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Local/Equipamento: _____________________________________________________________________________
Serviço a ser realizado: __________________________________________________________________________
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Nome /Assinatura do responsável por esta verificação: _________________________________________________
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Obra: Data: __________________________
RECOMENDAÇÕES:
1) Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço. Acionar a supervisão imediata para solução da pendência.
2) O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentação e fixação deve ser realizado por profissional legalmente habilitado.
3) Todos os equipamentos e sistemas de proteção devem ser inspecionados visualmente antes do início das atividades e substituídos em caso de detecção de anormalidades como:
deformação, trincas, oxidação acentuada, rachaduras, cortes, enfraquecimento das molas e costuras rompidas.
Situação do Item
Item Descrição
SIM NÃO NA
Foi emitida a PT (Permissão de Trabalho) e elaborada a APT (Análise Preliminar da Tarefa) para execução da
1 atividade em andaime?
O andaime possui placa de sinalização de “LIBERADO” ou "NÃO LIBERADO" com a indicação dos
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responsáveis pela montagem e/ou liberação?
As pranchas estão colocadas lado a lado preenchendo tolamente a área de trabalho sem deixar
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frestas e suas extremidades estão fixadas no andaime?
O andaime está montado em piso firme e rígido. Sendo proibido apóia-lo sobre terreno ou objetos
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instáveis?
Os andaimes são tubulares convencional de tubos lisos e acessórios ou do tipo tubular de
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travamentos por encaixe tipo cunha?
O peso sobre a plataforma está limitado a suportar pessoas e materiais de uso, conforme placa de
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identificação?
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O andaime está protegido / sinalizado de forma a evitar colisões de veículos e/ou equipamentos?
Os andaimes possuem dispositivo de fechamento do acesso à plataforma de trabalho recomposto
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por guarda-corpo ao redor de toda a plataforma?
O transporte de ferramentas e materiais para o topo do andaime está sendo feito com auxílio de
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equipamento de içamento (suporte / roldana)?
As escadas de acesso ao andaime, possui degraus montados com tubos cujo diâmetro permita a
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empunhadura com firmeza?
Foi verificado risco de contato do andaime com rede elétrica ou outros equipamentos energizados
17 garantindo distância mínima de 5 metros para montagem, desmontagem e realização de
trabalhos?
Foi aprovado por profissional habilitado a utilização e construção de vigas de içamento (pau de
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carga ou mão francesa) para peças ou equipamentos?
O empregado conhece a proibição da utilização quanto ao uso de escada ou qualquer outro
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dispositivo sobre a plataforma do andaime a fim de acessar pontos mais altos?
Existe disponível na frente de trabalho placa de "NÂO LIBERADO" para caso de interdição do
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andaime?
Obs.: