FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

DADOS DO ACIDENTADO
Nome: DAVID CUSTODIO MAXIMO Função: MOTORISTA
Agr/Ter/Frot: AGREGADO Nº de acidentes anterior:0
Data de nascimento:
Telefone: (12) 97411-9673
INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Houve Afastamento? SIM ( ) ___ dias.       NÃO ( X)
Tipo do acidente -  Típico (  X  )   -   Trajeto (     )    -   Doença ocupacional (    )
Natureza da lesão: Luxação Parte do corpo atingida: Lombar direita
Agente causador:  Escada     Hospital em que foi atendido: Guaratinguetá
Data do acidente: 29/10/2022
Hora: 15:00  O acidente ocorreu depois de quantas horas
Local: Area interna AGC (doca automotiva) trabalhadas: 3 horas

FATOR PESSOAL DE INSEGURANÇA

[  ] QUEIMADURA QUÍMICA [  ] FERIMENTO ABRASIVO [  ] AMPUTAÇÃO

[  ] QUEIMADURA TÉRMICA [ x ] CONTUSÃO [  ] ESMAGAMENTO

[  ] QUEIMADURA TERMO-QUÍMICA [ x ] [  ] ENTORSE

LUXAÇÃO                                                     
[  ] CORTE [  ] LESÕES NOS OLHOS
[  ] FRATURA
[  ] FERIMENTO LACERANTE [  ] CHOQUE ELÉTRICO
[  ] LOMBALGIA DE ESFORÇO
[  ] FERIMENTO CONTUSO [  ] PERDA OU DIMINUIÇÃO DE SENTIDO
[  ] INALAÇÃO DE GÁS/PÓ
[  ] FERIMENTO PERFURANTE [  ]
[  ] ASFIXIA ___________________________________

POTENCIAL DE PERDAS: POSSIBILIDADE DE NOVA OCORRÊNCIA:

( ) Grave ( x ) Sério ( ) Leve ( ) Alta ( x ) Ocasional ( ) Rara

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

Ao executar a tarefa de amarração da carga no momento em que descia da carreta, ao pisar na escada, essa
escada correu e com isso o motorista caiu no chão.

PARECER DO ACIDENTADO

Revisão: 01
Data: 28/04/2021
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“Devido ao fato do carregamento ter sido feito ao contrário do que se costuma fazer, eu tive de mudara a escada
para poder subir na parte mais alta da carroceria, onde após eu passar a cinta para amarra a carga, fui descer pela
escada e essa andou para o lado, fazendo eu perder o equilíbrio e cair, batendo o lado direito da minha costa no
chão.”

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Nome Função

CONCLUSÃO DA SEGURANÇA DO TRABALHO

O acidente foi causado por falta e atenção do motorista e falha no procedimento interno sobre amarração de
escada na carroceria para atividades onde ela tem de ser usada.

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Toda atividade em que seja necessário o uso da escada para acesso ao interior da cabine, essa escada devera ser
amarrada na estrutura da carroceria

Data: Ass. Funcionário Ass. Responsável SESMT

Endereço do local do acidente

Rua: Estrada Municipal Doutor Jaime Eduardo Ribeiro Pereira Nº: 500 Complemento:_______________

Bairro: Jardim Vista Alegre Cidade: Guaratinguetá Estado: SP

Observações:

PLANO DE AÇÃO

AÇÕES PRAZOS RESPONSAVEL

Revisão: 01
Data: 28/04/2021
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Revisar o procedimento sobre atividades com uso de 31/12/2022 Fernando

escada para todos os motoristas

Realizar um treinamento (pratico e teórico) sobre trabalhos 31/12/2022 Fernando

com uso de escada para acesso a carroceria

AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DAS AÇÕES

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Data: 28/04/2021