff
(Figuras 4 e 5, respectivamente). Durante as manobras verifica-se: latência de
segundos para o início da vertigem ou nistagmo*, inversão do nistagmo quando
o paciente senta, decréscimo dos sintomas no máximo em um minuto.
Nota: * A direção do nistagmo dá o diagnóstico de qual canal está acometido: vertical para cima
(CS posterior),vertical para baixo (CS anterior), horizontal( CS lateral). Se for anti-horário é canal
direito, ser for no sentido horário é o esquerdo. Com duração de até 1 min. é ductolitíase e maior
que 1 min. é cupulolitíase.
287

O tratamento é realizado pelas seguintes manobras: Liberatória de Sémont

quando for cupulolitíase (Figura 16), de Reposição de Epley quando for ducto-
litíase (Figura15) e Manobra de Lempert para Canal lateral (Figura14). A maio-
ria dos pacientes necessitam de 1 a 3 manobras para não apresentarem mais
os sintomas. Se a patologia for crônica e houver sintomas residuais, pode-se
realizar um programa individualizado de exercícios vestibulares.
Figura 4 – Manobra de Dix-Hallpike. Primeiro quadro: paciente sentada e terapeuta, posicionado

na sua frente, segura a cabeça e gira para o lado a ser testado. Posiciona-se de maneira tal que,
quando assumir a posição deitada, a cabeça fique fora da maca. Segundo quadro: terapeuta ajuda
o paciente a se deitar em decúbito dorsal, rapidamente, enquanto dá apoio à cabeça. Terceiro
quadro: o paciente fica com a cabeça para fora da maca, com uma hiperextensão de 30° e com a
cabeça rodada 45° para o lado testado. Paciente mantém os olhos abertos todo o tempo para que
seja observada a presença de nistagmo. Se ocorrer vertigem e/ou nistagmo, espera-se até que
os sintomas passem para que o paciente possa se sentar. Se desse lado não aparecer nenhum
sintoma, testa-se o lado contrário. Essa manobra é considerada positiva na presença de nistagmo
e/ou vertigem. Quando o paciente se senta, os sintomas podem voltar a aparecer e o nistagmo
passa a ser do lado contrário. Positividade indica: comprometimento de Canal Semicircular Poste-
rior daquele lado. Ocorrerá uma latência de 1 a 5 segundos para o início dos sintomas, sendo que
o nistagmo é fatigável (diminuirá com o passar dos segundos).
Figura 5 – Manobra de Brandt-Daroff.

Pacien-te primeiramente na posição
sentada passa rapidamente para DL
esquerdo (1) . Em DL, a cabeça per-
manece girada 45° para cima. Espera-
se em torno de um minuto para ver se
os sintomas (vertigem e/ou nistagmo)
aparecem e, se aparecerem, espera-se
passar para sentar o paciente (2). Se os
sintomas não aparecerem, testa-se para
o lado contrário (3), com o mesmo posi-
cionamento. E, por fim, volta-se a sentar
(4). Positividade: VPPB de Canal Semi-
circular Posterior. É uma manobra mais
fácil de ser realizada nos idosos do que
a anterior, porém deve-se ter cuidado se
houver presença de afecção cervical.
288

Neurite Vestibular
É uma vestibulopatia unilateral de início súbito, com vertigem severa que se
inicia com o movimento da cabeça e tem duração de vários dias. É a segunda
causa de vertigem apresentada pela população, cuja maior incidência gira em
torno dos 30 e 60 anos (HERDMAN, 2002; TSUJI, 2001).
A etiologia é desconhecida, mas geralmente ocorre após uma infecção do
trato respiratório superior e por vírus que afetam o sistema nervoso, como a her-
pes. Esses fatores levam ao envolvimento total ou parcial do nervo vestibular.
Para fazer o diagnóstico, é importante uma avaliação clínica detalhada de
equilíbrio estático e dinâmico, otoscopia, uma audiometria e prova calórica.
Nesse caso haverá disfunção do equilíbrio que pode durar por um mês e meio,
na otoscopia poderá ser encontrada a presença de infecção, não há perda au-
ditiva demonstrada na audiometria e achados da prova calórica podem revelar
hiporreatividade da orelha comprometida.
Inicialmente o tratamento é realizado com medicamentos supressores ves-
tibulares, até que os sintomas incapacitantes diminuam, o que leva cerca de 48
a 72 horas. Após esse período, inicia-se a reabilitação vestibular, utilizando-se
de exercícios para controle postural e os que estimulem o reflexo vestíbulo-
ocular, a fim de estimular a compensação (adaptação do SNC) conseguidas
através da neuroplasticidade (formação de novas sinapses e renovação de cir-
cuitos pré-existentes).
Fístula Endolinfática
Há a formação de uma fístula que comunica o sistema endolinfático com
o perilinfático devido ao barotrauma, traumatismo crânio-encefálico, cirurgia
mastóidea, lesão penetrante do tímpano etc. É mais comum sua ocorrência na
janela oval e janela redonda.
Os sinais/sintomas envolvem: Fenômeno de Túllio (vertigem frente a altos
sons), vertigem, nistagmo, desequilíbrio, zumbido e disacusia neurosensorial
flutuante.
O diagnóstico é difícil de ser confirmado, pois nenhum dos sinais/sintomas
são patognomônicos. Um teste que sugere fortemente fístula consiste em reali-
zar compressão manual sobre a membrana timpânica e observar se há apare-
cimento de vertigem e/ou nistagmo.
Geralmente há uma recuperação espontânea que se não ocorrer realiza-se
cirurgia para o fechamento.
Instruções a serem seguidas: repouso absoluto com a cabeça elevada acima
da altura do coração, uso de laxantes, evitar espirro e tosse e não fazer esforços
físicos por pelo menos um mês.
Ototoxicoses
São lesões que ocorrem no ouvido interno por substâncias tóxicas a ele.
Entre elas encontram-se: diuréticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, antiin-
flamatórios não hormonais, álcool etc. A lesão pode ser definitiva ou transitória
(que cessará com a retirada da medicação).
289

Podem ocorrer hipoacusia ou acusia, zumbidos e vertigem. Além de perda

do reflexo vestíbulo-ocular (RVO).
Nesse caso, os exercícios serão utilizados na vigência de uma lesão defini-
tiva com o objetivo da substituição sensorial e no aumento do reflexo cérvico-
ocular (que está quase inativo nas pessoas normais, mas que pode substituir
em parte o não funcionamento do RVO).
Cinetoses
A cinetose ou mal do movimento é caracterizada por uma maior sensibilidade
do indivíduo ao conflito sensorial que ocorre durante um movimento. Pode ocor-
rer quando se lê um livro em um veículo-móvel (avião, carro,navio) pois a visão
indica falta de movimento e o labirinto e a propriocepção indicam movimento.
Esse conflito pode levar a tontura, náusea, vômito, taquicardia etc. Ainda não se
sabe por que algumas pessoas são resistentes a esse conflito e outras não.
O tratamento fisioterápico dará a adaptação do SNC ao movimento.
Labirintopatias metabólicas
Pode ocorrer por hiperinsulinemia (que aumenta a concentração de sódio e
leva a hidrópsia, com sinais/sintomas de hipoacusia, zumbido e vertigem), hipo/
hipertireoidismo e dislipidemia.
Labirintopatias infecciosas
Pode ocorrer devido à infecção do ouvido por vírus ou bactérias.
Apresenta-se com sinais/sintomas, como: nistagmo espontâneo, vertigem
intensa e hipoacusia.
No caso da Herpes zoster oticus pode aparecer a Síndrome de Ramsey-
Hunt (por compromentimento dos nervos facial e vestíbulo-coclear) e nesse
caso pode estar associada com dor mastóidea e erupções na orelha externa.
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DO APARELHO VESTIBULAR

• Anamnese
Queixa principal
Nesta fase da avaliação o paciente relata seu problema principal, o que o
levou a procurá-lo. Geralmente há relato de vertigem/tontura, quedas, náusea,
vômito etc.
História da moléstia atual

Questiona-se quando e como (o que estava fazendo) quando apareceram os
sintomas. No caso da vertigem deve-se investigar se é espontânea ou induzida
por movimentos da cabeça, em qual parte do dia é melhor ou pior e se é ou não
incapacitante. Se houver desequilíbrio: quando ele ocorre (deitado, sentado ou
290

de pé) e se ao deambular há lateropulsões. Investigar acometimentos auditivos

e/ou visuais e presença de quedas.
História da patologia pregressa

Deve-se ficar atento quanto à presença de patologias pré-existentes que
poderão interferir no processo de reabilitação e conseqüentemente no prog-
nóstico. Dentre elas estão: diabetes (pois se houver polineuropatia diabética o
paciente terá comprometimento proprioceptivo); patologia cardíaca grave (que
leva a doença vascular periférica); migrânea; artrose de coluna cervical, insu-
ficiência vértebro-basilar (que leva a déficit circulatório no labirinto e faz ocorrer
sinais vestibulares) e problemas neurológicos pertinentes.
Exame físico
Deve ser individualizado, visando os déficits apresentados e estado clínico
de cada paciente. Verificam-se genericamente os fatores (PORTES; CASTRO,
2002):
– Desalinhamento da cabeça: se está redada ou inclinada e para qual lado.
– Dificuldade em manter-se de pé: ocorrendo a todo instante oscilações que
ultrapassem a base de suporte.
– Dificuldade em manter a força da gravidade, caindo no antepé.
– Movimentos oculares anormais: presença de nistagmo espontâneo.
– Inabilidade de percepção dos movimentos: paciente não percebe desloca-
mentos e não sabe a posição do membro no espaço.
– Descondicionamento físico.
– Anormalidades na marcha, desequilíbrio e queda.
– Dor em coluna cervical.
O exame completo consta dos itens:
1) Avaliação da sensibilidade
Verifica-se a propriocepção e vibração (com diapasão).
2) Coordenação
Para descartar a possibilidade de patologia cerebelar. São utilizados testes
clássicos, como index-index, index-nariz e movimentos rápidos alternados.
3) Arco de movimento
Principalmente da região cervical, pois ela será posteriormente utilizada em
outros testes e não pode apresentar restrições ou dores.
4) Reflexos
Para descartar hiporreflexia ou hiperreflexias.
5) Hipotensão postural
É feita a medição da pressão arterial com o paciente deitado e depois de
pé. É considerada significativa uma diminuição superior a 20mmHg na pressão
sistólica.
6) Equilíbrio
Teste de Romberg: paciente fica em posição ortostática e com pés unidos
para diminuir a base de suporte. Verifica-se a capacidade de permanecer de pé
por volta de 30 segundos, sem que ocorra retro, antero ou lateropulsões.
291

Teste de Romberg sensibilizado: idem ao anterior, porém é feito com os

olhos fechados.
Teste de suporte unipodal: o paciente permanece por 5 segundos, apoiado
sobre uma perna só e com as mãos na cintura. Se não houver desequilíbrio
pede-se para que ele feche os olhos, assim estamos retirando a informação
visual. Se nesse momento houver oscilação postural e o paciente não conseguir
permanecer na posição, conclui-se que ele é extremamente dependente da
visão para equilibrar-se.
Teste de Nudge: O paciente permanece de pé e é deslocado para trás sendo
empurrado no esterno. Deverá ser observado qual das estratégias de equilíbrio
é utilizada pelo paciente. E prestar atenção se há estratégia de quadril pois
nesse caso há ativação da musculatura proximal para distal e indica inabilidade
de compensar um desequilíbrio mais forte. Se o paciente utilizar-se de passos
para não cair e der mais que 4, pode-se considerar inabilidade de equilibrar-se
a mínimas perturbações externas.
Teste de Tandem: o paciente de pé, coloca o pé não dominante a frente do
outro e tenta permanecer nessa posição por pelo menos 5 segundos.
Teste de get up and go: duas cadeiras são colocadas frente-a-frente com
uma distância de 3 metros entre elas. O paciente senta em uma delas, se le-
vanta, dá volta em torno da outra cadeira e torna a sentar na primeira. Marca-se
o tempo levado para completar o trajeto (não deve ser superior a 14 segundos),
observa-se se a base de suporte e a cadência dos passos estão aumentadas,
se consegue fazer a curva com dissociação de cinturas, como levanta e senta
e qual é a altura dos passos.
Teste de alcance de Duncan: o paciente fica de pé ao lado de uma parede
que possui demarcação de centímetros. Então realiza-se flexão de ombro de 90°
e se inclina para frente como se fosse pegar um objeto. É então mensurada a
distância máxima que ele alcançou. É importante que os pés sejam mantidos no
chão, em sua totalidade, durante a realização do teste. Se realizar flexão plantar
é porque já está compensando por ultrapassar seu deslocamento máximo. Se
o paciente não conseguir se inclinar mais que 15 cm, reflete uma diminuição da
estabilidade. Com isso há um aumento na probabilidade de sofrer quedas uma
vez que estas estão intimamente associadas com a inclinação funcional.
Prova de passos de Fukuda: o paciente de pé com flexão de ombro e mem-
bros superiores extendidos dá 50 passos no mesmo lugar. Primeiro de olhos
abertos e depois de olhos fechados. Registra-se o deslocamento para frente
(que não deve exceder 50 centímetros) e a rotação para um dos lados (que
não deve exceder 30°). É um teste interessante para os pacientes portadores
de disfunção unilateral pois eles vão girar consideravelmente durante a deam-
bulação.
Manobra de Dix-Hallpike: para descartar a possibilidade de apresentar
VPPB.
7) Marcha
A análise da marcha é de extrema importância para o processo de recu-
peração baseado em evidências. Devemos levar em consideração a aptidão
física do indivíduo, sua profissão e grau de comprometimento vestibular. No
292

caso de um carteiro, por exemplo, há uma constante mudança de ambiente,

em que tem que ficar atento para obstáculos como buraco ou pedra na calçada,
uma buzina que o faz girar rapidamente a cabeça e a constante manipulação
de cartas enquanto anda. Então, para avaliar esse paciente, devemos tentar
reproduzir sua marcha diária para observar onde estão os déficits de equilíbrio
mais significativos.
Devemos avaliar:
– Marcha normal, em alta velocidade e baixa velocidade.
– Marcha contra obstáculos, que avalia sua funcionalidade.
– Andar de olhos fechados em linha reta.
– Caminhar girando a cabeça para direita e para esquerda (fazendo não com
a cabeça) e para cima e para baixo (fazendo sim). O que reproduz uma marcha
na rua normal quando algo chama a atenção e gira-se bruscamente a cabeça.
– Caminhar com objetos nas mãos.
– Caminhar de costas, de lado, em círculos etc.
Deve-se tomar nota de qualquer desvio patológico, perda de equilíbrio, estra-
tégia de equilíbrio mais utilizada, fixações, dissociação de cinturas, movimentos
em bloco, entre outros.
8) Verificação do reflexo vestíbulo-ocular (RVO)
O RVO pode ser verificado através da rotação lenta e passiva da cabeça com
fixação e thrust de rotação rápida da cabeça. Através dessas manobras verifica-
se o efeito da rotação da cabeça na acuidade visual dinâmica. Isso implica na
capacidade de fixação visual após movimento da cabeça, o que é utilizado a
todo instante por todos nós.
Se o indivíduo estiver normal ele conseguirá manter um olhar estável no
examinador após a realização da manobra. Se estiver ocorrendo uma hipor-
reatividade haverá uma oscilação do olhar com o movimento, que se desviará
na mesma direção da cabeça e poderá ocorrer uma sacada corretiva.
São testes confiáveis para o diagnóstico do acometimento unilateral. Deve-
se apenas ter o cuidado na realização quando houver um problema na coluna
cervical.
• Importância de um questionário sobre vertigem

Jacobson desenvolveu, em 1990, o DHI (Dizziness Handicap Inventory), um
inventário sobre a vertigem. Nele o terapeuta busca saber sobre a subjetividade
do paciente com relação a sua vertigem, seu lado emocional e como está seu
grau de dificuldade em relação às atividades de vida diária. Pode ser realizado
na avaliação e nas reavaliações como um parâmetro de melhora (JACOBSON
et al.,1998).
O inventário consta de 25 questões, as quais o paciente responde (sim),
(não) ou (às vezes). No final multiplica-se por 4 cada resposta (sim), por 0 cada
resposta (não) e por 2 cada resposta (às vezes). O escore varia de 0 a 100 e
quanto mais próximo de 100 pior é o comprometimento.
• Funcionalidade das lentes de Frenzel

As lentes de Frenzel poderão ser utilizadas com os seguintes objetivos:
293

1) Identificação do nistagmo espontâneo: quando o paciente possui uma

patologia vestibular periférica e faz uma fixação visual, ele elimina o nistagmo
espontâneo. As lentes servem justamente para eliminar essa fixação e assim
ajudar na identificação de sua direção.
2) Identificação do fenômeno de Tullio: as lentes identificam o nistagmo
durante o teste, que pode ser o único sinal presente.
3) Utilização junto a Manobra de Dix-Hallpike: às vezes o nistagmo pode
não ser visível a olho nu, durante a manobra, e as lentes podem identificá-lo e
assim obter com segurança qual canal semicircular está comprometido.
• Posturografia dinâmica
A posturografia dinâmica consta de uma plataforma de força que é ligada a
um computador. Esse demonstra o deslocamento do centro de gravidade pela
pressão exercida pelos pés sobre a plataforma. Pode-se medir a velocidade de
oscilação postural, bem como se ela está ultrapassando a base de suporte, para
ter-se uma idéia do risco de quedas (JACOBSON et al.,1998; EGGERS;ZEE,
2003; DEREBYERY, 2000).
Quando o indivíduo permanece de pé sobre a plataforma, mantendo os olhos
abertos, ele depende mais da visão e propriocepção para equilibrar-se. Então,
para que o reflexo vestíbulo-espinhal seja testado é importante que sejam elimi-
nados esses inputs sensoriais. Para isso, o paciente fecha os olhos e a platafor-
ma é movimentada na mesma velocidade em que o quadril oscila. Assim, evita-
remos que os sinais vestibulares sejam mascarados pela substituição sensorial
(na patologia crônica). Nessa situação o indivíduo é totalmente dependente do
aparelho vestibular para manter o controle postural, podendo-se identificar a
direção de deslocamento e a intensidade do mesmo.
O eletromiógrafo pode ser utilizado, junto à estimulação com plataforma móvel,
para identificar o grau de contração muscular e como é dado o recrutamento
dos grupos musculares. Observa-se, assim, que essas duas técnicas podem
ser úteis na identificação da estratégia de equilíbrio mais usada: do quadril ou
tornozelo.
PROPOSTAS DE TRATAMENTO
Segundo relato de GANS (Apud Neves, 2002) o terapeuta pode seguir os
seguintes caminhos frente a seus pacientes:
Auto-atendimento: consta de uma sessão domiciliar pré-estabelecida, em
que o paciente seria ensinado e realizaria os exercícios por 30 minutos em mé-
dia e de 2 a 3 vezes ao dia. São incluídos nesse programa aqueles pacientes
que conseguem realizá-los sozinho e com uma margem pequena de erro. Es-
tipula-se o dia de retorno do paciente para um acompanhamento e acréscimo
progressivo de dificuldade das atividades.
Reabilitação vestibular: consta de um protocolo individualizado e realizado
sob supervisão e tem como objetivo diminuir os sinais e sintomas. Podem ser
feitas 2 sessões semanais de uma hora de duração.
294

Terapia do equilíbrio: o paciente pode não apresentar vertigem, mas há insta-

bilidade postural e alteração do equilíbrio. Então o objetivo principal seria a utiliza-
ção de atividades que facilitarão a realização das atividades de vida diária (AVD).
Reposição otolítica: são utilizadas exclusivamente para o tratamento da
VPPB e são divididas em: manobras de reposição e liberatória. Tem como obje-
tivo recolocar as otocônias que estão em um ou mais dos canais semicirculares
de volta para o utrículo, para redução dos sintomas.
• Bases do processo de recuperação

O processo de
Compensação é o mecanismo de recuperação funcional do desequilí-
brio corporal causado pela lesão vestibular. A compensação ocorre nos
núcleos vestibulares do tronco encefálico, onde se processa a integra-
ção da informação sensorial visual, proprioceptiva e vestibular.
(CAOVILLA et al.,1998).Observa-se esse processo quando há uma redução

espontânea dos sintomas vigentes e o paciente consegue realizar as AVD mes-
mo ainda com certo déficit. O principal objetivo desse processo é reduzir a as-
simetria entre os sistemas vestibulares periféricos (o lesado e o são), que se dá
de duas formas: a) inibição dos núcleos vestibulares contralaterais hiperativos;
b) ativação dos núcleos vestibulares homolaterais hipoativos (NEVES, 2002;
PORTES;CASTRO, 2002; CAOVILLA et al.,1998; CAOVILLA et al., 1997).
A neuroplasticidade é de suma importância para que ocorra a compensação,
uma vez que gera respostas adaptativas às lesões. Essas respostas dão-se de
duas formas: a) Regeneração neural, ou seja, a capacidade de formação de
novos ramos e novas sinapses que tomam o lugar da lesada; b) Reorganização
neural: um neurônio intacto faz novas ligações dendríticas que retomam a fun-
ção perdida por reinervar um neurônio lesado.
Há a habituação que consiste na diminuição de alguns sinais por estimulação
repetitiva de receptores vestibulares através de exercícios que se aproximam das
atividades diárias do paciente (NEVES, 2002; PORTES; CASTRO, 2002; CAOVILLA
et al., 1998). A habituação consiste de 3 sistemas: a) aquisição: por diminuição
da resposta do reflexo vestíbulo-ocular; b) Retenção: o reflexo vestíbulo-ocular
modificado é mantido após um tempo de repouso; c) Transfe-rência: resposta
diferenciada àquela apresentada a habituação (NEVES, 2002; TSUJI, 2001).
A substituição sensorial diminui a disfunção vestibular através da substituição
da função vestibular por aumento de respostas visuais e proprioceptivas. Seria,
portanto, uma compensação que os sistemas sensoriais utilizam na vigência da
lesão de um deles. O equilíbrio corporal é mantido pela menor influência pos-
sível do aparelho vestibular. O reflexo cérvico-ocular se acentua para produzir
movimentos compensatórios dos olhos e ajudar na marcha (que necessita de
um olhar estável). Mas todas essas alterações não são suficientes para uma
funcionalidade totalmente normal.
A adaptação ajuda na recuperação, pois atua no mal funcionamento peri-
férico, agindo de 3 formas: reduzindo o tempo de atividade, regulando a inten-
sidade e/ou velocidade dos elementos no índice motor e mudanças de estraté-
gias (NEVES, 2002).
295

A REABILITAÇÃO VESTIBULAR
A reabilitação vestibular (RV) surgiu por volta de 1940, através de estudos
apresentados por Terence Cawthorne, na Inglaterra, e desde então vem sendo
adaptada para atender as necessidades dos diversos casos de vestibulopatas.
A RV visa à reunião de recursos aplicados de forma individualizada e per-
sonalizada para recuperar a segurança física e psíquica perdida (MAIA et al.,
2001). Além de maximizar a estabilização visual, melhorar a integração vestíb-
ulo-visual e vestíbulo-espinhal, diminuir a sensibilidade individual à movimen-
tação cefálica e, por fim, atuar na estabilidade postural estática e dinâmica
(PORTES;CASTRO, 2002).
O tratamento das vestibulopatias são sintomáticos, o que significa que os
pacientes vão sentir vertigem durante a terapia. A intensidade vai diminuindo
com o treinamento, porém deve-se parar a sessão caso ocorra forte náusea ou
vômito. Se for uma náusea leve, espera-se uns minutos até que ela passe.
• Princípios da reabilitação vestibular

Simetria – assimetria: são realizados inicialmente os exercícios simétricos
e bilaterais, evoluindo para os assimétricos.
Simples – complexo: inicia-se pelas atividades mais simples, que se uti-
lizam de recursos visuais, proprioceptivos e vestibulares e evolui-se para os
complexos, nos quais cada recurso é abolido um a um até que o paciente de-
penda somente dos recursos vestibulares para manter o equilíbrio.
Apoio bipodálico – unipodálico: inicia-se com ampla base de suporte que
dá boa estabilidade e vai diminuindo-a progressivamente até que o centro de
gravidade seja facilmente deslocável.
Superfície estável – instável: inicia-se por superfície estável (como o chão)
e evolui-se para instável (como roda de espuma) que exigirá um maior controle
muscular e a ativação das várias estratégias de equilíbrio para manter-se de pé.
Buscar a dissociação: pois através dela o paciente poderá tornar-se sin-
tomático, o que aumentará a neuroplasticidade do sistema labiríntico.
Buscar exercícios que imitem as AVD: para maior facilidade no retorno a
vida social.
Protocolo de exercícios de Cawthorne e Cooksey

Os exercícios são progressivos e o paciente avança para o próximo quando
aquele que estava fazendo se torna assintomático.
Grupo 1: Composto de exercícios que podem ser utilizados no leito.
Figura6 – Movimentos dos olhos (devagar, depois rapi-

damente) para cima, para baixo, para direita e para es-
querda.
296

Figura7 – Exercício de convergência dos olhos: o paciente segurando um cartão, afasta-o e aprox-
ima da face. Pode ser realizado deitado ou sentado.
– Movimentos com a cabeça: faz-se flexão, extensão e rotação da cabeça.

Primeiro com os olhos abertos e depois, fechados.
Grupo 2: Nesse nível as atividades podem até ser realizadas em grupo.

Consta dos mesmos exercícios anteriores, acrescentando os seguintes:
Figura8 – Elevar e abaixar os ombros
Figura9 – Inclinar a cabeça para um lado e para o outro, como se quisesse encostar a orelha nos
ombros.
297

Figura10 – Exercício de jogar a bola pra cima e acompanhar a trajetória com o olhar.
Figura 11 – Sentado, inclinar o corpo para frente, apanhar um objeto que está no chão e eleva-lo
acima da cabeça, acompanhando com o olhar.
Grupo 3: Pode ser realizado de pé e em grupo.
Figura 12 – Mudar de sentado para de pé com os olhos abertos e depois com os olhos fechados.
298

Figura 13 – Elevar um dos joelhos, jogar uma bola por debaixo dele e pegar com a outra mão.
Depois repetir para o outro lado.
– Andar para frente e para trás, mantendo uma linha reta.
Grupo 4: Todos os exercícios dessa fase são mais difíceis e requerem um

bom controle de tronco e equilíbrio.
– Atravessar um corredor com os olhos abertos e depois, com os olhos
fechados.
– Subir e descer rampa, primeiro com os olhos abertos e depois, fechados.
– Subir e descer escadas, primeiro de olhos abertos e depois, fechados.
– Jogar bola para o alto e pegá-la de volta, enquanto deambula.
– Qualquer jogo que envolva inclinação anterior e extensão de tronco, como
o basquete.
Protocolo de reabilitação da Associazione Otologi Ospedalieri Italiani (AOOI)

Este protocolo foi proposto no Congresso dessa Sociedade, em 1983, em
Bolonha. Possui como base o protocolo de Cawthorne e faz algumas modifica-
ções, acrescentando outros exercícios.
É um dos protocolos mais utilizados nos dias atuais e deve ser aplicado de
forma individualizada, obedecendo a evolução clínica de cada paciente. O trata-
mento pode ter duração em torno de 2 a 3 meses, podendo ser realizado em
domicílio. Cada exercício é repetido por 10 vezes.
 Paciente sentado na beirada de uma cama, deita rapidamente para decúbi-
to dorsal (DD) e vice-versa.
 Paciente em DD, rola para decúbito lateral (DL) direito e depois para o
esquerdo.
 Paciente sentado, roda a cabeça para a direita e depois para a esquerda.
 Paciente sentado, faz flexão anterior de cabeça e depois extenção.
 Paciente sentado, deita em DD e gira cabeça para direita e depois para a
esquerda.
299

 Paciente sentado, gira a cabeça para direita, olha para cima, para baixo,
para trás, sendo que a cabeça acompanha o olhar. Depois, repete-se para a
esquerda.
 De pé, unir as mãos, entrelaçando-as, elevá-las acima da cabeça, fazendo
flexão anterior de ombro e acompanhar o movimento com os olhos.
 De pé, fazer flexão anterior de tronco e retornar à posição inicial.
 Sentado em uma cadeira giratória, dar duas voltas em sentido horário e
depois duas no anti-horário.
 Repetir o anterior, mas com o olhar fixo em um objeto seguro nas mãos
durante a trajetória.
 Repetir o anterior, mas o olhar agora se fixa em um ponto após a cadeira
parar de se mover.
Caso a melhora seja parcial, deve-se acrescentar os seguintes exercícios:
 Movimentar os olhos para cima, para baixo, para direita e para esquerda.
 Olhar fixamente um objeto (bola) que se move a 30 centímetros do corpo
do paciente.
 Acompanhar o movimento de um pêndulo.
 Em pé, com os olhos fechados, colocar o pé direito à frente do esquerdo
e vice-versa.
 Em pé, com os olhos fechados, fazer flexão anterior de cabeça, extensão
e flexão lateral para os dois lados.
 Em pé, com os olhos fechados, oscilar o tronco para frente e para trás,
mantendo os joelhos o tempo todo em extensão.
 Repetir o anterior, fazendo a oscilação nas pontas dos pés, sobre o cal-
canhar e por último com apoio unipodal.
 Em pé, com os olhos abertos, oscilar o corpo fixando o olhar em uma linha
vertical.
 Repetir o anterior, mas com apoio unipodal ou sobre uma plataforma os-
cilante.
 Caminhar, com os olhos abertos, nos calcanhares, ponta dos pés, de cos-
tas, de lado, sobre uma espuma ou tatame, em círculos e em oito.
 Sentar e levantar de uma cadeira.
 Jogar uma bola para cima e tentar pegá-la.
 Acompanhar com o olhar uma bola quicando.
Protocolo de Herdman
 Para agilizar a adaptação vestibular:
1) Paciente sentado, segurando um cartão que contém palavras escritas,
roda a cabeça para um lado e para o outro (mais ou menos 45°), fixando o olhar
nas palavras. Repete-se de 1 a 2 minutos.
2) Repetir o mesmo exercício anterior, só que agora fazendo flexo-exten-
são da cabeça.
3) Com o mesmo cartão, girar a cabeça para um lado, enquanto o cartão
gira para o outro, sem parar, com o foco da visão nas palavras. Depois repeti-lo,
fazendo flexo-extensão.
300

 Para melhorar a estabilidade estática e dinâmica – estimulando ao mesmo

tempo o tripé do equilíbrio (visão, propriocepção, aparelho vestibular):
1) De pé, com as mãos apoiadas na parede, e base de suporte pequena,
retira uma mão e depois a outra buscando o equilíbrio. Deve ser realizado por
10 minutos, duas vezes ao dia.
2) De pé, com grande base de suporte, fixar um alvo e progressivamente ir
diminuindo a base. Depois colocar um pé ligeiramente à frente do outro, com os
membros superiores abertos, depois ao longo do corpo e, por último, cruzados
no peito. Manter a posição por pelo menos 15 segundos.
3) Idem ao anterior, porém, faz-se com 30° de flexão e depois 30° de exten-
são de cabeça.
4) Idem aos anteriores, porém, tentando visualizar o ambiente ao redor. De-
pois, repeti-lo estando em pé sobre um travesseiro de espuma.
5) Andar paralelo a uma parede, mantendo os olhos abertos e evoluindo
para olhos fechados. Tentar diminuir cada vez mais a base de suporte. Depois,
próximo a essa parede, andar fazendo rotação da cabeça e fixando alvos pré-
estabelecidos.
6) Andar fazendo círculos, progressivamente menores.
7) Andar 5 passos, virar o corpo 180° para a direita, continuar andando e
girar o corpo 180° para esquerda. Repetir por 5 vezes.
8) Praticar esportes que exijam habilidades e equilíbrio, como: tênis e dança.
 Para melhorar a estabilização do campo visual (estimular os reflexos cér-
vico-ocular e vestíbulo-ocular):
1) Coloca-se dois alvos alinhados, de modo que ao fixar um deles, o outro
esteja no campo visual. Fixa-se um dos alvos, olha-se para o outro e depois
vira-se a cabeça na direção do segundo alvo. Fazer em ambas direções e sem-
pre virando a cabeça após ter fixado o olhar no alvo seguinte.
2) Fixar o olhar em um alvo à frente, fechar os olhos, girar a cabeça lenta-
mente e imaginar que continua visualizando o objeto, abrir os olhos e verificar
se realmente conseguiu manter o olhar. Pode ser realizado por 5 minutos, 2
vezes ao dia e em velocidades cada vez maiores.
Estimulação Opticocinética Proposta por Ganança

Foi proposta por Ganança, em 1989, para pacientes que já se trataram com
outros exercícios, mas que não obtiveram melhora do quadro clínico. Tem por
objetivo a estimulação do reflexo vestíbulo-ocular horizontal e vertical.
 O paciente focaliza um alvo e faz movimentos de flexo-extensão da ca-
beça (como se estivesse fazendo um “sim”) e depois de rotação (como se es-
tivesse fazendo um “não”). Tentar realizá-lo com a maior velocidade possível
por 10 vezes.
 Paciente senta-se em frente a um tambor optocinético (que é listado de
preto e branco) ou utiliza uma barra luminosa de nistagmografia computadoriza-
da e, enquanto eles giram, mantém o olhar fixo. Deve ser realizado por 20 minu-
tos, 2 vezes ao dia e por um período de 2 meses no máximo.
301

Protocolo de Cesarini para crise aguda

Cesarini propôs, em 1989, que a reabilitação do paciente em crise vertigi-
nosa aguda, que não consegue manter um equilíbrio razoável, deveria ser
realizada por estimulação elétrica na musculatura paravertebral. Utiliza-se para
tanto uma corrente chinesa de 100 microssegundos, freqüência de 80 Hertz, por
20 minutos na região cervical paravertebral entre C2 e C4 (do lado normal) e
no trapézio do lado acometido. Pode-se realizar duas vezes ao dia, até que os
sintomas incapacitantes diminuam. O princípio neurofisiológico é a estimulação
da propriocepção cervical (pelo reflexo cérvico-espinhal) para que o déficit ves-
tibular seja suprido (CESARINI;ALPINI,1992).
Manobras utilizadas para tratamento da VPPB

MANOBRA DE LEMPERT
Figura 14 – Manobra de Lempert
É utilizada para tratar VPPB de Canal Semicircular lateral. É uma manobra de

reposicionamento canalítica. O paciente deita-se em DD com a cabeça rodada
lateralmente de modo que a orelha lesada fique para baixo (Figura14.1). Lenta-
mente move-se a cabeça para cima (Figura14.2) e mantém-se essa posição por
volta de 15 segundos ou até que os sintomas desapareçam. Em seguida, gira-
se a cabeça para esquerda de modo que o lado lesado fique para cima (Figura
14.3), assim permanecendo por 15 seg. ou até os sintomas desaparecerem. O
paciente, então, passa para decúbito ventral (Figura14.4), movendo a cabeça
e o corpo ao mesmo tempo e permanece aí por 15 seg. Finalmente, volta-se à
posição inicial (Figura 14.5), em que permanece por mais 15 seg. e se senta
lentamente.
Após a realização da manobra, o paciente faz uso de um colar cervical de
espuma por 48 horas para evitar que realize movimentos da cabeça. Durante
as mesmas 48 horas deve-se permanecer na posição vertical, mesmo enquanto
dorme (mas a cama pode permanecer com uma inclinação de 45° com o solo).
Depois que retirar o colar o paciente poderá dormir deitado, exceto do lado que
foi comprometido, por um período de uma semana. Além de evitar todos os
movimentos com a cabeça que possam vir a desencadear vertigem. Passado
esse tempo, o paciente retorna para uma nova avaliação.
302

MANOBRA DE REPOSIÇÃO DE EPLEY
Figura15 – Manobra de reposição de Epley
É utilizada para o tratamento da ductolitíase de canal semicircular posterior

ou anterior. Foi descrita em 1992 por Epley.
O paciente é colocado em DD com a cabeça girada 45° para o lado lesado
(no caso da Figura15.1 é o lado direito). O paciente permanece nessa posição
até que os sintomas desapareçam em torno de 1 a 2 minutos. Depois gira-se
lentamente a cabeça para o lado esquerdo (Figura 15.2) permanecendo por
pouco tempo. Então deita-se de DL esquerdo com a cabeça voltada 45° para
baixo (Figura15.3). Lentamente ele então se senta (Figura15.4). Em todos os
movimentos o terapeuta está auxiliando o paciente. Ocorrendo vertigem de cur-
tos períodos durante a realização da manobra é sinal de que os otólitos estão
voltando para dentro do utrículo.
As instruções a serem seguidas após a manobra são as mesmas utilizadas
para a Manobra de Lempert.
MANOBRA LIBERATÓRIA DE SEMONT
Figura 16 – Manobra liberatória de Semont
303

É utilizada para o tratamento da cupulolitíase de Canal Semicircular Posterior

ou Anterior. Foi descrita por Semont, em 1983, e tem como objetivo desagarrar
os otólitos que estiverem presos a cúpula.
O paciente inicialmente sentado, o terapeuta se posiciona na sua frente e
segura a cabeça com as duas mãos. O terapeuta passa o paciente para DL do
lado lesado (Figura16, seta 1), rapidamente para que ocorra uma aceleração
seguida de desaceleração. A cabeça é mantida rodada para cima em um ângulo
de 45°, por 3 minutos. Inicia-se então um movimento com o tronco para que
o paciente se deite no DL contrário, mas a cabeça permanece na posição do
DL esquerdo. Assim, o nariz ficará virado para baixo e a cabeça terá realizado
um movimento de 180° sem que ele pare sentado (Figura16, setas 2). Nessa
posição pode ocorrer vertigem, então espera-se que a mesma passe. Por fim,
o paciente é levado para a posição sentada (Figura16, seta 3), permanecendo
até que os sintomas desapareçam.
As instruções pós manobra a serem seguidas são as mesmas das manobras
anteriores.
EXERCÍCIO DE HABITUAÇÃO DE BRANDT-DAROFF

Esse é um exercício para ser realizado a nível domiciliar, várias vezes por
dia, para que seja alcançada a habituação. É utilizado no tratamento de verti-
gens residuais que ocorrem após um período de tratamento utilizando outras
técnicas.
O paciente senta-se no centro de sua cama, deita rapidamente para o DL
(Figura 17, seta 1) em que os sintomas aparecem, fica com a cabeça girada 45°
para cima e permanece nessa postura por pelo menos 30 segundos. Então, re-
torna à posição sentada (Figura 17, seta 2), onde permanece por igual período.
Deita para DL oposto (Figura 17, seta 3) com o mesmo posicionamento de ca-
beça, permanecendo por 15 segundos. Em seguida, retorna à posição sentada
(Figura 17, seta 4).
Pode-se realizar 2 vezes ao dia por um período de 3 semanas, ou 3 vezes
ao dia durante 2 semanas.
Figura 17 – Exercício de Habituação de Brandt-Daroff para pacientes crônicos.
304

ESTUDO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 79 anos
Profissão: aposentado
Diagnóstico clínico: labirintopatia
Diagnóstico fisioterápico: VPPB
Paciente estava realizando fisioterapia há alguns meses devido a uma se-

qüela de AVC (acidente vascular cerebral) ocorrido há cerca de 3 anos. Possui
hemiparesia esquerda leve que não o impede de realizar AVD`s e que não levou
a déficit de equilíbrio importante. É hipertenso controlado, fumou por 40 anos
e possui déficit auditivo que relata desde a adolescência. Nunca havia sentido
vertigem, fraqueza súbita associada a desmaios, náusea ou nistagmo.
Chegou ao setor de fisioterapia com apoio de 2 filhos, não permanecendo
sozinho de pé e sem conseguir levantar devido a vertigem associada a insta-
bilidade postural severa. Há 5 dias estava no quintal de casa, sentiu tontura e
sofreu uma queda própria altura. Foi levado ao médico, uma vez que a tontura
persistia, sendo receitado Vertix para tomar até os sintomas desaparecerem (ou
no máximo por 2 semanas).
AVALIAÇÃO
A vertigem era decúbito dependente (aparecia ao mudar de DD para DL e
vice-versa) e à movimentação rápida da cabeça.
Realizou-se manobras de Dix-Hallpike e Brandt-Daroff, que se mostraram
positivas para o lado direito, com vertigem de duração de 30 segundos e latên-
cia em torno de 2 segundos.
Estando sentado, o paciente não conseguia afastar o tronco da base de su-
porte. Assim, não alcança a frente ou os lados para apanhar objetos, seu centro
de gravidade não pode afastar-se.
Seu equilíbrio sentado está bastante comprometido, assim não há como rea-
lizar testes de estabilidade estática ou dinâmica.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
1) Primeiramente, reduzir sensação vertiginosa
2) Posteriormente, incrementar equilíbrio estático e dinâmico
3) Melhorar motilidade óculo-cefálica
PLANO DE TRATAMENTO
Realizou-se a manobra liberatória de Semont. O paciente foi instruído a per-
manecer na posição vertical por 48 horas e evitar a posição deflagradora dos
sintomas por 1 semana. Não se utilizou colar cervical devido à carência finan-
ceira do paciente.
305

Como o paciente não apresentou nistagmo não há como diferenciar ducto-

litíase de cupulolitíase. Assim, optou-se pela manobra liberatória ao invés da
de reposição de Epley, uma vez que a efetividade desta à primeira realização é
menor e abrange apenas a ductolitíase.
REAVALIAÇÃO
O paciente obteve melhora dos sintomas, sendo capaz de realizar marcha
sem auxílio, e a vertigem (de 15 segundos de duração em média) aparecia
nas mudanças de decúbito, na posição de Tandem e hiperextensão da cabeça.
Devido a esses sintomas residuais, optou-se por realizar um tratamento do-
miciliar, composto de exercícios que visam a adaptação vestibular. A filha do
paciente ficou responsável pela realização dos mesmos durante todos os dias
da semana, intercalando com os dias de atendimento ambulatorial.
SESSÃO DOMICILIAR
Foi composta de exercícios baseados no protocolo da Associazione Otologi
Ospedaliere Italiani (AOOI), que visavam a mobilidade optico-cefálica, equilíbrio
estático e dinâmico. Os exercícios escolhidos foram aqueles que o paciente
sentia maior dificuldade em realizar, são eles:
1) Inicialmente sentado, o paciente adota DD e depois o contrário.
2) Sentado, girar a cabeça para E e depois para a D.
3) Sentado, pegar objeto no chão com as 2 mãos, elevá-lo acima da cabeça
e acompanhar o trajeto com o olhar.
4) Acompanhar o movimento de um pêndulo.
5) De pé, colocar um pé à frente do outro e manter a postura.
6) De pé, com apoio bipodal fechar os olhos.
7) Caminhar sobre a ponta dos pés e em círculo (inicialmente grandes e
depois pequenos).
8) Acompanhar com o olhar uma bola quicando.
9) Levantar e sentar em uma cadeira.
10) Apanhar bola acima da cabeça.
O exercício nº 1 era realizado inicialmente com grande dificuldade e muito
lentamente. A partir do momento que foi ocorrendo habituação, o movimento
tornou-se mais suave e de realização rápida. A vertigem era intensa obrigando-
o a permanecer por alguns instantes na posição alcançada, porém gradual-
mente esse tempo diminuiu.
O exercício nº 2 visou a estabilidade postural durante a movimentação ce-
fálica. Inicialmente, o corpo pendia para a direita. A evolução foi constatada
relacionando-se a menor inclinação de tronco.
Já o exercício nº 3 tinha função de deslocar o CG além da base de susten-
tação, levar o paciente a hiperextender a coluna cervical ao mesmo tempo em
que era obrigado a fixar um objeto em movimento. Uma atividade simples como
306

essa, à primeira vista, pode ser de difícil execução por um indivíduo com lesão
labiríntica unilateral aguda. Sua execução, porém, é de fundamental importân-
cia, uma vez que é uma atividade que se aproxima muito das funções realizadas
no dia-a-dia.
Ao acompanhar o pêndulo com o olhar sem movimento cefálico, como no
exercício nº 4 , estamos estimulando o reflexo vestíbulo-ocular, bem como no no 8.
O exercício nº5 visa a manutenção da postura estática com a diminuição da
base de suporte. Enquanto o nº 6 exige que o paciente se equilibre usando ape-
nas informações proprioceptivas e vestibulares, uma vez que as informações
visuais foram suprimidas.
Os receptores plantares são de suma importância por levar ao SNC infor-
mações precisas sobre a propriocepção, como as características mecânicas do
solo em que pisamos e que modificações levaram as zonas de apoio. Assim,
o exercício no7 tenta retirar essas informações e obriga o paciente a realizar
estratégias de equilíbrio quando a amplitude da oscilação corporal extravasa a
base de sustentação.
A atividade nº9 busca otimizar a realização de um movimento requisitado no
dia-a-dia. Sua realização depende da capacidade de equilibrar-se, enquanto a
postura corporal se altera.
E a nº 10 requer do paciente uma capacidade de reagir ao meio externo
rapidamente, por mudança no posicionamento de segmentos corporais além de
hiperextender a coluna cervical.
Essa sessão leva em média 45 minutos e começou a ser realizada com 10
repetições cada uma, aumentando gradativamente de acordo com a evolução
clínica.
SEGUNDA REAVALIAÇÃO
Foi realizada após 4 semanas de contato com o paciente (sendo feita uma
manobra liberatória e 15 dias de exercícios domiciliares).
O teste de Romberg simples e Romberg modificado apresentavam-se nor-
mais, o que indica melhora do equilíbrio estático com uma base diminuída e na
ausência de aferência visual, respectivamente.
No teste de suporte unipodal houve perda do equilíbrio com facilidade.
Demonstrando que ainda há déficit de controle postural.
O teste de Nudge foi positivo, ocorrendo desequilíbrio posterior com menos
de 4 passos. Não se mantém com segurança na postura de Tandem.
O teste de alcance de Duncan demonstrou que havia pequena limitação fun-
cional
A manobra de Dix-Hallpike foi negativa.
Mediu-se a pressão arterial deitada e de pé para verificação de possível
hipotensão postural que não se confirmou.
Para avaliar a qualidade de vida através da vertigem utilizou-se um ques-
tionário padronizado, o DHI (Dizzness Handicap Inventory), cujo resultado foi
42/100, sendo pior quanto mais próximo de 100.
307

PLANO DE TRATAMENTO
Durante as 3 semanas subseqüentes realizaram-se as sessões com exer-
cícios progressivos, de acordo com a AOOI com objetivo de aumentara adap-
tação vestibular. Optou-se por essa conduta pois o paciente demonstrou uma
evolução satisfatória após a implementação da sessão domiciliar.
Após essas 3 semanas realizou-se pela segunda vez a manobra liberatória
de Semont. Dessa vez o paciente fez uso do colar cervical por uma semana,
permanecendo na vertical por 48 horas após a realização da mesma.
Decorrida uma semana, tivemos a informação por telefone de que o paciente
não apresentava mais vertigem. Uma terceira reavaliação foi realizada após
mais uma semana, confirmando o que o paciente havia dito.
RESULTADOS
Após dois meses e meio de tratamento, sendo realizados 2 vezes a manobra
liberatória de Semont e exercícios de adaptação vestibular, obteve-se 100% de
melhora do quadro clínico.
O paciente passou a apresentar uma marcha com dissociação de cinturas,
redução da base de suporte e da oscilação postural. Inicialmente não conseguia
manter-se de pé sem auxílio e foi progredindo até manter-se sem a utilização de
informações visuais, demonstrando ganho de estabilidade e melhora da função
vestibular.
Todos os outros testes funcionais apresentavam-se normais e a manobra de
Dix-Hallpike negativa.
CONCLUSÃO
Pelos resultados obtidos neste estudo podemos verificar como o tratamento
fisioterápico aplicado a VPPB tem resultados positivos. Mas para que isso seja
possível, é necessário por parte do profissional um conhecimento das técnicas
utilizadas, suas possíveis causas e efeitos, adaptando-os à individualidade de
cada paciente. O período de tratamento, incluindo as repetições de manobras,
poderá também variar de paciente para paciente de acordo com sua evolução.
Cabe a nós, profissionais da área de saúde, adaptar o tratamento e ajudar
o paciente para que ele não se sinta incapaz diante de um desafio. Todos nós
temos limitações, mas não podemos deixar que se transformem em incapaci-
dades.
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310

15
CAPÍTULO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA NO IDOSO
Michelini Batista de Maulaz – CREFITO 2044-LTF

• Mestranda em Ciência da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco-UCB-RJ
• Graduada em Fisioterapia pela Universidade Gama Filho-UGF – Rio de Janeiro RJ
• Especialização em Pós Graduação Em Acupuntura e Eletroacupuntura. Academia
Brasileira de Artes e Ciencias Orientais-ABACO-Brasil
• Pesquisadora do Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABIMH – RJ
• Grupo Latino Americano para Maturidade-GDLAM

INCONTINÊNCIA URINÁRIA NO IDOSO
INTRODUÇÃO
No Brasil, o número de idosos-(> 60 anos de idade) passou de três milhões,

em 1960, para 7 milhões, em 1975, e 14 milhões, em 2002 (um aumento de
500% em 40 anos) e estima-se que alcançará 32 milhões, em 2020 (Costa
& Veras, 2003). Pois o processo de envelhecimento é inerente à vida, consti-
tuindo um fenômeno complexo que afeta o sujeito humano de modo particular
(Fernandes, 2000).
Nas últimas décadas tem ocorrido um aumento significativo da longevidade
em ambos os sexos. Em decorrência disto, também tem aumentado o número
de doenças urológicas próprias do idoso.
O distúrbio da micção é um dos fatores de principal procura de auxilio médico
por idosos. Outro fator é a ênfase na qualidade de vida, pois a preocupação
deixou de ser apenas com as patologias que coloquem em risco a sobrevida,
mas também com as condições que tragam limitações às atividades diárias e
que interfiram no convívio social.
Assim, o idoso necessita de apoio nesta fase e a família é o seu principal
suporte (Ramos, 2003).
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
A incontinência urinária é conceituada como a perda involuntária de uri-
na, objetivamente demonstrada, acarretando um problema social e higiênico
para os pacientes, sendo angustiante e incapacitante (Williams & Wilkins,
1991).
Embora possa ocorrer em todas as faixas etárias, a ocorrência de incon-
tinência urinária aumenta com o decorrer da idade e é um dos mais significati-
vos problemas clínicos da população idosa.
O aumento da idade coincide com a diminuição da força muscular, o que leva
a índices elevados de incontinência urinária em idosos (PEREIRA et al., 2003).

Incontinência Urinária no Idoso
Sistema urinário
O sistema urinário consiste em:
– Dois órgãos excretores, ou rins, que produzem urina.
– Dois ureteres que conduzem a urina para a bexiga.
– Um reservatório para armazenar temporariamente a urina que passa
através da uretra para o exterior.
Bexiga
A bexiga é uma vesícula muscular oca para armazenar urina. Em adulto,
a bexiga vazia situa-se na pelve menor, atrás e ligeiramente acima dos ossos
púbicos. À medida que se enche, ascende até a pelve maior; uma bexiga muito
cheia pode ascender até o nível do umbigo (Moore, 1994).
Reflexo da micção
À medida que a bexiga vai se enchendo de urina, os receptores sensoriais
presentes em seu interior percebem o estiramento da parede vesical e o surgi-
mento de ondas de contrações, esses sinais sensoriais são conduzidos para os
segmentos sacrais da medula espinhal pelos nervos pélvicos, voltando depois,
por via reflexa, para a bexiga. À medida que a bexiga continua se enchendo, os
reflexos de micção tornam-se mais freqüentes e intensos, causando contrações
também cada vez maiores do músculo detrusor, num ciclo repetitivo e contínuo,
até que a bexiga atinja um alto grau de contração. Uma vez que o reflexo de
micção se torne suficientemente intenso, outro reflexo é desencadeado, de-
terminando o relaxamento esfincteriano. Se esta inibição for mais potente no
cérebro que os sinais constritores voluntários para o esfíncter externo, ocorrerá
a micção; caso contrário, a micção reflexa se torna mais intensa.
Fisiologia da micção
O ato miccional, apesar de aparentemente simples, envolve a interação de
estruturas complexas como o sistema nervoso central, sistema nervoso perifé-
rico e estruturas do trato urinário. A interação entre essas estruturas estabelece
um equilíbrio coordenado e harmônico, determinando a continência urinária.
A função vesical acontece em duas fases, ou seja, a fase de armazenamento
ou enchimento e a fase de esvaziamento.
A fase de armazenamento ocorre quando a bexiga consegue acumular
quantidades crescentes de urina em seu interior, sem variação significativa da
pressão, enquanto os esfíncteres urinários permanecem contraídos, o que es-
tabelece uma pressão intra – uretral maior que a pressão vesical.
Essa capacidade de armazenar urina sem que haja aumento significativo na
pressão é chamado de complacência vesical ou acomodação vesical.
Nesta fase, o músculo detrusor está em repouso, o que permite que isso
aconteça. Essa fase é produzida pela estimulação simpática dos receptores
314

Michelini Batista de Maulaz
beta adrenérgicos dentro da parede vesical, causando um relaxamento do de-

trusor. Ao mesmo tempo a atividade nervosa simpática inibe a atividade paras-
simpática, promovendo mais ainda, um estado de relaxamento. O relaxamento
do detrusor durante a fase de enchimento é o componente-chave para a fase
acomodação vesical. A estimulação simpática de receptores alfa-adrenérgicos
presente no colo vesical e uretra proximal causa a constrição, com conseqüente
aumento da pressão uretral.
O esfíncter externo e os músculos elevadores do ânus servem como suporte
para os mecanismos de continência, embora em permanente estado de contra-
ção podem contrair-se ainda mais para impedir a perda da urina sob condição
de estresse, são inervados pelos plexos sacrais e nervos pudendos.
Uma vez que a bexiga atinja sua capacidade máxima (350-650ml), os re-
ceptores do interior do músculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do
cérebro para se iniciar a fase de esvaziamento.
Para iniciar o processo da micção é necessário que o córtex reconheça a
repleção vesical (desejo miccional) e decida a melhor hora e momento para
desencadear o esvaziamento da bexiga.
A fase de esvaziamento acontece com a estimulação da contração do de-
trusor associada ao relaxamento esfincteriano e dos músculos elevadores do
ânus, permitindo que a bexiga elimine seu conteúdo através de uma inervação
desse gradiente de pressão, enquanto o córtex inibe o relaxamento simpático
da bexiga. A uretra se encurta o que diminui a resistência do fluxo. A bexiga
libera seu conteúdo sob controle voluntário, dependendo diretamente de uma
atividade coordenada da uretra e do músculo detrusor.
A ativação dos receptores colinérgicos parassimpáticos no músculo detrusor
estimula a sua contração e a micção começa. O reflexo da micção é um reflexo
completamente autonômico da medula espinhal, mas pode ser inibido ou facil-
itado por centros do cérebro.
Classificação da incontinência urinária:

• Incontinência urinária de urgência
É a presença de contração vesical durante a fase de enchimento desencadeada
espontaneamente ou em resposta a estímulos e demonstrada de forma obje-
tiva, quando se tenta inibir a contração.
Constitui a principal causa de incontinência urinária em pacientes idosos
de ambos os sexos (cerca de 60%). Essa condição deriva de lesão parcial da
medula espinhal ou do tronco cerebral. Os principais sintomas são as perdas
urinárias precedidas de um desejo intenso de urinar.
A incontinência urinária de urgência pode ser sensitiva ou motora e a diferen-
ciação é feita no exame urodinâmico.
• Incontinência urinária de esforço.
Representa 30% das causas de incontinência urinária em pacientes idosos
do sexo feminino, decorre de uma fraqueza do esfíncter ou da musculatura
do assoalho pélvico ou ambos. A perda ocorre durante os esforços quando a
pressão intra – abdominal aumenta, levando a aumento da pressão intravesi-
315

cal que supera a pressão ao nível de esfíncter. Clinicamente se caracteriza por

perda urinária relacionada a esforços como tosse, espirro etc e não é precedida
de desejo miccional.
• Incontinência urinária mista
Decorre da associação de incontinência urinária de urgência à incontinência
de esforço. Precisa-se analisar a predominância dos sintomas.
• Incontinência urinária total
Decorre de lesão esfincteriana e geralmente decorre de cirurgias para trata-
mento de câncer de próstata por lesão do esfíncter uretral externo ou de sua
inervação e se manifesta clinicamente por perdas urinárias contínuas sem glo-
bo vesical palpável ou resíduo significativo. Muitos dos pacientes apresentam
micções e não perdem urina apenas no período noturno.
• Incontinência urinária paradoxal
Representa importante causa de incontinência urinária em idosos. O pacien-
te perde urina por transbordamento, isto é, a bexiga está o tempo todo cheia
e transborda. Clinicamente ocorre perda em gotejamento associada à bexiga
cheia.
Outro aspecto importante na incontinência urinária do paciente idoso é a
caracterização da incontinência como transitória ou permanente.
Incontinência urinária transitória: entende-se por aquela decorrente de cau-
sas externas ao trato urinário, por exemplo, delírio, infecção, atrofia vaginal,
medicações, produção excessiva de urina, restrição de mobilidade, obstipação
crônica. O tratamento dependerá da abordagem destas condições.
Incontinência urinária permanente: decorreria de alterações anatômicas ou
funcionais próprias do trato urinário.
Fatores predisponentes da incontinência urinária

Parto vaginal
Por trauma neuromuscular ao assoalho pélvico e/ou descolamento da fáscia
pubocervical, por estiramento ou compressão mecânica dos nervos pélvicos.
Lesões causadas freqüentemente durante a segunda fase do trabalho de parto.
Deficiência estrogênica
O trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio que, quando são
estimulados, provocam um aumento do fluxo sanguíneo do plexo artério – ve-
noso e o fluxo sanguíneo aumentado melhora a coaptação da mucosa uretral e
aumenta sua pressão, promovendo a continência. A deficiência de estrogênio
pode ser um fator que contribui para a incontinência urinária em mulheres na
menopausa.
Tabagismo
O tabagismo pode agravar a incontinência por vários fatores:
– danos às sustentações uretrais e vaginais pela tosse crônica.
– alterações na síntese e na qualidade de colágeno.
– contrações de detrusor induzidas pela nicotina do cigarro.
– efeitos anti-estrogênicos que diminuem a atividade dos receptores adrenér-
gicos do esfíncter uretral interno.
316

Obesidade
A obesidade piora a condição de incontinência urinária por aumentar a
pressão intra-abdominal.
Outros fatores que desencadeiam a incontinência urinária:
Infecção urinária; vaginite atrófica; tumores vesicais; cálculos vesicais; este-
nose de uretra; envelhecimento; hiperreflexia detrusora; hiporreflexia detrusora;
arreflexia detrusora;
Diagnóstico
Estudo urodinâmico
É o padrão ouro e mais seguro para o diagnóstico da incontinência urinária.
Compreende o estudo funcional da bexiga e /ou ureter. Fazem parte desse
exame a fluxometria, cistometria, estudo do fluxo / pressão, a eletromiografia,
perfil pressórico uretral e a pressão de perda. Tem particular importância na
determinação da causa da incontinência urinária, na terapêutica, apesar de in-
vasivo e agressivo, é utilizado como instrumento para sua execução a sonda
intra-uretral.
Durante a fase cistométrica podemos diagnosticar contrações vesicais não
inibidas, o que dá o diagnóstico de hiperatividade ou de hiperreflexia detrusora.
Aos duzentos milímetros de infusão solicitamos que a paciente realize
a manobra de valsalva. Se houver perda urinária e essa perda ocorrer com
pressão intravesical superior a noventa centímetros de água, faz-se o diagnósti-
co de hipermobilidade uretro vesical. Quando a perda ocorrer com pressão
vesical inferior a quarenta centímetros de água, faz-se o diagnóstico de defi-
ciência esfincteriana intrínseca. Quando a perda ocorrer com pressão vesical
entre quarenta e um e setenta e nove centímetros de água, não se pode dar o
diagnóstico acertado do tipo de perda urinária.
Testes e exames para complementação diagnostica

Diário urinário
Consiste na anotação pelo paciente de suas micções, sintomas e situações
de perda urinária, o que pode ajudar muito na avaliação da intensidade e da
freqüência objetiva desses sintomas.
Exemplos: a freqüência urinária; a urgência urinária; a perda urinária com
esforço; perda urinária insensível.
Teste de esforço ou teste da almofada ou pad – test
Permite uma medida quantitativa da perda urinária. É um teste que necessita
de uma balança de alta precisão e de alto custo, mas é útil na classificação da
incontinência urinária.
Teste do cotonete ou Q-tip test
Faz-se a assepsia do local com polvidine, introduz-se cotonete estéril em-
bebido em xylocaína até que a resistência seja vencida, marcando-se aí como
ponto zero, faz-se uma contração voluntária ou manobra de valsalva e com o
goniômetro medindo a angulação do cotonete.
317

