PG38.ANX.2 - Formulário Instituição e Pessoas Controladas - Rev.7

1.
Identificação da Instituição CI Aplicações Médicas das Radiações
Nome DIVINAL MEDICINA DENTARIA E ESTÉTICA UNIPESSOAL LDA NIF: 515473723 Anel Aplicações Industriais das Radiações
Morada: RUA DA MALVA ROSA - 14- A C. Postal: 2527-369 Localidade: Pulso Ensino, Investigação
Telefone: 926216036 Fax: Email: divinaldentaria@gmail.com

Morada Envio: rua Malva Rosa 14-A Serviço: medicina dentária Equipamentos licenciados na DGS
Responsável: dra. Renata Lima Borges Função: diretora clínica Serviço: médica dentista N.º Proc DGS:
Telefone: 926216036 Fax: Email: divinaldentaria@gmail.com Licenças:

Sector e Tipo de Actividade (ver quadro de códigos folha anexo): 1
2. Dados Relativos APENAS a novos Profissionais Controlados falta preencher campos obrigatórios relativamente aos dados dos profissionais controlados
Nome Completo Nº. Doc. Tipo de NIF D. Nascimento Nacionalidade Práticas Tipo Leitura Data Inicio Profissão Nome a constar no TLD
Identificação Doc. DD-MM-AAAA (País) (*) Dos. Controlo (máximo 16 caracteres)
EXEMPLO: SOFIA ANDRADE GOMES 11589654 BI 222585859 09/03/1985 Portugal 3.1 / 3.2 CI Mensal Janeiro TEC AN SOFIA GOMES
Jardelly Costa C R º 046447 BI 232789576 9/1/1975 Brasil CI Mensal Janeiro AUX Jardelly Costa
Dra Renata Borges 97048M5L8 BI 278628664 2/15/1968 Brasil CI Mensal Janeiro MED Dra Renata Borges
BI CI Mensal Janeiro
PG38.ANX.2 - Rev.07 de 17-10-2018

* Prática (ver quadro de códigos anexo) Nota: Para validação deste quadro, o mesmo deverá ser enviado através do email do cliente.
TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

Mensal BI A fim de dar cumprimento ao determinado pelo Dec.Lei nº 184/2015 de 31 de agosto nos
Bimest BIE seus artigos 22º e 23- Registo Dosimetrico,declaro autorizar que seja entregue à
Trimest BIM MedicalConsult ou a quem for seu legítimo representante toda a informação relativa
MEDICALCONSULT, Lda. AR à identificação para o controlo de doses, ficando a MedicalConsult sujeita ao sigilo
Sede: Rua 1.º Maio S/N, Rotunda do Catefica ● 2560-587 Torres Vedras Tel. 808 200 246 P nesta matéria.
dosimetria@medicalconsult.pt www.medicalconsult.pt Fax +351 261 320 320 CC
Declaro que são verdadeiras todas as informações constante no presente registo.
PG38.A
Capital Social: € 425.000,00 ● N.I.F.: 504 092 138 ● Reg. C.R.C.L. nº. 504 092 138 Declaro que são verdadeiras todas as informações constante no presente registo.
1. Identificação da Instituição CI Aplicações Médicas das Radiações
Nome NIF: Anel Aplicações Industriais das Radiações
Morada: C. Postal: Localidade: Pulso Ensino, Investigação
Telefone: Fax: Email:

Morada Envio: Serviço: Equipamentos licenciados na DGS
Responsável: Função: Serviço: N.º Proc DGS:
Telefone: Fax: Email: Licenças:

2. Dados Relativos APENAS a novos Profissionais Controlados

Nº. Doc. Tipo de D. Nascimento Nacionalidade Práticas Tipo Data Inicio Nome a constar no TLD
Nome Completo NIF Leitura Profissão
EXEMPLO: SOFIA ANDRADE GOMES 11589654 BI 222585859 09/03/1985 Portugal 3.1 / 3.2 CI Mensal Janeiro SOFIA GOMES






