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Cirúrgico e Cosmético dermatologia ética2009;1(3):137-140

sistemático
análise

Estrias distensas: fisiopatologia

abstrato Autores:
Introdução:Estrias cutâneas atróficas ou estrias distensas (SD) é uma doença muito comum. Embora Raquel Cristina Tancsik Cordeiro1
Aparecida Machado de Moraes2
a SD seja considerada uma queixa estética, ela pode trazer importantes consequências psicossociais.
Além disso, sua ocorrência pode refletir alterações teciduais e expressar quadros patológicos locais e 1 Doutor em Clínica Médica, Faculdade
sistêmicos. Considerando a multiplicidade de fatores envolvidos, a literatura é divergente e de Ciências Médicas, Unicamp
2 Professor Associado, Faculdade de
inconclusiva.Objetivo:Investigar os aspectos fisiopatológicos das estrias, já estudados, por meio de
Ciências Médicas, Unicamp
revisão sistemática da literatura.Método:Foram realizadas buscas em três bases de dados: MEDLINE
(1966-2009), Biblioteca Cochrane e LILACS, nos idiomas português, inglês e espanhol, além de busca Correspondência para:

Raquel Cristina Tancsik Cordeiro

por palavras-chave no PubMed, revisão das referências bibliográficas dos artigos encontrados e busca
Rua Christóvão Braggion, 131
manual nos principais periódicos da área de Dermatologia .Resultados:Identificamos 113 artigos, 101 Cidade Satélite, Atibaia – São Paulo
na MEDLINE, 12 na Biblioteca Cochrane e nenhum na LILACS, para estrias distensas. Destas, 25
Fone: +55 (11) 4413-7009 / +55
publicações foram consideradas para fins descritivos, foram analisados 10 estudos que foram
(19) 3521-7776
controlados individualmente (comparados com amostras de pele saudável) ou comparativos (estrias E-mail: tancsik@gmail.com
recentes e antigas).Conclusões:Existem poucas pesquisas de boa qualidade sobre a fisiopatologia das
estrias cutâneas. A prioridade da maioria dos estudos é terapêutica, com pouco interesse em
compreender a fisiopatologia. O conhecimento da fisiopatologia da SD é importante não apenas para
o desenvolvimento de métodos preventivos e tratamentos mais eficazes, mas também para melhor
compreensão das alterações locais e sistêmicas relacionadas ao tecido conjuntivo. Palavras-chave:
estética, fisiopatologia, tecido elástico, colágeno.

Introdução
Estrias cutâneas atróficas ou estrias distensas (SD) é uma doença muito comum, que causa
consultas dermatológicas frequentes. Embora a DS seja considerada uma queixa estética, pode trazer
importantes consequências psicossociais.1Além disso, a ocorrência de estrias distensas pode refletir
alterações teciduais e expressar condições patológicas locais e sistêmicas.2
Segundo Rabello,3As SD caracterizam-se por “atrofia cutânea de forma alongada, por vezes
ondulada, elevada, plana ou deprimida, mas sempre mole e depressiva, que depois de algum tempo
se torna menos aparente. A cor é pálida ou azulada quando recente, e branca perolada no final.
Quando tocadas, parecem macias com um relativo vazio, como se a pele estivesse sobre um plano
móvel e fugaz. A direção, grosso modo, corresponde a linhas de clivagem ou tensão da pele”.

As estrias podem estar associadas à puberdade (Figura 1), gravidez (Figura 2),4,5Síndrome de Cushing,6
obesidade,7e tópico8e sistêmico9,10uso de corticosteroides (Figura 3). Associações também foram descritas
com a síndrome de Marfan,11infecções como tuberculose,12levantamento de cargas e musculação,13
mudanças rápidas de peso, expansão do tecido, suturas com tensão14e, mais recentemente, relacionada à
cirurgia de aumento das mamas.15
Embora as estrias sejam descritas por alguns autores como uma condição de estiramento ou distensão da pele,
com perda ou rompimento das fibras elásticas na região acometida, outros observam que as estrias não surgem
com frequência na pele abdominal acima de tumores, ascite, sangramento extenso ou grandes hérnias.6
Apesar de inúmeros estudos, a causa do aparecimento das estrias permanece obscura. Rosenthal16propuseram
quatro mecanismos etiológicos da formação de estrias: desenvolvimento insuficiente do tegumento, incluindo
deficiência de propriedades elásticas; estiramento rápido da pele; alterações endócrinas; e outras causas, Submetido em: 25/04/2009 Aprovado
em: 30/07/2009 Declaramos não
possivelmente tóxicas. Considerando a multiplicidade de fatores envolvidos, a literatura é divergente e inconclusiva. haver conflito de interesses.