Exame Ginecológico
– Cistocele
– Retocele
– Perda urinária
Exame Laboratorial
– Cultura
– Ultra-sonografia
– Ressonância nuclear magnética
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Anamnese
Inicia-se com a identificação e história da doença atual.
A anamnese deve conter alguns aspectos, incluindo o início e o tipo dos sin-
tomas, sua duração, gravidade, condições associadas e descrição do impacto
social e higiênico (kujansuu, 1997). Também status hormonal, fatores que
melhoram e pioram, hábito de vida e medicações.
Exame físico
O exame físico faz parte da rotina da investigação, visando reproduzir e
caracterizar a incontinência urinária, excluir distúrbio neurológico, avaliar o
suporte pélvico e excluir outras deformidades pélvicas.
Inclui: Inspeção:
abdominal: estado da pele; cicatriz e aderência; estrias; zonas dolorosas;
hérnia.
Assoalho pélvico: mucosa hiperêmica; presença de irritação local; presença
de corrimentos; presença de mamilo hemorroidário; presença de escoriações;
presença de micoses; presença de cicatrizes; presença de varicosidade; aber-
tura vulvar; distância ano-vulvar.
Palpação: tônus da musculatura perineal através da palpação das paredes
vaginais; capacidade de realizar contração voluntária; tônus da musculatura
glútea, abdominal e adutora; alterações de sensibilidade; em pacientes idosos
ou debilitados solicita-se a deambulação e as próprias alterações posturais
como desequilíbrios, instabilidade e incoordenação.
Diagnóstico fisiopatológico
O diagnóstico fisiopatológico é essencial, uma vez que a incontinência
urinária de esforço pela deficiência esfincteriana ou pela hipermobilidade da
uretra e a incontinência urinária de urgência pela instabilidade do detrusor são
duas formas mais freqüente de perda urinária. Sua diferenciação é prioridade
antes de se propor um tratamento ao paciente, especialmente quando há indi-
cação de correção cirúrgica.
Testes especiais
– Força muscular (abdominal e assoalho pélvico).
– Diástase dos retos abdominais.
– Núcleo fibroso central do períneo.
– Reflexos sacrais (bulbocavernoso e cutâneo anal).
318

TRATAMENTOS
Tratamento farmacológico
– Droga anti colinérgica
– Terapia de reposição hormonal
Tratamento cirúrgico
– Colpo perineoplástia
– Suspensão do colo vesical – cirurgia de Burch
– M.M.K
– Slings
– T.V.T.
Tratamento fisioterAPÊUTICO
Durante muitos anos o melhor tratamento era o cirúrgico, as técnicas de
tratamento conservador ficaram esquecidas durante anos, e somente nos anos
80 readquiriram sua importância, apesar de ter surgido em 1948 por Arnold
Kegel. Com o avanço da pesquisa em fisiologia do trato urinário inferior e com o
aprimoramento das técnicas de diagnóstico, o tratamento conservador foi assu-
mindo um importante papel na reabilitação desses pacientes através da técnica
de reeducação perineal.
E hoje um dos tratamentos mais utilizado é a reeducação funcional do as-
soalho pélvico.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Terapia comportamental
Visa ensinar a paciente um comportamento que foi perdido. Consiste na
micção em tempos determinados ou treinados da bexiga. O objetivo é a percep-
ção da necessidade de urinar.
Reeducação pélvica-perineal
A musculatura pélvica-perineal tem uma grande importância sobretudo na mu-
lher, ela desempenha um papel de fixação e de sustentação dos órgãos pélvicos.
A reeducação pélvica-perineal pode ser usada tanto de forma preventiva para
toda musculatura, quanto de forma curativa para músculos enfraquecidos.
MODALIDADE DO TRATAMENTO CONSERVADOR

Contração voluntária ou exercício de kegel
Kegel foi o primeiro a descrever de modo sistemático um método de avalia-
ção e um programa de exercícios com o objetivo de reeducar o assoalho pélvico
e aumentar o tônus da musculatura perineal. A contração do assoalho pélvico
exige uma capacidade de ativar os músculos corretamente.
Os exercícios devem ser feitos com contrações fortes, longas e repetidas,
uma depois da outra com uma breve pausa entre elas, cada uma mantida pelo
maior tempo possível. Precisa ser realizado num período de 3 a 6 meses.
319

O fisioterapeuta deve verificar a ausência de contrações nos músculos ab-

dominais, adutores do quadril e glúteos.
Perineômetro
Em 1948, Kegel descreveu um dispositivo pneumático que ele usava para
medir a pressão dentro da vagina, e para motivar as mulheres a praticarem
exercícios para o assoalho pélvico. Constituía-se numa peça de borracha cheia
de ar compressível que era inserida na vagina da mulher ligada a um manô-
metro. A mulher então contraia o seu assoalho pélvico várias vezes e anotava
a maior leitura do mostrador, e o período de tempo durante o qual ela podia
manter a contração.
Cones vaginais
Consiste em uma série de cinco a nove cilindros pequenos, de pesos
variáveis, sendo de 10 a 100g. Eles são feitos de chumbo coberto com plástico
e são do tamanho aproximado de um tampão, com um cordão de nylon ligado
as pontas mais afiladas. O cone vai forçando para baixo os músculos do assoa-
lho pélvico, e esse sentimento de soltar o cone faz o músculo se contrair em
torno dele, para retê-lo.
Eletroestimulação do assoalho pélvico
A eletroestimulação vem adquirindo grande importância entre as modali-
dades de tratamento conservador da incontinência urinária.
A eletroestimulação é a passagem de uma corrente por um músculo ou
através de seu nervo, criando-se potenciais de ação em células estimuláveis,
com propriedades analgésicas, excitomotoras, tróficas, combate à estase. A
eletroestimulação proporciona dois tipos de respostas: contração dos músculos
do assoalho pélvico e inibição da hiperatividade da bexiga. A análise final nos
permite afirmar que o tratamento da incontinência urinária através da estimula-
ção elétrica do assoalho pélvico, mostrou ser terapêutica segura e eficaz, com
resultados de melhora clinica ao redor de 50% a 80% (Sartori; Oliveira &
Faria, 2003).
Biofeedback
Antes de admitir o paciente para o programa de biofeedback, ele deve ser
avaliado pelo especialista.
O biofeedback junto com exercícios de contração muscular podem ajudar
a fortalecer os músculos necessários para manter a continência da bexiga
(Corcos et al., 1997).
A técnica de biofeedback para tratar incontinência urinária foi iniciada por
Arnold Kegel nos anos 40. Exercícios de contração de músculo executado sem
monitoração de EMG podem conduzir a contração de outros músculos, como
os abdominais, nádegas e coxas, conduzindo assim ao cansaço e pressão se-
vera na bexiga. A monitoração da musculatura do chão pélvico por eletrodo
de superfície capturou atividade de músculo altamente correlacionada com
aquela obtida com eletrodo de agulha inserido diretamente nos músculos pélvi-
cos. Tratamento de EMG de superfície tem demonstrado ser altamente eficaz
(Burns,1990; Maizels, Firlit,1979; Rodin,1984; Binnie et al., 1991).
O treinamento domiciliar com biofeedback demonstrou promover melhoras
significativas na redução de sintomas e eliminação de incontinência urinária,
320

quando comparado com exercícios de Kegel, feitos isoladamente ou junto com

equipamento resistido (Burns, 1990).
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dade de fisioterapia – Campo Belo. Disponível em: www.unifenas.br/extensão/revista/
fisioterapia/anais19.htm. Acesso em: 6 mai. 2004.
321

16
CAPÍTULO
TESTES, MEDIDAS E AVALIAÇÃO NO IDOSO
Júlio Cézar Fidalgo Zary – CREFITO 25311- G/SP

• Graduação em Educação Física pela Escola de Educação Física do Exército-EsEFEx-Rio
de Janeiro, RJ.
• Graduação em Ciências Militares (Infantaria) pela Academia Militar das Agulhas Negras-
AMAN-Resende, RJ.
• Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Castelo Branco-UCB-Rio de
Janeiro, RJ.
• Mestre em Ciência da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco-UCB-Rio de
Janeiro, RJ.
• Professor de Atletismo (titular) e Método de Treinamento (substituto) da EsEFEx.
• Professor de Treinamento Desportivo (substituto) na Universidade Estácio de Sá-Rio de
Janeiro-RJ.
• Professor de Musculação da Academia Esporte Clube São João, Urca-Rio de Janeiro-RJ.
• Membro efetivo do Colégio Brasileiro de Atividade Física, Saúde e Esporte-COBRASE.
• Técnico da Equipe de Atletismo do Exército – CDE – de arremessos e lançamentos.
• Atleta da Equipe do Exército – CDE – de Basquete

Testes, Medidas e Avaliação no Idoso
324

TESTES, MEDIDAS E AVALIAÇÃO NO IDOSO
INTRODUÇÃO
A velhice é, para alguns, a etapa final do desenvolvimento da vida, quando

o ser humano atinge finalmente sua satisfação plena, enquanto, para outros, é
uma fase angustiante e terminal. Segundo Berrben (2001, tradução nossa), o
envelhecimento não é só uma passagem do tempo, mas uma acumulação de
eventos biológicos que ocorrem em um determinado período.
De acordo com Xavier et al. (2003), os determinantes da boa qualidade de
vida na velhice variam de sujeito para sujeito. Vários são os fatores que influem
de maneira geral, tais como: problemas de saúde, problemas com a família,
dificuldades financeiras, entre outros.
Nos Estados Unidos, a expectativa de vida em 1900 não atingia os 50 anos.
Atualmente, ela se aproxima dos 80 anos, e o número de idosos cresce duas
vezes mais em comparação com o resto da população, segundo o ACSM
(1999).
À medida que as condições gerais de vida e o avanço da ciência têm con-
tribuído para controlar e tratar muitas das doenças responsáveis pela mortali-
dade, a população, tanto nos países desenvolvidos, como nos em desenvolvi-
mento, tem aumentado a sua expectativa de vida no decorrer dos anos. Essa
tendência global tem levado a ciência, os pesquisadores, e a população em
geral, a procurar, cada vez mais, “soluções” para tentar minimizar, se possível,
os efeitos negativos do avanço da idade cronológica no organismo. Aparecem
novas formas de deter ou retardar o processo do envelhecimento ou estratégias
que garantam uma manutenção da capacidade funcional e da autonomia, nas
últimas décadas da vida. As pesquisas realizadas, nos últimos 20 anos, têm
analisado praticamente todos os aspectos referentes à saúde, à aptidão física,
às doenças e ao processo de envelhecimento (MATSUDO et al., 2000).
Para que o idoso atinja um elevado nível de qualidade de vida, ele deve se
preocupar em fazer algum tipo de atividade física. Neste caso, o que se busca
não é apenas uma questão de estética, mas sim de saúde e, até mesmo, de
independência física e emocional, pois quem nunca viu uma pessoa idosa que
não consegue sequer levantar-se de uma cadeira sozinha, necessitando sem-

pre da ajuda de outros para fazer os movimentos mais básicos dentro de sua
própria casa? Neste caso, a “performance” objetivada com o treinamento é o
resgate da autonomia funcional dos movimentos, a própria qualidade de vida.
A maioria dos efeitos do envelhecimento, de acordo com Kuroda e Israell
(1988), apud Matsudo (2000), acontece por imobilidade e má adaptação e não
por causa de doenças crônicas. Os efeitos gerais do envelhecimento, relaciona-
dos à aptidão física, têm sido amplamente descritos.
Os efeitos deletérios do envelhecimento têm sido apresentados especial-
mente em estudos transversais, com grupos de ambos os sexos e faixas etárias
variando dos 20 aos 90 anos de idade, com escassas evidências de estudos
longitudinais. Os efeitos da perda começam a ser aparentes em torno dos 50
anos de idade e, na maior parte das variáveis da aptidão física, a perda é grada-
tiva e em torno de 1% ao ano ou 10% por década de vida. No entanto, os indi-
víduos ativos apresentam também alterações na aptidão física com o processo
de envelhecimento, mas essas perdas parecem ser menores, em relação aos
indivíduos sedentários (MATSUDO et al., 2000).
Para que se possa montar um correto programa de treinamento, deve-se le-
var em conta que estamos lidando com pessoas que requerem alguns cuidados
especiais, com objetivos específicos. A importância da avaliação e o controle do
desempenho, bem como o planejamento do treinamento relacionam-se entre si
e são componentes dificilmente observáveis isolados do direcionamento de um
treinamento (SCHIFFER, apud WEINECK, 1993).
Ainda para a que a montagem de um treinamento não seja feita de uma
maneira empírica, há a necessidade da realização de testes, cujos resultados
nos fornecerão um estado geral do indivíduo avaliado. Ainda há algumas
consi-derações que devem ser levadas em conta para execução dos mesmos:
existe a necessidade de se fazer também um exame médico antes do avaliado
passar pela bateria de testes; os instrumentos a serem utilizados devem estar
calibrados e devem ser checados a cada nova avaliação; deve-se sempre instruir
os avaliados nos procedimentos para que se tenha a execução correta de cada
teste, evitando resultados mascarados ou falsos; e por último, a reavaliação
deve ser periódica, para poder haver um acompanhamento progressivo do
avaliado (máximo de dois em dois meses).
Com o objetivo de orientar os profissionais da área de Fisioterapia, neste
capítulo veremos alguns testes e avaliações mais adequados a esta população
para que se torne viável a execução de um treinamento, direcionando e facili-
tando o trabalho daqueles que precisam avaliar e acompanhar um treino para
este tipo de população especial.
Por fim, é bom lembrar que, apesar das modificações fisiológicas ocorridas
com o envelhecimento, a capacidade de desempenho do homem somente se
reduz porque ele se deixa convencer disto (BRÜCKNER, 1982, apud WEINECK,
1999). Ainda, adultos mais velhos têm a habilidade de responder a treinamentos
de endurance e força, segundo Mazzeo (2000, tradução nossa).
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
A antropometria é a ciência que estuda e avalia as medidas de tamanho,
peso e proporções corporais do corpo humano. Constituída de medidas de rá-
326

Júlio Cézar Zary
pida e fácil realização, não necessitando de equipamentos sofisticados e de alto

custo financeiro (FERNANDES FILHO, 2003).
O seu grande objetivo é medir o homem e todas as suas perspectivas relati-
vas ao desempenho motor e, para que isso aconteça, baseia-se em testes que
precisam ser precisos e adequados à realidade de cada grupo e, principalmente,
em uma interpretação real dos resultados, para que estes sejam empregados
de forma correta, não havendo equívocos.
Ainda, segundo Fernandes Filho (2003), a antropometria apresenta
informações valiosas no que se refere à predição e estimação dos
vários componentes corporais de sedentários ou atletas em crescimento,
desenvolvimento e envelhecimento.
Considerando as variáveis antropométricas, o processo de envelhecimento
é acompanhado por um aumento do peso corporal, especialmente dos 40 aos
60 anos de idade, com diminuição após os 70 anos de idade; diminuição da
estatura corporal gradativa, explicada, em grande parte, pela perda de massa
óssea; aumento da gordura corporal, diminuição da massa livre de gordura e
seus principais componentes (mineral, água, proteína e potássio); diminuição
da taxa metabólica de repouso, massa muscular esquelética e massa óssea
(MATSUDO et al., 2000).
Devido a todas estas mudanças que ocorrem no corpo humano durante o
envelhecimento, faz-se necessária uma análise de sua composição, especial-
mente para acompanhar um programa de treinamento e sua evolução.
Para que a cineantropometria se adeqüe à avaliação da aptidão física e
saúde, alguns termos precisam ser definidos. Na visão de Marins & Giannichi
(1998):
• “TESTE” → é um instrumento, procedimento ou técnica usada para se
obter uma informação.
• “MEDIDA” → é o processo utilizado para coletar informações obtidas
pelo teste, atribuindo um valor numérico aos resultados.
• “AVALIAÇÃO” → determina a importância ou o valor da informação co-
letada. Faz comparação com algum padrão.
Há ainda a necessidade de se levar em conta que, durante a seleção ou

construção dos testes, o avaliador necessariamente precisa ser objetivo, não
podendo haver influência pessoal nos resultados ou mesmo o caso de várias
pessoas que marcam os mesmos escores do teste, novamente para evitar re-
sultados que ocultam a verdadeira situação, subestimando ou superestimando
os mesmos.
PESO CORPORAL
Índice mais utilizado para acompanhamento individual nas mudanças cor-
porais, devido à facilidade de se encontrar um instrumento de medida em
qualquer farmácia ou academia e não requer pessoa especializada para fazer
a medição.
327

O controle dessa variável é extremamente importante, pois há o incremento

do peso corporal que geralmente começa em torno dos 45 a 50 anos, estabili-
zando-se aos 70 anos, quando começa a declinar até os 80. A perda de peso
é um fenômeno multifatorial que envolve mudanças nos neurotransmissores e
fatores hormonais que controlam a fome e a saciedade, a dependência funcio-
nal nas atividades da vida diária, relacionadas à nutrição, o uso excessivo de
medicamentos, depressão e o isolamento, estresse financeiro, alterações na
dentição, alcoolismo, sedentarismo extremo, atrofia muscular e catabolismo as-
sociado às doenças agudas e certas doenças crônicas (MATSUDO, 2000).
Protocolo: Utilizar uma balança com precisão de 0,1 Kg ou 100 gramas e
posicionar o avaliado de pé, no centro da balança, com as costas voltadas para
a escala da balança, pés em afastamento lateral (largura dos ombros), tronco
ereto e o olhar num ponto fixo à sua frente, utilizando o mínimo de roupa pos-
sível. Deve-se fazer apenas uma medição.
Precauções:
• Verificar se a balança encontra-se sobre uma base plana, sem
desníveis.
• Verificar se a balança está calibrada; é recomendada a calibração a
cada 10 pesagens.
• A medida será anotada em Kg, com aproximação de 0,1 Kg (uma única
medida deverá ser feita). Ex.: 72,3 Kg.
• Deverá ser tomada a medida preferivelmente pela manhã, antes da
primeira refeição.
ESTATURA
Este índice deve ser avaliado sempre na primeira vez que se faz uma avalia-
ção em um novo paciente. Nunca se deve confiar em informações dadas sobre
esta medida pelo paciente, pois erros grandes podem advir desta prática.
A importância nesta medida reside no fato de que existe uma diminuição da
estatura, com o passar dos anos, por causa da compressão vertebral, o estreita-
mento dos discos e a cifose (FIATARONE-SINGH, 1998).
Protocolo: O avaliado deve estar em posição ortostática, com o tronco ereto,
pés descalços e unidos, e permanecer em apnéia inspiratória. Mede-se a dis-
tância entre o ponto vértex e o solo, a cabeça deve estar orientada de acordo
com o plano de Frankfurt, com o olhar fixo à frente e no prolongamento da colu-
na. O avaliador posiciona-se à direita do avaliado e anota o horário da medida,
preferivelmente pela manhã.
A medida deve ser tomada em cm (apenas uma única vez). Ex.: 183 cm.
DIÂMETRO ÓSSEO
São de suma importância para o acompanhamento do desenvolvimento ós-
seo ou decréscimo do mesmo, no caso de alguns idosos. São tomadas sempre
328

Júlio Cézar Zary
do lado direito. As medidas são tiradas através do paquímetro ou antropômetro,

de tamanhos variáveis de acordo com o segmento medido, com precisão de 0,1
cm. Deve-se ter o cuidado de não deixar o paquímetro frouxo ou demasiada-
mente apertado para não haver erro na medição.
Outra mudança importante que ocorre na composição corporal é a perda da
massa mineral óssea, como conseqüência universal do envelhecimento. Essa
perda começa no homem por volta dos 50-60 anos, com taxas de 0,3% ao ano,
e na mulher mais precocemente a uma taxa de 1% ao ano, dos 45 aos 75 anos.
Uma mulher, aparentemente saudável, experimenta, por volta dos 70 anos, uma
diminuição de 20% na densidade mineral óssea vertebral e de 25% a 40% no
colo do fêmur e região trocantérica, enquanto que o homem, na mesma idade,
diminui em 3% a densidade óssea vertebral e em 20% a 30% a densidade do
fêmur (GOING et al., 1995).
Protocolos:
Bi-epicondiliano de Úmero (cotovelo) – avaliado em p.o., braços flexiona-
dos em 90o, com o tronco e o antebraço em 90o com o braço. Medir a distância
entre os epicôndilos medial e lateral (devido ao epicôndilo medial ser mais infe-
rior que o lateral, o antropômetro ficará inclinado).
Bi-estilóide Rádio-Ulnar (punho) – avaliado em p.o., com o braço flexio-
nado em 90o, com o tronco e o antebraço supinado em 90o. Medir a distância
entre os processos estilóides do rádio e da ulna.
Bi-condiliano de Fêmur (joelho) – avaliado sentado com os pés apoiados
no solo, com a coxa flexionada em 90o com o tronco e a perna em 90o com a
coxa. Medir as distâncias entre os côndilos medial e lateral do fêmur.
MEDIDAS CIRCUNFERENCIAIS (PERIMETRIA)

Também conhecidas como perímetros, são medidas que determinam as-
simetrias musculares e modificações no volume muscular decorrente de pro-
gramas de treino e outros fatores. Serve como base para acompanhamento do
ganho de massa muscular em um treino de força.
O equipamento utilizado é a fita métrica maleável (de preferência metálica),
com precisão de 0,1 cm.
Protocolos:
Cintura – o avaliado permanece em p.o., com o abdômen relaxado, no ponto
de menor circunferência, abaixo da última costela, coloca-se a fita num plano
horizontal.
Abdômen – o avaliado em p.o., coloca-se a fita num plano horizontal, pas-
sando por cima do umbigo.
Coxa Proximal – o avaliado em p.o., com as pernas levemente afastadas,
coloca-se a fita logo abaixo da prega glútea, num plano horizontal. As medidas
são tomadas lateralmente.
329

Quadril – o avaliado em p.o., braços levemente afastados, pés juntos e glú-

teos contraídos, coloca-se a fita num plano horizontal no ponto de maior massa
muscular das nádegas. As medidas são tomadas lateralmente.
Braço contraído – o avaliado em p.o., braço elevado à frente no nível do
ombro. Com o braço esquerdo, segura-se, internamente, o punho direito, de
modo a opor resistência a este. A um sinal do avaliador, o avaliado realiza uma
contração na musculatura flexora do braço direito. Coloca-se a fita num plano
vertical no ponto da maior massa muscular.
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

Preciosa ferramenta para diagnóstico quantitativo da obesidade, é de simples
execução e apresenta grande correlação com a adiposidade corporal. Expresso
por um número absoluto na relação entre massa corporal em quilogramas e a
altura do indivíduo elevada ao quadrado, expressa em metros.
Com as mudanças no peso e na estatura, o índice de massa corporal (IMC)
também se modifica, com o transcorrer dos anos. De acordo com dados da
população americana, os homens atingem seu máximo valor de IMC entre os
45 e 49 anos, apresentando em seguida um ligeiro declínio. Por outro lado, as
mulheres somente atingem o pico entre os 60 e 70 anos, o que significa que
elas continuam aumentando seu peso em relação à estatura por 20 anos mais,
depois dos homens terem estabilizado o seu valor (SPIRDUSO, 1995).
Fórmula: IMC = massa (Kg) / altura2 (m)

Grau de
IMC(Kg/m2) Classificação Risco de Doença
Obesidade
< 18,5 Magreza 0 Baixo
18,5 – 24,9 Normal 0 Normal
25 – 29,9 Sobrepeso I Elevado
30 – 39,9 Obesidade II Muito Elevado
> 40,0 Obesidade Grave III Muitíssimo Elevado
Classificação da Obesidade, segundo o IMC e o risco de Doença (OMS).
O IMC é incapaz de quantificar as variações nos compartimentos corporais,

pois não há nenhuma diferenciação na quantificação dos mesmos, podendo, in-
clusive, chegarmos a conclusões errôneas sobre a obesidade de um indivíduo.
Porém, vem sendo utilizado em larga escala nos estudos epidemiológicos e em
práticas clínicas, por isso, a literatura apresenta equações para estimar o per-
centual de gordura corporal (G%) em relação aos valores de IMC e idade, o que
aproxima mais os valores da realidade, como nas seguintes equações:
330

Júlio Cézar Zary
• Deurenberg et al. (1991), apud Fernandes Filho (2003) – Para homens

e mulheres:
G% = (1,2 x IMC) + (0,23 x idade) – 5,4
• Lean et al. (1996) – Para homens:

G% = (1,33 x IMC) + (0,236 x idade) – 20,2
• Lean et al. (1996) – Para mulheres:

G% = (1,21 x IMC) + (0,262 x idade) – 6,7
Valores desejáveis, segundo Fernandes Filho (2003): 21,3 a 22,1 para mu-
lheres e 21,9 a 22,4 para homens.
Por este protocolo não levar em conta a composição corporal, devemos ter o
cuidado de não classificarmos um indivíduo como obeso só pelo fato de ele ter
um IMC alto, pois ele pode ser um indivíduo com uma massa muscular grande,
conseqüentemente uma massa corporal elevada a ponto de se ter um resultado
acima de 25, o que seria classificado como sobrepeso de acordo com a OMS.
Um número acima da normalidade, de acordo com as faixas etárias, pode
ser relacionado com problemas cardíacos, enquanto que índices abaixo desses
valores, com aumento da mortalidade por câncer, doenças respiratórias e infec-
ciosas (JACKSON et al., 1995).
RELAÇÃO CINTURA QUADRIL (RCQ)

Utilizada na avaliação da gordura centralizada = gordura interna visceral,
que pode ser associada a diversos problemas de saúde, como:
• Hipertensão Arterial;
• Diabetes Mellitus.
Circunferências adotadas:
Abdômen = menor circunferência abaixo do gradil costal e acima da cicatriz
umbilical.
Quadril = área de maior circunferência do quadril.
Fórmula: RCQ = cintura / quadril

Índices de RCQ para homens e mulheres
Homens RCQ > 0,95
Mulheres RCQ > 0,80
Valores que apresentam risco à saúde, Fernandes Filho (2003).
COMPOSIÇÃO CORPORAL (DOBRAS CUTÂNEAS)

A medida das dobras cutâneas (DC) tem sido o método mais empregado
pelos pesquisadores por ser simples, barato, de fácil e rápida execução. Para
331

medir a composição corporal através do método de DC é utilizado o instrumento

denominado compasso de dobras cutâneas ou adipômetro, sendo os mais
conhecidos: o Harpenden, o Lange e o Cescorf.
As medidas de espessura das dobras cutâneas são realizadas do lado direito
do avaliado (sempre e com precisão mínima de 0,1 mm). É recomendado que
se realize uma série sucessiva de três medições (intervalo de 1 minuto entre
elas), no mesmo local (ponto de medida), e que se considere a média, soma
de todos os valores dividida pelo número desses valores, como sendo o valor
adotado para este ponto, no entanto, se ocorrer uma discrepância que ultra-
passe valores superiores a 5% entre as medidas de um mesmo local, uma nova
série de três medições deverá ser realizada.
A importância da medição da composição corporal está ligada ao fato de que
o ganho no peso corporal e o acúmulo da gordura corporal parecem resultar
de um padrão programado geneticamente, de mudanças na dieta e no nível
de atividade física, relacionados com a idade, ou a uma interação entre esses
fatores, segundo Spirduso (1995).
Em relação ao sexo, os homens têm o padrão andróide devido à gordura ser
estocada principalmente no tronco, tórax, costas e abdômen, apresentando a
forma de uma maçã. As mulheres apresentam o padrão ginóide, com acúmulo de
gordura localizado na região dos quadris, apresentando a forma de uma pêra.
Procedimentos:
1. Demarcar o ponto onde será realizada a medida.
2. Pinçar a dobra cutânea.
3. Realizar a leitura da DC.
4. Soltar a dobra cutânea.
Normas importantes para a medição de Dobras Cutâneas

1. A medição não será realizada no lado direito, apenas feita no lado es-
querdo, caso haja falta do membro.
2. O compasso deve ser calibrado a cada 10 leituras, girando-se o mostra-
dor até nivelar os zeros.
3. A dobra cutânea será pinçada entre os dedos polegar e indicador.
4. O compasso deve estar perpendicular à dobra cutânea.
5. Após a dobra cutânea ser pinçada, deve-se esperar um tempo aproxi-
mado de 2 segundos para realizar a leitura da mesma.
6. As pontas do compasso devem se localizar a 1 cm do ponto de des-
taque da dobra, aproximadamente.
7. Equipamentos que possuam relógio comparador, ajustar o zero.
Locais de medida das DC:

1. TR → Tricipital = paralela ao eixo longitudinal do braço (face posterior),
na distância média entre a borda súpero-lateral do acrômio e o olécrano;
332

Júlio Cézar Zary
2. SB → Subescapular = oblíqua ao eixo longitudinal, seguindo a orientação

dos arcos costais, 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula.
3. PT → Peitoral = sexo masculino → medida na diagonal na metade da
distância entre a linha axilar anterior e o mamilo / sexo feminino → medida a 1/3
da distância entre a linha axilar anterior e a mama.
4. BI → Bicipital = no sentido do eixo longitudinal do braço (face anterior),
no ponto meso-umeral do bíceps.
5. AM → Axilar Média = oblíqua ao sentido dos arcos intercostais, no ponto
de encontro entre a linha axilar média e uma linha imaginária horizontal que
estaria em passagem pelo processo xifóide, o avaliado desloca o braço (direito)
para trás, de forma a facilitar o manuseio do compasso, porém sem interferir na
medida.
6. SI → Supra-ilíaca = idêntico ao processo anterior (deslocando o braço
para trás), medir a dobra cutânea no sentido oblíquo, 2 cm acima da crista ilíaca
ântero-superior na altura da linha axilar anterior.
7. AB → Abdominal = medida paralelamente ao eixo longitudinal do corpo,
2 cm à direita da borda lateral da cicatriz umbilical.
8. CX → Coxa = paralela ao eixo longitudinal, a dobra cutânea é medida
sobre o músculo reto femural a da distância do ligamento inguinal e do bordo
superior da patela.
9. PM → Panturrilha Medial = avaliado sentado, joelho fletido em 90o com
o tornozelo, sem apoiar o pé, no sentido paralelo ao eixo longitudinal do corpo,
destacar a dobra cutânea no ponto de maior circunferência da perna, estando o
dedo polegar apoiado no bordo medial da tíbia.
PROTOCOLO DE JACKSON & POLLOCK (1978) – SETE DOBRAS

CUTÂNEAS (7 DC): homens de 18 a 61 anos.
Pontos de tomada das medidas → SB/TR/PT/AM/SI/AB/CX
Equação para cálculo das Dobras Cutâneas para homens adultos:
→ DC = 1,11200000 − [0,00043499.(∑ 7 DC)] + [0,00000055.(∑ 7 DC)²] −
[0,0002882.(idade)]
PROTOCOLO DE JACKSON, POLLOCK & WARD (1980): mulheres de 18 a

55 anos.
Equação para cálculo das Dobras Cutâneas para mulheres adultas:
→ DC = 1.0970 − [0.00046971(∑ 7 DC)] + [0.00000056(∑ 7 DC)²] −
[0.00012828(idade)]
Equação de Siri (1961) para cálculo do percentual de gordura:
→ G% = [(4.95/DC) − 4.50] × 100
Importante: A idade em anos e as DC em mm.
PROTOCOLO DE DURNIN & WOMERSLEY (1974): homens de 50 a 72 anos.

D = 1,1715 – 0,0799 log10 (tríceps + bíceps + subescapular + suprailíaca)
333

PROTOCOLO DE DURNIN & WOMERSLEY (1974): mulheres de 50 a 68 anos.

D = 1,1339 – 0,0645 log10 (tríceps + bíceps + subescapular + suprailíaca)
PROTOCOLO DO PERCENTUAL DE GORDURA ATRAVÉS DAS MEDIDAS

CIRCUNFERENCIAIS (PERIMETRIA) – WELTMAN et al. (1988)
Protocolo utilizado para pessoas obesas, devido à dificuldade de se pegar as
Dobras Cutâneas e a falta de precisão. Através das medidas de circunfe-rência
de pessoas obesas, utiliza-se a perimetria para calcular o percentual de gordura.
Equação para homens:

→ G% = [0.31457 × (abdômen)] − [0.10969 × (P)] + 10.8336
Equação para mulheres:

→ G% = [0.11077 × (abdômen)] − [0.17666 × (A)] + [0.14354 × (P)] +
51.03301
onde:
→ abdômen = média de duas medidas da circunferência do abdômen (cm)
→ P = peso corporal (Kg)
→ A = estatura (cm)
PESO CORPORAL DESEJADO

Há uma fórmula para calcular qual a massa de gordura a ser perdida para se
atingir um percentual de gordura desejado.
PC desejável = PC magro/ (1 – G% desejável)
Exemplo: Homem de 75 Kg e 22 % de gordura quer chegar a 15 %.
PC gordura = 75 x 0,22 = 16,5 Kg
PC magro = 75 – 16,5 = 58,5 Kg
PC desejável = 58,5/ (1- 0,15) = 68,82 Kg
TABELAS DE NORMALIDADE PARA O PERCENTUAL DE GORDURA:

Percentual de Gordura (G%) para Homens
Nível/idade 18-25 anos 26-35 anos 36-45 anos 46-55 anos 56-65 anos
Excelente 4 a 6% 8 a 11% 10 a 14% 12 a 16% 13 a18%
Bom 8 a 10% 12 a 15% 16 a 18% 18 a 20% 20 a 21%
> Média 12 a 13% 16 a 18% 19 a 21% 21 a 23% 22 a 23%
Média 14 a 16% 18 a 20% 21 a 23% 24 a 25% 24 a 25%
< Média 17 a 20% 22 a 24% 24 a 25% 26 a 27% 26 a 27%
Ruim 20 a 24% 24 a 27% 27 a 29% 28 a 30% 28 a 30%
Muito Ruim 26 a 36% 28 a 36% 30 a 39% 32 a 38% 32 a 38%
Pollock e Wilmore (1993).
334

Júlio Cézar Zary
Percentual de Gordura (G%) para Mulheres

Nível/idade 18-25 anos 26-35 anos 36-45 anos 46-55 anos 56-65 anos
Excelente 13 a 16% 14 a16% 16 a 19% 17 a 21% 18 a 22%
Bom 17 a 19% 18 a 20% 20 a 23% 23 a 25% 24 a 26%
> Média 20 a 22% 21 a 23% 24 a 26% 26 a 28% 27 a 29%
Média 23 a 25% 24 a 25% 27 a 29% 29 a 31% 30 a 32%
< Média 26 a 28% 27 a 29% 30 a 32% 32 a 34% 33 a 35%
Ruim 29 a 31% 31 a 33% 33 a 36% 35 a 38% 36 a 38%
Muito Ruim 33 a 43% 36 a 49% 38 a 48% 39 a 50% 39 a 49%
Pollock e Wilmore (1993).
Apesar de não serem partes integrantes deste capítulo, devem ser mencio-
nados ainda os seguintes métodos: Bioimpedância, DEXA e Pesagem Hidros-
tática, todos muito utilizados atualmente, apresentando excelentes resultados.
A bioimpedância, devido à sua simplicidade, baixo custo e fácil manejo, subs-
titui, na prática clinica, os métodos sofisticados mais complexos e caros, que não
justificam a relação custo/beneficio. A análise da impedância bioelétrica baseia-
se na medida da resistência total do corpo à passagem de uma corrente elétrica
de 800 microA e 50 KHZ. O método baseia-se no princípio de que a impedância
ao fluxo elétrico relaciona-se ao volume do condutor (corpo) e ao quadrado do
comprimento do condutor (altura). Demonstrou-se que a quantidade total de
água e a massa magra apresentam forte correlação com altura2/resistência,
sendo a resistência medida com um sistema tetrapolar de eletrodos.
O método de absortometria radiológica de dupla energia – DEXA – é con-
siderado avançado para medir a densidade do osso e avaliar a composição
corporal. É o mesmo aparelho que avalia a densitometria óssea. A obtenção da
composição corporal é feita através da medida de atenuação dos picos fotoelé-
tricos no corpo (CAMARGO, 2004).
A Pesagem hidrostática, também conhecida como densitometria, baseia-se
no princípio de Arquimedes, onde “todo corpo mergulhado num fluido (líquido ou
gás) sofre, por parte do fluido, uma força vertical para cima, cuja intensidade é
igual ao peso do fluido deslocado pelo corpo” (Carron & Guimarães, 1997).
Na pesagem dentro da água, o avaliado deve realizar uma expiração máxima,
visando eliminar o máximo possível de ar dos pulmões, portanto envolve adap-
tação ao meio líquido para realizá-lo.
AVALIAÇÃO ERGOMÉTRICA
Atualmente, a atividade física transpassou os limites do treinamento des-
portivo e passou a ser um coadjuvante para uma boa saúde e o componente
cardiorespiratório está diretamente relacionado a isto.
Sabe-se que baixos níveis deste componente podem ser associados à doen-
ças cardiovasculares, assim como altos níveis estão ligados à benefícios para
a saúde.
335

A capacidade cardiorespiratória pode ser definida como sendo a habilidade

de realizar atividades físicas, de caráter dinâmico, que envolvam grande massa
muscular com intensidade moderada a alta por períodos prolongados de tempo
(FERNANDES FILHO, 2003).
Nas variáveis metabólicas, os principais efeitos, na aptidão física durante
o envelhecimento, acontecem na diminuição da potência aeróbica (consumo
máximo de oxigênio) em torno de 1% por ano, mesmo em indivíduos ativos,
segundo Matsudo et al. (2000).
Mas a perda da potência aeróbica ocorre também por outros fatores. Se-
gundo Jackson et al. (1995), cerca de 50% dessa diminuição ocorre devido ao
aumento da porcentagem de gordura corporal, à diminuição no peso de massa
magra (0,12 – 0,15 kg/ano) e ao auto-relato do nível de atividade física.
Parece que nos indivíduos que mantêm a função diária normal e hábitos
ambulatórios, a idade por si não é o único fator importante que determina o VO2
máx, mesmo nos indivíduos de 80 a 85 anos. Neste caso, variáveis como a
gordura corporal, o nível de atividade física e as doenças podem ser fatores de-
terminantes importantes, independentemente do processo do envelhecimento
(MATSUDO et al., 2000).
Nesse sentido, o estudo longitudinal, realizado por Hagerman et al. (1996),
apud Matsudo, com nove atletas medalhas de prata (analisados 10 e 20 anos
depois) mostra claramente como, apesar dos efeitos deletérios do envelheci-
mento na gordura corporal (incremento de 17%) e na potência aeróbica (diminu-
ição de 30% no VO2máx, relativo à massa magra), aqueles indivíduos manti-
veram níveis de condicionamento físico significativamente superiores aos de
indivíduos sedentários da mesma idade.
Para Mazzeo (2000, tradução nossa), adultos mais velhos podem atingir os
mesmos 10% a 30 % no aumento de VO2 Máx em resposta a treinos de endu-
rance, assim como os adultos mais jovens.
Para indivíduos idosos, os simples afazeres do dia-a-dia, como subir uma
escada, por exemplo, tornam-se cada vez mais cansativos com o passar do
tempo. Um bom programa de treinamento cardiopulmonar resulta em uma
melhora de grandes proporções na qualidade de vida destas pessoas, pois
elas não mais se sentirão incapazes de fazer uma simples caminhada ou outra
atividade qualquer, como ir ao supermercado, o que eleva sobremaneira sua
auto-estima.
Procedimentos para a realização de Testes Aeróbicos

Para que os riscos sejam minimizados, alguns procedimentos são recomen-
dados para que o teste transcorra com segurança para o avaliado: indivíduos
idosos necessitariam de acompanhamento médico durante a realização do tes-
te. Exames clínicos gerais (registro de E.C.G., F.C. e P.A.) são importantes para
possíveis indicações e contra-indicações para o teste. O teste cardiopulmonar
precisa ser precedido de uma investigação (anamnese). Nesta investigação é
preciso orientar o avaliado sobre itens básicos valiosos para uma boa realização
do mesmo: 1) informação contendo data e hora do teste; 2) checar o local do
336

Júlio Cézar Zary
teste com antecedência; 3) trazer, se possível, um E.C.G. de repouso, recente;

4) mínimo de intervalo de 2 horas entre a realização do teste e a última refeição;
5) noite de repouso entre 6 e 8 horas de sono (evitando abusos e excessos,
evitando também o uso de sedativos); 6) evitar fumar pelo menos 4 horas antes
do início do teste; 7) evitar qualquer atividade física no dia do teste; 8) providen-
ciar vestimenta adequada (camiseta, short, tênis); 9) comunicar qualquer tipo
de alteração no estado de saúde ocorrida nas últimas 24 horas que antecedem
o teste.
Pré-requisitos básicos para a execução de um teste cardiopulmonar

• Isento de qualquer doença infecciosa em evolução.
• Livre, pelo menos três meses, de miocardite, infarto do miocárdio e crise
típica de angina pectóris.
• Isento de alterações eletrocardiográficas atípicas.
• Completamente refeito do estresse de um exercício intenso previamente
realizado.
• Com noite anterior bem dormida.
• Com intervalo de 2 semanas sem utilização de medicamentos que inter-
firam na freqüência cardíaca.
Contra-indicações absolutas para a realização de Testes Aeróbios

• Insuficiência coronariana = infarto do miocárdio recente; angina do peito
instável; lesão do tronco da coronária ou equivalente.
• Valvulopatias = estenose aórtica grave.
• Distúrbios funcionais = hipertensão arterial não controlada; insuficiência
cardíaca descompensada; arritmias potencialmente graves;
• Outros componentes = miocardites e pericardites; angina instável pro-
gressiva ou de repouso; intoxicação medicamentosa; limitação física; embolia
pulmonar; desequilíbrio metabólico e eletrolítico.
Lista de recomendações para suspensão de um teste ergométrico, segun-

do Ellestad (1986) e Mastrocolla (1993)
• Avaliado pede para interromper o teste.
• Limitações físicas (exaustão).
• Freqüência cardíaca preconizada atingida.
• Náusea e vômito.
• Claudicação introduzida pelo exercício.
• Tonteira e palidez intensa.
• Desconforto músculo-esquelético intenso.
• Taquicardia ventricular.
• Redução da FC e PA, apesar do aumento da carga.
• Instabilidade emocional ou insegurança e perda da qualidade do exercício.
• Falha no sistema de monitoração.
• Aumento progressivo da fibrilação ou taquicardia atrial.
337

Parâmetros a serem controlados após um Teste de Esforço

Os riscos de um acidente cardíaco podem se prolongar após o término do
teste. Além de uma análise clínica subjetiva, alguns procedimentos precisam de
verificação, são eles: controle do comportamento da FC até o 8o minuto de fina-
lização do teste; controle da P.A. até o 8o minuto de finalização do teste; aten-
tar para o estado clínico geral do paciente, entre 6 a 12 minutos após o teste;
manter, se possível, o acompanhamento do E.C.G. durante todo o período de
recuperação; após 3 ou 4 minutos de interrupção do teste, o avaliado deve ser
posto sentado ou deitado de forma confortável. Com isso, conclui-se que o teste
só terminará quando o avaliado apresentar-se próximo das condições normais
de repouso.
Cálculo da Freqüência Cardíaca

Esta fórmula pode ser empregada para grandes populações. O resultado
deste cálculo é a F.C. máxima que um indivíduo pode chegar durante a realiza-
ção de uma atividade física, com uma pequena variação.
• FCmáx. = 220 – idade
Teste de caminhada de rockport (1600 m)

Um bom teste que pode ser utilizado para medir a capacidade aeróbica é o
Teste de caminhada de 1600 metros de Rockport (ACSM, 2000), pois durante
a caminhada, o impacto causado sobre as articulações são minimizados em
relação a uma corrida. Deve ser feito com um frequencímetro ou, se não houver
um, a contagem da F.C. deve ser feita ao final do teste. É necessário um breve
aquecimento com uma caminhada leve.
Protocolo: o teste consiste em caminhar, o mais rápido possível, um per-
curso plano de 1600 metros de extensão. O tempo total e a média da freqüência
cardíaca durante o teste devem ser anotados e comparados aos índices esta-
belecidos pelo ACSM.
Apesar de não constar desta obra, o teste ergoespirométrico, ou teste de
esforço cardiorespiratório, é o teste “padrão ouro”, ou goldstandard, para esta
medida, o qual permite a exploração integrada das funções pneumo-cardio-
muscular em condições que o organismo deve fazer uso de suas reservas. A
ergoespirometria possui parâmetros para análise da resposta ventilatória, troca
gasosa, dinâmica cardiovascular e fornecimento de energia. Em princípio, todos
os parâmetros devem ser valorizados na monitoração do teste de esforço.
Para Barros Netto, Tebexreni e Tambeiro (2001), o teste ergoespirométrico
possibilita determinar variáveis respiratórias, metabólicas e cardiovasculares
pela medida das trocas gasosas pulmonares durante o exercício e a expressão
dos índices de avaliação funcional. O consumo máximo de oxigênio e o limiar
anaeróbio são os principais indicadores de aptidão funcional cardiorrespiratória.
A utilização prática da ergoespirometria permitiu, portanto, um salto de quali-
dade no método da avaliação e do treinamento esportivo de atletas.
338

Júlio Cézar Zary
AVALIAÇÃO NEUROMUSCULAR
A importância da preparação neuromuscular para um idoso é imensurável. A
sarcopenia é um acontecimento ao qual todos os seres humanos estão sujeitos.
Não há jeito de pará-la (BAUMGARTNER et al., 1998). O que nos resta é tentar
retardá-la através de um treinamento de força com intuito de ganho de massa
muscular.
Grounds (1998) apresentou evidências de que algumas formas de exercício,
em particular os excêntricos, podem resultar em rotura da estrutura miofibri-
lar, especialmente das bandas-Z, e também, em dano da membrana. O autor
também apresenta evidências de que o músculo do idoso é menos eficiente na
formação de novo músculo, embora ainda mantenha uma boa capacidade de
proliferação e fusão de mioblastos, o que reforça a idéia que um treinamento de
força para idosos é perfeitamente viável e necessário.
Segundo Matsudo et al. (2000), nos aspectos neuromotores o aumento da
idade cronológica é acompanhado por uma perda da área dos músculos es-
queléticos, explicada pela diminuição do número e tamanho das fibras mus-
culares (em especial, das fibras de contração rápida do tipo IIb) e uma perda
gradativa da força muscular e, portanto, do desempenho neuromotor.
Além da perda de massa muscular, a força muscular e a mobilidade funcio-
nal também decrescem com a idade em pessoas saudáveis. Em mulheres, foi
observada uma acelerada perda de força muscular após os 55 anos de idade
(SAMSON et al., 2000, tradução nossa).
De acordo com os dados expostos por Booth et al., em 1994, a atrofia muscu-
lar acontece em duas fases: a-) dos 24 aos 50 anos é perdida 10% da área total
transversa do músculo; b-) dos 50 aos 80 anos outros 30% da área original são
perdidos. Parte dessa atrofia muscular acontece, como já descrito, pela perda
das fibras musculares que parece não ser significativa (5%) dos 24 aos 52 anos,
e torna-se dramática (35%) dos 52 aos 77 anos (MATSUDO et al., 2000).
Uma outra conseqüência da sarcopenia é a grande incidência de indivídu-
os que ficam mais suscetíveis a quedas e fraturas (MAZZEO, 2000, tradução
nossa). Estudos feitos com a aplicação do treinamento de circuito alcançaram
resultados satisfatórios, com significante redução no número de quedas entre
os participantes (NITZ & CHOY, 2004, tradução nossa).
Finalmente, devido à diminuição da densidade óssea ocorrida entre os adul-
tos mais velhos, fica evidente que fazer exercícios regularmente aumenta a
“saúde óssea” e diminui os riscos de osteoporose, e em conseqüência, há di-
minuição de fraturas associadas às quedas (MAZZEO, 2000, tradução nossa).
Tendo em vista a evidente perda de massa muscular no envelhecimento,
alguns testes são apresentados abaixo para estabelecimento de objetivos reais
na montagem de um programa de treinamento de força, com objetivo de ganho
na massa corporal magra e força.
TESTE ABDOMINAL DE POLLOCK & WILMORE (1993)

É um teste de flexão de tronco sobre os membros inferiores flexionados.
339

Protocolo: o indivíduo, deitado de costas sobre um colchonete em uma área

sem desnível, entrelaça os dedos atrás da nuca, com os joelhos flexionados e
pés no solo. Os pés do avaliado devem estar fixos ao chão. A flexão é feita até
os cotovelos tocarem os joelhos, voltando à posição inicial com os cotovelos
tocando o solo. Deve ser realizado com o máximo de repetições no tempo de
um minuto.
TABELA DE TESTES ABDOMINAIS – HOMENS

IDADE EXCELENTE BOM MÉDIO REGULAR FRACO
40 – 49 >= 31 26-30 22-25 17-21 <= 16
50 – 59 >= 26 22-25 18-21 13-17 <= 12
60 – 69 >= 23 11-22 12-16 07-11 <= 06
Pollock & Wilmore (1993).
TABELA DE TESTES ABDOMINAIS – MULHERES

IDADE EXCELENTE BOM MÉDIO REGULAR FRACO
40 – 49 >= 25 20-24 15-19 07-14 <= 06
50 – 59 >= 19 12-18 05-11 03-04 <= 02
60 – 69 >= 16 12-15 04-11 02-03 <= 01
Pollock & Wilmore (1993).
TESTE DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE BRAÇOS NO SOLO – ACSM (1999)

Este teste mede a resistência muscular localizada de membros superiores.
O indivíduo deve permanecer com o tronco ereto durante toda a realização do
teste, flexionando e estendendo os braços sucessivamente e sem pausa. As
únicas partes do corpo que podem ser tocadas no solo são: as pontas dos pés
e a palma das mãos. Para mulheres, deve ser utilizado também o apoio dos
joelhos no solo. À medida da evolução do teste, qualquer alteração no padrão
de execução por parte do testado, o mesmo deve ser interrompido e o resultado
alcançado será o daquele momento.
Padrões para homens no teste de flexões
Idade (anos)
Classificação 40-49 50-59 60-69
Acima da média 17-21 13-20 11-17
Média 13-16 10-12 8-10
Abaixo da média 10-12 7-9 5-7
Baixa =9 =6 =4
ACSM (1999).
340

Júlio Cézar Zary
Padrões para mulheres no teste de flexões

Idade (anos)
Classificação 40-49 50-59 60-69
Acima da média 15-23 11-20 12-16
Média 11-14 7-10 5-11
Abaixo da média 5-10 2-6 1-4
Baixa =4 =1 =1
ACSM (1999).
AVALIAÇÃO DA FLEXIBILIDADE
A flexibilidade é a habilidade de mover o corpo e suas partes dentro dos seus
limites máximos sem causar danos nas articulações e nos músculos envolvidos
(JOHNSON & NELSON, 1979).
Segundo o ACSM (1987), o treinamento da flexibilidade é justificado, pois visa
manter a flexibilidade da região lombossacra e posterior de coxa em condições
ideais, visto que a redução de flexibilidade nesta região está intimamente asso-
ciada às lesões, como as lombalgias (MARINS & GIANNICHI, 1998).
Para avaliar a flexibilidade, podemos adotar o Seat & reach test (JOHNSON
& NELSON, 1979), pois visa medir a flexibilidade do quadril, dorso e músculos
posteriores de membros inferiores, justamente as regiões que devem ser trei-
nadas em sedentários.
Protocolo: o avaliado deve assumir a posição sentada, pés apoiados no ban-
co de Wells; o testador deve segurar os joelhos do testado para que estes não
se elevem; flexionar o quadril vagarosamente à frente, empurrando o instrumen-
to de medida à frente o máximo que puder, utilizando a ponta dos dedos das
mãos. É computada a melhor das três tentativas, executadas com um pequeno
intervalo entre elas, sendo que geralmente a terceira é a melhor.
Sentar e alcançar para homens (em centímetros)
Idade (anos)
Classificação 40-49 50-59 + de 60
Alta 43 40,5 38
Média 28-42 25,5-40 23-39
Abaixo da média 20-27 18-25 15-22
Baixa = 18 = 15 = 12,5
ACSM (1999).
Sentar e alcançar para mulheres (em centímetros)

Idade (anos)
Classificação 40-49 50-59 + de 60
Alta 51 48,5 45,5
Média 35,5-50 33-48 30,5-45
Abaixo da média 28-35 25,5-32 23-30
Baixa = 25,5 = 23 = 20
ACSM (1999).
341

CONCLUSÃO
É possível que para os idosos a qualidade negativa de vida seja equivalente
à perda de saúde, e qualidade de vida positiva seja equivalente a uma plurali-
dade maior de categorias como, atividade, renda, vida social e relação com a
família, categorizando diferentemente cada sujeito.
O aspecto saúde parece assim ser um bom indicador de qualidade de vida
negativa, porém, é um indicador insuficiente de velhice bem sucedida. Para que
se possa diminuir os aspectos negativos que acompanham a chegada do en-
velhecimento, deve ser montado um programa de treinamento, com bases nos
testes, voltado para a melhoria na qualidade de vida dos idosos.
Fazer exercícios tem um efeito favorável no envelhecimento do sistema car-
diovascular em homens idosos, resultando em mínima perda no consumo de
oxigênio, uma estabilidade na P.A., quando em repouso, e mínima mudança
na composição corporal. Esta foi a conclusão do estudo feito por Kasch et al.
(2004, tradução nossa), no qual 15 homens, com idade de 45 anos, fizeram par-
te de um programa de treinamento físico de 25 a 33 anos de duração, feito com
a finalidade de determinar os efeitos do envelhecimento no sistema circulatório
em homens de meia idade, evidenciando, assim, a importância de se manter um
treinamento constante.
Espera-se que este capítulo tenha alcançado os objetivos propostos em
apresentar alguns protocolos mais usados em idosos para avaliar diferentes
capacidades, todas importantes na sinergia da busca de uma boa saúde, em-
bora exista outros efeitos que têm sido consistentemente reportados na litera-
tura, que são: diminuição no número e tamanho dos neurônios, diminuição na
velocidade de condução nervosa, aumento do tecido conectivo nos neurônios,
menor tempo de reação, menor velocidade de movimento, diminuição no fluxo
sangüíneo cerebral, diminuição da agilidade, coordenação, equilíbrio, flexibili-
dade, diminuição da mobilidade articular e aumento da rigidez da cartilagem,
tendões e ligamentos, os quais não foram abordados neste capítulo.
Não se pretendeu esgotar todo o assunto em questão, até porque há assunto
para que um livro inteiro seja escrito, assim como os vários já existentes. Para
maiores esclarecimentos, recomenda-se a leitura do artigo de Matsudo et al.
(2000) e da revisão de literatura feita por Matsudo & Matsudo (1992), com intuito
de se entender melhor todas as variantes que influem nas mudanças ocorridas
no corpo humano durante o complexo e longo processo de envelhecimento.
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344

17
CAPÍTULO
ALTERAÇÕES HORMONAIS NO ENVELHECIMENTO
Lilliany de Souza Cordeiro – CREFITO 0907-G/RJ

• Graduada em Educação Física- UFRJ-RJ
• Pós-graduação em Fisiologia do Exercício/ Escola Paulista de Medicina-UNIFESP
• Mestre em Ciência da Motricidade Humana – UCB-RJ
• Docente da Universidade Estácio de Sá-RJ
• Docente do Estado do Rio de Janeiro

ALTERAÇÕES HORMONAIS NO ENVELHECIMENTO
INTRODUÇÂO
Apesar do ciclo natural da vida ser nascer, crescer, reproduzir-se e morrer,

muitas tentativas são feitas para prolongar a vida. Com o aumento da expec-
tativa de vida o ser humano vem se preocupando mais com a velhice e a pos-
sibilidade de preveni-la e torná-la cada vez melhor.
Há grande dificuldade em identificar os problemas humanos do envelheci-
mento em todos os níveis.
O mecanismo neuroendócrino é um importante componente na manutenção
da homeostase e na interação dos sistemas corporais. Ele tem grande par-
ticipação no metabolismo, na composição e função corporal. Os sistemas fisi-
ológicos têm reservas nos indivíduos jovens. O envelhecimento, os processos
patológicos que aparecem gradualmente, o uso de medicamentos deterioram
essas reservas. Menopausa na mulher, hipotireoidismo, deficiência andrógena
no homem, perda de massa óssea, maior incidência de diabetes Tipo II e di-
minuição da concentração de IGF-1/GH, são mudanças no sistema endócrino
comuns em indivíduos idosos (DAVIS e REEDS, 1998).
A maioria dos estudos descreve essas alterações em indivíduos com idade
superior a 60 anos, entretanto algumas modificações ocorrem a partir dos 40
anos, e outras somente a partir dos 70 anos de idade (PERRY, 1999).
PITUITÁRIA ANTERIOR
As alterações associadas à glândula pituitária são as seguintes: redução na
vascularização, aumento do tecido conectivo, aumento da ocorrência de adeno-
mas. Seu peso não é modificado com o envelhecimento (MOORADIAN, MOR-
LEY e KORENMAN, 1988) .
Há uma redução na liberação de GnRH (hormônio liberador do Hormônio do
Crescimento). O hormônio tireóide-estimulante (TSH) pode alterar-se pela de-
pressão, má-nutrição, uremia, utilização de terapia com esteróides. O hormônio
adenocorticotrópico (ACTH) diminui sua resposta; já o ritmo circadiano da pro-
lactina não é alterado, somente se reduz durante à noite (Ibdem, 1988).

