MÉTOD0 MÃO DE OBRA MATERIAL

Existência de procedimento para Causa contribuinte

atividade PE-REC-OP-062  
O procedimento é objetivo e
Causa descartada
de fácil entendimento para  
mão de obra.

PT da atividade sem o anexo da AST-

2 (análise de risco da tarefa) Cansaço físico / fadiga

Treinamento no procedimento de PT Fixação da Chave de Impacto

PG-CORP-SMS-0021 Descanso adequado utilizando uma barreira de
Posicionamento correto durante segurança (Extensor)
realização da tarefa Baixa percepção de risco

Pressão para término do serviço Acompanhamento da supervisão durante

Fixação da Chave de Impacto realização da tarefa.
utilizando uma barreira de
segurança (Extensor)
Planejamento correto das atividades
de manutenção na Parada.
Impacto da
marreta em dedo
Jornada de trabalho
adequada (14h20min) Luminosidade adequada polegar esquerdo

Pausas do serviço ao longo da jornada Espaço limitado e posição adequada

do trabalho para o trabalho.

Peso da marreta de Presença de chuva/neblina NÃO SE APLICA

trabalho (5Kg)
Interferências no local da atividade
vcv

MEDIDA MEIO AMBIENTE MÁQUINA

 Hipóteses Justificativa dos Descartes
Existe o procedimento PE-REC-OP-062, bem como lista de presença da equipe treinada em
1 – Existência de procedimento para atividade
21/03/2023 pelo Lider de Serviços Gerais.
Não foram constatados problemas de saúde que pudessem interferir na atividade, foi
2 – Problemas de Saúde verificado que o ASO está em dia, que o colaborador não sentia nenhum sintoma de problema
no momento do acidente.
Não foi constatado problema familiar que afetasse o desempenho do colaborador durante
3 – Problemas com a família
execução do serviço.
É quase impossível o colaborador ingerir álcool nas instalações do cliente, o mesmo iniciou
4 - Presença de álcool
sua jornada às 05:00h.
5 - Marreta e chave de impacto em condições de uso Foi constatado que a marreta e chave de impacto encontram-se em perfeito estado de
conservação.
Foi informado pelo líder que a equipe sempre utiliza de pausas para beber água, cafezinho e
6 - Pausas do serviço ao longo da jornada do trabalho
banheiro durante a jornada de trabalho.
7 - Luminosidade adequada A luminosidade do local estava totalmente dentro dos parâmetros aceitáveis
No horário em que ocorreu o incidente não houve período de chuva e/ou neblina, eliminando
8 – Presença de Chuva/Neblina
as possibilidades de Chuva/Neblina
9 - Interferências no local da atividade Não foi evidenciada interferência da liderança ou cliente durante a realização das atividades.

Hipóteses Justificativa das Causas Contribuintes

Durante investigação fica claro que o procedimento em que os trabalhadores foram treinados não detalha o
1 - O procedimento é objetivo e de fácil entendimento para mão de obra. passo-a-passo da atividade de sacar e apertar os parafusos do flange, o procedimento existente precisa ser
revisto para detalhar a realização da tarefa.

2 – Treinamento no procedimento de PT PG-CORP-SMS-0021
3 – Posicionamento correto durante realização da tarefa
4 - Pressão para término do serviço
5 - Fixação da Chave de Impacto utilizando uma barreira de segurança
(Extensor)
6 - Planejamento correto das atividades de manutenção na Parada.
7 - Descanso adequado
8 - Baixa percepção de risco
9 - Acompanhamento da supervisão durante realização da tarefa.
10 - Espaço limitado e posição adequada para o trabalho.
Evidenciado que o treinamento para preenchimento de PT não foi suficiente para que os colaboradores
entendam e consigam confeccionar o documento sem erros, principalmente no que se refere a AST2, porém
esta ação não evitaria o incidente
Durante simulação do incidente, fica nítido que o ambiente de trabalho disponível para realizar a atividade
deixa a desejar no que tange a segurança pois, é um pouco apertado e com diversos obstáculos para realizar
uma atividade mais segura.
Foi identificado durante investigação que havia uma certa pressão(preocupação) por parte da engenharia 3R
quanto ao tempo para finalizar a parada pois, havia ocorrido uma grande falha na programação para início dos
trabalhos, porém este processo não chegou até a equipe que desenvolvia a atividade, sendo protegido pela
supervisão.
Durante simulação foi identificada a necessidade de segurar a chave de impacto com a mão, para que a mesma
não seja projetada contra o colaborador que está executando a atividade ou outro que esteja no raio de ação ou
até mesmo equipamento. Tendo o dispositivo na ferramenta para realizar a manobra, não haveria a
necessidade de utilizarmos a mão.
Foi evidenciado uma grande falta de planejamento para atividade em que houve a pancada no dedo do
colaborador, pois desde às 05:00h do dia 03/08 a equipe estava pronta para iniciar as atividades, porém apenas
às 09:40h o processo foi efetivamente iniciado, dentre os motivos para esta falha no planejamento, estão falta
de sinal de internet, atraso na emissão da PT e atraso na liberação do sistema despressurizado pela operação.
Em função do horário que a equipe necessitava se apresentar na estação para iniciar o processo na Estação
Cexis, o acidentado necessitou acordar às 03h:00min para se organizar e coletar os outros componentes da
equipe.
Foi evidenciada baixa percepção de risco quando ocorreu a pancada no dedo do colaborador, porém não
entendemos como fator decisivo para ocorrência do evento.
Foi evidenciada presença da liderança insuficiente no processo da parada, pois o líder estava com outras
demandas em outros pontos que os serviços estavam ocorrendo, porém entendemos que esta presença faria um
pouco a diferença, entretanto não evitaria o acidente.
Evidenciamos que em função da limitação do espaço no local onde ocorreu o evento, o posicionamento não

