NOVO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO

Ocorrências consideradas: RDA, RDS, Paralisação e Incidente pessoal e ambiental (Não crítico – de acordo com a indicação
do Coord. De SMA responsável)

ETAPAS DO PROCESSO
7 D.U 2 D.U

REGISTRO DA COMITÊ DE ACOMPANHAMENTO

1 2 3 CONCLUSÃO 4
OCORRÊNCIA VALIDAÇÃO DAS AÇÕES

2 D.U
1 Comunicação ao TST regional e ao Coord. SMA.

Modelo padrão de
2 Fórum semanal para apresentação da conclusão das análises (ÁREA ENVOLVIDA) e validação do SMA. apresentação

3 Tempo hábil para ajustes solicitados no Comitê e envio da apresentação final (ÁREA ENVOLVIDA).

Para os RDA/RDS o SMA irá inserir as ações no módulo de plano de ação avulso, para os IP’s e Incidentes ambientais a área insere no
4 SGS.
RDS
 COLETA DE DADOS – CONTEXTUALIZAÇÃO DO EVENTO

08:00 08:18
07:30 A atividade é iniciada e
Equipe inicia a retirada realizada com troca de 13
Equipe AMV chega do Equipamentos e dormentes e finalizada as
ao local, para o inicio Materiais do Caminhão 11:15
da atividade para Troca dos
Dormentes

06:40
O encarregado José 07:40
Carlos, é informado
pelo Supervisor
Gutenbergues, via È realizado o DDS com
celular, sobre a
atividade de subst. de
dormentes em pontes
e se desloca para o
local informado.
O encarregado informa
que já havia recebido a
informação pelo téc.
MRS
08:15
Às 11:40 da manhã, após a
Após a avaliação da atividade , atividade já ter sido
foi informado para o TST pelo o concluída, foi realizada
encarregado que mesmo sem, Inspeção pela
toda equipe guarda corpo na ponte e sem Coordenadora de
linha de vida, a atividade
poderia ser executada, pois
Segurança Renata Maia,
que constatou Desvios por
essa mesma atividade já teria
sido feita varias vezes dessa parte da Empresa
forma Engecom
OBS: Não foi informado para o
encarregado e para o TST se
havia ou não intervalo, por isso
foi utilizado bandeireiros
Não havia ordem de serviço
para essa atividade.
 O QUE FOI AVALIADO?

DOCUMENTAÇÃO
APR da atividade sem contemplar os riscos específicos para esse trabalho (troca de dormentes
em pontes lastreadas), DDS, Check-list, Treinamento de NR 35 a

PROCESSOS
O Encarregado juntamente com o Técnico em Segurança do Trabalho da Contratada, após a
avaliação dessa atividade, resolveram realizar o trabalho sem os equipamentos, pois essa a
atividade já havia sido feita diversas vezes dessa forma.

CONDIÇÃO AMBIENTAL
Normal
N a

VIA PERMANENTE
Sem orientação sobre os Risco de trabalhos em altura em pontes lastreadas Intervalo de
passagem de Trens, a
 O QUE FOI AVALIADO?

SINALIZAÇÃO

Foram colocados Bandeireiros para sinalizar o local da atividade

a

TREINAMENTOS

A equipe realizou o treinamento de nr35 a

OPERAÇÃO

N Troca de dormentes em pontes lastreadas a

MATERIAL RODANTE

N/A a
 PLANO DE AÇÃO

CÓDIG TIPO QUAND STAT

CAUSA O QUÊ QUEM ONDE
O (SMA) O US

Descumprimento de Aplicar regulamento

001 Procedimento disciplinar no responsável da Controle Ronaldo Costa Engecom 30/11/21
(Negligência ) atividade.

Conscientização e
Descumprimento de reciclagem de equipe com
002 Procedimento foco na importância do Controle Fernando Senechal Engecom 03/12/2021
(Negligência ) cumprimento dos
procedimentos e APR

Realizar DDS prático com as

Descumprimento de
equipes Engecom sobre
Procedimento Fernando Senechal/TSTs das
003 serviços a serem realizados. Controle Engecom
(Negligência ) equipes 30/11/2021
Sempre ter Autorização e
comunicação com a MRS

Divulgar em toda Via

Descumprimento de
Permamente, Informação Engecom/MRS
004 Procedimento Controle Fernando/Supervisores 24/11/2021
sobre o Desvio. Para não
(Negligência )
ocorrer em outras áreas.
Aprendizado
 APRENDIZADO DA OCORRÊNCIA

TIPO OCORRÊNCIA LOCAL DATA/HORA ÁREA GRAVIDADE/SEVERIDADE

Troca de Dormente em Ponte
Cachoeira Paulista 08/11/2021 – 11:40 Via Permanente (SP) Altíssima
lastreada sem guarda corpo

DESCRIÇÃO CAUSAS
A Equipe R614_INTA Trilho/AMV (encarregado- José Carlos de Lima) foi fazer troca de Dormentes em Ponte
Descumprimento de Procedimento
lastreada, sem fazer a Analise de Risco de forma completa e não observando as condições impeditivas

PRINCIPAIS AÇÕES APRENDIZADO FOTOS

Realizar treinamento de APR, para todos os

envolvidos na atividade.
 Conscientização e reciclar equipe com foco
 Cumprir determinações da APR.
na importância do cumprimento dos
procedimentos e APR  Cumprir Normas NR35, para serviço em altura.

 Realizar DDS prático com as equipes

Engecom sobre serviços em Ponte.

RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO

Obrigado.