Alterações Hormonais no Envelhecimento
Portanto, no idoso saudável, há poucas modificações significativas na pitui-

tária. Quando há uma doença, devem-se observar os marcadores laboratoriais
com maior atenção, interpretando-se os resultados dos testes anormais (PER-
RY, 1999).
Eixo GH/IGF-1
O hormônio do crescimento (GH – Growth Hormone), entre outros, é produ-
zido pela glândula pituitária, que tem sua função reduzida a partir da terceira
década, mais exacerbada em mulheres. Essa diminuição está associada à di-
minuição das concentrações dos fatores de crescimento semelhantes à insu-
lina (IGFs). A concentração sérica de IGF-1 em indivíduos na sétima década
representa, aproximadamente, metade dos indivíduos com 30 anos (CORPAS,
HARMAN e BLACKMAN, 1993).
Vários fatores regulam a secreção de IGF-1 no idoso: padrões de sono,
níveis de IGFBPs (proteínas carreadoras de IGF-1), receptores e atividade da
insulina, redução da sensibilidade periférica ao GH (AVARAT et al., 2000).
A insulina tem uma importante função na regulação da síntese de IGF-1,
pois estimula a sua produção pelo fígado através do aumento do RNAm IGF-1,
até mesmo na ausência de GH. O envelhecimento diminui a sensibilidade à
insulina, prejudicando a produção de IGF-1 (BALAGOPAL et al., 1997; ARVAT
et al., 2000).
A maioria das ações diretas do GH é sobre o metabolismo intermediário. O
envelhecimento é acompanhado por várias mudanças metabólicas, incluindo a
diminuição da secreção do GH. Observam-se, portanto, diminuição da massa
magra, aumento do percentual de gordura, diminuição da força, diminuição da
massa óssea, aumento da resistência à insulina e aumento do risco cardiovas-
cular (THORNER et al., 1997; ARAMEDES et al., 1999; LANGE et al., 2001).
O aumento da massa adiposa juntamente com as mudanças nos níveis
de testosterona levam a grandes desordens na liberação do GH (ROSEN e
CONOVER, 1997; DAM et al., 2000). Da mesma forma, a redução do estrogênio
afeta a sua sensibilidade ao hipotálamo e à pituitária, reduzindo o efeito do
feedback negativo. De acordo com Raff (1999), embora os esteróides se-xuais
estimulem o crescimento mesmo na ausência de GH, requerem níveis ótimos
de GH para atingir efeitos ótimos.
Alguns estudos mostram correlação positiva entre exercícios e aumentos
dos níveis de GH e IGF-1 em idosos (CRAIG et al.; 1989; JANSSEN et al.; 1999;
SINGH et al., 1999; LANGE et al.; 2001; TISSANDIER et al., 2001) .
As mudanças endócrinas associadas ao declínio do GH assemelham-se com
os efeitos da deficiência de GH em adultos. A terapia hormonal do GH pode ser
uma alternativa para aumentar a força, melhorar a capacidade funcional e ga-
rantir maior independência em indivíduos idosos (THORNER et al., 1997).
A expressão de IGF-1 RNAm aumentou em jovens associada com altos
níveis plasmáticos de GH, assim como a síntese de miofibrilas, mas o mesmo
não ocorreu com idosos que se submeteram à administração de GH. A expli-
348

Lilliany de Souza Cordeiro
cação mais provável estaria no aumento da resistência ao GH em gerontes

(WELLE e THORNTON, 1997).
Em estudo realizado por Johannsson et al. (1997), 56 adultos com idades
entre 19 a 74 anos que apresentavam deficiência pituitária foram submetidos,
durante dois anos, a um tratamento com GH. Esse estudo questiona a eficiên-
cia do GH relacionada ao ganho de massa muscular. Observa-se que pacien-
tes com acromegalia têm músculos que aparentam ser hipertrofiados, mas po-
dem ser funcionalmente incapazes. Isto indica que a exposição prolongada ao
GH poderá acarretar efeitos deletérios na função muscular (SULLIVAN et al.;
1998).
Hennessey et al. (2001) verificaram os efeitos do envelhecimento em adultos
que possuíam deficiência de GH. Após a reposição desse hormônio, encontrou-
se um pequeno aumento no corte transversal da fibra muscular do grupo que
recebeu um treinamento de força. Concluiu-se que em doses mais elevadas de
GH e em maior período, a administração possa realizar maiores mudanças no
diâmetro e no número absoluto de fibras.
Em um estudo realizado por Huayllas et al. (2001) foi mostrado uma relação
inversa entre os níveis mais elevados e normais de GH com valores reduzidos
de IGF-1 , que os autores concluem ser resultado de uma resistência hormonal e
uma justificativa para déficits físicos e cognitivos gerados pelo envelhecimento.
Sullivan et al. (1998) examinaram a relação entre a concentração de IGF1
e os efeitos colaterais da terapia GH em humanos idosos. O tratamento com
dosagens específicas de GH e IGF-1 pode apresentar efeitos colaterais. A ad-
ministração de IGF-1 está associada ao risco de hipotensão ortostática, mial-
gias difusas e hepatite induzida por drogas. A terapia com GH pode apresentar
retenção de fluidos e ginecomastia. Portanto, estes tipos de tratamento mere-
cem cuidados e devem ser avaliados seus riscos e benefícios para a população
geronte (Ibdem, 1998) .
A relevância dos níveis séricos de IGF-1 no processo do envelhecimento
continua sendo um enigma. A resistência relativa ao GH ocorre tanto nos níveis
de receptor quanto de pós-receptor. Depleção de certos micronutrientes (mag-
nésio, tiamina e zinco) suprimem os níveis séricos teciduais do IGF-1, tendo
uma função crítica na síntese de proteína e na cicatrização de ferimentos, am-
bos prejudicados no idoso (ROSEN e CONOVER, 1997).
Nesse contexto, são necessárias muitas investigações acerca das alterações
do eixo GH/IGF-1 no envelhecimento, a fim de confirmar os benefícios e limita-
ções da terapia de IGF-1 em idosos (WELLE e THORNTON, 1997).
FUNÇÂO ESTRÔGENA
A freqüência de ovulação diminui por volta dos 40 anos de idade e a função
ovariana reprodutiva cessa, na grande maioria das mulheres, nos próximos 15
anos (PERRY, 1999).
A circulação de estrogênio é reduzida e as concentrações do hormônio folí-
culo estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) são mais altas que as
349

concentrações na pré-menopausa. A circulação de estrogênio após a menopau-

sa, tem origem na aromatização de androgênios (MOORADIAN et al., 1988).
Algumas alterações são observadas em decorrência da redução de estro-
gênio, como: instabilidades vasomotoras, sintomas psicológicos, atrofia da
resposta tecidual ao estrogênio, aumento do risco de doença cardiovascular,
distúrbios do sono, mudança na composição da pele e corporal e um humor
depressivo (LAMBERTS, 2003).
A alteração da sensibilidade tecidual ao estrogênio induz a maior prevalência
de ressecamento da vagina, infecção, dor, irritação e sangramento. A atrofia na
bexiga e na uretra resulta em aumento da freqüência de infecção e incontinên-
cia urinária, que se agravam com a idade (PERRY, 1999).
A alteração vasomotora é muito comum entre as mulheres, variando de
freqüência, intensidade e duração. O “calor súbito” é experimentado em média
por 80% das mulheres. Devido à deficiência de estrogênio e de seus recep-
tores no hipotálamo, o centro de regulação térmica, há ressecamento e logo em
seguida são ativados os mecanismos autonômicos de resfriamento (MOORA-
DIAN et al., 1988).
Outra importante alteração fisiológica que ocorre a partir dos 40 anos e
acentua-se na menopausa é o aumento da freqüência da perda óssea (LAM-
BERTS, 2003). Isto ocorre devido ao aumento dos ciclos de reabsorção que ne-
cessariamente teriam que ser acompanhados pelos ciclos de formação, mas a
resposta ostoblástica é reduzida. Portanto, há uma formação óssea incompleta
(COMPSTON, 2001; RIGGS, KHOSLA e MELTON, 2002).
Associada à redução do estrogênio, há pequena alteração do PTH (Hormônio
Paratireóide), importante modulador da reabsorção óssea, e o aumento da in-
terleucina-6 (IL-6), citosina que estimula a reabsorção óssea (Ibdem, 2001).
O risco de doença cardiovascular é menor no período pré-menopausa na
mulher do que no homem. Neste período, suas concentrações de HDL são
maiores e os níveis de LDL e det alesterol total menores que os dos homens.
Porém, no período da menopausa, o risco é aumentado e comparável ao do
homem (MOORADIAN et al., 1988).
Após 60 dias de reposição de estrogênio elimina-se os sintoma de calor súbito
e as conseqüências da atrofia do tecido sexual. Contudo, a terapia prolongada
é que vai ser eficaz para a prevenção de osteoporose e de doenças cardiovas-
culares. Em relação á prevenção de doenças cardiovasculares há unanimidade
em todos os estudos (Ibdem, 1988).
A terapia prolongada pode estar relacionada com possíveis riscos de neo-
plasias, elevação da pressão arterial, eventos cardiovasculares, alteração da
coagulação do sangue, aumento da incidência de câncer de mama e doença na
vesícula biliar (PERRY, 1999) .
Os eventos tromboembólicos são reduzidos quando controlados o fumo e
a diabetes, sendo não recomendável o uso de estrogênios para mulheres que
apresentam fatores de risco (MOORADIAN et al., 1988).
A administração oral de estrogênio necessita do fígado para prepará-lo para
ser utilizado por outros tecidos. A hipercoagulabilidade e a hipertensão são cor-
relacionadas com o aumento de síntese de proteína no fígado induzida pelo uso
350

de estrogênio: fatores coagulantes, angiotensinogênio, proteínas liberadoras,

enzimas hepáticas, etc (GOWER e NYMAN, 2000). Uma alternativa que diminui
esses efeitos é a utilização de implantes subcutâneos.
Defende-se a correlação positiva entre a Terapia de Reposição Hormonal
(TRH) com a prevenção de demência, já que o risco da doença de Alzheimer
é aumentado com o aumento da longevidade. Porém, a função cognitiva é de-
pendente do status educacional. Deve-se tomar cuidado ao comparar e cor-
relacionar o uso de estrogênio em populações diferentes. O estilo de vida ativo
também está relacionado à função cognitiva (PERRY, 1999).
Assim sendo, a TRH principalmente de 5 a 10 anos, é defendida claramente
pela diminuição dos riscos de fragilidade na mulher. Porém, alternativas estão
presentes no uso moderado do álcool, que diminui os riscos de doenças car-
diovasculares na mulher pós-menopausa e de fitoestrogênios (isoflavinas) que
apresentam um efeito protetor no risco de aterosclerose e degeneração arterial
(LAMBERTS, 2003).
Os homens idosos têm um suplemento intrínseco de estrogênio devido a
aromatização de T em estradiol, que pode ser a chave na função neuroprotetora
para a iniciação da doença neurodegenerativa, e ainda os protege de redução
maior da massa óssea (Ibidem, 2003).
FUNÇÂO GONADAL – Eixo hipotalâmico-hipofisário- testicular

O hormônio Testosterona (T) é secretado pelas células Leydig seguido de
uma estimulação pulsátil do LH. No homem idoso, os níveis séricos de LH estão
aumentados em relação aos jovens e negativamente correlacionados com o T,
com a força, a massa muscular e a autonomia funcional (van den BELD et al.,
1999).
O T e os androgênios plasmáticos circulam ligados a globulinas carreadoras
de hormônios sexuais, fracamente ligados a albumina ou livremente. Nos teci-
dos, a biodisponibilidade de T é correspondente à quantidade não ligada e liga-
da a albumina. T ligado aumenta com a idade, diminuindo a disponibilidade do
mesmo para os tecidos. A conversão da forma ativa do T também é diminuída
devido à redução da ação androgênia com o envelhecimento (MOORADIAN et
al., 1988; PERRY, 1999)
A circulação de T tem seus efeitos espalhados com a ação do hormônio in-
tracelular, dependendo da resposta tecidual. A TT (Testosterona Total) e a TL
(Testosterona Livre) estão correlacionadas positivamente com força e massa
muscular, massa óssea, utilização de O2, autonomia funcional e função cogni-
tiva; e negativamente, com o percentual de gordura (van den BELD et al., 1999;
SNYDER et al., 1999; GOWER e NYMAN, 2000; LAMBERTS, 2003; MORLEY
et al., 2003).
A impotência é fator comum associado ao envelhecimento e a doenças, a
partir dos 50 anos de idade. Sua alta freqüência esta relacionada à insuficiên-
cia arterial peniana, aterosclerose, insuficiência venosa, neuropatias sacral e
autonômica, hipogonadismo, desordens emocionais, medicamentos, diabetes
mellitus, hipertensão, doença cardiovascular e doenças neuromusculares. A
351

função sexual normal depende da interação da libido e da potência. A libido

consiste em desejos e impulsos, pensamentos e fantasias, satisfação e prazer.
A potência tem dois componentes: a ereção e a ejaculação. Os hormônios an-
drogênios tem importante função na libido e na regulação da ereção. O hipogo-
nadismo está relacionado com diminuição de androgênios, diminuição da libido,
impotência, súbito calor, aumento da irritabilidade, inabilidade de concentrar-se
e humor depressivo (MOORADIAN et al., 1988).
A terapia de reposição pode ser efetiva no aumento da libido e potência,
desde que não tenha a influência de consumo de álcool e fumo (LAMBERTS,
2003).
Na mulher, os androgênios são produzidos pelas glândulas adrenais e ová-
rios, e transformam-se em T nos tecidos periféricos (LAMBERTS, 2003).
Do mesmo modo como ocorre nos homens, os níveis de T diminuem antes
até da menopausa, e os níveis de SHBG (globulinas de liberação dos hormônios
sexuais) se mantêm constantes, reduzindo, assim, o TL (Ibdem, 2003).
Poucos estudos relacionam a deficiência de T em mulheres. Baixas dosa-
gens deste hormônio na mulher pode ter efeitos no bem-estar psicológico, na
libido, na massa muscular e na massa óssea (MORLEY et al., 2003)
Quando a mulher recebe estrogênio, o TL reduz, pois eles aumentam a
SHBG, acelerando a perda da massa muscular, diminuindo a função física, au-
mentando o risco de quedas e aumentando o percentual de gordura (GOWER
e NYMAN, 2000).
FUNÇÂO ADRENAL
A glândula adrenal sofre modificações ocasionadas pelo envelhecimento, tais
como: pequena redução do seu peso, aparecimento de fibrose, diminuição das
células epiteliais, acúmulo de pigmentos, perda de lipídios de conteúdo esteróides,
dilatação vascular, hemorragias e fragmentação mitocondrial. Há também, uma
tendência em desenvolver hiperplasia nodular (MOORADIAN et al., 1988).
Secreção de Cortisol
O envelhecimento reduz a freqüência de liberação e produção de cortisol,
que pode estar relacionado com a perda da massa muscular. Porém, os seus
níveis séricos são constantemente reestabelecidos. O ritmo circadiano da se-
creção do cortisol permanecem intactos. Outros estudos citados pelos autores
mostram aumentos na secreção do cortisol em homens acima de 40 anos, prin-
cipalmente quando associados à depressão, demência e ao estresse (MOORA-
DIAN et al., 1988).
Segundo Perry (1999), os maiores níveis de cortisol podem elevar a incidên-
cia de intolerância a glicose.
A doença de Cushing, caracterizada pelo hiperadrenalismo e excesso desse
cortisol plasmático, não é muito comum em idosos. Porém, muitas das suas
condições são comuns, como: hipertensão arterial, diabetes e hipocalemia
(MOORADIAN et al., 1988).
352

Eixo renina-angiotensina-aldosterona
Observam-se inúmeras alterações provocadas pelo envelhecimento nas
concentrações plasmáticas de aldosterona. Ocorrem diminuição da secreção
plasmática e da freqüência de liberação, da redução da concentração plasmáti-
ca e da excreção urinária (MOORADIAN et al., 1988).
O órgão alvo da atividade da aldosterona, o rim, torna-se menos sensível
com o avanço da idade, induzindo a maior perda de sódio (PERRY, 1999).
Em idosos, há redução em 50% da atividade plasmática de renina, devido
a diminuição da conversão da renina inativa em ativa. Clinicamente, provavel-
mente, estes indivíduos desenvolverão hipercalemia secundária ao hipoaldoste-
ronismo. Esta condição é comum em pacientes idosos diabéticos e com níveis
de creatinina entre 2 a 3 mg/dl (MOORADIAN et al., 1988).
Androgênios Adrenais
A produção de androgênios está reduzida tanto no homem quanto na mulher
idosa. Porém, mais acentuada nas mulheres, devido à ausência da contribuição
ovariana (LAMBERTS, 2003).
O SDHEA (sulfato de deidroepiandrosterona) é o hormônio adrenal que cir-
cula em maior quantidade e apresenta a maior queda com o envelhecimento.
É sintetizado a partir do colesterol, com função ainda desconhecida. Sua ação
envolve sua transformação em muitos tecidos para esteróides sexuais ativos,
androgênios e/ou estrógenos. Isto mostra que a função androgênica é disso-
ciada da secreção de cortisol (HUAYLLAS et al., 2001).
A queda dos níveis de SDHEA pode ser tanto pela falência específica das cé-
lulas secretoras de andrógenos adrenais quanto pela diminuição num suposto fa-
tor hipotalâmico-hipofisário estimulador de androgênio adrenais (Ibidem, 2001).
Moodadian et al. (1988) citam a possibilidade de uma redução seletiva na
secreção de DHEA, a fim de preservar a secreção de cortisol.
Morley et al. (1997) e Huayllas et al. (2001) encontraram uma correlação
positiva entre SDHEA e IGF-1 em mulheres idosas, inclusive após reposição
hormonal de DHEA.
Berr et al. e Guazzo et al. (1996, apud Huallyas et al., 2001) associa o SD-
HEA como antagonista de uma possível ação deletéria do cortisol em sítios
cerebrais relacionados à cognição.
A redução SDHEA, entre outros hormônios anabólicos, com o envelhecimento
tem sido freqüentemente relacionada à morbidade (TISSANDIER et al., 2001).
Segundo Lamberts (2003), a função da reposição de androgênio na pós-
menopausa e na mulher idosa deve ser mais investigada, e determinada a
relação custo-benefício. Porém, há recomendação suficiente para aumentar a
libido, aumentar a massa muscular e diminuir a sarcopenia.
O Sistema Nervoso Simpático e a Medula Adrenal

As catecolaminas estão associadas com a hipertensão arterial (MOORA-
DIAN et al., 1988). Essa aumenta sua incidência com o envelhecimento, já que
353

uma em cada três pessoas com idade entre 60 a 70 anos tem pressão alta e
apresenta fator de risco para desenvolver acidentes vasculares cerebrais e in-
suficiência cardíaca congestiva (Ibidem, 1988).
O aumento da freqüência de liberação da norepinefrina plasmática é paralelo
ao aumento da pressão arterial em idosos, à incidência de diabetes tipo II e à
resistência periférica a insulina (PERRY, 1999); e do mesmo modo, paralelo ao
aumento do percentual de gordura (MOORADIAN et al., 1988).
A liberação sérica de epinefrina eleva-se com o envelhecimento (PERRY,
1999), porém, a responsividade adrenérgica diminui (MOORADIAN et al.,
1988). Isso é observado na redução dos receptores beta-adrenérgicos no es-
tado de alta afinidade, uma redução da afinidade do receptor e redução na ativi-
dade da adenilato ciclase, presentes no envelhecimento por razões ainda não
conhecidas (Ibidem, 1988).
A hipotensão em idosos ocorre principalmente após as refeições, e é
freqüente em idosos institucionalizados. Essa pode ser revertida com a inclusão
de refeições pequenas e múltiplas e/ou com cafeína (Ibidem, 1988).
FUNÇÂO DA PARATIREÓIDE
As alterações do hormônio PTH (Hormônio paratireóide) ocorrem inversa-
mente paralelas a homeostase do cálcio (MOORADIAN et al., 1988).
O pico de massa óssea é adquirido até os 20 anos de idade, e mantido es-
tável até os 35 anos (PERRY, 1999). Esse pico é determinado por fatores gené-
ticos e adquiridos. Na mulher, ocorre uma aceleração na freqüência de perda
de massa óssea no período peri/pós-menopausa, com duração de 5 a 10 anos
(COMPSTON, 2001). No homem, a perda da massa óssea é iniciada na quinta
década (Ibidem, 2001). O homem idoso possui, em média, aproximadamente
mais 0.2mg/dl de cálcio plasmático do que a mulher acima de 60 anos (MOO-
RADIAN et al., 1988).
A mulher possui duas fases de involução da massa óssea: a primeira mais
acelerada e a segunda contínua e mais lenta (COMPSTON, 2001).
Na fase inicial da menopausa, a perda de massa óssea eleva o cálcio ex-
tracelular. Para evitar a hipercalcemia, eleva-se a excreção do cálcio urinário,
diminui-se a absorção do cálcio intestinal e reduz-se parcialmente a secreção
de PTH (RIGGS, KHOSLA e MELTON, 2002).
Na segunda fase, ocorre o aumento progressivo dos níveis séricos de PTH
(Ibidem, 2002). Essa fase é caracterizada pelas alterações presentes no pro-
cesso de envelhecimento, as quais interferem diretamente na perda de massa
óssea, tais como: menor absorção do cálcio, redução da atividade física, menor
exposição ao sol, redução da circulação de vitamina D, resistência à ação do
PTH e diminuição da absorção de cálcio dependente da vitamina D (MOORA-
DIAN et al., 1988; PERRY, 1999).
Assim como os níveis séricos de PTH aumentam, a função renal diminui
com o envelhecimento (Ibidem, 1999). Os níveis de 25OHD estão reduzidos, e
a atividade osteoclástica e osteoblástica elevadas, acelerando a perda óssea
(RIGGS et al., 2002).
354

O Hiperparatireoidismo é a disfunção da glândula paratireóide mais freqüente

em idosas, principalmente em mulheres (MOORADIAN et al., 1988). Essa dis-
função é geralmente acompanhada por doença renal, hipertensão arterial,
condrocalcinose, fadiga, fraqueza muscular, parestesia e depressão (Ibidem,
1988).
FUNÇÂO TIREOIDIANA
A anatomia da glândula tireoidiana se modifica com o envelhecimento de-
vido ao aparecimento de nódulos e aumento de fibrose. A produção de T3 e TA
diminui com pouca variação fisiológica, caso o idoso não apresente nenhuma
doença (MOORADIAN et al., 1988).
Os níveis séricos de hormônio tireóide estimulante (TSH) aumentam no ido-
so. Caso ocorra ao contrário, sugere-se uma alteração na regulação pituitária-
hipotalâmica na secreção da glândula tireóide (PERRY, 1999).
As mudanças ocorridas no idoso são dependentes da injesta de iodo e de
sua captação, que podem estar reduzidas (Ibdem, 1999).
O hipotiroidismo é uma doença autoimune, mais comum em mulheres ido-
sas. O hipertiroidismo apresenta manifestações mais agressivas a saúde do
idoso, tais como: anorexia, constipação, palpitação e angina (MOORADIAN et
al., 1988).
SECREÇÂO DE INSULINA
Vários fatores contribuem para alterar o funcionamento das células beta das
ilhotas de Langerhans que secretam a insulina, durante o processo de enve-
lhecimento.
Da mesma forma, a sensibilidade dos tecidos a ação da insulina é modifica-
da por vários fatores, tais como: adiposidade, dieta, sedentarismo, medicações,
doenças renais, defeitos na secreção da insulina e fatores neurais gastrointes-
tinais (CHANG e HALTER, 2003).
A prevalência de Diabetes Tipo II aumenta durante a senescência. Aproxi-
madamente, 20% dos indivíduos acima de 65 anos têm diabetes Tipo II (PER-
RY, 1999).
A obesidade é um dos principais fatores para o desenvolvimento de Diabetes
Tipo II. O aumento da adiposidade reduz o número de receptores insulínicos
nas suas células-alvo em todo o corpo, fazendo com que a quantidade de insu-
lina disponível seja menos eficiente na promoção de seus efeitos metabólicos
(GUYTON e HALL, 2002).
A intolerância à glicose associada ao envelhecimento ocorre por fatores
múltiplos, tais como: a diminuição da razão insulina/glicose com valores séricos
absolutos de insulina normais ou elevados; há uma resistência causada por de-
feitos nos receptores insulínicos; alteração na dinâmica da secreção de insulina
com a redução da sua liberação na secunda fase; e aumento da degradação e
remoção de insulina. Estima-se que a cada década após 50 anos de idade, os
níveis de glicemia em jejum aumentem em 2mg/dl (MOORADIAN et al., 1998).
355

Os idosos com hiperglicemia são mais propensos a complicações cardio-

vasculares, a prejuízos vasculares periféricos e a piores prognósticos do que
aqueles não afetados por esta doença (PERRY, 1999).
Os pacientes idosos diabéticos apresentam maior risco para desenvolver
cataratas, aumenta o risco de glaucoma, aumenta a suscetibilidade do nervo
óptico para aumentar a pressão ocular; aumenta frequência de nefrosclerose e
glomerulosclerose; diminuição dos mecanismos de defesa favorecendo a maior
incidência de infecções; maiores complicações vasculares, como perda da per-
cepção, disfunção sexual, acidentes vasculares cerebrais; e ainda, prejuízo na
cognição e depressão (MOORADIAN et al., 1988; GUYTON e HALL, 2002).
Sendo assim, aumentar a qualidade de vida destes pacientes, necessaria-
mente, implica em manter sob controle os seus níveis de glicemia através de
um hábito nutricional adequado, um programa de exercícios apropriado e, se
necessários, medicamentos (CHANG e HALTER, 2003).
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358

18
CAPÍTULO
HIDROCINESIOTERAPIA NA GERIATRIA
Lenita Ferreira Caetano – CREFITO 2/1863-F

• Fisioterapeuta graduada pela Faculdade de Reabilitação da ASCE (FRASCE) – 1993
• Pós-Graduada em fisioterapia aplicada a Traumato-ortopedia – IBMR – 2001
• Mestranda em Ciência da Motricidade Humana – Universidade Castelo Branco
• Professora de Hidroterapia do curso de Pós-graduação aplicada a pediatria na Universi-
dade Gama Filho
• Fisioterapeuta do setor de Hidroterapia da ABBR – 2002
• Fisioterapeuta chefe do setor de Hidroterapia da clínica OrtoCenter – 2003
• Fisioterapeuta da academia Aquatop no setor de Hidroterapia
Michelle Guiot Mesquita – CREFITO 4/55894-F

• Fisioterapeuta graduada pela Universidade Gama Filho – 1998
• Pós-graduada em fisioterapia aplicada a Traumato-ortopedia – IBMR – 2002
• Professora de Hidroterapia do curso de Pós-graduação aplicada a Traumato-ortopedia na
Universidade Gama Filho
• Professora convidada de Hidroterapia do curso de Pós-graduação aplicada a Traumato-
ortopedia – IBMR – 2004
• Fisioterapeuta da ABBR e da Rio Sport Center do setor de Hidroterapia

HIDROCINESIOTERAPIA NA GERIATRIA
INTRODUÇÃO
Segundo Bicudo (2003), o último levantamento divulgado pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) confirmou o que os especialistas em
demografia já previam: a população do país está envelhecendo rapidamente.
Segundo as últimas pesquisas da OMS o Brasil já se encontra como o 6º país
com mais idosos no mundo. Ou seja, são mais de 14,5 milhões de brasileiros
com mais de 60 anos, ou 7,9% da população total.
A motricidade realça o corpo e o autoconceito, em interdependência com o meio ambiente;

eis a chave para o desenvolvimento humano, em todas as etapas da existência nos idoso.
Desta forma a área de geriatria está cada vez mais valorizada na medicina.
Porém, segundo o presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria, perto da
realidade de outros países, ainda estamos engatinhando.
E para haver uma interação multidisciplinar a fim de atender as necessidades
dos pacientes, há necessidade da atuação da terapia ocupacional, psicologia,
nutrição, odontologia, educação física e, finalmente, a fisioterapia.
Infelizmente nem todos os exercícios fisioterapêuticos são indicados para os
idosos com problemas de saúde, principalmente aqueles com comprometimen-
tos articulares e com hipertensão arterial sistêmica.
A hidrocinesioterapia vem para minimizar todas essas contra-indicações e
proporcionar ao idoso um tratamento mais direcionado.

Hidrocinesioterapia na Geriatria
A hidrocinesioterapia é um dos recursos fisioterapêuticos mais abrangentes

na reabilitação. Ele consegue associar a cinesioterapia aos efeitos da imersão
em água aquecida, reunindo o trabalho pré e pós cinético em um só recurso.
Os exercícios aquáticos proporcionam ao paciente, de uma forma geral, um
bem-estar físico e mental, contribuindo para um bom desenvolvimento do trata-
mento.
Cada programa de tratamento, independente da faixa etária do paciente, é
organizado levando em consideração as fases de aquecimento, alongamento,
resistência muscular localizada e relaxamento. O programa hidrocinesiote-
rapêutico perdura aproximadamente 50 minutos e é organizado dentro dessas
fases com porcentagens específicas de acordo com o objetivo terapêutico.
No idoso, por exemplo, as fases de aquecimento, alongamento e relaxa-
mento se sobrepõem em sua porcentagem à fase de resistência muscular loca-
lizada, que, na maioria das vezes, é ministrada com baixa intensidade.
Os exercícios aquáticos no idoso, geralmente, são indicados pelos médicos
nas fases pré e pós operatórias ou em fase de manutenção. Todos esses traba-
lhos, por exercerem um efeito equilibrador da pressão arterial com a diminuição
da gravidade, diminuem o estresse sobre as articulações.
Dentro d’água o idoso tem condição de melhorar rapidamente o seu estado
físico geral com segurança, visto que ali ele poderá executar todos os exercí-
cios que faria fora dela sem correr o risco de lesões. A partir daí, a hidrocine-
sioterapia passa a ser um meio terapêutico mais indicado e adequado para os
pacientes geriátricos.
A hidrocinesioterapia no idoso pode ser desenvolvida a partir de três en-
foques diferentes: prevenção às lesões ou doenças; intervenção nas limitações
impostas pelas patologias progressivas e efeito minimizador os efeitos sobre as
patologias crônicas.
O fisioterapeuta deve traçar um programa de tratamento de acordo com o
enfoque direcionado para cada paciente. Essas iniciativas devem ser baseadas
em uma avaliação minuciosa.
AVALIAÇÃO HIDROCINESIOTERAPÊUTICA NO IDOSO

A avaliação deve ser realizada no paciente tanto no solo quanto no meio
aquático.
A avaliação no solo é essencial e os detalhes devem ser observados pelo
fisioterapeuta que conduz o paciente para o tratamento aquático. Esse procedi-
mento envolve anamnese contendo informações subjetivas e, também, exame
físico do paciente na fase objetiva (BATES E HANSON,1998).
Algumas informações subjetivas devem ser ressaltadas nesta avaliação,
como: a urgência ou a incontinência urinária e fecal, questionamentos sobre ha-
bilidades aquáticas relacionadas a medo e fobias e possíveis patologias graves
associadas; fatores esses que podem contra-indicar o tratamento hidrocine-
sioterapêutico não só para um paciente idoso como também para um adulto
jovem.
362

Lenita Caetano e Michelle Guiot
A idade avançada não é contra-indicação para a hidrocinesioterapia. O en-

velhecimento é um processo normal e não uma condição de doença, estando
apenas associado com alguma diminuição das funções. Porém, algumas pre-
cauções devem ser adicionadas (Campion, 2000).
Deficiência Auditiva
Alguns idosos apresentam este tipo de deficiência e de maneira nenhuma são
descartados do tratamento. A maior parte utiliza aparelhos auditivos e devem
acoplar uma proteção para evitar que o aparelho entre em contato com a água.
Os pacientes que não utilizam o aparelho, mas conseguem se comunicar
através de gestos ou têm a capacidade de imitar as pessoas ao seu redor, po-
dem fazer parte de um tratamento em grupo.
Deficiência Visual
Com o envelhecimento há uma tendência à diminuição da visão, portanto
os pacientes que utilizam óculos ou lentes de contato são motivados a usá-los
mesmo dentro da piscina.
Deficiência na Coordenação e no Equilíbrio

Algumas patologias podem apresentar sinais de deficiência na coordenação
e no equilíbrio. Com o envelhecimento, as pessoas tornam-se mais instáveis e
pouco coordenadas. No meio aquático essa instabilidade tende a aumentar, isso
ocorre, pois os idosos gradativamente apresentam uma perda de massa muscu-
lar e tecido ósseo e adquirem, em uma mesma proporção, um volume maior de
tecido adiposo. Com isso, sua densidade relativa passa a ser cada vez menor e
o idoso tende a flutuar com mais facilidade. Assim, é preciso toda atenção com
a profundidade da piscina, com as posturas adotadas pelos pacientes na água e
com o uso indevido de equipamentos de flutuação. Para pacientes com dificul-
dade de se estabilizar na água, não é aconselhável o tratamento em grupo.
Condição Cognitiva
Os déficits cognitivos geralmente afetam a atenção, a concentração, o apren-
dizado e a memória, o que acaba prejudicando as habilidades do paciente. A
falta de compreensão, bem como as dificuldades de seguir comando são preo-
cupações, ao passo que pacientes impulsivos e agressivos podem ser perigosos
na água. Nesse caso, o tratamento em grupo deve ser descartado, indicando-se
a esse paciente um tratamento individual.
A avaliação objetiva, que compreende um exame físico do paciente, deverá
constar de inspeção e palpação do local da lesão; observação de anormali-
dades posturais como hipercifoses, hiperlordoses e escolioses, comuns devido
a degeneração mioarticular do geronto; observação da marcha do idoso, que
geralmente já não respeita mais as fases de choque do calcanhar, apoio médio,
363

impulso e balanceio médio; realização de testes específicos nos segmentos com-

prometidos; testes de amplitude articular (goniometria) e resistência muscular.
Alguns desses detalhes podem ser adequados à avaliação no meio aquático
para serem utilizados de forma comparativa, porém certos fatores que se rela-
cionam especificamente à água devem ser ressaltados.
Neste caso, devemos observar o meio de entrada e saída do paciente na
água, se este foi realizado através de escada (em pé ou sentado), borda, rampa
ou elevador (grua); observar o tipo de atitude do paciente na água (calma ou
ansiedade), o controle respiratório e seu equilíbrio.
Devemos ainda avaliar a forma e a densidade do paciente e sua porcenta-
gem de sustentação de peso no segmento comprometido, fatores esses influen-
ciadores no programa de tratamento. Uma vez que a água estabiliza o paciente
com uma densidade relativa maior que ele, o idoso, com a diminuição de sua
densidade corpórea, sente-se instável e com pouca segurança, dependendo do
nível de profundidade adotada (Tabela1).
Tabela 1 – Porcentagem de sustentação de peso quando imerso na água

Nível Mulheres Homens
C7 8% 8%
Processo Xifóide 28% 35%
EIAS 47% 54%
Fonte: Campion, 2000.
Testes de resistência muscular são mensurados tanto na água quanto no solo,

com base na escala de Oxford, juntamente com a avaliação do tônus muscular.
Duffield (1993) modificou a escala de Oxford e a adaptou à água para com-
parar a força muscular nos dois meios terrestre e aquático, executando assim
um melhor programa de tratamento hidrocinesioterapêutico (Tabela 2).
Tabela 2 – Escalas de força muscular

Escala de Oxford de força
Modificação da escala na água
muscular em terra
0 = Ausência de contração 1 = Contração com auxílio da flutuação
1 = Uma tremulação do movimento 2 = Contração com a flutuação contrabalançada
2 = Movimento com gravidade contrabalançada 2+ = Contração contra a flutuação
3 = Movimento contra a gravidade 3 = Contração contra a flutuação com velocidade
4 = Movimento contra a gravidade e resistência 4 = Contração contra a flutuação

+ flutuador pequeno
5 = Normal
5 = Contração contra a flutuação
+ flutuador grande
Observação – O grau 5 na água não é normal, de vez que a função normal não pode ser
testada nestas condições.
Fonte: Skinner e Thomson, 1985.
364

ADEQUAÇÃO AO TRATAMENTO
Verificar adequação à atividade em grupo desse paciente é um fator impor-
tantíssimo na escolha de qual grupo de tratamento esse idoso irá fazer parte. Além
do tratamento individual visto na Figura 1, o idoso pode fazer parte de pequenos
grupos de tratamento, como o semi-dependente ou o independente, grupos estes
que compreendem no máximo 3 (três) pacientes por atendimento.
Existem também grupos maiores, de até 8 (oito) pacientes, dependendo da
extensão da piscina, em que são formados grupos de terceira idade com o en-
foque de prevenção de lesões ou patologias (Figura 2).
O fisioterapeuta deve tentar ao máximo colocar o idoso em grupos de trata-
mento, para que consiga oferecer a eles benefícios físicos e psicológicos de
uma sessão de hidrocinesioterapia.
Sua socialização tende a trazer um retorno satisfatório importantíssimo para
sua recuperação, tornando mais fácil a integração entre pacientes e terapeuta.
Esse contato freqüente traz ao idoso a idéia de que durante as sessões de
hidrocinesioterapia deixa de existir o isolamento social, a solidão, a rejeição, e
que ali estão reunidos idosos iguais a ele com o mesmo objetivo. Isso age como
incentivo ao autoconceito, influenciando mudanças em suas atividades ao longo
do tempo (DANTAS,1999).
Figura 1 – Tratamento individual
Figura 2 –Tratamento em grupo 3ª idade
365

ESTRUTURA DO AMBIENTE AQUÁTICO PARA ATENDER O IDOSO

Devemos adequar o ambiente profissional de acordo com o público alvo de
interesse. Neste caso, devemos enfatizar vários aspectos importantes para um
bom desempenho funcional e uma maior segurança. Para atender um idoso
devemos nos preocupar com os seguintes itens:
Acesso ao Setor de Hidrocinesioterapia

O acesso ao setor de hidroterapia deve ser facilitado por estruturas que ga-
rantam a segurança do paciente idoso. O ambiente deve ser livre de barreiras e
amplo, com acesso para cadeiras de rodas e andadores. Todo o solo deve ser
revestido por um piso antederrapante, com barras nas paredes e corrimãos.
Piscina Terapêutica
A piscina deve ter vários acessos para suprir as necessidades dos pacientes,
como: escada com corrimãos laterais, escada para o acesso sentado, rampas
para entrada de cadeiras de rodas na piscina e elevador (Figura 3).
Toda piscina terapêutica deve ser bem adaptada, como demonstrado na Fi-
gura 4. Deve possuir barras laterais e paralelas para facilitar o deslocamento na
piscina e a realização do treinamento de marcha. É fundamental que a piscina
tenha várias profundidades para o desempenho de um bom trabalho com o
idoso, sendo que é de suma importância que as mudanças de nível sejam bem
demarcadas com azulejos de outra tonalidade e antiderrapantes para chamar a
atenção do paciente.
Cabe ressaltar ainda que, ao longo do processo do envelhecimento, o me-
tabolismo sofre alterações, dificultando o processo de cicatrização de lesões
na pele. No idoso, as camadas subcutâneas fazem com que a pele fique mais
delicada, como a pele de criança, se irritando facilmente com produtos utiliza-
dos na limpeza da piscina. Por isso, a utilização de produtos químicos deve ser
cuidadosamente controlada no setor de hidrocinesioterapia.
Figura 3 – Elevador (grua)
366

Figura 4 – Setor de Hidrocinesioterapia
Temperatura da Água e do Ambiente

A temperatura da água é uma consideração importante. Com o envelheci-
mento há uma redução na sensibilidade da regularização homeostática corporal
do controle do calor (CAMPION, 2000).
O’Hare et al. (1985), apud Campion (2000) relata que a temperatura da água
deve ser mantida na faixa termoneutra de 33°C a 35°C. A temperatura termo-
neutra é aquela que não altera a temperatura central da pessoa que está sub-
mersa na água.
A sensação agradável da água morna torna o ambiente mais satisfatório ao
paciente, além de promover o alívio da dor.
A temperatura do ambiente local é um outro fator importante. A relação entre a
umidade do ar e a temperatura da água torna o local mais ou menos agradável ao
paciente que ali se encontra. A umidade do ar deve permanecer sempre um pou-
co menor que a temperatura da água para que o paciente se sinta confortável.
Este controle se torna mais fácil e seguro através da elaboração correta do
projeto de arquitetura do setor e do material utilizado na sua construção, como
telhas térmicas.
Vestiários e Banheiros
Os vestiários devem ser adaptados e seguros, com barras dispostas estra-
tegicamente nos chuveiros e ao lado dos sanitários. Devem ter bancos e troca-
dores com alturas ideais para o bem-estar dos idosos. O piso deve ser antider-
rapante e os funcionários devem ter a preocupação de mantê-lo sempre seco
e limpo. O local deve ser sempre bem iluminado. É importante também ter fun-
cionários que auxiliem os idoso nos vestiários, caso os mesmos não possuam
acompanhantes do mesmo sexo.
367

OBJETIVOS GERAIS DA HIDROCINESIOTERAPIA NO IDOSO

De maneira geral, o idoso necessita dos benefícios da hidrocinesioterapia que
vão além daqueles dispostos pela melhora da patologia. Existem objetivos gerais
que podem ser traçados e alcançados pelos pacientes da terceira idade.
A hidrocinesioterapia é indicada ao idoso e apresenta os seguintes objetivos
gerais:
• diminuição do quadro álgico;
• relaxamento muscular;
• melhora da marcha;
• facilitação do equilíbrio;
• facilitação da coordenação;
• manutenção e melhora da amplitude de movimento;
• manutenção e melhora da resistência muscular;
• aumento do condicionamento cardiovascular;
• melhora da capacidade vital;
• socialização;
• interesses recreacionais;
• melhora do perfil psicológico.
CONCLUSÃO
Faz-se necessário um cuidado redobrado ao se tratar de um paciente idoso,
que além de suas seqüelas patológicas apresentam medos, inseguranças e limi-
tações fisiológicas que possam acarretar dificuldades ao tratamento aquático.
Deve-se respeitar as dificuldades iniciais de adaptação ao meio aquático, ori-
undas da instabilidade que a água pode proporcionar com sua movimentação,
da insegurança de um ambiente totalmente novo e desconhecido e da ansie-
dade de melhora com esperança de um pleno restabelecimento.
Para que todas essas dificuldades sejam minimizadas os pacientes devem
ser informados de todos os detalhes de seu tratamento, cuidados e precauções
com o setor aquático.
Assim é importante também que o setor de tratamento seja bem estruturado,
com pisos antiderrapantes, vestiários adaptados e ventilados, setor bem ilumi-
nado e sinalizado, equipamentos de primeiros socorros, uma rampa ou grua
para o acesso dos pacientes cadeirantes e todos os meios que facilitem a me-
lhor integração e o acesso do paciente.
Contudo, vale a pena destacar que a hidrocinesioterapia vem sendo um dos
métodos mais aceitos pelos pacientes idosos, pois além do exercício ser mais
facilitado, a água aquecida alivia a dor e relaxa a musculatura, não esquecendo
o benefício do empuxo que reduz bastante o atrito sobre as articulações e faz
com que atividades funcionais, que já não eram mais exercidas por estes paci-
entes em solo, possam ser executadas na água. Sem falar na integração social
experimentada por essas pessoas, de suma importância.
Pode-se observar que os pacientes em tratamento fazem amizades uns com
os outros, tiram dúvidas sobre suas limitações e inseguranças em comum, con-
368

fortam uns aos outros, combinam reuniões, chás e passeios. Isso tudo aumenta
muito a moral dessas pessoas tão castigadas durante toda uma vida, o que
se refletirá claramente numa melhora importante na qualidade de vida destes
pacientes.
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369

19
CAPÍTULO
PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO IDOSO
TRATADAS NA HIDROCINESIOTERAPIA
Lenita Ferreira Caetano – CREFITO 2/1863-F

• Fisioterapeuta graduada pela Faculdade de Reabilitação da ASCE (FRASCE) – 1993
• Pós-graduada em Fisioterapia Aplicada à Traumato-ortopedia – IBMR – 2001
• Professora de Hidroterapia do curso de Pós-graduação aplicada à Pediatria na Universi-
dade Gama Filho
• Fisioterapeuta do setor de Hidroterapia da ABBR – 2002
• Fisioterapeuta chefe do setor de Hidroterapia da clínica OrtoCenter – 2003
• Fisioterapeuta da academia Aquatop no setor de Hidroterapia

PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO IDOSO
TRATADAS NA HIDROCINESIOTERAPIA
PATOLOGIAS DEGENERATIVAS ARTICULARES

DOENÇA DEGENERATIVA DO QUADRIL
A dor crônica do quadril e a perda da amplitude de movimento como resul-

tado de doença articular degenerativa são as seqüelas mais freqüentes em pes-
soas idosas. A doença articular degenerativa pode ser aliviada por meio de um
programa de reabilitação aquática bem direcionado. Mas quando a doença se
encontra em estágios avançados, a artroplastia articular total pode ser a saída
mais eficaz para o alivio da dor e o aumento da amplitude articular.
A hidrocinesioterapia é significativamente menos estressante para as ar-
ticulações sustentadoras do peso, em comparação com os exercícios no solo,
permitindo que pacientes com doenças articulares degenerativas permaneçam
ativos na fase aguda da doença ou após uma cirurgia de substituição (Koury,
2000).
Substituição total de quadril

Uma substituição total de quadril se torna necessária quando a degeneração
articular torna-se grave a ponto de que as atividades diárias (especialmente andar)
tenham se tornado muito dolorosas. A degeneração artródica pode ser causada por
um desgaste natural com a idade ou ser secundária a uma lesão prévia.
A prótese consiste em um componente femoral com uma bola de metal co-
nectada a uma haste que se encaixa no canal femoral (Figura 1). O componente
pélvico consiste de uma taça de material plástico de alta densidade. Esses com-
ponentes podem ser cimentados no lugar ou podem ser de um tipo desenvolvi-
do para terem crescimento ósseo ocorrendo em volta deles e fixando a prótese
(não cimentada). O suporte do peso corporal pode acontecer mais cedo, se for
utilizada uma prótese cimentada (mais comum em idosos), mas ainda é dis-
cutível qual tipo de fixação é mais duradoura (BATES E HANSON, 1998).

Principais Patologias do Idoso tratadas na Hidrocinesioterapia
Figura 1 – Rx pós-cirúrgico de
substituição total de quadril
Após a cirurgia, o quadril pode ficar indolor e a amplitude de movimento au-

menta; contudo, a reabilitação é necessária para manter a amplitude de movi-
mento, retornar a força e o trofismo.
Quando a abordagem cirúrgica utilizada for posterior, os movimentos combi-
nados de flexão, adução e rotação interna do quadril devem ser contra-indicado.
Porém, se a abordagem cirúrgica utilizada for a anterior, os movimentos contra-
indicados serão os de flexão, abdução e rotação externa.
Deve-se ter cautela ao levar o paciente a realizar quaisquer atividades que
incorporem esses movimentos combinados, por exemplo, a pernada do nado
de peito. Durante o tratamento inicial, evite o cruzamento das pernas durante a
adução e a abdução do quadril. A flexão do quadril não deve exceder 90°.
PROPRIEDADES DO TRATAMENTO
Atividades de condicionamento sem sustentação de peso, como bicicleta e
marcha em água profunda, podem ser incorporadas logo no início do tratamen-
to. Os exercícios de fortalecimento devem ser iniciados dentro da amplitude
de movimento indolor disponível, utilizando-se inicialmente a flutuação como
resistência. Com o aumento da força, eleve a resistência ao movimento, au-
mentando a velocidade e/ou adicionando equipamentos de resistência. Gradati-
vamente, deve-se introduzir atividades em água rasa para melhorar o equilíbrio,
a coordenação e a marcha. A marcha para frente e para trás e step baixo (10 a
15cm de altura) melhoram a função geral da articulação do quadril. Posterior-
mente inicie natação, pernada de crawl e step alto (15 a 20cm de altura). Essas
atividades melhoram a capacidade funcional e auxiliam no controle do peso.
Os pacientes com prótese de quadril, infelizmente, após a reabilitação total
perdem a motivação para continuar a se exercitar. A inatividade resultará em
mais perda óssea, atrofia muscular, pouca flexibilidade, e possivelmente, au-
mento de peso, o que pode acelerar o afrouxamento da prótese. O componente
educacional do tratamento de pacientes com substituição de quadril deve enfati-
zar a importância da atividade física por toda vida para restauração e manuten-
ção da função (Koury, 2000).
374

Lenita Ferreira Caetano
FRATURA DO QUADRIL NO IDOSO

A fratura do colo de fêmur é uma fratura que geralmente ocorre em pessoas
idosas e quase sempre é causada por quedas sobre o quadril.
Pacientes idosos com osteoporose têm alto risco de serem acometidos por
este tipo de fratura (BATES E HANSON, 1998).
Neste caso, uma fixação interna é freqüentemente utilizada, portanto, é pos-
sível uma mobilização mais precoce. Este tipo de fixação é especialmente im-
portante para atenuar as complicações no pós-operatório, que são bastante
comuns nesses casos.
Após alguns dias da cirurgia é possível a sustentação do peso corporal
com alguma forma de auxílio para caminhar (descarga peso parcial) e, a partir
então, o paciente estará apto ao tratamento hidrocinesioterapêutico.
A restauração da marcha e a correção de algumas anomalidades devem
seguir como um dos objetivos mais importantes, juntamente com o trabalho de
alongamento muscular dos membros inferiores. O fortalecimento muscular de
todos os músculos do quadril deve estar incluído no programa de tratamento
desde o início, primeiro com um trabalho contra a turbulência e posteriormente
com a resistência de alguns equipamentos.
O alívio do quadro álgico e a recuperação da amplitude de movimento tam-
bém estarão incluídos neste programa.
DOENÇA DEGENERATIVA DO JOELHO

A doença articular degenerativa do joelho ou osteoartrite é o desgaste
mecânico das superfícies cartilaginosas sustentadoras de peso da articulação
do joelho. Essa doença é mais prevalecente entre adultos e idosos acima de 55
e 60 anos de idade. Sua causa mais comum é o esforço repetitivo ao longo do
tempo (KOURY, 2000).
Pessoas com instabilidades graves, deformidade acentuada do joelho (como
genu varum, genu valgum) ou insucesso em procedimento cirúrgico anterior
também fazem parte dessa estimativa.
Essa doença caracteriza-se por um quadro álgico articular e perda da ampli-
tude de movimento na articulação do joelho.
A inatividade tende à levar a atrofia muscular, particularmente do quadrí-
ceps, diminuição da capacidade funcional e aumento de peso, que agrava essa
condição (KOURY, 2000).
Os pacientes idosos com doença articular degenerativa acham a hidroci-
nesioterapia menos dolorosa que os outros tipos de exercício terapêuticos. A
participação em atividades aeróbicas na piscina aumenta a circulação nas ar-
ticulações, diminui a dor, melhora a capacidade funcional e estimula a perda de
peso, diminuindo, assim, a força de compressão sobre as articulações.
375

Substituição total do joelho

O procedimento envolve uma artroplastia da articulação do joelho (substi-
tuição total da articulação) e é freqüentemente executado em joelhos que se
encontram gravemente afetados por osteoartrite ou artrite reumatóide.
Essa cirurgia é realizada com o objetivo de aliviar o quadro álgico do paci-
ente, permitindo que o mesmo retome as suas atividades, e não para levá-lo à
prática de esportes de alto nível ou outras atividades exigentes. O componente
da prótese do fêmur é metálico e o componente da tíbia é plástico, (Figura 2).
Neste ato cirúrgico, assim como na substituição do quadril, estes componentes
podem ou não ser cimentados.
Optar por uma prótese cimentada permite que o paciente possa suportar
mais rápido o peso corporal total, mas é discutível qual técnica tem melhores
resultados em longo prazo. Os pacientes sempre experimentam uma sensação
de “estalar”, que geralmente resolve-se espontaneamente em poucos meses
(BATES E HANSON, 1998).
Durante o período de reabilitação é esperado que os pacientes atinjam entre
90° a 110° de flexão.
Visto não haver mais nenhum ligamento remanescente, atingir a flexão total
pode resultar em uma instabilidade articular da prótese.
Figura 2 – Substituição de joelho
O objetivo do tratamento hidrocinesioterapêutico é melhorar a circulação lo-
cal, aliviar o quadro álgico e aumentar a amplitude de movimento, a fim de
alcançar a extensão total do joelho e a flexão de aproximadamente 90°. Esse
trabalho pode ser executado com exercícios assistidos e sustentados pela flu-
tuação e também através das técnicas de flexionamento, como Facilitação Neu-
romuscular Proprioceptiva (FNP).
Deve-se corrigir as anormalidades da marcha e fortalecer os músculos do
quadril e joelhos executando exercícios resistidos. Esses exercícios de fortaleci-
376

mento podem ser intensificados, aumentando a velocidade do trabalho contra a

flutuação e a viscosidade.
Incluir no programa de tratamento o alongamento e o flexionamento dos
músculos quadríceps, gastrocnêmio e isquiostibiais também é necessário.
DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA

A doença articular degenerativa da coluna (espondiloartrite) pode afetar a
coluna cervical, torácica e lombar.
DeRosa e Porterfield (1994, apud Koury, 2000), relatam que trata-se de uma
doença da cartilagem articular que acaba por afetar a região subcondral do
osso. A mais comum é a artrite da região lombar, que pode envolver vários
componentes.
O material discal que faz protusão torna-se calcificado e forma um esporão
chamado osteófito. Os osteófitos que se formam nos processos articulares do
corpo vertebral podem levar ao estreitamento do canal vertebral (estenose ver-
tebral), levando a espasmos dolorosos dos nervos e vasos que passam pelo
canal.
Todo esse processo é muito comum no idoso e é um dos fatores de maior
limitação em suas atividades.
O tratamento inicial deve incluir movimentos assistidos e sustentados por
flutuação dentro do arco de movimento indolor. Inicialmente, deve-se trabalhar
até a amplitude média dos movimentos do tronco. Na presença de estenose
espinhal, a flexão é normalmente bem mais tolerável que a extensão (BATES e
HANSON, 1998).
Os exercícios devem ser executados com movimentos lentos, aumentando
gradativamente a velocidade e adicionando equipamentos de resistência para
aumentar a força. Exercícios de fortalecimento de abdômen e tronco são funda-
mentais para diminuir a instabilidade articular e o alívio do quadro álgico.
ARTRITE REUMATÓIDE
Embora aparentemente esta doença sistêmica resulte de um problema no
sistema imunológico, sua causa é desconhecida. É uma doença progressiva
que começa com um espessamento da membrana sinovial e amolecimento da
cartilagem articular.
A cartilagem gradualmente se desgasta. Com a progressão da doença o
osso tende também a se desgastar. Em adição à degeneração articular, nódu-
los podem ser formados nos tecidos moles que circundam a articulação. As
bainhas dos tendões podem inflamar-se e tornar-se espessas e moles, o que
causa ruptura dos tendões.
377

Figura 3 – Mãos com deformidades
Embora esta patologia possa se apresentar ainda na idade adulta, ela tende
a se estender até o envelhecimento, proporcionando uma série de complicações
para o idoso. Dentre vários recursos fisioterapêuticos, a hidrocinesioterapia tem
sido o recurso mais indicado nesses casos.
Seu tratamento deve envolver o alívio da dor, com um relaxamento muscular
e a diminuição do edema, através da imersão em água aquecida. Exercícios
lentos, sem qualquer resistência, com aumento da amplitude articular gradativa
devem ser feitos na fase inicial do tratamento dessas lesões.
Com o alivio do quadro álgico deve-se incluir progressivamente exercícios de
resistência com aumento da velocidade e da amplitude de movimento.
DOENÇA DE PARKINSON
A recuperação do paciente com a doença de Parkinson necessita de aborda-
gens variadas e ricas em recursos. A hidroterapia pode fazer parte do contexto
de um programa que vise um controle maior do organismo humano, que é bas-
tante complexo.
A doença de Parkinson é de caráter degenerativo e progressivo, e acomete
os núcleos da base no SNC. Os sinais são o tremor docente em repouso,
rigidez, bradicinesia, lentidão na movimentação voluntária, expressão facial di-
minuída, distúrbios do equilíbrio e da marcha, alterações posturais, postura em
flexão e micrografia (BLANCO, 2000).
A idade média de início da doença é entre 40 a 70 anos. A rapidez da pro-
gressão e o tempo de evolução são muito variáveis, dependendo de cada caso.
Ao aparecerem os sintomas, a substância negra do cérebro já perdeu cerca de
60% dos neurônios dopaminérgicos e o conteúdo de dopamina no estriado está
aproximadamente 80% abaixo do normal (GUYTON, 1997).
Na doença de Parkinson, a hidroterapia tem com principal objetivo tornar
o paciente o mais independente possível para a realização de suas tarefas.
Quando um organismo é imerso na água é submetido a diferentes forças físicas
que, como conseqüência, provocam diversas alterações fisiológicas, acome-
378

tendo quase todos os sistemas desse organismo. Os efeitos fisiológicos podem

se somar aos efeitos causados pela prática de exercícios físicos na água. As
respostas de um organismo sadio são diferentes das geradas pelo organismo
doente, portanto os conhecimentos fisiológicos da imersão são fundamentais
para a escolha deste tratamento e o sucesso do programa terapêutico esta-
belecido.
Segundo Bates (1998) os benefícios terapêuticos do tratamento na água es-
tão diretamente ligados às propriedades físicas da água e à temperatura aque-
cida, promovendo assim o relaxamento muscular, a redução da sensibilidade à
dor, a facilitação da movimentação articular, manutenção ou aumento da ampli-
tude de movimento, o aumento da força e da resistência muscular, propiciando
a reeducação de músculos paralisados, a redução da atuação da gravidade, o
aumento da circulação periférica, a melhora do tronco e, ainda, a melhora da
moral e autoconfiança do paciente.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO AQUÁTICO

Em Curto Prazo
• Familiarizar o paciente com o ambiente da piscina e com a água.
• Aumentar ou manter a amplitude de movimento em todas as articulações.
• Fortalecer os músculos fracos.
• Promover e melhorar os movimentos voluntários e automáticos.
• Melhorar o equilíbrio.
• Corrigir posturas incorretas e manter a mobilidade do tronco.
• Melhorar o padrão da marcha.
• Melhorar o padrão respiratório, a expansão e a mobilidade torácica.
• Manter ou melhorar a independência nas Atividades da Vida Diária (AVD’s).
Em longo Prazo
• Retardar ou diminuir a progressão e os efeitos da doença.
• Prevenir o desenvolvimento de complicações secundárias e de deformi-
dades.
• Manter as habilidades funcionais do paciente o maior tempo possível.
• Continuar com a ênfase na melhora do padrão respiratório e da mobili-
dade torácica.
O treino de equilíbrio e da marcha na água em posição ortostática oferece
várias possibilidades de progressão, através da diminuição do nível de imersão
do corpo, o que reduz a porcentagem de peso corporal sustentado pela flutua-
ção. O treino da marcha é realizado para superar a marcha com desequilíbrio,
o mau alinhamento e os reflexos posturais defeituosos, com o objetivo de au-
mentar o passo, alargar a base de apoio, aumentar o movimento contra lateral
do tronco e dos MMSS, estimular um padrão de marcha calcanhar/hálux e au-
mentar as reações posturais.
379

À medida que a condição da marcha melhore, o terapeuta pode começar a

tornar mais difícil o treinamento da marcha, progredindo para:
• apoio por trás;
• marcha sem apoio do terapeuta nas barras;
• marcha fora das barras com o terapeuta à frente, segurando na pélvis,
e o paciente apoiado nos ombros do terapeuta;
• marcha fora das barras com apoio de um grande flutuador, marcha sem
flutuador;
• marcha com apoio de uma prancha;
• marcha sem apoio.
Alguns autores tendem a não aconselhar a hidrocinesioterapia para estes

tipos de pacientes pois, por meio do programa de reaprendizado motor, visam
a reeducação dos músculos para ações precisas utilizadas nas funções diárias
normais. Uma vez que a piscina não é um ambiente normal, com a ação da
gravidade reduzida e com atividade muscular diferente da atividade terrestre,
pode-se argumentar que a água não é um meio ideal.
Por outro lado, se a atividade funcional não for possível em solo, mas puder
ser facilitada na água, então a idéia do movimento poderá ser implantada e ini-
ciada precocemente e poderá ser levada para o solo (Figura 4).
Figura 4 – Atendimento de um paciente

com Parkinson
HEMIPLEGIAS
A hemiplegia é caracterizada por uma paralisia ou atrofia (hemiparesia) de
um lado do corpo. Os sintomas são resultantes de uma lesão em um hemisfério
cerebral, afetando o lado contra-lateral do corpo. Clinicamente, uma grande va-
riedade de déficits neurológicos é apresentada, incluindo deficiências na função
motora e alterações no tônus muscular, bem como uma variedade de déficits
mentais, sensoriais, da linguagem e de preparação. Esses déficits são causa-
dos por uma oclusão vascular e por uma hemorragia no cérebro que resul-
tam do Acidente Vascular Cerebral (AVC). Além disso, o estabelecimento da
hemiplegia pode ser precipitado por um trauma e pela presença de uma tumor.
Os quatro tipos primários de AVC são classificados como: trombose cerebral,
hemorragia cerebral, embolia cerebral e hemorragia subaracnoidiana.
380

Durante as fases iniciais, a flacidez sem movimento involuntário é um acha-

do muito comum. Geralmente esse período de flacidez é substituído pelo de-
senvolvimento de espasticidade, que freqüentemente aparece em certos gru-
pos musculares. A espasticidade geralmente se desenvolve primeiramente nos
músculos anti-gravitacionais. Isso é freqüentemente demonstrado pela postura
de repouso típica dos pacientes hemiplégicos. No membro superior, a espastici-
dade é mais forte e mais freqüente na retração escapular, da adução do ombro,
na flexão do cotovelo e na pronação do antebraço. Já no membro inferior, a es-
pasticidade flexora é mais aparente na posição sentada e a espasticidade nos
grupos musculares extensores é mais dominante com o paciente de pé.
Os hemiplégicos também exibem padrões de movimento de massa que são
denominados sinergia de movimento. Os músculos envolvidos nos padrões
sinérgicos são geralmente tão unidos, que os movimentos isolados fora dos
padrões sinérgicos não são possíveis. As sinergias são representativas de pa-
drões de movimento de raiz cerebral primitiva e são influenciadas por um grau
de espasticidade. No entanto, o conceito crítico no cuidado do hemiplégico é a
distinção de que espasticidade e padrões sinérgicos são achados clínicos dis-
tintos e separados.
O tratamento do paciente hemiplégico é um assunto muito controvertido.
De importância particular é o princípio de estimular o desenvolvimento de pa-
drões de sinergias (BRUNNSTOM), ao contrário de inibir precocemente sua
ocorrência no tratamento do paciente (BOBATH). Durante todo o planejamento
do tratamento é essencial ter em mente que os hemiplégicos apresentam uma
variedade de déficits, que há uma grande amplitude de técnicas de tratamento
disponíveis e que as combinações de várias pesquisas podem ser aprofunda-
das durante um certo tempo.
A hidrocinesioterapia terá um papel de fundamental importância para estes
pacientes, principalmente na fase média de recuperação e na fase tardia. Estão
citados abaixo os principais benefícios da hidrocinesioterapia para pacientes
com seqüelas de hemiplegias:
• o empuxo e a água aquecida colaboram na diminuição da espasticidade;
• a pressão hidrostática e o empuxo colaboram na diminuição do edema;
• a pressão hidrostática na região abdominal e torácica facilita e fortalece
a expansão torácica, além de assistir a expiração;
• a água provê o empuxo e um meio seguro para a prática das atividades
funcionais de terra. Com a melhora do paciente, este poderá progredir para a
água rasa, praticando as habilidades funcionais num meio de menor empuxo;
• o empuxo aumenta o tempo de resposta para os pacientes que apre-
sentam reações de equilíbrio tardio;
• o paciente pode iniciar o movimento sem o medo da queda. Pode-se
trabalhar atividades de coordenação e equilíbrio num nível mais alto;
381

• a água pode ser o único ambiente em que o paciente pode trabalhar o

exercício aeróbico num maior esforço;
• a viscosidade da água provê resistência ao movimento, permitindo um
movimento mais controlado no caso de ataxias;
• as propriedades da água facilitam um aumento do controle de tronco;
• o empuxo diminui as forças compressivas articulares, assim pacientes
com dor articular irão experienciar a diminuição da dor;
• a pressão hidrostática e a temperatura aquecida da água provêm um
estímulo sensorial calmante e constante, diminuindo a parestesia;
• a temperatura morna promove um relaxamento, inclusive do tecido co-
nectivo, permitindo assim, melhora no alongamento muscular;
• meio excelente para trabalhar a integração sensorial em caso de paci-
entes com déficits desta natureza;
• meio excelente para a prática das habilidades cognitivas;
• sociabilização.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO AQUÁTICO

• Diminuir a espasticidade/ rigidez.
• Aumentar/ manter a ADM, prevenindo contraturas.
• Diminui a dor.
• Melhora do equilíbrio.
• Melhorar a iniciação do movimento.
• Melhorar a função respiratória.
• Melhorar o controle de tronco.
• Melhorar as habilidades cognitivas.
• Melhorar a postura.
• Melhorar a integração sensorial.
• Relaxamento.
• Melhorar as habilidades funcionais em terra, incluindo transferências de
marcha, e AVD’s.
• Aumentar a independência na água.
PRECAUÇÕES
• Temperatura fria da água e/ou ar, paciente precisa ser mantido aque-
cido antes, durante e após a sessão.
• Úlcera de decúbito.
• Capacidade Vital baixa.
• Incontinência Fecal e/ou Urinária.
• Convulsões.
• Déficits sensitivos de MMII.
• Traqueostomia.
• Entubação.
• Cateter urinário.
382

• Desidratação.
• Paciente agitado ou inapropriado socialmente.
• Outras complicações médicas, incluindo infecção urinária ou respira-
tória.
OSTEOPOROSE
A osteoporose é uma condição caracterizada pela diminuição da massa
óssea mineralizada e se caracteriza por um desequilíbrio entre reabsorção e
formação óssea. Além da perda da massa óssea, ocorre também um estreita-
mento do corpo dos ossos longos e alargamento do canal medular.
Segundo Kottke (1997), a fratura óssea depende da relação entre a gravi-
dade do trauma e a resistência do osso; o que a osteoporose faz é aumentar o
risco de fraturas e não causar a fratura.
A maior incidência ocorre em mulheres brancas no período de pós-menopau-
sa e parece estar diretamente ligada à diminuição de secreção de estrógeno.
Pessoas com osteoporose tornam-se altamente suscetíveis a fraturas pa-
tológicas, que ocorrerão por razão de o osso estar enfraquecido, e como resul-
tado de sobrecargas mínimas sobre o sistema esquelético. As fraturas patológi-
cas ocorrem mais comumente em vértebras, quadris, punhos e costelas.
O esqueleto humano começa a ter perda óssea a partir da segunda década
de vida, resultando em aumento gradual do risco de fratura com trauma mínimo
ou moderado. Parece lógico concluir, então, que os principais determinantes da
osteoporose serão o nível de pico da massa óssea alcançada na maturidade
esquelética e o subseqüente índice de perda óssea.
É importante destacar alguns fatores de risco para a osteoporose, como
a imobilização prolongada nos idosos devido a comprometimentos muscu-
loesqueléticos ou neuromusculares, inabilidade de sustentação de peso sobre
um membro, repouso no leito, paralisias flácidas ligadas a lesões medulares ou
doenças neuromusculares devido à perda de tração muscular sobre os ossos e
perda da sustentação de peso, doenças articulares inflamatórias crônicas etc.
Um estilo de vida sedentário e a falta de exercícios regulares são outros fa-
tores associados com o risco de desenvolver osteoporose.
Verifica-se através de vários estudos que alguns autores concordam que
o exercício na água seja benéfico para o quadro osteoporótico; outros porém
discordam, dizendo que o ideal são exercícios em terra que envolvam uma sus-
tentação do próprio corpo.
De acordo com a localização no esqueleto e de acordo com a etiologia, a os-
teoporose localizada afeta parte do esqueleto e a generalizada afeta, em maior ou
menor proporção, diferentes partes de todo o esqueleto. Ambas podem ser classi-
ficadas de primária ou secundária. A osteoporose generalizada também pode ser
classificada quanto à idade do paciente, quando os sinais clínicos se apresentam
como osteoporose juvenil ou idiopática ou osteoporose involucional.
Quando nenhuma contra-indicação for apresentada à hidroterapia, a pes-
soa com osteoporose deve ser tratada com cuidado, tendo sempre em mente
que até mesmo o mais leve grau de esforço excessivo ou movimentos súbitos
podem levar a fraturas.
383

Assim como na hidroterapia, o paciente deve ser encorajado a participar

de exercícios que sustentam peso para estimular ossos, uma vez que existem
pouquíssimas evidências de estudos científicos sobre os efeitos dos exercícios
na água ou de outros exercícios não sustentadores de peso sobre a densidade
óssea. A sobrecarga mecânica de sustentação de peso é, provavelmente, o fa-
tor exógeno mais importante a afetar o desenvolvimento ósseo através de sua
ação na remodelagem óssea. Porém, cem anos após esta descoberta, ainda
não se sabe os mecanismos que levam ao aumento da formação e densidade
óssea secundária e ao aumento do novel de sobrecarga (KOTTKE, 1997).
Pesquisas recentes indicam que a densidade óssea é aumentada pela na-
tação. A água fornece um ambiente seguro aos exercícios e, para os pacientes
com osteoporose severa, pode ser o único meio seguro (CAMPION, 2002).
Sendo assim, a hidroterapia torna-se uma conduta terapêutica de muito va-
lor na fisioterapia para o tratamento de pacientes com osteoporose e deve-se
destacar, ainda, que, além de todos os benefícios estabelecidos por esta mo-
dalidade terapêutica, não podemos esquecer do prazer que gera nos pacientes
mais idosos a facilitação dos movimentos que a água oferece e a melhora da
moral e autoconfiança que eles apresentam no decorrer do tratamento.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
• Aumentar a resistência muscular global com ênfase na musculatura afetada.
• Aumentar ou manter arco de movimento nas articulações envolvidas.
• Favorecer a diminuição da progressão da doença através da estimula-
ção de produção de cálcio gerada através dos exercícios.
• Analgesia, gerada pela diminuição do peso corporal e pela água aquecida.
• Fortalecer músculos hipotrofiados.
• Incentivo à marcha e ao ortostatismo que estão prejudicados em solo,
por isso favorecendo à evolução do quadro.
• Melhora da postura.
• Melhora das habilidades funcionais em solo.
• A água provê o empuxo e um meio seguro para a prática das ativi-
dades funcionais de terra.
• O empuxo aumenta o tempo de resposta para os pacientes que apre-
sentam reações de equilíbrio tardio.
• O paciente pode realizar o movimento sem o medo da queda.
• A água pode ser o único ambiente em que o paciente pode trabalhar o
exercício aeróbico com mais esforço, favorecendo assim um aumento na força
muscular global e resistência muscular.
• O empuxo diminui as forças compressivas articulares, assim pacientes
com dor articular irão experienciar a diminuição da dor.
384

• A marcha poderá ser enfatizada na piscina sem tanto risco de quedas.

