FORMULÁRIO Nº: LVI - RNEST- SMS-0001

FOLHA:
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LISTA DE VERIFICAÇÃO – INSPEÇÃO DE DATA
SMS
FERNTE DE SERVIÇO
Área: Empresa: Data:

Encarregado/Líder: Matrícula:

VERIFICAÇÃO
1 – CORTE E SOLDA ESMERILHAMENTO
ITEM OK NC NA

As máquinas/ equipamentos e seus componentes encontram-se inspecionadas atendendo a cor

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trimestral válida?
Todos os integrantes envolvidos na atividade estão utilizando os EPI’s adequados? Apenas envolvidos
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na atividade permanecem no local?
Está sendo tomadas medidas de prevenção contra incêndio nos locais onde se realizam trabalhos a
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quente? A área de trabalho encontra-se isolada e sinalizada?

Os integrantes envolvidos nas atividades encontram-se treinamentos em dias? Está com o respectivo
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crachá de treinamento?

A PT e AST da atividade encontra-se disponível na frente de serviço e suas recomendações estão sendo
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atendidas?
Os cilindros estão em gaiolas ou carrinhos transportadores os mesmos estão presos por correntes ou
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cintas metálicas?
9.7- Está sendo utilizada abraçadeiras ou grampos específicos para evitar vazamentos e suportar
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pressão nos Cilindros?
Existe proteção contra o fogo, respingos, calor, fagulhas ou borras, de modo a evitar o contato com
8 materiais combustíveis ou inflamáveis, bem como evitar a interferência em atividades paralelas ou na
circulação de pessoas?
2 – EPIs

ITEM OK NC NA

9 Todos os executantes portam e conhecem o PBS?

10 Os executantes usam corretamente os EPI’s?

11 Os EPI’s estão em bom estado de conservação?

12 Os EPI’s são de boa qualidade (com CA)?

13 Todos estão utilizando uniforme corretamente ?

Os EPIs apresentam em caracteres indeléveis e bem visíveis, o nome comercial da empresa fabricante, o
14 lote de fabricação e o número do CA, ou, no caso de EPI importado, o nome do importador, o lote de
fabricação e o número do CA?

3 – PERMISSÃO PARA TRABALHO / LIBRA

ITEM OK NC NA

15 As recomendações da PT ou PTT estão sendo cumpridas?

16 A PT ou PTT está em local visível e em prancheta própria?

O emitente esteve no local e providenciou todas as salvaguardas do sistema antes da emissão da PT ou

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PTT?

18 Os executantes conhecem as recomendações da PT ou PTT; estão devidamente assinadas?

 A PTT está sendo verificada diariamente no campo; esta verificação está sendo registrada pelo
19 responsável da liberação de campo e pelo responsável da gerência solicitante, no formulário “liberação
de campo” da PTT?

A PT, e os demais documentos pertinentes estão expostos em local visível e acondicionados

19 adequadamente o mais próximo da área de realização do trabalho. Caso a área de realização do trabalho
seja muito extensa, foram emitidas cópias da PT?
Cofre em local adequado, fixado e trancado, a área adjacente onde realiza a intervenção está
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devidamente isolada e identificada?
Os cartões de isolamento (vermelho ou verde) foram instalados na aba do cofre de segurança com uso
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de lacre plástico numerado, destinado a identificar o equipamento isolado; e as demais informações ?
22 Os trabalhadores envolvidos e Autorizados estão com crachá de treinamento Atualizado?
A matriz de Isolamento está em poder do Executante na pasta junto com a PT na frente de serviço do
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trabalho?
Os Empregados Envolvidos estão Retirando seu Cadeado Individual (azul) da aba do cofre, sempre que
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se ausentar da área por qualquer motivo, mesmo que por um curto espaço de tempo?

25 A matriz de isolamento foi verificada e está conforme descrita da Permissão de trabalho?

Os Empregados Envolvidos estão fixando seu cadeado individual azul na aba do cofre de segurança,
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enquanto permanecerem na área de influência do serviço?
A etiqueta amarela está fixada no equipamento pela operação, com o objetivo de informar que o
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equipamento ou sistema está indisponível para operação?

4 – FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS, FERRAMENTAS MANUAIS.

ITEM OK NC NA

Os operadores dos equipamentos moveis possuem as carteiras de operador de equipamentos? Estão

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portando em lugar visível o crachá com os Respectivos treinamentos Atualizado?
29 Os equipamentos possuem Check List com inspeção diária?
Os equipamentos possuem identificação com selo da cor Trimestral? JAN a MAR ABR a JUN
30 JUL a SET OUT a DEZ

31 O Transporte dos Equipamentos e Ferramentas estão em um recipiente adequado?

Os equipamentos Defeituosos com avarias estão sendo encaminhado para manutenção e realizada uma
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nova inspeção?

