RELATO

1 DE EXPERIÊNCIA
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1 ESPONDILITE ANQUILOSANTE EM VÉRTEBRAS
2 LOMBOSSACRAIS: RELATO DE CASO
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4 Carolina Langaro Brockmann
5 Universidade Federal do Paraná – Campus Toledo
6 Davi Diniz e Souza Santa Rosa
7 Universidade Federal do Paraná – Campus Toledo
8 Gabriel Mesquita Petrica
9 Universidade Federal do Paraná – Campus Toledo
10 Thaís Barbosa Mourão Gomes
11 Universidade Federal do Paraná – Campus Toledo
12 Vitória Luisa Batista Cezar
13 Universidade Federal do Paraná – Campus Toledo
14 Andréia Isaac
15 Universidade Federal do Paraná – Campus Toledo
16  Laura Beatriz Segat
17 Universidade Federal do Paraná – Campus Toledo
18 Kleber Fernando Pereira
19 Universidade Federal do Paraná – Campus Toledo

20 RESUMO
21 A Espondilite Anquilosante (EA), popularmente conhecida como coluna em bambu, é
22 uma doença inflamatória progressiva, de caráter autoimune, crônica, com forte
23 correlação genética, caracterizada pela inflamação articular que pode resultar na
24 calcificação patológica permanente que abrange os discos intervertebrais, causando uma
25 fusão de vértebras, de modo que o movimento do indivíduo torna-se limitado,
26 prejudicando sua qualidade de vida. O objetivo desse estudo foi relatar um achado
27 anatômico lombossacral, encontrado em esqueletos humanos do laboratório de
28 Anatomia da Universidade Federal do Paraná (UFPR), campus Toledo. Foram
29 analisadas 18 ossadas provenientes do Cemitério Municipal de Cascavel-PR, preparadas
30 através de osteotécnica. Entre essas peças, uma apresentou calcificação em
31 sindesmófitos marginais simétricos entre a última vértebra torácica, as 5 vértebras
32 lombares e o sacro, com aparente retificação do ângulo da lordose em relação à média,
33 que corrobora EA. Essa doença, comumente ligada a presença do gene HLA-B27,
34 acomete cerca de 1% da população, sendo mais prevalente em homens de descendência
35 caucasiana entre 20 e 40 anos. Os primeiros sintomas incluem: dor e rigidez lombar,
36 principalmente pela manhã e após períodos de inatividade. Embora o acometimento
37 axial seja predominante, articulações periféricas também podem ser afetadas. A
38 disseminação de informações pertinentes é fundamental para o diagnóstico precoce,
39 melhorando significativamente o prognóstico, aprimorando a movimentação por
40 fisioterapia, restabelecendo realização de tarefas e qualidade de vida do indivíduo,
41 amenizando substancialmente a progressão da doença, ao diminuir a reação autoimune
42 com utilização de fármacos. O achado exemplifica a alteração física mais
43 frequentemente associada na EA e reforça a importância do estudo da anatomia para a
44 melhor compreensão dos efeitos dessa e os impactos sobre a vida de seus portadores.
45 Palavras-chave: espondilite anquilosante, inflamação, autoimune, coluna em bambu,
46 bico de papagaio, espondiloartropatia, anatomia, achado anatômico.
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5 DE EXPERIÊNCIA
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48 INTRODUÇÃO
49 A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que afeta
50 principalmente articulações da coluna vertebral ou possivelmente articulações
51 periféricas, como as do quadril. Sua prevalência se mostra variada dentro das etnias
52 estudadas e os critérios diagnósticos empregados, com incidência anual de 6,3:100.000
53 casos/habitantes. Na maioria dos casos relatados, os sintomas se iniciam entre 20 e 30
54 anos de idade, sendo homens de 2 a 3 vezes mais afetados. (SATO e SCHOR, 2010).
55 Uma das características mais marcantes da EA é a formação de sindesmófitos, projeções
56 de tecidos ósseos que se formam e fazem a união de vértebras adjacentes. Essas
57 estruturas tendem a se configurar, primitivamente, na porção inferior da coluna
58 vertebral próxima à pelve, na região lombossacral, e em seguida ascendem ao longo da
