POP - uvs.SCIH.062 - Ficha Técnica de Indicadores

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE

FEDERAL DE JUIZ DE FORA
Tipo do POP.UVS.SCIH.062 - Página 1/2

PROCEDIMENTO / ROTINA
Documento
Título do FICHA TÉCNICA DE INDICADORES Emissão: 06/02/2023 Próxima revisão:
Documento Versão: 01 06/02/2025
1. OBJETIVOS
• Obter a ficha técnica dos indicadores de estrutura, processo e resultado
adquiridos nas auditorias internas do Serviço de Controle de Infecção hospitalar.
• Estabelecer método de cálculo e monitoramento de meta dos indicadores de
estrutura, processo e resultado adquiridos nas auditorias internas do Serviço de Controle de
Infecção hospitalar.
2. MATERIAIS
• Documentos e formulários utilizados: Ficha técnica de indicador da Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh).
3. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

3.1 Responsáveis pela execução
Membros Executores do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH).
3.2 Atribuições
ENFERMEIRO, MÉDICO E TÉCNICO EM Monitorar as metas e formas de execução dos

ENFERMAGEM DO SCIH indicadores do SCIH através das fichas de
indicadores a cada seis meses.
4.REFERÊNCIAS
BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota técnica no 01, de 17 de abril de 2013.
Medidas de prevenção e controle de infecções por enterobactérias multirresistentes. Disponível em
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/ea4d4c004f4ec3b98925d9d785749fbd/Microsoft
Word+-+NOTA+T%C3%89CNICA+ENTEROBACTERIAS+17+04+2013(1).pdf?MOD=AJPERES. Acesso
em: 25 Jan. 2023.
BRASIL.ANVISA.Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Diagnósticos de Infecção

Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília, 2023. Acesso em: 25 Jan. 2023.
EBSERH.Manual de Formulação e Análise de Indicadores da Rede Ebserh.Brasília:Coordenadoria de

Gestão da Rede -CGR/VP,19/07/2022,39p.
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Tipo do POP.UVS.SCIH.062 - Página 2/2

PROCEDIMENTO / ROTINA
Documento
Título do FICHA TÉCNICA DE INDICADORES Emissão: 06/02/2023 Próxima revisão:
Documento Versão: 01 06/02/2025
5. HISTÓRICO DE REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
01 06/02/2023 Elaboração inicial do documento.
Elaboração
Bruna Arethusa Costa Fróis Canedo Data: 02/02/2023
Flávia Cristina Rodrigues Data: 02/02/2023
Vânia Cordeiro dos Santos Data: 02/02/2023
Renata Fiuza Cruz Data: 02/02/2023
Breno Almeida de Souza Data: 03/02/2023
Análise
Rodrigo Daniel de Souza Data: 02/02/2023
Setor de Gestão da Qualidade
Validação
Núcleo de Qualidade Hospitalar Data: 04/02/2023
Aprovação
Renata Fiuza Cruz Data: 06/02/2023
Unidade de Vigilância em Saúde
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte

ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Taxa de adesão à higienização das mãos.
DESCRIÇÃO E JUSTIFICATIVA
Relação percentual entre o número de ações de higienização das mãos realizadas pelos profissionais de saúde e número de oportunidades
havidas no momento da auditoria com a finalidade de verificar a taxa de adesão à higienização das mãos por categoria profissional nas unidades de internação.
Os cinco momentos obrigatórios para higiene das mãos, segundo as recomendações da OMS, são: antes de contato com o paciente; antes de realização de
procedimento limpo/ asséptico; após o risco de exposição a fluídos corporais; após contato com o paciente; após contato com as áreas próximas ao paciente.
RESPONSÁVEL PELA COLETA RESPONSÁVEL PELA VALIDAÇÃO RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE
Equipe do SCIH Equipe do SCIH Equipe do SCIH
PERIODICIDADE DA COLETA PERIODICIDADE DA ANÁLISE

