LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA SERVIÇOS NA FAIXA

SIGLAS UTILIZADAS EMISSÃO ANEXO A PT Nº

S - SIM; N - NÃO; NA - NÃO APLICÁVEL; / /
FATORES HUMANOS SIGLAS
1. O(s) executante(s) encontra(m)-se capacitado(s)/habilitado(s) através de credencial para a execução da tarefa?

2. O(s) executante(s) receberam orientações quanto aos riscos existentes na realização da tarefa (DDSMS/APR)?

3. O(s) executante(s)/encarregado encontra(m)-se em uso de algum medicamento ou sob cuidados médicos que possa afetar a execução do
serviço?

4. O(s) executante(s)/encarregado sente(m)-se em estado de pressa, cansaço e/ou frustração que possam comprometer a segurança?

5. O encarregado percebeu algum problema de relacionamento na equipe ou alteração comportamental?

CHECK LIST SIGLAS

1. Existe a necessidade de elaboração da APR para realizar os serviços?

2. A área destinada ao trabalho foi isolada ou sinalizada?

3. A equipe dispõe de veículo para socorro imediato, que atende o MD do contrato e encontra-se em boas condições de segurança (pneus, cintos
de segurança, etc)?
4. Existe uma lista de endereços das instituições de saúde mais próximas ao local de trabalho, para levar os funcionários em caso de
emergência?

5. O kit de primeiros socorros está conforme PCMSO, de fácil acesso e com uma pessoa treinada em seu uso?

6. Os EPIs utilizados pela equipe são adequados à atividade e estão em condições de uso?

7. Foi fornecido para os trabalhadores protetor solar com fator de proteção > ou = a 30 com proteção UVA e UVB?

8. É fornecido para os trabalhadores repelente para evitar picada de insetos?

9. A equipe dispõe de meio de comunicação ?

10. A equipe dispõe de água potável e alimentação em quantidade suficiente? As condições de armazenamento são adequadas?

11. Em caso de intervenção na faixa, é necessário avisar o proprietário?

12. Existe abrigo capaz de proteger os trabalhadores contra intempéries, com medidas especiais de proteção contra insolação excessiva, calor,
frio e umidade ?

13. Foram previstos recursos para controle, destino e descarte de materiais e produtos oriundos do serviço?

14. As máquinas e equipamentos são adequados para a realização das tarefas e estão livres de vazamento?

15. Os acessos e saídas do local são seguros e permitem movimentação rápida?

16. Em caso de manutenção de válvulas e retificadores, os executantes possuem o conhecimento dos procedimentos específicos?

17. Há possibilidade de ataque de animais? Se sim, foi realizado DDS sobre as medidas preventivas?

Obs.1: O não atendimento a um ou mais itens desta LV não é impeditivo para a liberação do trabalho. A liberação ficará a critério do emitente da PT, sendo a
justificativa obrigatória no campo "observações" abaixo.

Obs.2: Verificar , conforme a atividade, a necessidade de preenchimento de outras LV´s .

Observações:

EMITENTE:_____________________________________________________________ REQUISITANTE:________________________________________________________

LOTAÇÃO:_____________________________________________________________ LOTAÇÃO:_____________________________________________________________

1ª via: REQUISITANTE 2ª via: EMITENTE