• A água aquecida também favorecerá à diminuição da dor e o relaxa-
mento muscular, facilitando mobilizações passivas e alongamentos.
• Maior sociabilização.
• Melhora da moral e autoconfiança dos pacientes.
CONCLUSÃO
A reabilitação do paciente idoso requer um vasto conhecimento do profis-
sional da área de fisioterapia por abranger várias patologias diferentes, decor-
rentes ou não da idade.
A eleição do melhor método de tratamento fisioterapêutico a ser utilizado
também se torna fundamental para o estabelecimento de um bom prognóstico,
e para que isso ocorra é muito importante que esta escolha seja feita levando
em conta todas as queixas, sinais e sintomas e uma boa avaliação dentro e fora
d’água.
Com isso, todo paciente idoso irá dispor de um tratamento bem direcionado
com uma boa evolução em seu quadro físico e mental. Além disso, deve haver
também um bom desempenho profissional dentro da equipe multidisciplinar.
REFERÊNCIAS
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BATES, Andréa; HANSON Norm; Exercícios Aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole,
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386

20
CAPÍTULO
REABILITAÇÃO CARDÍACA
Isabela Chaves Pereira – CREFITO 4/30138-F

• Graduação em Fisioterapia – UEMG – Campus Lavras Minas Gerais
• Especialização em Fisioterapia Respiratória – UFMG
• Docente da Universidade Presidente Antônio Carlos –Barbacena-MG
• Mestranda em Ciências da Motricidade Humana – UCB-RJ
• Laboratório de Biociências da Motricidade Humana LABIMH – Rio de Janeiro e Setor
Barbacena
• Membro efetivo e fundadora do Grupo Latino Americano para a Maturidade GDLAM
Rose Giordano Patrício da Silva – CREFITO 4/65580-F

• Graduação em Fisioterapia – Universidade Presidente Antônio Carlos – Barbacena-MG
• Pós-graduada em Pneumo-Funcional – UCB Juiz de Fora – Minas Gerais

INTRODUÇÃO
O envelhecimento é inevitável e traz alterações previsíveis, como um funcio-

namento precário de órgãos e sistemas, sendo que, a cada ano que passa, as
alterações vão progredindo (HOFFMANN).
Para Souza e Iglesias (2002), “ o envelhecimento é associado também com
alterações morfológicas, funcionais e patológicas nos grandes órgãos e siste-
mas e o mais freqüentemente descrito é o cardiovascular.”
Affiune, apud Freitas et al (2002) comenta que as alterações cardiovasculares
podem ser devido a modificações da própria estrutura e função, relacionadas ao
envelhecimento ou, ainda, que estas alterações surgem como conseqüência do
estudo de vida do idoso, sendo acompanhadas por cardiopatias, que afetam, a
funcionalidade cardíaca.
As doenças cardiovasculares estão entre as que mais matam no país. A Or-
ganização Mundial de Saúde (OMS), publicou no Atlas de Doenças Cardíacas
e Derrames que 17 milhões de pessoas morrem todos os anos no mundo por
doenças do coração (CORREIA,2003). Hoje, essas doenças matam seis vezes
mais que as mortes por AIDS. O Brasil está em 9º lugar na lista dos países cuja
população morre mais, em números absolutos, de doenças cardíacas e é 6º em
morte por derrames. De acordo com o relatório, esses males matarão mais de
24 milhões de pessoas por ano até 2030. No Brasil, 35% dos óbitos por doen-
ças cardiovasculares são por morte súbita, ou seja, não apresentam sintomas
prévios (JORNAL DO SENADO, 2005).
De acordo com os dados extraídos do DATASUS (Tecnologia da Informação
a serviço do SUS – Ministério da Saúde/2005) seguem abaixo as tabelas rela-
cionadas a Valor Total do gasto com Internação hospitalar (Tabela 1), Taxa de
Mortalidade (Tabela 2) e Óbito (Tabela 3).

Reabilitação Cardíaca
Tabela 1 : Valor Total

Faixa Etária 1: 60 a 69 anos, 70 a 79 anos, 80 anos e mais
Período: Jan/2004-Mar/2005
Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).
Tabela 2 : Taxa de Mortalidade

Período: Jan/2004-Mr/2005
390

Isabela Pereira e Rose Giordano
Tabela 3: ÓBITO
Período: Jan/2004-Mar/2005
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES NO IDOSO
• Alterações Vasculares:
No processo de envelhecimento, como descreve Neto e Magalhães apud
Neto et al (2002), a aorta se encontra dilatada, rígida e suas paredes espes-
sas, isto porque a quantidade de colágeno aumenta, enquanto a de as fibras
elásticas se reduz; pode-se observar, ainda, este grande vaso a deposição de
cálcio. Para Jacob Filho e Souza, apud Filho e Netto (2000) a elastina no idoso
apresenta-se com protuberância em sua superfície. Essas alterações podem
ocorrer também em pequenas artérias ou, ainda, em arteríolas; a este processo
denomina-se arteriosclerótico, no qual a espessura da parede aumenta e há
redução da luz.
Para Affiune, apud Freitas et al (2002) as alterações valvares raramente
acometem as valvas tricúspide e pulmonares, tendo, portanto, maior incidência
de manifestações, tais como aumento da deposição de cálcio e degeneração
mucóide na valva mitral e aórtica.
Estas alterações encontradas no sistema cardiovascular trazem consigo al-
gumas modificações significativas, aumento da fase de ejeção e relaxamento,
tendendo a uma diminuição na pressão diastólica, como relata Carvalho Filho,
391

apud Netto et al (2002). Para Braunwald (1999) a pressão sistólica tende a

aumentar devido à ejeção de sangue para uma artéria com depósito de cálcio,
tornando-a mais rígida. De acordo com Franken e Taddei et al (2002), no re-
pouso a freqüência cardíaca do idoso diminui, fazendo com que eleve o volume
sistólico e, com isso, o débito cardíaco permanece inalterado, não ocorrendo o
mesmo durante o exercício onde seu consumo máximo de oxigênio não pode
ser atingido devido à incapacidade de elevar sua freqüência cardíaca. Braunwald
(1999) afirma que no repouso os volumes sistólico e diastólico em idosos
não se alteram e que a dilatação faz com que a pressão sangüínea sistólica se
eleve.
• Alterações Cardíacas
Com o avançar da idade podem ser observadas importantes alterações no
sistema cardíaco. Para Neto e Magalhães, apud Neto et al (2002) com o aumen-
to da espessura da parede do ventrículo esquerdo ocorre também o aumento da
pós-carga, mas tudo isso ocorre nos limites normais, porém, quando se avalia
a reserva funcional, como relatam Duarte e Diogo (2000) pode-se notar uma
redução de 50% no idoso em relação a um indivíduo com 20 anos de idade.
Carvalho Filho apud Netto et al (2002) descreve aumento de colágeno no
pericárdio e endocárdio, já Affiune, apud Freitas et al (2002) comenta que há um
aumento de gordura no pericárdio e, em relação ao endocárdio, o autor relata
ainda que o átrio esquerdo apresenta maior alteração, podendo-se observar
opacidade e espessamento.
Como descreve Jacob Filho e Souza, apud Filho e Netto (2000), o coração
tem seu peso alterado pelo envelhecimento, torna-se aumentado ocorrendo
também aumento do depósito de lipofusina intracelular. Para Carvalho Filho,
apud Netto et al (2002) há hipertrofia do miocárdio e aumento do depósito de
gordura, colágeno e de substância amilóide, sendo observado por Affiune apud
Freitas et al (2002) degeneração muscular com progressiva perda de miócitos e
assim ocorrendo substituição destes por tecido fibroso, aumentando, portanto,
a rigidez ventricular.
• Alterações Autonômicas
Para Carvalho Filho e Souza, apud Netto et al (2002) o sistema cardiovascu-
lar é influenciado pelo sistema nervoso autônomo, em que no envelhecimento
pode-se observar diminuição da resposta cardiovascular aos estímulos simpáti-
cos e parassimpáticos.
De acordo com Affiune apud Freitas et al (2002), a redução dos estímulos
simpáticos é vista no exercício, durante o qual há dilatação cardíaca devido à
elevação do débito cardíaco (Lei de Frank-Starling); para compensar a freqüên-
cia cardíaca baixa, aumenta-se o volume sistólico e, ainda, o declínio na fra-
ção de ejeção e contratilidade ventricular esquerda. Para satisfazer a demanda
periférica devido ao aumento do fluxo sangüíneo, eleva-se o trabalho de ejeção
e volume através do mecanismo de Frank-Starling (BRAUNWALD, 1999). É
392

observado também por Neto e Magalhães apud Neto et al (2002) aumento dos
níveis plasmáticos de adrenalina e noradrenalina e ainda, a “hiperatividade
simpática promove dessensibilização progressiva dos receptores adrenérgicos
cardíacos e vasculares, comprometendo os mecanismos contra-regulatórios”.
Affiune, apud Freitas et al (2002) relata que há uma resposta atenuada dos
barorreceptores às mudanças de posição e da resposta inotrópica do miocárdio
às catecolaminas, além disso, com o envelhecimento, há uma redução do efeito
vasodilator dos agonistas beta-adrenérgicos sobre os grandes vasos e aorta.
A EQUIPE DE REABILITAÇÃO CARDÍACA

A intervenção fisioterapêutica para indivíduos com problemas cardíacos visa
normalizar a capacidade de trabalho, atividade física e lazer, contribuindo para
uma melhor qualidade de vida.
O fisioterapeuta atuará realizando um apropriado programa de exercícios,
avaliando as limitações de cada paciente, para que haja recuperação no condi-
cionamento físico sem prejudicar o funcionamento cardíaco ou até mesmo o
sistema músculo-esquelético.
Henderson apud Ellis e Alison (1997) descrevem que o profissional da fisiote-
rapia atuará desde a ida do paciente para o leito pós-cirurgia, quando realizará
exercícios no indivíduo acamado e o aconselhará sobre algumas mudanças no
estilo de vida, até a fase de exercícios de condicionamento-iniciados na alta
hospitalar e se estendendo aos estágios avançados de reabilitação.
Para McBurney apud Pryor e Webber (2002) em um primeiro momento será
realizada uma avaliação. Exercícios para tratamento pulmonar podem ser im-
portantes na cirurgia cardíaca, do mesmo modo que os exercícios ativos ou
assistidos, de acordo com cada paciente, ou ainda deambulação e subidas de
escadas com supervisão do fisioterapeuta. Relatam ainda a importância e os
benefícios de se prescrever exercícios para serem realizados no domicílio de
cada paciente, sendo que este programa de condicionamento deve ser coorde-
nado por um profissional adequado.
Quando se pensa em reabilitação cardíaca se pensa também em uma equipe
multidisciplinar, em que cada membro atua de forma complacente, visando uma
melhor qualidade no programa de assistência aos pacientes, para que estes
adquiram, assim, uma perfeita recuperação física e psico-social.
Como menciona Araújo et al (2004), vários outros profissionais de saúde de-
sempenham papéis essenciais e têm sido incorporados às equipes de reabilita-
ção cardiovascular (médico, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista, psicólogo
e educador físico).
De acordo com Filho (2004), é realçada a importância do médico em uma
equipe multiprofissional, cabendo a ele dirigir o treinamento, diagnosticar, so-
licitar exames, prescrever terapêutica e dar alta aos pacientes (Conselho Fe-
deral de Medicina, Resolução nº 1236/87). Cabe ainda ao médico determinar
a redução ou até mesmo a suspensão da sessão de exercícios, no caso de
anormalidades clínicas (ARAÚJO et al, 2004).
393

Suedekum et al (1995) afirmam que pacientes com problemas cardíacos

sentem-se inválidos e mostram-se inseguros, portanto um trabalho completo,
incluindo orientações para o desenvolvimento da autoconfiança, contribui de
forma eficaz para seu restabelecimento.
Foi desenvolvido um estudo em que Côrte (1998) observou através de rela-
tos, aspectos psicológicos importantes associados ao adoecimento. Por exem-
plo, pode-se notar que o apoio psicológico em uma equipe de reabilitação é es-
sencial, pois este profissional acompanhará o paciente desde sua incorporação
no programa até sua volta à rotina, preparando-o para o pré e o pós-cirúrgico.
Além dos profissionais da equipe de reabilitação, também podem colaborar,
pessoas que são de convivência íntima, como familiares e amigos, os quais
estarão sempre acompanhando e assessorando o paciente, contribuindo para
uma melhor evolução da doença e rápida recuperação (MCBURNEY apud
PRYOR e WEBBER, 2002).
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
A avaliação do cardiopata deve ser bem elaborada e cuidadosa, pois,
através dela, o profissional verá as necessidades do paciente para que seja
estabelecido um programa ideal de tratamento individual. É necessário colher
um bom diagnóstico para que se tenha previsão quanto à qualidade de vida e
estes associados ajudam no prognóstico e na classificação dos exercícios de
condicionamento cardiovascular.
McBurney, apud Pryor e Webber (2002) relata que, assim que o paciente
dá entrada no hospital com queixas relacionadas ao sistema cardíaco, logo se
pensa em iniciar uma reabilitação cardíaca, mas antes é necessário que seja
realizada uma avaliação física.
A avaliação inicial, como afirma Irwin e Blessey apud Irwin e Tecklin (1994),
deve ser realizada para que o terapeuta identifique com agilidade e destreza o
comprometimento real da doença; se esta se encontra estável, como o paciente
se encontra clinicamente e se há algum problema clínico que possa ser eviden-
ciado além do diagnóstico primário, tudo isso poderá ser observado assim que
o indivíduo estiver hospitalizado, e quando será feita uma análise adequada do
prontuário, em seguida serão realizados as entrevistas e os exames.
Levy, apud Gallo et al (2001) descreve que é de total importância o processo
de avaliação, durante o qual serão analisados problemas agudos e crônicos
através de uma história clínica completa, além do exame físico e da hipótese
diagnóstica. Este autor cita, ainda, que o paciente geriátrico encena uma pos-
tura positiva, provavelmente por medo de se ver avaliado e ser constatada a
necessidade de limitação na sua capacidade funcional ou, ainda, pelo simples
fato de querer agradar ao terapeuta. Os pacientes devem ser tratados profis-
sionalmente, o idoso deve ser respeitado durante a avaliação, pois é ele que
está sendo averiguado. Posteriormente, o terapeuta deve pedir permissão ao
paciente para que seus familiares e cuidadores possam enfim participar do pro-
cesso de avaliação, o que obtém uma melhor relação terapeuta-paciente.
394

Irwin e Blessey apud Irwin e Tecklin (1994) afirmam que o terapeuta, durante
a entrevista, deve explicar ao paciente sobre a doença cardíaca antes de sua
adesão ao programa, informando ainda o que é reabilitação cardíaca para a
família. Este autor diz também que é de total importância a participação da
família no programa de reabilitação para que o objetivo seja alcançado de forma
eficaz e rápida.
De acordo com os autores supracitados, as informações do prontuário de-
vem ser analisadas para fins terapêuticos, utilizando-as para realizar uma aval-
iação e traçar um bom programa de reabilitação.
De acordo com McBurney, apud Pryor e Webber (2002), devem ser verifica-
das no registro médico, a idade e atividade social do paciente, para que possa
ser analisado o real interesse em um programa de reabilitação cardíaca, obser-
vando as condições cardíacas do indivíduo. Em seguida, durante a inclusão do
paciente no programa, será feita uma terapia para atenuar os fatores de risco
cardíaco, a qual poderá afetar o estilo de vida do paciente, trazendo algumas
dificuldades para adaptação.
Como relata Levy apud Gallo et al (2001) a história medicamentosa deve ser
verificada com atenção, desde medicamentos utilizados pelos pacientes sem
prescrição médica, até medicamentos que causam alergia, além das reações
adversas causadas pelos medicamentos.
Já para Irwin e Blessey, apud Irwin e Tecklin (1994), ao analisar atenta-
mente a terapia medicamentosa do paciente, é possível encontrar a alteração
do sistema cardiovascular, com isso deve-se observar a importância destes
medicamentos na resposta do sistema cardiovascular e respiratório durante o
exercício, planejando de forma consciente e adequada, um programa de reabili-
tação.
Ao iniciar o exercício, McBurney apud Pryor e Webber (2002) comenta que
os sinais e sintomas observados deverão ser levados em consideração, para
que o paciente possa iniciar em um estágio do programa de forma mais segura
e eficaz. É importante ficar atento a qualquer sintoma que apareça durante a
atividade, como falta de ar e transpiração indevida, frieza, tontura e palidez.
Os exames laboratoriais devem fazer parte da avaliação e, através destes
exames pode-se observar se a terapia medicamentosa apresenta uma monito-
rização apropriada (LEVY apud GALLO et al, 2001).
McBurney, apud Pryor e Webber (2002) cita a importância de uma ava-lia-
ção completa e eficaz, através da qual se constata à necessidade de atividades
ocupacionais e recreativas para o paciente. Portanto, deve-se conside-rar os
objetivos do paciente antes do início parte do programa de reabilitação, como
voltar a dirigir um carro, realização de atividade sexual e ocupacional, pois as-
sim se consegue sincronismo entre o alvo do paciente e o do programa, tra-
zendo colaboração do indivíduo e, por fim, trazendo sucesso ao processo de
reabilitação.
O nível funcional atual, como relata o autor supracitado, deve ser classificado
a cada início de programa a fim de observar a gravidade dos sintomas individ-
uais do paciente; deve-se avaliar a freqüência através de informações subjetivas
e objetivas relatadas pelo idoso. A “Canadian Cardiovascular Society” apresenta
395

uma escala de 4 classes utilizadas para classificar a quantidade de esforço que

leva à angina (Quadro 1).
Quadro 1: Classificação da “Canadian Cardiovascular

Society” da angina pectoris
Classe 1 atividade ordinária não causa angina. (Angina pode ocorrer

com esforço rigoroso ou prolongado ou esforço rápido).
Classe 2 limitações leves à atividade ordinária. (Angina com caminhada ou

subida de escada rapidamente, subida de colinas, caminhada ou
subida de escada ao frio ou vento ou após as refeições).
Classe 3 limitação marcada da atividade ordinária. (Angina em caminhada sobre um a
dois blocos em nível ou subida de um lance de escadas em passo normal).
Classe 4 inabilidade em executar a atividade física sem

desconforto.(Angina pode estar presente em repouso).
Fonte: Pryor e Webber, 2002.
EXAME FÍSICO
O exame físico é composto por inspeção, palpação e ausculta. Muitas vezes,
os profissionais preferem valorizar os achados de exames não invasivos para
diagnosticar alterações do sistema cardiovascular, deixando de lado os exames
físicos. Não só é importante a avaliação física, mas também é necessária a ex-
periência clínica associada ao exame de imagem para chegar a um diagnóstico
preciso. O fisioterapeuta deverá estar apto para observar anormalidades mús-
culo-esqueléticas, pois através desta avaliação o programa de reabilitação in-
dividual poderá passar por mudanças, como, por exemplo: se o indivíduo apre-
senta distúrbio na marcha, postura ou força, deverão ser realizadas adaptações
para cada limitação do paciente. A coloração da pele e expressão facial também
devem ser analisadas, pois podem indicar alterações cardiocirculatórias (IRWIN
E BLESSEY apud IRWIN E TECKLIN, 1994).
Para Fardy et al (1998), a inspeção será realizada com o paciente em re-
pouso, podendo-se observar como está a funcionalidade do coração através
do fluxo venoso jugular; depois pode-se sugerir uma atividade para avaliar a
presença de doença cardíaca congênita subjacente, observando alterações es-
queléticas.
Ainda, para o autor anteriormente citado, a palpação deverá ser realizada em
todos os pulsos arteriais. Já para Irwin e Blessey, apud Irwin e Tecklin (1994), a
palpação pode nos mostrar o local da dor, seja em músculos, ossos ou parede
torácica e, assim, pode-se ser avaliar e constatar angina ou, por meio da palpa-
ção, perceber anormalidade de circulação nos membros.
A ausculta deve ser realizada com habilidade pelo fisioterapeuta, que deve
se preocupar com o conforto do paciente, em um lugar silencioso, posicionando
396

o tronco a 30º de elevação (FARDY et al, 1998). Irwin e Blessey apud Irwin e
Tecklin (1994) afirmam que o terapeuta, através da ausculta, deve diferenciar
e identificar ruídos normais, atritos, sopros, terceira (galope) e quarta bulhas
cardíacas além da ausculta do sistema respiratório.
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

A avaliação da capacidade funcional do paciente é importante para traçar o
plano terapêutico adequado de acordo com sua limitação, obtendo um controle
melhor sobre a atividade física a ser realizada. Assim, fica mais fácil determinar
com segurança qual o melhor tipo de exercício, qual a freqüência e a intensi-
dade às quais o paciente deve ser submetido, observando sempre os sintomas
obtidos pelo esforço (FARDY et al,1998).
Júnior et al, apud Júnior e Battistella (1994) descrevem que a capacidade
funcional avalia com precisão o transporte de oxigênio, então quando o paciente
alcança um esforço máximo durante a prova ergométrica, pode-se dizer que o
indivíduo atingiu sua capacidade funcional máxima, ou seja, máximo nível de
esforço.
O autor afirma que a classe funcional pode ser determinada em MET, de
acordo com a capacidade cardiorrespiratória do paciente
Classe I – Subclasse: I A _____ 11 – 12 MET

I B _____ 9 – 10 MET
I C _____ 7 – 8 MET
Classe II – Subclasse: II A _____ 6 MET

II B _____ 5 MET
II C _____ 4 MET
Classe III – Subclasse: III A _____ 3 MET

III B _____ 2 MET
Classe IV – Subclasse: IV A _____ 1,6 MET

IV B _____ 1 MET
Fonte: Júnior e Battistella (1994).
O VO2 máximo também pode classificar a insuficiência cardíaca, de acordo com

a ergoespirometria (JÚNIOR et al, apud JÚNIOR E BATTISTELLA, 1994).
A) abaixo de 10 ml/kg/min corresponde à classe IV
B) entre 10 e 14,9 ml/kg/min corresponde à classe III
C) de 15 a 19,9 ml/kg/min corresponde à classe II
D) acima de 20 ml/kg/min corresponde à classe I.
397

TESTE DE ESFORÇO
De acordo com Alfieri, apud Netto et al (2002), o teste de esforço é utilizado
para auxiliar um diagnóstico preciso e também para determinar alte-rações no
sistema cardíaco durante o exercício.
Fardy et al (1998) relatam que o teste é utilizado em pacientes que iniciarão
o programa de reabilitação, ou seja, em indivíduos de alto risco. Através das
queixas de intolerância do paciente, o terapeuta irá selecionar um programa
de condicionamento cardiovascular apropriado para as necessidades e capaci-
dades de cada um, tornando os exercícios seguros e eficazes.
Para McBurney apud Pryor e Webber (2002), em pacientes com complica-
ções pós-IAM os riscos durante a realização do teste de esforço podem ser con-
siderados altos. Este autor ainda cita as arritmias não-controladas e a angina
instável como contra-indicações absolutas.
Alfieri, apud Netto et al (2002) afirma que níveis de 220 mmHg da pressão
arterial sistólica durante o teste de esforço são considerados máximos, e va-
lores mais elevados podem indicar hipertensão arterial sistêmica em forma la-
tente; por outro lado, se os valores se mantiverem ou diminuírem, isso poderá
significar atenuação contrátil do ventrículo esquerdo, fato de real importância,
se este dado vier associado à dor precordial e dilatação do segmento ST. Em
mulheres, durante o exercício, é comum a vasodilatação periférica maior que
em homens, portanto deve-se ter cuidado ao analisar a diminuição contrátil do
ventrículo esquerdo.
• Modalidades para o teste de esforço

De acordo com Fardy et al (1998), existem duas modalidades para a rea-
lização do teste funcional, a bicicleta ergométrica estacionária e a esteira mo-
torizada. Esta tem um protocolo mais flexível, em que o aumento da sobrecarga
de trabalho não altera a velocidade nem a intensidade, além disso, estas sobre-
cargas são medidas com mais precisão do que na bicicleta. Porém, a bicicleta
pode ser colocada em um lugar menor, é portátil e mais barata, apresentando
menos ruído. Sobre esta, a pressão sangüínea fica mais fácil de ser averiguada
e os pacientes controlam melhor os esforços realizados.
O autor anteriormente citado comenta também que a bicicleta poderá ser
a modalidade mais viável para aqueles pacientes idosos debilitados devido a
anormalidades no sistema músculo-esquelético, como problemas ortopédicos e
dificuldade de caminhar.
• Protocolos para o teste de esforço

Para Irwin e Blessey apud Irwin e Tecklin (1994), a prova de esforço de nível
baixo é realizada na fase I, em que poderão ser observadas as conseqüências
e hemodinâmica da doença do paciente. O teste inicia-se com um baixo nível
de trabalho de 2 a 3 METs. Através desta prova, o terapeuta irá distinguir quais
indivíduos poderão participar do condicionamento precoce.
398

O paciente com uma boa evolução hospitalar, não apresentando complica-

ção pós-IAM, poderá realizar o teste após 7 a 10 dias do evento; diferentemente,
os pacientes com complicação pós-IAM, deverão esperar a estabilização do
quadro clínico, realizando o teste de 2 a 3 semanas após o evento.
Como descrevem Fardy et al (1998), os sintomas podem ser fatores limitan-
tes para dar continuidade ao teste, que utiliza a capacidade funcional máxima
do indivíduo. Portanto, é necessário que o terapeuta escolha um protocolo de
acordo com as condições do paciente, oferecendo a este um risco mínimo du-
rante o teste. Os protocolos podem ser intermitentes (sobrecarga de trabalho
alternando com repouso) ou contínuos (sobrecarga de trabalho sem período de
repouso).
A prova de esforço máximo é realizada ao final da fase II, e então o paciente
está apto a voltar para sua atividade ocupacional. O indivíduo chegará a seu
ponto máximo e ficará limitado apenas por dois sintomas, a dispnéia e a fadiga
na perna (IRWIN E BLESSEY apud IRWIN E TECKLIN, 1994).
McBurney, citado Pryor e Webber (2002), afirma que a “monitorização do
indivíduo se dá pelo ECG continuo, freqüência cardíaca, pressão sangüínea,
sintomas, escala de esforço percebido (RPE).”
• Protocolo para Bicicleta Ergométrica Estacionária

Para Fardy et al (1998) o conforto do paciente é essencial, para isto o tera-
peuta deve ajustar o guidom e a altura do assento de acordo com cada in-
divíduo, de forma que o paciente flexione o joelho em torno de 5º e consiga
pedalar numa freqüência de 50 a 60 rpm para chegar a uma sobrecarga de
trabalho ideal.
Alfieri, apud Netto et al (2002) descreve que o paciente deverá manter o
tórax fixo para realizar uma atividade adequada. O cansaço das pernas pode
fazer com que o paciente não alcance a freqüência cardíaca máxima, atuando
como fator limitante.
Então deve-se ajustar a capacidade funcional do indivíduo à duração do
exercício, como comentam FARDY et al (1998). Além de tomar este cuidado,
deve-se prestar atenção no peso do paciente, e também deve-se questionar
sobre as atividades rotineiras do paciente, distinguindo se é sedentário ou ati-
vo. O autor ainda relata que inicialmente o exercício deverá ter uma fase de
aquecimento, sendo assim, durante um minuto o paciente irá pedalar contra
uma menor resistência.
Para Mc Burney apud Pryor e Webber (2002), no protocolo com bicicleta o
ritmo deve ser mantido enquanto o paciente, ao pedalar com uma resistência
elevada faz com que a carga de trabalho também aumente.
• Protocolo com Esteira Motorizada

“A esteira simula a grande maioria das atividades físicas”, como afirma
Alfieri, apud Netto et al (2002). O indivíduo, ao realizar o teste de esforço,
poderá se adaptar de acordo com a idade e, principalmente, dentro de sua
capacidade.
399

Para Fardy et al (1998) o protocolo de Bruce é o mais comumente usado

(Tabela 4), no qual a cada 3 minutos aumentam tanto a velocidade quanto à
inclinação do aparelho.
McBurney, apud Pryor e Webber (2002) descreve que pode ser necessitária
de uma fase de aquecimento no inicio do exercício e, para isto, é preciso ½
estágio com velocidade da esteira a 2,7 Km/h e durante 3 minutos permanecer
com 5% de inclinação.
De acordo com Alfieri apud Netto et al (2002), nos testes de esforço máximo
o paciente atinge sua capacidade máxima ou chega ao seu limite apresentando
exaustão. A capacidade aeróbica máxima é calculada de acordo com a fórmula
de Lange Andersen e Col, onde: FC máx. = 210 – idade. O autor cita ainda a ca-
pacidade aeróbica submáxima atingindo 85% da capacidade aeróbica máxima,
portanto tem-se: FC submáx. = 195 – idade. Para padronizar o gasto energético
dos vários protocolos existentes este será expresso pelo equivalente metabóli-
co (MET), onde 1 (um) MET corresponde a 3,5 ml/kg/min no repouso.
Tabela 4: Protocolo de Bruce no exercício com esteira motorizada
Protocolo Estágio Velocidade Inclinação Duração MET VO2 est.(ml/kg/min)

Bruce 1 1,7 10 3 4,7 16,45
2 2,5 12 3 7,1 24,85
3 3,4 14 3 10,2 35,70
4 4,2 16 3 13,5 47,25
5 5,0 18 3 17,3 60,55
6 5,5 20 3 20,4 71,40
7 6,0 22 3 23,8 83,80
Fonte: Netto et al, 2002.
• Preparação para o teste de esforço

Antes de iniciar o teste, o paciente deverá estar ciente de como irá ocorrer o
teste e o motivo pelo qual o está realizando. O indivíduo deve ser orientado a
não se alimentar nem fazer uso de bebidas alcoólicas 2 horas antes de iniciar o
teste (FARDY et al, 1998).
O autor acima afirma, ainda, que os pacientes devem realizar o teste de
forma confortável, utilizando roupas e sapatos que não tragam desconforto e
não os prejudiquem durante o esforço físico.
Para Alfieri, apud Netto et al (2002) as complicações podem ser prevenidas,
orientando-se o paciente para, na noite que antecede o teste de esforço, per-
maner em repouso, também não realizando nenhum exercício 24 horas antes
do teste. Durante o teste de esforço é necessário ficar atento ao desnivelamento
do segmento ST, realizar ausculta cardíaca e pulmonar para observação dos
ruídos e interromper o exercício se o paciente sentir-se desproporcionalmente
cansado.
400

AVALIAÇÃO DOS IDOSOS PARA CONDICIONAMENTO

Antes de iniciar o condicionamento físico, o idoso deverá ser avaliado para
verificação de anormalidades e déficits que podem estar associados; só então
o terapeuta providenciará um programa de exercícios específicos para cada in-
divíduo, fazendo com que o treinamento se torne seguro e agradável, evitando
lesões futuras.
Como destacam os autores Alfieri, apud Netto et al (2002), e Busby-White-
head, apud Gallo et al (2001), deve-se colher as histórias de utilização de medi-
camentos, alterações do sistema cardiovascular, músculo-esquelético, nervoso
e respiratório. Para Busby-Whitehead apud Gallo et al (2001), o terapeuta deve
analisar os testes laboratoriais para descartar alteração renal, anemia ou dia-
betes Mellitus. Alfieri, apud Netto et al (2002), menciona a importância da dieta
para pacientes idosos, pois os exercícios dependem de uma ingestão de cálcio
adequada.
Para Alfieri, apud Netto et al (2002), um idoso que inicia a prática de exercício
físico deve realizar o teste ergométrico, podendo utilizar a esteira motorizada.
A razão para se fazer um teste ergométrico no indivíduo idoso é alertar estes
indivíduos a partir de 55 anos de idade, sintomáticos ou não, sobre os riscos da
doença arterial coronariana (DAC), já que um resultado normal reduz este risco
para 2%, enquanto um resultado alterado o eleva para 90%.
De acordo com o autor supracitado, ao dar início ao teste de esforço num
protocolo de esteira motorizada, o terapeuta, além de reservar um tempo para
aquecer o paciente, irá também orientá-lo quanto à realização do exercício. A
velocidade da esteira deve ser constante e uma inclinação maior da esteira para
um aumento do trabalho deve acontecer em um período de tempo desejado. Os
estágios devem possuir uma duração aumentada para que não traga desequilí-
brio para o idoso.
Durante a realização de um exercício progressivo na esteira pode-se as-
sociar a ergoespirometria, para verificação do consumo máximo de oxigênio,
determinação do limiar anaeróbico e, caso haja intolerância ao esforço poderá
ser verificada adequadamente.
Por fim, a bicicleta ergométrica poderá ser benéfica para alguns idosos, como
por exemplo, os que apresentam déficits visuais, problemas articulares e alte-
ração na marcha. Este protocolo será viável por apresentar uma estabilidade
corporal aumentada (ALFIERI apud NETTO et al, 2002). Assim, será oferecida
aos pacientes uma melhor qualidade de vida, proporcionando-lhes atividades
recreativas e uma prática regular de exercícios para manutenção da saúde.
O indivíduo, ao passar por um processo em que haja alteração do funcio-
namento do sistema cardíaco, como o IAM, a entra em uma fase em que fica
perceptível a cadência na capacidade funcional, depressão e muitas das vezes,
ansiedade. Por isso, se tornam necessários, como descrevem Khan et al apud
Gallo et al (2001), os programas de reabilitação cardíaca, pois através destes,
os profissionais competentes atuarão de forma a proporcionar ao indivíduo
uma adaptação supervisionada ao estilo de vida, fazendo com que haja maior
tolerância ao exercício, visando uma melhor qualidade de vida.
401

A reabilitação em pacientes idosos requer uma avaliação completa para que

seja traçado um objetivo e, após uma proposta de condicionamento determinar
um possível prognóstico cuja evolução será observada durante as atividades
realizadas pelos pacientes. Para Chiovatto, apud Netto et al (2002) o programa
de reabilitação auxilia o paciente a realizar suas atividades funcionais da melhor
maneira possível, adequando-se à capacidade de cada paciente e tornando a
reabilitação um processo de aprendizagem.
O autor afirma que devem ser observados pelo terapeuta alguns itens como,
verificar as perspectivas dos familiares e, principalmente, do paciente em relação
à reabilitação, avaliar também através do diagnóstico e prognóstico a capacidade
do paciente e para chegar ao objetivo, saber quais problemas devem ser resolvi-
dos e qual a melhor forma de se utilizar os recursos terapêuticos.
Henderson apud Ellis e Allison (1997) relata que os pacientes devem estar
conscientes de sua patologia e da atuação, sendo orientados sobre os benefí-
cios da mudança do estilo de vida; a partir daí, o indivíduo decide se adere ao
programa e a equipe adapta o condicionamento a fim de dar mais segurança,
além de uma educação apropriada para o paciente retornar de forma rápida e
ativa ao seu estilo de vida.
Freitas et al, apud Freitas et al (2002) afirmam que para atenuar a incapa-
cidade e até mesmo preveni-la no futuro, poderá se tornar eficaz a atuação da
reabilitação em idosos, através de programas que visam a melhora funcional.
Este programa de reabilitação atua na promoção da saúde, prevenindo afecções
que poderão tornar o idoso dependente e para aqueles indivíduos que já estão
acometidos, o programa visa qualidade de vida eliminando os fatores de risco e,
assim, trazendo o idoso de volta à suas atividades sociais e ocupacionais com
maior segurança, além de proporcionar uma capacidade física desejável.
FATORES DE RISCO
Como descrevem Júnior et al apud Júnior e Battistella (1994) os altos índi-
ces de mortalidade estão relacionados com o tabagismo, a hiperlipidemia e o
diabetes melito sendo esses os mais importantes fatores de risco para a doença
arterial coronariana (DAC), além do estresse e do sedentarismo. Netto et al
(2002) citam ainda a obesidade e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) como
fatores de risco modificáveis, sendo que todos os fatores citados aumentam
com a idade.
Com a progressão da idade, a pressão arterial sistólica aumenta, os níveis
séricos de colesterol decrescem no homem com 50 anos e nas mulheres de 65
anos de idade; idosos acima dos 70 anos na maioria das vezes são diabéticos
do tipo II ou não-insulinodependente. Pode-se dizer, também, que para dimi-
nuição da PA no idoso e melhor perfil metabólico seria necessário um controle
minucioso da obesidade.
402

PREVENÇÃO
De acordo com Romero (2000), algumas medidas preventivas primárias em
relação aos fatores de risco, reduziram significativamente a mortalidade por
doença coronariana. As medidas utilizadas foram a atenuação do tabagismo,
o tratamento eficaz da hipertensão arterial e dos transtornos lipídicos, além da
introdução de fármacos.
Para Franken e Taddei et al (2002), a proteção cardiovascular se dá pelo
controle dos fatores de risco e, ao incluir o paciente nesta prevenção, deve-se
comentar com o mesmo sobre os benefícios existentes e também os riscos que
poderão estar presentes em um programa onde a prevenção é essencial para
uma melhor qualidade de vida.
Com a redução do consumo de cigarros, a capacidade física melhora e di-
minui o risco de morte por problemas cardíacos, diminuindo também o risco do
paciente apresentar câncer de pulmão.
A prevenção primária para hipertrigliceridemia deve observar o valor dito
como normal de < 200 mg/dl, além da mudança de hábitos alimentares, perda
de peso e prática de atividade física.
Os pacientes idosos devem obter um colesterol total < 200 mg/dl, LDL coles-
terol < 100 mg/dl e HDL > 40 mg/dl para prevenção primária de hipercolesterole-
mia, que deverá ser analisada para identificação de causas secundárias, como
hipotireoidismo, insuficiência renal e diabetes.
Em diabéticos idosos, os níveis aceitáveis devem ser < 160 mg/dl, mas a
meta a ser atingida é de < 140 mg/dl.
Para prevenção de Homocisteína em idosos é indicada a ingestão de vi-
tamina B6 e B12, bem como frutas cítricas e vegetais, alimentos ricos em ácido
fólico.
Romero (2000) comenta que há benefícios na prevenção da doença cardía-
ca quando se realiza exercícios físicos.
Dalal e Evans (2003) afirmam que a reabilitação cardíaca atua na prevenção
secundária, de acordo com estudo que indicou aumento no número de pacien-
tes com colesterol total desejável e no número de pacientes com PA de 140/85
mmHg ou mais baixo, depois de 12 meses de reabilitação.
OBJETIVOS
De acordo com Vieira e Ramos (1996), o objetivo da fisioterapia é preservar,
manter, desenvolver ou restaurar a integridade de um órgão, sistema ou função
patologicamente comprometida, já para McBurney apud Pryor e Webber (2002),
a reabilitação cardíaca é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS),
em 1993, como:
“a soma de atividades necessárias para influenciar, favoravelmente,
tanto a causa subjacente da doença, quanto as melhores condições
físicas, mentais e sociais, de maneira que os pacientes possam
através de seus próprios esforços preservar ou reassumir quando
perdido, um papel tão normal quanto possível dentro da comuni-
dade”.
403

Para Chiovatto apud Netto et al (2002), a reabilitação cardíaca em idosos tem

como objetivo a prevenção de anormalidades, mantendo dentro do limite normal
a funcionalidade de sistemas e órgãos além da melhora das condições fisiológi-
cas em indivíduos sem doença prévia ou, ainda, adequar o déficit apresentado
pela patologia às possibilidades de exercitar do paciente até a prescrição ad-
equada de condicionamento físico, traçando seus principais objetivos, sendo o
principal veículo de reintegração do idoso na comunidade.
Guimarães et al (1999) afirmam que os programas de reabilitação cardíaca
têm objetivos profiláticos e terapêuticos, sendo esta atividade estimulada em
pessoas com problemas cardíacos e também em indivíduos saudáveis.
Como descreve McBurney apud Pryor e Webber (2002), existe uma maior
especificidade dos objetivos, como modificação dos fatores de risco trazendo
uma proteção cardiovascular, controle dos sintomas tratando de forma eficaz
e segura e ainda a restrição dos efeitos contrários da doença. O autor afirma
ainda que, além de um programa de exercício, o paciente idoso deve ser devi-
damente orientado e educado para que possa progredir no treinamento e, pos-
teriormente, manter sua capacidade física e funcional.
FUNDAMENTOS DA REABILITAÇÃO
Henderson, apud Ellis e Alison (1997) relata que pacientes com doença coro-
nariana e valvular se beneficiam com a reabilitação cardíaca e, para o desen-
volvimento de um plano que requer realização de atividades, depende, portanto,
de uma avaliação bem feita, em que serão consideradas as patologias exis-
tentes e seus efeitos na hemodinâmica.
Pacientes hospitalizados pós-IAM necessitam de tratamento imediato, reali-
zando desde então deambulação precoce e atividades supervisionadas no leito,
com a intenção de evitar futuras complicações e melhor, assim, a capacidade
funcional, principalmente, do paciente idoso; deve-se observar também a ca-
pacitação máxima de oxigênio em porcentagem reduzida (MCBURNEY apud
PRYOR e WEBBER, 2002).
Para Henderson, apud Ellis e Alison (1997), e McBurney, apud Pryor e Web-
ber (2002), o posicionamento prolongado no leito traz ao paciente um mal-es-
tar, com conseqüente alteração psicológica. Esse efeito pode ser resolvido ou
diminuído ao se propor ao paciente uma série de atividades físicas, assim que
este se encontrar estável. Henderson apud Ellis e Alison (1997) cita também
que “entre os efeitos deletérios podem incluir a hipotensão postural, a trombose
venosa, a função pulmonar diminuída e o equilíbrio negativo de nitrogênio e
cálcio”.
EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA IDOSOS

De acordo com Busby-Whitehead apud Gallo et al (2001), no envelhecimen-
to ocorrem algumas alterações estruturais e funcionais, sendo a alteração fisio-
lógica uma das mais comprometedoras, pois provoca a diminuição da massa
404

muscular, força, freqüência cardíaca máxima, capacidade aeróbica e tolerância

ao exercício, além da elevação notável de gordura corporal. Portanto, esses
fatores não só contribuem para o envelhecimento, como também apresentam
fatores de risco para processos patológicos, que levam ao sedentarismo e, con-
seqüentemente, à diminuição da capacidade funcional.
Um programa de atividade física pode ser uma boa escolha para indivíduos
de qualquer faixa etária, principalmente para idosos que se beneficiarão com
a pratica de exercícios, que devam ter características individuais. A atividade
poderá ser realizada para fins preventivos ou como tratamento, visando a me-
lhora ou manutenção da capacidade funcional, além de contribuir para o estado
psicológico do idoso, que pode estar “desmotivado pelos efeitos de alguma pa-
tologia ou de alguma alteração do seu estado fisiológico”, como descrevem Vie-
ira e Ramos (1996). Para Busby-Whitehead, apud Gallo et al (2001), o exercício
pode trazer importante resultado na estimativa de vida dos idosos de ambos os
sexos, devendo ser bem planejado realizado regularmente, de forma segura.
Como mencionam Oliveira e Vanderlei (2002), em um programa de reabilita-
ção cardíaca deve existir a fase de aquecimento, que produz alterações metabóli-
cas e fisiológicas para uma melhor adaptação ao esforço, evitando lesões no
sistema músculo-esquelético. Esta fase proporciona um grande estímulo para
que haja dilatação das artérias coronárias e periféricas; portanto, principalmente
nos cardiopatas, se não houver a fase do aquecimento durante a realização
dos exercícios, pode-se observar angina ou alterações eletrocardiográficas. Os
autores citam, ainda, que além da fase de aquecimento deve existir também a
fase de resistência e relaxamento.
McBurney apud Pryor e Webber (2002) afirma que, para a prática de um
condicionamento cardiovascular, ou seja, o ingresso do indivíduo no programa
de reabilitação cardíaca, não há contra-indicações; pacientes de qualquer faixa
etária poderão participar. Este autor cita, ainda, que o condicionamento em pa-
ciente idoso requer alguns cuidados, como prescrição de exercícios visando os
limites individuais, incluindo exercícios de alongamento e flexibilidade. Assim,
o indivíduo idoso pode se beneficiar, mantendo-se independente e chegando
a uma capacidade funcional desejável com um plano de atividades regular e
menor intensidade.
EFEITOS BENÉFICOS DO EXERCÍCIO FÍSICO

O exercício físico no idoso tem uma resposta em curto prazo, sendo ob-
servada claramente a sensação de bem-estar, levando, portanto, à melhora
na qualidade de vida e ao melhor funcionamento do sistema cardiovascular.
Santarém (2002) descreve que é importante a realização de atividade física,
não importa qual a escolhida, mais sim a adoção de um estilo de vida mais
saudável e ativo. A menos que exista algum risco para o sistema cardiovascu-
lar ou sistema músculo-esquelético relacionado à determinada atividade, o que
será prejudicial para o idoso.
405

Para Gonzalez et al (2000), além da melhora adquirida por um plano de

condicionamento físico do sistema cardiovascular, as funções dos sistemas pul-
monares e sistema músculo-esquelético também são beneficiados. Figueroa e
Frank (2002) comentam que idosos inclusos neste programa poderiam adiar os
demais sintomas e sinais que freqüentemente estão associados ao envelheci-
mento, além, é claro de obter uma aptidão física controlada e eficaz.
É preciso que atuem nestes programas de reabilitação profissionais com co-
nhecimentos necessários para a segurança do paciente, que precisará realizar
exercícios com o objetivo, como relata Araújo (2001), de “manter a homeostasia
celular diante do rápido aumento das necessidades metabólicas, incremento
substancial do débito cardíaco, redistribuição do fluxo sangüíneo e uma eleva-
ção da perfusão circulatória para os músculos ativos”. Desta forma, o sistema
cardiovascular recebe algumas importantes respostas fisiológicas em decorrên-
cia dos exercícios físicos.
Freitas et al (2002) comentam que um indivíduo entre seus 15 e 30 anos al-
cança o valor máximo de VO2 e, com o passar dos anos, o VO2 máximo atenua
de 5% a 15% após o indivíduo completar 25 anos de idade. Isso pode ocor-
rer de-vido a uma diferença arteriovenosa diminuída, Figueroa e Frank (2002)
mencionam que, a cada ano após a terceira década de vida de uma pessoa
sedentária, o VO2 máximo-se reduz em 1% e após a quinta década de vida há
diminuição de força muscular.
Para Salles e Oliveira (2000) o VO2 máximo é o valor mais alto que o paci-
ente transplantado ou com problemas cardíacos consegue alcançar, estes pa-
cientes transplantados apresentam um VO2 diminuído e mantêm elevada a taxa
de coração submáxima, com até 50% do exercício máximo. Freitas et al (2002)
citam que quando existem alterações do sistema respiratório, como qualquer
doença pulmonar, o VO2 máximo encontra-se limitado.
O exercício físico tem efeitos benéficos em pacientes com alterações no
sistema cardiovascular, como melhora na freqüência cardíaca e pressão arte-
rial (GONZALEZ et al 2000). Para Dafoe e Huston (1997), a redução na mortali-
dade de cardiopatas, melhora do estado psicológico, da tolerância ao exercício
e do nível de lipídeo, além do retorno às atividades ocupacionais e sociais são
também efeitos benéficos da reabilitação. Silva et al (2002) descrevem sobre o
exercício beneficiando a capacidade física de pacientes que passaram por uma
parada cardíaca. Além disto, comentam Figueroa e Frank (2002) que idosos
têm um importante benefício com o exercício, observando-se ganho de força
e massa muscular, o que diminui a incidência de quedas e permite autonomia
para as atividades da vida diária.
Em idosos, enquanto a freqüência cardíaca se mostra diminuída em repouso
e em atividade, a pressão arterial pode ser observada aumentada. Também
deve-se notar que, durante o exercício, a fração de ejeção torna-se elevada,
(FREITAS et al apud FREITAS et al 2002).
Negrão (2001) afirma que quando se realiza um programa de exercício físi-
co regular, alterações autonômicas são observadas, como redução do tônus
simpático no coração e no sistema renal.
406

Os efeitos fisiológicos do exercício, como descreve Araújo (2001) são agudos

e imediatos, sendo observada sudorese, provavelmente pelo esforço realizado,
elevação da pressão arterial sistólica e freqüência cardíaca. Existem, ainda, os
agudos tardios, que ocorrem 24 ou 48 horas após os exercício, podendo-se
notar diminuição dos níveis terminais, melhora da função endotelial, expansão
do volume plasmático e, além disso, as membranas das células musculares ele-
vam sua sensibilidade à insulina. O último efeito fisiológico a ser considerado
é o crônico, ou adaptações ao exercício com elevação do consumo máximo de
oxigênio, bradicardia no repouso e hipertrofia ventricular esquerda fisiológica.
PRESCRIÇÃO DOS EXERCÍCIOS

A reabilitação cardiovascular é indicada para indivíduos que possuem fa-
tores de risco para a doença cardiovascular e para aqueles que apresentam al-
guma disfunção no sistema cardíaco. Para estes, a atividade física traz grandes
benefícios, quando praticada regularmente, com um programa individualizado e
monitoração adequada do fisioterapeuta.
Para Fardy et al (1998) a prescrição dos exercícios é realizada a fim de pro-
por ao paciente uma atividade prazerosa com total segurança, assim a duração,
a intensidade e a freqüência dos exercícios serão diferentes para cada pessoa,
de acordo com as necessidades e limitações apresentadas.
Froelicher et al (1998) relatam que para participar de um programa de exer-
cícios é necessário que os indivíduos com alterações cardiovasculares estejam
estáveis e sejam monitorados freqüentemente, com um protocolo menos exi-
gente, pois o exercício em excesso poderá levar à morte súbita.
De acordo com Henderson, apud Ellis e Alison (1997), o “exercício deve ser
prescrito com a mesma precisão de qualquer medicação.”A prescrição deve ser
feita através dos dados obtidos por uma avaliação, em que alguns dados são
essenciais, como idade, sexo, estado de saúde, medicamento utilizado, capa-
cidade de realizar uma função e se há alteração músculoesquelética, além, é
claro, dos dados obtidos no teste de esforço.
Busby-Whitehead, apud Gallo et al (2001), descreve que informações rela-
cionadas ao aquecimento, condicionamento, e relaxamento devem constar em
uma prescrição de exercícios.
Ao traçar os objetivos do plano de tratamento ou condicionamento o tipo
de exercício a ser realizado (estático ou dinâmico) e a posição que o indivíduo
deve assumir ao realizar a tarefa deve ser considerada e devidamente estudada
(ALFIERI apud NETTO et al, 2002).
McBurney, apud Pryor e Webber (2002), e Alfieri, apud Netto et al (2002),
afirmam que atividades que trabalham grandes grupos musculares de forma
regular, com movimentos rítmicos, trazem mais benefícios ao coração, sendo a
caminhada o melhor exercício; já o exercício com os braços pode levar ao au-
mento do estresse ao coração, e deve ser realizado de forma controlada e mais
segura (MCBURNEY apud PRYOR e WEBBER, 2002).
Como descreve Henderson, apud Ellis e Alison (1997), o programa de re-
abilitação cardíaca visa obter um condicionamento cardiovascular, mas também
407

fortalecimento muscular, flexibilidade e resistência, estimulando uma capacid-

ade funcional desejável, além de trazer um bem-estar ao paciente. Figueroa e
Frank (2002) relatam que a prescrição de exercícios para idosos deve ser real-
izada de forma gradual, para que não ocorram riscos à saúde.
Para Santarém (2002) a grande maioria dos idosos é sedentária e apresenta
perda óssea e muscular, que atinge os 30% entre os 50 e 80 anos, portanto o
treinamento deve ser suave e progressivo.
Froelicher et al (1998) comentam que, durante uma atividade com carga sub-
máxima em indivíduos com alterações cardiovasculares, são percebidos VO2
e débito cardíacos atenuados e uma diferença arteriovenosa de oxigênio mais
ampla, diferentemente de indivíduos saudáveis realizando a mesma atividade.
Para Junior (1997) os exercícios a serem praticados são do tipo isotônico e
o treinamento será realizado de forma a não ultrapassar 85% dos valores máxi-
mos encontrados no teste ergométrico. McBurney apud Pryor e Webber (2002)
descrevem ainda que este tipo de exercício é mais seguro, podendo melhorar
a força e a resistência muscular. Froelicher et al (1998) comentam que, durante
as atividades isotônicas, sendo o movimento rítmico, o fluxo encontra pouca
resistência retornando ao coração; já nas atividades isométricas uma contração
muscular constante limita o fluxo sangüíneo, além de aumentar o consumo de
oxigênio rapidamente, diferentemente do isotônico, em que o consumo se eleva
gradativamente, tornando mais fácil o seu controle.
A segurança cardiovascular é o controle adequado da freqüência cardía-
ca ou da pressão arterial para que não se elevem excessivamente. Santarém
(2002) afirma que, com a freqüência cardíaca elevada, o miocárdio necessita
de oxigênio, podendo levar a intercorrências cardiovasculares em pessoas do
grupo de risco; a redução da pressão arterial diastólica pode levar a rupturas de
artérias e corresponder a uma perfusão coronariana adequada.
Como descreve Figueroa e Frank (2002), existem vários benefícios para o
sistema cardiovascular durante a execução de um trabalho aeróbico, como me-
lhora na função cardíaca, na respiração, no metabolismo músculoesquelético,
sendo ainda observada melhora tanto na circulação periférica, como na circu-
lação central.
Segundo Santarém (2002), existem estudos em reabilitação cardíaca que
utilizam o treinamento com pesos para avaliar a ocorrência de benefícios, o au-
tor diz ainda que a “idéia não é fortalecer o coração com este tipo de exercício,
mas sim protegê-lo”. Ferreira (1997) descreve também que, a partir de novos
estudos, os exercícios de força e resistência muscular estão sendo utilizados em
programas de reabilitação cardíaca, trazendo desta forma uma grande evolução
dentro da reabilitação.
A intensidade é o componente mais importante da prescrição de exercí-
cios. Figueroa e Frank (2002) comentam que a intensidade do exercício do tipo
aeróbico para pacientes idosos depende do condicionamento e das limitações
apresentadas por estes e que a elevação de VO2 máx. depende também da
intensidade em que será realizado o treinamento, pois caso contrário os bene-
fícios do sistema cardíaco serão mínimos ou nulos. Para Alfieri, apud Netto et
al (2002), a intensidade do treinamento determina a utilização necessária de
408

energia e o gasto calórico, portanto as alterações fisiológicas dependem da

intensidade.
Busby-Whitehead apud Gallo et al (2001) afirma que o paciente cardiopata
com baixa capacidade pode ser beneficiado no condicionamento físico reali-
zando exercícios com intensidade mínima de até 50% da capacidade aeróbica
máxima. O autor comenta, ainda, a utilização de 50% a 70% da capacidade
aeróbica máxima em exercícios de intensidade moderada, e durante o exercí-
cio de alta intensidade, pode ser acima de 70%.
Pra Fardy et al (1998) os métodos apropriados para prescrever os exercícios
são a freqüência cardíaca, método do equivalente metabólico (MET) e escala
do esforço percebido. Henderson, apud Ellis e Alison (1997), descreve outro
método, chamado de método de reserva de ritmo cardíaco Karvonen, onde:
Ritmo cardíaco de treinamento = [(ritmo cardíaco máximo – ritmo cardíaco
em repouso ) x 60 a 80%] + ritmo cardíaco em repouso.
De acordo com o autor, este método é vantajoso para indivíduos que utilizam
os Beta–bloqueadores, pois reduz a freqüência cardíaca em repouso e, para
Henderson apud Ellis e Alison (1997), o método de Karvonen é benéfico para
paciente na fase pós-operatória em que o ritmo cardíaco excede os 70% do
máximo.
A freqüência do treinamento, como comenta Dourado et al apud Júnior e
Battistela (1994), é o número de vezes que o paciente realiza os exercícios
durante um dia ou semana e para se ter um programa adequado é necessário
que o terapeuta trace um objetivo e conheça o estado de aptidão inicial de cada
indivíduo.
McBurney apud Pryor e Webber (2002) afirmam que na fase inicial da reabili-
tação as sessões são curtas e realizadas mais vezes durante o decorrer do dia.
(American College of Sports Medicine, 1995) para que o paciente se adapte aos
exercícios e, quando este paciente já estiver com uma melhor capacidade fun-
cional, a freqüência, segundo Henderson apud Ellis e Alison (1997), poderá ser
reduzida, enquanto a duração e intensidade das sessões aumentam.
Alfieri, apud Netto et al (2002), descreve que, se o treinamento for rea-lizado
menos de 2 vezes por semana, a capacidade aeróbica ou anaeróbica e tam-
bém a composição corporal não sofrerão alterações significativas e para Busby-
Whitehead apud Gallo et al (2001) exercícios realizados mais do que 5 vezes
por semana apresentarão benefícios adicionais mínimos.
De acordo com Fardy et al (1998), para condicionamento cardiovascular é
necessário um treinamento de 3 a 5 dias por semana, podendo passar para
uma freqüência de 2 a 3 dias por semana para manutenção.
Para indivíduos idosos, os exercícios propostos devem oferecer intensidade
menor, enquanto aumentam a duração (DOURADO et al apud JUNIOR e
BATTISTELLA, 1994).
Segundo Henderson, apud Ellis e Alison (1997), o American College of
Sports Medicine sugere que a duração de uma sessão de exercícios na fase
condicionante deve ser de 15 a 60 minutos, mas para a maioria dos pacientes a
sessão poderá ter de 20 a 40 minutos.
409

