ANEXO 20 - Autorização formal para fins de cumprimento da NR-10, 33 e 35

Autorização Formal para fins de cumprimento da NR-10

EMPRESA:

Pelo presente documento, eu, , Engenheiro Eletricista e de Segurança do Trabalho, registrado no, CPF N.°.
designado pela empresa, Inscrita no, para ser o Responsável Técnico-RT pela implantação da Norma(s)
ReguIamentadora(s) - NR(s) 10, declaro que o empregado, CPF N°, é empregado desta empresa, ocupante do
Eletricista C, está autorizado formaImente pela Empresa a realizar a seguinte atividade:

Intervenções em Sistema Elétrico com código de autorização 0005 que Ihe concede a abrangencia para trabalho em
tensão Superior a 50 volts em corrente Alternada ou 120 volts em corrente continua e igual ou inferior a 1000
volts em Corrente Alternada ou 1500 volts em corrente continua, entre fases ou entre fase e terra de acordo
com os limites estabelecìdos no anexo da NR-10 e critérios Corporativos definidos no item 4.5.12.2 da ET-
VCTE-GM-0833.
Declaro também que o (a) empregado(a) recebeu os devidos treinamentos técnicos necessários à sua capacitação
e/ou qualificação e pertinentes à sua atividade conforme ocontrato de prestação de serviços, legislação
vigente e matriz de treinamentos para contratadas, constando no dossiê do funcionário e também os
treinamentos de segurança constantes no Anexo II da NR10, estando, portanto apto(a) para realizar a correta
análise de risco necessária à execução de seus serviços, bem como executar tecnicamente os serviços para
os quais foi capacitado(a) e qualificado(a).

Obs: Caso seja detectada qualquer restrição médica/psicológica através dos exames de saúde realizados conforme disposto nos itens
10.8.7 da NR10, 35.4.11 da NR35 e 33.3.4.1 da NR33, a empresa comunicará a CEMIG e a validade desta autorização estará
temporariamente suspensa.
A validade da autorização forrmal estará condicionadas ao treinamento de reciclagem bianual, conforme item 10.8.8.2 da NR-10, 35.3.3
da NR35 recidagem anual conforme item 33.3.5.3 da NR33 e anexo I da matriz de treinamentos para contratadas, ou seja, caso a
empregado não realize os treinamentos de reciclagem obrigatórios, ełe automaticamente não estará autorizado a realizar intervenções
no SEP e em suas proximidades, atividades em espaços confinados e trabalhos em altura.
Este documento atende às determinaçôes da NR-10, NR-35, NR-33 e a matriz de trainamentos para contratadas, em especial aos itens
abaixo:

Item: 10.8.4 - "São considerados autorizados os trabalhadores qualificados ou capacitados e as profissionais habilitados com anuência
formal da empresa.

Item: 10.8.5 — •A empresa deve estabelecer sistema de identificação que permita a qualquer tempo conhecer a abrangecia da
autorização de cada trabalhador, conforme o item 10.8.4

Item: 35.4.1.1 - Considera-se trabalhador autorizado para trabalho em altura aquele capacitado, cujo estado de saúde foi avaliado, tendo
sido considerado apto para executar essa atividade e que possua anuncia formal da empresa.

ìtem: 35.4.1.3 A empresa deve manter cadastro atualizado que Permita conhecer a abragência da autorização de cada trabalhador para
trabalho em altura.

Pelo presente o empregado assume o compromisso de executar apenas as atividades para as quais foi autorizado,
dentro dos limites de sua abrangencia.

Por ser verdade, as partes envolvidas assinam o presente documento, em três vias de igual teor.

Goiánia, 28 de abril de 2023

Eng. Eletricista
Bombeiro Civil
APH

Cond. QS Two Hands – 15° andar – 1507 – Jardim Goiás – Goiânia GO (62)98505-5765