Ficha Cadastral - análise de credenciamento

DATA
SOLICITAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO

RAZÃO SOCIAL/
NOME
NOME FANTASIA
CPF/CNPJ
CBOS
CONSELHO
DE CLASSE
DATA INSCRIÇÃO
CONSELHO
CONTATO
RESPONSÁVEL
E-MAIL
RESPONSÁVEL
E-MAIL
FATURAMENTO

DADOS CADASTRAIS

ENDEREÇO
ATENDIMENTO
BAIRRO
COMPLEMENTO
TELEFONE 1
TELEFONE 2

ENDEREÇO
CORRESPONDÊNCIA
BAIRRO
COMPLEMENTO
TELEFONE 1
TELEFONE 2

DOCUMENTAÇÃO

INCRIÇÃO
ESTADUAL
INSCRIÇÃO
INSS
NÚMERO ALVARÁ
FUNCIONAMENTO

DADOS BANCÁRIOS
NÚMERO BANCO

NOME BANCO

ESPECIALIDADES ATENDIDAS (marque as especialidades e regimes de aten

ATENDE ESPECIALIDADE
ACUPUNTURA
ALERGIA E IMUNOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
ANGIOLOGIA
CARDIOLOGIA
CIRURGIA CARDIOVASCULAR
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
CIRURGIA GERAL
CIRURGIA ONCOLÓGICA
CIRURGIA PLÁSTICA
CIRURGIA TORACICA
CIRURGIA VASCULAR
CLÍNICA MÉDICA
COLOPROCTOLOGIA
DERMATOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
ENDOSCOPIA
ENFERMAGEM
GASTROENTEROLOGIA
GERIATRIA
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
HOMEOPATIA
INFECTOLOGIA
MASTOLOGIA
MEDICINA DA FAMÍLIA E COMUNIDADE
MEDICINA DO TRABALHO
MEDICINA ESPORTIVA
MEDICINA FISICA E REABILITACAO
MEDICINA INTENSIVA
MEDICINA NUCLEAR
NEFROLOGIA
NEUROCIRURGIA
NEUROLOGIA
NUTROLOGIA
ONCOLOGIA CLÍNICA
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
PATOLOGIA
PEDIATRIA
PNEUMOLOGIA
PSIQUIATRIA
RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
REMOCOES
REUMATOLOGIA
 OUTRAS INFORMAÇÕES DE ATENDIMENTO

FAIXA ETÁRIA DE
ATENDIMENTO
PRAZO PREVISTO
AGENDAMENTO?
SERVIÇOS DE
REFERÊNCIA

CORPO CLÍNICO
Anexar listagem com: CPF/NOME/NÚMERO CONSELHO/RQE/ESPECIAL
de credenciamento

UF

ÇÃO

TIPO PRESTADOR
TIPO (PJ/PF)
CNES
INSCRIÇÃO
CONSELHO

UF CONSELHO

TELEFONE 1

TELEFONE 2

E-MAIL
COMERCIAL

STRAIS

NÚMERO

UF
MUNICÍPIO
CEP
E-MAIL

NÚMERO

UF
MUNICÍPIO
CEP
E-MAIL

AÇÃO

INSCRIÇÃO
MUNICIPAL
POSSUI INSENÇÃO
TRIBUTÁRIA (S/N)
NÚMERO ALVARÁ
LICENÇA SANITÁRIA

ÁRIOS
 AGENCIA
COM DÍGITO
CONTA
COM DÍGITO

cialidades e regimes de atendimento)

AMBULATORIAL INTERNAÇÃO TELEMEDICINA

DE ATENDIMENTO

PRESTADOR PARCEIRO
CASSI?
POSSUI PRONTUÁRIO
ELETRÔNICO?
ATENDIMENTO
DOMICILIAR?

NICO
O CONSELHO/RQE/ESPECIALIDADE)