Busby-Whitehead apud Gallo et al (2001) afirma que uma sessão tem dura-
ção, geralmente, de 20 minutos e, à medida que o paciente aumenta sua capa-
cidade funcional, a duração aumenta progressivamente para 30 a 60 minutos.
Já Fardy et al (1998) comentam sobre a importância da duração do pro-
grama de condicionamento cardiovascular, podendo ocorrer num tempo mínimo
de 8 a 12 semanas, quando serão observadas alterações benéficas; entretanto,
poderá ser notado melhora no condicionamento em um número menor de se-
manas.
Junior (1997) divide a reabilitação cardíaca em 4 fases:

1 – Aquecimento (10 minutos) – O aquecimento consiste de exercícios de
alongamento, flexibilidade e mobilidade articular, complementados com corrida
e/ou caminhada, elevando-se gradualmente a taxa metabólica basal até o MET
de condicionamento físico.
2 – Aeróbica (30 minutos) – Na fase aeróbica são realizados exercícios
dinâmicos intercalados por períodos de corrida e/ou caminhada, executados na
intensidade individual de treinamento.
3 – Esfriamento (10 minutos) – A fase de esfriamento consta de exercícios
calistênicos envolvendo os membros superiores e inferiores com progressiva
redução na freqüência cardíaca e no MET, até valores prévios ao exercício.
4 – Relaxamento (10 minutos) – O relaxamento compreende atividades que
procuram manter a FC, PA e MET em valores basais.
Outros autores (DOURADO et al apud JUNIOR e BATTISTELLA 1994;

MCBURNEY apud PRYOR e WEBBER 2002; ALFIERI apud NETTO et al, 2002)
descrevem a duração de cada fase de reabilitação, mas sem citar as proposta
de exercício.
Para Henderson, apud Ellis e Alison (1997), o relaxamento deve ser real-
izado corretamente, a fim de se evitar um fluxo sangüíneo coronário reduzi-
do enquanto as demandas ainda são grandes, diminuindo assim os riscos de
isquemia e/ou arritmias.
O treinamento permanece da 1ª até a 3ª semana com uma intensidade de
50% do MET que o paciente conseguiu durante o teste ergométrico, poste-
riormente são realizados testes ergométricos em 3 e 6 meses do início do pro-
grama, para análise dos resultados e possíveis melhoras do condicionamento
do paciente (JUNIOR, 1997).
Busby-Whitehead apud Gallo et al (2001) aconselha idosos a participarem
das sessões usando sapatos apropriados para a prática esportiva, roupas con-
fortáveis e a procurarem seus médicos ao perceberem dor no peito, membros,
pescoço ou mandíbula; dificuldade respiratória; desmaios ou vertigens; bati-
mentos cardíacos anormais; lesões articulares ou edemas.
Por fim, Figueroa e Frank (2002) resumem o assunto acima citando o Colé-
gio Americano, que relata a freqüência do treinamento aeróbico sendo realizado
de 3 a 5 vezes por semana, com intensidade de 60% a 90% da freqüência
cardíaca máxima ou 50 a 85% do VO2 máx, com duração de 20 a 60 minutos de
atividade, podendo ter o tempo parcelado.
410

Alfieri apud Netto et al (2002) descreve os benefícios de um treinamento

físico devidamente orientado e prescrito. A seguir Tabela 5 e Tabela 6.
TABELA 5
EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO EM INDIVÍDUOS SADIOS
E AS CORONARIOPATIAS
A – Coração
Ver Tabela 3
B – Circulação
• Diminui a resistência periférica total
• Modificação na distribuição do fluxo sangüíneo total
C – Músculo
• Melhor eficiência mecânica
• Aumento da capilarização
• Aumento das atividades enzimáticas
• Hipertrofia
D – Pulmão
• Aumento da capacidade funcional pulmonar
• Melhora ventilação/perfusão
E – Efeitos psicológicos e sociais
• Melhora capacidade de trabalho
• Melhora da imagem de si próprio
• Redução da ansiedade e depressão
• Melhor sensação de bem-estar
• Melhora do ritmo do sono, apetite
F – Outros efeitos
• Aumento do volume sangüíneo total
• Aumento no total de hemoglobina
• Melhor eficácia da reserva alcalina
• Diminuição do percentual de gordura corporal
• Diminuição do peso corporal total
• Maior tolerância à acidose láctica
• Relaxamento muscular generalizado
• Facilidade da liberação de calor
TABELA 6
ALTERAÇÕES NO SISTEMA CARDIOVASCULAR INDUZIDAS PELO
CONDICIONAMENTO FÍSICO
A – Em repouso
• Diminuição da freqüência
• Aumento do volume sistólico
411

• Aumento da contratilidade miocárdica

• Diminuição do duplo produto
• Pequena alteração no débito cardíaco
C – Durante exercícios máximos
• Aumento do VO2 máx
• Aumento do débito cardíaco
• Aumento do volume sistólico
• Nenhuma alteração na freqüência cardíaca máxima
• Aumento da diferença arteriovenosa
TREINAMENTO FÍSICO NA REABILITAÇÃO CARDÍACA

O programa de reabilitação cardíaca é essencial para o controle dos fatores
de risco e surge também com grandes benefícios na qualidade de vida do pa-
ciente cardíaco, conseguindo uma capacidade funcional semelhante à de uma
pessoa saudável da mesma idade. Além disso, o exercício físico após a cirurgia
cardíaca pode diminuir a rigidez pós-cirúrgica e prevenir atelectasias, como
também os efeitos deletérios de repouso no leito e atenuar os efeitos psicológi-
cos, como ansiedade e depressão (TROMBETTA et al apud JUNIOR e BAT-
TISTELLA, 1994).
Segundo Fardy et al (1998) e McBurney apud Pryor e Webber (2002) a Brit-
ish Association of Cardiac Reabilitation classifica a reabilitação cardíaca em 4
fases:
Fase I – período do paciente hospitalizado
Fase II – pós-alta imediata
Fase III – pós-alta intermediária
Fase IV – manutenção a longo prazo
Ainda para Fardy et al (1998), os objetivos apresentados para cada fase são:
Fase I – educação do paciente e da família, deambulação e realização de ex-
ercícios de baixa intensidade, objetivando a prevenção de complicações devido
ao repouso prolongado no leito e preparando o paciente para uma vida ativa
após a alta hospitalar.
Fase II – aumentar a capacidade física do paciente e melhorar o bem-estar
psicossocial, como também o estado clínico.
Fase III – alcançar a funcionalidade desejável para a atividade ocupacional
do paciente e também para suas atividades recreativas.
Por fim, na fase IV, pacientes com problemas no sistema cardíaco podem ser
relacionados com os programas de condicionamento para adultos sedentários
saudáveis.
Trombetta et al, apud Junior e Battistella (1994), descrevem que o programa
deve ser iniciado assim que o paciente internado apresentar-se estável, afir-
mando ainda que esta situação pode ser notada por volta do terceiro dia após
o infarto do miocárdio (IAM) ou da cirurgia de revascularização do miocárdio
412

(RM), prolongando-se este programa até a alta hospitalar, em torno de 5 a 7

dias após-operatório (Fase I). A fase II estende-se até o terceiro mês após-cirúr-
gico e a fase III, por sua vez, após três meses do acontecimento.
FASES DO TREINAMENTO
• Fase I
De acordo com Henderson apud Ellis e Alison (1997), esta fase tem duração
de 7 a 14 dias. Entre os objetivos educacionais estão a explicação da patolo-
gia para o paciente internado e a concientização este paciente dentro da uni-
dade de terapia intensiva. Posteriormente, serão analisados os fatores de risco
e o planejamento de um novo estilo de vida; progressão do programa varia de
acordo com cada paciente. A atividade, como comenta McBurney apud Pryor
e Webber (2002), deve ser aumentada de forma lenta e progressiva, utilizando
também mobilização para que o paciente se conscientize de suas capacidades
e seja capaz de dirigir suas atividades cotidianas, além de deambular, subir e
descer escadas.
Para Fardy et al (1998) o paciente progride gradualmente por atividades
passivas, ativos de resistência nas posições supino, sentado e de pé, sendo
encorajado a mover as pernas e se alimentar sozinho, tendo como objetivo a
redução da estase venosa. Ainda para este autor, os exercícios são realizados
à beira do leito, em corredores e degraus, sendo monitorados através de uni-
dades eletrocardiográficas.
Os exercícios devem começar com baixa intensidade, durante 2 a 3 vezes
por dia, com duração de 5 a 20 minutos a cada sessão, alcançando portanto 2
a 3 MET; com a progressão de condicionamento, a intensidade se mantém até
5 MET e a duração e freqüência elevam-se (TROMBETTA et al apud JUNIOR
e BATTISTELLA, 1994).
O autor supra citado, descreve ainda a importância de se verificar os va-
lores de freqüência cardíaca, pressão arterial, escala de Borg de percepção do
nível de esforço em todas as sessões e, ao final da fase I, os pacientes serão
monitorados durante a realização dos exercícios em esteira rolante e bicicleta
ergométrica (Quadro 2).
Quadro 2: Índice de Borg da escala de esforço percebido (RPE)
Categoria categoria – índice

6 0 – nenhum
7 muito, muito leve 0,5 muito, muito fraco
(apenas observável)
8 1 muito fraco
7 2 fraco (leve)
8 3 moderado
11 completamente leve 4 qualquer coisa forte
413

12 5 forte (pesado)
13 qualquer coisa difícil 6
9 7 muito forte
15 difícil 8
16 9
17 muito difícil 10 muito, muito forte (quase máximo)
18 máximo • máximo
19 muito, muito difícil
De acordo com Fardy et al (1998), existem contra-indicações para a realiza-

ção dos exercícios propostos no programa de reabilitação cardíaca, são elas:
(Quadro 3):
Quadro 3: Contra-indicações ao programa de exercícios na fase I
Dor torácica intratável ou recorrente

Insuficiência cardíaca
Arritmias incontroláveis
Choque
Pressão arterial sistólica m repouso mais de 200 mmHg
Pressão arterial diastólica de repouso mais de 100 mmHg
Estenose aórtica moderada ou severa
Doença sistêmica aguda ou febre
Bloqueio atrioventricular de IV grau
Miocardite ou pericardite em atividade
Embolismo recente
Tromboflebite
Deslocamento do segmento ST maior que 3 mm
Diabetes descompensado
Problemas ortopédicos que contra-indicam os exercícios.
Segue um programa de exercícios para a fase I da Reabilitação Cardíaca do

Centro Médico e Hospital Geral Península, Salisbury, Maryland.
Descrição dos exercícios da fase I

Etapa 1
Ampla movimentação ativa de todas as extremidades, decúbito dorsal e
respiração normal.
Ombros: adução, abdução, flexão, extensão, rotação interna e externa.
414

Quadris: adução e abdução, flexão e extensão, rotação interna e externa,

Joelhos e cotovelos: flexão e extensão.
Movimentação ativa dos pés: movimentos circulares de pelo menos uma
hora. Pacientes cirúrgicos: sentar na cadeira 2 vezes ao dia, deambular no
quarto com ajuda de um assistente. Nível de METs:1 a 1,5.
Etapa 2
Repetir todos os exercícios, como na etapa 1.
Pacientes cirúrgicos: manter a cama em 45°. Sentar na cadeira pelo menos
2 vezes ao dia. Realizar caminhadas no quarto e no corredor com um assistente
(Figuras 1 e 2).
Nível de METs: 1 a 1,5
Figura 1 Figura 2
Etapa 3
Repita todos os exercícios como na etapa 2 com uma leve resistência. Paci-
entes cirúrgicos: os exercícios devem ser realizados com o paciente sentado na
cama. Aumentar as caminhadas e o tempo de permanência na cadeira, como
na fase II. Nível de METs: 1 a 2
Etapa 4
Ampla movimentação ativa das extremidades, sentado com leve grau de re-
sistência e respiração adequada.
Ombros: os exercícios são realizados com flexão dos cotovelos. Pacientes
cirúrgicos: levantar e deambular no quarto sozinho. Caminhadas longas no hall
com assistente pelo menos 2 vezes ao dia. Nível de METs: 1,5 a 2.
Etapa 5
Repetir os exercícios da etapa 4 com resistência moderada e respiração
adequada. Caminhar com tolerância, não mais que 50 pés. Pacientes cirúr-
gicos: os exercícios são realizados na posição de pé, com 1 a 2 libras de peso,
lateralização direita e esquerda e rotação de tronco. Caminhada contínua. Nível
de METs: 1,5 a 2.
415

Etapa 6
Movimentação ampla e ativa das extremidades com peso de 1 a 2 libras de pé.
Ombros: acrescentar movimentos circulares dos braços, adução escapular.
Caminhar com tolerância e não mais que 100 pés. Pacientes cirúrgicos:
caminhadas não supervisionadas. Nível de METs: 1,5 a 2
Etapa 7
Repetir os exercícios da etapa 6. Caminhar com tolerância, não mais que
200 pés. Pacientes cirúrgicos: repetir a etapa 6. Acrescentar discreta flexão
dos joelhos, continuar as caminhadas, descer
um lance de escadas com assistência (subir
de elevador). Pacientes cirúrgicos: descer e
subir um lance de escadas (figura 3). Nível
de METs: 2 a 2,5.
Figura 3
Etapa 8
Repetir os exercícios da etapa 7. Caminhar com tolerância, não mais do
que 300 pés. Pacientes cirúrgicos: repetir a etapa 7. Continuar as caminhadas,
descer 2 lances de escada com assistência (subir de elevador). Nível de METs:
1,5 a 2,5.
Etapa 9
Repetir os exercícios da etapa 8. Acrescentar discreta flexão dos joelhos.
Caminhar com tolerância, descer um lace de escada com assistência (subir de
elevador). Pacientes cirúrgicos: suba um lance de escada, desça um. Nível de
METs: 2 a 2,5
Etapa 10
Repetir os exercícios da etapa 9. Descer 2 lances de escada com assistên-
cia. Nível de METs: 2 a 2,5.
Etapa 11
Repetir os exercícios da etapa 10. Descer e subir um lance de escadas com
assistência (Figura 4). Nível de METs: 2,5 a 3.
Fonte: Fardy et al (1998).
416

Figura 4
• Fase II
Para Henderson apud Ellis e Alison (1997), começa com a alta do paciente
e tem de 8 a 12 semanas de duração, pois após 6 a 8 semanas da cirurgia ou
do infarto do miocárdio, o esterno está curado e a cicatriz do miocárdio já está
formada, portanto os pacientes poderão se exercitar e adotar um estilo de vida
normal e saudável.
Os pacientes com fatores de risco elevados, como comentam Fardy et al
(1998), também podem ingressar no programa de reabilitação e obter resul-
tados favoráveis, desde que sejam corretamente monitorados e devidamente
supervisionados, sendo os exercícios prescritos para cada indivíduo de acordo
com suas possibilidades, especificando a intensidade, freqüência, duração e
tipo de atividade.
Para McBurney, apud Pryor e Webber (2002) entre as atividades que os pa-
cientes deverão realizar estão incluídos
alongamentos, exercícios de flexibili-
dade e coordenação para aquecimento
e resfriamento, e um exercício aeróbi-
co, podendo ser caminhada, bicicleta
ou minitrampolins (Figura 5).
Figura 5
417

Trombetta et al apud Junior e Battistella (1994) descrevem que os indivíduos

com capacidade funcional igual ou superior a 5 MET irão participar da fase II
durante 10 a 15 minutos, inicialmente, evoluindo para 30 a 60 minutos com uma
intensidade média de 5 MET ou 50% a 70% da capacidade funcional, de 3 a 4
sessões por semana (Figuras 6 e 7).
Figura 6 Figura 7
Ainda para o autor anteriormente mencionado, os pacientes na fase inter-

mediária deverão ser orientados quanto à fisiopatologia da doença cardiovas-
cular, o funcionamento do tratamento, teste ergométrico, e também instruídos
em relação à dieta e às modificações dos fatores de risco, além da segurança
durante a realização de atividades ocupacionais e de lazer.
RESULTADO DO TREINAMENTO FÍSICO

O envelhecimento e o estilo de vida sedentário, acompanhado ou não de
doenças, diminuem a capacidade funcional do indivíduo, portanto um exercício
realizado regularmente se torna eficaz, melhorando assim, a qualidade de vida
do idoso.
Quando o indivíduo atinge os 70 ou 80 anos de idade de forma sedentária
ocorre uma redução da capacidade aeróbica de 20% a 30%, dificultando as
atividades, como vestir-se, levantar-se, subir escadas; mas quando o idoso
adere a um programa de treinamento físico, observa-se um incremento aeróbico
de 20% ou mais, atenuando o equivalente de 10 a 20 anos na idade funcional
(ALFIERI apud NETTO et al, 2002).
Halle et al (1998) afirmam que pacientes cardíacos mantêm grupos após alta
hospitalar, realizando exercício físico regularmente durante anos, 2 vezes por
semana, sob orientação do terapeuta, alcançando grandes benefícios.
Segundo Santarém (2000), estudos foram realizados para observação dos
efeitos dos exercícios resistidos em cardiopatas, nos quais pode ser verificado
que a pressão diastólica mais elevada nos exercícios resistidos em relação aos
aeróbicos eleva a oferta de sangue para o miocárdio, além disso, as complica-
418

ções são menos freqüentes, pois quando se realiza exercícios resistidos sem
chegar na falência muscular, com baixa freqüência cardíaca, há segurança car-
diovascular. Portando, estudiosos estão chegando às mesmas conclusões, ob-
servando eficiência e segurança nestas atividades.
Cole et al (1999) comentam, em um estudo realizado com indivíduos sem
alterações cardíacas, que após o primeiro minuto depois do exercício foi ob-
servada uma diminuição na atividade vagal, por atraso da diminuição da taxa
do coração, podendo mostrar um importante fator de risco para a morte, inde-
pendente da carga de trabalho, presença ou ausência de perfusão miocárdica;
é anormal para a recuperação da taxa do coração no exercício máximo uma
diminuição de 12 batidas por minuto. Para Arai et al (1989) estudos para anal-
isar a atividade nervosa durante e imediatamente após o exercício mostram
uma redução da modulação autonômica da taxa do coração em pacientes com
parada cardíaca e transplantados cardíacos; já nos indivíduos normais, houve
uma redução progressiva da atividade vagal durante o exercício e um aumento
gradual durante a recuperação.
Lion et al (1997) mencionam que durante um programa de reabilitação
cardíaca em pacientes com doença coronariana houve uma melhora da ca-
pacidade funcional em relação aos indivíduos sedentários, sendo considerado
este programa um método terapêutico seguro e eficiente depois de um evento
coronário.
Como descreve Araújo (2001), o exercício físico desempenha um grande pa-
pel no tratamento da hipertensão arterial, contribuindo tanto para a prevenção,
como para o prognóstico da doença.
Lima et al (2001) afirmam que os índices de ocorrência de hipertensão em
idosos e as complicações que esta doença traz são altos, sendo que cerca de
50% de idosos acima de 65 anos apresentam este diagnóstico, portanto, a me-
dida correta da pressão arterial no idoso é de fundamental importância.
De acordo com Negrão (2001), pacientes idosos e hipertensos se beneficiam
com um programa de condicionamento físico regular com intensidade de 50%
do consumo de oxigênio, sendo observada redução da pressão arterial durante
a vigília e, com isto, a utilização de remédios anti-hipertensivos pode ser redu-
zida ou abolida, trazendo melhora da qualidade de vida no paciente idoso, pois
reduz o custo do tratamento e os efeitos colaterais.
Por fim, um importante componente da reabilitação cardíaca, segundo Nas-
cimento (1997), é a inclusão da terapêutica nutricional auxiliando na mudança
de alguns hábitos alimentares e, conseqüentemente, trazendo melhora dos re-
sultados gerais.
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21
CAPÍTULO
EFEITOS DO TREINAMENTO DE FORÇA EM IDOSOS,
SEGUNDO FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS
Rafael Soares Pinheiro da Cunha – CREF 025307-G/ SP

• Mestrando em Saúde Pública – Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
• Mestre em Ciência da Motricidade Humana – Universidade Castelo Branco (UCB)
• Especialista em Fisiologia do Esforço – Universidade Castelo Branco (UCB) – 2004
• Especialista em Treinamento Desportivo – Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ) – 2003
• Especialista em Supervisão Escolar – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) –
1999
• Graduado em Educação Física – Escola de Educação Física do Exército (EsEFEx) – 2001
• Graduado em Ciências Militares – Academia Militar das Agulhas Negras (AMAN) – 1997
• Professor titular da EsEFEx, dos cursos de pós-graduação Lato Sensu em Medicina
Esportiva e graduação em Educação Física, nas disciplinas Fisiologia do Exercício;
Nutrição e Avaliação Funcional aplicada à Educação Física; Treinamento Físico Militar
• Professor substituto da Universidade Estácio de Sá (UNESA) na disciplina de Fisiologia
do Exercício
• Professor de musculação em academia no Esporte Clube São João (Urca-RJ)
• Auxiliar técnico da equipe de Natação da Comissão Desportiva do Exército (CDE)
• Membro efetivo do Colégio Brasileiro de Atividade Física, Saúde e Esporte (COBRASE)

EFEITOS DO TREINAMENTO DE FORÇA EM IDOSOS,
SEGUNDO FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS
INTRODUÇÃO
O presente capítulo constitui-se num ensaio de revisão acerca dos efeitos

do treinamento de força em idosos, segundo determinados fatores de risco
pré-selecionados. O caráter de ensaio decorre da natureza preliminar deste
exercício, pois que tal caminhada de causa e efeito encontra-se em processo de
constante descoberta. Haja vista que a verdade de hoje não será, provavelmente,
a mesma afirmativa do amanhã, além da própria carência atual de evidências
mais concretas e da real existência de metodologias adequadas à abordagem
do assunto a ser tratado, não nos permitimos ter a pretensão que em breves
páginas este assunto possa ser esgotado.
Dentro do aspecto de revisão, a base principal está certada nos documentos
disponíveis, porém não se limita tão somente à literatura científica, incipiente em
estudos e trabalhos conclusivos. Incorpora as discussões recentes deste pro-
cesso que abrange o envelhecimento e suas ações decorrentes configuradoras
de risco, que se vêm dando no âmbito acadêmico e no conjunto da sociedade.
Destarte, o presente trabalho busca abordar algumas questões básicas pau-
tadas na etiologia do processo de envelhecimento e do ser humano, enquanto
idoso, dentro dos seguintes tópicos e sub-tópicos:
SARCOPENIA
– Força, massa muscular e treinamento de força
– Mecanismos de aumento de força
DOENÇA CARDÍACA CORONARIANA
– Baixo nível de aptidão cardiovascular
– Treinamento de força e aptidão cardiovascular
– Perfis anormais de lipoproteínas lipídicas plasmáticas
– Força, treinamento de força e perfis de lipoproteínas lipídicas
– Treinamento aeróbico versus treinamento de força

Efeitos do Treinamento de Força em Idosos, Segundo Fatores de Risco Específicos
HIPERTENSÃO
DIABETES MELLITUS
– Intolerância à glicose e resistência à insulina
– Treinamento aeróbico versus treinamento de força
SÍNDROME METABÓLICA
– Gordura intra-abdominal
– Taxa metabólica de repouso
OSTEOPOROSE
– Aumento do risco de fratura pela idade
– Densidade mineral óssea
OSTEOARTRITE
PREVENÇÃO À INABILIDADE
– Perda de flexibilidade
– Prevenção a quedas e suas seqüelas
Outras abordagens não menos importantes, tanto de natureza epistemológi-

ca quanto prospectiva, poderiam ser formuladas. No entanto, no presente tra-
balho, a análise restringir-se-á a estas.
A Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e a Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia (NÓBREGA; FREITAS; OLIVEIRA; LEITÃO; LAZZOLI;
NAHAS; BAPTISTA; DRUMMOND; REZENDE; PEREIRA; PINTO; RADOMIN-
SKI; LEITE; THIELE; HERNANDEZ; ARAÚJO; TEIXEIRA; CARVALHO; BOR-
GES & DE ROSE, 1999) posicionam-se acerca do envelhecimento, conceituan-
do-o como um processo contínuo durante o qual ocorre declínio progressivo de
todos os processos fisiológicos. Acrescentam ainda que a manutenção de um
estilo de vida ativo e saudável seria capaz de retardar as alterações morfofun-
cionais que ocorrem com a idade.
O comportamento sedentário no envelhecimento é um importante fator de
risco para a morbidade de doenças crônicas e mortalidade (DiPIETRO, 2001).
A perda de força, tônus e da própria massa muscular é um fato que acomete
o ser humano em seu processo de envelhecimento (LARSOON; GRIMBY &
KARLSOON, 1979; LINDLE; METTER; LINCH; FLEG; FOZARD; TOBIN; ROY
& HURLEY, 1997; LYNCH; METTER; LINDLE; FOZARD; TOBIN; ROY; FLEG
& HURLEY, 1999; BARTON & MORRIS, 2003). Como propõe Butler (1993), tal
fenômeno é conhecido por sarcopenia e traz importantes conseqüências para
a saúde (YOUNG & SKELTON, 1994), devido à sua associação com o aumen-
to do risco à inabilidade pelo envelhecimento (BUCHNER & WAGNER, 1992;
RANTANEN; GURALNIK; FERRUCI; LEVEILLE & FRIED, 1999; RANTANEN;
GURALNIK; FOLEY; MASAKI; LEVEILLE; CURB & WHITE, 1999; RANTANEN
GURALNIK; SAKARI-RANTALA, 1999), aumento do risco de quedas (CAMP-
BELL; BORRIE & SPEARS, 1989), fratura de quadril (ANIANSOON; ZETTER-
BERG; HADBERG, 1984), diminuição da densidade mineral nos ossos (SINAKI;
McPHEE; HODGSON, 1986) e aumento de intolerância à glicose (BLOESCH;
SCHULTZ; BREITENSTEIN, 1988). Ainda é desconhecido se tais conseqüên-
cias (inabilidade e limitação funcional) se dão diretamente em função da perda
426

Rafael Cunha
de massa muscular ou secundariamente devido a menores níveis de força.

Contudo, nos últimos anos, tem ficado mais evidente que a sarcopenia está
associada a problemas econômicos e de saúde pública desfavorável. É, pois,
nesse quadro negativo que o treinamento de força pode retardar ou reverter al-
guns desses efeitos. Assim sendo, será buscada a discussão crítica acerca do
treinamento de força relacionado a fatores de risco das doenças correlatas ao
envelhecimento. Hortobágyi; Tunnel; Moody; Beam & DeVita (2001) ressaltam
que muitas das atividades diárias são executas por frações da força máxima, de
modo que se faz necessário entender o controle sub-máximo de força como im-
portante aspecto de aumento da função muscular em adultos, como perspectiva
de uma condizente qualidade de vida.
2 – SARCOPENIA
2.1 – Força, Massa Muscular e Treinamento de Força
O envelhecimento resulta numa perda gradativa da função muscular e há
alterações preditas na função músculo-esquelética. O adulto típico perde massa
muscular com a idade, fato este que varia conforme o sexo e nível de ativi-
dade física (KIRKENDALL & GARRETT, 1998, WISWELL; HAWKINS; JAQUE;
HYSLOP; CONSTANTINO; TARPENNING; MARCELL & SCHROEDER, 2001;
CHEVALIER; GOUGEON, NAYAR & MORAIS, 2003; REEVES; NARICI &
MAGANARIS, 2004). A perda de força como efeito do envelhecimento está as-
sociada à deterioração do nível de saúde (YOUNG et al., 1994; RANTANEN et
al., 1999a; RANTANEN et al., 1999b). Metter; Talbot; Schrager & Conwit (2002)
reforçam que a reduzida força muscular está associada à mortalidade, presumi-
velmente pela diminuição da massa muscular e baixa atividade física.
Bemben & McCalip (1999) observaram que a faixa etária entre 50 e 65 anos
parece representar o período crítico, a partir do qual fatores diversos, além da
quantidade de massa livre de gordura, são responsáveis pelo declínio das fun-
ções neuromusculares de força e potência. Lamoureux; Sparrow; Murphy &
Newton (2001) ressaltaram que a deterioração da força máxima e do sistema
neuromuscular pode ser relacionada à redução de massa e da ativação neural
da musculatura da coxa. Desta forma, tal fato contribui para a maior fragilidade,
dificuldade na realização das atividades diárias, aumento do risco de tropeços,
quedas, redução da independência e aumento dos custos na saúde pública
(MARCELL, 2003).
As alterações longitudinais na força isocinética dos extensores e flexores
do cotovelo e do joelho, massa muscular, atividade física e saúde foram ex-
aminadas em 120 sujeitos com idade entre 46 e 78 anos. Dentro de um estudo
longitudinal foram reexaminados após 9,7 + 1,1 anos, donde observou-se que
os sujeitos mais idosos demonstraram maior taxa de declínio de força. As al-
terações na força de perna foram diretamente relacionadas às alterações na
massa muscular de homens e mulheres (HUGHES; FRONTERA; WOOD; EV-
ANS; DALLAL; ROUBENOFF & SINGH, 2001).
Foram reportadas diferentes médias de força nos extensores do joelho, flex-
ores plantares e força de preensão manual com suas sucessivas reduções,
427

segundo as diferentes faixas etárias de mulheres, de 9,3%, 7,4% e 6,2% por

década (HUNTER; THOMPSON & ADAMS, 2000).
Christou & Carlton (2001), em estudo comparativo entre os níveis de força de
jovens (25,3 + 2,8 anos) e idosos (73,3 + 5,5 anos) saudáveis e ativos, obser-
varam que os níveis de força da musculatura do quadríceps femoral dos idosos
participantes eram 40% menores que nos jovens.
Em sendo o objetivo aumentar as habilidades funcionais ou o status de
saúde em idosos, as intervenções devem focar a prevenção, a inabilidade e o
progresso de doenças por meio da modificação de fatores de risco (BUCHNER
et al., 1992). Em adição aos objetivos mais corriqueiros de aumento das fun-
ções cardiovascular e metabólica, tais intervenções devem afetar positivamente
a massa muscular, a força, a resistência, a flexibilidade e a densidade mineral
óssea (BASSEY; FIATARONE; O’ NEIL, 1992).
A força muscular sozinha é independentemente associada à habilidade
funcional em idosos (HYATT; WHITELAW; BHAT, 1990; BUCHNER & De
LAUTEUR, 1991). Já que o treinamento aeróbico não é capaz de promover
o aumento de força muscular em idosos (THOMPSON; CRIST; MARSH,
1988; KLITGAARD; MANTONI; SCHIAFFINO, 1990) e sendo a força muscular
limitadora de atividades do dia-a-dia em idosos com a função cardiovascular
débil (PENDERGAST; FISHER & CALKINS, 1993), o treinamento de força
pode ser a modalidade de escolha mais adequada para alguns segmentos
desta população. A perda da função muscular é, pelo menos, parcialmente
responsável por diversas das limitações funcionais e inabilidades na terceira
idade.
Há uma notável similaridade entre a perda de força e a alteração da com-
posição corporal, fruto de um envelhecimento sem atividades físicas (BORTZ,
1982). Pesquisas anteriores revelam o aumento de força resultante do trein-
amento em idosos, principalmente em função de fatores neurológicos (MORI-
TANI & DeVRIES, 1980) que foram posteriormente contestadas, no momento em
que avaliações diretas no tecido muscular passaram a ser realizadas por meio
de biópsias, evidenciando que o treinamento de força aumenta a massa mus-
cular em idosos do sexo masculino e feminino (FIATARONE, O’ NEIL; RYAN;
CLEMENTS; SOLARES; NELSON; ROBERTS; KEHAYIAS; LIPSITZ & EVANS,
1994; BROWN, A.; McCARTNEY & SALE, 1990; CHARETTE; McEVOY; PIKA;
SNOW-HARTER; GUIDO; WISWELL & MARCUS, 1991; FRONTERA; MER-
EDITH; REILLY; KNUTTGEN & EVANS, 1988; GRIMBY; ANIANSSON; HED-
BERG; HENNING; GRANGARD & KVIST, 1992; ROMAN; FLECKENSTEIN;
STRAY-GUNDERSEN; ALWAY; PESHOCK & GONYEA, 1993; STARON;
KARAPONDO; KRAEMER; FRY; GORDON; FALKEL; HAGERMAN & HIKIDA,
1994; HURLEY; REDMOND; PRATLEY; TRUETH; ROGERS & GOLBERG,
1995; TREUTH; RYAN; PRATLEY; RUBIN; MILLER; NICKLAS SORKIN; HAR-
MAN; GOLBERG & HURLEY, 1994; HEATH & STUART, 2002).
Tem-se, desta forma, a sugestiva evidência do quanto as perdas de força e
massa muscular associadas à idade podem ser revertidas pelo treinamento de
força. O treinamento de força progressivo (LATHAM; BENNETT; STRETTON
& ANDERSON, 2004) obteve resultados positivos relacionados ao aumento de
428

Rafael Cunha
força muscular e segundo alguns aspectos de limitação funcional, tais como

na velocidade de caminhada. Possivelmente, a resistência muscular possa ser
mantida pela realização de um dia semanal de treinamento de força, sem, no
entanto, ficar evidenciado aumento de massa muscular, segundo um treina-
mento de força e resistência de doze semanas (TRAPPE; WILLIAMSON & GO-
DARD, 2002).
LaStayo; Ewy; Pierotti; Johns & Lindstedt (2003), em estudo realizado com
21 idosos que apresentavam fragilidades, com média de idade em torno de 80
anos, verificaram que exercícios de resistência de baixa carga podem melhorar
a estrutura muscular e funcionalidade em idosos com limitada tolerância a ativi-
dades físicas. Um maior aumento de força resultou em aumento de equilíbrio,
maior facilidade para descer escadas e redução de risco de quedas.
Hagerman; Walsh; Staron; Hikida; Gilders; Murray; Toma & Ragg (2000) ob-
servaram ganho de força de 50,4 % na extensão de perna, 72,3% no leg press
e 83,5 % no meio agachamento em dezesseis semanas de treinamento de força
de alta intensidade (85-90% de 1RM), duas vezes por semana, realizando três
séries de seis a oito repetições.
O mecanismo de perda de força, usualmente avaliado por valores de torque
de pico isocinético, ocorre numa taxa de 12% a 14% por década, após uma
idade em torno dos 50 anos (LINDLE et al, 1997; LYNCH et al., 1999; METTER;
CONWIT; TOBIN & FOZARD, 1997), e ganhos de força, medidos pelo protocolo
de uma repetição máxima (1 RM), com valores superiores a 30%, podem ocorrer
dentro dos primeiros meses de pesado treinamento de força e resistência
em homens e mulheres de 65 a 75 anos (LEMMER; HURLBUT; MARTEL;
TRACY; IVEY; METTER; FOZARD; FLEG & HURLEY, 2000). Destarte, pode-
se afirmar que um período de cerca de dois meses de treinamento de força é
substancialmente responsável por reverter até duas décadas de força perdidas
pelo envelhecimento. Efeitos similares podem ser observados com a massa
muscular, a qual é perdida numa taxa em torno de 6% por década, após a idade
de 50 anos (LYNCH et al., 1999) e aumentada em torno de 12% nos primeiros
meses do treinamento de força (TRACY; IVEY; HURLBUT; MARTEL; LEMMER;
SIEGEL; METTER; FOZARD; FLEG & HURLEY, 1999).
Newton; Häkkinen, K.; Häkkinen, A.; McCormick; Volek & Kraemer (2002)
observaram que, num período de dez semanas, apesar das limitações
promovidas pelo envelhecimento, relativas à força e potência muscular, homens
idosos apresentaram capacidade similar a de jovens, seguindo um programa de
treinamento de resistência. Comparação semelhante entre jovens (homens, 21-
29 anos e mulheres, 23-28 anos) e idosos (homens, 65-75 anos e mulheres, 65-
73 anos), seguindo um treinamento de força de resistência pesada foi realizada
em demais estudos. Observou-se significativo aumento absoluto no volume
muscular nos homens, sem perceber, no entanto, diferenças significativas no
volume muscular entre jovens e idosos. Houve significativa perda absoluta de
volume muscular, mais evidente no grupo masculino, após 31 semanas de
destreina-mento, sem diferenças significativas entre jovens e idosos (IVEY;
ROTH; FERRELL; TRACY; LEMMER; HURLBUT; MARTEL; SIEGEL; FOZARD;
METTER; FLEG & HURLEY, 2000). Ivey; Tracy; Lemmer; NessAiver; Metter,
429

Fozard & Hurley (2000), buscando o mesmo questionamento acerca do gênero

e idade, compararam a possível influência no treinamento de força em homens
e mulheres (jovens, 20-30 anos e idosos, 65-75 anos), durante um período
de nove semanas de treinamento e 31 semanas de destreinamento. Como
resultado encontraram que todos os grupos aumentaram a massa muscular,
sendo o ganho no grupo de mulheres jovens significativamente superior aos
demais. Após as 31 semanas de destreinamento, os valores permaneceram
elevados, acima dos inicias, à exceção das mulheres idosas. Tais resultados
indicam que fatores outros, além da massa muscular, contribuem para ganhos
de força em homens e mulheres, jovens e idosos, porém estes outros fatores
devem somar para uma maior porção de ganho em mulheres jovens.
Assim, duas décadas de perda de massa muscular provocada pelo envelhe-
cimento podem ser revertidas pelo simples treinamento de força, num período
aproximado de dois meses.
2.2 – MECANISMOS DE AUMENTO DE FORÇA

O mecanismo do treinamento de força responsável pela indução ao aumento
de força em idosos ainda não é completamente conhecido, mas entende-se que
este aumenta a freqüência de disparos dos moto-neurônios e maximiza a taxa de
recrutamento das unidades de neurônios motores (LEONG; KAMEN; PATTEN
& BURKE, 1999; PATTEN & KAMEN, 1996; ENOKA, 1997). São também
contribuintes para o substancial implemento da força após um pequeno período
de treinamento de força. Some-se ainda, uma melhora na eficiência da taxa de
disparo dos moto-neurônios, mecanismo que explica a melhor capacidade de
manter constantes as contrações submáximas com o treinamento de força em
indivíduos idosos (KEEN; YUE & ENOKA, 1994; LAIDLAW & KORNATZ, 1999).
Há evidências que o sistema local da Insulin-like Growth Factor (IGF; so-
matomedina) pode estar envolvido no mecanismo de hipertrofia provocada pelo
treinamento de força em idosos (CHEN; BORNFELDT & ARNER, 1994). Em-
bora tenha sido divulgado que regimes de treinamento específico podem deter-
minar a resposta dos níveis sangüíneos desses fatores anabólicos (KRAEMER;
MARCHITELLI & GORDON, 1990; KRAEMER; FLECK & DZIADOS, 1993),
não há evidências de que tais respostas sejam indicativas de níveis de IGF-
1 muscular (nem de níveis de mRNA para IGF-1, receptores de IGF-1, ou da
proteína de ligação de IGF-1), ou que sejam relacionados à hipertrofia. Apesar
de pesquisadores mostrarem freqüentemente pequeno ou nenhum efeito de au-
mento na circulação de IGF-1 na hipertrofia muscular (TAAFFE; JIN; VU, 1996;
YARASHESKI; CAMPBELL; SMITH, 1992). Adams & McCue (1998); Czerwin-
ski; Martin & Bechtel (1994); Yang; Alnaqeeb; Simpson & Goldspink (1997);
Coleman; DeMayo & Yin (1995) demonstraram que a produção local ou infusão
de IGF-1 está diretamente relacionada à hipertrofia muscular.
Bamman; Hill; Adams; Haddad; Wetzstein; Gower; Ahmed & Hunter (2003)
buscaram verificar se homens idosos teriam maior indução de hipertrofia nas
miofibrilas, seguindo um treinamento de resistência muscular (extensão do
joelho, três vezes na semana, 65%-80% de 1 RM, por 26 semanas), que mulheres
430

Rafael Cunha
idosas. Como resultado, não foi possível esclarecer os níveis circulantes de IGF-1
ou de sulfato de desidroepiandrosterona, conforme o gênero dos sujeitos.
As expressões de duas isoformas do IGF-1, o mechano growth factor (MGF)
e o IGF-1Ea foram estudas nas respostas musculares à administração de GH
em idosos submetidos ou não ao treinamento de força. Em doze semanas de
acompanhamento de idosos saudáveis (74 + 1 anos), encontrou-se que o tra-
balho mecânico desenvolvido pelo treinamento de força combinado com GH,
MGF mRNA promove aumento de tais níveis (HAMEED; LANGE; ANDERSEN;
SCHJERLING; KJAER; HARRIDGE & GOLDSPINK, 2003).
Os mecanismos específicos que explicam tal relação têm sido investigados
(NAPIER; THOMAS; SHARMA, 1999; SEMSARIAN; WU & JU, 1999). O au-
mento de IGF-1 circulante parece estimular o aumento de massa livre de gor-
dura, mais propriamente que o especifico aumento de massa muscular. Estes
dados indicam a importância de avaliar a produção local de IGF-1, quando cal-
culados os efeitos da intervenção de treinamento de força na hipertrofia mus-
cular. A este respeito, somente no final do século passado foi pela primeira
vez demonstrado um aumento localizado (muscular) dos níveis de IGF-1 com o
treinamento de força.
O treinamento de força pode estimular a hipertrofia da fibra muscular,
independentemente da tipologia de fibra dos idosos (LARSSON, 1982;
MARTEL; ROTH; IVEY, 1999); transições de tipos de fibra também foram
reportadas (Hakkinen, K.; Newton; Gordon; McCormick; Volek;
Nindl; Gotshalk; Campbell; Evans; Hakkinen, A.; Humphries, &
Kraemer, 1998; HIKIDA; STARON; HAGERMAN; WALSH; KAISER; SHELL
& HERVEY, 2000). Tais resultados sugerem que a musculatura de indivíduos
idosos pode adaptar-se ao estímulo do treinamento de força, de maneira que a
atrofia muscular gerada pelo envelhecimento pode ser completamente revertida
em alguns indivíduos (LARSSON, 1982). A maioria das pesquisas realizadas
com animais tem demonstrado que as proporções de células satélites aumentam
de acordo com o estímulo muscular ou com os tipos de exercícios realizados
em jovens (DARR & SCHULTZ, 1987; SNOW, 1990) e velhos (McCORMICK
& THOMAS, 1992). Como as células satélites parecem necessárias para a
resposta hipertrófica na sobrecarga muscular (PHELAN & GONYEA, 1997) é
importante a avaliação da função do treinamento de força na ativação destas
células. O treinamento de força de resistência pesada promoveu o aumento na
proporção de células satélites em homens e mulheres, jovens (20–30 anos)
e idosos (65–75 anos) com uma maior resposta em mulheres idosas (ROTH;
MARTEL; IVEY; LEMMER; TRACY; METTER; HURLEY & ROGERS, 2001).
Independentemente do mecanismo que é responsável pelo treinamento de
hipertrofia muscular em idosos, torna-se claro que, quando indivíduos mantêm
a atividade muscular, as perdas de força pelo envelhecimento são reduzidas
substancialmente (GREIG; BOTELLA & YOUNG, 1993).
3 – DOENÇA CARDÍACA CORONARIANA

3.1 – Baixo Nível de Aptidão Cardiovascular
A aptidão cardiovascular, avaliada pelo intervalo de tempo até a exaustão
num teste, é um importante fator de risco para todas as causas de mortalidade,
431

bem como mortalidade e morbidade associada à doença cardíaca coronaria-

na em homens e mulheres (BLAIR; KOHL; PAFFENBARGER, 1989; POWELL;
THOMPSON; CASPERSEN, 1987). Blair et al. (1989) afirmam que o risco
relativo de morte associado com a falta de aptidão cardiovascular (3,44 para
homens, 2,65 para mulheres) é maior ou similar ao risco relativo do fumante
de cigarro (2,60 para homens, 2,08 para mulheres), colesterol elevado (2,21
para homens, 2,69 para mulheres), hipertensão (1,74 para homens, 3,24 para
mulheres), histórico familiar de doença cardiovascular (1,60 para homens, 1,50
para mulheres) e elevados níveis de glicose (2,74 para homens, 3,73 para mu-
lheres). Outrossim, Powell, Thompson; Caspersen (1987) colocam que o risco
relativo de desenvolvimento de doença cardíaca coronariana pela inatividade
física (valor de 1,9) é similar ao risco relativo associado ao cigarro (2,5), hi-
pertensão (2,3) e hipercolesterolemia (2,1).
Poole; Lawrenson; Kim; Brown & Richardson (2003) constataram que o en-
velhecimento está associado a uma marca de decréscimo na aptidão cardiovas-
cular, indicado por um declínio na potência aeróbica máxima (O2max). Há intera-
ção entre exercício, plasticidade vascular e metabólica e envelhecimento, que
o traz a necessidade de restauração do possível declínio da massa muscular e
performance (LAWRENSON; HOFF & RICHARDSON, 2003). Contudo, parece
que quase metade desta redução pode ser causada por fatores secundários, tais
como o aumento de gordura corporal e decréscimo da atividade física (HEATH;
HAGBERG; EHSANI & HOLLOSZY, 1981).
Chamari; Ahmaidi; Ayoub; Merzouk; Lararidis; Choquet; Mercier & Préfaut
(2000), comparando atletas jovens (24,8 + 1,3 anos) e idosos (65,1 + 1,2 anos),
de altura e massa corporal similares, encontraram maiores valores de O2,
produção de dióxido de carbono (CO2) e ventilação pulmonar nos atletas jovens,
sugerindo o declínio destas funções pelo envelhecimento.
Jovens adultos (23,2 + 1,7 anos) e idosos (75,2 + 4,6 anos), ambos saudáveis,
não diferem na freqüência cardíaca e pressão arterial, quando submetidos a
contrações submáximas, concêntricas e excêntricas (OVEREND; VERSTEEGH;
THOMPSON; BIRMINGHAM & VANDERVOORT, 2000).
3.2 – Treinamento de Força e Aptidão Cardiovascular

Está bem claro e é bastante óbvio que o treinamento de exercícios aeróbicos
contribui para um aumento substancial na aptidão cardiovascular, porém os efei-
tos do treinamento de força têm sido mais controversos. É defendido por muitos
pesquisadores de campo que o treinamento de força pode melhorar a aptidão
cardiovascular em idosos, mas esta assertiva é, de fato, suportada pela evidên-
cia, dependendo da forma como a aptidão cardiovascular é definida e de qual
magnitude de alteração que pode efetivamente constituir uma melhora sensível.
Por exemplo, Frontera; Meredith; O’ Reilly; Knuttgen & Evans (1990) retrataram
um aumento de 5% no O2max medido em ciclo-ergômetro após doze semanas
de treinamento de força em idosos saudáveis do sexo masculino, com idade
entre 60 e 72 anos. Embora esta mudança tenha sido estatisticamente signifi-
cativa, é substancialmente inferior à magnitude das alterações reportadas com
432

Rafael Cunha
o treinamento de exercícios aeróbicos. Está dentro de uma área de tendência

de normalidade biológica e/ ou metodológica reportada em grupos de controle
de inativos durante períodos de tempo similares (HURLEY; HAGBERG; GOLD-
BERG, 1988; HURLEY; SEALS; EHSANI, 1984). Além disto, não-ciclistas estão
usualmente inabilitados a atingir o verdadeiro O2max numa bicicleta ergométrica,
sendo bastante improvável que o O2max real tenha sido medido nestes indiví-
duos. Esta é uma importante distinção porque contrastando o O2max medido em
esteira por meio de um protocolo apropriado, a performance em ciclo-ergômetro
em não-ciclistas parece ser limitada por fatores não-cardiovasculares, tais como
força de membros inferiores, potência e limiar de lactato (HICKSON; ROSEN-
KOETTER & BROWN, 1980; MARCINIK; POTTS; SCHLABACH, 1991).
A prescrição de exercícios excêntricos para idosos parece ser uma alterna-
tiva interessante. Hortobágyi & DeVita (2000) observaram que a associação de
força a exercícios isocinéticos excêntricos promove uma redução significativa
no estresse cardiovascular, acerca dos batimentos cardíacos, pressão arterial e
na percepção individual.
Em outro estudo, realizado com uma amostra de idade superior a 65 anos,
foi verificado que atividades esportivas e força muscular máxima do quadríceps
são preditores significativos e independentes do O2max (KOSTKA; RAHMANI;
BERTHOUZE; LACOUR & BONNEFOY, 2000).
Um estudo de Hagerman (2000) mostrou uma melhora de 9% com o
treinamento de força, avaliado num teste de O2 de pico pelo protocolo de esteira
de Bruce. Esse valor é reduzido para uma melhora de 5,7%, quando valores de
O2 de pico são corrigidos pelos ganhos de massa livre de gordura.
Evidências suportam a conclusão de que o verdadeiro O2max não se modifica
consideravelmente com o treinamento de força, mesmo quando há um aumento
no O2 de pico. São os dados de Hickson et al. (1980), os quais concluíram que
dez semanas de treinamento de força em homens jovens resultou num sig-
nificativo aumento no O2 de pico testado em ciclo-ergômetro, mas não houve
alteração no O2max mensurado durante teste máximo em esteira. Conclusões
similares foram feitas pelo estudo de Marcinik et al. (1991) que avaliaram em
laboratório um aumento no tempo de exaustão, em ciclo-ergômetro, de 33%
com treinamento de força e nenhuma mudança significativa no O2max de esteira.
Além disso, a maioria dos estudos indica que o treinamento de força, mesmo
quando realizado com pequenos intervalos de repouso, não promove o aumen-
to do O2max muito além das variações biológicas ou metodológicas (HURLEY et
al., 1984, 1988).
Um mecanismo que explica o porquê da incapacidade do treinamento de for-
ça em promover melhoras substanciais na capacidade aeróbica tem sido reve-
lado, mesmo quando as taxas de batimentos cardíacos durante o treinamento
são mantidas no mesmo nível elevado do treinamento de exercícios aeróbicos
(HURLEY et al., 1984). A explicação é que o treinamento de força promove
estímulo à onda de catecolamina aproximadamente sete vezes acima que o
treinamento aeróbico nos mesmos indivíduos, quando submetidos ao mesmo
custo de oxigênio. Tais resultados na elevação da freqüência cardíaca são des-
proporcionais às baixas demandas aeróbicas do tecido muscular durante o
433

treinamento, induzindo a um pulso de oxigênio durante o exercício abaixo do

limiar necessário para promover as adaptações cardiovasculares observadas
no treinamento de exercícios aeróbicos.
O treinamento de força pode, no entanto, trazer à tona outras adaptações
mais generalizadas que promovem benefícios ao sistema cardiovascular de
idosos do sexo masculino e feminino. Ades; Ballor; Ashikaga; Utton & Nair
(1996) encontraram que doze semanas de treinamento de força melhoraram
a endurance de caminhada em esteira à 80% do O2max, em 38%, em idosos do
sexo feminino com idade entre 65 e 79 anos, apesar de seu O2max não haver
se alterado. Melhoras no tempo de exercício de endurance em esteira foram
relatadas por aumentos significativos na força de membros inferiores. Parker;
Hunter & Treuth (1996) reportaram que dezesseis semanas de treinamento de
força reduziram os batimentos cardíacos, pressão arterial e o débito cardíaco,
como um significativo índice da captação de oxigênio no miocárdio, durante
teste submáximo de caminhada em esteira com carga controlada, em mulheres
idosas com idade entre 60 a 77 anos. Freqüência cardíaca, pressão arterial e
débito cardíaco, durante um curto tempo de exercício resistido, são também
mais baixos após o treinamento de força (McCARTNEY; McKELVIE; MARTIN;
SALE & McDOUGALL, 1993). Desta forma, a resistência pode melhorar com o
treinamento de força, a despeito de pequenas ou nenhuma alteração no O2max.
Os mecanismos específicos para tais adaptações cardiovasculares submáxi-
mas não são bem compreendidos, mas são possíveis eventuais explanações
acerca de alterações no recrutamento dos diferentes tipos de fibra (maior taxa
de recrutamento de fibra tipo I e menor taxa de recrutamento de fibra tipo II),
menor oclusão do fluxo sangüíneo e aumento do limiar de lactato.
3.3 – Perfis Anormais de Lipoproteínas Lipídicas Plasmáticas

Estudos acerca da relação entre idade, perfil de lipoproteínas lipídicas, mor-
bidade e mortalidade causada por doença cardiovascular em idosos têm produ-
zido resultados conflitantes. Por exemplo, Wilson; Anderson; Harris (1994) em
pesquisa de oito anos acompanhando cerca de 4900 homens e mulheres, com
idade entre 20 e 79 anos, encontraram que os níveis de colesterol sangüíneo
declinam com a idade. Outros autores têm sugerido que isto pode ser causado
mais propriamente pela doença do que pelo envelhecimento (SATLER; GREEN;
WALLACE & RACKLEY, 1989), embora indivíduos com doença cardiovascular
e câncer tenham sido excluídos do estudo de Wilson et al. (1984). Todavia,
ainda foi observada a redução dos níveis de lipoproteína de alta densidade
– colesterol (HDL-C) com o envelhecimento. O total das taxas de HDL-C sofreu
leve aumento em homens, jovens a de meia idade, e se mantiveram as mes-
mas, destes para idosos; ao passo que esta taxa aumentou continuadamente
em mulheres jovens a de meia idade e destas a idosas.
A fim de suprir a vacuidade acerca de estudos mais conclusivos pautados na
relação entre exercício e níveis de lipoproteínas plasmáticas e suas respostas
segundo diferentes tipos de exercício e população, Fahlman; Boardley; Lambert
& Flynn (2002) realizaram pesquisa envolvendo exercícios aeróbicos e con-
434

Rafael Cunha
tra-resistência em mulheres ativas, mas não praticantes de exercícios. Todos

os grupos evidenciaram aumentos no HDL-C e redução nos triglicerídeos, ao
comparar a primeira semana e o final do treinamento, sem haver alterações no
controle das lipoproteínas.
Estudos investigando os valores preditivos do perfil lipídico em idosos têm
produzido, também, resultados confusos. Krumholz; Seeman; Merrill; de Leon;
Vaccarino; Silverman; Tsukahara; Ostfeld & Berkman (1994) concluíram que
nem a elevação total de colesterol, nem baixos níveis de HDL-C poderiam
predizer as causas de mortalidade, mortalidade por doença cardiovascular,
ou problemas cardiovasculares em pessoas com idade superior a 70 anos.
Em contrapartida, Frost; Davis; Burlando; Curb; Guthrie; Isaacsohn; Wasser-
theil-Smoller; Wilson & Stamler (1996) reportaram que perfis lipídicos podem
predizer riscos cardiovasculares em pessoas com idade superior a 60 anos;
Schaefer; Moussa; Wilson (1989) encontraram que tanto a lipoproteína de baixa
densidade – colesterol (LDL-C) e quanto a HDL-C são importantes preditores de
longevidade. Desta forma, parece que perfis anormais de lipoproteínas lipídicas
determinam o aumento no risco de doença cardiovascular em indivíduos, ao
menos até a idade de 70 anos.
3.4 – Força, Treinamento de Força e Perfis de Lipoproteínas Lipídicas

Estudos epidemiológicos têm demonstrado a relação entre força muscular,
treinamento de força e perfis de lipoproteína lipídica plasmática. Kohl; Gordon;
Scott (1992) examinaram a associação entre força muscular e níveis séricos
de lipoproteínas lipídicas em 1193 mulheres e 5460 homens. Não encontraram
associação entre força e total ou LDL-C em homens e mulheres. Contudo, há
uma relação direta entre força corporal mais baixa ou elevada e níveis de tri-
glicerídeos em homens, e uma relação inversa entre força muscular e HDL-C.
Em contrapartida, Tucker & Silvester (1996) estudaram 8499 empregados do
sexo masculino de mais de 50 companhias e observaram um reduzido risco de
hipercolesterolemia entre indivíduos submetidos ao treinamento de força. No
entanto, apenas aqueles que realizavam de quatro a sete horas de treinamento
de força por semana mantiveram este reduzido risco, quando outras variáveis
intervenientes foram controladas. Em estudo realizado com quinze mulheres
pós-menopáusicas (idade entre 49 e 62 anos), no qual realizaram treinamento
de três séries de oito repetições no leg press, cadeira extensora, mesa flexora,
três vezes na semana, a 80% de dez repetições máximas, os perfis sangüí-
neos das lipoproteínas lipídicas (colesterol total, triglicerídeos, LDL-C, HDL-C e
VLDL-C) foram mensurados antes e após as oito semanas de treinamento e nas
oito semanas posteriores de destreinamento. Observou-se, ao final do período,
que o programa de treinamento de resistência de baixa intensidade promoveu
aumentos substanciais na força muscular, contudo não foi suficiente para pro-
duzir alterações significativas nas concentrações de lipídios sangüíneos (ELLIOT;
SALE & CABLE, 2002).
Pesquisas publicadas acerca dos efeitos do treinamento de força nas lipo-
proteínas lipídicas plasmáticas têm sido limitadas tão somente a adolescentes,
435

jovens e indivíduos de meia-idade. Alguns destes estudos têm demonstrado

melhora no perfil lipídico com o treinamento de força em jovens (BOYDEN; PA-
MENTER; GOING, 1993; FRIPP & HODGSON, 1987) e em indivíduos de meia-
idade (HURLEY et al., 1988), mas a maioria destes estudos não controlou varia-
ções normais de lipoproteínas, empregou indivíduos que não se encontravam
em situação de risco de doença cardiovascular, não realizou controle dietético
apropriado, nem o controle de outros fatores que influenciam perfis lipídicos.
Quando uma tentativa é realizada para controlar pelo menos alguns destes fa-
tores, a maioria dos estudos não mostra melhoras no perfil lipidico com o trei-
namento de força (KOKKINOS; HURLEY; SMUTOK, 1991; MANNING; DOOLY-
MANNING; WHITE, 1991; RHEA; RYAN; NICKLAS, 1999; SMUTOK; REECE;
KOKKINOS, 1993; TREUTH; HUNTER; KEKES-SZABO; WEINSIER; GORAN
& BERLAND, 1995). Tal aspecto pode ser fruto de diferenças metodológicas
(HURLEY; 1989; KOKKINOS & HURLEY, 1990) ou porque a perda de peso é
necessária para a melhora dos perfis lipídicos (DEPRES, 1997).
A fim de elucidar a perda de peso corporal, estudou-se o efeito de dezesseis
semanas de treinamento pesado de resistência de força, com ou sem perda de
peso, e encontrou-se que o treinamento de força não revela alterações benéfi-
cas nos níveis de lipoproteína lipídica em mulheres obesas pós-menopáusicas
(idade entre 50 e 69 anos), sendo indiferente a perda de peso ou não (RHEA et
al., 1999). Achados semelhantes que retrataram a não melhora de perfis lipídi-
cos de mulheres idosas submetidas a treinamento de força foram encontrados
por Manning et al. (1991); Treuth et al. (1995). Por sua vez, Hagberg; Zmuda;
McCole; Rodgers; Wilund & Moore (2000) constataram que o treinamento inten-
so, contudo sem atividades físicas leves a moderadas, está associado a níveis
mais baixos de gordura total e localizada, em mulheres pós-menopáusicas. As-
sim sendo, não se pode afirmar que haja estudos comprovados, empregando
indivíduos idosos, que demonstrem melhorias nos perfis lipídicos com o trei-
namento de força.
3.5 – Treinamento Aeróbico Versus Treinamento de Força