59 coluna (ROCHA, 2002).
60 Tal fato foi observado no achado anatômico, no qual houve clara formação de
61 sindesmófitos na região inferior da coluna vertebral, acometendo o sacro, as cinco
62 vértebras lombares e a décima segunda vértebra torácica. Dessa forma, embora não seja
63 possível afirmar que o indivíduo, quando em vida, tenha desenvolvido EA (uma vez que
64 não foram cedidas informações a identidade ou o histórico clínico), a forma que sua
65 estrutura óssea lombossacral foi afetada é o modo mais convencional de acometimento
66 pela patologia em questão (GOUVEIA, 2012), levando a uma forte hipótese
67 diagnóstica.
68 Tendo em vista tais evidências, a conjectura de que o indivíduo fosse portador dessa
69 espondiloartrite deve ser ativamente considerada. Assim, o objetivo deste estudo é
70 relatar o encontro do achado anatômico, seu processo de formação, sua ocorrência, os
71 principais tratamentos, bem como os acometimentos patológicos, como a sacroileíte,
72 entesites e manifestações periféricas, como a uveíte anterior (SIEPER, et al. 2016). A
73 complexidade sintomatológica tende a afetar a qualidade de vida do portador, sobretudo
74 nos casos de diagnóstico feito tardiamente, o que reitera a necessidade do conhecimento
75 holístico dos profissionais de saúde a respeito do desenvolvimento de enfermidades
76 semelhantes a EA, sendo de grande valor o estudo de variações ou achados anatômicos,
77 como o encontrado. O conhecimento da evolução da doença, seus primeiros sintomas e
78 alterações mecânicas causadas são essenciais para o diagnóstico precoce, e
79 consequentemente melhora do prognóstico e bem-estar do paciente.
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81 MÉTODO
82 Foram cedidas 18 ossadas humanas obtidas através de exumação oriundas Cemitério
83 Municipal de Cascavel-PR ao laboratório de Anatomia da Universidade Federal do
84 Paraná (UFPR), campus Toledo, para o preparo por método de osteotécnica em quatro
85 etapas e posterior análise descritiva e qualitativa, com a ausência de um grupo de
86 comparação, visando a descrição de um fato médico ou morfológico.  A pesquisa seguiu
87 as disposições da Lei n ° 8.501, de 30 de novembro de 1992, sobre critérios éticos e o
88 uso de cadáveres não reclamados para fins de estudos científicos ou pesquisa e outros
89 aspectos. 
90     A preparação da ossada analisada foi realizada por limpeza com detergente neutro e
91 escovas comuns. Posteriormente, foi colocada para secar por um período aproximado de
92 dois dias no laboratório utilizado, sobre suas bancadas. Após a secagem, os ossos foram
93 inseridos em um recipiente plástico seguro contendo solução preparada de hipoclorito
94 de sódio a uma concentração de 2% por cerca de 48 horas e, logo em seguimento,
95 enxaguados em água corrente e novamente passaram pelo processo de secagem, o
96 tempo de imersão da ossada na solução de hipoclorito foi menor que o padrão (sete
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97 dias) pois observou-se início de porosidade na peça que correria o risco de degradação
98 caso houvesse maior exposição. Após esse processo, os exemplares foram introduzidos
99 novamente em uma caixa plástica, porém nessa ocasião, com uma solução de peróxido
100 de hidrogênio com uma concentração de 10%, na qual permaneceram por um período de
101 em torno de dois dias. Em ato contínuo, foram enxaguados e colocados sobre as
102 bancadas do laboratório para o processo de secagem. Por último, os exemplares
103 receberam uma camada de verniz acrílico para melhor conservação e aparência das
104 peças. A medição em milímetros das vértebras lombares, torácica e sacro foi feita com
105 paquímetro digital da marca MTX e documentados com câmera digital. Foi notado o
106 achado anatômico, que permitiu revisão da literatura médica atual para se formular a
107 hipótese diagnóstica e expor a importância do mesmo.
108

