CAPTULO 4

Reparao Tecidual

A compreenso do processo de reparao tecidual tem aumentado dramaticamente na ltima dcada. Aproxima-se uma poca na qual o controle das complexas interaes entre as clulas, a matriz e os fatores de crescimento ser corriqueiro na prtica clnica. Identificam-se trs fases no processo da cicatrizao, a inflamatria ou inicial, a proliferativa ou de fibroplasia, e a maturao ou remodelao. Estas fases so separadas apenas didaticamente, ocorrendo na realidade superposio e transio contnua e gradual de uma fase para outra. A fase inflamatria inicia-se imediatamente aps a leso, e envolve fenmenos vasculares, coagulao sangnea, migrao de clulas inflamatrias e liberao de fatores de crescimento. H duas categorias de fatores de crescimento, os quimiotticos e os hormonais. O fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF - platelet derived growth factor), por exemplo, um fator quimiottico que atrai fibroblastos e clulas musculares lisas para o local de agregao plaquetria. Os chamados hormnios das feridas incluem o TGF-, que estimula angiognese, atrai fibroblastos e estimula a produo de colgeno. A fase de fibroplasia caracterizada pela formao do tecido de granulao e pela contrao tecidual. O tecido de granulao formado na rea de leso a partir do 4 dia, e contm numerosos capilares neo-formados, macrfagos, fibroblastos e matriz extracelular. Inicialmente, os fibroblastos produzem fibronectina e colgeno tipos I, III, V e VI. A fibronectina uma glicoprotena secretada em associao fibrina que serve de substrato para a migrao celular e a fibrilognese do colgeno, e como stio de ligao para os miofibroblastos exercerem a contrao tecidual. O cido hialurnico encontrado em grande quantidade; proporciona hidratao matriz assegurando a fcil penetrao das novas clulas parenquimatosas. O colgeno tipo V, abundante no tecido de granulao, apresenta relao proporcional vascularizao tecidual e s clulas endoteliais. encontrado em grande quantidade em cicatrizes hipertrficas. Gradualmente passa-se remodelao desta matriz por meio da contrao tecidual, processo biolgico que diminui a dimenso dos tecidos conectivos envolvidos na leso. O processo de contrao pode levar a graves contraturas funcionais e seqelas estticas no caso de queimaduras. J em 1944, CONVERSE; ROBB-SMITH observaram que a intensidade da contrao proporcional ao tempo necessrio para a epitelizao. Uma semana aps a leso, os fibroblastos diferenciam-se em miofibroblastos e j preenchem toda a ferida, apresentando ligaes entre si e com a matriz. A descoberta dos miofibroblastos, clulas mesenquimais especializadas, deu-se em 1971 e representou um avano na compreenso da contrao da ferida. Apresentam retculo endoplasmtico bem desenvolvido e vrias caractersticas de clulas musculares lisas, tais como morfologia sugestiva de contrao celular, com grande quantidade de feixes de microfilamentos intra-citoplasmticos, conexes entre a clula e o estroma e denteaes nucleares. Muitos autores acreditam que a contrao tecidual seja um processo inteiramente celular, independente da sntese ou deposio de colgeno. Por outro lado, o colgeno fornece a fora tnsil para manuteno da contratura ocorrida.