Mensal Mensal
FORMA DE VALIDAÇÃO
Auditoria amostral em 20 minutos de observação direta;
Padronização de 30 oportunidades mensais por unidade de internação;
Priorizar monitoramento por turno de trabalho (maturino/vespertino) nas unidades que tenham poucos colaboradores plantonistas.
FÓRMULA UNIDADE DE MEDIDA META
∑ número de ações / ∑ número de oportunidades X 100 Porcentagem 80%
LIMITE POLARIDADE
Não se aplica Maior, melhor
PARÂMETROS
A média de adesão à higienização das mãos, considerando os momentos obrigatórios, nas unidades de internação nos anos anteriores.
TERMOS
Numerador: Número de ações de higiene das mãos realizadas pelos profissionais de saúde.
Denominador: Número de oportunidades obrigatórias ocorridas para higiene das mãos.
∑ = Somatório
/ = Divisão
METODOLOGIA DE COLETA E COMPILAÇÃO
Coleta mensal dos dados nas unidades de internação a partir do formulário de observação de higiene de mãos e posterior compilação das informações atráves da
planilha automática do excel de higienização das mãos por setor e categoria profissional.
LIMITAÇÕES E VIESES
Avaliação por espaço amostral, não é realizado no turno da noite;
Efeito Hawthorne;
FONTE
Indicador avaliado em todos os setores assistenciais do HU-UFJF/EBSERH nas Unidades Santa Catarina e Dom Bosco.
REFERÊNCIAS
1.BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA –ANVISA. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde –Higienização das Mãos. Brasília, 2009.
2. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA –ANVISA. RDC n°. 42, de 25 de outubro de 2010. Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de
preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do país e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 26 out. 2010.
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Consumo de álcool-gel/espuma e sabão.
Avalia o consumo de álcool-gel/espuma e sabão em ml por paciente dia com a finalidade de realizar o monitoramento dos indicadores de segurança da paciente,
incluindo os referentes à prática de higiene das mãos em serviços de saúde.
Setor de hotelaria hospitalar Equipe do SCIH Equipe do SCIH

Mensal bimestral
Auditoria bimestral dos dados recebidos.

Legenda: ∑ = somatório ml/dia 30ml/dia
∑ de ml utilizados no mês /número de paciente-dia
LIMITE POLARIDADE
20ml/dia ↑
PARÂMETROS
Recomendações: Instituir um dia de cada mês para solicitação dos dados ao Serviço de hotelaria hospitalar.
Treinar a equipe quanto a coleta correta do dado.
Anotar o quantitativo de consumo que foi encaminhado pela hotelaria por unidade de internação.
TERMOS
Definição de Termos Utilizados no Indicador:
a) Numerador: Número de ml utilizados por mês

b) Denominador: Número de pacientes/dia
Denominador
Unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. O número de pacientes-dia no mês será a
somatória de pacientes-dia de cada dia do mês.
Essa ação está prevista, na RDC nº 36, de 25 de julho de 2013, que determina a obrigatoriedade de utilização do protocolo de higiene das mãos, bem como o
monitoramento dos indicadores de segurança do paciente, incluindo os referentes à prática de higiene das mãos em serviços de saúde.
Auditoria amostral mensal do consumo de sabonete líquido e álcool gel/ espuma na UTI do HU UFJF /Ebserh.
Limitações: Recebimento do dado.
Viés: avaliação por espaço amostral.
FONTE
Recebimento por email do quantitativo de preparação alcóolica e sabonete líquido dispensados na UTI geral pela hotelaria.
REFERÊNCIAS
BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde. Disponível em
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/protocolo-de-higiene-das-maos . Acesso em 22 de julho de
2022.
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Percentual de Conformidade da estrutura para higiene das mãos
Avalia o percentual de conformidade da estrutura física para higiene das mãos com álcool-gel/espuma e água e sabão.
Equipe SCIH Equipe SCIH Equipe SCIH