Cirúrgico & C Dermatologia osmética 137

Estrias distensas: fisiopatologia
objetivo
O objetivo foi estudar por meio de revisão sistemática da
literatura os aspectos fisiopatológicos das estrias.
Método
Estratégia de busca e seleção de estudos
No período de 5 de março a 15 de abril de 2009, foram
realizadas buscas em três bases de dados: MEDLINE (1966-2009),
Biblioteca Cochrane e LILACS, nos idiomas português, inglês e
espanhol. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: estrias
distensas, estrias , estrias cutâneas; e busca cruzada com as
palavras: fisiopatologia/fisiopatologia, genética/genética, fatores
mecânicos/mecânicos, fatores hormonais/hormonais, estrógeno/
estrogênio, andrógeno/androgênio, glicocorticóide/glicocorticóide,
fibras elásticas/fibras elásticas e colágeno/colágeno. Outras
estratégias utilizadas foram: busca de palavras-chave no PubMed,
revisão das referências bibliográficas dos artigos encontrados e
busca manual nos principais periódicos de Dermatologia.
Critérios de seleção do estudo
Foram identificados 113 artigos, sendo 101 na MEDLINE, 12 na
Cochrane Library e nenhum na LILACS, para estrias distensas.
Vinte e cinco publicações foram consideradas para fins descritivos,
com análise conjunta, pois mencionavam alguns aspectos da
fisiopatologia das estrias. Para o objetivo proposto, foram
analisados individualmente 10 estudos controlados (comparados
com amostras de pele saudável) ou comparativos (estrias recentes
e antigas). Incluídos nessas categorias também foram os estudos
randomizados, cegos ou abertos.
qualidade metodológica
A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada por
meio da avaliação dos seguintes critérios: randomização
adequada, uso de grupo controle, critérios de inclusão e
exclusão claramente descritos; técnica adequadamente
descrita, utilização de métodos laboratoriais para avaliação,
biópsia de pele, exame anatomopatológico com colorações
especiais, microscopia eletrônica, imuno-histoquímica, entre
outros métodos.
Resultados
Para fins didáticos, os aspectos fisiopatológicos foram
divididos em fatores genéticos, fatores mecânicos e fatores
hormonais. Nove publicações foram relacionadas a fatores
mecânicos, 8 a fatores hormonais e 8 a predisposição genética.
1 - Predisposição genética
Alguns autores atribuem o surgimento das estrias cutâneas a uma
tendência familiar.4,17Change outros.18em uma retrospectiva
138 Dermatologia Cirúrgica e Cosmética
estudo encontrou fatores genéticos, como história familiar, antecedentes
pessoais e etnia, como preditores importantes para o aparecimento de SD.
Lerniae outros.19relataram o aparecimento de estrias rubras em gêmeos
monozigóticos de 6 anos de idade. Os pacientes não apresentavam
características dimórficas ou deformidades musculoesqueléticas.
Apresentavam moderada hiperextensão das articulações e ligamentos, e
não apresentavam alterações hematológicas ou endócrinas.
Fatores genéticos podem estar relacionados com a presença de
estrias, podendo estar associados a síndromes como Ehlers-Danlos,20
Marfan,11displasia ectodérmica e estrias distensas familiares
autossômicas dominantes.21Watsone outros.22atribuem a patogênese
das estrias a alterações nos componentes da matriz extracelular,
incluindo fibrilina, elastina e colágeno. Lee e outros,23extraíram o RNA
total de cinco amostras de pele com estrias, estudaram a expressão
gênica do procolágeno para tipos I e III, elastina, fibronectina e beta-
actina, e compararam com nenhuma lesão cutânea. Os autores
observaram redução dos genes que codificam para colágeno, elastina
e fibronectina, uma mudança marcante no metabolismo dos
fibroblastos.
2 - Agentes mecânicos
De acordo com Shuster,24a pele é um tecido heterogêneo e pode
produzir 3 respostas em resposta a uma força de alongamento:
1. Alongamento reversível, ou seja, uma resposta de estiramento “elástica”;
2. Falha no alongamento, ao extremo, com clivagem, ou seja, uma
resposta rígida “inelástica”;
3. Mistura das duas respostas com alongamento limitado e
rigidez.
A terceira resposta corresponde às estrias cutâneas. O autor
sugere que as estrias são sempre iniciadas pelo alongamento, não
importando se o estímulo é excessivo ou mínimo. A reticulação do
colágeno parece ser mais importante do que a quantidade de
colágeno nas estrias em resposta ao alongamento. O aumento das
ligações cruzadas, como a idade avançada, aumenta a resistência à
deformação por estiramento, mas essa rigidez leva à clivagem da
pele e não à formação de estrias. Por outro lado, a ausência de
reticulação leva ao excesso de elasticidade e elasticidade, com
possível ruptura da pele se o estiramento for além do limite de
elasticidade, mas sem formação de estrias. Isso ocorre apenas na
área da pele onde o tecido conjuntivo é parcialmente maduro com
uma quantidade crítica de colágeno reticulado e imaturo “elástico”,
que permite um grau limitado de estiramento e uma ruptura
intradérmica parcial, ou as estrias. O equilíbrio limitado de
alongamento e clivagem seria um processo contínuo e uma
adaptação às necessidades de crescimento na adolescência e às
mudanças na massa corporal no início da idade adulta.
Pieraggie outros.25sugerem que as estrias resultam do rompimento
das fibras elásticas devido às forças de tensão. Alterações histológicas
encontradas neste estudo, como colágeno fragmentado, substância
essencial abundante e fibroblastos globulares e quiescentes
 Dermatologia Cirúrgica e Cosmética2009;1(3):137-140