11 - Existe EPI adequado para atividade
13- Peso da marreta de trabalho (5kg)
Hipóteses
1 - Cansaço físico / fadiga
2- Jornada de trabalho adequada (14h 20 min)
foi o correto, porém não entendemos como ponto principal para ocorrer o incidente.
Durante atividade de simulação foi informado que o colaborador portava todos os EPIs, porém foi identificado
que caso o colaborador estivesse portando uma luva de alto impacto os danos seriam minimizados, contudo
não evitaria o incidente.
Durante a investigação o colaborador relata que estava com o braço formigando devido ao tempo e quantidade
de movimentos realizados na execução do serviço da parada da estação.
Justificativa das Causas Raiz
O acidentado se apresentou às 05h:00min na Estação Cexis para inicia a programação da Parada.
Para isso é necessário acordar às 03h:00min para realizar deslocamento e coleta dos outros colaboradores da
equipe.
Como o serviço se alongou mais que o previsto, houve cansaço, inclusive o acidentado informa durante
investigação que em determinado momento sentiu câimbras no braço em função do longo período de trabalho
e peso da marreta utilizada.
Durante a investigação verificou-se que o colaborador extrapolou a jornada de trabalho. O mesmo registrou o
ponto de início da jornada as 04:21hs e as 20:19hs registra a saída, e totalizando uma carga horária de
15:58hs. Na CLT informa que a jornada de trabalho ADM é de 08 horas diária e caso haja prorrogação ou
hora extra dever a mais em 02(duas) horas.
 Falha na execução do procedimento crítico de PT PG-CORP-SMS-021 – PERMISSÃO DE TRABALHO e
3 – PT da atividade sem o anexo da AST-2 (análise de risco da tarefa) anexos. Evidenciado que a PT estava preenchida erroneamente, faltando a inclusão da AST-2, porém
entendemos que esta ação não evitaria o incidente.

AÇÕES IMEDIATAS RESPONSÁVEL DATA

1. O incidente ocorreu no dia 03.08 e informado no dia 04.08 por volta das Lider de Serviços Gerais 04/08/2023
14:15hs ao setor do SMS pelo líder de Serviços Gerais.
2. Divulgado para as lideranças da PECOM e o Engº de SMS da 3R sobre a SMS 04/08/2023
ocorrência do evento após a informação do líder.
3. Colaborador se dirigi ao hospital Humanas e após a avaliação médica é Médico do Trabalho 04/08/2023
constatada fratura no polegar esquerdo. Passar por avaliação do médico do
 trabalho da PECOM e encaminhado para Salvador para o hospital Teresa de
Lisieux para consulta com ortopedista.
4. Emitido a CAT pelo médico do trabalho da PECOM com afastamento de Médico do Trabalho 04/08/2023
15(quinze) dias.
5. Divulgação do Alerta Preventivo aos colaboradores em DDS, sobre a SMS 11/08/2023
ocorrência do acidente e as prevenções a serem tomadas quanto das
ferramentas de impacto.

AÇÕES CORRETIVAS RESPONSÁVEL PRAZO

1. Aplicar Sansão Disciplinar para o acidentado e ao líder conforme orienta o RH 25/08/2023
Procedimento Fo.PSE.RH.30.02 Rev.1 – Rendição de Contas (Advertência
verbal, ou por escrito ou Suspensão temporária) por não informar o acidente
no dia da ocorrência.
2. Realizar treinamento sobre percepção de risco para todos as equipes de SMS - Brasil 31/08/2023
caldeiraria em todos os Polos.
3. Realizar treinamento de Fluxo de Comunicação de acidentes/incidentes para Liderança / SMS - Brasil 31/08/2023
toda força de trabalho em todos os Polos.
4. Realizar treinamento de PT e anexos para todos os emitentes e requisitantes SMS 15/09/2023
no preenchimento no sistema máximo e da análise de segurança da tarefa
(AST-1 e AST-2), nos contratos da Bahia.
5. Para o pessoal ADM, fazer cumprir a jornada de trabalho de 10 horas no RH / Liderança - Brasil Ao longo do contrato
máximo e descanso de 11 horas para o colaborador, como prever a CLT,
junto ao cliente.
6. Buscar no mercado luva para as mãos com proteção contra impacto. SMS - Brasil 20/09/2023
7. Buscar no mercado ferramenta segura e eficiente para folgar e apertar Chefe de Manutenção - Brasil 20/09/2023
parafuso, avaliar os equipamentos.
8. Adquirir a ferramenta que será utilizada para minimizar o potencial de Chefe de Manutenção - Brasil 31/10/2023
acidentes, realizar treinamento com a força de trabalho no uso da
ferramenta.

AÇÕES PREVENTIVAS RESPONSÁVEL PRAZO

1. Reunir com o cliente sobre as atividades de parada, emergencial e outros Gerente de Explotação 31/08/2023
serviços que ultrapassem o horário de jornada trabalho do colaborador,
conforme preconiza na CLT que as 08 horas ADM e mais 02 horas extras
totalizando 10 horas diária.