Semestral Semestral
Auditoria semestral da estrutura física para a higienização das mãos nas unidades de internação nos pontos assistenciais.
Legenda: ∑ = somatório Porcentagem 100%
∑ de pontos assistenciais conformes / ∑ de pontos assistenciais

avaliados X 100
LIMITE POLARIDADE
Não se aplica Quanto maior, melhor.
PARÂMETROS
Recomendações: Escolher um dia a cada seis meses para realizar auditoria de estrutura física para higienização das mãos nos pontos assistenciais do HU -
UFJF/Ebserh;
Treinar a quanto a equipe quanto aos itens a serem avaliados;
Anotar o quantitativo de pontos assistenciais verificados por unidade de internação e quantos estão em conformidade e não conformidade.
TERMOS
Definição de Termos Utilizados no Indicador:
a) Numerador: Número de pontos assistenciais conformes

b) Denominador: Número de pontos assistenciais avaliados
b)Denominador
São consideradas pontos assistenciais ao local onde três elementos estão presentes: o paciente, o profissional de saúde e a assistência ou tratamento envolvendo
o contato com o paciente ou suas imediações (ambiente do paciente).
O conceito envolve a necessidade de realizar a higiene das mãos e dispor de insumos para a execução dessa prática nos momentos obrigatórios, exatamente onde
o atendimento ocorre. Exige o acesso fácil a um produto de higiene das mãos tão próxima quanto possível, ao alcance das mãos no ponto de assistência ou
tratamento ao paciente.
Auditoria amostral nas unidades de internação da Unidade Santa Catarina (semestral).
Auditoria amostral nos setores assistenciais da Unidade Dom Bosco (semestral).

Limitações: Ter a equipe disponível para avaliar oportunamente a conformidade de estrutura para higienização das mãos nos pontos assistenciais.
Viés: avaliação por espaço amostral.
FONTE
Impresso setorial de avaliação da estrutura para higienização das mãos.

REFERÊNCIAS
1. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higiene das mãos. Segurança do paciente em serviços de saúde. Brasília;2009. Acesso em 22 de julho de
2022. Disponível em https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_servicos_saude_higienizacao_maos.pdf
2. Anvisa. Agência nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das mãos em Serviços de Saúde. Brasília; 2007. Acesso em 22 de julho de 2022.
Disponível em https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf.
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Densidade de incidência das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)
Avalia a densidade das IRAS nas unidades de internação. Est indicador revela a magnitude das infecções associadas ao uso de dispositivos utilizados em nosso meio: cateteres
venosos (CVC), vesicais/urinários (SVD) e ventiladores mecânicos (VM. Esses indicadores são considerados estratégicos para nossa instituição sendo monitorado
sistematicamente, demonstrando nosso compromisso e preocupação com a qualidade e segurança da assistência.
Membros executores do SCIH Membros executores do SCIH Membros executores do SCIH

Mensal Mensal
A validação é realizada por meio busca sistemática das IRAS através de prontuários, rounds e evoluções da equipe multiprofissional.
Legenda: ∑ = somatório ‰ 0
∑ de IRASs / ∑ de paciente-dia X 1000
LIMITE POLARIDADE
6 ↓
PARÂMETROS
O cenário ideal para este indicador seria uma densidade de zero. Por isso, é importante conhecer o histórico da instituição para monitorar os dados de densidade e saber se a
densidade zero será uma subnotificação ou retrato da realidade. É possível obter a densidade de IRAS zero quando existe adesão às medidas preventivas de IRAS recomendadas
pelo SCIH.
TERMOS
∑ de IRAS: Soma das IRAS da unidade de internação em determinado período.
∑ de paciente-dia: Soma de todos os pacientes internados na unidade durante um dia hospitalar no período.
A coleta dos dados deve ser realizada através de busca ativa em todas as unidades de internação através de análises de prontuários, evoluções da equipe multiprofissional,
participação de rounds, discussão com a equipe, análises de exames direcionadas pelos critérios diagnósticos de IRAS da ANVISA.
Falta de registro em evoluções da equipe multiprofissional
FONTE
Indicador coletado em todas as unidades de internação do HU-UFJF/EBSERH Unidade Santa Catarina.
REFERÊNCIAS
BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília, 2023.
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Taxa de colonização por microrganismos multirresistentes
Avalia o percentual de pacientes colonizados por microrganismos multirresistentes que são submetidos à coleta de cultura de vigilância segundo critérios
estabelecidos pelo SCIH. O monitoramento desse indicador tem a finalidade de acompanhar quanto a ocorrência de surtos de bactérias multirresistentes em
colonizações e prevenir Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde.