A partir do 10 dia vrios fibroblastos e clulas endoteliais evoluem com picnose nuclear, marcador que sugere morte celular programada, achado coerente com o aspecto final relativamente acelular da cicatriz. O fenmeno da fibroplasia na reparao tecidual tem, portanto, controle rgido, e a quebra desta regulao observada em patologias como a cicatrizao hipertrfica. A terceira fase da reparao tecidual compreende a remodelao da matriz. Com a maturao da mesma, a fibronectina e o cido hialurnico diminuem, os feixes de colgeno e a fora tnsil aumentam, e proteoglicanas so depositadas aumentando a elasticidade frente a deformaes. As glicosaminoglicanas sulfato de condroitina e sulfato de dermatana, componentes das proteoglicanas decorina, biglicana e versicana, aumentam a partir da segunda semana de leso. A remodelao do colgeno compreende sntese continuada e catabolismo. A degradao do colgeno controlada por variadas enzimas denominadas colagenases, derivadas de granulcitos, macrfagos, clulas epidrmicas e fibroblastos. At o final de terceira semana stios de reparao apresentam cerca de 20% da fora tnsil final. At a oitava semana a taxa de aumento da mesma lenta e progressiva, refletindo o estabelecimento de ligaes cruzadas entre as molculas de colgeno. A super-famlia de molculas do colgeno est envolvida nas fases inflamatria, proliferativa e de remodelao da resposta cicatricial da pele humana. So descritos dezenove isotipos de colgeno geneticamente distintos; destes, os tipos I, III, IV, V, VI, VII, XII, XIV e XVII foram detectados na pele humana. Cicatrizes representam a fase final da resoluo de leses cutneas, nas quais a matriz colgena sintetizada rapidamente re-organizada em uma matriz densa e relativamente acelular que restaura a integridade da pele e parcialmente a fora tnsil. A cicatrizao ou reparao tecidual um processo dinmico, caracterizado por sntese e degradao de matriz por perodos prolongados. Em relao epiderme, leses de espessura drmica parcial re-epitelizam espontaneamente em semanas pela migrao de queratincitos provenientes das margens da leso ou dos anexos cutneos remanescentes localizados abaixo do plano da leso, na derme reticular ou no subcutneo. Como fonte de epitlio, os anexos mais importantes so os folculos pilosos, seguidos pelas glndulas sebceas e em menor grau, pelas sudorparas. Na presena da leso cutnea, as clulas epiteliais desdiferenciam-se, sofrem mitoses e migram, at encontrarem uma clula similar, ocorrendo ento adeso entre as mesmas e reverso do processo devido ao fenmeno denominado inibio por contato. Iniciam ento intensa proliferao e diferenciao, em movimento vertical. Quando a epitelizao ocorre sobre leses de espessura total, com ausncia total de derme, no resulta em tegumento eficiente, oferecendo pouca resistncia mecnica. Enxertos de espessura parcial em malha tambm epitelizam com a migrao dos queratincitos do enxerto sobre os interstcios. Estes queratincitos tm sua morfologia alterada, com retrao dos filamentos de queratina intra-celulares, dissoluo dos desmossomos e formao de filamentos perifricos de actina a fim de aumentar a mobilidade. Acredita-se que o movimento lateral dos queratincitos estimulado pelo contato com elementos da matriz de tecido conectivo da leso, enquanto o movimento vertical dos mesmos seja estimulado pelo contato com clula semelhante ou com a membrana basal. A funo de barreira protetora da

epiderme relaciona-se com sua organizao em estratos de clulas diferenciadas progressivamente. A ausncia do estrato crneo, a camada mais externa, est associada a aumento da perda trans-epidrmica de gua. Os queratincitos envolvidos na migrao lateral perdem a capacidade plena de organizao e no formam clulas granulares diferenciadas, ou clulas corneificadas. Para a adeso firme da epiderme neo-formada ao tecido conectivo, elementos da membrana basal devem tambm ser restaurados, processo que se inicia pelas bordas da leso e somente se completa aps alguns meses. Neste perodo, o tegumento psqueimadura tem tendncia formao de bolhas ou eroses aps mnimos traumas mecnicos, refletindo a fragilidade do epitlio. O