109 RELATO DE CASO

110 Uma das ossadas analisadas entre as 18 cedidas para à Universidade Federal do
111 Paraná apresentava uma não decomposição de fâneros, pele e diversos tecidos viscerais
112 que se encontravam desidratados. Ademais, a ossada em questão apresentava uma
113 aparente amputação bilateral na altura dos côndilos femorais que sofreram remodelação
114 óssea. Somado a isso, a inspeção da coluna vertebral mostrou a impossibilidade de
115 separação do sacro, VL5-VL1 e VT12, evidenciando uma fusão incomum devido a um
116 processo de ossificação endocondral, apontando presentes sindesmófitos, ou seja,
117 formações ósseas anômalas entre as enteses e paralelas à coluna vertebral fusionada,
118 explicitadas na Figura C, além de visível retificação da lordose lombar, como mostram
119 as Figuras A e B no quadro abaixo. Embora não haja histórico adicional concedido
120 sobre a precedência da peça e possíveis diagnósticos que o indivíduo fora acometido
121 possa ter recebido em vida, a presença de artefato inerentemente característico leva à
122 possível inferição que as condições seriam consequência do acometimento progressivo e
123 crônico da EA, doença inflamatória que provoca a formação dos sindesmófitos e outros
124 achados, cujo processo de formação, epidemiologia, acometimentos, características, et
125 al. serão discutidos adiante.

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126 Figura 1. A. Vista anterolateral direita da variação anatômica. B. Vista lateral esquerda. Hipolordose
127 lombar perceptível. C. Vista anterior. Visível formação de sindesmófitos pela união das vértebras TXII a
128 LV e o sacro. Medida total: 25 centímetros.

129
130 Fonte: Autoria própria (2022)

131 DISCUSSÃO
132 Apercebidas as mostras evidenciais na peça analisada, embora não seja possível
133 afirmar que o caso estudado pela ossada tenha sido diagnosticado em vida, sugerem
134 efeitos da EA sobre a coluna vertebral a longo prazo, perdurando mesmo post mortem.
135 Tal fato reforça a imprescindibilidade de conhecimento a respeito da condição, cujas
136 manifestações podem se interligar com diversas áreas de atuação médicas
137 influenciando, assim, a qualidade de vida do portador.
138 A EA é uma doença reumática inflamatória de caráter crônico e paulatino. Sua
139 descoberta costuma ser tardia: em torno de 9 anos (WEBERS et al. 2016) após o
140 aparecimento dos primeiros sintomas. Esse fato decorre, principalmente, de fatores
141 socioeconômicos que atrapalham o tratamento precoce em populações desbastadas,
142 acarretando um pior prognóstico pela maior ação da doença (OLIVEIRA JÚNIOR et al.
143 2015). A enfermidade abala de 0,3% a 1,5% da população mundial, dependendo da