Mensal Mensal
Resultados positivos de microrganismos multirresistentes em swab anal e nasal dos pacientes submetidos à cultura de vigilância no HU-UFJF/EBSERH Unidade Santa Catarina e
Dom Bosco (Hemodiálise).
Legenda: ∑ = somatório % Não se aplica.

∑ de resultados positivos de microrganismos multirresistentes em
colonizações / ∑ número de pacientes submetidos à cultura de vigilância X
100
LIMITE POLARIDADE
Não se aplica ↓
PARÂMETROS
O cenário ideal para este indicador seria uma taxa de colonização menor a cada período.
TERMOS
∑ = somatório
∑ de resultados positivos de microrganismos multirresistentes em colonizações
∑ número de pacientes submetidos à cultura d vigilância
A coleta dos dados deve ser realizada através de busca ativa em todas as unidades de internação através de análises de prontuários, evoluções da equipe multiprofissional,
participação de rounds, discussão com a equipe, análises de exames direcionadas pelos critérios diagnósticos de IRAS da ANVISA.
Falta de registro em evoluções da equipe multiprofissional
FONTE
Indicador coletado em todas as unidades de internação do HU-UFJF/EBSERH Unidade Santa Catarina.
REFERÊNCIAS
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Percentual de adesão ao Brundle de IPCS associada à CVC.
Avalia o percentual de conformidade do preenchimento correto do bundle de CVC. O monitoramento desse indicador tem a finalidade de garantir a adesão ao bundle de IPCS
associada à CVC e cuidados com cateter venoso periférico.
Enfermeiros Assistenciais. Membros executores do SCIH Membros executores do SCIH

Mensal Mensal
A validação é realizada por meio contagens amostrais de checagem, realizadas por profissionais com acurácia nessas medições
Legenda: ∑ = somatório % 100%
∑ de bundles conformes / ∑ de bundles avaliados X 100
LIMITE POLARIDADE
80% ↑
PARÂMETROS
O cenário ideal para este indicador seria uma taxa de 100%, sendo assim, uma taxa de adesão que não passa dos 80% pode indicar falta de cumprimento das medidas preventivas
de controle de infecção primária de corrente sanguínea estabelecidas, já uma taxa mensal de 100% indica que a instituição está cumprindo com todas as práticas recomendadas
pelas normas e legislações vigentes.
TERMOS
Brundle: é uma forma estruturada de melhorar os processos e os resultados dos cuidados para o paciente, um conjunto pequeno e simples de práticas baseadas
em evidências (em geral 3 a 5) que, quando executadas coletivamente e de forma confiável, melhoram os resultados para os pacientes.
Bundles conformes: quantidade de bundles preenchidos adequadamente, no caso com todos os itens checados como conformes, de acordo com o que é
preconizado pelas normas e legislações vigentes.
Bundles avaliados: total de Bundles avaliados no período.
IPCS: Infecção Primária de corrente sanguínea associada à Cateter Venoso Central.
CVC: Cateter venoso central.
É realizado o recolhimento semanal dos checklists preenchidos pelas equipes assistenciais, eles são auditados, validados e lançados em planilhas de Excel
automatizadas, os dados são compilados mensalmente.
Avaliação por espaço amostral.

Efeito Hawthorne.
Limitações de tempo e a carga de trabalho dos profissionais.
FONTE
A coleta dos dados deve ser realizada através da checagem e auditoria dos bundles impressos e preenchidos nas unidades assistenciais.
REFERÊNCIAS
BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, Brasília, 2017.
BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Orientações para Prevenção de Infecção Primária da Corrente Sanguínea, Brasília: Anvisa, 2010.
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Percentual de adesão ao bundle de Infecção do Trato Urinário
Avalia o percentual de conformidade do preenchimento correto do bundle de ITU, ou seja, o monitoramento do Checklist referente as medidas preventivas
associadas à infecção do trato urinário, incluindo os cuidados com cateter vesical de demora. O monitoramento desse indicador tem a finalidade de garantir que
todas as medidas preventivas de infecção do trato urinário, preconizadas pela ANVISA, estão sendo cumpridas pelos profissionais de saúde.