Considerando a existência de uma maior quantidade de estudos mostrando
a melhora dos perfis lipídicos com exercícios aeróbicos, do que estudos so-
bre treinamento de força em indivíduos de meia-idade e idosos, é pelo me-
nos surpreendente que em alguns estudos publicados pôde-se encontrar que
comparando estes dois tipos de treinamento, nenhum deles revelou diferenças
quanto à eficiência do treinamento aeróbico comparado ao de força, na melho-
ria dos perfis de lipoproteínas lipídicas. De fato, todos os estudos mostraram
que nenhuma modalidade de treinamento promove uma melhora significativa
nos perfis de lipoproteínas lipídicas (BLUMENTHAL et al., 1991; SMUTOK et
al., 1993; HERSEY III; GRAVES; POLLOCK, 1994; LEE; CRAIG; LUCAS, 1990;
WOSORNU; BEDFORD & BALLANTYNE, 1996).
No entanto, um estudo de Hagberg; Ferrell; Katzel (2000) sugere que o
genótipo, particularmente o genótipo apolipoproteína E, pode ser um determi-
nante fundamental da forma que o exercício aeróbico melhora os perfis de li-
436

Rafael Cunha
poproteínas lipídicas. É concebível que o mesmo seja verdadeiro acerca das

respostas das lipoproteínas lipídicas ao treinamento de força, mas, ao mesmo
tempo, ainda não há evidências escritas sobre este assunto.
4 – HIPERTENSÃO
A pressão arterial de repouso se eleva com o envelhecimento e esta re-
presenta o principal fator de risco de doença cardiovascular na terceira idade.
Cerca de aproximadamente 50% dos homens e mulheres com idade entre 60
e 70 anos são hipertensos. A pressão arterial elevada é o maior fator de risco
de doença cardiovascular para idosos, à exceção daqueles com idade superior
a 85 anos.
A informação limitada que é disponível acerca dos efeitos do treinamento
de força, na pressão arterial de repouso, em indivíduos de meia-idade e ido-
sos, é conflitante. Por exemplo, enquanto existe alguma evidência de um pos-
sível efeito redutor da pressão arterial pelo treinamento de força (HURLEY et
al.,1988), nem todos os estudos suportam este achado. No estudo de Cononie
& Graves (1991) investigou-se o efeito de seis meses de moderado treinamen-
to de resistência força na pressão arterial num grupo de idosos de ambos os
sexos, de 70 a 79 anos de idade. Não houve alterações seguindo o treinamento
de força, nem nas pressões sistólica e diastólica, em indivíduos caracterizados
como pressão arterial normal ou elevada. Um grupo similar de indivíduos, realizan-
do seis meses de treinamento aeróbico no mesmo estudo, mostrou significati-
vas reduções na pressão arterial, mas diferenças não significativas na pressão
sistólica, quando comparado ao grupo de treinamento de força e com o grupo
de controle, seguindo o treinamento. Até pouco tempo, havia poucos estudos
que investigassem os efeitos do treinamento de força na pressão arterial de
repouso em idosos e o resultado era de não haver melhora (CONONIE et al.,
1991). Conseqüentemente, a conclusão do American College of Sports Medi-
cine em seu posicionamento oficial é que o treinamento de força, por si só, não
é consistentemente responsável por significativas reduções na pressão arterial
em indivíduos hipertensos (HAGBERG; BLAIR & EHSANI, 1993).
No entanto, os resultados de outro estudo de Martel; Hurlbut; Lott (1999)
mostraram que empregando pesada resistência e grande volume de treina-
mento de força, pode-se reduzir a pressão arterial de repouso de homens e
mulheres de 65 a 73 anos, cujos valores médios estão na taxa de elevados
a normais para pressão arterial de repouso. As reduções foram mantidas por
mais de 48 horas na seqüência de uma sessão treinamento de força e foram
suficientes para variar os valores médios da classificação normal a elevada para
normal, como, definido pelo Joint National Commitee on the Detection, Evalua-
tion and Treatment of High Blood Pressure (1997). Quando as respostas da
pressão arterial ao treinamento de força são analisadas segundo o gênero, os
homens mostraram reduções na pressão arterial, que não foram observadas
em mulheres (48 e 72 horas após uma sessão de treinamento de força para
pressão sistólica e 24 horas após para pressão diastólica). Em função de uma
grande proporção de doenças cardiovasculares ocorrerem em pessoas com
437

pressão arterial de normal a elevada (KANNEL, 1996), esta categoria variada

tem importantes implicações, devido à morbidade e mortalidade cardiovascular
total, sendo reduzida em indivíduos que alteraram a pressão arterial de normal
a elevada para normal.
Embora a maioria dos estudos mostre reduções significativas na pressão
arterial de repouso, como resultado de treinamento com exercícios aeróbicos,
outros estudos comparando os efeitos do treinamento de força e do treinamento
aeróbico sobre a pressão arterial de repouso não mostraram diferenças entre
tais modalidades de treinamento para a efetiva redução da pressão arterial de
repouso (SMUTOK et al., 1993; BLUMENTHAL; SIEGEL & APPLEBAUM, 1991).
Smutok et al. (1993) compararam vinte semanas de treinamento de resistência
de força de moderado a pesado, treinamento aeróbico e nenhum exercício em
37 homens sedentários de meia-idade, previamente selecionados. Nenhuma
alteração significativa na pressão arterial de repouso foi detectada por nenhum
dos grupos, seguindo o treinamento. Blumenthal et al. (1991) estudaram 99
homens e mulheres com hipertensão branda não tratada (pressão sistólica 140
a 180 mm Hg, pressão diastólica 90 a 105 mm Hg) randomicamente divididos
para quatro meses de treinamento de exercícios aeróbicos, de força, treinamen-
to de flexibilidade ou compondo o grupo de controle. Não obstante, significativas
reduções intra-grupo de 7 para 9 mm Hg da pressão sistólica de repouso e 5 a 6
mm Hg na pressão diastólica de repouso, pelo treinamento de força, não houve
diferenças significativas entre nenhum dos demais grupos. Não houve também
diferenças significativas entre os grupos quando comparadas as leituras de
pressão arterial em ambulatório, antes e depois do período de treinamento.
Destarte, até o presente momento, não há estudos mais conclusivos que
possam independentemente avaliar o efeito do treinamento de força na pressão
arterial de idosos acometidos de substancial hipertensão.
5 – DIABETES ME
5.1 – Intolerância à Glicose e Resistência à Insulina
O processo de envelhecimento está associado à redução do metabolismo
da glicose (DAVIDSON, 1979; DeFRONZO, 1979), predispondo homens e mu-
lheres idosos ao desenvolvimento da síndrome de resistência à insulina (HJER-
MANN, 1992), diabetes mellitus (DeFRONZO, 1979) e doença cardíaca coro-
nariana (STOUT, 1994). A partir da relação entre redução de massa muscular
pelo envelhecimento e deterioração do metabolismo da glicose (BLOESCH et
al., 1988), tem sido levantada a hipótese de que, em populações idosas, o trei-
namento de força e os subseqüentes aumentos de massa livre de gordura pode-
riam melhorar as respostas de glicose e insulina à carga de glicose (SMUTOK
et al., 1993; MILLER; PRATLEY & GOLDBERG, 1994). No entanto, normal-
mente o treinamento de força não altera a tolerância à glicose (HURLEY et al.,
1988; MILLER, J. et al., 1994; CRAIG; EVERHART & BROWN, 1989; MILLER,
W.; SHERMAN & IVY, 1984), nem diz respeito ao controle glicêmico do enve-
lhecimento, ao menos que a linha base de tolerância a glicose seja anormal
(SMUTOK et al., 1994; DURAK; JOVANOVIC-PETERSON & PETERSON, 1990;
438

Rafael Cunha
JOVANOVIC-PETERSON; DURAK & PETERSON, 1989; SMUTOK; REECE;

KOKKINOS, 1994). Não obstante, o treinamento de força, segundo a maioria
dos estudos (HAGERMAN et al., 2000; MILLER, J. et al., 1994; CRAIG et al.,
1989; MILLER, W. et al., 1984), reduz as respostas de insulina durante o teste
oral de tolerância à glicose em indivíduos jovens, de meia-idade e idosos. Além
disso, os estudos acerca do treinamento de força têm revelado melhora na sen-
sibilidade à insulina por ocasião de tornos hiperglicêmicos e hiperinsulinêmicos-
euglicêmicos em homens (MILLER, J. et al., 1994; ISHII; YAMAKITA; SATO,
1998) e mulheres (RYAN; PRATLEY; GOLDBERG, 1996) diabéticos, sadios, de
meia-idade. Em adição, um importante detalhe acerca da etiologia da diabetes
mellitus, a intolerância à glicose e a resistência à insulina são fatores de risco
independentes de doença cardíaca coronariana (STOUT, 1984; DESPRES; LA-
MARCHE; MAURIEGE, 1996) e estão também associadas à hipertensão (POL-
LARE; LITHELL & BERNE, 1990), a elevados níveis sangüíneos de LDL e a re-
duzidos de HDL-C (ZAVARONI; BONORO; PAGLIARA, 1989). A prevalência de
intolerância à glicose aumenta com a idade (BLOESCH et al., 1988; HARRIS,
HADEN; KNOWLER, 1987; SHIMOKATA; MULLER; FLEG, 1991), em função
da resistência à insulina (ROWE et al., 1983). Isto conduz à hiperinsulinemia
(DAVIDSON, 1979; MULLER et al., 1996) e pode ser causada pelo aumento da
adiposidade e/ ou redução da atividade física (BROUGHTON & TAYLOR, 1991;
HELMRICH; RAGLAND; LEUNG, 1991; PACINI; VALERIO; BECCARO, 1988).
Evidências acerca desse fato são levantadas por Pacini et al. (1988), os quais
não encontraram associação independente entre idade e tolerância à glicose,
quando os efeitos da obesidade e da atividade física eram desconsiderados.
Broughton et al. (1991) obtiveram conclusão semelhante baseados nas análises
e estudos preliminares. A intolerância à glicose tem sido também associada à
perda de massa muscular pelo envelhecimento (BLOESCH et al., 1988). No
entanto, a deterioração da tolerância à glicose e o aumento da hiperinsulinemia
pelo envelhecimento não são observados em atletas idosos, que não participa-
ram de atividades indutivas à hipertrofia muscular (SEALS; HAGBERG; ALLEN,
1984), considerando que tal deterioração é observada em atletas idosos que
têm massa muscular substancialmente maior que a população normal (HUR-
LEY; HAGBERG; SEALS; HURLEY; DALSKY; EHSANI & HOLLOSZY, 1987).
Além disso, o treinamento de exercícios aeróbicos reduz as respostas de insu-
lina plasmática à glicose oral em indivíduos idosos, desde que não aumente a
massa muscular (SEALS; HAGBERG; HURLEY, 1984). Portanto, a evidência
não dá o suporte à hipótese de que o processo de envelhecimento, associado à
subseqüente redução de massa muscular, é responsável pela deterioração da
tolerância à glicose.
É comumente aceito que somente o treinamento de exercícios aeróbicos
deve ser recomendado para o aumento da homeostase da glicose, segundo o
Council on Exercise of the American Diabetes Association (1990), baseado na
idéia de que aumentos no metabolismo da glicose são dependentes da redução
de gordura corporal (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH, 1987) e do aumento
no O2max (KOIVISTO; YKI-JARVINEN & DeFRONZO, 1986). No entanto, tem
sido observado que o treinamento de força aumenta o metabolismo da glicose
439

em indivíduos com metabolismo normal (HURLEY et al., 1988; SMUTOK et al.,

1993) e anormal (SMUTOK et al., 1994), mesmo quando a gordura corporal
ou o O2max não se alteram. Alguns indivíduos com reduzida tolerância à glicose
tornaram-se normalizados com o treinamento de força (SMUTOK et al., 1993).
O metabolismo da glicose, com o treinamento de força, melhorou em indivíduos
jovens (MILLER et al., 1984; DURAK et al., 1990) e idosos (CRAIG et al., 1989;
JOSEPH; FARRELL; DAVEY, 1999), mais freqüentemente na forma de respos-
tas de insulina plasmática ao teste oral de tolerância à glicose.
Melhoras na tolerância à glicose (CAMPBELL; CRIM; YOUNG, 1994; CAS-
TRO; McCANN; SHAFFRATH, 1995) e no controle glicêmico (BELL & HOSHIZA-
KI, 1981) têm sido preponderantemente mostrada em estudos envolvendo o
treinamento de força, empregando indivíduos de meia-idade, com reduzida
tolerância à glicose e/ ou diabetes mellitus tipo II. Porém, muitos outros estudos
não mostram alteração na tolerância à glicose; com o treinamento de força em
homens jovens (BROWN, A. et al., 1990; ANDERSSEN; HJERMANN; URDAL,
1996), de meia-idade (BOYDEN et al., 1993; BROWN, M. & HAGBERG, 1995)
e idosos (ANDERSSEN et al., 1996; BLOOMFIELD; WILLIAMS; LAMB, 1993),
bem como em mulheres (ZACHWIEJA; TOFFOLO; COBELLI, 1996). De modo
similar a tais achados, Hersey et al. (1994) encontraram que o treinamento
de força não melhorava as respostas da glicose no teste oral de tolerância à
glicose em homens e mulheres saudáveis de 70–79 anos, mas em contraste
com outros que encontraram melhoras nas respostas da insulina, isto não foi
o encontrado. Outros estudos de treinamento de força empregando tornos hi-
perinsulêmico-euglicêmicos e testes intravenosos de tolerância à insulina têm
mostrado melhoria na captação de glicose e sensibilidade à insulina em homens
de meia-idade (MILLER et al., 1994) e idosos (ZACHWIEJA et al., 1996), em
mulheres de meia-idade (RYAN et al., 1996) com normal tolerância à glicose,
bem como em indivíduos com diabetes mellitus tipo II (ISHII et al., 1998).
O treinamento de força de resistência pesada melhorou a ação da insulina e
reduziu a hiperinsulinemia em mulheres na pós-menopausa com ou sem perda
de peso (RYAN et al., 1996), e melhorou a captação da glicose em 23% de
homens de meia-idade e idosos (50–70 anos) (MILLER et al., 1994). Um me-
canismo potencial que pode explicar como o treinamento de força melhora a
tolerância à glicose e/ ou a sensibilidade à insulina ainda não se faz bem com-
preendido. No entanto, as reduzidas respostas de insulina plasmática no teste
oral de tolerância à glicose com o treinamento de força parecem resultar do au-
mento da liberação de insulina, e não de uma redução na secreção de insulina
(JOSEPH et al., 1999).
5.2 – Treinamento Aeróbico Versus Treinamento de Força

Pode-se encontrar reduzida quantidade de estudos que compararam os
efeitos do treinamento de exercícios aeróbicos e treinamento de força na
homeostase da glicose em homens e mulheres de meia-idade a idosos (SMUTOK
et al., 1993; HERSEY et al., 1994; SMUTOK et al., 1994). Hersey et al. (1994)
encontraram que somente o treinamento aeróbico reduziu as respostas de
440

Rafael Cunha
insulina plasmática ao teste oral de tolerância à glicose, por sua vez, Smutok et
al. (1993, 1994) observaram que tanto o treinamento aeróbico, quanto o treina-
mento de força de resistência pesada, foram capazes de reduzir as respostas
de glicose e insulina no teste oral de tolerância à glicose. Há um grande número
de potenciais diferenças entre estes estudos. Hersey et al. (1994) estudaram
pessoas mais velhas que Smutok et al. (1993, 1994) – 70 a 79 vs 50 a 70 anos.
Hersey et al. (1994) também estudaram ambos homens e mulheres, enquanto
Smutok et al. (1993, 1994) estudaram somente homens. A resistência usada e
a melhora relativa na força dos grupamentos musculares superiores e inferiores
foram muito maiores no estudo de Smutok et al. (1993, 1994) comparado aos
achados de Hersey et al. (1994). Destarte, é possível que indivíduos mais idosos
possam requerer treinamento de força de resistência pesada para melhorar
suas respostas de glicose e insulina no teste oral de tolerância à glicose.
Para melhor entender tais números, estudou-se o efeito do programa de
treinamento de força de resistência pesada nas respostas de glicose e insu-
lina ao teste oral de tolerância à glicose, comparando-as a de homens e mu-
lheres jovens (20–30 anos) e idosos (65–75 anos), que receberam o mesmo
estímulo relativo de treinamento. Até esta investigação, não havia estudos que
comparassem a glicose estimulada e respostas de insulina e glicose com o
treinamento de força em homens e mulheres empregando o mesmo protocolo
de treinamento. Esta comparação tem, potencialmente, importante implicação
na saúde de pessoas idosas, em função da associação dos elevados níveis de
glicose sangüínea a um maior risco relativo de mortalidade de mulheres do que
de homens (BLAIR et al., 1989). Os resultados demonstraram que os efeitos
do treinamento de força na resposta de insulina ao teste oral de tolerância à
glicose podem ser diferentes para homens e mulheres idosos. Em virtude do
treinamento de força, os homens reduziram as respostas de insulina na maioria
das vezes, sem alterações nas respostas de glicose ao teste oral; por sua vez,
as mulheres mostraram tendência não significativa para o aumento das res-
postas de insulina e glicose nas mesmas circunstâncias durante o teste oral de
tolerância à glicose (LOTT; HURLBUT; RYAN, 1998).
Assim, há evidência substancial para firmar a conclusão que o treinamento
de força melhora a homeostase da glicose em homens, e que o treinamento de
força pode ser apenas tão eficiente quanto o treinamento de exercícios aeróbi-
cos como uma intervenção contra a resistência à insulina em homens, mas isso
não parece ser o caso em mulheres.
6. SÍNDROME METABÓLICA
Concomitantemente às perdas do tecido músculo-esquelético e da massa
óssea ocorre o gradual acréscimo de tecido adiposo, que tipificam o usual pro-
cesso de envelhecimento humano (SINGH, 1998). A obesidade abdominal é
entendida como sendo o primeiro passo numa série de eventos que precedem
a resistência à insulina, intolerância à glicose, perfis anormais de lipoproteínas
lipídicas e hipertensão (MULLER et al., 1996; BUEMANN et al., 1996; DES-
PRES, 1993). Este conjunto de fatores de risco de doença cardiovascular, dia-
441

betes mellitus e hipertensão tem sido chamado por diversos nomes, dentre eles
síndrome X, quarteto mortal, síndrome do inferno, síndrome de resistência à
insulina, síndrome aterotrombogênica (ANDERSSEN et al., 1996), síndrome
plurimetabólica (DESPRES, 1997), síndrome de obesidade abdominal e sín-
drome metabólica (MULLER et al., 1996; BUEMANN et al., 1996; DESPRES,
1993). Embora possa haver uma predisposição genética para a obesidade ab-
dominal, o envelhecimento, a alimentação com alto teor de gordura e o seden-
tarismo são também importantes aspectos determinantes (BUEMANN et al.,
1996; DESPRES, 1993).
6.1 – Gordura Intra-Abdominal

O treinamento de força pode reduzir os estoques totais de gordura em idosos
de ambos os sexos, mesmo quando os indivíduos não estão sendo submetidos
à restrição de ingesta calórica (METTER et al., 1997). No entanto, visto que a
obesidade abdominal é mais consistentemente relacionada ao perfil metabólico
preditivo de risco de doença cardiovascular que a obesidade geral (DESPRES,
1997), um aspecto mais importante pode ser o efeito do treinamento de força
sobre os depósitos viscerais de gordura abdominal. O envelhecimento está as-
sociado à deposição preferencial de gordura na região abdominal, especial-
mente em homens (COHN; VASWANI; ZANZID, 1976). A obesidade abdominal
pode aumentar o risco de doença cardiovascular, independentemente de out-
ros fatores de risco (DONAHUE; ABBORT; BLOOM, 1987), mas está também
juntamente associado a outros fatores de risco (BUEMANN et al., 1996; DE-
SPRES, 1993).
Há uma pequena quantidade de informações disponíveis acerca dos efeitos
do treinamento de força na gordura visceral de indivíduos idosos. Utilizando
o DEXA (dual energy x-ray absorptiometry), Treuth et al. (1995) encontraram
significativas reduções na gordura intra-abdominal de mulheres idosas indu-
zidas pelo treinamento de força. Contudo, a dieta não deve ser excluída como
um fator que pode ter afetado os resultados de estudo de treinamento de força
relacionado à gordura intra-abdominal.
Embora nenhum dos estudos de medição da gordura intra-abdominal tenha
controlado a alimentação, por completo e adequadamente, durante o programa
de treinamento, Ross & Rissanen (1994); Ross; Rissanen; Pedwell; Clifford &
Shragge (1996) realizaram alguns dos melhores estudos controlados avaliando
os efeitos da dieta e do treinamento físico. Utilizaram a ressonância magnética
para mensuração direta do tecido gordo em estudo, comparando as perdas de
gordura localizada com a dieta combinada com ambos, treinamento de exer-
cícios aeróbicos e de força. No primeiro estudo, não houve diferenças entre
os dois grupos (treinamento de exercícios aeróbicos vs treinamento de força e
dieta) para reduções na gordura corporal subcutânea total e na gordura visceral,
mas dentro de cada grupo houve uma perda de gordura visceral significativa-
mente maior que a subcutânea. Um estudo posterior (MARTEL et al., 1999) iso-
lou os efeitos do treinamento de exercícios aeróbicos e de força, comparando as
respostas da dieta somente e da dieta combinada a cada uma das modalidades,
442

Rafael Cunha
em 33 homens obesos de meia-idade. Todos os três grupos perderam uma

quantidade substancial de gordura corporal subcutânea e visceral, e todos os
grupos apresentaram uma perda de gordura visceral significativamente maior
comparada à perda de gordura corporal subcutânea. As alterações totalizaram
39% de redução de gordura visceral no grupo da dieta e treinamento aeróbico,
40% de redução no grupo da dieta e treinamento de força e 32% de redução
no grupo de somente dieta. Estas diferenças entre os grupos não foram signifi-
cativas. Estima-se que o baixo volume do programa de treinamento de força
requereu menos de um terço da energia gasta para o programa de treinamento
aeróbico. Quando comparadas as perdas do depósito e a gordura abdominal
subcutânea àquelas da região glúteo-femural (perna), houve uma perda pre-
ferencial da região abdominal nos dois grupos de treinamentos e no grupo da
dieta, mas sem perdas preferenciais no grupo da dieta exclusivamente. Ambos
grupos de treinamento e dieta tiveram a vantagem de manter todo tecido mús-
culo-esquelético do corpo, enquanto que o grupo de dieta somente apresentou
perda de tecido muscular.
Isto é, até certo grau, surpreendente que o programa de treinamento aeróbi-
co não tenha resultado em perdas de gordura significativamente maiores com-
parado ao de treinamento de força, haja vista o consumo calórico associado às
sessões de treinamento de força ser substancialmente inferior ao que geral-
mente ocorre durante as sessões de treinamento aeróbico. Não está bem claro
o quê, exatamente, causa esta discrepância no balanço energético, mas uma
possível explicação pode ser o aumento na taxa metabólica de repouso com o
treinamento de força.
6.2 – Taxa Metabólica de Repouso

O envelhecimento está associado à perda de massa livre de gordura e au-
mento da massa gorda (CONH et al., 1976). A perda de massa livre de gordura
é acompanhada de um declínio da taxa metabólica de repouso, que pode in-
duzir à obesidade (POEHLMAN; GORAN; GARDNER, 1993). Embora a massa
livre de gordura seja de longe a maior determinante da taxa metabólica de re-
pouso, explicando aproximadamente 60% a 70% da variabilidade interindividual
(TATARANI & RAVUSSIN, 1995), a redução relativa à idade da atividade da
bomba de Na+ -K+ (POEHLMAN; TOTH & WEBB, 1993) também contribui para
o declínio da taxa metabólica de repouso com o envelhecimento.
Num estudo seccional cruzado, Poehman; Gardner; Ades (1992) encontra-
ram maiores valores da taxa metabólica de repouso em atletas de treinamento
de força, comparados aos valores do grupo controle de destreinados. Investiga-
dores que examinaram o efeito do treinamento de força na taxa metabólica de
repouso têm mostrado resultados conflitantes, quer para homens (BROEDER;
BURRHUS; SVANENICK, 1992; PRATLEY; NICKLAS; RUBIN; MILLER; SMITH,
A.; SMITH, M.; HURLEY & GOLDBERG, 1994; VAN ETTEN; WESTERTERP &
VERSTAPPEN, 1994; VAN ETTEN; WESTERTERP; VERSTAPPEN; BOON &
SARIS, 1994) ou mulheres (CULLINEN & CALDWELL, 1998; RYAN; PRAT-
LEY; ELAHI & GOLDBERG, 1995; TAAFFE; PRUITT; REIM, 1995; TREUTH;
443

HUNTER; WEINSIER & KELL, 1995), sendo estudados separadamente ou

combinados (CAMPBELL et al., 1994; BALLOR; HARVEY-BERINO; ADES,
1996). A maioria dos estudos (CAMPBELL et al., 1994; PRATLEY et al., 1994;
RYAN et al., 1995, TREUTH et al., 1995; BALLOR et al., 1996), mas não todos
(TAAFFE et al., 1995; RALL et al., 1996), tem demonstrado um aumento da
taxa metabólica de repouso em indivíduos idosos, em resposta ao treinamento
de força. Em contrapartida, pesquisas em indivíduos jovens encontraram uma
consistente falta de alteração na taxa metabólica de repouso com o treinamento
de força (BROEDER et al., 1992; VAN ETTEN et al., 1994; VAN ETTEN et al.,
1997; CULLINEN et al., 1998; RALL et al., 1996). Um estudo que comparou as
respostas da idade, relacionada à taxa metabólica de repouso e ao treinamento
de força, não mostrou alteração na taxa metabólica de repouso para ambos in-
divíduos, jovens– 26 anos ou idosos– 70 anos (RALL et al., 1996). Este achado
pode ser relacionado ao fato de que nenhum dos grupos aumentou a massa
livre de gordura em resposta ao treinamento de força. Pratley et al. (1994) es-
tudaram homens com idade entre 50 e 65 anos, antes e depois de dezesseis
semanas de treinamento de força de resistência pesada e observaram 2,6% de
aumento na massa livre de gordura; 7,7% de aumento na taxa metabólica de re-
pouso; e 36% de aumento nos níveis plasmáticos de noradrenalina em repouso.
Pode-se concluir que o aumento da massa livre de gordura e da atividade do
sistema nervoso simpático pode ser responsável pelo aumento da massa livre
de gordura induzida pelo treinamento (PRATLEY et al., 1994).
Campbell et al. (1994) também encontraram aumentos na massa livre de
gordura e na taxa metabólica de repouso em homens e mulheres idosos com
o treinamento de força de resistência pesada. Todavia, concluíram que o au-
mento na taxa metabólica de repouso foi causado pelo aumento da atividade
metabólica do tecido magro e não pelo aumento de massa livre de gordura,
pois seu desenvolvimento seria responsável por provocar maior acúmulo de
água no corpo. Ryan et al. (1995) observaram significativa elevação na taxa
metabólica de repouso em mulheres na pós-menopausa, com idade entre 50 e
59 anos, como resultado do treinamento de força de resistência pesada, com ou
sem redução de massa corporal. Em outro estudo, durante a perda de massa
corporal pela dieta hipocalórica, a massa magra e a taxa metabólica de repouso
foram preservadas pela adição de elevado volume do programa de treinamento
de força (BRYNER; ULLRICH; SAUERS, 1999).
No entanto, outros estudos falharam ao mostrar aumentos na taxa metabóli-
ca de repouso com o treinamento de força. Taaffe et al. (1995), por exemplo,
reportaram que nem o treinamento de força de baixa intensidade, nem o de alta,
alteraram significativamente a taxa metabólica de repouso. Além disso, Treuth
et al. (1995) encontraram que aumentos na taxa metabólica de repouso, fruto
do treinamento de força em mulheres pós-menopáusicas, não foram significa-
tivos quando incrementos na massa livre de gordura eram levados em conta.
Achados semelhantes foram reportados por Van Etten et al. (1994), que não
observaram aumentos significativos na taxa metabólica durante o sono, com o
treinamento de força. Diferenças nos regimes de treinamento e nas condições
dos testes podem explicar algumas das discrepâncias desses números. Como
444

Rafael Cunha
tem sido previamente estabelecido para o treinamento aeróbico, Van Etten et

al. (1994); Treuth et al. (1995) reportaram que o treinamento de força aumentou
significativamente a oxidação da gordura.
Tem-se sugerido que os aumentos da taxa metabólica de repouso e do gasto
energético na atividade física além do treinamento (FIATARONE et al., 1994;
NELSON; FIATARONE; MORGANTI, 1990) podem explicar a perda de gor-
dura que ocorre algumas vezes com o treinamento de força (TREUTH et al.,
1994; TREUTH et al., 1995a; ROSS et al., 1994; TREUTH et al., 1995b; ROSS;
PEDWELL; RISSANEN, 1995) pelo aumento total do gasto energético (CAMP-
BELL et al., 1994) além do treino. Contudo, recentemente não se observaram
alterações no gasto energético na atividade física além do treinamento, acom-
panhando um programa de treinamento de força de seis semanas em homens
e mulheres de 65 a 75 anos (LEMMER; IVEY; RYAN; MARTEL, GREG; HURL-
BUT; METTER; FOZARD; FLEG & HURLEY, 2001). Em adição, encontrou-se
que mudanças na taxa metabólica de repouso em resposta ao treinamento de
força eram afetadas pelo gênero, e não pela idade. Quando jovens (20 a 30
anos) e idosos (60 a 75 anos) do sexo masculino foram plotados como grupo de
estudo, houve um aumento significativo na taxa metabólica de repouso com o
treinamento, enquanto mulheres jovens (20 a 30 anos) e idosas (60 a 75 anos)
não mostraram alteração. Quando todos os grupos foram combinados, houve
novamente aumento na taxa metabólica de repouso. Outrossim, quando a taxa
metabólica de repouso foi corrigida pela massa livre de gordura houve ainda
efeito significativo pelo gênero, com os homens mostrando um maior aumento
na taxa metabólica de repouso, enquanto que as mulheres não mostraram alter-
ação, não obstante terem aumentos similares na massa livre de gordura. Outros
observaram aumentos na taxa metabólica de repouso com o treinamento de
força, quando homens e mulheres idosos foram analisados juntos (CAMPBELL
et al., 1994; PRATLEY et al., 1994; RYAN et al., 1995; TREUTH et al., 1995;
BALLOR et al., 1996), mas o encontrado nesta alteração não foi significativa-
mente diferente de homens e mulheres jovens. A falta de alteração na taxa
metabólica de repouso encontrada em mulheres é consistente em alguns estu-
dos preliminares em ambos tipos de mulheres, jovens (CULLINEN et al., 1998)
e idosas (TAAFFE et al., 1995) e pode ser relacionada a diferenças na atividade
do sistema nervoso simpático (PRATLEY et al., 1994).
7 – OSTEOPOROSE
7.1 – Aumento do Risco de Fratura pela Idade
A osteoporose é uma das condições mais prevalentes nas mulheres pós-
menopáusicas e sua ocorrência em homens também aumenta com a idade,
ainda que o grupo feminino seja o maior grupo de interesse da saúde pública.
Os eventos de morbidade associados à osteoporose são fraturas que prima-
riamente ocorrem na cabeça do fêmur, nas vértebras e no antebraço de idosos
de ambos os sexos. A perda de densidade mineral óssea depois da menopausa
nas mulheres resulta em duplicação de risco de fratura do quadril a cada cinco
anos, em idade superior a 50 anos (CUMMINGS; KELSEY & NEVIT, 1985).
445

Projeções afirmam que um terço das mulheres de 80 anos de idade terão fratura
de quadril e um terço destas afetas vão ter duas fraturas de quadril. O resultado
final é que a osteoporose afeta 25 milhões de pessoas, a maioria destas, mu-
lheres, sendo esta a causa primária de 1,5 milhões de fraturas anualmente.
7.2 – Densidade Mineral Óssea

Um dos maiores riscos de fratura do quadril é a baixa densidade mineral ós-
sea. Esta decresce de maneira marcante entre dois e cinco anos imediatamente
após a menopausa e continua a declinar numa taxa mais lenta posteriormente.
Como resultado, a manutenção ou intensificação da densidade mineral óssea
em pessoas idosas, especialmente em mulheres idosas, é uma das principais
preocupações da saúde pública. Nos últimos anos, a determinação se as várias
formas de atividade física intensificam a densidade mineral óssea em pontos
críticos do esqueleto tem sido a principal área de pesquisa.
Já que a densidade mineral óssea está relacionada à força dos grupamentos
musculares adjacentes (SINAKI et al., 1986; ZIMMERMANN; SMIDT; BROOKS,
1990) e em virtude de associações positivas entre densidade mineral óssea e
força muscular (RYAN; TREUTH; HUNTER, 1998; CAMELS; VICO; ALEXAN-
DRE, 1995; HUGHES; FRONTERA; DALLAL, 1995) e entre massa óssea e
massa livre de gordura (ALOIA; VASWANI; FLASTER, 1995), o treinamento de
força tem sido suposto como uma opção de exercício para intervir na preserva-
ção das perdas de densidade mineral óssea pelo envelhecimento. Neste cami-
nho, Bevier; Wiswell; Pika (1989) num estudo seccional cruzado reportaram que
a força muscular era um melhor preditor da densidade mineral óssea de homens
e mulheres idosos que o O2max. De maneira similar, uma série de estudos tem
documentado que aqueles participantes de treinamento de força intensificaram
a densidade mineral óssea, comparado a seus correspondentes sedentários
(HAAPASALO; KANNUS; SIEVANEN, 1994; KARLSSON; VERGNAUD; DEL-
MAS, 1995).
Em mulheres entre 50 e 70 anos de idade, Nelson et al. (1994) encontraram
que essencialmente o treinamento de força de resistência pesada mantinha a
densidade mineral óssea (0,9 e 1,0% de aumento na cabeça do fêmur e na
espinha lombar, respectivamente), enquanto que a densidade mineral óssea re-
duziu 2,5% na cabeça do fêmur e 1,8% na espinha lombar no grupo de controle.
Os elevados valores da densidade mineral óssea para ambos, cabeça do fêmur
e espinha lombar, foram significativamente diferentes no grupo que sofreu in-
tervenção do treinamento de força comparado às perdas no grupo controle.
Notelovitz; Martin & Probart (1990) encontraram que um ano de treinamento
de força combinado com terapia de reposição de estrogênio aumentou a densi-
dade mineral óssea da espinha, do terço medial do osso rádio e do corpo como
um todo, mais em mulheres pós-menopáusicas, do que somente a realização
de terapia de reposição hormonal. Pruitt; Jackson; Bartels (1992) reportaram
que nove meses de treinamento de força aumentaram a densidade mineral ós-
sea na espinha lombar, mas não na cabeça do fêmur nem no pulso distal, em
mulheres com uma média de idade de 54 anos.
446

Rafael Cunha
Parece ser um grande negócio conflitar os resultados da literatura com

os efeitos da idade e gênero, relacionados à densidade mineral óssea, em
resposta ao treinamento de força. Por exemplo, reportou-se que homens idosos
de 50 a 70 anos aumentaram a densidade mineral óssea da cabeça do fêmur
e tenderam a aumentar a densidade mineral óssea da espinha lombar, com
dezesseis semanas de treinamento de força de resistência pesada (MENKES;
MAZEL; REDMOND; KOFFLER; LIBANATI; GUNDBERG; ZIZIC; HAGBERG;
PRATLEY & HURLEY, 1993; Ryan; Treuth; Rubin; Miller; Nicklas;
Landis; Pratley; Libanati; Gundberg & Hurley, 1994). No entanto,
em estudos mais recentes, observa-se significativos aumentos na densidade
mineral óssea em diversas regiões de homens e mulheres jovens (20 a 30
anos), mas diferenças significativas não são observadas em nenhuma região de
homens e mulheres idosos. Estudo realizado com 44 mulheres idosas (média
de idade de 68,8 anos) observou ganhos significativos de força na extensão
bilateral de perna, no leg press e na flexão unilateral de bíceps, mas diferenças
não significativas na massa corporal, na força de preensão manual, na
flexibilidade, na relação cintura-quadril e no somatório de oito dobras cutâneas.
Assim, o aumento na massa muscular pode ser análogo à densidade mineral
óssea, contudo os coeficientes de correlação foram moderados entre tais itens
(RHODES; MARTIN; TAUNTON; DONNELLY; WARREN & ELLIOT, 2000).
Outros estudos têm indicado que o treinamento de força aumentou (SNOW-
HARTER; BOUXSEIN; LEWIS, 1992; LOHMAN; GOING; PAMANTER, 1995),
não modificou (GLEESON; PROTAS; LeBLANC, 1990) ou reduziu (ROCK-
WELL; SORENSEN; BAKER, 1990) a densidade mineral óssea em mulheres
pré-menopáusicas e aumentou (NELSON et al., 1994) ou manteve (RYAN et
al.,1998; PRUITT et al., 1992) a densidade mineral óssea em mulheres pós-
menopáusicas. A densidade mineral óssea do triângulo de Ward aumentou após
dezesseis semanas de treinamento de força em homens idosos (YARASHESKI;
CAMPBELL & KOHRT, 1997), mas a densidade mineral óssea da espinha lom-
bar e da cabeça do fêmur mostrou respostas inconsistentes em homens de
meia-idade e idosos, com alguns estudos mostrando aumento (MENKES et al.,
1993; RYAN et al., 1994; VUILLEMIN; GUILLEMIN; JOUANNY; DENIS & JE-
ANDEL, 2001) e outros estudos não mostrando diferenças significativas nestas
regiões (YARASHESKI et al., 1997).
Em virtude de muitas informações conflitantes é difícil realizar uma conclusão
definitiva acerca dos efeitos do treinamento de força sobre a densidade mineral
óssea de regiões específicas. Contudo, parece haver evidência, pelos estudos
mais bem controlados, que o treinamento de força pode ao menos prevenir al-
gumas das perdas de densidade mineral óssea que ocorrem com o passar do
tempo em pessoas idosas. Mesmo entre tais estudos que mostraram aumentos
significativos de densidade mineral óssea com o treinamento de força, a magni-
tude destas alterações não é suficientemente substancial para de maneira mar-
cante reduzir o risco de fratura óssea uma vez que ocorra uma queda (COURT-
NEY; WACHTEL; MYERS, 1994). Tem sido estimado que o aumento superior
a 20% na densidade mineral óssea poderia prover a proteção adequada contra
a fratura óssea resultante de quedas (COURTNEY et al., 1994). Dado o fato
447

de que muitos estudos reportam aumento inferior a 5% na densidade mineral

óssea a partir de qualquer modalidade de treinamento, é preferível que o trei-
namento de exercícios faça parte de um rol de prevenção de quedas, do que de
prevenção de fraturas, eventualmente ocorrendo uma queda.
8 – OSTEOARTRITE
A osteoartrite, forma mais comum de artrite, é caracterizada pela perda pro-
gressiva de cartilagem articular em torno da articulação afetada, precedendo
a dor e a inabilidade funcional (DAVIS; ETTINGER; NEUHAUS, 1990). A pre-
valência do aumento de osteoartrite com a idade é percebida mais freqüente-
mente em mulheres. A atrofia muscular e a fraqueza têm sido as hipóteses
para contribuir para a inabilidade e dor em pacientes com osteoartrite (EKDAHL;
ANDERSSON & SVENSSON, 1989; O’REILLY; JONES; & DOHERTY, 1997;
FISHER & PENDERGAST, 1994). Assim, com o treinamento de força tem-se
a expectativa de reduzir a instabilidade funcional e a dor em pacientes ido-
sos de osteoartrite, pela prevenção da sarcopenia e pelo aumento de força e
funcionalidade do tecido conjuntivo, que é freqüentemente danificado por esta
doença (POTHIER & ALLEN, 1991). Pesquisas recentes têm indicado que tanto
o treinamento de resistência moderado (ADLER, 1985; CHAMBERLAIN; CARE
& HARFIELD, 1982), quanto o pesado (MARKS, 1993a; QUIRK; NEWMAN, R.
& NEWMAN, K., 1985) resultaram em melhoria na dor e inabilidade; no entanto,
é temeroso afirmar, pois não se descartam os riscos de restrições metodológi-
cas e designs defeituosos de tais pesquisa terem afetado os resultados destes
estudos (MARKS, 1993b).
Evidências outras, todavia, produzem amparo similar no papel do treinamen-
to de força para o programa de terapia de osteoartrite. Schilke; Johnson; Housh
(1996) demonstraram que um programa de oito semanas de treinamento de
força aumentou a força e a mobilidade, e reduziu a dor articular e a rigidez em
pacientes com osteoartrite no joelho. Além disso, melhorias tanto no Osteo-
arthritis Screening Index quanto na Arthritis Impact Measurement Scale indi-
caram redução significativa na atividade de artrite em pacientes submetidos
ao treinamento de força. Ettinger; Burns; Messier; Applegate; Rejeski; Morgan;
Shumaker; Berry; O’Toole; Monu & Craven (1997) avaliaram 365 adultos da
comunidade com osteoartrite no joelho e com inabilidade física auto-relada. Os
indivíduos submeteram-se ou ao programa de treinamento de exercícios aeróbi-
cos, ou ao programa de treinamento de força ou a um programa educacional
de saúde. Melhorias significativas, mas modestas, foram reportadas para a
inabilidade auto-relada, dores no joelho e outros índices de função física e de
força em indivíduos participantes dos programas aeróbicos e de treinamento de
força. Os pesquisadores concluíram que o treinamento aeróbico de intensidade
moderada e o treinamento de força foram, geralmente, bem tolerados e resul-
taram em eficientes terapias para indivíduos idosos com osteoartrite no joelho.
Rogind; Bibow-Nielson; Jensen (1998) examinaram o papel de um programa
de atividade física geral, que incluiu exercícios progressivos de treinamento de
força em pacientes com severa osteoartrite no joelho. Reportaram aumento na
448

Rafael Cunha
força do quadríceps, redução da dor, aumento na velocidade de caminhada e

redução na Algo Functional Index Scores (um indicador de dor, desconforto e
disfunção). Os pesquisadores concluíram que a inclusão de exercícios de força
num programa de atividade física foi benéfica para pacientes com osteoartrite
de joelho severa, embora possíveis efeitos adversos, como efusões na articula-
ção do joelho sejam discutíveis (ROGIND et al., 1998).
Em resumo, as pesquisas provêm evidências de benefícios a pacientes com
osteoartrite de joelho por meio do treinamento de força, embora o apropriado
nível de resistência e as possibilidades de conseqüências da prolongada dura-
ção do treinamento de força em tais pacientes não estejam bem claros. Pesqui-
sas adicionais são necessárias para determinar o programa mais adequado de
treinamento de força para pacientes com osteoartrite.
9 – PREVENÇÃO À INABILIDADE
9.1 – Perda de Flexibilidade
A perda de flexibilidade ou limitação na mobilidade articular fruto do enve-
lhecimento é bem documentada (BELL et al., 1981; BASSEY; MORGAN; DAL-
LOSO, 1989; GERMAIN & BLAIRE, 1983). O processo de envelhecimento é
caracterizado pela redução das capacidades físicas de coordenação, flexibili-
dade, força e potência (BEMBEN & McCALIP, 1999). Esta perda de flexibilidade
pode ser associada à dificuldade de subir e descer escadas, levantar de uma
cadeira ou da cama e à necessidade de auxílio para caminhar (BERGSTROM
& ANIANSSON, 1985). Imagina-se que muito destas perdas seja causado pela
inatividade, sugerindo que o aumento da atividade muscular possa, ao menos,
retardar as perdas de flexibilidade (VOORHIPS; LEMMUNK; VAN HEUVEL-
LON, 1993). Kligman & Pepin (1992) concluíram que adultos mais idosos, que
mantêm elevados níveis de força muscular e flexibilidade são raramente candi-
datos a prolongados cuidados médicos.
Tem sido concluído com freqüência que o treinamento de força visando à
completa mobilidade articular de grupos musculares agonista e antagonista
melhora a flexibilidade (STONE; FLECK; TRIPLETT, 1991), contudo, não é pos-
sível encontrar nenhum dado publicado que suporte efetivamente tal conclusão.
A despeito desta potencial ligação entre força muscular e flexibilidade, pouca
informação é disponível a partir dos estudos publicados com o adequado con-
trole, no que concerne o impacto do treinamento de força sobre a flexibilidade
de adultos idosos.
A maioria dos estudos que investigam os efeitos do treinamento de força
sobre a flexibilidade tem incluído exercícios de alongamento no programa de
treinamento e, deste modo, os efeitos independentes do treinamento de força
sobre a flexibilidade não podem ser estudados apropriadamente. Num estudo
de Girouard & Hurley (1995), a perda na amplitude da mobilidade articular foi
mensurada em indivíduos idosos (média de 61 anos) antes e depois de cada
realização do treinamento de força e flexibilidade, treinamento de flexibilidade
exclusivamente, ou nenhum treinamento, num período de dez semanas. A
despeito da realização de todos os exercícios por meio do completo limite de
449

movimento, treinando a musculatura agonista e antagonista, e realizando os

exercícios de alongamento antes e depois de cada sessão de treinamento de
força, como é recomendado para o aumento de flexibilidade (STONE et al.,
1991), nenhuma melhora significativa na flexibilidade foi demonstrada em in-
divíduos que realizaram ambos treinamentos, força e flexibilidade, comparado
ao grupo controle inativo. Além disso, houve melhora significativamente maior
na abdução do ombro em indivíduos que realizaram somente o treinamento de
flexibilidade comparado com os grupos de treinamento de força e flexibilidade,
e ao grupo controle (GIROUARD et al., 1995).
Outras investigações que avaliaram se o treinamento de força pode melho-
rar a flexibilidade, usaram somente indivíduos jovens (WELTMAN; JANNEY;
RIANS, 1986), não indicaram se os exercícios de alongamento foram incorpo-
rados e se foram incluídos exercícios aeróbicos no programa de treinamento
(MARCINIK; HODGDON; MITTLEMAN, 1985; MOREY; COWPER; FUESS-
NER, 1989; RAAB; AGRE; McADAM, 1988), usaram somente exercícios de
baixa resistência (RAAB et al., 1988), ou não controlaram outros fatores que po-
dem afetar a flexibilidade. Estas diferenças metodológicas podem explicar por
que investigadores têm reportado melhoras (WELTMAN et al., 1986; MOREY et
al., 1989), nenhuma alteração ou perdas na flexibilidade com o treinamento de
força. Assim, não há evidência definitiva de que um programa de treinamento
de força, para o corpo inteiro, possa por si só melhorar a flexibilidade de adultos
idosos. Ao contrário, baseando o trabalho neste tópico é mais apropriado que o
treinamento de força iniba a flexibilidade. No entanto, devido às limitações deste
e de outros estudos anteriores, são necessárias pesquisas bem delineadas so-
bre o efeito do treinamento de força de resistência pesada na flexibilidade de
adultos idosos. Não obstante, fundamentado nas evidências disponíveis atual-
mente, não parece que o treinamento de força sozinho possa ser empregado
com o propósito de melhorar a flexibilidade, mesmo quando são treinados os
grupos musculares agonista e antagonista, ou quando os exercícios são re-
alizados através de toda amplitude de movimento. Um breve aquecimento e
alongamento na volta à calma podem não ser suficientes para melhorar signifi-
cativamente a flexibilidade, particularmente na região do ombro (GERMAIN et
al., 1983; GIROUARD et al., 1995; RAAB et al., 1988).
9.2 – Prevenção a Quedas e suas Seqüelas

O enfraquecimento cognitivo, déficits visuais, as condições do meio-am-
biente e o uso de medicamentos podem ser combinados a fatores de risco re-
lacionados à redução da atividade física neuromuscular, provocando prejuízo
na caminhada, na estabilidade ou aumentando o risco de quedas (MYERS;
YOUNG & LANGLOIS, 1996; FEMIA; ZARIT & JOHANSSON, 2001). A redução
na força máxima contribui para a maior inabilidade na velocidade de movimento
de pernas, fruto do envelhecimento (DEAN; KUO & ALEXANDER, 2004).
Os passos da caminhada de idosos foram também estudados por DeVita &
Hortobágyi (2000), principalmente na falta de firmeza deste movimento em des-
cida. Idosos fiam-se mais em seu componente esquelético e menos no sistema
450

Rafael Cunha
muscular, quando comparados a adultos jovens, provocando menor tenacidade

nas extremidades, quando em descida. A velocidade e a potência das pernas
se reduzem com o envelhecimento e são associadas a aumento de quedas
e redução na velocidade de caminhada (SIGNORILE; CARMEL; CZAJA; AS-
FOUR; MORGAN; KHALIL; MA & ROOS, 2002).
Bean; Kiely; Herman; Leveille; Mizer; Frontera & Fielding (2002); Hortobá-
gyi; Mizelle; Beam & DeVita (2003) observaram, em idosos com limitações de
mobilidade de leve a moderada, que a potência da musculatura da perna pode
configurar-se num significativo preditor de performance física, refletindo de
modo positivo ante as limitações do envelhecimento. Até mesmo em idosos de
idade bastante avançada (90 anos) foi observado que o treinamento de força
na musculatura do quadríceps foi responsável por reduzir o número de que-
das, aumentando a massa muscular, duplicando a força e promovendo grande
independência nas atividades diárias (HEATH & STUART, 2002; LANDERS;
HUNTER; WETZSTEIN; BAMMAN & WENSIER, 2001).
Schlicht, Camaione & Owen (2001) realizaram estudo para verificar se o
treinamento de força intenso (77,8 + 3,4% de uma repetição máxima – 1RM) de
oito semanas, três dias por semana, em idosos com idade de 61 – 87 anos, se-
ria capaz de aumentar a força muscular e de promover melhoria nas habilidades
funcionais. Como resultado encontraram evidências de que o treinamento de
força isoladamente não parece ser capaz de aumentar o equilíbrio na perfor-
mance de sentar e levantar, mas parece aumentar a máxima velocidade de
caminhada. Foi observado por Kwon; Oldaker; Schrager; Talbot; Fozard & Met-
ter (2001) que mulheres idosas foram mais lentas que homens idosos num teste
de caminhada de ida e volta em teste de 50 ft (15,24 m).
O treinamento de força e o de potência foram comparados, em estudo rea-
lizado, a fim de reduzir a inabilidade de idosos (MISZKO; CRESS; SLADE; COV-
EY; AGRAWAL & DERR, 2003). Foi observado que o treinamento de potência
foi mais eficiente no aumento das funções físicas de idosos.
Exercícios caseiros visando o equilíbrio dinâmico, força, ganho de veloci-
dade e resistência cardiovascular também podem ser realizados de maneira
segura promovendo melhora na performance de indivíduos idosos (NELSON;
LAYNE; BERNSTEIN; NUERNBERGER; CASTANEDA; KALITON; HAUS-
DORFF; JUDGE; BUCHNER; ROUBENOFF & SINGH, 2004).
Slade; Miszko; Laity; Agrawal & Cress (2002) observaram que para os
desafios diários, tais como a realização de transporte de objetos pesados ou
sua colocação no chão seria fundamental a presença de adequada geração de
energia anaeróbica. Assim, em estudo realizado com idosos de ambos os sexos
(idade de 71, 5 + 6,4 anos) concluíram que o treinamento de força foi capaz de
elevar os níveis da função física, dentre estes a geração de energia anaeróbica,
melhorando a capacidade funcional de idosos.
Embora muitos autores tenham dado ênfase na importância do exercício
regular para a prevenção de quedas em idosos, somente uma quantidade muito
limitada de informações é disponível acerca deste tópico (RANTANEN, et al.,
1999) e a informação disponível não é conclusiva. Contudo, o treinamento de
força pode melhorar a força (FRONTERA, et al., 1988), potência muscular (JOSZI,
451

CAMPBELL; JOSEPH, DAVEY & EVANS, 1999), mecânica e velocidade de

caminhada em idosos (FIATARONE et al., 1994), todos importantes fatores de
risco de quedas.
Rantanen; Harris; Leveille; Visser; Foley; Masaki & Guralnik (2000) observaram
que o risco de mortalidade em longo prazo, para homens saudáveis de meia-
idade, possui uma alta associação com a força de preensão, independentemente
do índice de massa corporal, revelando a possibilidade de influências prévias na
força muscular terem implicações futuras na mortalidade humana.
10 – CONCLUSÃO
A TABELA 1 proporciona uma visão completa, comparando os efeitos do
envelhecimento aos efeitos do treinamento de força nos indicadores da função
muscular e do nível de saúde. As conclusões seguintes podem ser feitas sobre
os efeitos do treinamento de força nos fatores de risco relacionados a doenças
ou inabilidades da idade:
(1) Aproximadamente o equivalente a duas décadas de perdas de força e
de massa muscular pela idade podem ser reconquistadas dentro dos primeiros
meses de treinamento de força de resistência pesada.
(2) O treinamento de força não é eficiente na promoção de alterações sub-
stanciais no O2max mas pode aumentar a resistência.
(3) Há pequena ou nenhuma evidência de que o treinamento de força pos-
sa melhorar os valores médios do perfil lipoproteínas lipídicas. É possível que
pessoas com determinados genótipos possam estar em condições de melhorar
seus perfis com o treinamento de força, mas não há evidências para tal até o
presente momento.
(4) Não houve evidência de que o treinamento de força possa reduzir a
pressão sangüínea em idosos hipertensos, mas há uma pequena indicação de
normalização da pressão arterial em indivíduos situados na categoria de normal
a elevada.
(5) Alguns estudos não mostraram alterações na tolerância à glicose com o
treinamento de força, enquanto outros revelaram reduções na glicose plasmáti-
ca em resposta ao teste oral de tolerância à glicose. No entanto, a maioria dos
estudos mostra que o treinamento de força pode melhorar a ação da insulina
por meio da redução da resposta de insulina no teste oral de tolerância à gli-
cose, ou melhorando a captação de glicose.
(6) Há evidências de redução de gordura corporal total e intra-abdominal
com o treinamento de força. No entanto, nenhum estudo reportou que isto tenha
sido completamente capaz, desconsiderando os efeitos da dieta.
(7) Há alguma evidência de que o treinamento de força possa melhorar a
taxa de metabolismo de repouso em homens idosos, mas há pequena evidência
para este mesmo efeito em mulheres. Uma explicação para esta diferença de
gênero não está bem determinada, mas diferenças na atividade neural simpáti-
ca em resposta ao treinamento de força têm sido sugeridas.
452

Rafael Cunha
(8) As evidências de melhoras na densidade mineral óssea com o treinamento

de força é confusa, mas há boas indicações para a eficiência do treinamento de
força na prevenção da perda de densidade mineral óssea associada à idade.
(9) Embora haja pequena ou nenhuma evidência para a prevenção a quedas,
há forte evidência de redução da maior parte dos fatores de risco de queda.
(10) Não há evidências, em estudos propriamente controlados, de que o
treinamento de força melhore a flexibilidade, mesmo quando os grupamentos
musculares agonista e antagonista são treinados por meio da completa am-
plitude do movimento. Sugere-se que o treinamento de força por si só possa
até mesmo piorar a flexibilidade. Destarte, o alongamento prolongado pode ser
parte de qualquer programa de treinamento de força bem delineado.
(11) Há alguma evidência de que o treinamento de força possa reduzir os
sintomas de osteoartrite no joelho, mas estudos mais bem controlados são ne-
cessários.
TABELA 1: EFEITO DO ENVELHECIMENTO E DO TREINAMENTO DE FOR-

ÇA EM FATORES DE RISCO DE DOENÇAS RELACIONADAS À IDADE
EFEITOS DO
EFEITOS DO
DOENÇA/ FATOR DE RISCO TREINAMENTO
ENVELHECIMENTO
DE FORÇA
SARCOPENIA
Força muscular ↓↓↓ ↑↑↑
Massa muscular ↓↓ ↑↑
Potência muscular ↓↓ ↑
Qualidade muscular ↓ ↑
DOENÇA CARDÍACA CORONARIANA
O2max ↓↓ ↔
Performance de resistência ↓↓ ↑
Perfil de lipoproteínas lipídicas plasmáticas ↓ ou ↔ ↔
HIPERTENSÃO ↑ ↓ ou ↔
DIABETES
Intolerância à glicose ↑ ↓ ou ↔
Resistência à insulina ↑ ↓ homens, ↔ mulheres
SÍNDROME DA OBESIDADE ABDOMINAL
Gordura corporal total ↑↑ ↓
Gordura intra-abdominal ↑ ↓ ou ?
Taxa de metabolismo de repouso ↓ ↑ homens, ↔ mulheres
OSTEOPOROSE
Densidade mineral óssea ↓ ↑ ou ↔
Risco de quedas ↑ ↓
PERDA DE FLEXIBILIDADE ↑ ↔ ou ↑
OSTEOARTRITE ↑ ↓
↓ = redução; ↓↓ = redução moderada a grande; ↓↓↓ = redução muito grande; ↑ = aumento; ↑

↑ = aumento moderado a alto; ↑↑↑ = aumento muito grande; ↔ = nenhuma alteração ou evi-
dências conflitantes; ? = desconhecido ou pequena quantidade de informações disponível.
Fonte: Hurley & Roth (2000), modificado pelo autor.
453

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468

22
CAPÍTULO
DOENÇAS DEGENERATIVAS E REUMÁTICAS
DO SISTEMA LOCOMOTOR EM IDOSOS
Renato Ramos Coelho – CREFITO 4n/35163-F

• Mestrando em Ciência da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco – UCB – Rio
de Janeiro
• Especialista em Fisioterapia: Área de Ênfase em Ortopedia e Traumatologia pela Univer-
sidade Federal de Minas Gerais – UFMG (2001)
• Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG (2000)
• Atualização em Recursos Terapêuticos Manuais e Estabilização Articular pela Associa-
ção Mineira de Fisioterapeutas – AMF (2000)
• Atualização em Método de Diagnóstico e Terapia Mecânica McKenzie pelo Instituto
McKenzie do Brasil, Belo Horizonte (2004)
• Fisioterapeuta da Seleção Mineira Infantil e Juvenil de Taekwon-do nas temporadas 2001/2002
• Professor de Anatomia Clínica e Fisiologia do Exercício da Universidade Presidente An-
tônio Carlos – UNIPAC – Bom Despacho
• Professor da disciplina de Conceitos Atuais em Fisiologia do Exercício do Curso de Pós
Graduação (lato Sensu) em Nível de Especialista em Fisioterapia Geriátrica e Gerontolo-
gia da UNIPAC/Educare, Belo Horizonte
• Professor de Fisiologia do Exercício Aplicada à Fisioterapia Hospitalar e de Fisiologia do
Exercício Aplicada à Geriatria no Programa de Pós-Graduação LatoSensu da UNIPAC/
Educare, Belo Horizonte
• Laboratório de Biociências da Motricidade Humana LABIMH – Rio de Janeiro
Carlos Alexandre B.Metzker – CREFITO 4n/26510-F

• Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica pela Universidade Castelo Branco –
UCB/RJ (2000)
• Graduado em Fisioterapia pela Universidade Católica de Petrópolis –RJ (1998)
• Atualização nas Técnicas de Facilitação Neuromuscula Proprioceptivas – (FNP) pela Es-
cola de Reabilitação da UCP-RJ (1998)
• Professor de Recursos Terapêuticos Manuais e Fisioterapia em Geriatria da Universidade
Presidente Antônio Carlos – UNIPAC – Bom Despacho
• Fisioterapeuta coordenador e sócio atuante no Núcleo de Fisioterapia Ltda – Especial-
izado no tratamento do aparelho Locomotor – Belo Horizonte/MG
Leonardo Arcoverde C. de Carvalho

• Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Presidente Antônio Carlos

DOENÇAS DEGENERATIVAS E REUMÁTICAS
DO SISTEMA LOCOMOTOR EM IDOSOS
INTRODUÇÃO
Existem diferenças individuais no processo do envelhecimento que restrin-

gem sua associação apenas à idade cronológica, entretanto várias dificuldades
progressivas na realização de atividades funcionais básicas aumentam com a
idade e, freqüentemente, podem estar relacionadas às mais diversas patologias
do sistema músculo-esquelético. Tendo em vista o grande número de pacientes
idosos e a necessidade de uma intervenção multidisciplinar no campo da Geria-
tria, a Fisioterapia vem ocupando um papel importante nos vários níveis de
atenção à saúde do idoso. O conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocu-
pacional (COFFITO), em sua resolução 80 de 1987, considera que a Fisiotera-
pia é uma ciência aplicada em que um dos objetivos é manter, desenvolver ou
restaurar a integridade da função (BRASIL,1999).
Em termos de função, o idoso se encontra debilitado quando não consegue
se adaptar a qualquer esforço físico, isto pode resultar tanto de alterações do
sistema cardiovascular e do sistema nervoso central e periférico, quanto de
alterações do aparelho locomotor (IMMS & ELDHOLM, 1981). As patologias de
origem degenerativa e reumática são as que mais comumente afetam o sistema
locomotor de idosos (MAGEE, 2002).
Entre estas patologias, as de maior importância clínica para o fisioterapeuta
que trabalha com gerontes são:
• Osteoartrose (OA)-condição crônica responsável por 65% da incapaci-
dade presente na população idosa brasileira (CAMARANO, 1999).
• Gota-síndrome provocada pela cristalização de ácido úrico na forma de
uratos nas articulações (LEMOS, ANDRADE FILHO, AYMORÉ & BARBOSA,
2000).
• Artrite reumatóide do adulto-acomete cerca de 1% da população adulta,
principalmente entre 35 e 65 anos (BELFORT JÚNIOR & NETO, 2003).
• Osteoporose-doença óssea mais comum em idosos, decorrente da di-
minuição da matriz óssea do osso (GUYTON, 1993).