33 A tomada está identificada e se a tensão é adequada ao equipamento que será utilizado ?

As ferramentas manuais que está sendo utilizadas nas instalações elétricas estão totalmente isoladas de
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acordo com a tensão envolvida, ficando exposta apenas a parte que fará contato com a instalação?
O empregador está fornecendo gratuitamente aos trabalhadores as ferramentas manuais necessárias
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para o desenvolvimento das atividades?
Os quadros ou painéis de comando e potência das máquinas e equipamentos estão atendendo aos
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requisitos mínimos de segurança?
Os quadros ou painéis possui sinalização quanto ao perigo de choque elétrico e restrição de acesso por
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pessoas não autorizadas?

38 Os quadros ou painéis possuir proteção e identificação dos circuitos?

Os dispositivos de partida, acionamento e parada das máquinas estão projetados, selecionados e

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instalados de modo que não se localizem em suas zonas perigosas?

40 Possam ser acionados ou desligados em caso de emergência por outra pessoa que não seja o operador?

Os dispositivos de partida, acionamento e parada das máquinas estão projetados pata que impeçam
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acionamento ou desligamento involuntário pelo operador ou por qualquer outra forma acidental?
As máquinas estão equipadas com um ou mais dispositivos de parada de emergência, por meio dos
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quais possam ser evitadas situações de perigo latentes e existentes?
Os dispositivos de parada de emergência estão sendo vedados como dispositivos de partida ou de
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acionamento?
44 Os dispositivos de parada de emergência estão posicionados em locais de fácil acesso e visualização
 pelos operadores em seus postos de trabalho e por outras pessoas, estão mantidos permanentemente
desobstruídos?
Os transportadores de materiais estão sendo utilizados para o tipo e capacidade de carga para os quais
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foram projetados?
As máquinas e equipamentos estão sendo submetidos a manutenções na forma e periodicidade
46 determinada pelo fabricante, por profissional legalmente habilitado ou por profissional qualificado,
conforme as normas técnicas oficiais ou normas técnicas internacionais aplicáveis?
5 - (LOPAD) – LIMPESA – ORDEM – PADRONIZAÇÃO – ARRUMAÇÃO- DISCIPINA .

ITEM OK NC NA

Materiais/ferramentas dispostos adequadamente (seguro contra quedas, sinalizados, sem obstrução de

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passagens)?

Estocagem de cilindros de gases adequada e sinalizada? Com as respectivas Braçadeiras de fixação da

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Mangueira?

Os produtos perigosos existentes nas frentes de trabalho estão em áreas isoladas e sinalizadas com
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proteção de solo e kits de contenção?

50 Resíduos inerentes aos trabalhos dispostos em local seguro e sendo recolhidos de imediato?

51 As frentes de serviço estão organizadas e com as coletas realizadas?

52 Após o termino do serviço os Matérias estão sendo armazenados em locais adequados ?

Produtos químicos e Líquidos inflamáveis - recipiente correto conservado e identificação do produto e

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risco.

Os Trabalhadores têm acesso a ficha com dados de Segurança dos produtos químicos e está disponível
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no local de trabalho. ( FISPQ):

Os trabalhadores receberam treinamento para compreender a rotulagem preventiva sobre perigos, riscos,
55 medidas preventivas para o uso seguro e procedimento para atuação em situações de emergência com
produtos químicos?

56 Existe dispositivo de contenção para eventuais vazamentos/derreamentos de produtos químicos?

LEGENDA OK – Requisito Conforme; P – Requisito não Conforme; NA – Requisito Não se Aplica.

RESULTADO DA INSPEÇÃO – PROCESSO/ATIVIDADE
( ) Conforme/Liberado ( ) Com Pendências nos Itens ____________________/Liberado

( ) Não Conforme/Não Liberado ( ) Com Pendências nos Itens ____________________/Não Liberado

RESPONSÁVEIS PELA INSPEÇÃO
Assinatura Matricula Petrobras Data
 FORMULÁRIO Nº: LVI - RNEST- SMS-0001
UNIDADE : FOLHA:  2 DE  2
LISTA DE VERIFICAÇÃO – INSPEÇÃO DE SMS – EVENTUAL DATA
ORDEM, ARRUMACAO E LIMPEZA PROC.
PENDÊNCIAS E AÇÕES
ITEM DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA AÇÃO RESPONSÁVEL / MAT. PRAZO CONCLUSÃO

COMENTÁRIO/OBSERVAÇÃO