Mensal Mensal
LIMITE POLARIDADE
60% ↑
PARÂMETROS
de controle de infecção do trato urinário estabelecidas, já uma taxa mensal de 100% indica que a instituição está cumprindo com todas as práticas recomendadas pelas normas
e legislações vigentes.
TERMOS
Bundles conformes: quantidade de bundles de ITU preenchidos adequadamente, no caso com todos os itens checados como conformes, de acordo com o que é
preconizado pelas normas e legislações vigentes.
Bundles avaliados: total de Bundles ITU avaliados no período.
É realizado o recolhimento semanal dos checklists de preenchidos pelas equipes assistenciais, eles são auditados, validados e lançados em planilhas de Excel

Efeito Hawthorne.
FONTE
A coleta dos dados deve ser realizada através da auditoria dos bundles impressos preenchidos.
REFERÊNCIAS
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Percentual de adesão ao bundle de PAV
Avalia o percentual de conformidade do preenchimento correto do bundle de PAV, ou seja, o monitoramento do Checklist referente as medidas preventivas
associadas ao trato respiratório, incluindo os cuidados com Ventilação mecânica. O monitoramento desse indicador tem a finalidade de garantir que todas as
medidas preventivas preconizadas pela ANVISA, estão sendo cumpridas pelos profissionais de saúde.
O monitoramento desse indicador tem a finalidade de garantir a adesão ao bundle de PAV.

Mensal Mensal

LIMITE POLARIDADE
70% ↑
PARÂMETROS
de controle de pneumonia associada a ventilação mecânica estabelecidas, já uma taxa mensal de 100% indica que a instituição está cumprindo com todas as práticas
recomendadas pelas normas e legislações vigentes.
TERMOS
PAV: Pneumonia associada à ventilação mecânica.
Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
É realizado o recolhimento semanal dos checklists preenchidos pelas equipes assistenciais, eles são auditados, validados e lançados em planilhas de Excel

Efeito Hawthorne.
FONTE
A coleta dos dados deve ser realizada através da auditoria dos bundles impressos preenchidos.
REFERÊNCIAS
BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, Brasília, 2013.
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Percentual de conformidade da vigilância de processo de adesão às medidas de precauções especiais.
Avalia o percentual de conformidade da adesão às medidas das precauções de contato. O monitoramento desse indicador tem a finalidade de mensurar
cumprimento e a adesão às medidas de precauções especiais preconizadas pela ANVISA, pelos profissionais de saúde.

Mensal Mensal
∑ de medidas conformes / ∑ de pacientes avaliados X 100
LIMITE POLARIDADE
90% Quanto maior, melhor
PARÂMETROS
Uma taxa de adesão que não passa dos 90% pode indicar, por exemplo, falta de cumprimento e adesão às medidas preventivas de precaução de contato, já uma taxa mensal de
100% indica que o hospital está cumprindo com todas as práticas recomendadas pelas legislações vigentes.
TERMOS
Precauções de Contato: Infecção (ou suspeita de infecção) ou colonização por bactérias multirresistentes ou microrganismos epidemiologicamente importantes
(como rotavírus, vírus sincicial respiratório, herpes simples disseminado, diarreia aguda, furunculose, infecção de ferida operatória, escabiose, pediculose),
passíveis de transmissão por contato direto.
∑ de medidas conformes: Soma de todas as medidas conformes relacionadas a precaução de contato no período.
∑ de pacientes avaliados: Soma de todos os pacientes avaliados avaliados no período.
A coleta dos dados deve ser realizada através de uma auditoria amostral a beira leito, usando como instrumento de coleta de dados o formulário de monitoramento de
processos assistenciais, que deve ser preenchido mensalmente em cada setor e tem como finalidade avaliar a adesão as medidas de precaução.
Efeito Hawthorne.
FONTE
Indicador avaliado em todos os setores assistenciais do HU-UFJF/EBSERH Unidade Santa Catarina.
REFERÊNCIAS
Brasil, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Prevenção de infecções por microrganismos multirresistentes em serviços de saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade
em Serviços de Saúde, Brasília, Anvisa, 2021.
BRASIL, Agência Nacional de vigilância Sanitária, Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções relacionadas à assistência à saúde (2021-2025), ANVISA, Brasília, 2021.
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Percentual de conformidade da vigilância de processo de Infecção de Trato Urinário (ITU).
Avalia o percentual de conformidade das medidas preventivas associadas à ITU. O monitoramento desse indicador tem a finalidade de garantir que todas as
medidas preventivas de ITU associada à cateter, preconizadas pela ANVISA, sejam adotadas pelos profissionais de saúde.

