DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES

Formulário previsto no Art. 7º do Decreto 41.865/97, alterado pelo Decreto 43.199/98 e

instituído pela Resolução 7, de 26MAR99, da Secretaria da Justiça e da Defesa da Cidadania

Exercício: 2022 Ano Base: 2021

Nome ___________________________________________________________________________________

CPF ________________________________ RG ___________________________

Endereço: __________________________________________________ Nº _______ CEP ________________

Complemento ____________________ Bairro ____________________ Cidade __________________ Estado ____

Tel. Residencial __________________ Tel. Celular __________________ Tel. Recado __________________

Cargo/Função __________________________________ Órgão _____________________________________

Vinculação ____________________________ Ato de nomeação publicado no DO de ____________________

(não sendo publicado, juntar cópia de Ato respectivo)

Rendimentos (Receita) Auferido Valor Bruto Anual

No período de 01/Janeiro/2021 até 31/Dezembro/2021 R$

(-) Imposto retido na fonte R$

Receita Líquida no Período R$

DISCRIMINAÇÃO Situação em 31 de Dezembro

Item Espécie, data e valor de aquisição e de venda quando for o caso
Ano anterior 2020 Ano Base 2021
1 R$ R$
2
3
4

Total ou a transportar

Item DISCRIMINAÇÃO Situação em 31 de Dezembro

Dívidas e ônus reais existentes no período
Ano anterior 2020 Ano Base 2021
1 R$ R$
2
3

Total ou a transportar R$ R$

Observações __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

A presente declaração inclui os bens do casal e dos dependentes? SIM ( ) NÃO ( )

Assinatura: ............................................................................................ Data: ............ / ................/.................

(DOE nº 176, de 18SET07)