padro normal de interdigitao dermo-epidrmica, tambm responsvel por maior adeso, encontra-se retificado no tegumento ps-queimadura. Estudos de imunofluorescncia da zona de reconstituio da membrana basal detectam progressivamente laminina, fibronectina e colgeno tipo IV no quarto dia, hemidesmossomos no sexto dia, e colgeno tipo VII no oitavo dia. Entretanto, as fibrilas de ancoragem no so equivalentes s da pele normal at um ou dois anos aps a leso. O colgeno tipo VII, ao lado do tipo IV, um dos principais componentes das fibrilas de ancoragem que estabilizam a membrana basal da derme, sendo considerado um equivalente do ancestral comum dos colgenos fibrilares (I, II, III, V e XI). Sua importncia pode ser inferida pela instabilidade da membrana basal observada em pacientes com epidermlise bolhosa distrfica, patologia freqentemente associada a mutaes do gene do colgeno VII. A deposio precoce do colgeno VII pode ter importncia na modulao do comportamento celular e interaes da matriz responsveis pelo fechamento de lceras. A sntese e incorporao de colgeno VII s fibrilas de ancoragem provavelmente pr-requisito para a sntese de membrana basal estvel. A sntese de colgeno VII persiste por alguns anos aps o fechamento das leses, indicando a remodelagem tardia da membrana basal em regies aparentemente quiescentes. Os lpides superficiais do manto hidro-lipdico so provenientes de duas fontes, secretados pelas clulas epidrmicas ou pelas glndulas sebceas. Queratincitos provenientes de migrao lateral no formam a camada granular que elabora os lpides epidrmicos por perodo de dois meses ou mais. Quanto ao nmero de glndulas sebceas, haver diminuio ou mesmo ausncia tanto em leses de espessura parcial quanto em reas enxertadas, especialmente aps enxertos em malha, reforando a necessidade de hidratao tpica permanente. Na pele normal, cada melancito da camada basal responsvel pela distribuio de melanossomos, organelas contendo a melanina produzida, a aproximadamente 36 queratincitos vizinhos. Esta unidade melancito/queratincitos correspondentes chamada de unidade melnica epidrmica. A principal causa das alteraes pigmentares durante e aps o processo de reparao tecidual a dissoluo da unidade melnica epidrmica e o comportamento diferenciado das clulas envolvidas na re-epitelizao. Os queratincitos reagem leso com aumento do nmero de mitoses e migrao lateral em lmina at o fechamento da ferida. Os melancitos aumentam menos sua taxa de mitoses, j normalmente mais baixa, seguindo os queratincitos com algum atraso, e demorando mais a atingir o centro da leso. O nmero de melancitos em reas doadoras de enxertos cutneos de espessura parcial menor que na pele s, mesmo aps alguns anos de evoluo. Por outro lado, enxertos antigos podem apresentar maior nmero de melancitos que a rea doadora original. Mais importante que o nmero de

melancitos, entretanto, so as alteraes morfolgicas e funcionais sofridas pelos mesmos durante o processo da reparao tecidual, responsveis pela alterao da colorao da pele. At a restaurao adequada da funo de barreira, dermatites de contato por maior susceptibilidade a agentes irritantes so comuns. Aps um ano, por outro lado, a densidade de clulas de Langerhans encontra-se aumentada, e falhas na interao entre estas clulas, os queratincitos e as clulas T parecem reduzir a eficincia da sensibilizao alrgica, podendo aumentar a tolerncia a alrgenos aos quais a pele possa ser exposta, em fenmeno ainda no bem elucidado. A produo exagerada de matriz extracelular pelos fibroblastos da rea em cicatrizao, possivelmente sob a influncia de nveis elevados anormalmente persistentes de citoquinas fibrognicas, como o TGF-, seria uma das causas das cicatrizes hipertrficas. Segundo microscopia observa-se desorganizao das fibrilas de colgeno, diferente da cicatriz normal, na qual as fibrilas encontram-se dispostas paralelamente superfcie. Nas cicatrizes hipertrficas as fibrilas de colgeno so freqentemente arranjadas em espirais ou ndulos. Os ndulos podem medir de 7 a 8mm de profundidade por at 20mm de extenso. As reas nodulares de cicatrizes hipertrficas apresentam