Mensal Mensal
LIMITE POLARIDADE
70% ↑
PARÂMETROS
Uma taxa de adesão que não passa dos 70% pode indicar, por exemplo, falta de cumprimento das medidas preventivas de controle de infecção do trato urinário, já uma taxa
mensal de 100% indica que o hospital está cumprindo com todas as práticas recomendadas pelas legislações e normas vigentes.
TERMOS
∑ de medidas conformes: Soma de todas as medidas conformes relacionadas a prevenção de infecção do trato urinário sanguínea avaliadas no período.
ITU: Infecção de Trato Urinário
processos assistenciais, que deve ser preenchido mensalmente em cada setor e tem como finalidade avaliar a adesão as medidas preventivas de infecções do trato urinário.
Efeito Hawthorne.
FONTE
Indicador avaliado em todos os setores assistenciais do HU-UFJF/EBSERH Unidade Santa Catarina.
REFERÊNCIAS
BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, Brasília, 2013.
ID INDICADOR
NOME DO INDICADOR
Percentual de conformidade da vigilância de processo de Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) associada à Cateter Venoso Central e cuidados com
cateter periférico.
Avalia o percentual de conformidade das medidas preventivas associadas à IPCS CVC e cuidados com cateter periférico. O monitoramento desse indicador tem a
finalidade de garantir que todas as medidas preventivas de IPCS CVC e de Cateter Periférico, preconizadas pela ANVISA, sejam adotadas pelos profissionais de
saúde.

Mensal Mensal
A validação é realizada por meio contagens amostrais de checagem, realizadas por profissionais com acurácia nessas medições.
LIMITE POLARIDADE
80% ↑
PARÂMETROS
O cenário ideal para este indicador seria uma taxa de 100%, sendo assim, uma taxa de adesão que não passa 80% pode indicar, por exemplo, falta de cumprimento das medidas
preventivas de controle de infecção primária de corrente sanguínea, já uma taxa mensal de 100% indica que o hospital está cumprindo com todas as práticas recomendadas
pelas legislações vigentes.
TERMOS
∑ de medidas conformes: Soma de todas as medidas conformes relacionadas a prevenção de infecção primária de corrente sanguínea avaliadas no período.
IPCS: Infecção Primária de corrente sanguínea associada à Cateter Venoso Central.
CVC: Cateter venoso central.
processos assistenciais, que deve ser preenchido mensalmente em cada setor e tem como finalidade avaliar a adesão às medidas preventivas de infecções da corrente sanguínea.

Efeito Hawthorne.
FONTE
Indicador coletado em todos os setores assistenciais do HU-UFJF/EBSERH Unidade Santa Catarina.
REFERÊNCIAS
Brasil, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Orientações para Prevenção de Infecção Primária da Corrente Sanguínea, Brasília, Anvisa, 2010.