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17 DE EXPERIÊNCIA
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144 região geográfica e grupo étnico (COMISSÃO DE ESPONDILOARTRITES, 2019).
145 Além disso, sua incidência é maior em homens, comumente na razão 3:1, sendo seu
146 início por volta dos 20 anos (SAMPAIO-BARROS, 2011). Nas mulheres, os primeiros
147 sintomas são mais tardios e tendem a ser menos graves (GOUVEIA et al. 2012).
148 Ademais, parentes de primeiro grau de portadores da EA apresentam 40 vezes maior
149 probabilidade de desenvolver a doença do que a população em geral (HOCHBERG et
150 al. 2016). Tem-se prevalência em populações caucasianas europeias e de regiões da
151 Ásia, devido, principalmente, à alta expressividade do gene HLA-B27, encontrado em
152 mais de 80% dos pacientes (IMBODEN et al. 2014), que embora não totalmente
153 elucidado, pode estar ligado à desregulação de citocinas em especial IL-23 e IL-17,
154 promotoras de processos inflamatórios (CHEN et al. 2017), por meio da ativação do
155 mecanismo UPR (unfolded protein response - resposta à proteína mal enovelada)
156 controlado pelo locus (COLBERT et al. 2014)  
157 São afetadas primariamente a coluna vertebral, a região lombar e as grandes
158 articulações em forma de artrites, tendinites e sinovites, estandardizando uma dor
159 furtiva que pode perdurar por três meses ou mais. No período noturno a piora é
160 significativa e ocasiona rigidez matinal da coluna que se abranda durante o dia e com
161 exercício (ROCHA, 2002). 
162  A EA, ou espondiloartrite com acometimento axial, tem sindesmófitos como achado
163 trivial em casos mais avançados, caracterizados como uma nova formação óssea
164 ectópica na região de enteses, onde há a associação de ligamentos à cartilagem de
165 vértebras adjacentes decorrente de processos osteoblásticos (figura C).
166 Consequentemente, tem-se a anquilose (fusão das articulações sacroilíacas),
167 normalmente ascendente, causando um acometimento da região cervical mais tardio em
168 relação ao lombar por decorrência de uma estruturação calcificada dos ligamentos
169 interespinhosos que acompanha a margem dos corpos vertebrais de forma vertical. Tal
170 configuração é conhecida popularmente como "coluna rígida de bambu" ou "coluna em
171 bambu" (YU, 2023). Segundo os critérios classificatórios modificados de Nova York
172 (1984), o quadro de Espondilite Anquilosante refere presença de limitação da
173 expansibilidade torácica, limitação lombar nos planos lateral ou frontal e lombalgia,
174 associadas a sacroilíte grau II bilateral ou sacroilíte grau III/IV unilateral (HOCHBERG,
175 2016) 
176 A formação de sindesmófitos (formação óssea nas junções periósteo-cartilaginosas),
177 envolve uma reação inflamatória dependente de Fator de Necrose Tumoral (TNF) e
178 Interleucina (como a IL 17) que ativa células precursoras de osteoclastos. Essa condição
179 pode decorrer de suscetíveis microlesões nas enteses, onde os ligamentos unem-se às
180 cartilagens nas vértebras, gerando um comprometimento progressivo das articulações
181 sacroilíacas e vertebrais, provocando uma resposta inflamatória de citocinas que ativam
182 células precursoras de osteoclastos, os quais provocam erosão do material ósseo e
183 estimulam a reparação tecidual. Decorrente a posterior diminuição da inflamação, o
184 sítio de dano estrutural se preenche com tecido fibroso e, em seguida, ocorre o processo
185 reparador osteoblástico através de células mesenquimais, como Células Mesenquimais
186 da Medula Óssea (BM-MSC) e Células Sinoviais Semelhantes a Fibroblastos (FLS),
187 levando à ossificação contínua que não ocorre no corpo vertebral, mas em região
188 ectópica originária entre esse e  um outro adjacente, configurando fusão das superfícies
189 articulares, evidenciando  sindesmófito (YU, 2023).  
190  A evolução dessa condição ocorre geralmente de maneira bilateral e simétrica, levando
191 conseguinte perda total ou parcial de movimento dos segmentos da coluna vertebral,
192 progredindo para uma acentuada cifose e perda da lordose lombar fisiológica (figura A

