A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES E EVOLUÇÕES

DE ENFERMAGEM

Enfa: Lucilene Costa Coren-Pa : 485.581 TELEF: 980844788

Graduada em Bacharel e licenciatura em Enfermagem ( Unifamaz-Pará )
Pós Gestora de Organização de Saúde (Unama Pará)
Pós Graduada em Auditora e Administradora de Saúde ( Finama -Pará)
Pós Graduada em Enfermagem e Organização do Saúde do Trabalhador ( São Camilo -Rio Janeiro)
Pós Graduada em Enfermagem em Estética Avançada (São Camilo-Bahia)
Graduando Acupuntura em Medicina Oriental (Faculminas- Minas Gerais)
 QUAL A DIFERENÇA ENTRE
EVOLUÇÕES E ANOTAÇÕES ???
 Anotações
• Registro Pontual
• Procedimentos de Enfermagem
• Profissionais: Enfermeiro,
Técnico e Auxiliar de Enfermagem

Evoluções
• Registro 24 horas
• Conhecimentos Técnicos, análise
contextualização dos dados coletados
 A Resolução COFEN n. 311/07, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aponta no art. 25 que
é dever e responsabilidade de todos os profissionais de enfermagem registrar no prontuário do paciente as
informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

ASSISTÊNCIA RESPALDA A
REGISTROS ÉTICA RESPONSABILIDA
PRESTADA DE
PROFISSIONAL

INSTITUIÇÃ
COMPROMETIMENT O
PREJUIZOS
O COM PACIENTE EQUIPE DE
ENFERMAGEM
PACIENTE
 Legíveis, completas, claras, coerentes, objetivas,
pontuais e cronológicas;
Data e hora, assinatura e identificação do
profissional
Não ter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados

ANOTAÇ
ÕES

INFORMAÇÕES

REGISTRO

RESPOSTA
PLANEJAMENTOS DE S
INTERVENÇÕES E CONDUTAS
 REGISTROS COMUNICAÇÃO
RELATÓRIOS X VERBAIS.

 Assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações:

ACERVO
DOCUMENTAL SEGURAS
PADRONIZADOS
ORGANIZADO E REGISTRADOS

REGISTROS EQUIPE
DEFESA COMPLETAS
PRONTUÁRIO AÇÕES

DISPONÍVEIS CORRETAS
 OBJETIVOS

ATENDER AS
LEGISLAÇÕES
FINALIDADES
COMUNICAÇÃO
ENSINO AUDITORIA
AVALIAÇÃO
PESQUISA
AUDITORIA
DOCUMENTO
LEGAL CONTINUIDADE

SEGURANÇA
PROFISSIONAL
SEGURANÇA do
PACIENTE
DIRETRIZES ELABORAÇÃO
– Ser conciso
– Incluir data e hora das anotações
cronologicamente
– Incluir todas as anotações necessárias
– Usar apenas abreviaturas e símbolos
aprovados
– Assinar cada registro – Escrita legível
 PASSOS DE ANOTAÇÕES

TECNICOS DE AUXILIARES DE
ENFERMEIROS
ENFERMAGEM ENFERMAGEM

NIVEL DE QUAL O ESTADO DO PACIENTE ? ALERTA ,

CONSCIÊNCIA LETÁRGICO,OBNUBILADO,TORPOROSO, COMATOSO .

DATA, HORA,
LOCAL
ESTADO
TEMPO E ESPAÇO.
MENTAL

ESTADO CALMO, APÁTICO, Técnicas de ler de volta

EMOCIONAL ALEGRE etc...
 PASSOS DE ANOTAÇÕES

CADEIRA DE RODAS,DEAMBULANDO ETC..

CONDIÇÃO
EMOCIONAL

GRADE. DECÚBITO,
LPP,POSIÇÃO etc...

ACAMADO

RELATIVO REALIZAR

REPOUSO
ABSOLUTO REDUZIDA
 LPP – LESÃO POR PRESSÃO

- Ulcera superficial, de
leito rosado, com
- Pele íntegra, -
possível presença de
- Eritema fixo.
flictenas (bolhas).
- Restringe à epiderme - ATINGIU A DERME

- Perda total da
Espessura do tecido
- Lesão profundos
-Perda total da espessura da - osso e músculo.
pele
ATINGE tecidos mais
profundos, como ossos,
tendões e músculo.
Visualiza a camada de
gordura do tecido subcutâneo
 COLORAÇÃO, PULSO , etc...
MMSS E MMII

VAMOS EVITAR POUCA ACEITAÇÃO

DIETA
MENSURAR, RECUSOU,
JEJUM

ELIMINAÇÃO EXPONTÂNEA, VESICAL OU DEMORA,

VESICAL QUANTIDADE,CARACTERÍSTICA, ODOR etc...
ANOMALIDADES HEMATÚRIA ( sangue na urina)
DISÚRIA ( dor) ,PIÚRIA ( infecção trato
urinário )etc...
 PRESENTE, AUSENTE, DIAS
ELIMINAÇÃO : OSTOMIA(INTERVENÇÃO CIRÚRGICA)
ELIMINAÇÃO ILEOSTOMIA(LIGAÇÃO INTESTINO DELGADO E PAREDE
INTESTINAL ABDOMINAL )
JEJUNOSTOMIA( ABERTURA ENTRE A PELE E O JEJUNO )
COLONOSCOPIA( EXAME ENDOSCÓPICO DO INTESTINO
GROSSO)

- PACIENTE REFERIU
- ANOTAR CADA EPISÓDIOS
EPISÓDIOS

GRANDE, MÉDIA E PEQUENA

QUANTIDAD
E
 PASTOSA, LIQUIDA, SEMI-
CONSISTÊNCIA PASTOSA,

FREQUÊNCIA,COR

ASPECTO

COLORAÇÃO,ODOR,
CONSISTÊNCIA, ETC...

CARACTERISTICA
  CLASSIFICAÇÃO

Escala de Bristol é uma classificação das fezes humanas em sete categorias. O método de avaliação
foi desenvolvido pelo Dr. Ken Heaton na Universidade de Bristol e publicado no Scandinavian
Journal of Gastroenterology em 1997.
 CONSTIPAÇÃO SEVERA

CONSTIPAÇÃO SUAVE

EVACUAÇÃO NORMAL

EVACUAÇÃO NORMAL

FALTA DE FIBRAS

DIARREIA SUAVE

DIARREIA SEVERA
CEFALOPODÁLICO- CABEÇA AOS PÉS

APRESENTA
OBSERVAR NO PACIENTE, PELE, CABEÇA,
PESCOÇO ETC...

MANTEM
TODOS OS DISPOSITIVOS

REFERE
COLETA DE DADOS
 TODA ASSISTÊNCIA PREVÊ PLANEJAMENTO E QUE A
ESTRUTURA BÁSICA DO PLANO DE CUIDADO É A
PRESCRIÇÃO, CONCLUÍMOS, QUE, PRESCREVER,
EXECUTAR E ANOTAR É A PRÓPRIA NATUREZA DAS
AÇÕES DE ENFERMAGEM.

“ A FINALIDADE MAIS IMPORTANTE EM SE FAZER UMA DOCUMENTAÇÃO

É PROPORCIONAR UMA COMUNICAÇÃO QUE MELHORE A ASSISTÊNCIA
AO PACIENTE” ENTRETANTO NA EVENTUALIDADE DE UM PROCESSO
JURÍDICO O MAIOR BENEFICIADO PODERÁ SER VOCÊ!!!
 

Obrigada !
Enfa : Lucilene Costa Coren-Pa: 485.581
@lennesmar ( instagram)
91980844788