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3. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

ENFERMEIRO, MÉDICO E TÉCNICO EM Monitorar as metas e formas de execução dos

BRASIL.ANVISA.Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Diagnósticos de Infecção

EBSERH.Manual de Formulação e Análise de Indicadores da Rede Ebserh.Brasília:Coordenadoria de

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Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte

Taxa de adesão à higienização das mãos.

RESPONSÁVEL PELA COLETA RESPONSÁVEL PELA VALIDAÇÃO RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE

Equipe do SCIH Equipe do SCIH Equipe do SCIH

PERIODICIDADE DA COLETA PERIODICIDADE DA ANÁLISE

Auditoria amostral em 20 minutos de observação direta;

Padronização de 30 oportunidades mensais por unidade de internação;

∑ número de ações / ∑ número de oportunidades X 100 Porcentagem 80%

Não se aplica Maior, melhor

METODOLOGIA DE COLETA E COMPILAÇÃO

Consumo de álcool-gel/espuma e sabão.

RESPONSÁVEL PELA COLETA RESPONSÁVEL PELA VALIDAÇÃO RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE

Setor de hotelaria hospitalar Equipe do SCIH Equipe do SCIH

PERIODICIDADE DA COLETA PERIODICIDADE DA ANÁLISE

Auditoria bimestral dos dados recebidos.

Legenda: ∑ = somatório ml/dia 30ml/dia

∑ de ml utilizados no mês /número de paciente-dia

Definição de Termos Utilizados no Indicador:

a) Numerador: Número de ml utilizados por mês

METODOLOGIA DE COLETA E COMPILAÇÃO

Percentual de Conformidade da estrutura para higiene das mãos

RESPONSÁVEL PELA COLETA RESPONSÁVEL PELA VALIDAÇÃO RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE

Equipe SCIH Equipe SCIH Equipe SCIH

PERIODICIDADE DA COLETA PERIODICIDADE DA ANÁLISE

Legenda: ∑ = somatório Porcentagem 100%

∑ de pontos assistenciais conformes / ∑ de pontos assistenciais

Não se aplica Quanto maior, melhor.

Definição de Termos Utilizados no Indicador:

a) Numerador: Número de pontos assistenciais conformes

METODOLOGIA DE COLETA E COMPILAÇÃO

Auditoria amostral nas unidades de internação da Unidade Santa Catarina (semestral).

Auditoria amostral nos setores assistenciais da Unidade Dom Bosco (semestral).

Viés: avaliação por espaço amostral.

Impresso setorial de avaliação da estrutura para higienização das mãos.

RESPONSÁVEL PELA COLETA RESPONSÁVEL PELA VALIDAÇÃO RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE

Membros executores do SCIH Membros executores do SCIH Membros executores do SCIH

PERIODICIDADE DA COLETA PERIODICIDADE DA ANÁLISE

∑ de IRASs / ∑ de paciente-dia X 1000

∑ de IRAS: Soma das IRAS da unidade de internação em determinado período.

METODOLOGIA DE COLETA E COMPILAÇÃO

Indicador coletado em todas as unidades de internação do HU-UFJF/EBSERH Unidade Santa Catarina.

RESPONSÁVEL PELA COLETA RESPONSÁVEL PELA VALIDAÇÃO RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE

Membros executores do SCIH Membros executores do SCIH Membros executores do SCIH

PERIODICIDADE DA COLETA PERIODICIDADE DA ANÁLISE

Legenda: ∑ = somatório % Não se aplica.

METODOLOGIA DE COLETA E COMPILAÇÃO

Indicador coletado em todas as unidades de internação do HU-UFJF/EBSERH Unidade Santa Catarina.

Percentual de adesão ao Brundle de IPCS associada à CVC.

RESPONSÁVEL PELA COLETA RESPONSÁVEL PELA VALIDAÇÃO RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE

Enfermeiros Assistenciais. Membros executores do SCIH Membros executores do SCIH

PERIODICIDADE DA COLETA PERIODICIDADE DA ANÁLISE

Legenda: ∑ = somatório % 100%

∑ de bundles conformes / ∑ de bundles avaliados X 100

METODOLOGIA DE COLETA E COMPILAÇÃO

Avaliação por espaço amostral.