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22
193 e B), projetando a cabeça para frente em "postura de esquiador" (BARROS-SAMPAIO
194 et al. 2017). 
195 Manifestações extra esqueléticas podem incluir uveíte aguda unilateral; perturbações
196 cardiovasculares; alterações fibrocavitárias dos lobos apicais pulmonares. Caso reativo à
197 Síndrome de Reiter, a espondilite acarreta uretrites; cervicites; lesões cutâneas
198 (artropatias psoriásicas) de mãos ou pés; lesões da doença de Crohn e da colite ulcerosa;
199 e Síndrome da cauda de cavalo (ROCHA, 2002). Algias inflamatórias, junto a
200 manifestações axiais periféricas e viscerais, são causa de supressão de movimentos,
201 fadiga, parestesia, fraqueza, anorexia, perda de peso, astenia, anemia, problemas
202 cardíacos e respiratórios que afetam habilidade do paciente em executar funções
203 rotineiras a (DURCAN et al. 2012) (KHAN, 1992). O sono é afetado pelo agravamento
204 das dores à noite, além da atuação de citocinas pró-inflamatórias notáveis pela
205 interferência no ciclo circadiano (AYDIN, 2015). Ansiedade e depressão também são
206 reclamações frequentes nos portadores de EA, visto o impacto que a enfermidade tem
207 sobre a qualidade de vida, muitas vezes impossibilitando a inclusão na sociedade com o
208 abandono de trabalhos e interações sociais com demandem fisicamente, tal situação
209 sendo desgastante e podendo acarretar no aparecimento de transtornos mentais
210 (MAKSYMOWYCH, 2012) (JUANOLA, 2005). 
211 Embora haja uma predominância de casos entre os homens, e esses apresentem
212 maiores danos radiográficos em geral, as mulheres afetadas pontuam mais na escala de
213 dor com uma maior frequência de entesopatias e dores articulares, além do decremento
214 de suas faculdades mentais registrado. Elas também reportaram o declínio de suas vidas
215 sexuais (WEBERS et al. 2016) (SARIYILDIZ, 2013).  
216 A identificação precoce da EA é primordial para o retardamento da doença, sendo
217 que abordagens terapêuticas envolvendo o concílio de medicações com atividade
218 físicas, como fisioterapia ou similares, se mostraram eficientes para a melhoria da
219 mobilidade espinhal e diminuição da dor. O diagnóstico é geralmente desafiador,
220 especialmente nos estágios preliminares da doença, quando os sintomas são menos
221 evidentes e inespecíficos. Por isso, é importante que a diagnose seja feita por um
222 médico experiente, que tenha conhecimento e familiaridade com a patologia,
223 principalmente médicos que atendam queixas do sistema locomotor, que realizará
224 anamnese e exame físico completos e posterior solicitação de exames laboratoriais
225 (ROCHA, 2002). É importante coletar a história clínica do paciente, a fim de determinar
226 fatores essenciais para o diagnóstico, como localização, duração e periodicidade da dor.
227 No exame físico comumente é percebido sinais de sacroileíte, como dor intensa à
228 palpação na região lateral do quadril, entre o sacro e o glúteo. Durante essa abordagem
229 podem ser utilizadas técnicas especiais que demonstram a mobilidade do quadril, como
230 o teste de Patrick Fabere. (HOCHBERG, 2016) (PORTO, 2019). O paciente também
231 pode sentir rigidez na coluna, em fases mais avançadas da doença. Subsequente ao
232 exame físico são solicitados exames de imagens, tal como imagens radiológicas para
233 verificar a existência de esclerose óssea na sacroileíte, a formação de osteófitos,
234 popularmente conhecidos como “bico de papagaio” e sindesmófitos, em fases mais
235 avançadas da doença pode ocorrer a “coluna em bambu”. Também podem ser pedidos
236 exames de sangue para verificar a presença do fator genético HLA-B27 (PORTO,
237 2019). O tratamento para EA é multidisciplinar, visto que compreende diversas áreas
238 para abranger o paciente de maneira holística. Dentre elas, pode-se citar medicamentos,
239 tais como os AINE (anti-inflamatórios não esteroidais) e os anti-TNF (agentes
240 bloqueadores do fator de necrose tumoral). Outra abordagem igualmente importante é a

