DECLARAÇÃO

Eu,___________________________________________,
DECLARO, para os fins que se fizerem necessários, que
fui beneficiado com a doação de procedimentos cirúrgicos
(consultas, exames, cirurgias e/ou outros) efetuada pela
prefeitura municipal de Governador Dix-sept Rosado/RN.

Governador Dix-sept Rosado/RN,

______de ___________de 202____

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DECLARANTE