Doenças Degenerativas e Reumáticas do Sistema Locomotor em Idosos
• Fibromialgia-presente em 2% da população norte-americana com idade

entre 30 e 60 anos (COSTA & COSTA, 2003).
• Dupuytren-afeta principalmente homens, usualmente entre os 50 e 70
anos (MAGEE, 2002).
Tais patologias apresentam grande morbidade e, na maioria das vezes, o
objetivo do tratamento é impedir a sua progressão, diminuir suas seqüelas e
estabilizá-las. Além disto, é importante prover o paciente de condições físicas
que o permitam executar suas atividades da vida diária, independentemente da
patologia.
Osteoartrose:
A osteoartrose (OA) é uma condição clínica que se encontra associadas
a doenças distintas, mas com resultados biológicos, clínicos e morfológicos
semelhantes (BAJAJ et al, 2001). Pode ser resultante tanto do envelhecimento
fisiológico da articulação, como causada pelas seqüelas de traumas, infecções,
desvios axiais ou instabilidades ligamentares (CAMANHO, 1996). Caracteri-
za-se pela degeneração progressiva da cartilagem articular, não inflamatória,
levando à perda da superfície articular comum, coexistindo esclerose óssea
subcondral e proeminências ósseas nas bordas articulares (osteófitos) (LEMOS,
ANDRADE FILHO, AYMORÉ & BARBOSA,2000).
A OA pode ser classificada em primária ou secundária. A primária tem causa
desconhecida, podendo estar ligada a fenômenos degenerativos que se iniciam
já na segunda e terceira décadas de vida e progridem com o avançar da idade,
atingindo cerca de 80% a 85% da população acima dos 70 anos. A secundária
surge em qualquer idade, em articulação que já tenha sofrido alterações por
outras patologias ou anomalias congênitas. Na prática, raramente é possível
distinguir entre artrose primária e secundária, já que as lesões degenerativas
são as mesmas (LEMOS, ANDRADE FILHO, AYMORÉ & BARBOSA,2000).
A OA é uma condição crônica responsável por 65% da incapacidade presen-
te na população idosa brasileira (CAMARANO, 1999). Metade da incapacidade
atribuída a OA em idosos é causada pela dor, dificuldade de locomoção e falta
de convívio social. A articulação temporomandibular (ATM), a coluna, o punho e
os dedos das mãos, o quadril e o joelho são os locais mais acometidos (BAJAJ
et al, 2001; VAD et al, 2002). A OA no joelho e no quadril é a principal causa de
incapacidade em países desenvolvidos (BRAUNWALD et al, 2002).
Os principais sintomas da OA são dores profundas (que pioram com o movi-
mento), rigidez matinal, crepitação e limitação de movimentos. Os pacientes
com doença primária costumam não apresentar sintomas até a sexta década de
vida. Na coluna vertebral a presença de osteófitos pode causar a compressão
de raízes nervosas cervicais e lombares, levando a dores radiculares, espas-
mos musculares, atrofia muscular e déficits neurológicos (COTRAN, KUMAR &
COLLINS, 2000).
Outras características que são comuns a OA e ajudam na sua identificação
são: dor e limitação de movimento em qualquer direção, movimentos ativos e
passivos dolorosos na mesma direção e movimento isométrico normalmente
472

Renato Coelho, Carlos Metzker e Leonardo Carvalho
sem dor. Articulações que apresentam hipermobilidade durante movimentos

passivos possuem maior probabilidade de desenvolver OA (MAGEE, 2002).
O fator de risco mais importante para o desenvolvimento da OA é a idade,
mesmo quando o envelhecimento não causa sintomas e alterações típicas des-
sa doença. As mulheres idosas apresentam um acometimento mais freqüente
de mãos, pés, joelhos e coluna cervical. Nos homens o acometimento mais
comum é dos quadris e coluna lombar. A obesidade possui uma associação
positiva com a OA, principalmente de joelho. O histórico familiar é um impor-
tante fator predisponente para a forma primária. Também são fatores de risco:
passado de trauma articular, presença de deformidades, ósseas ou de instabi-
lidade articular. A fraqueza muscular associada à diminuição da propriocepção
articular, atualmente, também é considerada como fator de risco para o desen-
volvimento da OA (FREITAS et al., 2002).
Osteoartrose da Articulação Temporomandibular

Entre 80% a 90% da população acima de 60 anos apresentará algum sin-
toma de OA na ATM, e normalmente é unilateral (exceto em casos de artrite
reumatóide). A causa primária é um microtrauma persistente que cria um im-
pacto entre as superfícies articulares, tal microtrauma pode se originar da perda
de dentes posteriores ou de oclusão (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
O paciente com histórico de OA da ATM normalmente queixa-se de rigidez e
dor na região da articulação ao acordar, que diminui com o passar do dia (MA-
GEE, 2002). Outros sintomas são a dor na translação do côndilo na eminência
articular, com rotação do côndilo sem dor e diminuição do espaço articular. Em
estágios avançados, podem ocorrer degeneração do disco articular e formação
de um lábio na superfície articular. A abertura da boca fica limitada. Os sintomas
costumam diminuir após 8 meses e a função normal, mas com presença de
crepitações, retorna em 1 a 3 anos (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Osteoartrose da Coluna Vertebral

Entre as mudanças provocadas pelo processo fisiológico do envelhecimento
estão as alterações na estrutura e função do disco e de suas estruturas adja-
centes. A diminuição da quantidade de líquido dentro do disco causa a diminui-
ção de sua altura e, conseqüentemente, altera a relação entre as articulações
zigoapofisárias, ocorrendo dois fenômenos:
1. Aumento do estresse compressivo entre as estruturas articulares.
2. Diminuição da tensão dos ligamentos posteriores da coluna.
Tais fenômenos causam o aumento do movimento de flexão da coluna e
da zona neutra, o que diminui a estabilidade da coluna e favorece o desen-
volvimento de déficits e deformidades. Associado a estes fenômenos ainda há
o surgimento de espondilose, de espondilólise ou espondilolistese, que dimi-
nuem ainda mais a estabilidade, aumentando a hipermobilidade da coluna. A
hipermobilidade, por sua vez, aumenta o estresse sobre os ligamentos, corpos
473

vertebrais, raízes nervosas, cápsula das articulações zigoapofisárias e múscu-

los, favorecendo o surgimento de lesões ortopédicas degenerativas. As articu-
lações apofisárias e uncovertebrais, cobertas por sinóvia, são comumente afe-
tadas, podendo levar a manifestação dolorosa local ou irradiada (radiculopatias)
(GOLDMAN & BENNETT, 2001). A degeneração dos discos e a conseqüente
formação de osteófitos ocorrem mais cedo em homens do que em mulheres
(NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Embora a OA possa comprometer todos os segmentos da coluna vertebral,
as regiões cervicais e lombares são as mais afetadas, principalmente nos níveis
C5 a C7 e L3 a L5 (GOLDMAN & BENNETT, 2001). Os sintomas de OA na
coluna cervical não são comuns antes dos 60 anos. A espondilose na coluna
cervical está presente em 60% da população maior de 45 anos e em 85% dos
maiores de 65 anos. Já na coluna lombar, a OA e a espondilose são mais co-
muns a partir dos 45 anos de idade.
Durante a avaliação, exames clínicos com os achados radiológicos devem
ser comparados, embora nem sempre estes se correlacionem.
A OA da coluna (cervical e lombar) pode ser identificada via radiografia, po-
dendo a incidência antero-posterior identificar osteófitos e diminuição do espaço
discal (Figura 1), que pode ser um indicativo da presença de espondilose. A
incidência lateral da coluna lombar (Figura 2) pode indicar sinais de espondilose
ou espondilolistese em L5-S1.
Para a coluna lombar, utiliza-se, também, a incidência oblíqua onde podem
ser identificados os sinais de Scottie dog com coleira (indicativo de espondilólise)
ou de Scottie dog decapitado (indicativo de espondilolistese) (MAGEE, 2002).
Figura 1 – incidência AP Figura 2 – incidência lateral
Osteoartrose do Complexo Punho-Mão

As características da OA do punho são idade superior a 35 anos, limitação
de flexão e extensão de punho em movimentos ativos e passivos (de acordo
com o padrão capsular da articulação), sensação de final de movimento macia
inicialmente e, depois, dura, sem alteração de reflexos, possível fraqueza nos
474

movimentos de punho, dor no deslizamento antero-posterior da radiocárpica e

da mediocárpica e dor afetando os ossos do carpo.
Na mão, a OA pode ser identificada pela presença dos nódulos de Bouchard
(na articulação interfalangeana proximal) e de Heberden (na interfalangeana
distal) (Figura 3 e 4). Habitualmente, esses nódulos são múltiplos e aparecem
gradualmente com pouca ou nenhuma dor, embora às vezes possam apresentar
sinais inflamatórios importantes, principalmente em mulheres pós-menopausa.
Outra articulação freqüentemente acometida é a carpometacárpica do polegar,
produzindo dor na função e podendo levar a um aspecto quadrado da base da
mão (GOLDMAN & BENNETT, 2001). A articulação metacarpofalangeana, nor-
malmente, não é afetada (MAGEE, 2002).

Figura 3 Figura 4
Figura 3 e 4: Nódulo de Bouchard

(A) e Nódulo de Heberden (B)
Osteoartrose do Quadril
A OA é a condição dolorosa mais comum do quadril e ocorre juntamente
com a degeneração da cartilagem e subseqüente mudança no tecido articular.
A prevalência é de 10% a 15% na população com mais de 55 anos. Trauma
e mau alinhamento, como a anteversão femoral, podem estar envolvidos
com o seu surgimento. Cerca de 50% dos casos são idiopáticos. Postula-se
que mudanças biomecânicas, como alterações presentes desde a nascença,
alterações teciduais decorrentes do processo de envelhecimento, estresse
repetitivo, manutenção do peso do corpo sobre o quadril por longos períodos ou
interação desses fatores podem desencadear a doença (Tabela1). Atualmente,
os fatores mais associados à OA de quadril são o aumento da idade e do índice
de massa corporal (IMC) (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Homens idosos são mais susceptíveis a OA do quadril, enquanto que
mulheres a fraturas do colo do fêmur por osteoporose (MAGEE, 2002).
Forças agindo sobre o quadril
Ortostatismo 0,3 vez o peso do corpo
Ortostatismo unipodal 2,4 a 2,6 vezes o peso do corpo
Andando 1,3 a 5,8 vezes o peso do corpo
Subindo escada 3 vezes o peso do corpo
Tabela 1: Forças agindo sobre o quadril. Adaptado de Magee (2002).
475

A perda de cartilagem articular ocorre no fêmur e no acetábulo, podendo ser

resultado de má distribuição de carga aumentando a necessidade de força para
manter a congruência articular. A força excessiva (superior a metade do peso
corporal) aumenta a compressão da cabeça do fêmur contra a parte superior do
acetábulo. O excesso de apoio unipodal pode prejudicar o fluxo de nutrientes
para a cartilagem avascular, propiciando o surgimento da AO; no entanto, não
há indicação de que o aumento de carga sobre o quadril durante o esporte e
atividades recreacionais podem aumentar a incidência de OA do quadril (NORKIN
& LEVANGIE, 2001).
A amplitude de movimento do quadril diminui com a idade e a articulação de-
teriora-se gradativamente promovendo rigidez articular. Essa rigidez deve-se a
retrações da cápsula que alteram a amplitude de movimento (ADM) e interferem
significativamente na velocidade e função da marcha do idoso (Tabela 2) (HEN-
RIQUES et al, 2003). Durante a marcha pode ocorrer a diminuição da descarga
de peso e o aumento da rotação de joelho do lado do quadril acometido por OA.
Além da marcha, o movimento do quadril é importante para muitas atividades da
vida diária (como agachar, assentar e levantar) e a OA pode limitar todas estas
atividades (MAGEE, 2002).
Método de graduação de valores funcionais para o quadril
Grau Dor Mobilidade Habilidade para andar

Anquilose com mau
0 Dor intensa e permanente Não anda
posicionamento do quadril
Dor severa, Sem movimento;
1 Necessita de muletas
inclusive à noite deformidade leve
Dor severa na marcha,
2 Flexão inferior a 40o Necessita de bengalas
dificulta qualquer atividade
Necessita de uma
Dor tolerável mas com
3 Flexão entre 40 e 60o bengala, quando for
atividade limitada
menos que uma hora
Dor leve durante a Flexão entre 60 e 80o o Muito tempo com uma
4 marcha que desaparece paciente pode alcançar bengala; pouco tempo sem
com o repouso seu próprio pé bengala e com claudicação
Dor leve e inconstante, Flexão entre 80 e 90o,
5 Apresenta claudicação leve
atividade normal abdução de, no mínimo, 15o
Flexão superior a 90o;
6 Sem dor Normal
abdução de 30o
Tabela 2: D’AUBIGNÉ, R. M. & POSTEL, M. Functional results of hip arthroplasty with
acrylic prosthesis. Journal of Bone and Joint Surgery. v. 36, p. 459, 1954.
O exame radiológico do quadril, acometido por OA, apresenta na radiografia

em incidência AP sinais de desgaste (diminuição do espaço articular, deformi-
dades da cabeça do fêmur e/ou do acetábulo) e presença de osteófitos.
Osteoartrose de Joelho
A OA de joelho pode acometer tanto a articulação patelofemoral quanto à
articulação tibiofemoral. Na articulação patelofemoral a mudança da cartilagem
476

na faceta medial da patela é o fator causador de OA mais comum. A dor, nestes

casos, pode ser originária do osso subcondral que fica exposto e, freqüente-
mente, apresenta melhora espontânea, não havendo necessidade de progre-
dir com programa de tratamento para a OA. Como o complexo do joelho está
sujeito a muita carga (Tabela 3), e a sua estrutura é mais complexa que as de
outras articulações, como as do quadril e do tornozelo, ele é mais susceptível a
traumas e a patologias crônicas (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Carga sobre a patela de acordo com a atividade

Andar 0,3 vez o peso do corpo
Subir escadas 2,5 vezes o peso do corpo
Descendo escadas 3,5 vezes o peso do corpo
Agachando 7 vezes o peso do corpo
Tabela 3: Forças agindo sobre o joelho. Adaptado de Magee (2002).
Por outro lado, a OA da tibiofemoral é relativamente mais grave e pode ser clas-
sificada quanto ao compartimento anatômico comprometido. O comprometimento
do compartimento medial é mais comum, podendo levar a uma deformidade em
varo, embora também possa haver comprometimento do compartimento lateral,
o qual pode levar uma deformidade em valgo. A OA de joelho também pode ser
bicompartimental ou tricompartimental, sendo que, nesta última há envolvimento
da articulação patelofemoral (GOLDMAN & BENNETT, 2001).
Gota
A Gota é uma síndrome provocada pela cristalização de ácido úrico na forma
de uratos nas articulações e tecidos periarticulares. A hiperuricemia (excesso
de ácido úrico no sangue) é um fator determinante em sua etiologia, no entanto
,apenas 20% dos hiperuricêmicos apresentarão sintomas de gota.
A gota pode ser primária ou secundária, sendo que, na forma primária o defeito
metabólico é desconhecido e representa a grande maioria dos casos (90%). A
gota secundária é devido a alguma doença conhecida, genética ou não, que
resulta em hiperuricemia (LEMOS, ANDRADE FILHO, AYMORÉ & BARBOSA,
2000). A obesidade e o uso de diuréticos estão associados a hi-peruricemia,
sendo maior a incidência em homens hipertensos, independentemente da faixa
etária (GOLDMAN & BENNETT, 2001).
O caráter familiar deve ser considerado, os homens são mais acometidos
(95% dos casos) e as mulheres são acometidas, mais comumente, após a
menopausa.
A patologia se caracteriza por dor muito forte atingindo articulações do pé
(principalmente hálux), joelho e cotovelo (PAPALÉO NETTO & CARVALHO
FILHO, 2000). Na palpação, articulações com gota aguda apresentam-se secas
e rígidas (MAGEE, 2002).
O surgimento de crises de gota está relacionado, muitas vezes, ao abuso de
bebidas alcoólicas, alimentação inadequada ou traumas, desaparecendo após
477

alguns dias ou semanas. As crises recorrentes de gota aguda nas mesmas

articulações podem levar à destruição da cartilagem articular, espessamento
crônico da sinóvia e a OA secundária, recebendo o nome de artrite gotosa crôni-
ca (STEVENS & LOWE, 2001). Em alguns casos, as crises podem ser seguidas
por uma fase sem sintomas que perdura por meses ou, até mesmo, anos (PA-
PALÉO NETTO & CARVALHO FILHO, 2000).
Artrite Reumatóide do Adulto

A artrite reumatóide (AR) é um distúrbio inflamatório, de causa desconhecida
que chega a afetar vários tecidos e órgãos – como pele, vasos sangüíneos,
coração, pulmões, músculos e, principalmente, articulações (COTRAN 2000). A
AR acomete cerca de 1% da população adulta, sendo 3 vezes mais severa em
mulheres, tem aspecto familiar e pico de incidência entre 35 e 65 anos (BEL-
FORT JÚNIOR & NETO, 2003).
Nas articulações, a AR produz uma sinovite que pode evoluir para destruição
da cartilagem e anquilose das articulações. As articulações atingidas são as do
cotovelo, do complexo punho-mão (radiocárpica, metacárpicas e interfalangea-
nas proximais), do joelho, do tornozelo e do pé. Em alguns casos, a coluna
vertebral cervical pode ser afetada mas, a região lombossacra e os quadris são
poupados (COTRAN, 2000).
O início da AR pode ser gradual ou abrupto, articular ou sistêmico (febre e
mal-estar) e o curso clínico, inicialmente, é imprevisível. Um terço dos casos
apresenta remissão espontânea, um terço estabiliza e um terço desenvolve
agravamento progressivo (BELFORT JÚNIOR & NETO, 2003).
As causas da AR ainda são desconhecidas, sugere-se que seja uma mani-
festação de resposta a um agente infeccioso em um indivíduo geneticamente
suscetível (BRAUNWALD et al, 2002).
A dor agravada por movimentos nas articulações e a rigidez matinal são as
principais características da AR. Em casos mais graves, a rigidez matinal só
alivia parcialmente, permanecendo, em menor intensidade, durante o restante
do dia. Podem ocorrer, também, sintomas de fadiga crônica (COTRAN, 2000).
A AR em casos mais graves é responsável pelo surgimento de diversas de-
formidades, principalmente nas mãos, como:
• Deformidade de boutonnière: extensão da metacarpofalangeana e da
interfalangeana distal e flexão da interfalangeana proximal. Ocorre como resul-
tado da ruptura da tira tendinosa central do capuz extensor (Figura 5).
Figura 5 – Deformidade de Boutonnière
478

• Deformidade de pescoço de cisne: flexão da metacarpofalangeana e da

interfalangeana distal e hiperextensão da interfalangeana proximal. Resulta da
contratura dos músculos intrínsecos da mão (Figura 6).
Figura 6 – Deformidade de pescoço de cisne
• Desvio ulnar: desvio ulnar dos dedos e fraqueza das estruturas capsu-
lares e ligamentares das metacarpofalangeanas. Resulta da ação de arco do
músculo extensor comum dos dedos (Figura 7).
Figura 7 – Deformidade em desvio ulnar
• Deformidade em Z do polegar: flexão da metacarpofalangeana e

hiperextensão da interfalangeana do polegar. Esta deformidade tanto pode estar
relacionada a AR como pode ter caráter hereditário (MAGEE, 2002) (Figura 8).
Figura 8 – Deformidade em Z do polegar.
479

Osteoporose
A osteoporose é a doença ósteo-metabólica mais comum em adultos, espe-
cialmente em idosos (GUYTON 1993).
O osso é um tecido dinâmico, formado por colágeno, minerais e água, que se
encontra em constante remodelação. A disponibilidade de cálcio é determinante
na dinâmica desta remodelação. Adultos precisam de cerca de 1000 mg/dia
de cálcio. A ingestão insuficiente faz com que o corpo passe a utilizar o cálcio
armazenado nos ossos. Caso este desequilíbrio seja prolongado instala-se a
osteoporose, o osso perde sua massa mineral, torna-se poroso e quebradiço,
podendo ocorrer fraturas patológicas.
A patologia acomete principalmente mulheres pós-menopausa. Isto ocorre
porque a mulher perde de 3% a 6 % da massa óssea nos anos seguintes à
menopausa, posteriormente esta taxa se estabiliza em cerca de 1% ao ano.
Outras causas comuns de osteoporose são: ausência de estresse físico so-
bre os ossos devido à inatividade física, carência dietética de cálcio e proteínas
e idade avançada, levando à diminuição da liberação de hormônio do cresci-
mento (McARDLE, KATCH & KATCH, 1998).
As principais formas de prevenção são uma boa ingestão de cálcio durante
toda vida (1000 a 1500 mg/dia) (McARDLE, KATCH & KATCH, 1998) e o au-
mento ou a manutenção da densidade óssea através da prática de atividades
físicas regulares (MELO et al, 2004).
A osteoporose, normalmente, acomete o colo e a cabeça do fêmur, a coluna
e o punho, podendo levar a deformidades e causar fraturas patológicas. A hiper-
cifose torácica do idoso, por exemplo, pode se resultar do achatamento anterior
dos corpos vertebrais, eventualmente relacionados com fraturas osteoporóticas
(MAGEE, 2002).
Fibromialgia
A fibromialgia é definida como uma síndrome dolorosa crônica, não-in-
flamatória, caracterizada pela presença de dor difusa no sistema muscu-
loesquelético e de pontos dolorosos à palpação (tender points).
Os critérios para que se defina dor difusa são: dor do lado esquerdo e direito,
acima da linha da cintura, com dor concomitante no esqueleto axial e presente
por um período de, pelo menos, 3 meses.
Esse critério, associado a dor em pelo menos 11 dos 18 tender points à pal-
pação digital, classifica o paciente como portador de fibromialgia. A presença de
um distúrbio clínico secundário não exclui o diagnóstico de fibromialgia (COSTA
& COSTA, 2003).
1 Subocciptal Inserção da musculatura subocciptal
2 Cervical baixa Nível de C5-C6, na altura do terço inferior do esternocleidomastóideo
3 Trapézio Ponto médio do trapézio superior
4 Supra-espinhoso Inserção do músculo, na borda medial da escápula
5 Segunda costela Segunda junção costocondral
6 Epicôndilo lateral Lateral e inferior ao epicôndilo lateral
7 Glúteo médio Parte superior e lateral do músculo
8 Trocânter maior Posterior a eminência trocantérica
9 Joelho Coxim gorduroso acima da linha articular do joelho
Tabela 5: Localização anatômica dos nove pares de tender points. Adaptado de Costa & Costa (2003).
480

A fibromialgia está presente em 2% da população americana, sendo 80% a

90% do sexo feminino com idade entre 30 e 60 anos e 93% de etnia cauca-
siana.
Alem da dor, cuja intensidade varia de moderada à severa, pacientes com
fibromialgia também podem exibir fadiga crônica, distúrbio de sono, cefaléia,
síndrome do cólon irritável, sensibilidade ao frio, vertigem, edema subjetivo de
partes moles e depressão.
Há um indicativo de que os tender points apresentam isquemia focal mus-
cular mesmo sob estresse biomecânico normal, no entanto, estas alterações
também ocorrem em indivíduos sadios sedentários. Há evidências de que alte-
rações modulatórias do sistema nervoso central podem participar da origem de
fibromialgia (COSTA & COSTA, 2003).
Contratura de Dupuytren
A contratura de Dupuytren é uma patologia que afeta, principalmente, ho-
mens entre 50 e 70 anos. Trata-se de uma contratura da fascia palmar que cau-
sa a fixação dos dedos em flexão na metacarpofalangeana e na interfalangeana
proximal. Pode ocorrer da contratura também ficar aderida a pele da palma da
mão (MAGEE, 2002). Normalmente, o primeiro sinal da doença é a presença
de um nódulo na palma da mão, próximo ao IV e V dedo, normalmente indolor.
Com a evolução da doença outros nódulos podem aparecer. (Figuras 9 e 10)
Figura 9 Figura 10
Tratamento Fisioterápico
O tratamento fisioterápico das doenças degenerativas e reumáticas do siste-
ma locomotor depende, basicamente, de dois fatores: da patologia e da fase em
que ela se encontra.
Durante a fase de exacerbação recomenda-se a utilização de medidas palia-
tivas para o alívio da dor, como a aplicação de calor superficial ou de crioterapia,
e o uso de órteses (GOLDING, 1998) e TENS (RUSHTON, 2002).
Durante a seqüência do tratamento, os recursos terapêuticos devem ser uti-
lizados de acordo com o objetivo a ser atingido e a patologia a ser tratada.
481

A mobilização, em pequenos graus, é indicada para o ganho de ADM e alívio

da dor em casos de OA, porém, é contra-indicada em casos de AR. Isto ocorre
porque condições inflamatórias como a AR afetam ligamentos articulares e, oca-
sionalmente, causam sub-luxação dos ossos da articulação. A espondilolistese
contra-indica a manipulação da coluna vertebral no nível da lesão, podendo ser
realizada em níveis superiores (MAITLAND et al, 2003).
Um importante objetivo durante o tratamento da OA e da contratura de Du-
puytren é o ganho de flexibilidade. O treinamento de flexibilidade através de
exercícios de flexionamento, durante trinta minutos, numa freqüência de duas
vezes por semana, mostrou-se efetivo para idosas, após dezesseis semanas
de intervenção (VALE, ARAGÃO & DANTAS, 2003). As técnicas específicas de
relaxamento, manter-relaxar e contrair-relaxar, e de facilitação neuromuscular
proprioceptiva (FNP), podem ser usadas para ganho na ADM, na presença ou
ausência de dor, respectivamente (ADLER, BECKERS & BUCK, 1999).
O uso de recursos terapêuticos que promovem o ganho de temperatura
tecidual potencializa os efeitos do trabalho de flexibilidade (GAMA FILHO et al,
2002; PERES et al, 2002). O calor superficial é mais indicado para patologias
reumáticas, uma vez que o calor profundo pode aumentar a atividade enzimática
responsável pela degeneração da cartilagem (CARVALHO & MOREIRA, 1998).
Já no caso da contratura de Dupuytren existe um indicativo da eficácia do ultra-
som (ROBERTSON & BAKER, 2001)
A crioterapia, principalmente o gelo, é muito indicada para o alívio da dor e
para o controle do processo inflamatório (BLEAKLEY, McDONOUGH & MA-
CAULEY, 2004). O gelo também pode ser utilizado como facilitador do ganho
de flexibilidade, uma vez que ele aumenta o limiar de dor e diminui a velocidade
de condução nervosa (ARAÚJO & FIGUEIREDO, 1997). No entanto, o uso da
crioterapia não é indicado em casos de fibromialgia, uma vez que o paciente
acometido, muitas vezes, apresenta hipersensibilidade ao frio (COSTA & COS-
TA, 2003).
O TENS vêm sendo utilizado para diferentes condições clínicas como OA,
artrite reumatóide e lombalgias. O TENS de alta freqüência demonstra ser mais
eficaz na promoção de analgesia, principalmente quando aplicado por, pelo
menos, vinte minutos (GOPALKRISHNAN & SLUKA, 2000). O sucesso da uti-
lização terapêutica do TENS depende da sua aplicação no local correto e do
parâmetro utilizado. O indicado é que os eletrodos do TENS sejam posiciona-
dos próximos ao local da dor ou sobre o mesmo dermátomo, e que o estímulo
não irradie para a periferia e nem provoque nenhum tipo de contração muscular
(RUSHTON, 2002).
A Drenagem Linfática manual é indicada nos casos de edema persistente.
Agentes físicos externos que provoquem a compressão dos vasos linfáticos
de forma leve e suave auxiliam no processo de remoção e absorção do liquido
intersticial excedente (RIBEIRO, 2001)
Após a diminuição da dor, do edema e do processo inflamatório pode se
dar início a um programa de fortalecimento muscular. Essa parte do tratamento
deve ser individualizada, baseada na severidade dos sintomas, no grau de inca-
pacidade, no nível de atividade do paciente e em suas expectativas. Em casos
482

de osteoporose, em que o maior objetivo é o ganho de massa óssea, o estresse

muscular é uma prioridade que não pode ser negligenciada.
O fortalecimento muscular deve ser iniciado com exercícios em cadeia ci-
nética aberta. Quando o acometimento é nos membros inferiores pode ser uti-
lizada a série de Nicholas. O exercício pode ser progredido com a aplicação de
uma resistência externa (caneleira, por exemplo) na medida em que o paciente
melhore a sua performance. Quando o paciente estiver executando todos estes
movimentos sem dor, pode ser iniciado o programa de exercícios em cadeia
cinética fechada (PETRELLA, 1999).
Em caso de acometimento do joelho, deve-se evitar exercícios em cadeia
aberta nos últimos 30o de extensão e em cadeia fechada com mais de 30o de
flexão (VAD, 2002).
Não existe um consenso sobre a carga ou o número de repetições que deve
ser utilizado. Um programa de exercícios com cargas baixas e altas repetições
promove o mesmo ganho de massa muscular em idosos, que um programa com
cargas altas e baixas repetições. No entanto, os exercícios com cargas eleva-
das, em muitos casos, são contra-indicados para o idoso (JÚNIOR, 2003).
Há evidências de que a propriocepção e o desempenho funcional tendem a
diminuir com a idade e uma intervenção precoce da Fisioterapia pode contribuir
para prevenir a progressão destes déficits proprioceptivos que, conseqüente-
mente, têm impactos negativos sobre a função (CAMARGOS et al, 2004). O
trabalho para ganho proprioceptivo deve ser individualizado e a sua evolução
depende de uma avaliação contínua do paciente em questão.
As alterações cardiovasculares causadas pelo processo do envelhecimento
implicam em declínio funcional, diminuição da potência muscular máxima, au-
mento dos valores de pressão arterial e de condições patológicas associadas a
estas alterações. O exercício aeróbico é determinante para que se amenizem
todas estas implicações (McARDLE, KATCH & KATCH, 1998). Assim, um pro-
grama de recondicionamento físico deve fazer parte do tratamento fisioterápico,
independentemente da patologia a ser tratada.
O exercício aeróbico, além de promover a melhora de todos estes parâme-
tros de saúde, também causa uma diminuição de quadros de dor (hipoalgesia).
Isto ocorre devido à alteração da percepção da dor que ocorre durante e após a
sua execução. Atualmente, há um indicativo de que a tolerância à dor aumenta
com a prática de exercícios aeróbicos (KOLTYN, 2002).
O exercício aeróbico diminui a perda da massa muscular provocada pelo
envelhecimento, aumentando a produção de torque e alterando, de maneira
benéfica, a morfologia do músculo (TARPENNING et al, 2004)
Em casos de fibromialgia, o treinamento cardiovascular causa melhora do
fluxo sanguíneo muscular e estimula liberação de endorfinas. O início não pode
ser de forma brusca devido à possibilidade de acentuar dor e fadiga. Os exercí-
cios mais recomendados são os de baixo impacto (caminhada, hidroginástica,
natação) com carga individualizada (COSTA & COSTA, 2003).
A literatura descreve tanto o uso de bicicleta quanto a prática da caminhada
como exercícios aeróbicos capazes de produzir hipoalgesia (KOLTYN, 2002;
483

VAD, 2002). No entanto, a caminhada é considerada um exercício mais fisio-

lógico, dado a importância da marcha para o ser humano (SHINKAI, 2004).
Quando se considera tanto o treinamento aeróbico quanto o treinamento de
força muscular, é importante ressaltar a importância dos princípios de trein-
amento. DANTAS (2003) sugere seis princípios que podem ser aplicados tanto
no treinamento esportivo quanto no tratamento fisioterápico: individualidade
biológica, adaptação, sobrecarga, interdependência volume-intensidade, con-
tinuidade e especificidade. A Tabela 6 indica como estes princípios podem ser
aplicados para o ganho de massa óssea e de massa muscular.
Princípio Ganho de massa óssea Ganho de massa muscular
Indivíduos com menor massa Indivíduos com menor massa muscular

óssea comportam o maior comportam o maior potencial de
potencial de aprimoramento. Ao se aprimoramento. Ao se aproximar do
Individualidade
aproximar do teto biológico para teto biológico para a força muscular,
biológica
a densidade óssea, é necessário é necessário um maior esforço para
um maior esforço para conseguir conseguir qualquer ganho adicional.
qualquer ganho adicional.
O estresse provocado pelo O estresse provocado pelo exercício
exercício sobre o esqueleto sobre os músculos provocará um
Adaptação
provocará um estímulo estímulo para a hipertrofia.
osteogênico adaptativo.
Deve haver um aumento progressivo da intensidade do
Sobrecarga exercício para que ocorra uma melhora contínua.
O trabalho deve, inicialmente, priorizar o volume (quantidade de treinamento).

Interdepedência
A progressão do treinamento ocorre pelo aumento da intensidade
volume-intensidade
(qualidade do treinamento) com a concomitante diminuição do volume.
Os efeitos benéficos do exercício Os efeitos benéficos do exercício
Continuidade sobre os ossos são perdidos com sobre os músculos são perdidos
a interrupção do programa. com a interrupção do programa.
O efeito osteogênico só A hipertrofia só ocorre nos músculos
Especificidade ocorre nos ossos que estão sujeitos ao estresse físico.
sofrendo o estresse físico.
Tabela 6: Aplicação dos princípios de treinamento para o ganho de massa óssea e de massa muscular.
A hidroginástica e a hidroterapia são indicadas em casos de OA, AR e gota

nos membros inferiores, principalmente quando o paciente apresenta dificul-
dade para se manter em pé, seja devido à dor ou a deformidades (CARVALHO
& MOREIRA, 1998).
A literatura apresenta indicativos de que a acupuntura é eficaz no tratamento
da fibromialgia. Esse efeito positivo tem sido creditado a alterações nas dosa-
gens séricas de serotonina e substância P (COSTA & COSTA, 2003).
O Tai Chi também apresenta resultados positivos em casos de OA, de osteo-
porose e de fibromialgia. Agindo tanto sobre a estabilização muscular, quanto no
ganho de massa óssea e na melhora do humor (TSANG & HUI-CHAN, 2003).
Atuação de Outros Profissionais de Saúde

Normalmente, o tratamento das patologias reumáticas ou degenerativas do
sistema locomotor tem início dentro do consultório médico. O médico é respon-
484

sável pelo diagnóstico da patologia, bem como pela elaboração da propedêutica

medicamentosa pertinente ao quadro do paciente.
Assim é importante que o fisioterapeuta mantenha um contato constante
com o médico de referência do paciente e que saiba, também, o efeito dos
medicamentos usados. Tais medicamentos podem variar desde o paracetamol
até os corticoesteróides (como ocorre em casos de AR mais graves). A figura
11 indica o protocolo do uso de medicamentos, para casos de OA, proposto por
Vad et al (2002).
Figura 11 – Protocolo de tratamento de OA (modificado de Vad et al., 2002).
O tratamento psicológico e/ou a terapia cognitivo-comportamental são de

grande valia no tratamento da fibromialgia (COSTA & COSTA, 2003). Da mesma
forma, pacientes portadores de AR podem apresentar uma personalidade artríti-
ca, demonstrando várias alterações comportamentais que podem atuar como
mecanismo de gatilho para o desenvolvimento da doença. Daí a importância do
amparo psicológico também nestes casos (CARVALHO & MOREIRA, 1998).
Para o tratamento da gota é fundamental o acompanhamento de um nutri-
cionista, pois o surgimento de crises de gota, muitas vezes, está relacionado à
alimentação inadequada (PAPALÉO NETTO & CARVALHO FILHO, 2000).
Após o término do tratamento de todas as patologias discutidas, é interes-
sante que se encaminhe o paciente para um profissional de educação física. O
objetivo deste encaminhamento é a manutenção dos ganhos obtidos durante o
tratamento e a melhora do condicionamento físico global do paciente.
É importante salientarmos que a atuação integrada dos diversos profissionais
de saúde, visando um trabalho multidisciplinar, é de suma importância para o
sucesso no tratamento, independentemente da patologia a ser tratada.
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488

23
CAPÍTULO
TESTES ORTOPÉDICOS
E NEUROLÓGICOS PARA IDOSOS
Flávia Maria Campos de Abreu – CREFITO 4/ 32786-F

Janeiro
no Envelhecimento Universidade de São Paulo-FMUSP – USP(2000),
(1999)
• Atualização em Linfoterapia GEF São Paulo(2001)
• Professora de Fisioterapia Aplicada à Geriatria Universidade Presidente Antônio Carlos
– UNIPAC – Barbacena – Campus Magnus
Igor Magalhães e Souza

• Universidade Presidente Antônio Carlos – Barbacena – Minas Gerais
• Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABIMH – Setor Barbacena
Wânderson de Oliveira Dias Leite – CREFITO 73309-F

• Graduado em Fisioterapia pela Universidade Presidente Antônio Carlos – Barbacena –
Minas Gerais
• Pesquisador do Laboratório de Biociências da Motricidade Humana-LABIMH – Rio de
Janeiro
• Mestrando em Ciência da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco – UCB – Rio
de Janeiro

TESTES ORTOPÉDICOS
E NEUROLÓGICOS PARA IDOSOS
INTRODUÇÃO
Envelhecer não é uma doença, mas, quando ao declínio físico se acrescenta

o balanço de uma vida mal suportada, pode ocorrer comportamento de des-
valorização da auto-imagem que vem a sobrecarregar o expressar do corpo já
cansado
Com o envelhecimento, observa-se redução do equilíbrio. Tal fator pode limi-
tar a habilidade do indivíduo em controlar seus movimentos. Alguns parâmetros,
tais como perda de força muscular, podem ser reversíveis com a prática de
atividades físicas, o que se reflete na realização das atividades de vida diária
com maior segurança e eficiência.
Ter autonomia e independência é poder executar independente e satisfatoria-
mente suas atividades do dia-a-dia, continuando suas relações e atividades so-
ciais, e exercitando seus direitos e deveres de cidadãos (ABREU et al., 2002).
Segundo Aragão et al. (2002), as pessoas necessitam ser ativas para se-
rem saudáveis. O estilo de vida atual e todas sua conveniências transformam
o homem em sedentário, o que é prejudicial para a saúde. Viver de maneira
autônoma e independente significa ser capaz de fazer qualquer atividade quan-
do tiver vontade.
A longevidade humana propõe aos idosos a preservação da qualidade de
vida, na presença das ameaças de restrição da autonomia e da independência,
causadas pela depleção da saúde e pelo empobrecimento da vida social (Du-
arte & Diogo, 2000).
A perda progressiva da autonomia funcional reflete nos diversos domínios na
vida do geronte, provocando conseqüências como alterações e precariedade na
motricidade (Aragão; Dantas & Dantas, 2002).
Para prevenir ou minimizar os efeitos do envelhecimento é necessário que se
inclua a atividade física. Tal preocupação tem sido abordada não somente nos
países desenvolvidos, como também nos países em desenvolvimento, como é
o caso do Brasil (Matsudo, 2002).

Testes Ortopédicos e Neurológicos para Idosos
Obter saúde, mediante a autonomia alcançada pelo desempenho de ativi-

dade física, diversos pesquisadores têm se esforçado para tentar definir como
alcançar um melhor desempenho na atividade da vida diária, que poderia ser
definida como uma triangulação saudável entre atividade física, autonomia e
saúde (Aragão; Dantas & Dantas, 2002).
No que diz respeito especificamente aos gerontes, é inegável que a maneira
pela qual se entende a noção de autonomia é fundamental para o estudo das
relações entre saúde e envelhecimento humano. Conceitos como esperança de
vida ativa ou envelhecimento senescente, ao colocarem em evidência a neces-
sidade de atribuir aos gerontes um importante papel no seio de suas comuni-
dades, fazem-no sempre pelo viés da manutenção e qualificação de uma vida
autônoma (Farinatti, 2002).
Segundo Abreu et al. (2002) se os indivíduos envelhecerem mantendo-se
autônomos e independentes, as dificuldades serão mínimas para eles.
Um programa de avaliação física direcionado a idosos deve preencher requi-
sitos específicos para que sejam alcançados os benefícios físicos e funcionais,
minimizando a falta de parâmetros específicos na população envelhecida.
Para uma boa avaliação e para preservação de sua autonomia devemos
permitir que o idoso expresse seu sentimento em relação a sua queixa.
Uma forma de objetivar uma avaliação é traçar planos e utilizar alguns instru-
mentos, como testes especiais.
2 – ANAMNESE
2.1 – Identificação do Paciente
• Nome
• Idade
• Sexo
• Cor
• Estado Civil
• Nacionalidade
• Naturalidade
• Residência
• Profissão ou ocupação atual ou anterior
2.2 – Queixa Principal

• Com as palavras usadas pelo paciente idoso e entre aspas, descreva a
queixa que seja mais importante no momento para o entrevistado.
2.3 – História da Moléstia Atual (HMA)

• Descrever os sintomas em ordem cronológica e detalhadamente pela
importância dos fatos citados pelo paciente.
• Descrever sintomas associados.
• Apurar evolução, exames diagnósticos, encaminhamento médico e
tratamentos feitos anteriormente, uso de medicações etc.
492

Flávia Abreu, Igor Souza e Wânderson Leite
2.4 – História Familiar
3 – SINAIS VITAIS
• Temperatura
• Pulsos
• Freqüência respiratória
• Pressão arterial ( PA)
• Estado Geral do paciente (Astenia, febre, calafrios, sudorese, icterícia, cia-
nose)
4 – Exame Físico
5 – Exame do Sistema Locomotor e Nervoso
5.1 – Sistema Locomotor
• Marcha
• Claudicação
• Dor (óssea, muscular, articular, radicular etc)
• Tremor
• Cor
• Nódulos
• Varizes
• Flebite
• Parestesias
• Fraturas
• Cãibras
• Hipotrofia muscular
• Dor
• Rigidez
• Limitação de movimentos
• Dor ciática
• Edema
• Pé plano
5.2 – Sistema Nervoso

• Paralisias
• Parestesias
• Dor radicular
• Síncope
• Perda de consciência
• Convulsões
• Tremores
• Incoordenação de movimento
• Crises de ausência
493

• Alterações da fala
• Estado emocional
• Distúrbios de orientação
• Distúrbios de memória
• Alteração no sono
6 – Exame Físico Geral do paciente

• Exame Estático do Paciente
• Exame do Paciente Deitado no Leito
7 – Exames Específicos e Testes Especiais

7.1 – Testes para Ombro:
• TESTE DE APLEY: O paciente deverá colocar a mão no ombro e escápula
oposta, superior e inferiormente. Dor é um sinal positivo de que ocorreu lesão
do supra-espinhoso, indicando possível tendinite do supra-espinhoso.
Figura 1 – Teste de Apley
• TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO: O paciente deverá posicionar o

membro superior em abdução de 90º e flexão de 90º, contra-resistência. Dor na
inserção do músculo indica que o teste é positivo.
Figura 2 – Tendinite Supra-espinhoso
494

Figura 3 – Tendinite do Supra-Espinhoso
• TESTE DE SPEED: O paciente deverá estar com o cotovelo em extensão

e antebraço supinado. O examinador pede para ele fazer uma flexão de ombro
contra-resistência. A dor presente indica tendinite bicipital.
Figura 4 – Teste de Speed
• TESTE DE BURSITE: O examinador deverá apertar o “botão subacromial”,

onde se localiza a bolsa subacromial. A dor indica um sinal positivo.
Figura 5 – Teste de Bursite
495

• TESTE DE INSTABILIDADE TENDINOSA: Também chamado de “teste

da queda do braço”, em que o paciente deverá realizar uma abdução de mem-
bro superior acima de 90º e voltar lentamente. Se ele não conseguir ou o braço
doer indica um sinal positivo.
Figura 6 – Teste de Instabilidade Tendinosa
• TESTE DE JOBE: O paciente realiza abdução de membro superior contra-

resistência. A dor presente indica bursite ou compressão nervosa.
Figura 7 – Teste de Jobe
• TESTE PARA SÍNDROME DO IMPACTO: O examinador segura o mem-

bro superior do paciente, estabiliza a escápula e imprime uma elevação passiva
do braço. O aparecimento de dor na região subacromial faz com que o teste
seja positivo, indicando um pinçamento subacromial.
Figura 8-1 e -8-2 – Teste para Síndrome do Impacto
496

• TESTE DE LESÃO DO INFRA-ESPINHOSO: O paciente deverá estar sen-

tado com o membro superior em rotação externa e os braços ao longo do corpo.
O terapeuta exerce pressão no sentido de rotação interna. A perda da capaci-
dade de resistir a ação do examinador sugere lesão do infra-espinhoso.
Figuras 8 – Teste para Infra-Espinhoso
Figura 9 – Teste para Infra-Espinhoso
• TESTE DE GAVETA ANTERIOR: O paciente deverá estar na posição su-

pina ou sentado e o examinador deverá colocar a mão do paciente em sua axila,
sustentando totalmente o membro superior do paciente. O examinador deverá
pegar com sua mão oposta a escápula posterior do paciente com seus dedos
e deverá colocar o seu polegar sobre o processo coracóide do mesmo lado.
Usando o braço que suporta a mão do paciente, o examinador deverá pegar a
face posterior do braço do paciente e puxar o úmero para a frente. Este teste
é para avaliar a integridade anterior do manguito rotador, que tem função de
manter a cabeça do úmero dentro da cavidade glenóide. O teste é considerado
positivo, indicando instabilidade anterior da articulação glenoumeral, quando
ocorrer um estalido ou uma quantidade anormal de movimento, quando com-
parado com o lado normal.
• TESTE DE APREENSÃO ANTERIOR: O paciente deverá estar sentado e
o examinador deverá estar posicionado atrás dele e colocar o membro superior
a ser testado em abdução de 90º e promover rotação externa lentamente. O
teste é considerado positivo quando o paciente relatar dor e apreensão em seu
olhar. Este teste avalia a integridade do ligamento glenoumeral inferior, da cáp-
497

sula articular e dos tendões e músculos do manguito rotador, quando colocado

em posição forçada o membro em rotação externa, provocando uma luxação
anterior do úmero em relação á fossa glenóide.
Figura 10 – Teste de Apreensão Anterior
• TESTE DE GAVETA POSTERIOR: O paciente deverá estar em posição su-

pina ou sentada e o terapeuta deverá pegar o antebraço do paciente, flexio-nar
seu cotovelo e abduzi-lo, flexionando o ombro. O terapeuta deverá posicionar
sua mão oposta na escápula com seu dedo indicador na espinha da escápula e
seu polegar sobre o processo coracóide. O terapeuta deverá rodar o antebraço
internamente e flexionar o ombro para frente, tirando o polegar da sua mão
de cima do coracóide e forçar o úmero posteriormente. Este teste é feito para
avaliar a força do manguito rotador e da cápsula posterior da articulação, sendo
positivo quando houver dor localizada e um olhar de apreensão do paciente.
Figura 11 – Teste de Gaveta Posterior
• SINAL DE TÍNEL PARA LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL: O paciente de-

verá estar em posição sentada com a cabeça em flexão lateral, em que o exami-
nador deverá percutir ao longo dos ramos do tronco do plexo braquial, com seu
dedo indicador. O teste é considerado positivo quando houver dor localizada ou
sensação de formigamento, indicando compressão de algum ramo do tronco
braquial.
498

Figura 12 – Sinal de Tínel
7.2 – Testes Cervicais:

• TESTE DE ADSON: O paciente deverá estar sentado e rodar a cabeça de
maneira a olhar para o lado afetado, enquanto hiperextende o pescoço. Em caso
positivo, ocorre discreta perda da força dos músculos interósseos e hipotênares.
Alterações sensitivas, quando presentes, limitam-se a região hipotênar e dedos
anular e mínimo.
Figura 13 – Teste de Adson
• SINAL DE L´HERMITTE: O paciente deverá estar sentado e o examina-

dor deverá flexionar passivamente o queixo até o tórax, ou seja, a região do
pescoço. Quando o paciente possui um defeito discal posterior, este movimento
poderá aumentar a compressão da medula e raízes nervosas, causando dores
locais ou irradiadas para os membros, indicando doença da medula cervical,
meningite e osteófitos. Um formigamento na região cervical ou nas extremi-
dades indica mielopatia cervical ou esclerose múltipla.
499

Figura 14 – Sinal de L’ Hermitte
• TESTE DE DISTRAÇÃO: O paciente deverá estar na posição sentada, o

examinador segura com a palma das mãos abaixo do processo mastóide do
paciente e exerce uma pressão ou uma distração para cima sobre a cabeça,
eliminando o peso da cabeça sobre o pescoço. Se ocorrer aumento da dor local
após a distração, suspeita-se de distensão muscular, espasmo, entorse liga-
mentar ou capsulite das facetas. Poderá ocorrer alívio de dor quando a cabeça
é distracionada, pois o intervalo interforaminal e intervertebral são aumentados,
indicando algum defeito discal existente ou invasão foraminal.
Figura 15 – Teste da Distração
• TESTE DE WRIGHT: O paciente deverá estar na posição sentada, e o

examinador segura pelo punho o membro superior do paciente, realizando
abdução e rotação externa. O teste será considerado positivo quando houver
dormência ou parestesia no dermátomo do nervo radial, indicando uma com-
pressão neste. Uma das possíveis causas poderá ser uma espasticidade no
músculo peitoral menor, por onde passa o nervo radial.
Figura 16 – Teste de Wright
500

7.3 – Testes de Cotovelo:

• TESTE DE COZEN: O paciente deverá estar sentado e o examinador de-
verá estabilizar o antebraço e pedir ao paciente para fechar o punho e esten-
dê-lo. Depois, o paciente deverá forçar o punho estendido para uma flexão con-
tra-resistência. Se houver dor no epicôndilo lateral indica irritação dos tendões
inseridos no epicôndilo lateral e provável epicondilite.
Figura 17 – Teste de Cozen
• TESTE PARA COTOVELO DE GOLFISTA: O paciente deverá estar senta-

do e estender o cotovelo, supinando a mão. Depois, o paciente deverá flexionar
o punho contra resistência. Se houver dor no epicôndilo medial indica irritação
dos tendões inseridos no epicôndilo medial e provável epicondilite.
Figura 18 – Teste Cotovelo de Golfista
Figura 19 – Teste Cotovelo de Golfista
501

• TESTE DE PREENSÃO E PINÇA: O paciente deverá pinçar com as pontas

dos dedos indicador e polegar. O examinador deverá observar se os dedos se
tocam ponta com ponta, indicando que não há lesão, ou se as polpas do polegar
e do indicador se tocam indicando lesão do nervo interósseo anterior, que é um
ramo do nervo mediano.
Figura 20 – Teste de Preensão e Pinça
• TESTE DE ESTABILIDADE LIGAMENTAR (PIVOT SHIFT): O paciente

deverá estar em decúbito dorsal com o membro superior relaxado e o exami-
nador deverá segurar firmemente o úmero do paciente, evitando sua rotação
externa, realizando supinação total do antebraço; a partir de uma semi-flexão
o examinador extende aos poucos, colocando uma força em valgo, proporcio-
nando à articulação úmero-ulnar um deslocamento póstero-lateral. O teste é
positivo quando se observar uma proeminência posterior da cabeça do rádio e
do olecrano.
Figura 21 – Estabilidade Ligamentar
7.4 – Testes de Punho

• TESTE DE ALLEN: O paciente deverá estar sentado com o braço apoiado
à mesa de exame e o cotovelo fletido em 90º. O examinador palpa a artéria ulnar e
radial ao nível do punho e realiza compressão das mesmas com o polegar e o
indicador, pedindo para o paciente abrir e fechar a mão para esvaziamento ve-
noso. O examinador deverá soltar uma das artérias que está sendo comprimida
502

e verificar se ocorre enchimento arterial da mão. O teste serve para detectar

alguma lesão na artéria radial ou ulnar e se elas estão suprindo adequadamente
a mão.
Figura 22 – Teste de Allen
Figura 23 – Teste de Allen
• TESTE DE PHALEN: O paciente deverá estar com os ombros e cotovelos

em 90º, colocando o dorso das mãos em contato. O paciente deverá perma-
necer nesta posição por um minuto, em que o nervo mediano será pressionado.
O teste é positivo quando há formigamento, indicando sinais de compressão do
nervo mediano dentro do túnel do carpo.
Figura 24 – Teste de Phalen
503

• TESTE DE PHALEN INVERTIDO: O paciente deverá estar com ombros e

cotovelos a 90º, colocando as palmas das mãos em contato. O paciente deverá
ficar nessa posição por um minuto e, se relatar qualquer sinal de formigamento
ou parestesia, o teste será considerado positivo.
Figura 25 – Teste de Phalen Invertido
• MANOBRA DE FILKENSTEIN: O examinador deverá segurar a mão do

paciente com o antebraço em posição neutra e flexão da metacarpofalangeana
do polegar. Realiza-se o desvio ulnar do punho. Se positivo, o paciente relata
dor intensa ao nível da primeira fileira dos extensores, indicando a presença de
Tenossinovite DeQuervain (lesão do extensor curto do polegar e abdutor longo
do polegar).
Figura 26 – Manobra de Filkenstein
7.5 – Testes do Quadril:

• TESTE DE LASEGUE: O paciente deverá estar em decúbito dorsal hori-
zontal, flexiona-se o quadril em 30º com o joelho estendido com apoio no
tornozelo. Se houver sinal de ciatalgia é indicativo de compressão radicular.
Após 30º de flexão, deve-se diferenciar radiculogia e dor por estiramento dos
músculos isquiotibiais ou mesmo retificação da lordose lombar com contratura
muscular.
504

Figuras 27 – Teste de Lasegue
• TESTE DE THOMAS: O paciente deverá estar em decúbito dorsal e deverá

puxar o joelho em direção ao tórax. O examinador palpa o quadríceps oposto e
se o joelho deste lado for flexionado é indicado contratura em flexão de quadril.
Se não ocorrer indica restrição na cápsula.
Figura 28 – Teste de Thomas
• SÍNDROME DO PIRIFORME: Antes de iniciar os testes faça a palpação do

músculo piriforme, a positividade aumenta a confiabilidade dos outros testes.
Com o paciente em decúbito dorsal o examinador deverá trazer o membro em
flexão e adução horizontal e pedir ao paciente uma força em abdução de quadril
e notar fraqueza. Ocorrem também dores profundas desde as nádegas até os
artelhos e parestesias ocasionais, devido ao acometimento do nervo ciático que
505

normalmente passa atrás do músculo piriforme. O teste será positivo quando

estiver presente dor e fraqueza no movimento.
Figura 29 – Síndrome Piriforme
• SÍNDROME DO PIRIFORME: O paciente deverá estar em decúbito ventral

e o pé do lado lesado cai para o lado, mantendo o membro inferior acometido
em rotação externa. O teste contra-resistido deverá ser em rotação externa e
gerar muita dor, irritando o nervo ciático, causando assim dor profunda na ná-
dega com palpação do lado lesado; neste tipo de lesão perde-se a ação do
glúteo máximo.
Figura 30 – Síndrome do Piriforme
• TESTE DE TRENDELEBURG OU DE DUCHENE: O paciente deverá estar

em pé e o examinador avalia as costas do paciente, observando depressões
existentes sobre a espinha ilíaca póstero-superior. A princípio, se faz o teste
com apoio bilateral, depois o examinador pede ao paciente para se sustentar
em uma das pernas. Se o paciente se mantiver ereto, significa que o músculo
glúteo médio do lado que está sustentando o peso se contrairá assim que o
paciente retirar o pé do chão, elevando sua pelve do lado que está sendo sus-
tentado o peso. Se o paciente não sustentar a posição, significa que existe uma
patologia que enfraquece o glúteo médio, como doença de Legg-Calvé-Perthes,
doença de Mórquio ou deslizamento da epífise da cabeça femoral.
506

Figura 31 – Teste de Trendeleburg
• TESTE DE PATRICK OU FABERE: O paciente deverá estar em decúbito

dorsal e posicionar o pé do membro inferior acometido sobre o joelho oposto, de-
terminando a posição da articulação coxofemoral em posição de abdução, rotação
externa e flexão. Se ocorrer dor na região inguinal, o teste é considerado positivo,
indicando um quadro de patologia coxofemoral ou da musculatura adjacente.
Figura 32 – Teste de Patrick ou Fabere
7.6 – Testes de Tornozelo:

• TESTE DE THOMPSON: O paciente deverá estar em decúbito ventral com
joelho fletido a 90º. O examinador aplica compressão manual na porção “car-
nosa” dos ventres do tríceps sural. No caso do tendão estar íntegro, a força
aplicada transmite-se através dele por um discreto equinismo do pé, que retorna
á sua posição original quando cessa a compressão. Este teste é usado para
avaliar a integridade do tendão de Aquiles.
Figura 33 – Teste de Thompson
507

• TESTE ARTICULAÇÃO SUBTALAR: O paciente deverá estar sentado ou

deitado em decúbito dorsal com a articulação subtalar relaxada. O examinador
movimenta passivamente o tornozelo em inversão de 20º de amplitude e em
eversão de 10º de amplitude. Um bloqueio nesta amplitude ou dor na região an-
terior e inferior do tornozelo, indica um possível quadro de Artrite Reumatóide,
Artrose ou Espasmos de fibulares.
Figura 34 – Teste da Subtalar
7.7 – Testes do Joelho:

• TESTE DE GAVETA ANTERIOR: O paciente deverá estar em decúbito
dorsal com o joelho fletido a 90º. O examinador deverá sentar-se sobre o pé do
paciente, como forma de estabilizar. Com o pé do paciente em rotação neutra,
o examinador puxa para frente, segurando na parte proximal da panturrilha.
Ambos os membros inferiores são testados. O teste é positivo quando houver
movimento anterior excessivo da tíbia em relação ao fêmur, indicando uma ins-
tabilidade anterior do joelho.
Figura 35 – Gaveta Anterior
• TESTE DE APREENSÃO PATELAR: O paciente deverá estar em decúbito

dorsal com o joelho em 30º de flexão. O examinador cuidadosamente deslo-
ca a patela lateralmente. Se o paciente parecer apreensivo e tentar contrair o
508

quadríceps para trazer a patela de volta à posição neutra, o teste é considerado

positivo.
Figura 36 – Apreensão Patelar
• TESTE PARA CONDROMALÁCIA PATELAR: O examinador segura infe-

rior e lateralmente a patela e pede ao paciente para contrair isometricamente o
quadríceps. O teste será considerado positivo quando o paciente relatar dor á
compressão.
Figura 37 – Teste para Condromalácia Patelar
8 – Conclusão
Com o envelhecimento, observa-se redução do equilíbrio. O que pode limitar
a habilidade do indivíduo em controlar seus movimentos. Alguns parâmetros,
tais como perda de força muscular, podem ser reversíveis com a prática de
atividades físicas, o que se reflete na realização das atividades de vida diária
com maior segurança e eficiência.
Os benefícios dos exercícios são sistêmicos e podem ser vistos
como sendo favoráveis para todos os sistemas e funções corporais,
desde que os fenômenos do desgaste sejam diminuídos antes que
provoquem lesões irreparáveis ao organismo. (KAUFFMAN 2001).
Um programa de atividade física direcionado a idosos deve preencher requi-

sitos específicos para que sejam alcançados os benefícios físicos e funcionais,
509

prevenindo e minimizando a falta de equilíbrio caracterizada pela população

envelhecida.
É importante lembrar que idosos com instabilidades posturais, tendência a
quedas e marchas irregulares poderão obter êxito usando dispositivos auxilia-
res para a marcha que têm por finalidade o impacto sobre a função (e portanto,
sobre a qualidade de vida) do indivíduo e que o aparelho nada mais é senão um
instrumento para alcançar esse objetivo (PICKLES et al, 1998).
A dependência ou a independência não são verdadeiramente absolutas, um
idoso pode ser financeiramente independente, mas fisicamente dependente. A
relação entre independência e autonomia é muito importante, pode-se dizer que
uma pessoa tem autonomia quando consegue se determinar, fazer suas pró-
prias escolhas, tomar decisões, sendo ela independente ou dependente.
As causas, tratamentos e conseqüências das diversas doenças relacionadas
ao envelhecimento podem ser muito diferentes, razão pela qual torna-se impor-
tante a classificação individual de cada patologia.
Muitas doenças relacionadas ao envelhecimento são crônicas e necessitam
tratamento prolongado, mas a evolução e o prognóstico são variáveis, neces-
sitando de uma boa avaliação, anamnese, exame físico e dos testes especiais.
Embora encontremos sintomatologias múltiplas para o indivíduo geronte,
cabe aos profissionais da saúde um bom entendimento da patologia relacionada
e ao fisioterapeuta uma boa identificação das causas intrínsecas e extrínsecas
que direcionarão o seu prognóstico e tratamento para prevenção de futuras
lesões, instabilidades e desequilíbrios no organismo do idoso.
REFERÊNCIAS:
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Rodrigues; ARAGÃO, Jani Cléria B de; DANTAS, Estélio Henrique Martin. Perfil da
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HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica Ortopédica, Coluna e Extremidades. São Paulo,
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KISNER, C; COLBY. Exercícios Terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998.
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NETTO, Matheus Papaléo. Gerontologia: A velhice e o envelhecimento em visão globa-
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VALE, Rodrigo Gomes de Souza. O Profissional de Educação Física e a Gerontologia. Fitness e
Performance Journal. Rio de Janeiro, n.1, v.2, p. 10, 2003.
511

24
CAPÍTULO
SHIATSUTERAPIA E ACUPUNTURA:
RECURSOS TERAPÊUTICOS
DA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
Carlos Soares Pernambuco – CREFITO 1627-G/RJ

• Graduação em Educação Física UFRJ – 1986
• Formação em Shiatsuterapia e Acupuntura pela Academia Brasileira de Ciência e Arte
Oriental – ABACO – 1996
• Docência Superior – 1997
• Formação em Fitoterapia Chinesa – American College of Tradicional Chinese Medicine –
ACTCM – Usa- 1997
• Mestrando em Ciência da Motricidade Humana – PROCIMH – UCB
• Pesquisador do LABIMH – Laboratório de Biociência da Motricidade Humana
• Membro Efetivo do COBRASE – Colégio Brasileiro de Atividade Física, Saúde e Esporte
• Membro Fundador e Efetivo do GDLAM – Grupo Latino Americano de Desenvolvimento
para a Maturidade
• Autor do Capítulo Os Benefícios das Técnicas do Shiatsu na Flexibilidade e no Envelhe-
cimento do Livro Exercício, Maturidade e Qualidade de Vida – 2003
• Professor das Disciplinas: Anatomia de Canais e Colaterais; Teoria e Técnica de Manipu-
lação; Prática Ambulatorial e Supervisor do Ambulatório de Shiatsuterapia – ABACO
Francisco Antônio de Oliveira Pereira – CREFITO 1627-G/RJ

• Graduação em Fisioterapia pela Sociedade Unificada de Ensino Superior Augusto Motta (1983)
• Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (1986)
• Especialização em Acupuntura e Eletroacupuntura pela Academia Brasileira de Arte e
Ciência Oriental (1985)
• Especialização em Docência Superior na Área da Saúde pela Faculdade de Reabilitação da
• Associação de Solidariedade à Criança Excepcio (1997)
• Doutorado em Acupuntura pela The Open International University (1994) e ensino-medio-
segundo-grau pela United Nations International School (1969)
• Atualmente é Diretor Acadêmico da Academia Brasileira de Arte e Ciência Oriental.
• Atuando principalmente nos seguintes temas: Medicina, Fisioterapia, Acupuntura,
Eletroacupuntura, Reflexoterapia e Estimulação Nociceptiva.

