NOVO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO

Ocorrências consideradas: RDA, RDS, Paralisação e Incidente pessoal e ambiental (Não crítico – de acordo com a indicação
do Coord. De SMA responsável)

ETAPAS DO PROCESSO
7 D.U 2 D.U

REGISTRO DA COMITÊ DE ACOMPANHAMENTO

1 2 3 CONCLUSÃO 4
OCORRÊNCIA VALIDAÇÃO DAS AÇÕES

2 D.U
1 Comunicação ao TST regional e ao Coord. SMA.

Modelo padrão de
2 Fórum semanal para apresentação da conclusão das análises (ÁREA ENVOLVIDA) e validação do SMA. apresentação

3 Tempo hábil para ajustes solicitados no Comitê e envio da apresentação final (ÁREA ENVOLVIDA).

Para os RDA/RDS o SMA irá inserir as ações no módulo de plano de ação avulso, para os IP’s e Incidentes ambientais a área insere no
4 SGS.
INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIAS Dia:24/Mês :MAIO
RDA / RDS/ IP NÃO CRÍTICO Ano:2022
 DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA

TIPO DA OCORRÊNCIA Incidente pessoal/Condições de equipamentos DATA - HORA 24/05/2022 – 13:00

LOCAL - ESTADO Km 417+600-Guararema -SP ATIVIDADE Troca de dormentes

Falta de inspeção de maquinas e

ÁREA ENVOLVIDA CAUSA
equipamentos/EPIs

DESCRIÇÃO

Durante uma inspeção, feita pelo TST da MRS Marcio, na frente de trabalho da equipe R613,no KM417+600 na cidade de Guararema-SP, foram apontados
desvios considerados críticos . Ferramentas danificadas sendo usadas e colaboradores com epis sem condições de uso.
REGISTRO FOTOGRÁFICO
INVESTIGAÇÃO
 COLETA DE DADOS – DEPOIMENTO DOS ENVOLVIDOS

Nome – José Eduardo Rodrigues

Função – Tecnico segurança do trabalho
Matrícula - 15695
Tempo de Cargo –2 meses e 23 dias
TST da equipe, não acompanhou o preenchimento do pré uso das ferramentas/equipamentos e não
verificou o estado de conservação dos epis do colaborador que voltava de folga.

Nome: Edilson José da Conçeição

Função – Encarregado de turma
Matrícula - 15376
Tempo de Cargo - 6 meses e 15 dias
Não se atentou para a inspeção correta das ferramentas e liberou o uso para a equipe dessas ferramentas
nas condições criticas
O QUE FOI AVALIADO?

PESSOAS

O TST da equipe não observou que havia colaboradores com Epis danificados e
ferramentas em estado critico a
PROCESSOS

O encarregado responsável e o TST da equipe, conhecem o book da ferramentas.

a
AMBIENTE

MÁQUINAS
Ferramentas em estado critico, improprias para uso
a
ANÁLISES
 ANÁLISE – 5 PORQUÊS

Fato Por que? Por que? Por que? Por que? Por que? Causa principal

O TST e o
encarregado da
equipe, não
Não foi feito a
acompanharam o Falta de inspeção
Epis e ferramentas inspeção de forma
preenchimento do nas condições de
sem condição de correta para
pré uso .Não epis, maquinas e
uso detectar essas não
realizou a inspeção ferramentas
conformidades
nos epis e uniformes
de todos os
colaboradores
PLANO DE AÇÃO
 PLANO DE AÇÃO

CÓDI TIPO QUAND STAT

CAUSA O QUÊ QUEM ONDE
GO (SMA) O US
Realizar diariamente a
inspeção em todas as
Ferramentas em estado ferramentas antes de
14 Controle TSTs/Encarregados/ Frentes de trabalho 17/06/22
critico iniciar as atividades,
segregando as
danificadas

Realizar diariamente a
inspeção das condições
Epis sem condições de uso dos EPis de todos os Controle Frentes de trabalho 17/06/22
15 colaboradores antes de TSTs/Encarregados
(rasgados ou danificados)
iniciar as atividades.

Aplicar medidas
Falta de inspeção nas disciplinares nos TST da Escritório
16 ferramentas equipe e no
Controle Fernando/Ivair Administrativo
17/06/22
Encarregado

Concluído Em andamento Atrasado

Aprendizado
 APRENDIZADO DA OCORRÊNCIA

TIPO OCORRÊNCIA LOCAL DATA/HORA ÁREA GRAVIDADE/SEVERIDADE

Incidente pessoal/Condições de Km 417+600-Guararema
24/05/2022 – 13:00 Ger. Geral de Operações (SP) Alta
equipamentos -SP

DESCRIÇÃO CAUSAS

Durante uma inspeção, feita pelo TST da MRS Marcio, na frente de trabalho da equipe R613,no KM417+600 na
cidade de Guararema-SP, foram apontados desvios considerados críticos . Ferramentas danificadas sendo usadas Falta de inspeção nas condições de epis,
e colaboradores com epis sem condições de uso. maquinas e ferramentas
.

PRINCIPAIS AÇÕES APRENDIZADO FOTOS

 Realizar diariamente a inspeção em todas

as ferramentas antes de iniciar as atividades,
segregando as danificadas
 Realizar diariamente a inspeção das
condições dos EPis de todos os colaboradores
antes de iniciar as atividades
 Realizar corretamente as inspeções,
preenchendo de forma clara e completa os pré
usos e verificar junto aos colaboradores as
condições de epis e uniformes orientando os
mesmo a acionar a segurança sempre que houver
alguma irregularidade

RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO Fernando (coordenador de segurança)

Obrigado.