Nº DE IDENTIFICAÇÃO:

DATA: ___________________________________
LIBERADO POR: ___________________________
CARGA MÁXIMA DE TRABALHO:______________
ART Nº: __________________________________
RESPONSÁVEL SERVIÇO:_____________________
EMPRESA:________________________________
TELEFONE:________________________________
ITEM SIM NÃO N/A CHECK-LIST PARA LIBERAÇÃO DE ANDAIMES
1 O andaime encontra-se montado sobre solo / base sólida e resistente?

2 As peças do andaime estão isentas de ferrugens ou deformações estruturais?

3 As peças do andaime estão íntegras (não possuem soldas, trincas, partes cortadas, etc)?
As pranchas do piso da superfície de trabalho estão livres de nós, rachaduras, pregos e não
4
encontram-se pintadas?
O andaime possui fechamento total do piso da superfície de trabalho e não possui
5
aberturas?

6 O andaime possui guarda-corpo e rodapé em todas as suas extremidades?

7 O andaime possui escada de acesso? As mesmas estão bem fixas?

O andaime possui base com sapatas (minimo 0,20 X 0,20m) ou rodízios (diâmetro mínimo
8 130 mm com travas) e estão bem fixadas?

9 O andaime possui instalado a barra diagonal interna no início e a cada 03 metros de altura?
O andaime encontra-se nivelado e ancorado a uma estrutura fixa no mínimo a cada 4
10
montantes?

11 As plataformas de trabalho estão mantidas limpas, secas e arrumadas?

12 O andaime está livre de quinas vivas, chapas cortantes ou pontos de agarramento?

13 Os pontos de fixação dos equipamentos de proteção contra queda estão firmes?

14 O andaime está afastado da rede elétrica?

A área onde está montado o andaime encontra-se devidamente isolada e sinalizada
15 (protegido da movimentação de veículos / pedestres)?
Em caso de içamento de materiais, é realizado através de dispositivo apropriado e sem
16 risco de queda de materiais?

17 A iluminação do local para uso do andaime está adequada?

Foi realizada reunião em campo com colaboradores envolvidos para análise dos riscos,
18
antes do início do trabalho?
Todos os colaboradores conhecem os riscos envolvidos e as medidas de controle das
19 atividades? Foi realizado DDS e lida APR ou PT, antes da tarefa?
Todos os envolvidos estão em boas condições para trabalhos em altura (Aptidão em ASO e
20 Treinamento de NR-35)?
Os meios de comunicação de emergência (rádios de comunicação) foram providenciados e
21 estão em pleno funcionamento?

22 Os equipamentos de proteção contra quedas (EPI's) estão em perfeitas condições de uso?

Para subida e descida do andaime são utilizados trava-quedas ou talabarte Y junto ao cinto
23
de segurança?
Os colaboradores possuem bolsas ou caixas apropriadas para guarda e manuseio de
24
ferramentas?
O andaime está dimensionado de acordo com o Projeto, ART e as cargas que serão
25
aplicadas? Está disponível em área?

26 O andaime possui aterramento temporário?

O check-list do andaime foi efetuado junto com o encarregado e/ou responsável pela
27 atividade?
ANDAIMES SUSPENSOS (BALANCIM)
Consultar a Segurança do Trabalho para itens específicos.
LIBERAÇÃO DO ANDAIME (EMITENTE DA PT)
NOME:
RE:
DATA:
HORA:
OBS: Anexar este check-list a Permissão de Trabalho em Altura que deverá ser feito diariamente.
Legenda: N/A - Não se aplica.
 Nº DE IDENTIFICAÇÃO:

DATA: ________________________________
MONTADO POR:________________________

RESPONSÁVEL
SERVIÇO:_____________________________
EMPRESA:____________________________
TELEFONE:____________________________
 Nº DE IDENTIFICAÇÃO:

DATA_______________________________
BLOQUEADO POR: ____________________

RESPONSÁVEL
SERVIÇO:____________________________
EMPRESA:___________________________
TELEFONE:___________________________
ITEM SIM NÃO N/A CHECK-LIST PARA LIBERAÇÃO DE ANDAIMES
1 O andaime encontra-se montado sobre solo / base sólida e resistente?

2 As peças do andaime estão isentas de ferrugens ou deformações estruturais?

3 As peças do andaime estão íntegras (não possuem soldas, trincas, partes cortadas, etc)?
As pranchas do piso da superfície de trabalho estão livres de nós, rachaduras, pregos e não
4
encontram-se pintadas?
O andaime possui fechamento total do piso da superfície de trabalho e não possui
5
aberturas?

6 O andaime possui guarda-corpo e rodapé em todas as suas extremidades?

7 O andaime possui escada de acesso? As mesmas estão bem fixas?

O andaime possui base com sapatas (minimo 0,20 X 0,20m) ou rodízios (diâmetro mínimo
8 130 mm com travas) e estão bem fixadas?

9 O andaime possui instalado a barra diagonal interna no início e a cada 03 metros de altura?
O andaime encontra-se nivelado e ancorado a uma estrutura fixa no mínimo a cada 4
10
montantes?

11 As plataformas de trabalho estão mantidas limpas, secas e arrumadas?

12 O andaime está livre de quinas vivas, chapas cortantes ou pontos de agarramento?

13 Os pontos de fixação dos equipamentos de proteção contra queda estão firmes?

14 O andaime está afastado da rede elétrica?

A área onde está montado o andaime encontra-se devidamente isolada e sinalizada
15 (protegido da movimentação de veículos / pedestres)?
Em caso de içamento de materiais, é realizado através de dispositivo apropriado e sem
16 risco de queda de materiais?

17 A iluminação do local para uso do andaime está adequada?

Foi realizada reunião em campo com colaboradores envolvidos para análise dos riscos,
18
antes do início do trabalho?
Todos os colaboradores conhecem os riscos envolvidos e as medidas de controle das
19 atividades? Foi realizado DDS e lida APR ou PT, antes da tarefa?
Todos os envolvidos estão em boas condições para trabalhos em altura (Aptidão em ASO e
20 Treinamento de NR-35)?
Os meios de comunicação de emergência (rádios de comunicação) foram providenciados e
21 estão em pleno funcionamento?

22 Os equipamentos de proteção contra quedas (EPI's) estão em perfeitas condições de uso?

Para subida e descida do andaime são utilizados trava-quedas ou talabarte Y junto ao cinto
23
de segurança?
Os colaboradores possuem bolsas ou caixas apropriadas para guarda e manuseio de
24
ferramentas?
O andaime está dimensionado de acordo com o Projeto, ART e as cargas que serão
25
aplicadas? Está disponível em área?

26 O andaime possui aterramento temporário?

O check-list do andaime foi efetuado junto com o encarregado e/ou responsável pela
27 atividade?
ANDAIMES SUSPENSOS (BALANCIM)
Consultar a Segurança do Trabalho para itens específicos.
LIBERAÇÃO DO ANDAIME (EMITENTE DA PT)
NOME:
RE:
DATA:
HORA:
OBS: Anexar este check-list a Permissão de Trabalho em Altura que deverá ser feito diariamente.
Legenda: N/A - Não se aplica.