SHIATSUTERAPIA E ACUPUNTURA:
RECURSOS TERAPÊUTICOS
DA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
MEDICINA TRADICIONAL /
MEDICINA COMPLEMENTAR ALTERNATIVA
É imperativo que se esclareça os termos medicina complementar e medicina

alternativa, já que em nossa língua pátria, Português, o significado do termo
“alternativa” mostra uma possibilidade de escolha ao consumidor de se utilizar de
tais terapias, o que não é o caso. Para isso, busca-se em órgãos oficiais, como a
Organização Mundial de Saúde (OMS), base para as definições destes termos.
A OMS define a medicina tradicional, no documento entitulado “Estratégia da
Organização Mundial de Saúde sobre a medicina tradicional (MT) – 2002/2005”
como um termo muito amplo utilizado para referir-se aos sistemas da medicina
tradicional, por exemplo medicina chinesa, ayurveda hindu, medicina unani árabe
e as diversas medicinas indígenas. As terapias da medicina tradicional incluem
tratamentos com medicação, que são remédios a base de ervas, minerais e
parte de animais, e terapias sem medicação, nas quais se incluem a acupuntura,
terapias manuais e terapias espirituais. Em países onde o sistema se embasa
na medicina alopática ou onde a Medicina Tradicional não se incorporou ao
sistema sanitário nacional, a MT é chamada de “complementar”, “alternativa” ou
“não convencional”.
A MT pode ser definida, codificada, ensinada, regulada abertamente e prati-
cada ampla e sistematicamente, além de beneficiar-se de milhares de anos de
experiência. E, ao inverso, pode ser reservada, mística e extremamente loca-
lizada, através da difusão oral de conhecimentos e práticas. Pode basear-se em
sintomas físicos destacados e forças sobrenaturais percebidas.
Sem dúvida no âmbito global, a MT elude ã definição ou descrição precisa,
contendo características e pontos de vista diversos e as vezes conflitantes. Não
obstante uma definição prática resulta em uma útil.

Shiatsuterapia e Acupuntura
A OMS define a MT com o sendo uma prática com enfoques, conhecimentos

e crenças sanitárias diversas, que incorporam os medicamentos baseados em
plantas animais e minerais, técnicas espirituais, técnicas manuais e exercícios
aplicados de forma individual e combinados para manter o bem-estar, além de
tratar, diagnosticar e prevenir as enfermidades.
De acordo com a Estratégia da Organização Mundial de Saúde sobre a me-
dicina tradicional (MT) – 2002/2005, o interesse por este tipo de sistema de
saúde tem sido muito procurado pela população. Na África, 80% da população
utiliza a MT, na Ásia e na América Latina, as populações seguem utilizando a
MT como resultado de circunstâncias históricas. Na China, a MT contabiliza
40% da atenção sanitária. Nos países desenvolvidos está cada vez mais popular,
sendo a porcentagem da população que já se utilizou pelo menos uma vez da
MT é de 48% na Austrália, 70% no Canadá, 42% nos EUA.
Haynes (2003) afirma que muitos procuram a MT por vários motivos: primeiro
por causa dos baixos custos, do aumento da insatisfação com as atitudes pa-
ternalistas dos profissionais promotores de saúde e, depois, devido à crescente
preocupação com os efeitos adversos causados pelos medicamentos e o uso
incorreto destes. Ainda o mesmo autor cita aqueles que evitam as intervenções
cirúrgicas, além do custo proibitivo dos tratamentos convencionais, especial-
mente para aqueles que não possuem seguro de saúde.
Já Launso (2000), em pesquisa que buscava entender o uso dos tratamentos
alternativos, padrões de utilização, tipos de pacientes e experiências vividas
por estes, concluiu que o tratamento individualizado, a motivação do paciente
para o tratamento e a efetividade do tratamento foram fatores que abriram a
possibilidade de diagnose e maior campo de ação. E, ainda, alguns pacientes
puderam conhecer novas palavras e um novo critério de avaliação no curso do
tratamento.
Com o envelhecimento da população, torna-se importante a pesquisa das
práticas de saúde com o senescente. No futuro, a morbidade e a necessidade
do uso de muitos medicamentos incrementarão a procura dos significativos re-
sultados das terapias complementares, com o objetivo de melhoria da qualidade
de vida, aumentando a sensação de saúde e bem-estar, assim como a melhora
dos aspectos mental e emocional, econômico, social e recreativo (WILLIAMSON,
2003).
Estes fatores nos levam à tentativa de entender a filosofia oriental, que é a
base para a compreensão da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), mostrando
um novo paradigma, diferente do utilizado pelo conceito ocidental, os quais não
podem ser comparados entre si. Há a questão da diferença entre expressões
idiomáticas, pois nem tudo que pode ser dito em uma língua, poderá ser dito em
outra. Significados específicos de conceitos podem ser elucidados com precisão
e emergem dentro de um contexto de uso, por exemplo: o Universo descrito e
evocado pela Teoria da Relatividade de Einstein é diferente daquele da Lei da
Gravidade de Newton. Não é possível construir o mundo de Einstein utilizando
a Lei de Newton, igual raciocínio se aplica à MTC e ao conceito científico oci-
dental.
516

Carlos Pernambuco e Francisco Pereira
Um indicador da necessidade do aperfeiçoamento de profissionais em MTC

são os pareceres dos conselhos profissionais: primeiro o Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional, mais precisamente em 22/06/1985, com a
resolução Nº 60; depois, em 1994, o Conselho Federal de Medicina também
reconhece as técnicas de acupuntura. Mais recentemente, o Conselho Federal
de Psicologia, com a resolução 005/2002, que dispõe sobre a prática da acu-
puntura pelo psicólogo, e o Conselho Federal de Enfermagem, com a resolução
nº 283/2003, fixando regras para a prática da acupuntura pelos enfermeiros.
No Brasil, não existem dados que mostrem o número de pessoas que pro-
curam as terapias complementares, mas, pode-se notar um aumento significa-
tivo nos cursos de formação em acupuntura reconhecidos por conselhos profis-
sionais.
TEORIA DO YIN -YANG

No período conhecido como “estados guerreantes” surgiram diversas esco-
las de pensamento e a Escola do Yin Yang teve como seu principal contribuidor
Zou Yan (350 – 270 a. C.). Esta escola também era conhecida como Naturalista,
por interpretar a natureza de forma positiva e utilizar as leis naturais em favor do
homem de uma forma harmônica.
As Teorias do Yin Yang servem para entender o fenômeno natural, incluindo
o organismo humano na saúde e em suas patologias. Serviu, também, como
base para as escolas subseqüentes, tais como o neoconfucionismo das Dinas-
tia Song, Ming, Qing.
A natureza do conceito Yin Yang vem da observação dos fenômenos na-
turais. Os caracteres que compõem a palavra do yin, em chinês, nos mostram
grande influência disto. A palavra Yin é composta por dois ideogramas: um rep-
resenta a colina e o segundo uma nuvem, indicando o lado escuro da colina; A
palavra Yang é composta de quatro ideogramas: um representa o sol; o segun-
do, o sol no horizonte; o terceiro, os raios de sol, indicando noção de claridade,
luminosidade; e o quarto, a colina.
Sendo assim, existe uma expressa dualidade nos conceito Yin Yang havendo
uma alternância dos dois nos estágios opostos no tempo. Cada conceito con-
tém em si mesmo ambos os aspectos em diferentes graus de manifestação,
podendo pertencer um ao outro, mas, sempre con-
tendo a semente do estágio oposto de si mesmo.
Esta teoria entende que a interação dos dois
aspectos promovem os fenômenos no universo.
Fenômenos estes que ocorrem de forma cíclica,
com a um ponto de início, sua fase de plenitude e
seu momento de ocaso. Para facilitar a compreen-
são, cita-se o dia e a noite e as estações do ano
como exemplo.
A relação e a interdependência do Yin e do
Yang podem ser melhor observadas, na figura ao
Figura 1 – Símbolo do Tao
lado, no símbolo Tai Ji – “Máximo Supremo”. Em-
517

bora sejam opostos, o yin e o yang formam uma unidade e são complemen-
tares, pois os dois possuem um a semente do outros e nada é absoluto.
Nos estudos relacionados às alterações energéticas e patológicas observa-
remos quatro alterações patológicas do yin yang: a. Quando o yin for maior pro-
vocará diminuição do yang; b. Quando o yang for maior provocará diminuição
yin; c. Quando o yin estiver debilitado o yang aparentará excesso; d. Quando o
yang estiver debilitado o yin aparentará excesso. Deve-se lembrar a relação a
uma quantidade e não ao absoluto.
Ex: a Ex. b
YIN YANG
YANG Linha de normalidade YIN
FIGURA 2a – Preponderância e Debilidade Yin e Yang. Fonte: MACIOCIA,1994.
Ex. c Ex: d
YIN YANG Linha de normalidade YIN YANG
FIGURA 2b – Preponderância e Debilidade Yin e Yang.: Fonte: MACIOCIA,1994.
A MTC utiliza estes conceitos para interpretar as patologias. Todo processo

fisiológico, sinais e sintomas são reduzidos à teoria básica do yin yang e, desta
forma, cada modalidade de tratamento é enfocada em uma das quatro estra-
tégias a seguir: a. Tonificar o Yang; b. Tonificar o Yin; c. Eliminar o excesso de
Yang; d. Eliminar o excesso de Yin. Esta conduta é a base a MTC.
YANG YIN
Luminosidade Escuridão
Sol Lua
Brilho Sombra
Atividade Descanso
Céu Terra
Imaterial Material
Produz energia Produz forma
Gera Cresce
Não-substancial Substancial
518

YANG YIN
Energia Matéria
Expansão Contração
Ascendência Descendência
Acima Abaixo
Fogo Água
Superior Inferior
Exterior Interior
Superfície-póstero-lateral Superfície-ântero-medial
Costas Frente
Função Estrutura
Costas Frente(tórax-abdome)
Cabeça Corpo
Exterior(pele-músculos) Interior(órgãos)
Acima da cintura Abaixo da cintura
Superfície-póstero-lateral dos membros Superfície-ântero-medial dos membros
Vísceras Órgãos
Função dos órgãos Estrutura dos órgãos
Qi Sangue(Xue) – Fluídos
Corpóreos (Jin ye)
Qi Defensivo (Wei Qi) Qi Nutririvo (Ying Qi)
Quadro I – Correspondências entre Yin – Yang. Fonte: MACIOCIA, 1994
TEORIA DOS CINCO ELEMENTOS

A Teoria dos Cinco Elementos, Wu Xing em chinês, é uma forma de pensa-
mento, também desenvolvida pela Escola Naturalista que data de 476 – 221 a.
C. Este sistema de idéias leva em consideração os movimentos da natureza
e, com uma combinação de métodos indutivos e dedutivos, acha padrões de
comportamento patológico energético.
Em chinês, o termo Wu tem o significado do numeral cinco e o termo Xing
significa movimento, processo, conduta, comportamento. Os filósofos gregos
utilizaram palavras diferentes para indicar os elementos: PLATÃO os chamava
de “componentes simples”; ARISTÓTELES deu uma interpretação dinâmica e
definitiva para os quatro elementos e os chamou de “forma primária”. Para ele
os quatro elementos se transformam em quatro qualidades básicas dos fenô-
menos naturais.
A MTC não concebe os elementos como constituintes básicos da natureza,
mas, qualidades básicas dos fenômeno naturais. Os cinco processos básicos,
fases de um ciclo ou capacidade inerente de modificação.
SHANG SHU (em época não identificada) definiu os cinco elementos como
sendo: a água que umedece em descendência; o fogo que flameja em as-
519

cendência; a madeira que pode ser envergada e o metal que pode ser moldado
e endurecido. Esta afirmação reafirma as relações expressas nos fenômenos
naturais.
Como a teoria Yin Yang, a teoria dos cinco elementos é dinâmica e os elemen-
tos se relacionam entre si. Para interpretar essa relação é preciso respeitar
conceitos fechados:
a. Os elementos devem estar dispostos nas extremidades do pentagrama.
b. Devem ser colocados seguindo o sentido horário e na seguinte ordem:
a partir do ponto mais alto do pentagrama, FOGO, TERRA, METAL, ÁGUA,
MADEIRA;
c. Deve seguir as seqüências de geração e controle.
Na seqüência de Geração, cada elemento gera (fornece energia) o seguinte,
sendo, ao mesmo tempo, gerado pelo anterior, seguindo o sentido horário. As-
sim, a Madeira gera o Fogo, que gera a Terra, que gera o Metal, que gera a
Água que gera a Madeira. Na seqüência de Controle cada elemento controla o
outro e, ao mesmo tempo, é controlado: Madeira controla Terra, que controla
Água, que controla Fogo, que controla Metal, que controla Madeira. Essas se-
qüências asseguram o equilíbrio entre os elementos.
FIGURA 3 – Pentagrama dos Cinco Elementos e a seqüência de ge-

ração e controle, onde Vermelho – Fogo; Amarelo – Terra; Branco
– Metal; Petro – Água; Verde – Madeira. Fonte: MACIOCIA, 1994.
Do mesmo modo que na Teoria do Yin Yang em que tudo era reduzido a
estes conceitos, na Teoria dos Cinco Elementos também ocorre um sistema de
correspondências, que é típico da forma de pensamento oriental antigo, asso-
ciando muitos fenômenos e qualidades dentro do microcosmo e o macrocosmo
sob a proteção de um determinado elemento.
Estes grupos de correspondências, quando associadas ao corpo humano,
mostram como os órgãos e seus fenômenos formam um sistema integrado e
indivisível.
MADEIRA FOGO TERRA METAL ÁGUA
Estações Primavera Verão Canícula Outono Inverno
Cores Verde Vermelho Amarelo Branco Preto
Sabores Azedo Amargo Doce Picante Salgado
Climas Vento Calor Umidade Secura Frio
Órgãos Fígado Coração Baço Pulmão Rim
Vísceras Ves. Biliar Int. Delgado Estômago Int. Grosso Bexiga
Sentidos Olhos Língua Boca Nariz Ouvido
Tecidos Tendões Vasos Músculos Pele Ossos
Emoções Fúria Alegria Preocupação Tristeza Medo
Sons Grito Riso Cantoria Choro Gemido
QUADRO II – Principais correspondências da Teoria dos Cinco Elementos

520

Os relacionamentos de Geração e Controle mútuos entre os elementos são

modelos de processos auto-reguladores de equilíbrio que podem ser encontra-
dos na natureza e no organismo humano.
Quando essas formas de controle ou equilíbrio são quebradas o relaciona-
mento quantitativo entre os elementos também é alterado, de maneira que, em
determinado momento, um elemento é excessivo em relação ao outro.
Um dos aspectos mais típicos da MTC é a ressonância comum entre fenô-
menos da natureza e do organismo humano, algumas destas correspondências
são verificadas e experimentadas pela prática clínica.
Essas correspondências que foram determinadas por esta teoria e não pa-
recem convincentes ao mundo científico ocidental, por motivos já discutidos
anteriormente, manifestam-se nos órgãos e seus fenômenos relacionados for-
mam um todo integrado e indivisível. A observação isolada da relação entre os
elementos descaracteriza a interpretação dos fenômenos energéticos descritos
pela MTC.
FATORES FUNDAMENTAIS PARA A COMPREENSÃO DO CONCEITO DE

DOENÇA EM MTC
Para adentrar no assunto específico do capítulo, que é o tratamento da ar-
tralgia, torna-se imprescindível a definição de alguns termos básicos que serão
apresentados na seguinte forma: Qi, Sangue, Essência, Fluidos Orgânicos, Fa-
tores Patogênicos.
A idéia de integração corpo e mente, segundo a visão da MTC, reside na
interação de diversas substâncias vitais que interagem entre si para formar o
organismo.
A base de tudo é o Qi, que se manifesta em vários graus de materialidade
desde o mais sutil, como a energia do pensamento, até o mais denso como os
fluidos orgânicos.
Para compreendermos tais conceitos é imperativo quebrar paradigmas
científicos e aprender a analisar o ser humano de um novo ângulo, ou melhor,
de todos os ângulos possíveis.
Primeiramente, foram encontrados, na Índia, manuscritos de trajetos dos ca-
nais energéticos em animais (elefantes), por onde percorria uma força vital e de
pontos por onde era possível movimentar esta energia.
Esta energia é conhecida por várias denominações: no Japão – ki; na China
– qi; na Índia – prana; Pitágoras (580 a. C.) chamava esta energia de pneuma;
Hipócrates (480 a. C.) utilizava o termo vis medicatrix para definir o poder cu-
rativo da natureza; Paracelso (1493) acreditava que existia uma energia que
irradiava dentro e em volta dos seres humanos e vegetais – o archaeus; Franz
Mesmer (1755 – 1815); doutor em medicina pela Universidade de Viena, em
sua tese abordava a descoberta da energia vital nos animais, conhecida como
magnetismo animal; Samuel Hannemann (1755-1843), em 1810, publicou o
Organon e dizia “o Organismo sem a Força Vital não era capaz de sentir sen-
sações, funcionar equilibradamente e se auto preservar; Wilhelm Reich (1897
– 1957) chamava de bions, uma força primordial não-material. Posteriormente,
521

a chamou de energia orgônica (DANTAS, 2001). E também pode-se citar as

obras escritas por médicos que atendiam a nobreza e os imperadores, sendo
uma das mais importantes “The Yellow Emperor’s Classic of Internal Medicine
Simple Questions”, atribuída a Huang Ti e publicada pela primeira vez por volta
de 100 a. C.
Energia Vital – Qi
O Qi se modifica de acordo com a sua função, podendo ser chamado de
Qi nutritivo – Ying qi – sendo este o mais profundo resultado do que podemos
chamar de processo de transformação de alimentos. Circula pelos canais prin-
cipais. O Qi defensivo – Wei qi – é mais superficial e percorre uma rede denomi-
nada Tendino Muscular, protege o organismo e os canais principais da invasão
de fatores patogênicos externos (FPE); essa energia é uma subdivisão do Qi
formado pela energia dos alimentos, associada à energia captada pelos pul-
mões. A má circulação do Qi irá causar alterações de sensibilidade e dor.
O Sangue – Xue
O sangue é uma forma de qi mais densa e material, proporcionando vida
e muita mobilidade. É formado, em grande parte, pelo Qi dos alimentos e, as-
sociado ao Qi do Pulmão, é enviado ao coração. No conceito oriental o sangue
é formado pelo coração. Na obra de Tang Zong Hai (1884) encontra-se afir-
mações de que “...o sangue e o fogo são vermelhos, o fogo reside no coração,
onde se produz o sangue, o qual umedece o organismo inteiro”.
Sua função é nutrir e umedecer os tecidos e a mente, função esta não exerci-
da pelo qi. É armazenado no fígado, produzido no coração, alimentado no baço,
e é conduzido pelo pulmão para dentro dos canais e vasos. O rim é considerado
a base da energia ancestral e auxilia estas funções fornecendo energia.
A Essência – Jing
O ideograma que define essência, dá idéia de processo de refinamento ou
destilação de uma substância que deve ser guardada como um tesouro. Este
refinamento pode ser interpretado como a informação genética transmitida pe-
los ancestrais, determinando a constituição dos indivíduos. A essência desem-
penha papel importante na fisiologia humana.
Esta essência circula por 8 canais chamados extraordinários ou maravilho-
sos, passa por todo o organismo e determina crescimento, desenvolvimento,
maturação sexual, reprodução e gravidez.
Estes canais têm uma característica particular, têm grande atuação no perío-
do pré-natal, no qual participa da formação do embrião e posteriormente das
funções orgânicas do feto. Após o nascimento, a energia que percorre estes
vasos, chamada de ancestral, diminui a atividade, estando totalmente reduzida
por volta dos sete anos de vida, quando se armazena dos rins. Não possui pon-
522

tos próprios, utilizando combinações de pontos de outros canais para estímulo

de sua energia.
Essa forma de energia vem dos pais, é armazenada nos rins, é dificilmente
reabastecida, tem pouca mobilidade e é a base do qi renal.
Fluidos Orgânicos – Jin Ye

Conhecidos como Jin Ye, são originados nos alimentos e nos líquidos ingeri-
dos, que são transformados pela energia do Baço, onde são divididos em duas
partes: a pura ascende para o pulmão, onde se dispersa pela pele, e a outra
parte pura é enviada para o rim. A parte impura vai para o intestino delgado,
dividindo-se em duas partes: impura e pura. A pura vai para a bexiga formar a
urina e a outra vai para pele formar o suor. Esta sucessiva divisão de puro e
impuro faz parte do processo de purificação.
Fatores Patogênicos
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) utiliza um processo de identificação
das desarmonias para nortear todas as manifestações clínicas, para isso é ne-
cessário um discernimento básico dos quadros formados por todos os sinais e
sintomas para compor um panorama global que é chamado de Padrão (MACIO-
CIA, 1996). No conceito ocidental a palavra “ Padrão” tende a indicar uma es-
trutura estática fixa, contrastando com o conceito chinês de uma associação de
relações e funções. A palavra padrão é usada no conceito chinês enfatizando o
movimento e não estruturas fixas existentes em um dado momento das transfor-
mações. As estruturas que temporariamente são geradas pelas mudanças são
de interesse secundário em relação à mudança primária (ROSS,1994).
Há vários métodos utilizados para identificação dos padrões, que são apli-
cados em diferentes situações e foram elaborados em épocas diferentes. Uma
destas formas diz respeito aos os fatores patogênicos externos, que são iden-
tificados como: Vento, Frio, Calor; Umidade, Secura e Fogo. Estão intimam-
ente relacionados às estações climáticas e só se tornarão causas patológicas
quando o equilíbrio, ou a homeostase, entre o organismo e o meio ambiente
for afetado. Dantas (1998) define homeostase como o estado de equilíbrio ins-
tável mantido entre os sistemas constitutivos do organismo vivo, e o existente
entre este e o meio ambiente; além disso, afirma que este equilíbrio pode ser
rompido por fatores internos, oriundos do córtex cerebral, aos quais chamamos
de emoções, ou por fatores externos, como calor, frio, variações de pressão,
esforço físico ou traumatismos.
Para as definições dos fatores patogênicos energéticos exógenos e suas
manifestações no organismo, adota-se aquelas promovidas por Carvalho
(2002):
• Vento – Patogênico – início rápido, mudança de sintomas, sintomas mi-
gratórios, tremor, convulsão, rigidez ou paralisias, afeta normalmente a parte
superior do corpo. Primeiro o Pulmão – Fei – na pele causa prurido, sudorese
523

leve, aversão ao frio e ao vento, cefaléia, espirros, tosse, secreção nasal, dor e
rigidez occipital, prurido na garganta, língua desviada e rígida, pulso flutuante.
• Frio – Patogênico – o patógeno Yin tende a danificar o Yang invadindo o
exterior do corpo conduzido pelo vento, com sintomas gerais de ausência de
sudorese, dor pronunciada, cefaléia severa, aversão pronunciada ao frio, com-
pleição azulada. Um “ombro congelado” é um bom exemplo de uma invasão do
fator patogênico frio, assim como a paralisia de Bell.
• Fogo – Patogênico – define-se como forma extrema de calor, podendo de-
rivar de qualquer outro fator exógeno. O Calor e o Fogo apesar de semelhantes,
não são exatamente a mesma coisa: a natureza do Fogo ascende para a ca-
beça, seca os fluidos com muito mais intensidade que o Calor, afeta o sangue e
leva aos sangramentos, afeta o yin, depaupera o Qi e perturba a mente.
• Calor – Verão – Fator Yang que tende a danificar o Yin. Está relacionado
a uma estação específica do ano, logo é sazonal, levando a aversão ao calor,
sudorese, urina escassa e escura, dor de cabeça e sede. A insolação é um bom
exemplo.
• Umidade – Fator Yin tende a causar dano ao Yang, referindo-se não só a
fatores climáticos, mas também à habitação de áreas úmidas. Este fator carac-
teriza-se por ser pegajoso, de difícil eliminação, sensação de peso, tornando
o fluxo de Qi mais lento; quando extrema, sua penetração tende a ser pelas
pernas. Manifesta-se através da opressão torácica, anorexia, náuseas, ânsia de
vomito, gosto pegajoso, dificuldade de urinar, distensão abdominal, cansaço.
• Secura – Fator yang tende a afetar o Sangue (xue) e ou Yin. Situações
climáticas muito secas, naturais ou não, favorecem seu aparecimento. Ocor-
rendo secura na pele, boca, garganta e fezes secas, podendo apresentar irrita-
ção nestes locais e urina escassa. A secura no interior é sinal de deficiência do
yin. Ex: Tuberculose.
Fatores Patogênicos Internos

Esses são todas as emoções normais, mas presentes em excesso. A MTC
as define como euforia, raiva, ansiedade, preocupação excessiva, desgosto,
medo e pavor. Todas são capazes de infligir dano aos órgãos internos.
A medicina chinesa também sustenta que muitas das funções mentais são a
base do controle ou da influência dos órgãos internos (já que os chineses anti-
gos não tinham o conceito de cérebro): medo, pavor ou euforia prejudicariam o
coração; a raiva, o fígado, causando, entre outras coisas, depressão e irritabili-
dade; o desgosto, a ansiedade ou a preocupação excessiva podem prejudicar
o baço e o estômago.
O desgosto excessivo também pode prejudicar o pulmão, ao passo que o
desgosto, a ansiedade e a raiva também podem afetar a circulação do Qi e do
sangue, causando estagnação e, possivelmente, nódulos e tumores.
SÍNDROME DA OBSTRUÇÃO DOLOROSA – SÍNDROME BI

Macioca (1996) afirma que a síndrome da obstrução dolorosa, também co-
nhecida como Síndrome Bi, indica dor, sensibilidade, formigamento dos mús-
524

culos, tendões e juntas; ocorre devido à invasão externa de Vento, Frio ou

Umidade. É provavelmente a mais universal de todas as doenças, afetando
praticamente todos os indivíduos em algum momento da vida, em todas as par-
tes do mundo.
Já no compilado de acupuntura e moxabustão traduzido por Cheng, Martins
e Hsien (1999), é uma síndrome causada pela obstrução de Qi e sangue nos
canais de energia pelos mesmos fatores descritos anteriormente.
A exposição a fatores climáticos é provavelmente uma das mais antigas
aflições da espécie humana. A Síndrome da Obstrução Dolorosa é chamada
pelos Chineses de Bi e o ideograma utilizado simboliza a idéia de “obstrução”.
O equilíbrio da força relativa entre os fatores climáticos e o Qi do corpo é
crucial para o desenvolvimento da Síndrome da Obstrução Dolorosa. Somente
quando estes fatores estão relativamente mais fortes que o Qi do corpo, é que
se tornam patogênicos e causam a Síndrome da Obstrução Dolorosa.
É importante enfatizar, entretanto, que a deficiência necessária do Qi do
corpo para o desenvolvimento dessa Síndrome é apenas relativa à força dos
fatores patogênicos climáticos.
Nos quadros crônicos de Síndrome Bi em idosos, os fatores internos (De-
ficiência de Qi e Sangue) se constituem em fatores contribuintes importantes
para o desenvolvimento da doença.
Desta forma, a associação das técnicas da shiatsuterapia, que promovem
um aumento do fluxo sangüíneo principalmente na superfície da pele ativando a
energia defensiva – Wei Qi – que percorre os canais tendino-musculares, com
as técnicas da acupuntura, que estimulam a circulação do Qi nos níveis mais
profundos, será mais eficaz na expulsão dos fatores patogênicos externos.
Síndrome Bi
Para melhor compreensão da Síndrome Bi faz-se necessária a discrimina-
ção dos tipos que serão apresentados a seguir: Bi Vento; Bi Umidade; Bi Frio;
Bi Calor ou Febril e Bi Óssea.
• Bi Vento – Também chamada de migratória é causada pelo vento, sendo
caracterizada por sensibilidade e dor, mialgia, artralgia, dores que se movem
de uma articulação para outra e limitação de movimentos. Ocorre nos punhos,
cotovelos, joelhos e tornozelos.
• Bi Umidade – Conhecida também como Fixa, caracterizada por edema
articular, muscular, parestesia e sensação de peso nos membros. A dor é
localizada e agravada pelo clima úmido.
• Bi Frio – Conhecida também como dolorosa, apresenta limitação e dor
aguda, tal qual uma punhalada, em articulação ou músculo, limitação de movi-
mentos, geralmente unilateral. Alivia com calor local.
• Bi Calor – É proveniente do agravamento de qualquer um dos fatores ante-
riores. Caracteriza-se por dor aguda, calor, hiperemia e edema nas articulações
envolvidas, limitação de movimento. Em casos agudos surge sede e febre.
525

• Bi Óssea – É proveniente de uma cronicidade. Desenvolve-se a partir dos

casos anteriores. A obstrução de líquidos e fluidos corpóreos transforma-se em
mucosidade, isto gera atrofia muscular e evolui para uma patologia energética
interna, afetando os órgãos internos.
Pode-se denominar a síndrome de Obstrução Dolorosa de acordo com a
área afetada: Bi Pele – sensibilidade ao frio e parestesia; Bi músculo – mialgia,
parestesia; Bi tendão – limitação da mobilidade e dor; Bi vasos – dor por blo-
queio energético dos vasos.
Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa

A acupuntura e a shiatsuterapia são recursos terapêuticos do sistema médi-
co mundialmente conhecido como Medicina Tradicional Chinesa – MTC.
A idéia de sistemas médicos vem do conceito de racionalidades médicas, o
qual considera um sistema médico aquele que apresenta as seguintes catego-
rias de forma original:
• morfologia: maneira de descrever estruturalmente o corpo humano;
• dinâmica vital: descrição do funcionamento do corpo humano;
• doutrina: corpo de teorias através das quais se faz o raciocínio clínico;
• diagnose: técnicas de investigação clínica e formas de interpretação das
manifestações clínicas;
• terapêutica: maneiras de tratar.
Tal ocorre com a MTC, como podemos ver :

• morfologia: jingluo – sistema de canais e colaterais;
• dinâmica vital: zangfu – sistema dos órgãos internos;
• doutrina: yin-yang, cinco elementos, oito princípios, fatores patogênicos;
• diagnose: inspeção da língua, pulsologia chinesa;
• terapêutica: acupuntura, moxa, ventosa, sangria, tuina, qigong, shiatsu
(Japão).
Tratamento da Dor
O tratamento da dor através da acupuntura deve ser inicialmente dividido em
duas partes: dor aguda e dor crônica.
Na dor aguda, o princípio é o mesmo que na medicina ocidental – bloquear o
impulso álgico. Desta forma consegue-se, principalmente através da eletroacu-
puntura, um efeito analgésico tão acentuado que se pode realizar cirurgias sem
o emprego de anestésicos. Esse efeito pode durar até cerca de duas horas e ir
desaparecendo, apresenta um período refratário e não tem efeito cumulativo,
sendo mediado por substâncias endógenas, como beta-endorfina, encefalina,
dinorfina e serotonina.
É bom lembrar que a acupuntura faz analgesia e não anestesia, isto é, blo-
queia a sensação álgica apenas e não toda e qualquer sensação.
526

Mas na dor crônica, a idéia do tratamento é totalmente diversa. O objetivo,

neste caso, não é apenas bloquear o impulso álgico, mas fazer o paciente fi-
car sem dor ou com um nível tolerável de dor, definitivamente ou por longos
períodos de tempo, proporcionando o máximo de autonomia na realização das
atividades de vida diária (AVD).
Poderíamos então pensar que a acupuntura trataria a causa da dor, o que de
fato acontece em alguns casos. Por exemplo, a acupuntura tem efeito miorrela-
xante e antiinflamatório, podendo eliminar a dor provocada por uma contratura
muscular ou por um processo inflamatório. Mas, como interpretar a melhora do
quadro álgico decorrente de uma gonartrose ou de uma enxaqueca? Ambos
são processos crônicos: a gonartrose tendo uma expressão radiológica e a en-
xaqueca, freqüentemente, sem uma causa que se possa precisar.
Em ambos os casos, a acupuntura pode deixar o paciente assintomático num
período relativamente curto, quando comparado com outras formas de trata-
mento. Na gonartrose, a melhora da dor não se acompanha de alteração nas
imagens, ou seja, as lesões continuam. Como explicar a melhora sintomática
duradoura? E o que falar então da enxaqueca?
Na falta de explicação dentro da medicina ocidental, adotamos a teoria da
MTC. Tudo no universo é energia, Qi (lê-se tchi). Nós, nosso corpo e suas fun-
ções também. Esta energia existe sob várias formas e, quando muito densa, é
matéria.
Além disso, Qi está sempre em movimento. A dor surge quando esta energia
tem seu movimento bloqueado, caracterizando uma estagnação da circulação
do Qi, o que pode se dar por diversos motivos.
A energia circula por todo o corpo, mas segue linhas de distribuição forman-
do uma rede muito parecida com o sistema circulatório ou o sistema nervoso
periférico. Estas linhas de distribuição são chamadas, no ocidente, de meridia-
nos, por terem um trajeto principal longitudinal, à semelhança dos meridianos
dos mapas-múndi.
No entanto, a denominação chinesa é jing/luo, sugerindo canais, pois os chi-
neses os imaginavam como canais por onde fluíam Qi e Xue (sangue).
Abordagem Científica da Acupuntura

À medida que a acupuntura vai conquistando espaço como uma opção tera-
pêutica, cresce o interesse em seu estudo científico. A ciência é o conjunto de
conhecimentos socialmente adquiridos ou produzidos, historicamente acumula-
dos, dotados de universalidade e objetividade que permitem sua transmissão,
e estruturados com o métodos, teorias e linguagens próprias visando com-
preender e, possivelmente, orientar a natureza e as atividades humanas.
O método científico procura dar objetividade a nossas observações, empre-
gando a experimentação com controle de alguns parâmetros, enquanto se in-
vestigam certas variáveis. Nas ciências da saúde a investigação da terapêutica
segue basicamente duas direções: o estudo dos mecanismos de ação e a eficá-
cia terapêutica.
527

Os estudos que investigam os mecanismos de ação da acupuntura revelam

hoje os seguintes modelos: bioelétrico, neuroquímico, do sinal X, dos campos
eletromagnéticos.
O modelo bioelétrico revelou que as áreas cutâneas onde se situam os pon-
tos de acupuntura, assim como a trajetória dos canais energéticos (meridianos),
apresentam maior condutividade elétrica. Tais propriedades, por um lado, da-
vam maior objetividade à existência dos pontos e meridianos da acupuntura, e,
por outro, resultavam em aplicações práticas, como a eletroacupuntura e méto-
dos de avaliação, como o Ryodoraku.
Já o modelo neuroquímico surgiu da demonstração da mediação neuroquími-
ca do efeito analgésico da acupuntura, feita pelo Prof. Han Jisheng através de
sua célebre experiência da transfusão do líqüor entre dois coelhos. Posterior-
mente, o estudo da participação de diversas substâncias, como as endorfinas e
a serotonina, tem sido feito modificando o metabolismo destas substâncias ou
da ligação com seus receptores.
Ainda neste modelo, os estudos da aferência sensorial na estimulação por
acupuntura investigaram as fibras aferentes responsáveis pela sensação car-
acterística desta estimulação, chamada de deqi ou hibiki. Esses estudos indi-
caram a participação das fibras aferentes musculares tipo II e III, assim como
uma via medular ascendente, já que a ação da acupuntura não é apenas seg-
mentar, identificando sua localização no funículo lateral da medula , através da
experiência da transeção dos funículos.
No entanto, apesar desses mecanismos evidenciarem algumas das proprie-
dades terapêuticas da acupuntura, longe estão de substanciar muitos dos resul-
tados obtidos pelos acupunturistas. Foi observando a discrepância entre alguns
dos efeitos imediatos da acupuntura e as ciências básicas da saúde que o Dr.
Yoshio Manaka, médico e pesquisador japonês, propôs o estudo da acupuntura
com base na teoria da informação e na teoria geral dos sistemas. Segundo o
Dr. Manaka, as substâncias vitais traduziriam um conteúdo de informação car-
reada por um sinal de natureza ainda desconhecida, o Sinal X, pertencente a
um sistema integrador filogeneticamente mais antigo que os sistemas nervoso,
endócrino ou imunológico. Esse sistema mais antigo trabalharia com um nível
energético muito discreto, ficando encoberto pelos outros sistemas mais mo-
dernos, que trabalhariam com níveis de energia mais altos. Portanto, as ações
desse sistema seriam difíceis de mensurar, assim como não conseguimos ver a
luz das estrelas durante o dia.
Segundo essa teoria, os zangfu representariam as estações processadoras
do sinal X e as teorias da acupuntura, como oito princípios, cinco elementos ou
yin-yang, descreveriam o funcionamento deste sistema.
Por sua vez, a aplicação dos conceitos e propriedades dos campos eletro-
magnéticos tem sido empregada nos estudos dos canais e pontos da acupuntu-
ra. Anteriormente, os estudos que investigavam a natureza desses fenômenos
procuravam identificar estruturas físicas que correspondessem a estes pontos
e canais, no entanto, nada foi evidenciado neste sentido. Passou-se, então, a
pensar nesses fenômenos como projeções das linhas de força de um campo
eletromagnético, já que nosso organismo, através do funcionamento do sistema
528

nervoso, cria um campo eletromagnético, pois a condução dos impulsos nervo-

sos envolve uma grande movimentação de íons a pequenas distâncias e cargas
elétricas oscilando geram um campo eletromagnético.
As áreas de isopotencial de um campo eletromagnético são delimitadas por
linhas chamadas separatrizes, que na acupuntura corresponderiam aos canais
energéticos, e aquelas regiões onde as propriedades do campo se modificam
radicalmente são conhecidas como singularidades, descontinuidades no cam-
po, e corresponderiam aos pontos de acupuntura.
Já o estudo da eficácia terapêutica da acupuntura encontra uma barreira
importante: a impossibilidade de se aplicar o método duplo cego à acupuntura.
O objetivo de tal procedimento visa descontar o efeito placebo do tratamento,
para avaliar o efeito terapêutico de forma objetiva. Os pesquisadores têm ten-
tado contornar esta limitação fazendo a falsa acupuntura (sham acupuncture)
ou apenas colando as agulhas nos pacientes do grupo de controle.
Tratamento da Dor Articular, Muscular e Tendinosa

Os processos álgicos envolvendo articulações, músculos ou tendões são
considerados na MTC como síndromes de obstrução dolorosa à circulação
da energia (Bi), acometendo os meridianos que cruzam a área dolorida. A dor
surge porque a energia não pode circular livremente pelo meridiano, estando
obstruída por algum fator obstrutivo, caracterizando uma apresentação e/ou
uma etiologia:
• Estase de Qi e Xue; ocorre no trauma;
• Frio – processo isquêmico;
• Calor – processo inflamatório agudo;
• Umidade – processo inflamatório crônico;
• uma combinação dos anteriores.
O objetivo do tratamento é eliminar a obstrução e restabelecer o fluxo normal
do Qi no meridiano. A escolha de pontos e técnica visa alcançar esse objetivo.
Cabe lembrar que o termo acupuntura (acus-agulha e puntura-punção) foi
cunhado no ocidente para representar a expressão chinesa zhen jiu (agulha e
fogo). Isto quer dizer que, apesar de acupuntura significar punção com agulha,
freqüentemente usamos outros recursos como a moxa, as ventosas, e o shiatsu,
os quais abordaremos mais especificamente neste capítulo.
Considerando exclusivamente o tratamento com as agulhas, temos ainda
algumas possibilidades:
• acupuntura clássica;
• eletroacupuntura;
• microssistemas (ex. crânio, aurículo);
• cabo de íons (Manaka);
• agulhas intradérmicas (hinaishin em japonês).
Dentro de algumas dessas abordagens terapêuticas temos ainda algumas
variações técnicas, por exemplo: craniopuntura de Yamamoto, auriculopuntura,
auriculoterapia (c/sementes) da Profª Huang Li Chun, Vasos Maravilhosos, Es-
cola dos 5 Elementos, eletroacupuntura japonesa, eletroacupuntura de Völl.
529

A escolha quanto à forma de fazer acupuntura é do acupunturista e depende

de seu treinamento e de sua experiência clínica. Mas o princípio básico que
talvez seja o elo comum a ligar todas essas formas de tratamento consiste na
tentativa de otimizar a capacidade adaptativa do paciente.
Todos os seres vivos possuem uma capacidade para adaptarem-se a
condições internas e externas em constantemente mudança. Essas condições
mutantes são chamadas estresse. Elas desequilibram o estado de homeostase
física e emocional, solicitando uma reposta adaptativa do organismo. Segundo
a Teoria Geral de Adaptação, termo proposto pelo fisiologista canadense Hans
Selye (1907 –1982), esta reação adaptativa apresenta três fases: reação de
alarme, fase de resistência e estado de exaustão.
As manifestações clínicas das diversas doenças, síndromes ou afecções
que acometem os seres vivos são expressão de sua tentativa de adaptação.
A acupuntura e outras formas de tratamento correlatas procuram estimular o
organismo a melhorar sua capacidade adaptativa, lidando assim melhor com
os fatores estressantes para atingir e manter um melhor estado de homeosta-
sia. Ou seja, essas formas de tratamento procuram levar o paciente ao melhor
estado de saúde possível para ele, dentro das limitações impostas por sua he-
rança genética, sua idade, seus hábitos de vida e as seqüelas das lesões que
haja sofrido.
Shiatsuterapia
A medicina tradicional é composta de cinco técnicas básicas: a mais co-
nhecida é a acupuntura, que utiliza agulhas para estimular pontos energéticos
(diferencial eletromagnético); a fitoterapia, que utiliza partes de plantas, animais
e minerais para confeccionar remédios; a dietoterapia que se baseia nos con-
ceitos orientais para promover tratamentos com alimentos; as atividades físicas,
que preconizam que o corpo deve estar sempre em movimento para fazer circu-
lar a energia; e, finalmente, a massoterapia que utiliza técnicas de massagem
para harmonizar as alterações energéticas.
A abordagem do shiatsu, por ser um assunto pouco discutido no meio cientí-
fico ocidental e para melhor compreensão, será feita da seguinte forma: apre-
sentação da origem, um histórico internacional e nacional, grande parte deste
relatado pelo Prof. Dr. Sohaku Bastos, grande professor, exímio shiatsutera-
peuta, que, quando atua, faz perceber o enorme poder terapêutico do shiatsu.
Origem do Shiatsu
O método mais antigo que podemos mencionar de técnica manual é o Ya-
Ya, que significa apertar – apertar em dialeto chinês, o qual deu origem às téc-
nicas Anma e Tuina. Acredita-se que na dinastia Han (II a. c. – III a. c.) essas
técnicas começaram a ser empregadas, mas foi na dinastia T’ang ( 618 – 901
d.c.) que se tornaram populares.
530

Nos séculos XVIII e XIX a prática da acupuntura foi proibida na China A

partir daí houve um grande número de médicos chineses que migraram para o
Japão, assim a medicina chinesa passou a ser mais utilizada apesar de ter sido
introduzida mil anos antes naquele país. Neste mesmo período, as práticas de
manipulação corporal, tais como Anma e o Anpuku eram muito valorizadas.
No período Edo (1600 – 1867) o Anma teve sua fase de maior popularidade,
mas com a influência da cultura ocidental foi substituída, gradualmente, pela
massagem ocidental (NAMIKOSHI, 1992).
Neste período, chega ao Japão os conhecimentos de anatomia e fisiologia,
através da Companhia Holandesa de Comércio e seus médicos. Os médicos
japoneses começaram a estudar nos livros holandeses de medicina com grande
entusiasmo e se tornaram pioneiros de uma nova abordagem pragmática da
medicina (SERIZAWA, 1988).
O Período Meiji de 1867, também conhecido como Restauração, marcou o
fim da era feudal, e o novo governo resolveu modernizar o Japão, seguindo o
modelo ocidental. Isso trouxe mudanças na sociedade como um todo e na me-
dicina em particular (op. cit.).
Todos tiveram que estudar medicina ocidental, precisando ser aprovados em
exames de qualificação para exercer a medicina. Desta forma, o praticante da
medicina tradicional perdeu o status de médico (op. cit.).
Até então, as técnicas do Anma e o Anpuku (esta somente utiliza técnicas
de manipulação no abdômen) eram praticadas por profissionais de atuação
abrangente, com o reconhecimento acadêmico da época, conhecido como
Kengyo; este título autorizava o indivíduo a utilizar todas as técnicas da me-
dicina chinesa e equivalia ao título de médico (BASTOS,2000).
No final da era Meiji (período que vai de 1868 a 1912, reinado do imperador
Mutsuhito (1852-1912), durante a qual se verificou um processo de modernização
e ocidentalização das áreas político-administrativa, econômica e cultural da vida
japonesa, o governo japonês desenvolveu regulamentação e licenciamento para
o anma e passou a ser necessário obter uma licença para prática profissional.
A influência da cultura ocidental deixou sua marca no Japão quando, na
elaboração da legislação de 1911 que regulamentava as atividades médicas, só
era permitido o exercício profissional a quem possuísse o novo título de médico
com formação na medicina ocidental (BASTOS,2000).
Alguns praticantes que não alcançavam os requisitos necessários começaram
a criar nomes diferentes para suas práticas. Shiatsu foi um dos nomes mais usa-
dos por ser de fácil compreensão, pois literalmente quer dizer “pressão digital”.
ORIGEM ESQUEMÁTICA DO SHIATSU
FIGURA 4 – Origem do shiats.

Fonte: Shiatsu Tradicional –
BASTOS, 2000.
531

A palavra shiatsu é a junção de dois ideogramas que significam shi = dedo e

atsu = pressão (JAHARA-PRADIPTO, 1957; BASTOS, 2000). Essa técnica se
originou da associação de diversas técnicas, principalmente o Anma e Anpuku.
Na seqüência de manipulações preconizada pelo shiatsu podemos observar
várias técnicas que são derivadas das suas precursoras.
No pós-guerra, com a deterioração do sistema de saúde japonês, foi criado
um governo provisório da ocupação, comandado pelo general Douglas Ma-
cArthur, que tentou impor uma proibição à prática das medicinas tradicionais
por considerá-las práticas bárbaras. Isto mobilizou todos aqueles que eram fa-
voráveis à medicina tradicional (SERIZAWA, 1988).
Criou-se, então, uma comissão científica para avaliar a situação das medici-
nas tradicionais, foram intimados todos os praticantes a expor na prática e teori-
camente suas técnicas, com a finalidade de classificá-las e regulamentá-las.
Desta forma, a acupuntura, o shiatsu, a moxabustão, o anma, e a massa-
gem sueca, que antes eram técnicas folclóricas, foram admitidas como técnicas
terapêuticas. E, em 1964, o shiatsu foi elevado à categoria de Terapia Manual
que atua nos aspectos preventivo, curativo e de reabilitação, aplicado não só na
esfera terapêutica, mas também na estética e desportiva.
O Shiatsu e seus Efeitos

Shiatsu é uma técnica manual profunda que é utilizada em diversas
condições, é muito relaxante e promove bem-estar geral (STEVENSEN,1997).
Outra definição diz que é uma forma de manipulação ministrada pelos polega-
res, dedos e palmas, sem o uso de qualquer instrumento mecânico ou de outro
tipo para aplicar pressão sobre a pele, corrigir funções internas e promover e
manter a saúde e tratar doenças específicas (JAHARA-PRADIPTO,1957; DE-
PARTAMENTO DE SAÚDE DO JAPÃO 1964; BASTOS, 2000).
Alguns autores divergem em comparar o shiatsu com a massagem, porém,
na literatura cientifica, autores utilizam este termo, massagem, para se referir ao
shiatsu. IIDA, CHIBA YOSHIDA, SHIMIZU, KANDA (2000) empregam o termo
massagem para relatar os benefícios da prática do shiatsu em pacientes com
ansiedade e em tratamento dos efeitos colaterais da quimioterapia.
O shiatsu também é utilizado como terapia associada no ajustamento do
estilo de vida e tratamento de pacientes com angina pectoris severa (BELLE-
GAARD, NORRELUND, 1996), concluindo que a associação de técnicas de
acupuntura e shiatsu e a melhoria no estilo de vida trarão bem-estar e melho-
rarão a relação custo benefício dos tratamentos.
O shiatsu promove o relaxamento dos músculos, principalmente quando
aplicado nos grandes grupamentos. Tal efeito foi observado nos estudos de
Pernambuco e col. (2002), quando foi aplicada a técnica em pacientes com
histórico de lombalgia e eles relataram melhora das mialgias, sendo observado
um aumento significativo na amplitude do movimento da coluna lombar.
A ação do shiatsu pode ser observada, também, na pesquisa realizada por
CHEESMAN, CHRISTIAN, CRESSWELL (2001), em que onze pacientes com
doenças progressivas diversas, receberam cinco sessões de shiatsu com inter-
532

valo de uma semana; ao final, foi observado o aumento nos níveis de relaxa-
mento e energia, clareza de pensamento, maior controle sobre os sintomas e
autoconfiança.
RIDOFI & FRANZEN (1996) afirmam, citando os benefícios do shiatsu, que
a pele tem capacidade de respirar e esta é uma proteção física contra os efei-
tos patogênicos externos que estão sob o controle da energia defensiva. Essa
energia defensiva relatada pela medicina tradicional percorre nos canais mais
superficiais chamados tendino-musculares (MACIOCCIA, 1994).
Quando PEREIRA (2000) afirma que a medicina ocidental não considera os
efeitos da mobilização promovidos pela manipulação de canais energéticos no
corpo, vai de acordo com os conflitos paradigmáticos preconizados pelo ocidente.
O processo de retomada da rotina de atividade física é dificultado pelo prin-
cipio da continuidade, pois requer do praticante um período de adaptação, em
que surge a mialgia, porém é necessário um mínimo de persistência nos exer-
cícios, com o intuito de propiciar uma duração que permita ocorrer em as alte-
rações necessárias (DANTAS, 1994).
Esta definição, se enquadra melhor para o treinamento de atletas, o que não
é o foco de nossa discussão, mas deve ser levada em consideração como refer-
ência fisiológica. Quando a mialgia ocorre por processos patológico, impedindo
a prática da atividade física, não sendo de origem inflamatória, a shiatsuterapia
torna-se uma opção que dever ser levada em conta, por proporcionar alívio de
dores e relaxamento muscular (BASTOS, 2000).
A aplicação de técnicas não convencionais de massagens promovem um
relaxamento na musculatura e um alívio considerável das mialgias, principal-
mente por promover um aumento do fluxo sangüíneo na área de aplicação,
acalmando as contraturas e os espasmos (op. cit.). Esses efeitos podem ser
observados quando a técnica do shiatsu é aplicada em pessoas que procuram
este recurso por apresentarem dores musculares e sensibilidade a fármacos ou
por terem procurado diversos tipos de tratamento sem resposta positiva.
Os conceitos da medicina tradicional chinesa ainda são muito discutidos
pela comunidade científica, mesmo reconhecendo seus benefícios torna-se ne-
cessário o respaldo dos conceitos da fisiologia humana.
O shiatsu tem como base o estímulo nociceptivo, para se obter um efeito re-
laxante com o intuito de aumentar o alongamento do músculo. Para ser efetivo é
necessário executar uma pressão profunda, utilizando o polegar, caracterizando
uma manipulação de sedação; desta forma serão estimuladas, principalmente,
os mecanoreceptores: corpúsculos de Pacini, Meissner, que são terminações
nervosas sensitivas somáticas. A pressão externa tende a alongá-las ou en-
curtá-las, dependendo de como é direcionada a pressão.
Esta compressão irá provocar uma súbita alteração no potencial da mem-
brana, permitindo a entrada de íons de sódio e determinando a propagação
do fluxo de corrente ao longo da fibra nervosa até sua porção mielinizada. Isso
significa que o fluxo de corrente através do nodo de Ranvier é despolarizado,
produzindo a transmissão saltatória típica de um potencial de ação em direção
ao Sistema Nervoso Central.
533

O potencial receptor apresenta um caráter elétrico diferente do potencial de

ação, apresentando um ciclo auto-regenerativo, que começa com o potencial
negativo de repouso, depois se modifica para um potencial positivo e, final-
mente, volta a um potencial negativo.
Este receptor é um potencial “eletrônico” que determina o fluxo “tônico” de
corrente, sem progredir através dos eventos regenerativos do potencial de ação.
Se o potencial receptor é grande o suficiente, ele produzirá um ou mais poten-
ciais de ação no primeiro nodo de Ranvier. Caso o potencial não atinja um nível
linear de excitação de um potencial de ação, ele simplesmente passa a existir
de uma forma local e somente se propagará por uma curta distância ao longo
da fibra, justificando a necessidade de uma pressão aumentada.
Em todos eles, a amplitude do potencial cresce com o aumento da intensi-
dade do estímulo, mas a resposta adicional freqüentemente se torna aos pou-
cos menor, quando a intensidade do estímulo se torna maior (GUYTON,1994).
Este processo fisiológico vem explicar a teoria da manipulação energética,
segundo a qual o toque profundo e lento, mais repetido, promove uma atenua-
ção da circulação energética e o toque superficial e rápido, menos repetido,
estimula o fluxo energético (BASTOS, 2000), promovendo o relaxamento ou a
tonificação das fibras musculares.
A epiderme contém células de Langerhans, que fazem parte do sistema imu-
nitário e que, por serem ramificadas, encontram-se entre as células epiteliais
e têm função de apresentar o antígeno, processando-o e acumulando-o na
superfície, onde o apresenta aos linfócitos (GUYTON,1994). Desta maneira,
podemos afirmar que o shiatsu promove o sistema imunológico, já que sua ação
provoca a hiperemia.
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535

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Agradeço infinitamente a Deus, por colocar almas tão iluminadas no meu

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Somos entes reprimidos pelas inconstâncias, impossíveis ou proibidas. Vi-

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Prof. Flávia Maria Campos de Abreu CREFITO 32786-F

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O envelhecimento da população mundial veio a acarretar um crescente inte-

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Estélio H.M. Dantas, Ph.D. – GREF 00001G/RJ

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CAPÍTULO 1. OS ASPECTOS DEMOGRÁFICOS DO ENVELHECIMENTO 03

CAPÍTULO 2. ASPECTOS PSICOLÓGICOS E O ENVELHECIMENTO 19

CAPÍTULO 3. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DO

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CAPÍTULO 4. FISIOTERAPIA GERIÁTRICA, EXERCÍCIOS E AUTONOMIA

CAPÍTULO 5. MARCADORES BIOQUÍMICOS DA OSTEOPOROSE 61

CAPÍTULO 6. AS PRINCIPAIS FRATURAS NOS IDOSOS 73

CAPÍTULO 7. EXERCÍCIO RESISTIDO DE FORÇA PARA O IDOSO 95

CAPÍTULO 8. GONIOMETRIA NO IDOSO 151

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8.3. Articulação – Radioulnar 155

CAPÍTULO 9. A IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA PARA A MELHORA

CAPÍTULO 10. EXERCÍCIOS DE FLEXIBILIDADE PARA O IDOSO 175

CAPÍTULO 11. DOENÇAS NEUROLÓGICAS E ENVELHECIMENTO:

CAPÍTULO 12. DOENÇAS NEUROLÓGICAS NO IDOSO 211

CAPÍTULO 13. AVALIAÇÃO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO DIABETES 242

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13.8. Pé Diabético 264

CAPÍTULO 14. A REABILITAÇÃO VESTIBULAR APLICADA AO IDOSO 281

CAPÍTULO 15. INCONTINÊNCIA URINÁRIA NO IDOSO 311

CAPÍTULO 16. TESTES, MEDIDAS E AVALIAÇÃO NO IDOSO 323

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16.9. Protocolo de Jackson & Pololock (1978) 333

CAPÍTULO 17. ALTERAÇÕES HORMONAIS NO ENVELHECIMENTO 345

CAPÍTULO 18. HIDROCINESIOTERAPIA NA GERIATRIA 359

CAPÍTULO 19. PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO IDOSO TRATADAS NA

fisioterapia-sun-1.indd 5 8/10/2006 03:10:45

CAPÍTULO 20. REABILITAÇÃO CARDÍACA 387

CAPÍTULO 21. EFEITOS DO TREINAMENTO DE FORÇA EM IDOSOS,

CAPÍTULO 22. DOENÇAS DEGENERATIVAS E REUMÁTICAS DO

fisioterapia-sun-1.indd 6 8/10/2006 03:10:46

CAPÍTULO 23. TESTES ORTOPÉDICOS E NEUROLÓGICOS

CAPÍTULO 24. SHIATSUTERAPIA E ACUPUNTURA: RECURSOS

fisioterapia-sun-1.indd 7 8/10/2006 03:10:46

Nádia Monteiro CREF 013054 – G/RJ

Daniel Monteiro Silva CREF 013055 - G/RJ

Flávia Fragoso Pereira CREF 014799 - G/RJ

fisioterapia-01.indd 1 3/10/2006 14:26:25

Desde os tempos perdidos no passado que a problemática do envelheci-

fisioterapia-01.indd 3 3/10/2006 14:26:26

a população de 80 anos ou mais também está aumentando; tal fato altera a

A partir de 1960 houve um declínio no ritmo de crescimento da população