fibrilas colgenas relativamente mais finas e mais espaadas entre si, indicando presena de matriz inter-fibrilar mais abundante, com ausncia de estruturas supra-fibrilares (fibras e feixes). Para a maioria dos autores, a realizao de enxertia inibe a contrao cicatricial do leito receptor. Entretanto, o padro da deposio de colgeno no leito de enxertos e a fora mecnica dos mesmos foram pouco estudados. JORGENSEN et al. (1993) verificaram que, tardiamente, a extensibilidade de enxertos quantitativamente semelhante de incises em resposta s mesmas foras. Por outro lado, incises realizadas em animais que simultaneamente foram submetidos a enxertos cutneos distncia apresentam fora tnsil menor, aps 21 dias, quando comparados a animais submetidos apenas s incises. Este achado sugere que fatores sistmicos de inibio da cicatrizao encontram-se presentes quando da realizao da enxertia, afetando outros stios com diminuio da fora tnsil. O colgeno responsvel pela fora tnsil dos tecidos conectivos, enquanto as glicosaminoglicanas so as principais responsveis por outras propriedades fsicas, como hidratao cutnea, turgor e elasticidade. Estudos com anlises qumicas de cicatrizes hipertrficas demonstraram poucas alteraes no contedo absoluto de colgeno, porm nveis significativamente mais altos de cido urnico e hexosaminas, medidas do contedo de glicosaminoglicanas. Proteoglicanas tm, alm dos efeitos diretos nas propriedades dos tecidos conectivos, efeitos indiretos na organizao e morfologia das fibrilas colgenas. Esta organizao, quando alterada, pode ser em parte responsvel pela qualidade rgida e inelstica das cicatrizes hipertrficas. A distribuio do cido hialurnico, por exemplo, varia em cicatrizes maduras, hipertrficas e quelides. Tcnicas imunohistoqumicas demonstram, na pele normal, a presena de camada homognea e espessa de cido hialurnico na derme papilar, com cerca de trs a quatro vezes a espessura da epiderme. Na cicatriz madura, a espessura desta camada aproximadamente igual

da epiderme. J na cicatriz hipertrfica, a camada de hialuronan restringiu-se a fina camada abaixo da membrana basal, enquanto no quelide nenhum acmulo homogneo foi identificado na derme papilar. Outra anlise demonstrou 30% menos hidroxiprolina (e, portanto, menos colgeno) na cicatriz hipertrfica quando comparada pele normal. O contedo de glicosaminoglicanas, por outro lado, est aumentado 2,4 vezes, fator provavelmente relacionado ao aumento em 12% de gua. Cicatrizes maduras, ou seja, com mais de um ano segundo estes autores, apresentam apenas leve aumento nestes dois parmetros, porm no significativo. Quanto composio das proteoglicanas, observa-se dramtica reduo no contedo de decorina nas cicatrizes hipertrficas, correspondendo a apenas 25% dos nveis encontrados na pele s, enquanto biglicana e versicana, componentes presentes em menor quantidade na pele normal, so os principais componentes da matriz da cicatriz hipertrfica, com aumento de seis vezes, na srie de 6, ou de 10% para 30% segundo. Estes desequilbrios do metabolismo das proteoglicanas no so observados nas cicatrizes maduras, no patolgicas. A maturao das cicatrizes ps-queimaduras pode ser dependente do retorno s propores relativas de proteoglicanas caractersticas da pele normal 6 A diminuio da decorina pode ser causa direta da desorganizao das fibrilas colgenas, ou alterar a sequestrao e neutralizao de fatores de crescimento, como o TGF-, que poderiam resultar nas alteraes do colgeno observadas. O TGF- encontrado em cicatrizes hipertrficas e quelides, no sendo detectvel na derme normal. J foi relacionado a fibrose heptica, pulmonar, renal, esclerodermia e quelides. Em culturas de fibroblastos, alm de estimular diferencialmente a expresso de proteoglicanas, ou seja, aumento de versicana e biglicana e diminuio de decorina, causa aumento no tamanho das cadeias de glicosaminoglicanas, outra caracterstica de cicatrizes hipertrficas. Estimula, ainda, a formao de colgeno e fibronectina, e inibe a colagenase. A acumulao de suficiente quantidade de decorina pode ser um dos fatores envolvidos na maturao do processo cicatricial.