que perdem todos os sinais de secreção fibrilar sugerem uma disfunção especialmente os receptores de estrogênio na pele com DS precoce,
fibroblástica devido à distensão. em comparação com a pele sem estrias cutâneas. A partir deste
No entanto, Zhenge outros.26acreditam que as estrias são estudo, supõe-se que as alterações na expressão dos hormônios
decorrentes de uma reação inflamatória que determina a receptores ocorram em um período de tempo bem definido de
destruição inicial das fibras elásticas e colágenas. O processo seria formação da SD; portanto, haveria diferenças na ação hormonal da
seguido pela regeneração das fibras elásticas na direção imposta pele em diferentes estágios de evolução das lesões de estrias. Da
pelas forças mecânicas. mesma forma que a reparação tecidual que ocorre no processo de
henriquee outros.27observaram alterações nas propriedades cicatrização da pele, para a formação das estrias cutâneas deve haver
mecânicas da pele ao longo da gestação, com aumento da uma reorganização e reestruturação da matriz extracelular (MEC) –
extensibilidade e manutenção da elasticidade, levando à formação de relacionada a fatores que iniciam o processo de degradação das
estrias, principalmente nos últimos 3 meses. macromoléculas da MEC, coordenados por estimulação hormonal.
Piérarde outros.28relataram diferenças entre as propriedades
mecânicas da pele com estriasna Vivoeex vivo. As propriedades Discussão
mecânicas da pele com SD foram marcadamente diferentes da pele Existem poucas pesquisas de boa qualidade sobre a
aparentemente normal. Na pele com SD, todos os parâmetros fisiopatologia das estrias cutâneas. O foco da maioria dos estudos
reológicos de elasticidade e extensibilidade tiveram respostas é a terapêutica, havendo pouco interesse em compreender a
anormais. Observou-se aumento na extensibilidade do local das fisiopatologia. Dentre os estudos sobre a fisiopatologia das estrias,
estrias. No entanto, a elasticidade foi relatada como diminuída ex vivoe a maioria enfatiza apenas um dos fatores associados ao
inalteradona Vivo, provavelmente devido a forças inerentes presentes surgimento da MS, sendo o fator mecânico o mais
no local. Supõe-se que na SD, o tecido conjuntivo apresenta fraca
resistência ao estresse de tração.
moraese outros,29em estudo sobre distensibilidade e elasticidade
da pele, observaram que é possível predizer o aparecimento de
cicatrizes atróficas e estrias cutâneas por meio de um teste clínico de
distensibilidade com deformação superior a 0,4 cm. Também existem
estudos sobre as propriedades contráteis da pele com fibroblastos SD
30,31 .Eles não encontraram diferença significativa na geração de forças
entre fibroblastos de SD antiga, em comparação com fibroblastos de
pele normal. Além disso, observou-se que as propriedades contráteis Figura 1 – Estrias associadas à puberdade.
dos fibroblastos SD variam de acordo com o estágio da lesão. Na lesão
precoce, os fibroblastos têm um fenótipo mais contrátil, semelhante
aos miofibroblastos.

3 - Fatores hormonais e bioquímicos na gênese das

estrias
Até muito recentemente, apesar do envolvimento de fatores
hormonais ser citado em muitos estudos sobre estrias,4,5,6,8,9,10
principalmente nos casos relacionados à gravidez, puberdade e uso de
corticosteróides, poucos estudos realmente encontraram seu
Figura 2 – Estrias associadas à gravidez.
envolvimento na fisiopatogenia da DS.
Simkim e Arce32estudaram a excreção urinária de 24 horas de 17-
cetosteroides e esteroides 17-cetogênicos em pacientes obesos. Embora a
excreção média de todos os pacientes obesos (15,8 mg) tenha sido
significativamente maior, em comparação com os pacientes não obesos, a
excreção foi maior em pacientes obesos com estrias na pele (20,4 mg).
Aproximadamente 78% dos pacientes obesos com estrias apresentaram
aumento de 17-cetosteroides, mas esse resultado não foi estatisticamente
significativo.
Cordeiro, Zecchin e Moraes33observaram aumento
significativo na expressão de andrógenos, glicocorticóides e Figura 3 – Estrias associadas ao uso de corticoide sistêmico.

Dermatologia Cirúrgica e Cosmética 139

Estrias distensas: fisiopatologia
estudado. Talvez a dificuldade metodológica de realizar estudos
laboratoriais mais aprofundados explique a falta de estudos sistemáticos
sobre o assunto. As DS são basicamente uma alteração dermatológica
estética, desfigurante, mas inofensiva, por isso há restrições na obtenção de
material para biópsias de pele em estudos maiores, principalmente para
estrias iniciais,e estudos comparativos com pele saudável.
O conhecimento da fisiopatologia da SD é importante não
apenas para o desenvolvimento de métodos de prevenção e
tratamento mais eficazes, mas também para uma melhor
compreensão das alterações locais e sistêmicas relacionadas ao
tecido conjuntivo.
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