.2 - Rev.07 de 17-10-2018
* Prática (ver quadro de códigos anexo) Nota: Para validação deste quadro, o mesmo deverá ser enviado através do email do cliente.
TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

Mensal BI A fim de dar cumprimento ao determinado pelo Dec.Lei nº 184/2015 de 31 de agosto nos
Bimest BIE seus artigos 22º e 23- Registo Dosimetrico,declaro autorizar que seja entregue à
Trimest BIM MedicalConsult ou a quem for seu legítimo representante toda a informação relativa

PG38.ANX.2 - Rev.07 de 17-10-2018


MEDICALCONSULT, Lda. AR à identificação para o controlo de doses, ficando a MedicalConsult sujeita ao sigilo
Sede: Rua 1.º Maio S/N, Rotunda do Catefica ● 2560-587 Torres Vedras Tel. 808 200 246 P nesta matéria.
dosimetria@medicalconsult.pt www.medicalconsult.pt Fax +351 261 320 320 CC
Capital Social: € 425.000,00 ● N.I.F.: 504 092 138 ● Reg. C.R.C.L. nº. 504 092 138 Declaro que são verdadeiras todas as informações constante no presente registo.
Aplicações Médicas das Radiações
Cód. Profissão Cód. Prática

MED Médico(a) 1.1 Radiologia Convencional
ENF Enfermeiro(a) 1.2 Radiologia Angiografia
FIS Físico(a) 1.3 Radiologia Intervenção
EFIS Eng.(a) Físico(a) 1.4 Radiologia TAC
BIOL Biólogo(a) 1.5 Radiologia Mamografia
FARM Farmacêutico(a) 1.6 Radiologia Pediátrica
TEC AN Téc. Análises 1.7 Radiologia Dentária convencional
TEC RD Téc. Radiologia 1.8 Radiologia Dentária panorâmica
TEC RT Téc. Radioterapia 2.1 Braquiterapia Convencional
TEC MN Téc. Medicina Nuclear 2.2 Braquiterapia After-loading
ADM Administrativo(a) 3.1 Radioterapia 60Co
AUX Auxiliar 3.2 Radioterapia Acelerador
Outro (especifique) 4.1 Med Nuclear Terapia
4.2 Med Nuclear Diagnóstico
5.1 Física / Engenharia Hospitalar
5.2 Protecção Radiológica
6.1 Radiologia em Medicina veterinária
7.1 Outros (especifique)
Aplicações Industriais das Radiações

ENG Engenheiro(a) 1.1 Radiografia Industrial em câmara
FIS Físico(a) 1.2 Radiografia Industrial em estaleiro
TEC OP Téc.-Operador(a) Radiologia 2.1 Gamagrafia Industrial em câmara
ADM Administrativo(a) 2.2 Gamagrafia Industrial em estaleiro
Outro (especifique) 3.1 Controlo de processos industriais
3.2 Controlo laboratorial
3.3 Equipamento portátil para controlo
4.1 Assist. a equipamento Raios-X médico
4.2 Assist. a equipamento TAC
4.3 Assist. a equipamento Aceleradores
4.4 Assist. a equipamento Med. Nuclear
4.5 Assist. a equipamento Industrial
4.6 Assist. a equipamento Laboratorial
4.7 Assist. a equipamento Outro
5.1 Protecção Radiológica
6.1 Outros (especifique)
Ensino, Investigação
PROF Professor(a) 1.1 Ensino
ENG Engenheiro(a) 2.1 Inv. médica Diagnóstico in-vitro
FIS Físico(a) 2.2 Inv. médica Outro (especifique)
BIOL Biólogo(a) 3.1 Mét. analíticos Raios-X convencional
FARM Farmacêutico(a) 3.2 Mét. analíticos Difracção, Fluorescência RX
BOL Bolseiro(a) 3.3 Mét. analíticos Outro (especifique)
TEC AN Téc. Análises
TEC Técnico(a)
Outro (especifique)

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Cód. Profissão Cód. Prática

Aplicações Industriais das Radiações

Cód. Profissão Cód. Prática

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