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241 fisioterapia que visa reduzir os comprometimentos de mobilidade e ameniza os
242 sintomas. 
243 Durante anos, a principal medicação utilizada na EA foram os AINEs, porém, esses
244 fármacos não eram tão efetivos contra a EA, se comparada a eficácia em outras
245 espondiloartrites. Atualmente, recomenda-se a administração conjunta de AINEs e anti-
246 TNF, o que trouxeram evidências de melhora dos sintomas (PARK et al. 2019). O uso
247 de AINEs (como etoprofeno, ibuprofeno e fenilbutazona) é recomendado como
248 intervenção medicamentosa inicial na EA, sendo administrada, principalmente, para a
249 dor e rigidez, possuindo rápido mecanismo de ação. Para mais de 70% dos pacientes, o
250 uso de AINEs contribui para uma melhora significativa de seus sintomas, porém devido
251 a sua toxicidade podem a longo prazo causar graves efeitos gastrointestinais ou
252 cardiovasculares. O uso de agentes bloqueadores antifator de necrose tumoral alfa
253 possui elevada eficácia pelo combate de processos inflamatórios. O TNF-a, citocina
254 pró-inflamatória, é produzida por células de defesa e também induz a liberação de
255 outras citocinas, tais como IL-1 e IL-6 e outras que estão relacionadas na ativação de
256 linfócitos. Ademais, o TNF-a atua também na expansão das moléculas de adesão
257 endotelial, sendo uma citocina de papel crucial na inflamação (SIEPER et al. 2016). 
258 Cabe destacar que o portador de EA também pode ser acometido por manifestações
259 secundárias extra-articulares da doença. Assim, para um tratamento amplo, recomenda-
260 se trabalho em equipe com profissionais especializados (GOUVEIA, 2012). 
261 Considerada a abordagem não medicamentosa mais importante, a fisioterapia tem
262 papel fundamental no tratamento do paciente com EA. Sua principal finalidade é evitar
263 a restrição da mobilidade da coluna e buscar melhora nos sintomas de dor e rigidez.
264 Para isso, é recomendado exercícios de flexão e rotação da coluna regularmente com o
265 acompanhamento do fisioterapeuta, para que, a longo prazo, seja possível prevenir
266 deformidade de flexão da lombar. É válido ressaltar que o paciente deve ser educado a
267 praticar os exercícios diariamente em casa e sessões semanais de fisioterapia. Ademais,
268 há também outras modalidades como exercícios em grupo e a hidroterapia, a qual
269 possuem bons resultados em curto prazo. Dessa forma, nota-se a importância de
270 incentivar a mudança nos hábitos de vida do portador para que haja melhora
271 significativa (SIEPER et al. 2016). 
272 Acompanhamento e apoio psicológico se mostram importantes fatores para o sucesso
273 e perseverança do tratamento, mesmo em pacientes de elevada atividade da EA
274 (BROPHY et al. 2013). 
275

276 CONSIDERAÇÕES FINAIS

277 Reconhece-se que a Espondilite Anquilosante é uma condição significativa que
278 acomete a população em geral, não apenas pela sua prevalência, mas também pelo
279 significativo impacto na vida do paciente como doença reumática crônica degenerativa.
280 Nesse sentido, a estrutura anatômica lombossacral encontrada mostra-se de grande
281 importância clínica na medida em que demonstra com clareza como se apresentam os
282 sindesmófitos no esqueleto axial, fenômeno característico da EA, de forma não possível
283 nos exames de imagem in vivo, e evidencia a limitação da flexibilidade articular que
284 afeta negativamente os seus portadores, diminuindo sua qualidade de vida, dificultando
285 sua movimentação ou locomoção, assim afetando sua capacidade laboral, seus
286 relacionamentos interpessoais, seu ciclo circadiano e, consequentemente, sua saúde
287 mental.. Ademais, tendo em vista a atual base de dados, é possível afirmar que esse é
288 um achado incomum, já que não há abundância de relatos dessa natureza em meio à
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289 comunidade científica, ocasionando que o principal objetivo do estudo seja fornecer
290 uma visão ampliada sobre a EA, ao considerar não apenas o diagnóstico e tratamento,
291 mas observando também suas características epidemiológicas, genéticas, semiológicas
292 e, em especial, anatômicas, com o fito de promover a identificação precoce desta
293 patologia visto que influencia significativamente no bom prognóstico melhor
294 prognóstico para a situação de restrição por fusão das articulações sacrolombares e
295 retificação da lordose em bambu, além de outras sintomatologias periféricas e axiais que
296 podem surgir no curso do agravamento da condição, além de seu tratamento, realçando-
297 se o papel crucial da devida capacitação quanto ao tema pelos profissionais da saúde.

298 REFERÊNCIAS
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31 8
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33 DE EXPERIÊNCIA
34
329 MAKSYMOWYCH, W. P.; GOOCH, K. L.; WONG, R. L.; KUPPER, H.; HEIJDE, D.
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