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Gerência: ______________________________________________________________________________________
Local/Equipamento: _____________________________________________________________________________
Serviço a ser realizado: __________________________________________________________________________
Nome /Assinatura do responsável por esta verificação: _________________________________________________
Matrícula: Data: ___________
RECOMENDAÇÕES:
1) Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço. Acionar a supervisão imediata para solução da
pendência.
2) O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentação e fixação deve ser realizado por profissional legalmente habilitado.
3) Todos os equipamentos e sistemas de proteção devem ser inspecionados visualmente antes do início das atividades e substituídos em caso de detecção
de anormalidades como: deformação, trincas, oxidação acentuada, rachaduras, cortes, enfraquecimento das molas e costuras rompidas.
Situação do Item
Item Descrição
SIM NÃO NA
Os andaimes foram dimensionados por profissional legalmente habilitada e montado de acordo com projeto
1 executivo?
Foi emitida a PT (Permissão de Trabalho) e elaborada a ART (Análise de Risco da Tarefa) para execução da
2 atividade em andaime?
O andaime possui placa de sinalização de “LIBERADO” ou "NÃO LIBERADO" com a indicação dos
3 responsáveis pela montagem e liberação?
As pranchas estão colocadas lado a lado preenchendo tolamente a área de trabalho sem deixar frestas e
6 suas extremidades estão fixadas no andaime?
9 O andaime está montado em piso firme e rígido. Sendo proibido apóia-lo sobre terreno ou objetos instáveis?
12 O peso sobre a plataforma está limitado a suportar pessoas e materiais de uso de acordo com projeto?
O andaime está protegido / sinalizado de forma a evitar colisões de veículos e/ou
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equipamentos?
Os andaimes possuem dispositivo de fechamento do acesso à plataforma de trabalho recomposto por
14 guarda-corpo ao redor de toda a plataforma?
As escadas de acesso ao andaime, possui degraus montados com tubos cujo diâmetro permita a
15 empunhadura com firmeza?
Foi verificado risco de contato do andaime com rede elétrica ou outros equipamentos energizados garantindo
16 distância mínima de 5 metros para montagem, desmontagem e realização de trabalhos?
21 Existe disponível na frente de trabalho placa de "NÂO LIBERADO" para caso de interdição do andaime?
Obs.: